EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA DEL DENGUE GRAVE EN … · Identificarlascaracterísticasclínicassegúnlahistorianaturaldela ... dedenguegraveduranteelperiodode ... .Losregistrosdelahistoriaclínica

Rev. Cient. Univ. Odontol. Dominic. 2016. 3 (2).

Departamento de Investigación y Posgrado. Reconocimiento CC BY

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EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA DEL DENGUE GRAVE EN NIÑOS ≤ 15 AÑOS, HOSPITAL PEDIÁTRICO DR. HUGO MENDOZA.

Colomé-‐Hidalgo, Manuel Gerente de Epidemiología, Hospital Pediátrico Dr. Hugo Mendoza. Correspondencia: [email protected] Silfa, Claribel Pediatra Infectóloga Hospital Pediátrico Dr. Higo Mendoza Gómez Barrera, Manuel

Vicedecano del Grado de Farmacia, Universidad San Jorge. 1. Introducción El dengue es causado por un arbovirus que pertenece a la familia Flaviviridae, hasta la fecha 4 serotipos han sido identificados (DENV1-‐DENV4). Es transmitido principalmente por la picadura del mosquito Aedes aegypti, endémico en zonas con clima tropical y subtropical. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), durante las epidemias de dengue, las tasas de infección de las personas no expuestas anteriormente al virus suelen ser de 40%-‐50%, pudiendo llegar al 80% y 90%. Anualmente se producen unas 500.000 hospitalizaciones por Dengue Grave (DG) o con Signos de Alarma (CSA) y una gran proporción de esos pacientes son niños. Aproximadamente 2,5% de los afectados mueren. Sin tratamiento adecuado, la tasa de letalidad del DG puede superar el 20%, pero puede ser reducida a menos de 1% con rápido reconocimiento y tratamiento adecuado. [1] [2]

Durante el periodo 2010-‐2013, en la región del Caribe se notificaron 208.023 casos sospechosos y 395 muertes. En el Caribe hispano los países con el mayor número de casos fueron República Dominicana, Puerto Rico y Cuba, en tanto que, en el Caribe inglés y el francés fueron Anguila, Antigua & Barbuda y las Islas Vírgenes. El 59% de las muertes de todo el Caribe (235) ocurrió en la República Dominicana. En el 2014 los países con el mayor número de casos fueron Puerto Rico (8.800), República Dominicana (6.274) y Trinidad & Tobado (5.157). En el 2015 se notificaron 26.578 casos, de los cuales el 63% (16.871) ocurrieron en República Dominicana. El 100% de las defunciones por casos graves en el Caribe (103) correspondieron a República Dominicana. [3]

La mayoría de los individuos afectados desarrollan una forma autolimitada de la enfermedad. Sin embargo, una proporción variable de pacientes evolucionan hacia una forma grave caracterizada por hemorragias, plaquetopenia, extravasación plasmática y hemoconcentración [4]. La forma grave se caracteriza por la presencia del síndrome de choque por dengue; relacionado con una alta tasa de complicaciones y mortalidad, lo que requerirá una vigilancia estricta en cuidados intensivos. La identificación temprana de los signos de alarma (CSA) puede predecir el dengue grave, facilitando la intervención oportuna. Esta enfermedad requiere una gran demanda en términos humanos y de infraestructura hospitalaria, por tanto, se plantea necesario establecer las características clínicas y epidemiológicas del dengue grave en niños, con la finalidad de evitar la gravedad, disminuir los costos de hospitalización y mejorar la toma de decisiones en medicina clínica. [5] [6] [7]

2. Antecedentes y situación actual Los CSA sugieren un antecedente fisiopatológico que diferencia al dengue en la fase febril de la enfermedad de aquellos que requieren un ingreso rápido en cuidados intensivos, lo cual puede reflejar la patogénesis de la severidad del dengue. [8] La identificación de estos pacientes suele hacerse tarde, debido a que, al iniciar como un síndrome febril agudo, el cuadro clínico se torna



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bizarro con el pasar de los días, dando paso a que pueda complicarse en su forma grave hemorrágica. La identificación oportuna de las características clínicas y epidemiológicas de la gravedad de esta enfermedad puede ser una herramienta valiosa para el manejo de las complicaciones en niños con dengue. [9] [10]

3. Objetivos

3.1. Objetivo General

§ Describir la epidemiología clínica del dengue grave en niños ≤ 15 años, asistidos en el Hospital Pediátrico Dr. Hugo Mendoza durante el año 2015.

