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Epidemiología de la
Hepatitis C
en Puerto Rico Preparado y presentado por:
Dr. Juan Carlos Reyes
Catedrático Asociado
Departamento de Bioestadística y Epidemiología
Escuela Graduada de Salud Pública
Recinto de Ciencias Médicas
Universidad de Puerto Rico
Introducción
• La infección con Hepatitis C ha sido reconocida como un serio problema mundial de salud pública (Roy et.al, 2002).
• A través del mundo, los usuarios de drogas inyectadas (UDIs) son considerados el grupo con más alto riesgo de infección con VHC (Garten et.al,, 2004; Weissenbacher et.al,, 2003; Abdala et.al,, 2003; Alter et.al,, 1999; Trepo et.al,, 1999).
• Estudios en varios países muestran altas tasas de infección con VHC entre los usuarios de drogas inyectadas (UDIs), aún en poblaciones con tasas bajas de infección de VIH (Hagan et.al,, 1998; Roy et.al,, 2002).
Introducción
• Puerto Rico es el número ocho (28.6%) en incidencia de SIDA después de Washington, D. C., Nueva York, Florida y Maryland (CDC, 2011).
• El factor del riesgo más común para adquirir VIH en Puerto Rico y entre los puertorriqueños residentes en EEUU, es el uso de drogas inyectadas.
Introducción
• Los UDI en Puerto Rico presentan las siguientes características: se inyectan más frecuentemente (en promedio 6 veces por día), usan varias veces la misma jeringuilla (promedio 8 veces), son más dados a compartir: drogas, materiales de preparación de drogas e inyectarse en hospitalillos (Colón et al., 2001; Deren et al., 2001; Finlinson et al., 2005; Montoya et al., 1999).
• Debido a la eficacia con que el VHC se transmite al ser comparado con el VIH, es crítico investigar la prevalencia de la infección de VHC y sus factores del riesgo asociados entre UDI en Puerto Rico.
Hepatitis C
• Agente infeccioso- virus- de forma esférica con envoltura de 50 nm de diámetro, cadena sencilla de RNA
• 6 genotipos- diferente prognosis y progresión a cirrosis y carcinoma hepátocelular
• 100 subtipos-evidencia limitada en cuanto a diferencias clínicas.
• Distribución- Mundial
Epidemiología global de infección por Hepatitis C en
usuarios de drogas inyectables
(Nelson, 2011)
89.0%
Hepatitis C
• Reservorio- humanos
• Modo de transmisión-principalmente parenteral
• Período de incubación- de dos semanas a seis
meses. Comúnmente de 6-9 semanas.
• Período de transmisibilidad-una o más
semanas antes de los primeros síntomas,
puede persistir indefinido en algunas personas.
• Susceptibilidad- población general.
Projected HCV-related morbidity, mortality and cost in the
US, 2010-2019*
HUMAN COSTS
Deaths from HCV-related CLD 165,900
Deaths from HCC 27,200
Years from advanced liver disease 960,000
Years of life lost 3.1 million
SOCIETAL AND FISCAL COSTS
Direct medical expenditures 10.7 billion
Cost of lost of productivity due to disability 21.3 billion
Cost of lost of productivity due to
premature death
54.2 billion
Source: Wong JB. Estimating future hepatitis C morbidity, mortality and costs in the US. Am J
Public Health 2000; 90: 1562-1569.
Uso de drogas inyectadas
Transfusiones o trasplantes de donantes
infectados
Exposición ocupacional Principalmente agujas
Nacimientos de madres infectadas con HCV
Múltiples parejas sexuales
Factores de Riesgo Asociados a
la Transmisión de Hepatitis C
Uso de Drogas Inyectadas
• Altamente eficiente
– Contaminación de la droga o la
parafernalia
• Adquisición rápida después del inicio
– 30% prevalencia después de 3 años
– >50% después
• Cuatro veces más prevalente
que el VIH
Transmisión Sexual
• Puede ocurrir, pero no es eficiente
• Poco probable entre parejas estables (1.5-3%)
– MSM 3% (1-18% en clínicas de ETS)
– Se desconoce los factores que pueden facilitar la
transmisión entre parejas.
