Epidemiología en Epidemiología en GlaucomaGlaucoma

Dr. Van C. LansinghDr. Van C. LansinghCoordinador Regional - IAPBCoordinador Regional - IAPB

Paraguay – 2006Paraguay – 2006

CUATRO PREGUNTAS:

1. ¿Qué es? DEFINICIÓNDEFINICIÓN

2. ¿Cuántos? MAGNITUD

3. ¿Porqué? CAUSAS

4. ¿Qué podemos hacer? CONTROL

DEFINICIÓN DEFINICIÓN

Grupo de enfermedades que tienen en común una neuropatía óptica con asociación de pérdida del campo visual donde la elevación de la presión Intraocular es uno de los factores de riesgos primario

Fuente:Fuente: Wolfs RC, Klaver CC, Ramrattan RS, et al. AAO

¡No es fácil definir glaucoma!

Podemos definir el glaucoma para un paciente INDIVIDUAL -

Es la Definición Clínica

Podemos definir el glaucoma para una población

Es la Definición Comunitaria

También podemos definir el glaucoma por

Tipo de Glaucoma

DEFINICIÓN CLÍNICADEFINICIÓN CLÍNICA

Perdida del campo visual

Excavación del nervio óptico

Asociado a PIO elevada

20/20 -20/20

<20/60 un ojo

<20/400 Ambos ojos

DEFINICIÓN COMUNITARIADEFINICIÓN COMUNITARIA

Temprano/ Moderado

Avanzado

Ciego

Campo visual

Pérdida de visión

Pérdida de independencia

GLAUCOMA POR TIPOGLAUCOMA POR TIPO

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

• PRIMARIA • SECUNDARIO• DESARROLLO

Fuente: Gordon J. Johnson, The epidemiology of de eye disease

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

• AGUDO • CRÓNICO

Fuente: Gordon J. Johnson, The epidemiology of de eye disease

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

• ÁNGULO• ABIERTO• CERRADO

Fuente: Gordon J. Johnson, The epidemiology of de eye disease

CLASIFICACIÓN

– ABIERTO• Pre-Trabecular• Trabecular• Post Trabecular

– CERRADO• Fuerza posterior

Fuerza anterior

Fuente: Gordon J. Johnson, The epidemiology of de eye disease

• ÁNGULO

• Primario ETIOLÓGICOETIOLÓGICO

• Secundario

•

Agudo CLÍNICOCLÍNICO

• Crónico

• Ángulo abierto PATO-FISIOLÓGICOPATO-FISIOLÓGICO

• Ángulo cerrado

CUATRO PREGUNTAS:CUATRO PREGUNTAS:

1. ¿Qué es? DEFINICIÓN

2. ¿Cuántos? MAGNITUD

3. ¿Porqué? CAUSAS

4. ¿Qué podemos hacer? CONTROL

1980 1990 2000 20102020

30

38

50

60

75

0

25

50

75

Numero de ciegos

Ceguera MundialCeguera Mundial

Fuente: OMS

Grafica de caausas de ceguera

Catarata Glaucoma R.Diabética Córnea

60%

10%5%

5%

Causas de CegueraCausas de Ceguera

CEGUERA GLOBALCEGUERA GLOBAL

CAUSASCAUSAS %% TENDENCIATENDENCIACATARATA 50 AUMENTAR

ERRORES REFRACTIVOS 10 AUMENTAR

GLAUCOMA 10 AUMENTAR

RETINOPATÍA DIABÉTICA 5 AUMENTAR

DMRE, OTROS 10 AUMENTAR

TRACOMA, CICATRICES INFECC. 12 DISMINUIR

ONCOCERCOSIS 2 DISMINUIR

DEFICIENCIA DE VIT-A 1 DISMINUIR

FUENTE: ALLEN FOSTER (OMS)

Localización (Estudio, año)Localización (Estudio, año) EdadEdad RAZARAZA Prevalencia Prevalencia (n = Numero total de participantes(n = Numero total de participantes))