3.2. Objetivos Específicos

§ Establecer las posibles características sociodemográficas según edad y sexo. § Identificar las características clínicas según la historia natural de la enfermedad. § Describir el comportamiento del síndrome de choque por dengue. § Estimar la tasa de mortalidad y letalidad.

4. Material y métodos Se realizó un estudio de tipo cohorte retrospectiva con el objetivo de describir la epidemiología clínica del dengue grave en niños <15 años, hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCI-‐P) del Hospital Pediátrico Dr. Hugo Mendoza, un hospital público de tercer nivel de atención, centro de referencia nacional en pediatría adscrito al Servicio Nacional de Salud del Ministerio de Salud Pública, que funciona bajo el modelo de autogestión. Para diagnosticar dengue grave, se adoptó la clasificación revisada de gravedad del dengue para las Américas sugerida por la OMS (2015) [11]

I-‐ La pérdida de plasma se evidencia por el cambio hematocrito de ≥20%, derrame pleural o ascitis, o hipoproteinemia, que conduce a una de las siguientes condiciones:

§ Síndrome de choque por dengue: evidenciado por pulso débil o indetectable, taquicardia, extremidades frías y húmedas, tiempo de llenado capilar ≥3 segundos, presión de pulso ≤20 mmHg, hipotensión en fase tardía.

§ Dificultad respiratoria: debido a extravasación grave del plasma. II-‐ El sangrado grave que se manifiesta como: hematemesis, melena, metrorragia, sangrado gastrointestinal, sangrado del Sistema Nervioso Central (SNC), etc.

III-‐ El compromiso grave órganos de la siguiente manera: daño hepático con la presencia de aspartato-‐aminotransferasa (AST) y alanina-‐aminotransferasa (ALT) ≥1000 U/L, SNC (alteración de la conciencia), corazón (miocarditis), etc.

4.1. Pacientes incluidos

§ Pacientes que cumplan con la definición de dengue grave según la clasificación revisada de gravedad del dengue de la OMS.

§ Pacientes atendidos en la UCI-‐P durante el año 2015. § Pacientes con historial clínico completo y disponible al momento del estudio. § Pacientes con presencia positiva de anticuerpos Inmunoglobulina M (IgM) específicos

para Dengue.



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4.2. Población y muestra

El universo está constituido por todos los pacientes manejados en la UCI-‐P por sospecha clínica de dengue grave durante el periodo de estudio, la muestra se compone por aquellos casos que fueron confirmados por serología (Anti-‐dengue IgM) para un total de 35.

4.3. Procedimiento

Para el cumplimiento de los objetivos, se plantea realizar este estudio en dos etapas descritas a continuación:

§ Etapa 1: Se incluyeron aquellos registros con diagnóstico de fiebre del dengue hemorrágico (A91) desde el primero de enero de 2015 hasta el 31 de diciembre de 2015, según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-‐10). Los registros de la historia clínica se resumieron en una ficha de estudio de casos de dengue basada en el contenido de la Guía Clínica para el Manejo del Dengue del Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana (MSP) y la Ficha de Reporte de Dengue de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos de América (CDC).

§ Etapa 2: Se incluyeron todos los casos de dengue grave confirmados por serología mediante el método de Inmunocromatografía a partir del 5to día de haber iniciado el cuadro. Posteriormente se recabó información sobre manejo clínico, comorbilidad, signos de choque y datos de laboratorio.

Se calcularon las siguientes medidas de epidemiología clínica utilizando el programa Epi Info™ versión 7.2: prevalencia, tasa de mortalidad, tasa de letalidad, promedio de días de estancia hospitalaria. Se consideró para las medidas un intervalo de confianza (IC) de 95%.

4.4. Variables del estudio

Durante el desarrollo de las etapas del estudio se contempla recoger datos de las siguientes variables:

§ Datos sociodemográficos: Edad, sexo, procedencia, fecha de ingreso/egreso. § Antecedentes patológicos: Comorbilidades, dengue anterior. § Características clínicas: CSA, sangrado grave, dificultad respiratoria, choque, signos

vitales, diuresis, estado metabólico. § Datos de laboratorio: Aumento del hematocrito, leucopenia, trombocitopenia,

prolongación de los tiempos de protombina y parcial de tromboplastina, elevación de las enzimas hepáticas AST y ALT, albumina y creatinina sérica.

