Epidemiologia Esclerose múltipla

8/17/2019 Epidemiologia Esclerose múltipla

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C APÍTULO 2 13© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

INTRODUÇÃO

A epidemiologia é uma disciplina heterogênea em seus objetivos, seus méto-dos e suas práticas. É difícil e arbitrário reduzir sua análise a um único modelo,como por exemplo o de fatores infecciosos ou socioeconômicos, para elucidaruma determinada dúvida. O modelo básico de uma análise epidemiológica éestatístico e repousa sobre o que se convencionou denominar modelo etiológico.Estuda-se um fenômeno de saúde, apresentado por uma ou mais variáveis esco-lhidas, para representar os fenômenos passíveis de influenciar seu desvio: a do-ença. Os estudos epidemiológicos favorecem o conhecimento das doenças porque

permitem identificar a influência dos fatores ambientais, endógenos e genéticosno desenvolvimento e na perpetuação delas. A metodologia do estudo epidemiológico é variável. Na avaliação da esclero-

se múltipla (EM), os estudos de prevalência e incidência possibilitam o reconhe-cimento de várias características da doença, o que permite aprofundar oconhecimento e a interpretação da etiopatogenia.

A epidemiologia é uma disciplina de investigação clínica que estuda umadoença e seus fatores determinantes, em uma população. Ela difere dos estudosclínicos por não se envolver na elaboração do diagnóstico, porém este é elemen-to imprescindível para desenvolver suas propostas de trabalho. Não convive comos problemas clínicos dos pacientes, mas procura os fatores ambientais e suarepercussão individual e populacional. O interesse do epidemiologista é voltadopara a pesquisa de um fato espontâneo que se identifica em uma coletividade, a

AspectosEpidemiológicos

Dagoberto Callegaro

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14 C APÍTULO 2© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

fim de confirmar uma hipótese ou criar métodos para compreensão de umadeterminada patologia ou situação sanitária potencialmente agressiva para apopulação ou indivíduos susceptíveis.

A medicina clínica e a epidemiologia fazem parte da mesma área de estudo e

investigação médica. Apesar da origem comum, nas últimas décadas se afasta-ram e hoje apresentam escolas, treinos e publicações distintas. Algumas afirmações clínicas e epidemiológicas coincidem, sendo possível

destacar as seguintes, para o melhor conhecimento de ambas:• as condições clínicas para o diagnóstico, prognóstico e resultado terapêutico

são incertas, sendo as respostas dadas em termos de probabilidade, quando sereferem a conclusões individuais;

• a probabilidade para uma resposta clínica individual é melhor estimada quan-

do se recorre às experiências passadas com grupos de pacientes em condiçõessemelhantes;• para trabalhar com efeitos tendenciosos, que consistem em fatores que podem

desencadear a doença ou mantê-la, as observações clínicas devem ser basea-das em princípios científicos sólidos, incluindo formas de reduzir vícios e ava-liar o papel do acaso1.

MEDIDAS DE FREQÜÊNCIA CLÍNICA

Para entender prevalência e incidência deve-se fazer uma análise cuidadosados valores da equação que as definem, ou seja, o numerador e o denominador,que significam, respectivamente, o caso e como se delimita a população de ondeeste é originário.

O que é um caso (numerador) e como se define ou organiza a base popula-cional (denominador)? A prevalência e incidência de uma doença ou desfechoclínico dependem de uma série de informações sobre freqüência das manifesta-ções das doenças — tais como sintomas, sinais, anormalidades laboratoriais —

e dos desfechos das doenças — morte, incapacidade ou melhora sintomática. Ométodo para se definir um caso varia conforme a patologia clínica ou cirúrgicaem questão e depende de exame clínico, anamnese e exames laboratoriaiscomplementares. O exame clínico, em determinados casos, pode ser mais im-portante que a anamnese, como por exemplo na hipertensão arterial, doençacardíaca ou hérnia inguinal. Na EM o exame clínico, a anamnese e os exameslaboratoriais são fundamentais, visto que não há um marcador clínico ou labora-torial e o diagnóstico muitas vezes é feito por exclusão.

