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06/04/2017
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Lithiase et obésité
Courivaud Cécile
CHU Besançon
DES 2017
EPIDEMIOLOGIE
L’obésité: une Epidémie6% en 1980 � 17% en 2012
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EPIDEMIOLOGIE
Semins et al J Urol 2010
n=95 5982002-2006
3 257 lithiase +
Maladie lithiasique
Prévalence x 2-3 / 50 ans (USA, Europe Occ)
Maladie lithiasique en France
Prévalence 1994-2002: 9,5%Homme 13,5%Femme 7,6%
Prévalence en 2008: 13,5%
EPIDEMIOLOGIE
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Maladie lithiasique en France
2001-2004:Fréquence moyenne de la lithiase urique +++
Alsace, Champagne Ardenne
EPIDEMIOLOGIE
Résultat d’un changement de phase d’un sel qui se t rouve dissout dans un certain volume de liquide et qui cristallise dans des condi tions particulières
Sels lithogènes
Inhibiteurs urinaire de la lithogenèse
PH = 5,8
LITHOGENESE
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Les principales causes des calculs rénaux
- Mauvaises habitudes alimentaires: défaut de boisson, excès d’apports en protéines ani males, en sel, en produits laitiers, en aliments riches en oxalate ou en purin es ���� 60%
- Maladies acquises: hyperparathyroïdie primaire, sarcoïdose, syndrome de Sjögren, diabète � 10%
- Malformations de l’appareil urinaire � 10%
- Infections urinaires et intestinales � 10%
- Maladies génétiques:hypercalciurie familiale, hyperoxalurie primaire, cystinurie congénitale, acidose tubulaire, déficits enzymatiques de la voie des purines, anomalies des canaux chlore, etc… � 5%
- Médicaments � 1%
- Pathologies digestives: maladie de Crohn, RCH, insuffisances pancréatiques, etc… � 1%
- Excès d’apports ou déficits vitaminiques: vitamine D, vitamine C, vitamine B12 � 3% ?
LITHOGENESE
Les principales causes des calculs rénaux
- Mauvaises habitudes alimentaires: défaut de boisson, excès d’apports en protéines ani males, en sel, en produits laitiers, en aliments riches en oxalate ou en purin es ���� 60%
Déstructuration des repasRestauration rapideGrignotagesPart croissante des plats préparés
Calories lipido-glucidique moins chères � Accès facilepâtisseries, sandwichs, sodas, pizzas, glaces
Accès à la viande +/- stable (qualité)
Fruits et légumes couteux � Accès plus difficile
LITHOGENESE
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Les principales causes des calculs rénaux
- Mauvaises habitudes alimentaires: défaut de boisson, excès d’apports en protéines ani males, en sel, en produits laitiers, en aliments riches en oxalate ou en purin es ���� 60%
Consommation de sel ���� x3
Consommation de protéines animales ���� x5
Consommation de graisse ���� x10
Consommation de sucres raffinés ���� x20
Consommation de fibres ���� ↓ 2 à 3 fois
LITHOGENESE
↑ Apports protéines animales
1/ Charge acide qui ↓PH �↓citraturieTamponnée/carbonate de Ca (↓réabs tubulaire)
↑ calciurie
2/ Méthionine �(oxydation)� Sulfate peu réabsorbé - se complexe au Ca urinaire↓réabs tubulaire Ca � ↑ calciurie
3/ Glycine � ↑ abs intestinale Oxalate � ↑ Oxalurie
4/ Purines � ↑ Uraturie
+
LITHOGENESE
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+
↑ Apports protéines animales
↑ Apports en graisse
↑ Apports en sel
↑ Apports en sucres
↓ Apports en fibres
↓ Apports en boissons
↑ Apports en alcool
LITHOGENESE
Type de lithiase
Oxalate de Calcium (70-90%) Acide urique (5-10%)
Insulino-résistance
↓réabsorption rénale d’acide urique Hyperuricurie
↓ammoniogénèse rénale PH urinaire acide
Favorise cristallisationd’acide urique
Lithiase urique ���� « Lithiase d’avenir »
Défaut d’élimination dela production acide