§ Manejo clínico: Uso de fluidos, cristaloides, soporte vasoactivo y hemoderivados. § Complicaciones: Daño renal, afectación del SNC, falla hepática. § Evolución: Curación, secuela, muerte.

4.5. Fuentes de información

§ Como fuente de información se utilizaron las historias clínicas de los pacientes admitidos en el centro durante el periodo de estudio.

4.6. Análisis de datos

Los datos fueron analizados utilizando el programa IBM SPSS versión 21, expresados en estadística descriptiva. Los pacientes fueron clasificados en grupos en función de la edad,



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correspondiendo de la siguiente manera: lactante menor (< 6 meses), lactante mayor (6-‐24 meses), preescolar (3-‐5 años), escolar (6-‐10 años) y adolescente (11-‐15 años). La frecuencia de las manifestaciones clínicas y los datos de laboratorio se calcularon para todos aquellos casos con diagnóstico confirmado por laboratorio, al igual se evaluó el componente sociodemográfico. El costo promedio de la estancia hospitalaria se obtuvo de las facturas de hospitalización. Se realizó un análisis univariado para describir los signos y síntomas. Se expresaron las variables como porcentajes de frecuencia, media y desviación típica. Se calculó el valor de p para las variables de interés entre grupos etarios de estudio y se compararon empleando el Chi cuadrado de una muestra para analizar si existen diferencias significativas entre grupos etarios, género, complicaciones, uso de hemoderivados (hemorragia severa y fallo hepático). Se calcularon las características sociodemográficas con intervalo de confianza de 95% (IC). Para aceptar o rechazar hipótesis nulas se adoptó un nivel de significancia de 0,05%.

4.7. Aspectos éticos

El protocolo fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de Investigación del Hospital Pediátrico Dr. Hugo Mendoza.

5. Descripción y análisis de los resultados

5.1. Situación epidemiológica

Durante el 2015 se hospitalizaron 773 casos sospechosos de dengue CSA, de los cuales 35 correspondieron a la forma grave del dengue, para una frecuencia de 4%. Al observar la tendencia semanal, se evidencia que la enfermedad tuvo un comportamiento estacional, ocurriendo la mayoría de los casos en la segunda mitad del año (71%), siendo en la semana 33 en la que más casos (11) de dengue grave se hospitalizaron. El promedio semanal de casos fue de 1,2 ±12,8.

Gráfico 1. Casos de dengue grave y CSA según fecha de inicio de síntomas



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5.2. Perfil sociodemográfico

La edad media de esta cohorte fue de 2,4 ± 1 años. El 29% de los casos estuvo en el grupo de 3-‐5 años, 26% entre 6-‐10 años, 23% entre 6-‐24 meses y 11-‐15 años respectivamente, mientras que no se evidenciaron casos en el grupo de < 6 meses. (Cuadro 1).

Más de la mitad de ellos (68%) procedían de Santo Domingo, seguido de Distrito Nacional (14%), Monte Plata 8%, San Juan, Azua e Independencia con 3% respectivamente, lo que refleja la concentración geográfica de la enfermedad en las zonas urbanas del país.

La mayoría de nuestra cohorte (60%) eran niñas. La razón fue de 1,5 niñas por niño. No hubo diferencias en cuanto al género (χ2 = 0,625, gl = 3, p = 0,891) y la distribución en todos los grupos de edad. El 74% recibió asistencia médica tanto en la sanidad pública como privada con un 37% respectivamente. En cuanto a la cobertura de seguridad social, el 54% correspondió al régimen subsidiado, 29% al régimen contributivo y 17% carecía de seguro social. El 48% presentó infección secundaria por dengue.

Cuadro 1. Perfil demográfico de los casos de dengue grave.