Ferndale, UK (1966) 40–75 Blanca 0.4 (n = 4231)

Framingham, MA, USA (Framingham Eye Study, 1977)

52–85 Blanca 3.3 (n = 2675)

Beaver Dam, WI, USA (Beaver Dam Eye Study, 1992)

43–84 Blanca 2.1 (n = 4926)

County Roscommon, Ireland (1993) ≥50 Blanca 1.9 (n = 2186)

Rotterdam, The Netherlands (Rotterdam Study, 1994)

 ≥ 55 Blanca 1.1 (n = 3062)

Blue Mountains region, Australia (Blue Mountains Eye Study, 1996)

 ≥49 Blanca 3.0 (n = 3654)

Baltimore, MD, USA (Baltimore Eye Survey, 1991)

 ≥40 Blanca 1.3 (n = 2913)

Baltimore, MD, USA (Baltimore Eye Survey, 1991)

 ≥40 Negra 4.7 (n = 2395)

St. Lucia, West Indies (1989) 30–86 Negra 8.8 (n = 1679)

Barbados, West Indies (Barbados Eye Study, 1994)

40–84 Mayormente Negra

6.6 (n = 4709)

Japan (1991)  40 Asiaticos

0.58 (n = 8126)

Fuente: Duanes, YOUNG H. KWON and JOSEPH CAPRIOLI

PREVALENCIA DEL GPAAPREVALENCIA DEL GPAA

EDAD GPAC %

GPAA %

SEC.

Wales 40+ 0.1 0.4 0.3 Baltimore 40+ 0.3 1.3 0.7 Beaver Dam 43+ - 2.1 - Australia 49+ 0.3 3.0 0.2 Eire 50+ 0.9 1.9 0.4 Framingham 52+ - 2.0 - Sweden 55-69 0.1 0.9 0.3 Rotterdam 55+ 0 1.1 0 Norway 65+ - pxf 8.3 -

EDAD MASCULINO FEMENINO Total % % % 40-49 0.2 0.2 0.2 50-59 1.5 0.3 0.9 60-69 2.6 1.6 2.0 70+ 3.9 1.3 2.6 Total 1.5 0.7 1.1

PREVALENCIA DEL GPAA

Edad

Tasa Observada/100 BLANCOS

(n = número total de la muestra)

Tasa Observada/en 100 Negros

(n = número total de la muestra)

40–49 0.18 (543) 0.95 (632)

50–59 0.32 (618) 3.58 (699)

60–69 0.77 (915) 5.05 (614)

70–79 2.85 (631) 7.74 (349)

80 1.94 (206) 10.89 (101)

Total 1.10 (2913) 4.18 (2395)

Prevalencia de GPAA por edad

Tielsch JM, Sommer A, Katz J et al: Racial variations in the prevalence of primary open-angle glaucoma. The Baltimore Eye Survey. JAMA 266:369, 1991

Prevalencia Mundial de GlaucomaPrevalencia Mundial de Glaucoma

Prevalencia Ciegos

GPAA 13,500,000 3,000,000

GPAC 6,000,000 2,000,000

Congénito 300,000 200,000

Secundario 2,700,000 ??

Total 22,500,000 5,200,000

FUENTE: ALLEN FOSTER (OMS)

Prevalencia de acuerdo Prevalencia de acuerdo al grupo étnicoal grupo étnico

GPAAGPAA

• Blanca– 1,9 %

• Asiática– 0,58%

• Negra– 6,7%

Fuente: Duanes, YOUNG H. KWON and JOSEPH CAPRIOLI

Prevalencia de GPAC

PoblaciónPoblación PrevalenciaPrevalencia

Británica 1 0,09 %

Esquimales2 0.5 %

Esquimales, mujeres > 60 años2

11,7%

Afro americanos3 Raro

1Hollows FC, Graham PA: Br J Ophthalmol 50:570, 1966

2 Drance SM: Can J Ophthalmol 8:252, 1973

3 Alper GM, Laubach JL: . Arch Ophthalmol 79:663, 1968

GLAUCOMA CRÓNICOGLAUCOMA CRÓNICO

Dado estos datos esta claro que la prevalencia de Glaucoma aumenta con la

edad

Y

Que la clase de glaucoma varía con los tipos étnicos.

