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Epidémiologie, Prévention et prise en charge des AES
Elisabeth BOUVET
D.Peyramond. Lyon. 2001 2
Transmission Sanguine
Essentiellement VIH Hépatite B Hépatite C
Anecdotique ou Théorique HTLV I & II EBV, CMV Hépatite A & E FHV (Lassa, Ebola, arbovirus) Toutes Mdies virales virémiques Toutes Mdies bactériennes
bactériémiques Paludisme
D.Peyramond. Lyon. 2001 3
AES : Définition
Tout accident chez un personnel lors d'un contact percutané (piqûre, plaie) ou une projection muqueuse ou sur peau lésée, avec du sang ou avec un produit biologique contaminé par du sang.
Circulaire DGS / DH / DRT/ DSS n° 98/228 du 9 avril 1998 Remplacée par la circulaire du 2 avril 2003
Cadre professionnel de soin ou hors champ du soin Hors cadre professionnel
Expositions au VIH ?
Exposition au sang = AES = professionnel de santé => dispositif hospitalier , professionnels autres (police, ménage, )
Exposition sexuelle = demande de traitement post exposition = démarche volontaire auprès des hôpitaux et /CDAG
Conséquences possibles d’un AES
Transmission d’un agent infectieux du patient au soignant
Transmission d’un agent infectieux du soignant au patient =risque soignant =>soigné
D.Peyramond. Lyon. 2001 6
Liquides biologiques humains Liquides biologiques humains potentiellement infectantspotentiellement infectants
Sang Sécrétions sexuelles (cervico vaginales, séminales
et sperme) Lait maternel Liquides des séreuses (plèvre, péricarde, péritoine,
synoviale, LCR, amnios) Liquides biologiques teintés de sang (sécrétions..) Milieux de culture par le VIH
D.Peyramond. Lyon. 2001 7
Liquides biologiques humains Liquides biologiques humains non infectantsnon infectants
Sueur Urines Fecès Larmes Salive (VHB, VHC ?) Vomissures
D.Peyramond. Lyon. 2001 8
Risque de transmission du VIH,VHB, VHC
Risque de transmission Selon le type de liquide biologique
Virus Exposition muqueuse Prouvé Possible* Nul percutanée ou peau lésée
VIH 0,32 % 0,04 % Sang ou Sec. génitales. Salive,(IC 95 % = IC 95 % = liquides LCR, liq. pleural urines,0,18-0,45) (0,006-0,18) en contenant ou amniotique selles
VHB 2 à 10 % Non quantifié Sang ou Sperme, Urines,si Ag Hbe- (risque élevé ?) liquides séc. vaginales, selles10 à 40 % en contenant salive
si Ag Hbe +
VHC 2,1 % Non quantifié Sang ou Sperme, Urines,(non documenté liquides sec.vaginales, sellesmais plausible) en contenant salive
* Sources potentielles, mais jamais impliquées dans contaminations professionnelles.
Taux de transmission du VIH après exposition
Exposition percutanée (piqûre ou coupure)
= 0,27%
Exposition cutanéo-muqueuse
= 0,04% Exposition sexuelle = 0,01 à 3%
D.Peyramond. Lyon. 2001 10
Epidémiologie des AES :Epidémiologie des AES : Personnels à risque Personnels à risque Infirmières
GERES (Bouvet. France) : 0.3 à 0.4 % / infirmière / an EPINET (Jagger. USA) : 52 % inf., 9 % médecins, 9 % internes
Chirurgiens GERES : 5.6 à 30.1 % interventions avec AES piqûre : 0.5 à 2.7 / 100 personnes-actes
Etudiants Médecins ( 2 fac. Médecine Paris. 1995)
34 % étudiants de 4e, 5e et 6e années victimes AES Infirmiers (APHP)
8 % des effectifs, 10 % des AES
D.Peyramond. Lyon. 2001 11
Épidémiologie des AES Gestes à Risque Épidémiologie des AES Gestes à Risque (Enquête GERES)(Enquête GERES)
Médecine : 50 à 70 % des AES en fin de geste- Pvts sang. sous vide >hémoculture > pvts artériels > pvts
capillaire- recapuchonage, désadaptation, élimination dans conteneur - conteneur trop plein, orifice étroit- matériel trainant dans les draps, sur un plateau