Demográficos 6-‐24 meses

3-‐5 años

6-‐10 años

11-‐15 años

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Núm

ero de

Casos

Semanas Epidemiológicas

Dengue Grave Dengue CSA



54

n (%)

Dengue grave 8 (23) 10 (29) 9 (26) 8 (23) Infección secundaria por dengue 2 (25) 6 (60) 5 (55) 4 (50) Edad promedio 1,2 ±0,64 3,6 ±0,84 7,5 ±1,5 13,1 ±1,24 Género Femenino 5 (62,5) 5 (50) 6 (67) 5 (62,5) Masculino 3 (37,5) 5 (50) 3 (33) 3 (37,5) Procedencia Santo Domingo 5 (62,5) 7 (70) 8 (89) 4 (50) Distrito Nacional 1 (12,5) 2 (20) 0 2 (25) Monte Plata 2 (25) 1 (10) 0 0 Azua 0 0 0 1 (12,5) San Juan 0 0 1 (11) 0 Independencia 0 0 0 1 (12,5) Régimen de Seguridad Social Subsidiado 4 (50) 5 (50) 5 (55.5) 5 (62,5) Contributivo 2 (25) 4 (40) 2 (22,2) 2 (25) No asegurado 2 (25) 1 (50) 2 (22,2) 1 (12,5) Centro de referencia Ministerio de Salud Pública 2 (25) 2 (20) 5 (55,5) 4 (50) Sanidad Privada 4 (50) 5 (50) 1 (11) 3 (37,5) Ninguno 2 (25) 3 (30) 3 (33) 1 (12,5)

5.3. Primer contacto, ingreso y costo de hospitalización

A pesar de que los pacientes fueron admitidos en el hospital para su seguimiento y manejo, hubo un retraso de cuatro días entre el inicio de los síntomas y la admisión al hospital, El 25% (9) de los pacientes se presentó por su propia cuenta sin ser referidos por un centro de salud. En cuanto a la historia natural de la enfermedad, el 57% se presentó durante la fase crítica del dengue (20), 37% en fase la febril (13) y 6% en fase de recuperación (6). (Cuadro 2)

Los pacientes tardaron un promedio de 24 horas desde la admisión hospitalaria hasta el ingreso en UCI-‐P. El 40% de los pacientes con dengue grave ameritó ingreso en UCI-‐P menos de 24 horas para observación cercana y estabilización del cuadro clínico (14), siendo cinco días la estancia promedio en la unidad. La estancia hospitalaria media en el centro fue de siete días, incluyendo UCI-‐P y sala clínica, con un costo de hospitalización por día de 335€ para un total de 2.344€.

Cuadro 2. Duración media desde el inicio de los síntomas hasta el primer contacto con el hospital, admisión en UCI-‐P, estancia en UCI-‐P, estancia hospitalaria y costo promedio de hospitalización.

Duración (En días) Total 6-‐24 meses 3-‐5 años

6-‐10 años

11-‐15 años

Desde el inicio de síntomas hasta la admisión

4 ±1,5 5 ±2 4 ±1 4 ±1 3 ±1



55

Desde la admisión en el hospital hasta la admisión en UCI-‐P

0,9 ±1 0,75 ±1 0 ±0,5

0,8 ±1 2 ±1,5

Estancia en UCI-‐P 4,6 ±4,7 6 ±7 5 ±4,5 4 ±4,4 3 ±2,6

Estancia hospitalaria 7 ±5 9 ±7 8 ±5 6 ±5 6,5 ±4

Costo de hospitalización 2.344€

± 2.658€

2.515€

± 2.996€

2.292€

± 2.119€

2.769€

± 3.080€

1.758€

± 2.840€

5.4. Diagnóstico clínico inicial

Todos los pacientes presentaron síntomas inespecíficos de enfermedad febril. A pesar de que el 42% presentaba al menos un signo de alarma, tres de cada cinco pacientes con dengue grave no presentó CSA al ingreso. Los CSA más comunes fueron la persistencia de vómitos (89%), dolor abdominal (57%), este último se observó con mayor frecuencia en mayores de 2 años (χ2 = 15.502, gl = 3, p = 0,001), marcadores de laboratorio que indican hemoconcentración y plaquetopenia (29%), hepatomegalia >2cm, (11%), letargo o irritabilidad, sangrado de mucosas e hipotensión postural (9%)

El resto de los signos y síntomas referidos correspondió al dengue sin signos de alarma: artralgia (11%), cefalea (6%) y exantema (3%). Se describieron otras manifestaciones inespecíficas no contempladas dentro de la clasificación de la OMS como edema palpebral (23%), convulsiones (11%) y diarrea (9%). El 23% tenía diagnóstico presuntivo de dengue grave desde su ingreso, 34% ingresó bajo sospecha de: faringoamigdalitis, gastroenteritis aguda, sepsis grave y falcemia, infección de vías urinarias y deshidratación. En estos casos la presunción diagnóstica fue modificada en las primeras 24 horas.