LITHOGENESE
+ L glutamine ���� d’amonium ↑ réabsorption Na et Ac urique
insuline
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+
↑ Apports protéines animales
↑ Apports en graisse
↑ Apports en sel
↑ Apports en sucres
↓ Apports en fibres
↓ Apports en boissons
↑ Apports en alcool
TRAITEMENT
1/ Lutter contrefacteurs de risque
2/ Apports en calcium
3/ Traitement med
Diurétique thiazidique / amilorideCitrate de potassium
Gélule de bicarbonate de sodiumAllopurinol
Chirurgie bariatrique
Sjöström et al NEJM 2007
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2 techniques
Sleeve gastrectomie By pass gastrique
Chirurgie bariatrique
Technique restrictive + Technique malabsortive
Diminution de capacité de l’estomacSatiété précoceDiminution des apports caloriques journaliers
Exérèse 2/3 de l’estomac dont le fundus concentre les cellules productrices de Ghreline
Trajet alimentaire plus rapide mais conservé
Chirurgie bariatrique
Technique restrictive
Effet orexigène
Inhibe insulinosécrétion
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Avantage de la technique restrictive
+
Court-circuit duodénum et intestin proximal Estomac � Jéjunum
= « bypass » sucs digestifs + secrétions bilio-pancréatiques
� Malabsorption des graisses / Stéatorrhée� Déficit - Carence nutritionnelle
Chirurgie bariatrique
+ Technique malabsortive
Chirurgie bariatrique
+ Technique malabsortive
GIP
+ Insulino-sécrétion
GLP1
GIP: Glucose Insulinotropic PeptideGLP1: Glucose Like Peptide 1PYY: Peptide YY
Effet anorexigène
↑ Glycogenèse
↑ Glycogenèse
↑ Lipogenèse
↑ Sensibilitéà l’insulinePYY
EFFET INCRETINE
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Lithiase et chirurgie bariatrique
Lieske et al KI 2015
Analyse multiV
RYGB: HR 2,13 (1,3-2,49) p=0,003Malab: HR 4,15 (2,16-8) p<0,001Restric: HR 0,46 (0,06-3,45) p=0,45
Lithiase et chirurgie bariatrique
Lieske et al KI 2015
ATCD de lithiase = FDR42% vs 14% à 10 ans HR=4,1 p<0,001
Incidence lithiase de novo post RYGB3,1 à 7,7 %1,5 à 3,6 ans après chirurgie
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Lithiase et chirurgie bariatrique
Lieske et al KI 2015
Oxalate de Ca ++
Groupe chir +: Groupe contrôle:
73% avant chir 65% 94% après chir
Lithiase et chirurgie bariatrique
Ca+++Oxalatecomplexe insoluble
Ca++ + Ac gras
Malabsorptiondes graisses
10% urine (<40-45 mg/day (<0.45 mmol))90% selles
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Lithiase et chirurgie bariatrique
Ca++ + Ac gras
Malabsorptiondes graisses
+ Diarrhée chronique
+ Antibiotique + ↓ Vit B6 / malabsorption
↓
x2 à 3
Prévalence post RYGB
24 à 63%
↑ sels biliaires � ↑ perm dig oxalate
Lithiase et chirurgie bariatrique
Froeder et al CJASN 2012
N=30 obésité morbide (MO)N=61 avec chir bariatrique (BS)
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Lithiase et chirurgie bariatrique
Froeder et al CJASN 2012
N=30 obésité morbide (MO)N=61 avec chir bariatrique (BS)
Charge en Oxalate (375mg – jus d’épinard)
TRAITEMENT
↑ apports en Calcium↓ apports en Oxalate↓ apports en graisseCorriger la malabsorption des graisses / cholestyramineCorriger la diarrhéeCorriger l’acidose métaboliqueCorriger hypocitraturie - hypomagnésémie
Canales et al Surg Obes Relat Dis 2015
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+
↑ Apports protéines animales
↑ Apports en graisse
↑ Apports en sel
↑ Apports en sucres
↓ Apports en fibres
↓ Apports en boissons
↑ Apports en alcool
Lithiase � Traitement
1/ Lutter contrefacteurs de risque
2/ Apports en calcium
3/ Traitement med
Diurétique thiazidique / amilorideCitrate de potassium
Gélule de bicarbonate de sodiumAllopurinol