Após a publicação do painel de diagnóstico da EM por McDonald e col.2,em 2001, sua utilização para a confirmação do diagnóstico é imprescindível.Sua precisão assegura a confiabilidade de que o numerador representa uma in-formação correta sobre o número de pacientes registrados no dia definido comomarco para o estudo de prevalência ou incidência.




Os estudos de prevalência identificam somente os pacientes vivos e diagnos-ticados na época da avaliação, portanto para os estudos da EM não há o viés doscasos curados, devendo-se, por outro lado, ter noção exata dos óbitos.

A prevalência é medida por um único inquérito em um grupo populacional,

contemplando casos e não casos. Descreve a situação de um grupo de indiví-duos em um determinado momento, sem oferecer bases para predizer o futuroda população ou condição de doença do indivíduo. Considera-se uma determi-nada população, que constitui o denominador da equação, para a formulação dainformação de onde se reúne o conjunto de indivíduos prevalentes para a doen-ça. A base populacional utilizada é de 100.000 habitantes, mas este valor é arbi-trado para doenças de baixa prevalência.

A incidência, por sua, vez requer várias avaliações iniciais, no período emque a população esteja menos acometida por uma doença, e ulteriores, quando a

doença for mais incidente. Todos esses levantamentos levam em conta um pe-ríodo de tempo determinado e o diagnóstico de certeza da doença. O períodogeralmente definido é de um ano (número de casos incidentes por ano), por100.000 habitantes. Os estudos de incidência servem para comparar gruposexpostos a determinados patógenos com grupos que intencional ou ocasional-mente não entraram em contato com os mesmos patógenos. Estudos mais elo-qüentes são aqueles que comparam populações fumantes e não-fumantes quantoao risco de desenvolver câncer de pulmão, quantificando o efeito devastador do

tabagismo3

.

ESTUDOS DE P REVALÊNCIA

Inúmeros estudos de prevalência publicados nas últimas décadas revelamque existe um gradiente norte-sul na distribuição da EM, dividindo as regiõesem:• áreas de alta prevalência: número de pacientes superior a 30/100.000 habi-

tantes;• áreas de média prevalência: 5 a 30/100.000 habitantes;• áreas de baixa prevalência: inferior a 5/100.000 habitantes.

Nas regiões entre os paralelos 44 e 64º N, as taxas de prevalência são as maisaltas, alcançando 200/100.000 habitantes. As taxas médias de prevalência seencontram no intervalo dos paralelos 32 e 47º N4. A maior prevalência da doen-ça nas regiões distantes da linha do Equador, identificada pelos estudos epide-miológicos, não não se explica pela localização geográfica, mas pelos atributosgenéticos da população residente nessas áreas. São as características genéticasque definem a maior ou menor freqüência de EM entre os indivíduos, e não olocal onde residem. Isto pode ser constatado em estudos de diferentes etnias quehabitam a mesma região, como por exemplo os árabes palestinos residentes noKuwait, que apresentam 2,5 vezes mais a doença do que os kuwaitianos; os




alemães nativos de Hesse, mais afetados pela EM do que os turcos e seus des-cendentes moradores da mesma área; os ciganos da Hungria, entre os quais adoença é muito mais rara do que nos húngaros nativos. O mesmo relato seobserva nas populações do Novo México, onde a população local acusa umaprevalência muito baixa quando comparada à que migrou do norte da Europa,com prevalência superior a 30/100.000 habitantes.

A alta prevalência da EM nos Estados do Norte dos EUA deve-se à origemde seus colonizadores, oriundos da Noruega, Dinamarca, Islândia, Suécia e Ir-landa. Outra evidência da importância do fator genético é a extrema raridade deEM entre os negros africanos, não havendo praticamente nenhum registro dadoença entre os povos de Serra Leoa, do Quênia, da África do Sul e da Etiópia.

A doença é rara entre os chineses e japoneses, e o mesmo ocorre com os esqui-mós, os maoris da Nova Zelândia e os aborígines da Austrália5.

A latitude pode influenciar na prevalência da EM, como comprovam os es-tudos de prevalência realizados na Austrália. Neste país as áreas de alta preva-lência se situam ao sul, como a cidade de Tasmânia, com 74/104 habitantes; nascidades mais ao norte, como Perth e Newcastle, a prevalência cai para 21/104

habitantes. Tais registros, confirmados nas duas últimas décadas, têm como úni-ca explicação a diferença de latitude, visto que a colonização das duas regiõesteve a mesma origem: Inglaterra, Escócia e Irlanda6.