• Relacionado al 15% de las infecciones agudas y
crónicas en los Estados Unidos
Transmisión Perinatal
• Se transmite por mujeres positivas al HCV-RNA al momento del parto
– Tasa promedio- 6%
– Mujeres coinfectadas con VIH (17%)
• No hay relación con el método
de parto
• Madres con carga viral alta
• Madres coinfectadas con VIH
Transmisión en el Hogar
• Baja probabilidad
• Puede ocurrir por exposición a sangre
– Teóricamente a través de compartir artículos personales contaminados (cepillos de dientes, rasuradoras) • Equipo contaminados para
terapias en el hogar
• jeringuillas
Transmisión a través de procedimientos en el cuidado médico
• Regularmente en situaciones epidémicas
• Hemodiálisis
• Prácticas de inyección no seguras
– Reusar jeringuillas
– Contaminación de vials de múltiples dosis
• Colonoscopía
– Desinfección inapropiada del equipo
Reducción o eliminación de riesgos para el contagio con HCV
• Cernimiento y pruebas a donantes de sangre, órganos o tejidos.
• Inactivación del virus en los productos derivados del plasma.
• Servicios de consejería para la reducción de riesgo.
– Historial de conductas de riesgo (drogas y sexo)
– Proveer información para minimizar las conductas de riesgo, incluyendo referidos a otros servicios.
– Vacunación contra hepatitis A y B
• Precauciones para sangre y fluidos corporales
• No hay vacuna
Pruebas de HCV (recomendadas basadas en el riesgo de infección)
• Personas que se inyectan drogas
• Personas con ciertas condiciones médicas
– Hemodiálisis crónica
– Evidencia de enfermedad hepática
• Recipientes de transfusiones de sangre u órganos
– Antes de Julio de 1992
– Personas notificadas que su donante resultó positivo
No se recomienda pruebas de rutina
• Profesionales de la salud, personal médico,
trabajadores de seguridad pública
• Mujeres embarazadas
• Miembros del hogar (no- pareja sexual) contactos
de personas positivas al HCV
• Población general
Seroprevalence of
Hepatitis C Virus
and Associated Risk
Behaviors:
a Population-based Study
in San Juan, Puerto Rico
Pérez CM, Suárez E, Torres EA, Román K, Colón V.
Int J Epidemiol 2005; 34: 593-599
*The 2000 Census reported 241,670 inhabitants aged 21-64 years old in the San Juan municipality.
Block groups selected from the San Juan municipality
San Juan
Municipality
Randomly Selected
Block Groups
PUERTO RICO
0.8 0 0.8 1.6 Miles
1:100000
SCALE
SAN JUAN
ATLANTIC OCEAN
Results: Prevalence of HCV ab
• N = 970
–59 (6.1%) positive
–6 (0.6%) indeterminate
–905 (93.3%) negative
• Overall weighted prevalence 6.3%
(95% C.I.:5.4%-7.4%)
Stage 2
Random
Selection of
Census Blocks Stage 3
Random
Selection of
Segments
Stage 1
Random Selection of
Census Block Groups
Stage 4
Random
Selection of
Participants
STAGES OF SAMPLING PROCEDURE
• Mobile examination unit, located near selected segments, was
employed for conducting the survey.
• Eligible participants completed informed consent and privacy of information forms.
• Participants were offered pretest counseling about HIV and HCV risk factors as well as a brief explanation about laboratory test results.
• Personal interview collected information on socio-demographics, medical history, tattooing and body piercing practices, state of knowledge about HCV transmission routes and prevention, and history of hepatitis B and hepatitis A immunizations.
• Self-reported interview using QDS-Audio Enhanced Computer-Assisted Self-Interview (ACASI) collected drug use practices, sex-related risk behaviors, and history of incarceration.
