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EpidemiologiaIdade de início: média de 55 anos em ambos
os sexos, variando de 20 a 80 anosMais comum em homens: proporção de 3:2Prevalência: 160 casos/100000 habitantesIncidência: 20 casos/100000 habitantes
Fisiopatologia
Há degeneração das células dopaminérgicas que formam a via nigro-estriatal.
Anatomia dos Gânglios da base
É um grupo de núcleos na substância cinzenta localizados na região profunda do encéfalo
Principal função: controle do movimento
Anatomia dos Gânglios da baseSão 6:1.Núcleo caudado2.Núcleo lentiforme: dividido em putâmen e
globo pálido (interno e externo)3.Claustrum4.Corpo amigdalóide5.Núcleo accumbens6.Núcleo basal de Meynert
Anatomia dos Gânglios da baseGlobo pálido – filogeneticamente mais
antigoNúcleo caudado e putâmen –
filogeneticamente mais recentes- mesma origem embriológica e conexões semelhantes- denominados núcleo estriado
O núcleo estriado Dividido em:
- Pars compacta (SNc), mais dorsal- Pars reticulata (SNr), mais ventral
Faz importantes conexões com a substância negra (neurotransmissor: dopamina): vias nigro-estraiatais e estriato-nigrais
Fisiologia dos Gânglios da base – Via Nigro-estriatalEntrada do circuito: striatumSaída do circuito: globo pálido e pars
reticulata
Entre a entrada e a saída, há duas vias de comunicação:
Via direta: sem estações intermediáriasVia indireta: conexões com o pálido externo e
o núcleo subtalâmico
Córtex
Striatum
Pars compacta
Pálido externo
Núcleo Subtalâmico
Pálido interno/Subst negra – pars reticulata
Tálamo
Glutamato
Dopamina
Neurônios estriatais
Neurônios estriatais
GABA
GABA
Glutamato
D2 - inibição
D1 – excit
GABA
GABA
Glutamato
Movimento
Fisiologia dos Gânglios da base - Conexões
Assim, conclui-se que:
Via indireta: inibe movimentoVia direta: facilita movimento
FisiopatologiaNa Doença de Parkinson: degeneração das
células dopaminérgicas da via nigro-estriatal
Resultado:- ↓ atividade da via direta : ↓ movimento- ↑ atividade da via indireta: ↓ movimento
Essas alterações levam à HIPOCINESIA
Sinais e sintomasTremor de repouso
- presente em extremidades (“rolar pílulas”)- desaparece com uma ação- comum em lábio, queixo e língua- agrava com o estresse
Rigidez - aumento do tônus muscular- manifesta-se pela “roda denteada”
Postura flexionadaBradicinesia
- lentidão do movimento- dificuldade para iniciar movimento
- redução da amplitude dos movimentos- face sem expressão (“em máscara”)- fala torna-se baixa- escrita manual fica pequena e lenta- alteração da deglutição
Perda de reflexos posturaisquedas “teste do puxão”sentar-se em bloco
Fenômeno do congelamento
- incapacidade transitória de executar movimentos ativos
Outros- diminuição da atenção- mudança da personalidade: mais dependente, indeciso, passivo- pode ocorrer acatisia (incapacidade de ficar quieto) e síndrome das pernas inquietas- alteração do sono- distúrbios autonômicos: constipação, inadequado esvaziamento da bexiga, PA baixa
DiagnósticoSegundo o Banco de Cérebros da Sociedade de Parkinson do Reino Unido:
Critérios necessários para o diagnóstico de DP- bradicinesia ( e pelo menos 1 dos seguintes)- tremor ao repouso (4-6 Hz)- rigidez muscular- instabilidade postural
Critérios de suporte positivo para o diagnóstico de DP (3 ou mais são necessários)- início unilateral- tremor de repouso- doença progressiva- persistência da assimetria dos sintomas- boa resposta ao levodopa- presença de discinesias induzidas pelo levodopa- evolução clínica de 10 anos ou mais