Estudos de Prevalência em Populações MigrantesOs estudos sobre prevalência da EM nas populações que migram de áreas

de diferentes prevalências permitiram demonstrar a provável influência de fa-tores ambientais sobre a doença. Populações de áreas de alta prevalência, aomigrarem para áreas de baixa prevalência, desenvolvem no decorrer dos anoscomportamentos distintos quanto à incidência e prevalência da doença: pesso-as com idade superior a 15 anos manifestam a doença com incidência e preva-lência idênticas àquelas observadas na área de origem, enquanto aqueles em

idades menores acusam a EM com incidência e prevalência da área para ondemigraram. Tais pesquisas epidemiológicas permitem concluir que a permanên-cia prolongada em certas regiões criaria condições para o desenvolvimento dadoença, porém os estudos para identificar seus agentes ainda não forneceramresultados precisos. Os estudos etiológicos originários dessas informações pro-curam agentes infecciosos como vírus, bactérias ou partículas antigênicas, osquais poderiam desencadear a doença em pessoas susceptíveis, nas regiões dealta prevalência7.

As pesquisas que indicam a existência de uma epidemia da doença podemsugerir a presença de um agente infeccioso determinante ou uma toxina que, deforma latente, desencadearia a doença após alguns anos7,8. Uma epidemia daEM parece ter ocorrido nas ilhas Faroe, arquipélago a 62º de latitude norte,onde não havia nenhum paciente portador da doença antes da ocupação britâni-




ca ocorrida durante a Segunda Guerra Mundial. Após uma década de ocupação,Kurtske e Hyllested identificaram 25 pacientes, entre os nativos das ilhas, o quesugeriu que as tropas britânicas introduziram nas ilhas algum fator infeccioso outóxico que, após um período de incubação, fez desenvolver a doença nos nativospredispostos geneticamente. À época da publicação de seu trabalho, os autorescreditaram a responsabilidade pela epidemia a um vírus veiculado pelos cães(vírus do distemper canino), após incubação de aproximadamente dez anos.Como não se confirmou a presença do vírus em tecido encefálico de pacientescom EM, a hipótese não pôde ser aceita9.

Os indivíduos de áreas de alto risco que se deslocam para as de baixo risconão parecem comportar-se com redução do risco, como refere Granieri10. Umamenor incidência nessa população seria a confirmação inequívoca da interaçãoentre os fatores genético e ambiental.

O aumento da prevalência nas populações negras e orientais que migrarampara áreas de alta prevalência, considerando-se também seus descendentes, de-monstram aumento do risco de essa população desenvolver a doença associadoao fator miscigenação10. No Brasil, o negro ou mulato apresentar um risco mui-to grande de desenvolver a EM, comparado ao com o negro africano, devido àmiscigenação com o branco caucasóide. Dificilmente podemos dizer que temos,no Brasil no século XXI, negros puros, mesmo nas regiões onde a presença donegro é marcante, como a cidade de Salvador, na Bahia, ou o Rio de Janeiro11.

Em relação aos orientais que se radicaram no país, pode-se identificar igualmen-te um aumento na incidência e prevalência da EM, ao longo dos quase 100 anosde colonização, devido à miscigenação crescente com a raça caucasóide. A im-portância dos estudos da prevalência da EM nas diferentes áreas geográficasdeve-se ao fato de que as migrações permitiram que genes envolvidos no aumen-to dos riscos da doença pudessem aparecer nas populações de baixo risco12.

Estudos de Prevalência na Europa

A prevalência da EM na Europa merece uma descrição específica, porquedela provém grande parcela dos brasileiros, tendo, portanto, ambas as popula-ções uma constituição genética bastante relacionada.

Estudos demonstram haver na Europa povos com média e alta prevalênciade EM. Com base nos principais estudos de diferentes países europeus e africa-nos, publicados na década de 1980 e parte de 1990, foi elaborado um mapageral (Fig. 2.1), em que os números representam as respectivas prevalências, ealguns países apresentam mais de duas referências.