Cuadro 3. Frecuencia de signos y síntomas en la primera valoración.

Total 6-‐24 meses

3-‐5 años

6-‐10 años

11-‐15

años

n (%)

Vómito persistente 31 (89) 8 (100) 8 (80) 8 (89) 7 (88)

Dolor abdominal 20 (57) 0 9 (90) 6 (67) 5 (63)

Hemoconcentración y plaquetopenia 10 (29) 3 (38) 3 (30) 1 (11) 4 (50)

Edema palpebral 8 (23) 3 (38) 0 1 (11) 4 (50)

Convulsiones 4 (11) 2 (25) 1 (10) 0 1 (13)

Artralgia 4 (11) 1 (13) 0 0 3 (38)

Hepatomegalia >2cm 4 (11) 1 (13) 2 (20) 1 (11) 0

Letargo o irritabilidad 3 (9) 1 (13) 1 (10) 1 (11) 0

Sangrado de mucosas 3 (9) 0 2 (20) 1 (11) 0

Diarrea 3 (9) 1 (13) 1 (10) 1 (11) 0

Hipotensión postural 3 (9) 0 1 (10) 1 (11) 1 (13)



56

Efusión pleural y ascitis 2 (6) 1 (13) 1 (10) 0 0

Dolor de cabeza 2 (6) 0 0 1 (11) 1 (13)

Exantema 1 (3) 1 (13) 0 0 0

* La primera valoración corresponde a la fecha de ingreso en los pacientes.

5.5. Características clínicas

A medida que progresaba la enfermedad, el 94% presentó extravasación de plasma severa, y como consecuencia dificultad respiratoria (54%). La pérdida de plasma fue más alta en el grupo que comprende a los lactantes (6-‐24 meses) y escolares (6-‐10 años). La afectación severa de al menos un órgano fue una constante en todos los grupos, siendo la falla hepática la más frecuente (68%), seguido de falla cardiaca (17%), renal (14%) y SNC (11%). No hubo diferencias significativas entre las características clínicas del dengue grave y los grupos etarios. (Cuadro 4). En 35 pacientes con diátesis hemorrágica, 21 (60%) experimentaron una hemorragia grave. La hematuria fue de las complicaciones hemorrágicas más frecuentes (38%), hemorragia gastrointestinal aguda, con la participación sea superior y / o inferior del tracto gastrointestinal (19%). La hemorragia intracraneal (14%) fue la complicación menos frecuente. Los sitios con sangrado leve incluyen mucosa (de las encías y cavidad nasal) (19%) y las zonas de punción venosa (9%). En nuestra cohorte, el 63% de los pacientes recibió transfusión de hemoderivados (sangre total, plasma, plaquetas). La hemorragia severa se asoció con fallo hepático (χ2 = 0,001, gl = 1, p = 0,002). El 54% ameritó manejo con aminas vasoactivas. La evolución del síndrome de choque por dengue se caracterizó por la presencia de extremidades frías y húmedas (66%), seguido en orden de frecuencia por el pulso débil o indetectable (63%), tiempo de llenado capilar ≥3 segundos (57%), dificultad respiratoria (54%), oliguria y/o anuria (54%), taquicardia (49%), hipotensión (46%) y la presión de pulso ≤20 mmHg (20%). (Cuadro 5). El 68% (n=24) desarrolló derrame pleural confirmado por radiología, 86% (n=30), ascitis 85% (n=30) y derrame pericárdico 8% (n=3) estos últimos confirmados por ultrasonografía y criterios clínicos. En cuanto al estado metabólico, el 43% (n=15) presentó acidosis metabólica, el 20% (n=7) acidosis respiratoria, el 9% (n=3) alcalosis metabólica, el 6% (n=2) alcalosis respiratoria y el 23% (n=8) no presentó alteraciones del estado metabólico.