GLAUCOMA CRÓNICOGLAUCOMA CRÓNICO

Sabemos que 0.5% de la población son ciegos ( i.e. 5000/millón)

Y que 10-20% es debido a GLAUCOMA.

Por lo tanto entre 500 y 1000 personas por millón ya están

CIEGAS por GLAUCOMA.

GLAUCOMA CRÓNICOGLAUCOMA CRÓNICO

Glaucoma es raro antes de los 40 años de edad.

Si estimamos que 20% de la población son de 40 años de edad

(200,000/millón)Y

Que el 2% tienen GPA o GCC entonces 4000 personas /millón tienen

GLAUCOMA CRÓNICO.

20/20 -20/20

<20/60 un ojo

<20/400 ambos ojos

GLAUCOMA PÉRDIDA VISUAL GLAUCOMA PÉRDIDA VISUAL por millón de habitantespor millón de habitantes

Temprano/ Moderado

Pérdida de la agudeza

Más Tarde

Ciego 500

1000

2500

GLAUCOMA CRÓNICOGLAUCOMA CRÓNICOpor millón de Hab.por millón de Hab.

TEMP MODERADO AVAN. CIEGO 1,500 1,000 1000 500

GLAUCOMA CRÓNICOpor millón de Hab.

TEMP MODERADO AVANS. CIEGO 1,500 1,000 1000 500

pérdida de visión

AV prueba cataratas

GLAUCOMA CRÓNICOpor millón de Hab.

TEMP MODERADO AVANS CIEGO 1,500 1,000 1000 500

pérdida de visión

AV prueba cataratas Detección por

Presbicia, relación excavación/papila,

¿PIO?

Casos clínicos

GLAUCOMA CRÓNICOGLAUCOMA CRÓNICOpor millón de Hab.por millón de Hab.

TEMP MODERADO TARDE CIEGO 1,500 1,500 500 500

pérdida de visión

? $ AV prueba cataratas

Epidemiología en GlaucomaEpidemiología en Glaucoma

CUATRO PREGUNTAS:

1. ¿Qué es? DEFINICIÓN

2. ¿Cuántos? MAGNITUD

3. ¿Porqué? CAUSAS

4. ¿Qué podemos hacer? CONTROL

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

• Hipertensión ocular• Edad• Raza Negra• Historia Familiar• Otros

– Miopía– Diabetes– Hipertensión sistémica– Migraña – Vaso espasmos

Historia FamiliarHistoria Familiar

• 3,7 veces más frecuente desarrollar GPAA en pacientes con Historia Familiar de primera línea

• 2,7 veces más frecuente si existe historia del padre• 1,12 veces más frecuente con historia del hijo

Tielsch JM, Katz J, Sommer A et al: Family history and risk of primary open angle glaucoma. The Baltimore Eye Survey. Arch Ophthalmol 112:69, 1994

Epidemiología en Glaucoma

CUATRO PREGUNTAS:

1. ¿Qué es? DEFINICIÓN

2. ¿Cuántos? MAGNITUD

3. ¿Porqué? CAUSAS

4. ¿Qué podemos hacer? CONTROL

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Ventajas Desventajas

Médico ‘Fácil – Médico Irregular ‘Fácil -- Paciente Costo elevado

Eficacia inciertaLáser

OK- Médico Eficacia no perdura OK - Paciente Se requiere Láser

Cirugía Tratamiento único ‘Difícil - Médico

Más efectivo ‘Difícil - Paciente

A-vailability ( Disponibilidad) A-ffordability ( Costo ) A-dverse effects ( Efectos sec.) A-ppointments ( Seguimiento)

DESVENTAJAS DE GOTAS:

Tratamiento Irregular !