Réanimation : hémoculture > pvts veineux > pose-dépose de perfusion > pvts
artériels Bloc opératoire
60 à 80 % des AES en fin d'intervention, fermeture pariétale aiguilles de suture, bistouri
Intérêt des Précautions universelles +++ ou standards
Enquête GERES 1990
Prélèvement capillaire 7 / 105 actes
Injection 11
Prélèvement artériel 23
Prélèvement veineux 26
Perfusion (pose-dépose) 31
Hémoculture 46
Chambre implantée 410
Incidence des piqûres = 0, 32/inf/an
Risque faible
Risque élevé
Enquête geres 2000 Méthodologie
Enquête multicentrique prospective du 1/4/1999 au 31/3/2000
Recueil: des AES (questionnaire GERES) des gestes invasifs pratiqués (1 semaine par trimestre) des personnels exposés présents
Recensement des matériels commandés par chacun des services participants
Population incluse
32 hôpitaux 102 unités (65 services)
74 unités de médecine : 884 IDE 28 unités réa/USI : 622 IDE
Soit 1506 infirmières (effectifs pendant la durée de l’enquête)
Evolution de l ’incidence des piqûres de 1990 à 2000
Incidencedes piqûres
1990 1992 2000 p (² 90-2000)
Nb / 105 actes 18,1 14,7 4,7 P <0,0001
Nb / IDE / an 0,32 0,21 0,08 P <0,0001
Evolution du nombre de piqûres pour 105 gestes
0
10
20
30
40
50
60
1990 1992 2000
pou
r 10
0 00
0 ge
stes
Prel.CapillInj. SC
Prel.ArtPrel.IVPoseperf.DéposeperfHémoc.
Hiérarchie du risque 1999 - 2000
Nombre de piqûres pour 100 000 gestes réalisés
Prélèvement capillaire 1
Injection SC 3
Prélèvement IV 7
Hémoculture 7
Dépose de perfusion (ailette) 7
Pose de Perfusion (KT) 9
Prélèvement artériel 12
Ch. Implantée 25
Quelques indicateurs :Application des précautions
universelles 1990
(N=137)
1991-1992
(N=73)
1999-2000
(N=130)
Piqûre par recapuchonnage 14% 11% 7,5%
Piqûre par objets traînants 35% 27% 20%
Pas de conteneur à proximité 87% 40% 47%
Pas de port de gants 72% 68% 54%
Données RAISIN 2002 (6 316 AES)
Personnel paramédical : 71,7% IDE+IBODE : 48,9%
Aides-soignant(e)s : 12,6%,
Personnels médical : 11,2%
Élèves : 13,1% Paramédicaux : 10,7%,
Médicaux : 2,3%.
Autres : 4,0%
Surveillance nationale des AES Professionnels concernés
Nature de l’exposition
Piqûre : 74,7% des AES (56% par p.
superficielle)
Coupure : 10,4% (61% par c. superficielle) Projection : 13,0% (58% dans les yeux) :
51,3% de projections déclarées
lorsque le patient source est VIH +,
Surveillance nationale des AES Typologie AES
Tâche en cours
Injections : 18,3% des AES sous cutanées : 14,7% des AES
Hors contact patient : 17,2%,
Prélèvements : 16,1%, Perfusion : 10,2% Nursing, hygiène : 9,9%
Acte de petite chirurgie : 8,0%.
Surveillance nationale des AES Typologie AES
Matériel en cause :
Stylos à insuline (N = 401) : 8,6% des
AES,
Héparine (N = 185) : 3,9% des AES matériel sécurisé : 20% des cas,
Aiguilles sous cutanées (N = 529): 11,3%.
Surveillance nationale des AES Typologie AES
Surveillance nationale des AES Comportement
Évolution du respect des précautions standards
Réseau AES-CCLIN SO (2000-2003)
Port de gants
2000
51,0%
Collecteur à proximité
64%
2001
54,9%
65,0%
2002
58,7%
68,0%
2003
60,1%
66,6%
AES évitables :
survenus après le geste et liés directement
ou indirectement au non respect des
Précautions Standard : 43,1%.
Surveillance nationale des AES Evitabilité
Taux d’AES pour 100 ETP infirmiers :
CCLIN Sud-Ouest (2001) : 5,2%,
CCLIN Paris-Nord (1999) : 6,5%,
CCLIN Sud-Est (2001) : 7,7%,
RAISIN (2002) : 7,6% (IC 95 : 7,3 - 7,8).
Surveillance nationale des AES Incidence
Taux d’AES pour 100 ETP (RAISIN 2002) :
infirmiers : 7,6% (IC 95 : 7,3 - 7,8),
aides- soignants : 2,6% (IC 95 : 2,4 -
2,8),
médecins : 2,2% (IC 95 : 1,9 - 2,5).