Cuadro 4. Características clínicas del dengue grave según grupo etario.

Total 6-‐24 meses

3-‐5 años 6-‐10 años

11-‐15 años

p-‐Valor

n (%)

Extravasación de plasma severa

Si 33 (94,3) 8 (100) 9 (90) 9 (100) 7 (87,5) 0,561

No 2 (5,7) 0 1 (10) 0 1 (12,5)

Dificultad respiratoria secundaria a extravasación de plasma

Si 19 (54) 3 (37,5) 7 (70) 6 (66,7) 3 (37,5) 0,338

No 16 (46) 5 (62,5) 3 (30) 3 (33,3) 5 (62,5)

Sangrado grave

Si 21 (60) 6 (75) 5 (50) 6 (66,7) 4 (50) 0,644

No 14 (40) 2 (25) 5 (50) 3 (33,3) 4 (50)

Compromiso severo de órganos



57

Hígado

Si 24 (69) 6 (75) 6 (60) 7 (77,8) 5 (62,5) 0,805

No 11 (31) 2 (25) 4 (40) 2 (22,2) 3 (37,5)

Riñón

Si 5 (14) 0 0 4 (44) 1 (12,5) 0,21

No 30 (86) 8 (100) 10 (100) 5 (56) 7 (87,5)

Corazón

Si 6 (17) 1 (12,5) 1 (10) 3 (33) 1 (12,5) 0,520

No 29 (83) 7 (87,5) 9 (90) 6 (67) 7 (87,5)

Sistema Nervioso Central

Si 4 (11,4) 0 2 (20) 2 (22,2) 0 0,281

No 31 (88,6) 8 (100) 8 (80) 7 (77,8) 8 (100)

Cuadro 5. Características del síndrome de choque por dengue según grupo etario.

Total 6-‐24 meses

3-‐5 años

6-‐10 años

11-‐15 años

p-‐Valor

n (%)

Pulso débil o indetectable

Si 22 (63) 3 (37,5) 6 (60) 8 (89) 5 (62,5) 0,183

No 13 (37) 5 (62,5) 4 (40) 1 (11) 3 (37,5)

Taquicardia

Si 17 (49) 3 (37,5) 5 (50) 7 (78) 2 (25) 0,154

No 18 (51) 5 (62,5) 5 (50) 2 (22) 6 (75)

Extremidades frías y húmedas

Si 23 (66) 6 (75) 5 (50) 6 (67) 6 (75) 0,634

No 12 (34) 2 (25) 5 (50) 3 (33) 2 (25)

Tiempo de llenado capilar ≥3 segundos

Si 20 (57) 6 (75) 7 (70) 5 (56) 2 (25) 0,165

No 15 (43) 2 (25) 3 (30) 4 (44) 6 (75)

Presión de pulso ≤20 mmHg

Si 7 (20) 1 (12,5) 3 (30) 2 (22) 1 (12,5) 0,749

No 28 (80) 7 (87,5) 7 (70) 7 (78) 7 (87,5)



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Hipotensión

Si 16 (46) 6 (75) 3 (30) 4 (44) 3 (37,5) 0,263

No 19 (54) 2 (25) 7 (70) 5 (56) 5 (62,5)

Dificultad respiratoria

Si 19 (54) 3 (37,5) 7 (70) 6 (67) 3 (37,5) 0,338

No 16 (46) 5 (62,5) 3 (30) 3 (33) 5 (62,5)

Oliguria / Anuria

Si 19 (54) 5 (62,5) 5 (50) 5 (56) 4 (50) 0,949

No 16 (46) 3 (37,5) 5 (50) 4 (44) 4 (50)

5.6. Características de laboratorio

En la figura 1 se muestra la tendencia de las plaquetas, hematocrito y glóbulos blancos durante la evolución. El 74% de los pacientes presentó niveles de plaquetas menor o igual a 45.000 10x³/mm³ al ingreso. La trombocitopenia intensa fue más común en el grupo de 3-‐5 años (90%), seguido del grupo de 6-‐10 años (78%), 6-‐24 meses (75%) y 11-‐15 años (50%). Por otro lado, el hematocrito mayor o igual a 20% fue una constante en todos los grupos etarios. El 20% de los pacientes presentó leucopenia. La alteración media de los tiempos de coagulación fue de 21±33 para el tiempo de protombina y de 64±36 para tiempo parcial de tromboplastina. Se midió transaminasas en 34 pacientes, y se encontraron valores de AST por encima de 50 U/L en el 82% de los pacientes y de ALT mayor de 45 U/L en el 57%. La media de creatinina sérica fue 0,56.