DATA COLLECTION
0 25 Km
Stratum 1: 2.1% (95% CI: 1.1 %-4.1%)
Stratum 2: 0.5% (95% CI: 0.1 %-2.1%) Stratum 3: 2.7% (95% CI: 1.6%-4.8%)
Stratum 4: 2.7% (95% CI: 1.5%-4.7%)
Weighted prevalence of antibodies to HCV in the adult
Population of Puerto Rico, 2005-2008 (n=1,654)
Source: Pérez CM et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:76
Antibody
to: Prevalence
(95% CI)
Population Estimate
(95% CI)
HCV 2.3%
1.3%-4.2%
53,000
30,000–95,000
HBV 3.1%
2.0%-4.7%
71,000
47,000–108,000
HAV 41.3%
36.9%-45.8%
933,000
834,000–1,035,000
HIV 1.1%
0.5%-2.3%
25,000
12,000–51,000
HSV-2 22.3%
18.5%-26.7%
505,000
418,000–603,000
Seroprevalence estimation and population
estimates PR: 2005-2008
Source: Pérez CM et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:76
WEIGHTED
SEROPREVALENCE OF
ANTI-HCV BY SELECTED
SOCIO-DEMOGRAPHICS
AND RISK BEHAVIORS
Age 40-49 years 2.7%
Males 4.0%
Annual income <$20,000 2.3%
Public health care coverage 4.1%
Age at first sex <12 years 10.2%
≥10 lifetime sexual partners 5.5%
IDU 76.1%
Non-IDU 1.8%
Tattooing practice 10.2%
Body piercing 4.0%
Blood transfusions prior to 1992 6.3%
History of imprisonment 17.5%
Population unawareness of serostatus,
PR 2005-2008
Source: Pérez CM et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:76
Adequate knowledge (Score≥70%)
HCV 5%
HAV 9.3%
HBV 14.8%
HSV-2 55.3%
HIV 65.8%
Population knowledge of viral infections
PR 2005-2008
Source: Soto M et al. J Comm Health 2010
Prevalence and risk factors
associated with hepatitis C
virus infection among street
recruited injection drug users
in San Juan, Puerto
Reyes JC, Colón HM, Robles R, Rios E, Marrero CA, Sahai
H, Matos TD, Calderon JM, Shepard E
Métodos
• Área de Reclutamiento
– Bayamón, Puerto Rico
• Criterios de elegibilidad
– Haber usado drogas inyectadas durante los últimos
30 días previos a la entrevista.
– Tener 18 años o más.
– No estar en tratamiento para el abuso de substancias
durante los últimos 30 días previos a la entrevista.
Puerto Rico
Area 45 millas cuadradas.
Pop. 220,000
Área de reclutamiento
= punto de
venta de drogas
= lugares para el
uso de drogas
= hospitalillo
Bayamón
Métodos
• Muestra – 400 usuarios de drogas inyectadas.
• Instrumento • Características demográficas • Patrón de uso de drogas • Conductas de riesgo de inyección de drogas y conductas sexuales • Experiencia previa de tratamiento de drogas • Historial de encarcelación
• Urinalisis para confirmar uso reciente de: • Morfina, Cocaína, THC, PCP y Anfetaminas.
• Las infecciones de VHC y HIV fueron detectadas mediante “Enzyme-linked Immunosorbent Assay and Polymerase Chain Reaction.”
• Los participantes fueron compensados con $20.00 por entrevista.
