Aterosclerosis:

La gran epidemia de la vida moderna

Prof. Dr. José A. Castillo Herrera. Prof. Dr. José A. Castillo Herrera. Dr.CMDr.CM

Principal causa de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebro vascular, primera y tercera causas de muerte respectivamente

La aterosclerosis

Cada 2 segundos muere en el mundo Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis.a la aterosclerosis.

En un año casi se han duplicado los casos En un año casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundialde angina inestable a nivel mundial

Es una enfermedad de origen multifactorial con gran dependencia genética y susceptible de agravarse según el estilo de vida y la influencia del ambiente.

Comienza a desarrollarse desde el nacimiento y acompaña al hombre hasta su muerte, sea o no responsable de ésta

Es la mayor causa de morbilidad prevenible, discapacidad y muerte prematura en los países desarrollados y también en los países en vías de desarrollo.

Ataca al hombre en el período en que es más útil a la sociedad, a su familia y a sí mismo.

Desde el punto de vista social y económico,la aterosclerosis puede considerarse comouno de los grandes depredadores de la saludhumana cuyo costo por la muerte o por sussecuelas está considerado como de los maselevados de la humanidad .

Impacto

Endotelio normal

Respuesta a la lesiónRespuesta a la lesión

FF

RR

CC

Disfunción EndotelialDisfunción EndotelialDisfunción EndotelialDisfunción Endotelial

Lesión VascularLesión VascularLesión VascularLesión Vascular

PlacaPlacaPlacaPlaca

Eventos CVEventos CVEventos CVEventos CV

EstableEstableEstableEstable InestableInestableInestableInestable

Ateroesclerosis en la linea del tiempoAteroesclerosis en la linea del tiempo

Libby P. Circulation. 2001;104:365-372.

años

 

Arteriosclerosis (arteriopatía orgánica oclusiva)Arteriosclerosis (arteriopatía orgánica oclusiva)

Bogalusa Heart StudyBogalusa Heart Study

En niños y jóvenes que murieron de forma En niños y jóvenes que murieron de forma traumática, presentaron una asociación traumática, presentaron una asociación significativa:significativa:

IMC y la presiones sistólica y diastólica

Presencia de estrías adiposas y placa fibrosaen la aorta y en las arterias coronarias

Determinantes patobiológicas de la aterosclerosis en la juventud

(PBDAY STUDY) (1986-1996) n= 1277 958 (m) y 319 (f)

Distribución de la muestra por edades

EDADES (Años) CANTIDAD 5 - 14 133 15 - 24 509 25 - 34 635

Presencia de estrías adiposas en niños Presencia de estrías adiposas en niños desde los cinco años de edaddesde los cinco años de edad

Programa Nacional de Educación Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (National sobre el Colesterol (National

Cholesterol Education Program)Cholesterol Education Program)

Lineamientos del III Panel de Tratamiento en Adultos Lineamientos del III Panel de Tratamiento en Adultos (Adult Treatment Panel III, ATP III) Guidelines(Adult Treatment Panel III, ATP III) Guidelines

Nuevos Equivalentes Nuevos Equivalentes de Enfermedad Coronaria de Enfermedad Coronaria

>20% de riesgo a 10años de enfermedad coronaria >20% de riesgo a 10años de enfermedad coronaria (Framingham)(Framingham)

DiabetesDiabetes

Otras formas de enfermedad aterosclerótica clínica:Otras formas de enfermedad aterosclerótica clínica: – – Enfermedad arterial PeriféricaEnfermedad arterial Periférica – – Aneurisma aórtico abdominalAneurisma aórtico abdominal – – Enfermedad carotídeaEnfermedad carotídea

Tabaco: responsable del 20 % de la mortalidad en varones entre 45-65 años• HTA : 2 veces más frecuente muerte súbita,angina e infarto miocardio(Framingham Heart Study)4 veces riesgo hemorragia cerebral.