Figura 1. Evolución de los parámetros hematológicos entre los días 4to y 6to de la enfermedad según grupo etario. A: Plaquetas, B: Hematocrito, C: Glóbulos blancos.



59

5.7. Complicaciones

La principal complicación fue el síndrome compartimental abdominal (34%) y el síndrome de disfunción multiorgánica 23%. En el 54% de los pacientes se sospechó de sobreinfección bacteriana debido a la presencia de leucocitosis. Al analizas las complicaciones se determinó que existen diferencias significativas entre la frecuencia del Síndrome compartimental abdominal y el síndrome de disfunción multiorgánica (χ2 = 13.034, gl = 1, p = 0,001).

5.8. Mortalidad y letalidad

Durante el periodo de estudio ocurrieron cinco defunciones, para una letalidad de 14,2% y una tasa de mortalidad global de 0,64%, siendo el grupo de 6-‐10 años el de mayor número de muertes (n=4), de las cuales tres correspondieron al sexo femenino; el grupo de 6-‐24 meses presentó una defunción de sexo femenino. La media de estancia hospitalaria fue de siete días. En el 90% de los casos no se realizó el diagnóstico oportuno en el primer contacto.

6. Discusión En el presente estudio se observa una prevalencia de dengue grave de 4%. No se presentó ningún caso en menores de 24 meses, lo que refuerza la teoría de que la infección secundaria aumenta el riesgo de dengue hemorrágico. [13, 14, 15]

Este estudio examinó también las características clínicas en la primera valoración, haciendo énfasis en los CSA. Se ha sugerido que muchos CSA son poco comunes y el cuadro clínico durante la fase febril es muy generalizado, pero el vómito persistente, el dolor abdominal, la hemoconcentración junto a la plaquetopenia fueron los tres más hallazgos más comunes que ocurren antes del desarrollo de dengue grave, coincidiendo con estudios recientes que validan las guías de la OMS. [16]

La confusión diagnóstica más frecuente fue faringoamigdalitis en 5 de 12 casos, esto probablemente al estado hiperémico de la faringe y las amígdalas por el vómito persistente, coincidiendo con otros estudios. [17]

Algunos estudios han destacado que la búsqueda de atención sanitara oportuna en la etapa febril del dengue puede mejorar el pronóstico de la enfermedad, los pacientes de nuestra cohorte fueron admitidos entre el 3er y 5to día de la enfermedad, correspondiendo la fase crítica, lo que evidencia un retraso en el diagnóstico y la atención oportuna. [18, 19]

La duración media de aparición del síndrome de choque por dengue y el traslado a UCI-‐P fue menor de 24 horas para todos los grupos, exceptuando a los adolescentes con 2 ±1,5 días, concordando con los resultados de Woon et al [20]. La duración media de hospitalización en esta cohorte fue de 7 ±5 días como media en comparación de 3,8 días según lo informado por Mishra et al. [21].

Al observar las características de gravedad, se observó que los menores 11 años de edad desarrollaron extravasación severa de plasma y como consecuencia dificultad respiratoria, en comparación con los adolescentes. Existe evidencia que sugiere tanto el sangrado grave, el compromiso severo de órganos, sangrado y manifestaciones hepáticas son más comunes en los grupos de mayor edad [9, 18], pero no en esta cohorte. Por el contrario, se observó una mayor proporción datos de síndrome de choque por dengue en menores de 11 años que pudieron haber sido exacerbados por los efectos de la sobreinfección bacteriana.