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Demostrado ser más efectivo que gotas. Tal vez la única opción para muchos

pacientes. PERO Paciente debe tener:

• Buena evaluación preoperatorio

• Buena Cirugía

• Buen seguimiento post-operado

VENTAJAS DEL Tto. QUIRÚRGICO (TRABECULECTOMÍA):VENTAJAS DEL Tto. QUIRÚRGICO (TRABECULECTOMÍA):

TRATAMIENTO

GLAUCOMA CRÓNICO

Tratamiento primario médico vs. Tratamiento primario médico vs. primario quirúrgico y primario con primario quirúrgico y primario con

láserláser• Primario quirúrgico da PIO más baja• Primario quirúrgico mejores resultados

a 3 años• No hay diferencia de agudeza visual

significativa

Ophthalmology. 1994 Oct;101(10):1651-6; discussion 1657.

Los 10 mandamientos del tamizajeLos 10 mandamientos del tamizaje

• La enfermedad o condición debe ser un problema importante de salud pública

• La naturaleza de la enfermedad debe ser bien comprendida.

• La enfermedad debe tener un tratamiento probado, curativo o por lo menos preventivo de una futura progresión de la enfermedad.

• La detección en estadíos iniciales deben mejorar el resultado del progreso de la enfermedad

• Debe haber un consenso a quien se va a tratar y cómo se le va a tratar.

• Debe haber una prueba de tamizaje sin riesgos, simple, barato.

• La prueba debe ser aceptada, válida y reproducible.

• Debe haber facilidad de diagnosticar y tratar a los pacientes en quienes la prueba da positiva

• Un adecuado costo del tamizaje debería ser justificable

• El tamizaje debe ser un proceso contínuo

Los 10 Los 10 mandamientos del tamizajemandamientos del tamizaje

GRACIAS

Epidemiologia GPAAEpidemiologia GPAA

• Problema importante de salud Publica

• 2da. Principal causa de ceguera en EEUU.

• 2,25 millones de Estadounidenses tienen glaucoma

• 150.000 son Ciegos• En los Afro-americanos es la

principal causa de ceguera

ICIDENCIA GPAAICIDENCIA GPAA

• No hay datos precisos• El último dato es de 0,24 % en

la población Sueca del año 1989

Fuente: GPAA, Young H. Kwon y Joseph Caprioli, Capitulo 53 Duanes 2003

15,5 +/- 2,57 mmHg

PRESIÓN INTRAOCULAR NORMALPRESIÓN INTRAOCULAR NORMAL

Leydhecker W, Akiyama K, Neumann HG: Der intraokulare Druck gesunder menschlicher Augen. Klin Monatsbl Augenheilkd 133:662, 1958

INCIDENCIA GPAAINCIDENCIA GPAA

Estudio

Promedio de tasa de incidencia anual (%; n = Numero total de participantes,

seguimento en un periodo de años)Armaly (1969) 0.1 (n = 5886, 13)

Norskov (1970) 0 (n = 68, 5)

Perkins (1973) 0.5 (n = 124, 6)

Walker (1974) 1.0 (n = 109, 11)

Wilensky et al (1974)

1.0 (n = 50, 6)

Linnér (1976) 0 (n = 92, 10)

Kitazawa et al (1977)

1.0 (n = 75, 9.5)

David et al (1977) 5.0 (n = 61, 3.3)

Hart et al (1979) 7.0 (n = 92, 5)

Lundberg et al (1987)

1.7 (n = 41, 20)

Fuente: GPAA, Young H. Kwon y Joseph Caprioli, Capitulo 53 Duanes 2003

Estudio

Tasa de incidencia promedio anual (%; n = Numero total de participantes,

seguimento en un año)

Armaly (1969) 0.1 (n = 5886, 13)

Norskov (1970) 0 (n = 68, 5)

Perkins (1973) 0.5 (n = 124, 6)

Walker (1974) 1.0 (n = 109, 11)