0

10

20

30

40

50

Incidencia de IM a 7 años Incidencia de IM a 7 años en una Población Finlandesaen una Población Finlandesa

IM F

ata

l o N

o f

ata

l (%

)

(n=1373) (n=1059)

18.8

3.5

45.0

20.2

IM Previo Sin IMSujetos no diabéticos

IM Previo Sin IMSujetos diabéticos

P < 0.001

P < 0.001

Aterosclerosis : Principales factores de riesgo

AterosclerosisTabacoDislipidemia

Diabetes

Hipertensión

Vida Sedentaria Obesidad

Dislipidemia y Dislipidemia y aterosclerosisaterosclerosis

Partículas AterogénicasPartículas AterogénicasApolipoproteina BApolipoproteina B

No-HDL-CNo-HDL-CMedidas:Medidas:

Lipoproteinas ricasLipoproteinas ricasen triglicéridosen triglicéridos

VLDLVLDL VLDLVLDLRRIDLIDL LDLLDL LDL LDL

PequeñaPequeñay Densa y Densa

Consecuencias Metabólicas de la Consecuencias Metabólicas de la HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia

Hipertrigliceridemia

Baja Densidad

LDL

Incremento Remanentes en Quilomicrón

Disminución de HDL

Incremento

de IDLIncremento

Remanentes de VLDL

Grundy, SM., “Cholesterol and Atherosclerosis: Diagnosis and Treatment”

J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1980, página 27

J.A. Castillo, J. E. Fernández-Britto, J. Bacallao,R. Campos,R. Wong, H. Guski. Atherosclerosisprogression related to Hypertension a patho-morphological and morphometric study using an atherometric system. Klin. Med. 1991;46(20): 1417-1419

Placa fibrosa

ResultadosResultados

Placa fibrosa es el tipo de lesión aterosclerótica Placa fibrosa es el tipo de lesión aterosclerótica presente en los pacientes hipertensospresente en los pacientes hipertensos

La arteria circunfleja izquierda mostró una La arteria circunfleja izquierda mostró una conducta particular con respecto a las dos conducta particular con respecto a las dos anteriores, no mostrando diferencias entre anteriores, no mostrando diferencias entre hipertensos y controles.hipertensos y controles.

El tiempo de evolución de la hipertensión El tiempo de evolución de la hipertensión correlaciona fuertemente con la magnitud de la correlaciona fuertemente con la magnitud de la aterosclerosis en las tres coronarias.aterosclerosis en las tres coronarias.

Fernández-Britto J.E , J.Bacallao, J.A. Fernández-Britto J.E , J.Bacallao, J.A. Castillo, R.Campos, R.Wong, H. Guski Castillo, R.Campos, R.Wong, H. Guski

Atherosclerosis in diabetes and hypertension. Atherosclerosis in diabetes and hypertension. A comparative morphometric study and their A comparative morphometric study and their progression using an atherometric system. progression using an atherometric system. Zentralbl. Pathol 1991;137:487-491Zentralbl. Pathol 1991;137:487-491

La diabetes y la hipertensión tienen un fuerte La diabetes y la hipertensión tienen un fuerte impacto en la magnitud y el lugar en donde se impacto en la magnitud y el lugar en donde se desarrolla la lesión aterosclerótica.desarrolla la lesión aterosclerótica.

El impacto de la diabetes es más fuerte El impacto de la diabetes es más fuerte caracterizado por la presencia de placas caracterizado por la presencia de placas severas, mientras que la hta presenta placas severas, mientras que la hta presenta placas fibrosasfibrosas

Existe un efecto aditivo en el desarrollo de la Existe un efecto aditivo en el desarrollo de la aterosclerosis entre las dos enfermedadesaterosclerosis entre las dos enfermedades