Segundo esses estudos, os países com maior prevalência localizam-se entreos paralelos 44-64º de latitude norte e os de média prevalência, entre 32 e 47º, àexceção da Sicília, que está abaixo do paralelo 44º e apresenta uma alta preva-lência. Os trabalhos de Boiko e col., de 1994 (apud Compston4), referem que as




Fig. 2.1 – Prevalência de EM na Europa e no Norte da África, resultado de publicações de 1980 e 1994. Adaptado de Finnaber e Lauer 199413.

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cidades de Kiev e Moscou acusam alta prevalência, enquanto a região da Ucrâ-nia, da Sibéria e do Cáucaso mostram média prevalência. As áreas de alta preva-lência que se encontram ao norte do continente europeu estão representadas poruma população caucasóide.

Em certas cidades escandinavas a prevalência atinge 200, configurando suaspopulações como as de maior risco do continente e do planeta. Esta região tema característica peculiar de ter sido colonizada por vikings, que, ao migrarem eestabelecerem relações com povos de vários pontos do planeta, disseminaramseus traços genéticos. Os vikings freqüentaram inúmeras cidades européias, fi-xando-se na Normandia, no Norte da França e no Sul da Itália. Assim se explicaa maior prevalência de EM na região de Siracusa, na Sicília, local de grande




comércio com os povos nórdicos, representados principalmente pelos vikings.Os normandos que ocuparam as terras do atual Norte da França criaram, noséculo primeiro, um império que se expandiu em direção ao Sul da Itália, comoprova a grande influência normanda na Sicília. O costume de capturar mulherese crianças e o convívio com os povos capturados contribuíram para a dissemina-ção genética dos vikings. As mulheres eram transformadas em escravas e concu-binas, ao passo que os homens eram mortos ou mantidos como escravos, estespor vezes vendidos a árabes, chineses e outros povos asiáticos com quem os

vikings mantinham comércio14 (Fig. 2.2).Os estudos de antígeno principal de histocompatibilidade (HLA) confirma-

ram que os haplótipos freqüentes na população escandinava foram encontradosem várias regiões do mundo, reforçando a possibilidade de terem sido os vikingsos responsáveis pela presença da EM nas áreas descritas e em regiões com tem-

peraturas mais elevadas e mais próximas à linha do Equador. Pela análise dosaspectos físicos de portadores da doença na região da Sicília, pode-se notar queeles apresentam características das populações nórdicas e não dos mediterrâni-cos, que lembram muito os árabes. De acordo com as observações realizadas porPoser, os vikings tiveram importância decisiva na difusão da EM, sendo estadenominada “saga viking”. Também tomando-se como referência os estudos deHLA, pode-se inferir que a denominada influência térmica ou da distância da

Fig. 2.2 — Migrações das diferentes populações e prevalências em cada região do planeta. As setas de linhacheia representam a migração do Norte da Europa e as setas de linha dupla, as migrações da África para oCaribe, o Sul dos EUA e a Inglaterra. Na África do Sul as prevalências são: (60) brancos imigrados na idadeadulta; (15) brancos imigrados quando crianças, antes dos 15 anos; (10) mestiços de famílias brancas migradasno século XII; e (< 5) africanos4.




linha do Equador não é elemento consistente para explicar as diferenças de pre- valência, retomando-se ao padrão genético da população como fator de maiorimportância.

Alguns outros detalhes devem ser comentados a respeito das distintas preva-

lências de EM no continente europeu, como por exemplo as encontradas entre opovo húngaro. Na população húngara a prevalência da doença é da ordem de40/104 habitantes, enquanto os ciganos habitantes da mesma região pratica-mente não apresentam EM. Tais dessemelhanças somente podem ser justificadaspor variações genéticas, visto a região ser a mesma, assim como as condiçõesalimentares. Portanto, embora não haja distância geográfica, constata-se umadistância gênica entre os dois grupos da população.

Outra observação interessante é a diferença de prevalência entre os povosdas ilhas de Malta e Sicília, distantes 40 km uma da outra. Esta última tem umaprevalência quase dez vezes maior (40/104) do que a observada na ilha de Mal-ta, o que só pode ser compreendido à luz de diferentes constituições genéticas desuas populações.