Métodos
• Análisis
– Estadísticas descriptivas
• Distribuciones de frecuencia, estadísticas
de tendencia central y dispersión
– Análisis bivariado
• Prueba de independencia con distribución
ji-cuadrada
– Regresión logística múltiple
Tabla I: Descripción de la muestra
n %
Total 400 100
Género
Femenino 89 22.3
Masculino 311 77.8
Edad
Menos de 25 años 92 23.0
25 a 34 años 156 39.0
35 años o más
Promedio (ds) 32.8 (9.1)
152 38.0
Educación
< Escuela Superior 191 47.9
Escuela Superior completada 156 39.1
> Escuela Superior 52 13.0
Tabla I: Descripción de la muestra
n %
Deambulante (Alguna vez) 210 52.5
Historial de encarcelación (alguna vez) 312 78.0
Experiencia previa de tratamiento de drogas (alguna vez)
308 77.0
Tabla I: Descripción de la muestra
n %
Años de inyectarse
0-5 años 157 39.3
6-10 años 75 18.8
11-15 años 47 11.8
16 años o más
promedio (ds) 11.6 (10.2)
120 30.1
Infección con VIH 64 17.0
Infección con VHC 331 89.0
Usuarios de drogas inyectadas en Puerto Rico
Resultados de pruebas
Prueba de VIH
83%
17%
Prueba de HCV
89%
11%
negativo
positivoN=400 UDIs
Prevalencia de VHC por Años de Inyección
57.177.3
98.293
90.4
85.4
0
20
40
60
80
100
120
< 1 año 1 año 2-5 años 6-10 años 11-15
años
16 años o
más
Años de Inyección
Pre
vale
ncia
Prevalencia de VHC y Odds Ratios Ajustados y
No-Ajustados
Prevalencia
VHC
OR
No- Ajustado
OR Ajustado
95 % IC
p-value
Género
Femenino 81.1 1.0
Masculino 90.9 2.3 2.4 (0.6, 8.8) 0.201
Educación
< Escuela superior 90.7 1.0
Escuela superior 88.7 0.9 0.6 (0.2, 1.7) 0.374
Deambulancia (alguna vez) 92.7 2.2 2.8 (1.1,7.4) 0.035
Tatuaje (alguna vez)
No 76.9 1.0
No realizado en la cárcel 89.9 2.7
En la cárcel 96.6 8.5 3.0 (1.0,8.8) 0.044
Prevalencia de VHC y Odds Ratios ajustados y
No-Ajustados
Prevalencia
VHC
OR
No- Ajustado
OR Ajustado
95 % IC
p-value
HIV seropositivo 95.2 2.8 3.9 (0.6, 24.2) 0.146
Inyección de drogas en la cárcel
Inyección en hospitalillos
95.9
95.5
4.3
2.8
1.4 (0.4, 4.6)
4.3 (1.1, 16.9)
0.606
0.034
Compartir cookers 91.7 2.0 1.8 (0.6, 5.4) 0.297
Compartir agujas 92.0 1.8 0.8 (0.3, 2.4) 0.756
Inyectarse Speedball 92.0 21.5 17.1 (4.7, 62.3) ≥0.001
Prevalencia de VHC y Odds Ratios Ajustados y
No-Ajustados
Prevalencia
VHC
OR
No- Ajustado
OR Ajustado
95 % IC
p-value
Años de inyectarse
0-5 años 80.1
6-10 años 90.4 2.3 1.0 (0.4, 3.1) 0.941
11-15 años 93.0 3.3 7.2 (1.0, 51.0) 0.047
16 años o más 98.2 13.1 14.1 (2.4, 84.6) 0.004
Prevalencia de VHC y Odds Ratios Ajustados y
No-Ajustados
Prevalencia
VHC
OR
No- Ajustado
OR Ajustado
95 % IC
p-value
Tipo de pareja sexual
Primario
<3 87.6 1.0
3 o más 91.3 1.5 1.1 (0.4, 2.7) 0.909
Casual
<3 89.6 1.0
3 o más 88.2 0.9 0.4 (0.2, 1.1) 0.065
Comercial
Ninguno 90.2 1.0
Uno o más 85.1 0.6 0.6 (0.2, 2.0) 0.414
ETS 98.1 7.6 10.6 (1.2, 59.9) 0.032
El surgimiento de nuevas drogas en Puerto Rico
Uso de Xylazine entre Usuarios de
Drogas Inyectadas
26.2%
73.8%
no
si
Usuarios de Xylazine
Conclusiones
• La prevalencia de VHC es alta entre la población de usuarios de drogas inyectadas en Puerto Rico.
• La infección de VHC es rápidamente adquirida en usuarios de drogas inyectadas de Puerto Rico después de que éstos inicien su práctica de inyectarse.
• Los UDIs mostraron un mayor riesgo de infección de VHC según aumenta los años de inyectarse.
Conclusiones
• Los UDIs que son VHC positivo son más dados a ser:
deambulantes, usuarios de speedball, inyectarse en
hospitalillos, obtuvieron sus tatuajes en la cárcel y tenían
historial de ETS.
• El uso de Xylazine es sumamente alto entre la población
de usuarios de drogas inyectables.