Alimentos procesados

Grasa animales

Fibras dietéticas

Vida sedentaria

Estilo de Vida y AterosclerosisEstilo de Vida y Aterosclerosis

Post. Paleolítico Neolítico Siglo 19 Siglo 21

Genotipo estable Genotipo susceptible

Subsistencia

Casa colectiva

Alto nivel de actividad física

El Síndrome MetabólicoEl Síndrome Metabólico

Intolerancia a la glucosa Hiperinsulinemia Hipertensión

Obesidad visceralDesorden en la hemostasia

Desorden en los lípidos

* Trigliceridos elevados

* LDL - colesterol normal o levemente elevado

* HDL – C disminuido

ATP III: El Síndrome MetabólicoATP III: El Síndrome MetabólicoEl diagnóstico se establece en presencia de 3 componentes

Factor de RiesgoFactor de Riesgo Nivel DefinidoNivel Definido

Obesidad AbdominalObesidad Abdominal(Circunferencia de la cintura)(Circunferencia de la cintura)

HombreHombre Mujer Mujer

>102 cm (>40 in)>102 cm (>40 in)>88 cm (>35 in)>88 cm (>35 in)

TGTG 150 mg/dL150 mg/dL

HDL-CHDL-C

HombreHombre Mujer Mujer

<40 mg/dL<40 mg/dL<50 mg/dL<50 mg/dL

Presión SanguíneaPresión Sanguínea 130/130/85 mm Hg85 mm Hg

Glucosa en ayunoGlucosa en ayuno 110 mg/dL110 mg/dL

Otros factores de riesgo de la aterosclerosisOtros factores de riesgo de la aterosclerosis

• Herencia• Edad• Sedentarismo• Bajo peso al nacer• Resistencia a la insulina• HiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemia• Infección e inflamaciónInfección e inflamación• Desórdenes hemostáticos Desórdenes hemostáticos

y de la coagulacióny de la coagulación• InfeccionesInfecciones

Infección e inflamaciónInfección e inflamación

Los agentes infecciosos contribuyen a Los agentes infecciosos contribuyen a la iniciación y formación crónica, la iniciación y formación crónica, progresión y activación de placas progresión y activación de placas ateroescleróticas.ateroescleróticas.

Agentes infecciosos puede verse como Agentes infecciosos puede verse como desencadenantesdesencadenantes

Chlamydia PneumoniaeChlamydia Pneumoniae

Helicobacter pyloriHelicobacter pylori

Enfermedad periodontalEnfermedad periodontal

López Matilla L, L. López Matilla, A. González Griego, V. Manuel Sosa, J. A. Castillo Herrera, L. Falcón Vilaú, A. Montenegro Perdomo, L. McCoock Noa. “Desarrollo de un modelo de aterosclerosis inducida por inmunocomplejos de forma pasiva en ratones BALB/CBJ transgénicos al antígeno de superficie de la hepatitis B. Rev Cubana Invest Bioméd, ene.-mar. 2002;21(1):46-53.

Aterosclerosis experimentalAterosclerosis experimental

López Matilla L, L. López Matilla, A. González Griego, V. Manuel Sosa, J. A. Castillo Herrera, L. Falcón Vilaú, A. Montenegro Perdomo, L. McCoock Noa. “Desarrollo de un modelo de aterosclerosis inducida por inmunocomplejos de forma activa en ratones BALB/CBJ . Rev Cub. Invest Bioméd, (abr.- jun.) 2002;21(2):91.

Aterosclerosis experimentalAterosclerosis experimental

ResultadosResultados José Emilio Fernández-Britto Rodríguez,1Aurora Barriu

so Andino,1 María Teresa Chiang,2 Abel Pereira,3 Hermes Toros Xavier,3 José A. Castillo Herrera,1 Celia Bosch Salado,1 Rosario Carballo Martínez,1 Jorge Bacallao Guerra,1 Elba Lima Estévez,4 Deborah Sevilla Martínes4 y María de Jesús Pla Padrón4. La señal aterogénica temprana: estudio . La señal aterogénica temprana: estudio multinacional de 4934 niños y jóvenes y 1 278 multinacional de 4934 niños y jóvenes y 1 278 autopsiasautopsias Rev. Cub. Invest. Biomed. 2005:24:3 Rev. Cub. Invest. Biomed. 2005:24:3 (digital)(digital)

¿Qué señales tempranas de la enfermedad

aterosclerótica son posibles de detectar en la población de

jóvenes deedades comprendidas entre 12 y 16 años)?