No extremo oriental da Europa registram-se informações epidemiológicascuriosas sobre uma região de recolonização recente: o Estado de Israel. Para láconvergiram povos judaicos de diferentes origens, dos quais os mais estudadossão aqueles de procedência européia nórdica, os denominados asquenazes, e osde procedência do extremo oriente Ásia e África, os sefardins. Os registros da

EM entre os primeiros demonstram prevalência comparável às suas regiões deorigem, aproximadamente 70/105, ao passo que a dos sefaradins se mantémbaixa (7/105). Atualmente a prevalência nacional é da ordem de 25/104, possi-

velmente devido à miscigenação e a uma modificação determinada por fatoresambientais. Entretanto na cidade de Jerusalém a prevalência se mantém elevadaentre os imigrantes e os filhos nascidos no local, ao redor de 50 a 70/104, talvezpor existir uma concentração maior de judeus de origem asquenaze do que nasdemais regiões9.

ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS SOBRE A IMPORTÂNCIA DOSF ATORES DE R ISCO A MBIENTAIS

Inúmeros fatores ambientais podem estar envolvidos na etiopatogenia deEM, inclusive a susceptibilidade genética individual, constituinte importante doaparecimento da doença. Eventos biológicos como infecções na infância ou ado-lescência, fatores socioculturais, hábitos nutricionais e hipersensibilidade aostraumas espinhais ou encefálicos podem contribuir, em diferentes momentos,como desencadeadores ou modificadores do curso da EM. As relações entrefatores ambientais e genéticos são complexas e ainda não foram perfeitamentecompreendidas. Vale relacionar os principais fatores estudados e descritos emartigos na literatura (Tabela 2.1).






Compostos Aromáticos, Resinas e Solventes Orgânicos

Compostos aromáticos, resinas e solventes orgânicos usados na indústriapodem alterar as proteínas endógenas que são reconhecidas pelo sistema imuno-lógico, criando um estímulo para respostas imunes. A contínua exposição aos

solventes orgânicos promoveria alterações na barreira hematoencefálica e a tor-naria permeável a agentes tóxicos e/ou infecciosos.

Alimentação

A alimentação à base de carnes defumadas estaria associada ao desenvolvi-mento da EM, assim como o consumo de nitrato, usado para a cura de carnes,principalmente quando ingerido durante a infância e adolescência.

Condições Socioeconômicas

Boas condições socioeconômicas e culturais estão correlacionadas positiva-mente com freqüência de EM. Há uma teoria de que a doença seria uma respos-ta tardia a infecções comuns da infância que, por ocorrerem precocemente,provocariam uma redução da função auto-imune. Esta observação tornou-se dedifícil comprovação por estudos epidemiológicos, visto que as infecções infantisforam perdendo espaço devido às vacinações.

Traumas

A possível relação de traumas com o aparecimento da EM ou de sua recidivatem sido relatada com freqüência, apesar de serem apenas casos anedóticos. Osestudos são contraditórios e baseiam-se no fato de que, nos traumas, a barreirahematoencefálica seria lesada, mesmo que transitoriamente, o que permitiria oinício da cascata inflamatória desmielinizante, por colocar o sistema imunológi-

co em contato com antígenos do SNC. Estudos de caso controle e de coortedemonstraram que mesmo o trauma encefálico ou generalizado não se associaao aparecimento da EM ou a recidivas da doença já instalada15.

Vacinação

Apesar do grande número de relatos de casos de associação de EM à vacina-ção antidiftérica e contra raiva, pólio, sarampo, influenza e hepatite B, os resul-tados confirmatórios dessa relação ainda são contraditórios16.

As vacinações podem provocar encefalomielite aguda disseminada (ADEM)em indivíduos susceptíveis, doença com características desmielinizantes, mono-fásica e geralmente benigna. A ocorrência ou exacerbação da EM após a vacina-ção ainda está em estudo. Recentemente foram publicados relatos de casos




referentes ao aparecimento ou exacerbação da EM após vacinação contra hepa-tite B, porém esta associação ainda está sendo objeto de estudos para confirma-ção do real aumento da incidência da doença.