En cuanto a las complicaciones, la presencia del síndrome compartimental y la disfunción multiorgánica marcaron la tendencia, esto junto a una leucocitosis atípica según la biometría hemática. El 7% de las infecciones por dengue se acompañan de bacteriemia debido al compromiso inmunológico, nuestro estudió reveló un 54% de sobreinfección bacteriana [12]



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La afectación neurológica se observó con mayor frecuencia en los niños entre 3 y 10 años de edad, lo cual es consistente con una revisión realizada por Puccioni-‐Sohler M et al [22] y un estudio de Mehta et al [23], sin embargo, la patogénesis de la infección por dengue sigue siendo poco conocida. La afectación neurológica por infección viral directa del sistema nervioso central, las reacciones autoinmunes, metabólicas y trastornos hemorrágicos son algunos de los mecanismos fisiopatológicos propuestos que explican la neurofisiopatología del dengue [23].

El año 2015 se caracterizó por ser el año en el que más muertes por dengue se notificaron en la República Dominicana según la OMS. El dengue es una enfermedad que tiene un comportamiento clínico y epidemiológico dinámico, y puede ser prevenida si identifica a tiempo los CSA y se realizan las intervenciones adecuadas atendiendo a las fases de la enfermedad [3]

7. Limitaciones Para determinar la infección secundaria por dengue aceptó como válida la presencia de IgG específica para dengue positiva y el antecedente referido por los familiares en la historia clínica. Se excluyeron diez registros por no contar con prueba serológica positiva.

8. Conclusiones

§ Para el periodo de estudio, la prevalencia de dengue grave fue de 4%, teniendo un comportamiento epidemiológico de tipo estacional, siendo la segunda mitad del año donde se registra el mayor número de casos.

§ La estancia hospitalaria media fue de siete días, con un costo por día de 335€. § Según la historia natural de la enfermedad, se concluye que la sintomatología de la

enfermedad febril es muy inespecífica, pudiendo llegar a confundirse con otra condición, por lo que se debe considerar que todo niño con síndrome febril asociado a vómitos persistentes y dolor abdominal, puede ser una manifestación precoz de dengue grave, por lo que debe ser monitorizado.

§ Existe un retraso en la identificación oportuna de los CSA en los centros de salud, ya que más de la mitad de los pacientes fueron admitidos durante la fase crítica de la enfermedad y de estos, el 40% de ellos ameritó manejo inmediato en UCI-‐P.

§ En pacientes con síndrome de choque por dengue se sugiere monitorizar el manejo de líquidos, plasma y el riesgo de edema pulmonar.

§ La edad continúa siendo el factor preponderante en la gravedad del dengue, ya que se observó que, a menor edad, mayor extravasación de plasma.

§ El síndrome de compartimental y el síndrome de falla multiorgánica son dos de las principales complicaciones secundarias al choque, ya que fueron determinantes en la fase final de la enfermedad, pudiendo existir un gran riesgo de sobreinfección bacteriana debido a la depleción leucocitaria que producen las virosis.

§ La no identificación a tiempo de los CSA en el primer contacto puede provocar un desenlace fatal.

§ La letalidad fue mayor en niñas entre 6 y 10 años de edad.

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Anexos

Clasificación revisada de gravedad del dengue para las Américas OPS/OMS. [11]

DENGUE ± Signos de alarma DENGUE GRAVE

CRITERIOS PARA EL DENGUE CON SIGNO DE ALARMA Y SIN ELLOS

Dengue probable Vivir en áreas endémicas de dengue / viajar a ellas Fiebre y dos o más de los siguientes criterios: § Náuseas, vómito § Erupción cutánea § Molestias y dolores § Prueba de torniquete

positiva § Leucopenia § Cualquier signo de alarma Confirmado por laboratorio (Importante cuando no hay signos de extravasación de plasma)

Signos de alarma* § Dolor abdominal intenso o

abdomen doloroso a la palpación

§ Vómitos persistentes § Acumulación clínica de

líquidos § Sangrado de mucosas § Letargia, agitación § Hepatomegalia >2 cm § Laboratorio: aumento de

hematocrito concurrente con rápida disminución del número de plaquetas

* Requiere estricta observación e intervención médica

1. Extravasación grave de plasma que conduce a: § Choque (SCD) § Acumulación de líquidos con

insuficiencia respiratoria 2. Sangrado intenso § Según la evaluación clínica 3. Compromiso orgánico grave § Hígado: AST o ALT ≥1000 U/L § Sistema nervioso central:

Alteración de la conciencia § Corazón y otros órganos

Sin signos Con signos de alarma de alarma

1. Extravasación de plasma 2. Hemorragia grave 3. Daño severo de órganos

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