Problema Científico

Investigar las señales tempranas de la Enfermedad Aterosclerótica,

presentes en los adolescentes, de edades entre 12-16 años

que puedan existir “ocultas”

al médico y sus familiares.

PROPÓSITOPROPÓSITO::

Edad Sexo Total Prehipert. Hipert. ¿Señal?M 153 11 5F 126 8 2M 177 23 10F 168 23 7M 148 37 10F 167 3 7M 33 8 13F 40 1 1M 8 1 0F 6 1 0

Total 1026 116 55% 85,6%

15

16

Distribución de las señales tempranas de

hipertensión , según edad y sexo

12

13

14

9,4%7,3%16%15%24%

9,7% 4,7% 14%1196

6%

Masculino Femenino TotalObeso 57 26 83

Sobrepeso 101 60 161Total 158 86 244

13,4%7%

20,4%Total jóvenes examinados = 1196

Señales Aterogénicas Tempranas “dependientes” del Peso Corporal

Sobrepeso Obesos TotalTotal 161 83 244

Prehipert. 31 / 19% 19 / 23% 50 / 20%Hipert. 16 / 10% 13 / 16% 29 / 13%

Totales (TA)

47/29% 32/39% 79/33%

Dos Señales Aterogénicas Tempranas “dependientes” del Peso Corporal y la

Tensión Arterial

Prehipertenso HipertensoSobrepeso SobrepesoFumador Pasivo Fumador PasivoAPFamiliar HT APFamiliar HT

Prehipertenso HipertensoObeso ObesoFumador Pas. Fumador PasivoAPFamiliar HT APFamiliar HT

21

12

11

8

Jóvenes con 4 señales aterogénicas tempranas

Total = 52

Total = 58

Prehipertenso HipertensoSobrepeso SobrepesoFumador Pasivo Fumador Pasivo

Prehipertenso HipertensoObeso ObesoFumador Pasivo Fumador Pasivo

23

14

12

9

Jóvenes con 3 señales aterogénicas tempranas

Prehipertenso HipertensoSobrepeso OBESO

TANormalAlta HipertensoOBESO FUM. PAS.

Prehipertenso SobrepesoFUM.PAS. FUM. PAS.

TAAlta OBESOSobrepeso FUM. PAS.

13

24

65

26

31

19

50

16

Total = 244

Jóvenes con 2 señales aterogénicas tempranas

Jóvenes con 1 señal aterogénica tempranas

355 = 32%

Edades entre 12 y 16 años

Cuba-Panamá

Detección de los Detección de los Factores de Riesgo Factores de Riesgo Ateroscleróticos.Ateroscleróticos.

Celia BoschCelia Bosch. . Rosario Carballo. Víctor Ariosa. José Oliva. Rosario Carballo. Víctor Ariosa. José Oliva. José Castillo. Francisco O. González , José E. José Castillo. Francisco O. González , José E. Fernández-Britto.Fernández-Britto.

Población estudiada es Población estudiada es 2,4862,486 niños y adolescentes niños y adolescentes en escuelas primarias y secundarias :en escuelas primarias y secundarias :

1,271 cubanos y 1,215 panameños1,271 cubanos y 1,215 panameños..

Bajo Peso al Nacer, prefactor temprano

de riesgo Aterogénico.