Wilensky et al (1974) 1.0 (n = 50, 6)

Linnér (1976) 0 (n = 92, 10)

Kitazawa et al (1977) 1.0 (n = 75, 9.5)

David et al (1977) 5.0 (n = 61, 3.3)

Hart et al (1979) 7.0 (n = 92, 5)

Lundberg et al (1987) 1.7 (n = 41, 20)

Incidencia de GPAA en Hipertensión Incidencia de GPAA en Hipertensión OcularOcular

Cerca de 1,7% en promedio de los pacientes hipertensos oculares tendran glaucoma anualmente

Edad GPAA (%) Hipertensión Ocular(%)Prevalencia de la relación de GPAA Y Hipertensión Ocular

<40 - 2.0 -

40–49 0.02 2.0 0.01

50–59 0.31 3.5 0.09

60–69 0.90 4.5 0.20

70–79 2.80 5.5 0.51

Bankes JLK, Perkins ES, Tsolakis S et al: Bedford Glaucoma Survey. Br Med J 30:791, 1968

Prevalencia de GPAA y Prevalencia de GPAA y Hipertensión Ocular por edadHipertensión Ocular por edad

Variación Mundial Variación Mundial

• GPAA– Más común en Africanos

• GPAC– Más común en S.E. Asia y China– Más común en Esquimales

• Glaucoma secundario– Variable

•Americanos caucásicos•Afro americanos

Presión intraocular Factor GPAA vs Presión intraocular Factor GPAA vs PrevalenciaPrevalencia

Arch Ophthalmol 109:1090, 1991.)

Arch Ophthalmol 109:1090, 1991.)

• Congénito– Raro

• Primario de ángulo abierto– Común– Bajo riesgo de ceguera

• Primario de ángulo cerrado– Raro– Alto riesgo de ceguera

Tipos de glaucomas primariosTipos de glaucomas primarios

20/20 -20/20

<20/60 un ojo

<20/400 ambos ojos

GLAUCOMA PÉRDIDA VISUAL por millón de habitantes

Temprano/ Moderado

Pérdida de la agudeza –

Avanzado

Ciego 500

1000

2500

Diagnóstico

¿Tenemos nosotros una prueba que nos haga el

dx de Glaucoma?

• Historia Clínica• Agudeza Visual• Presión intraocular• Defectos del Campo Visual• Examen del NO

Diagnóstico

Diagnóstico DifícilDiagnóstico Difícil

• 65 años, mujer– PIO = 29mmHg, Disco = 0.9, AV = 20/200

• 55 años, hombre– PIO = 26mmHg, Disco = 0.4, AV = 20/30

• 75 años, hombre– PIO = 21mmHg, Disc = 0.9, AV = 20/60– Amplia variación estimativa

Tamizaje con Presión intraocularTamizaje con Presión intraocular

PIOGlaucoma

+Glaucoma

–Total

>21mmHg 10 40 50

<21mmHg 10 940 950

20 980 1000

Sensibilidad = 10/(10+10) = 50%

Especificidad= 940/(940+40) = 95.9%

Valor Predictible positivo = 10/(10+40) = 20%

Valor Predictible negativo = 940/(940+10 = 98.9%

Detección de casosDetección de casos

0.6

27mmHg

Normal ?

? Caso

PIO

relación E/P

Manejo

• Debido a que la PIO elevada es de poco valor para el diagnóstico, así también mantener la PIO baja puede ser poco importante.

• Mal!• AGIS

– No progresión en pacientes con• Promedio IOP 12mmHg o menos• PIO <18mmHg en cada visita

Tratamiento

• Médico bloqueantes Análogos a la Prostaglandinas -agonista Inhibidor de la anhidrasa

carbónica Mióticos

• No más de 2 medicamentos

CirugíaCirugía

• Trabeculoplastía con láser– Efectividad limitada– Pérdida súbita del control

• Trabeculectomía– Mejor tratamiento efectivo para

controlar la PIO comparado con el médico

– Potencialmente riesgoso