As análises de grandes casuísticas, estudos multicêntricos com casos con-

troles e período prolongado de observação permitem responder a questão commaior confiabilidade.Os clínicos relutam em autorizar a vacinação dos pacientes adultos jovens

que tenham alguma suscetibilidade genética, pela existência de história familiarde doenças auto-imunes ou de EM, com receio de desencadear a doença oureativá-la quando silente por alguns anos. A vacinação, com administração deantígenos que potencialmente podem desencadear uma resposta auto-imune,como já foi descrito, por mimetismo molecular dos antígenos da vacina e dopróprio organismo, por proteína básica da mielima ou por ativar células T auto-reativas pelo fenômeno bystander, aumentam a produção de citocinas pró-infla-matórias reativando a doença ou deflagrando-a.

No estudo de um grupo francês que reuniu 643 pacientes de seis centrosespanhóis, franceses e suíços, estudaram-se as recidivas/surtos nos pacientescom EM. Dentre esses pacientes, 28,9% receberam vacina contra hepatite B;18,5%, contra tétano; 17%, contra influenza; 1,5%, contra hepatite A; 1,5%,contra febre amarela; e 30,4%, uma vacina combinada contra tétano, pólio edifteria. Foi um estudo com a característica de caso controle, no qual o paciente

serve como seu próprio controle. Avaliaram-se os riscos após cada evento vaci-nal e se esta condição ocorreu no mesmo paciente, pois muitos deles declararamter recebido mais de uma vacina. Programou-se inicialmente a análise do resul-tado após dois meses de observação, período em que ocorre um evento desmie-linizante na ADEM, e finalmente após 12 meses, considerando que a partir deentão qualquer recidiva não estaria mais relacionada com a vacinação. O riscorelativo de recidivas da EM para qualquer tipo de vacina estudada foi de 0,71(intervalo de confiança de 95%), e não houve aumento do risco de recidivas dadoença durante o intervalo de tempo estudado17.

Os riscos de desenvolver EM, neurite óptica ou evento desmielinizante apósa vacinação contra a hepatite B foram motivo de investigação em diversos cen-tros americanos e europeus, visto ser esta vacina administrada atualmente emadultos jovens com predisposição a desenvolver a doença, seja por ancestraisescandinavos, seja por famílias com doença auto-imune ou história familiar deEM. O risco relativo na série de DeStefano foi de 0,9 para vacina da hepatite B,com 440 casos em idade de 18 a 49 anos, estudados por um período de doismeses a um ano após a vacinação8.

O estudo multicêntrico de Tuozé e col.12, envolvendo 17 departamentos deneurologia da França, 402 casos e 722 controles e também enfatizando o pri-meiro evento desmielinizante após a vacinação contra a hepatite B, concluiu pelaexclusão da associação entre ambos e entre a vacinação e a EM no adulto. Con-




tudo não se pode descartar completamente o risco de aparecimento desse eventono prazo de dois meses (OR de 1,4 = 0,4 – 4,5).

Se persistem dúvidas sobre a ausência de relação entre o aparecimento daEM e a vacinação contra a hepatite B e o número de doses desta, basta reportar-

se aos resultados do estudo de Ascherio e col.18

, que acompanharam duas coor-tes de enfermeiras, uma desde 1976 e outra desde 1989. Para cada paciente comEM foram acompanhadas cinco enfermeiras sadias vacinadas e uma com outradoença não relacionada (câncer de mama). O resultado desse estudo não de-monstrou associação entre a vacinação contra hepatite B e EM na mulher, reco-mendando que não se interrompam as campanhas de saúde pública para controleda infecção por hepatite B.

Agentes InfecciososOs agentes infecciosos, representados principalmente pelos vírus, foram alvo

de inúmeros estudos (Tabela 2.2). Estudos epidemiológicos iniciais sugeriram aexistência de um fator ambiental que poderia induzir EM em pessoas predispos-tas. Na evolução das pesquisas, tentou-se confirmar a presença de um agenteinfeccioso viral através de sua identificação por técnicas histopatológicas especí-ficas de isolamento do vírus no tecido cerebral, porém os resultados não foramconclusivos. Não foram identificadas concentrações de partículas virais nas le-sões a ponto de justificar o efeito citopático e inflamatório observado. Uma res-posta promissora, na seqüência das pesquisas, parecia ter sido encontrada quandocompararam as populações sadias com as afetadas pela EM, por meio de estu-dos sorológicos para inúmeros vírus. Os resultados foram decisivos, com dife-renças acentuadas entre as populações sadias e afetadas, e alguns vírus adquirirama posição de candidatos, tais como sarampo e Epstein-Barr. Mais recentemente areação em cadeia da polimerase (PCR) vem sendo usada para identificar se-qüências de polipeptídeos virais ou de outra natureza, envolvidos no processoinflamatório auto-imune.