En Niños y Adolescentes de Panamá y CubaEn Niños y Adolescentes de Panamá y Cuba

NRO % NRO % NRO

COMPLETA 1248 98.19 1062 87.41 2310

INCOMPLETA 23 1.81 153 12.59 176

1271 100.00 1215 100.00 2486

NIÑOS Y ADOLESCENTES ENCUESTADOS Y EXAMINADOS

CUBA PANAMAENCUESTA

TOTAL

TOTAL

No. %Población 1248Con antecedentes 127 10.1Promedio Edad 38.3

Femenino 86 67.7Masculino 41 32.2

Angina 14 11Obesidad 67 52.7TA 71 55.9DM 20 15.7Colesterol Alto 9 7Habito Fumar 53 41.7Fallecidos 8 6.3

Factores de riesgo

Sexo

Madre y padre con antecedentes de BPN

2

Detección precoz de factores de riesgo de Detección precoz de factores de riesgo de aterosclerosis en niños y adolescentes en una escuela aterosclerosis en niños y adolescentes en una escuela

panameñapanameña

nn 12151215

EdadesEdades 6 – 15 años6 – 15 años

Hipertensión arterialHipertensión arterial 25%25%

HipercolesterolemiaHipercolesterolemia 15.06%15.06%

ObesidadObesidad 13.5%13.5%

SedentarismoSedentarismo 27.5%27.5%

APF HtaAPF Hta 50%50%

Todo niño y adolescente con antecedente de Todo niño y adolescente con antecedente de bajo peso al nacerbajo peso al nacer

debe ser considerado un niño en debe ser considerado un niño en mayor riesgo de padecer la enfermedad mayor riesgo de padecer la enfermedad

ateroscleróticaaterosclerótica, por lo que se debe , por lo que se debe incluir en todos los estudios incluir en todos los estudios

relacionados con esta enfermedad.relacionados con esta enfermedad.

Modo de vida saludable Modo de vida saludable versus versus

AterosclerosisAterosclerosis

El tiempo es el juez más severode los hombres y de sus actos

~10% P~10% Péérdida de Peso = rdida de Peso = ~30% P~30% Péérdida de Tejido rdida de Tejido

Adiposo VisceralAdiposo VisceralTejido Adiposo Subcutáneo Dieta

Actividad Física

Terapia Médica

Obesidad Abdominal

Cintura grande

Obesidad Reducida

Cintura chica

Tejido Adiposo Viseral

Riesgo-CHDAlto Bajo

Deteriorado

Dañado

Dañado

Mejorado

Mejorado

Mejorado

Perfil Lípido

Sensibilidad a la Insulina

Insulimia

Glisemia

Susceptible a la Trombosisis

Síntomas de Inflamación

Función Endotelial

Evitar los principales factores de riesgo

de aterosclerosis

AterosclerosisTabacoDislipidemia

Diabetes

Hipertensión

Vida Sedentaria Obesidad

Soporte

Incidencia de eventos vasculares coronarios, cerebrales y periféricos __de tipo Isquémico

Objetivos Fundamentales de las Guías

Norteamericanas Consenso Mexicano

de Lípidos

OMS Europeas

Control óptimo de los factores mayores de riesgo cardiovascular

Promover estilos de vida saludable

Prevenir la discapacidad y la muerte prematura

Conocer y utilizar fármacos probados en la prevención y tratamiento de

__las enfermedades cardiovasculares

Factores de riesgo de ateroesclerosisFactores de riesgo de ateroesclerosis

Hipertensión Fuerzas mecánicas, respuesta arterial al stress

Oxidación LDL Adhesión, permeabilidad, deposición

Homocisteina[O] LDL, toxina vascular

Cigarrillos Toxico, productos de la oxidación glicativa

Hiperglicemia Retención arterial de triglicéridos

Infección Traumatismo de la pared vascular

Las Placas Graves son excepcionales en los menores de 20 años, muy escasas antes de los 30 años y su transformación de Fibrosa a Graves comienzan en general después de los 40 años, progresando permanentemente.