Ausência de outras causas de pakinsonismo
Outras causas de parkinsonismo- drogas: antagonistas e depressores de dopamina- hidrocefalia- hipóxia- disfunção da paratireóide- traumatismos- tumores- vascular: múltiplos infartos- Doença de Huntington
FarmacologiaBiossíntese da dopamina Degradação Tirosina L-dopa 3-O-metildopa
L-DOPA
Dopamina 3-MT Dopamina
Noradrenalina Ác 3,4-diidroxi HVA
N-metiltransferase fenilacético
Adrenalina (DOPAC)
Tirosina hidroxilase
Dopa descarboxilase
Dopamina beta-hidroxilase
COMT
Descarboxilase
COMT
MAOAldeído desidrogenase COM
T
MAOAD
Medicamentos Levodopa
- precursor metabólico da dopamina- mais eficaz- uso prolongado: fenômeno da exaustão- dose excessiva: discinesias- estágios mais avançados da doença: fenômeno on/off- deve ser administrada com inibidor de ação periférica da descarboxilase: carbidopa ou benserazida
- combinações: Levodopa/carbidopa:comprimidos de 200/50mg e 50/25mgLevodopa/benserazida: comprimidos ou cápsulas 100/25 mg e comprimidos de 200/50 mg
- doses são ajustadas de acordo com a resposta clínica. Máximo: 600-750mg/dia de levodopa
Agonistas dos receptores de dopamina- Ropinerol , pramipexol, bromocriptina e pergolida- menos eficazes- podem ser usados com a levodopa- efeitos colaterais: hipotensão postural, sonolência, síncope- doses: bromocriptina: 5mg, 3x/dia pergolida e pramipexol: 0,5mg, 3x/dia ropinirol: 1mg, 3x/dia
Iniciar com doses baixas antes de dormir
Inibidores da catecol-O-metiltransferase- tolcapona e entacapona- bloqueiam a conversão periférica da levodopa em 3-O-metil-DOPA- efeitos colaterais: hipotensão ortostática, sonolência, confusão, alucinações, hepatoxicidade (tolcapona)- doses Tolcapona: 100mg, 3x/dia, máximo de 600mg/dia Entacapona: 200mg, 4 a 10x/dia
Inibidores seletivos da MAO-B- selegilina- retarda a decomposição da dopamina no estriado- efeitos colaterais: ansiedade, insônia- dose: 5 a 10mg/dia
Antagonistas dos receptores muscarínicos- triexifinedil, biperideno- menos eficazes- usado no tratamento do tremor- pode ser associado à levodopa ou a um agonista da dopamina- efeitos colaterais: boca seca, diminuição da memória, confusão - não deve ser usado em idosos-doses Triexifinedil: 0,5 a 1 mg/dia, máximo de 15mg/dia Biperideno: 2 a 8mg/dia
Amantadina- antiviral usado no tratamento da influenza A com atividade antipakinsoniana- aumenta a liberação de dopamina e bloqueia sua recaptação pelos terminais pré-sinápticos- propriedades anticolínérgicas e antiglutamatérgicas- diminuição do efeito após alguns meses de tratamento- efeitos colaterais: livedo reticular, edema no tornozelo, e alucinação visual- dose: 100mg, 2x/dia. Máximo de 400mg/dia
L- DOPA 3-O metildopa Levodopa
Carbidopa Benserazida
Dopamina 3-Metexitiramina
Selegilina
Entacapona
DOPAC HVA
COMT
Descarboxilase
MAOAD
COMT
COMT
MAO
BibliografiaNeuroanatomia funcional. Angelo Machado.
2ª ed. Editora Atheneu. p.249Curso de Neurologia 2010. Prof Dr Vitor
Tumas. Disponível em: http://rnp.fmrp.usp.br/~distmov/FisiopatologiaGangliosBase.pdf
Tratado de Neurologia. Merrit. 11ª ed. Editora Guanabara Koogan. p 768
Doença de Parkinson – Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_doenca_parkinson_livro_2010.pdf
As Bases Farmacológicas da Terapêutica. Goodman e Gilman. 11ª ed. Editora Mc Graw Hill. p.471