O fator ambiental pode ser um vírus ou uma bactéria, razão pela qual sãomuitos os estudos que, nas últimas cinco décadas, dedicam-se a essa procura. A possível infecção viral prévia foi amplamente estudada por meio de estudos so-rológicos populacionais, como por exemplo aqueles sobre pacientes portadoresde EM que têm reações positivas para sarampo e Epstein-Barr em uma freqüên-cia maior que a população controle, sugerindo que a exposição a estes víruspoderia desencadear ou perpetuar a doença. Tomando também como exemplo adoença cardíaca provocada pelo Streptococcus, na qual seqüências de nucleotí-deos da bactéria se assemelham à miosina cardíaca, alguns autores encontraram129 peptídeos que satisfazem os critérios de similaridade entre a proteína básicada mielina (PBM) e peptídeos dos vírus EBV, HHV, adenovírus tipo 12, influen-za tipo A e peptídeos da Pseudomonas aeruginosa. Tais peptídeos virais ou bac-terianos induzem uma ativação de clones de células T contra a PBM, proteína




Tabela 2.2

Agentes Infecciosos em Estudo como Possíveis Desencadeantes da EM

Adenovírus

Vírus do distemper canino

Coronavírus

Família Herpes Viridae: Herpes simples tipo 1 e 2, Epstein-Barr, Citomegalovírus, HHV-6

Vírus da varicela zoster

Vírus da caxumba, sarampo, rubéola

Papovavírus

Influenza A e B

Retrovírus associado à EM

Agente infeccioso do scrapie (príon)

Vírus da neuropatia óptica subaguda

Chlamydia pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Adaptado de Cook e col.7 .

proteolipídica que induz a agressão ao SNC. Em termos de estímulo imunopato-gênico, o vírus do sarampo também expressa decapeptídeos que contêm seqüên-cias de aminoácidos comuns às da proteína básica da mielina, com condiçõespara desencadear o processo inflamatório encontrado na EM.

Gestação

Anteriormente acreditava-se que a EM contra-indicava a gestação. Estudosprospectivos apontam que o risco de recidiva nos primeiros seis meses do puer-pério é três vezes maior do que durante a gestação. Em estudo multicêntricoprospectivo europeu, foram analisadas 222 gestações e a taxa de recidiva/ano.

No período de um ano anterior à gestação, a taxa de recidiva foi, em média,0,72; durante a gestação a média anual de recidivas caiu para 0,42; e nos seismeses seguintes ao parto as recidivas da EM aumentaram para 1,05/ano. Nãofoi constatada influência da amamentação ou da anestesia peridural no curso ouna taxa de recidiva19,20.




Estudos retrospectivos que analisaram a progressão da incapacidade con-cluíram que a gravidez não interfere sobre ela, inexistindo correlação entre am-bos os fatores20,21.

P REVALÊNCIA DA EM NO BRASIL A formação da população brasileira é muito heterogênea e provoca amplos

debates entre sociólogos e antropólogos. Muitos autores que adotam metodolo-gia histórica, sociológica ou antropológica desenvolveram estudos aprofunda-dos sobre a constituição e origem do povo brasileiro. Darcy Ribeiro foi um dosintelectuais que mais se preocuparam sobre as origens do povo brasileiro; seusestudos culminaram com a publicação de uma obra detalhada, O povo brasileiro,em 1995. Antes dele outros sociólogos já haviam discutido e analisado o tema,

como Paulo Prado em Retrato do Brasil, de 1927; Gilberto Freire em Casa gran-de e senzala, de 1933; e Sérgio Buarque de Holanda em Raízes do Brasil, de1936. Atualmente a genética molecular e a genética de populações permitemcompreender definitivamente o processo que gerou o brasileiro atual. As ferra-mentas de que o pesquisador dispõe foram ampliadas com o novo ramo da gené-tica, a filogeografia, descrita pelo geneticista americano John Avise. Nela sãoestudados os princípios e processos que governam a distribuição geográfica delinhagens genealógicas das espécies, com ênfase aos fatores históricos, integran-