Tiempo de ocio y obesidadTiempo de ocio y obesidad

Obesidad definida como IMC >30kg/mObesidad definida como IMC >30kg/m22

con edadcon edad Asociado con Asociado con TA, TA, glucosa, lípidos*glucosa, lípidos*

*Walker et al: Am J Epi*Walker et al: Am J Epi 1996 1996

Chlamydia PneumoniaeChlamydia Pneumoniae

Parásito intracelular obligado infecta Parásito intracelular obligado infecta fagocitos mononuclearesfagocitos mononucleares

Macrófagos derivados de ellos se Macrófagos derivados de ellos se localizan en la placa ateroesclerótica localizan en la placa ateroesclerótica ofreciendo una mecanismo de ofreciendo una mecanismo de entrada para la pared vascular al entrada para la pared vascular al microorganismomicroorganismo

Helicobacter pyloriHelicobacter pylori

Se piensa que es un factor potencial en Se piensa que es un factor potencial en la fisiopatología de la ateroesclerosisla fisiopatología de la ateroesclerosis

Una cepa fue encontrada asociada con Una cepa fue encontrada asociada con aumento de la expresión de la aumento de la expresión de la citoquina .citoquina .

Enfermedad periodontalEnfermedad periodontal

Un mecanismo para inflamación criónica Un mecanismo para inflamación criónica sistémica por organismos Gram -sistémica por organismos Gram -

Prevalencia estimada de enfermedad Prevalencia estimada de enfermedad avanzada:avanzada: 15% -60-64 años15% -60-64 años >45% en >65 años.>45% en >65 años.

Un estudio mostró un Un estudio mostró un significativo de significativo de riesgo de enfermedad isquémica (RR 2.1) riesgo de enfermedad isquémica (RR 2.1) entre aquellos con periodontitis.entre aquellos con periodontitis.

Desordenes genéticos Desordenes genéticos inflamatoriosinflamatorios

Mutaciones y polimorfismos genéticosMutaciones y polimorfismos genéticos

Asociados con rutas inflamatoriasAsociados con rutas inflamatorias Puede dar lugar a aumento de susceptibilidad Puede dar lugar a aumento de susceptibilidad

de desarrollar ateroesclerosisde desarrollar ateroesclerosis Tipos particulares de HLATipos particulares de HLA

Desórdenes genéticos Desórdenes genéticos inflamatoriosinflamatorios

Investigación en estudios de análisis Investigación en estudios de análisis de vínculo y estudios de asociación de vínculo y estudios de asociación con influencia genética basada sobre con influencia genética basada sobre la exposición a factores de riesgo la exposición a factores de riesgo son necesarios.son necesarios.

Factores genéticos hemostáticos y Factores genéticos hemostáticos y factores de coagulaciónfactores de coagulación

Anemia drepanocíticaAnemia drepanocítica Desordenes de la coagulaciónDesordenes de la coagulación Desordenes del tejido conectivoDesordenes del tejido conectivo VasculopatíasVasculopatías Desordenes metabólicosDesordenes metabólicos

Ingestión de comida chatarraIngestión de comida chatarra

Aumento de ingesta de ácidos grasos Aumento de ingesta de ácidos grasos trans de alimentos fritos en grasas trans de alimentos fritos en grasas parcialmente hidrogenadas en parcialmente hidrogenadas en restaurantes de counida rápida.restaurantes de counida rápida. Ácidos grasos no saturados trans Ácidos grasos no saturados trans LDL y LDL y HDLHDL Principal contribuyente de grasas Principal contribuyente de grasas

hidrogenadashidrogenadas Forma placa en arteriasForma placa en arterias

HiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemia

es altamente reactiva a aminoácidos es altamente reactiva a aminoácidos tóxicos para el endotelio vascular tóxicos para el endotelio vascular Efecto pro-aterogénico y pro-trombótico Efecto pro-aterogénico y pro-trombótico

sobre los vasos sanguíneossobre los vasos sanguíneos

puede potenciar la auto-oxidación de LDLpuede potenciar la auto-oxidación de LDL está surgiendo como un factor de riesgo está surgiendo como un factor de riesgo

potencialmente modificable para potencialmente modificable para ateroesclerosisateroesclerosis

TG

Esteres de Col

PL

Col Libre

APOLi

popr

otei

nas

Desarrollo de la lesiónaterosclerótica