do-se conhecimentos de genética molecular, genética de populações, filogenéti-ca, demografia e geografia histórica.Estudos da população brasileira foram realizados por amostragens de DNA

coletados de brasileiros do Norte, Nordeste, Sudeste e Sul do Brasil. Analisa-ram-se marcadores moleculares de linhagens genealógicas, tais como o cromos-somo Y, para estabelecer linhagens paternas, as patrelinhagens, e o DNA mitocondrial para estabelecer as linhagens maternas, as matrilinhagens. Os re-sultados foram comparados com os de pesquisas semelhantes, realizadas empopulações de outros países, o que permitiu estabelecer a origem geográfica egenética do povo brasileiro.

Os resultados obtidos demonstram que a imensa maioria (mais de 90%) daspatrilinhagens dos brancos é de origem européia, enquanto a maioria das matri-linhagens (60%) é de origem ameríndia ou africana. As patrilinhagens, emboraeuropéias e muito semelhantes à distribuição de Portugal, exibem considerável

variabilidade, fruto das diversas invasões e imigrações ocorridas na PenínsulaIbérica: celtas, fenícios, gregos, romanos, suevos, visigodos, judeus, árabes eberberes. A colonização portuguesa trouxe para o Brasil toda essa variabilidade

genética.Por sua vez, os imigrantes que chegaram ao Brasil a partir da metade do

século XIX, em especial italianos, espanhóis, alemães, japoneses e sírio-libane-ses, deixaram sua marca no aumento (em relação a Portugal) dos haplótipos dos




grupos mediterrâneos, além de outros haplótipos trazidos pelos espanhóis e ja-poneses. Esta concentração de haplótipos mediterrâneos foi diluída no Nordestepelos holandeses e na região Sul pelos alemães11.

Estudos do DNA mitocondrial revelaram que a distribuição da população

brasileira está assim configurada: linhagem ameríndia, 33%; africana, 28%; eeuropéia, 39%. No Sul o haplótipo europeu do DNA mitocondrial é maior, cor-respondendo a 66%, ao passo que no Norte, onde a presença indígena é maisexpressiva, a matrilinhagem ameríndia é elevada, equivalendo a 54%. No Estadoda Bahia, sobretudo em Salvador, e na cidade do Rio de Janeiro predominam asmatrilinhagens africanas.

A natureza tri-híbrida da população brasileira e sua distribuição heterogê-nea pelo país determinam ampla diversidade de uma região para outra, dificul-tando a elaboração de um estudo nacional para estabelecer a prevalência. Os

estudos devem ser realizados em áreas bem definidas, onde é possível elaborar odiagnóstico com precisão, a população é mais homogênea e pode-se definir comprecisão o número de habitantes da região.

Na região Sudeste, a prevalência de EM foi de aproximadamente 15/105

habitantes. Esta prevalência foi registrada na capital do Estado de São Paulo,tendo o prevalence day em 1º julho de 1997. Nessa região, com base populacio-nal de 9.380.000 habitantes, foram identificados 1.483 pacientes. Para o reco-nhecimento dos casos utilizaram-se registros de pacientes com diagnóstico de

EM — de acordo com os critérios de Poser e Poser20

—, coletados em trêshospitais universitários, nos casos registrados pela Associação Brasileira de Es-clerose Múltipla e nos principais centros de diagnóstico por imagem (Ressonân-cia Nuclear Magnética) da capital22. Em Botucatu, distante 200 km da cidade deSão Paulo mas com colonização semelhante (espanhóis, italianos e portugue-ses), um estudo da prevalência em 2001, cujos casos foram coletados no hospi-tal universitário e em clínicas privadas, revelou resultado de 17/105 habitantes. A base populacional do município é de 103.793 habitantes23. Em estudo na capitaldo Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, a prevalência foi muito semelhante,

18/105

habitantes24

. Todos esses resultados indicam a região Sudeste com umaprevalência média para a EM sensivelmente inferior àquela observada nos paísesde origem dos povos que a colonizaram. Aguarda-se o resultado de estudos queestão sendo realizados em capitais do Nordeste e do Sul do País.

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Epidemiologia Esclerose múltipla