Surveillance nationale des AES Incidence
Surveillance nationale des AES Incidence
Données nationales RAISIN
Incidence annuelle estimée :
494 805 lits d’hospitalisation (SAE 1999)
6,9 AES pour 100 lits d’hospitalisation
soit environ 34 142 AES déclarés par an
(IC à 95% : 33 144 – 35 131),
dont 4 438 (13%) chez des élèves !!!!
Patients sources à risque :
8,8% atteints d’une pathologie virale
transmissible par le sang (VIH, VHC ou VHB),
7,5 % porteurs avérés du VIH ou du VHC.
Surveillance nationale des AES Risques infectieux viral - 2002
Risque VHB : 4 soignants non vaccinés pour le VHB ont eu un AES associé à un patient à antigénémie HBs positive,
pas de suivi épidémiologique spécifique de ces cas en France,
projet d’enquête complémentaire sur la base des données 2003.
Surveillance nationale des AES AES et risque viral
Fréquence des AES au bloc
AES 6% des interventions [1.3% (Gerberding) - 15% (Tokars)]
10 fois plus fréquents qu’en Médecine Moins à risque :
aiguilles de sutures pleines prédominance des contacts cutanéo-muqueux
Incidence des accidents percutanés (APC)
0.4 - 10 APC/chir/an (Heald 1990 - Geres, 1991)
Incidence des AES au bloc
Etude Spécialités Nombre d’Actes
% d’actes avec AES
% d’actes avec APC
Hussain 1988
Viscérale, ortho 2016 - 5,6
Gerberding 1991
Toutes 1307 6,4 1,7
Panlilio 1991
Viscérale, ortho, gyn., plastique
206 30,1 5
Tokars 1992
Viscérale, ortho, gyn., plastique
1382 - 6,9
Antona/Johanet 1993
Viscérale, ortho, gyn., plastique
3264 11,7 4,2
Wright 1990
Toutes 2292 10 3,1
Facteurs de risque d’AES au bloc
L’opérateur est le plus exposé
Facteurs de risque Fermeture pariétale Utilisation de doigts pour tenir les tissus Suture de plans profonds à l’aveugle Procédure > 3 hrs Saignement > 300 ml (Gerberding)
Double paire de gants : 60 à 70% des contacts de la main avec le sang
La maîtrise du risque infectieux en milieu de soins dans les pays du Sud à
prévalence vih élevée
Projet d’actions coordonnées GERES
Problématique
Le Risque de transmission aux soignants des agents infectieux dépend de la prévalence de ces agents chez les patients hospitalisés et des contacts avec les soignants et donc de la fréquence des gestes invasifs
Il existe une crainte des soignants à prendre en charge les patients infectés
Risque de transmission La mise à disposition des ARV devrait s’accompagner
d’une prise en charge globale des patients infectés par le VIH en milieu hospitalier
Elle devrait générer une augmentation des soins chez les patients infectés
Et une augmentation des gestes invasifs chez ces patients infectés (prélèvements, injections, perfusions, interventions chirurgicales , radiologie invasive …) et donc du risque d’AES pour les soignants
Et donc augmentation de la transmission des agents infectieux transmis par le sang
et aussi de la transmission des autres agents infectieux associés( tuberculose, virus, bactéries…)
Séroprévalencepatients
Fréquencetransmission
Incidence annuelleAPC par soignant
Risque annuelpar soignant
Afrique Ouest 80% 0,3% 0,54 0,13%France 80% 0,3% 0,07 0,02%Afrique Ouest 40% 0,3% 0,54 0,06%France 40% 0,3% 0,07 0,01%Afrique Ouest 10% 0,3% 0,54 0,02%France 10% 0,3% 0,07 0,00%
Risque global de contamination
Risque de 0,13 pour 100 infirmiers par an (2,6 sur 20 ans) pour une séroprévalence de 80% en médecine
Sept fois supérieur au risque calculé pour leurs collègues en France
En conséquence
Il faut accompagner cette augmentation de l’offre de soins par des mesures destinées à prévenir le risque lié à l’augmentation du risque d’exposition au VIH et autres agents infectieux à prévalence élevée .
Il faut rassurer les soignants sur le risque et sa maîtrise
Quelles sont ces mesures ?
Introduction de critères de qualité des soins Formation des personnels à la prévention des AES Vaccination contre l’hépatite B Introduction de matériels de sécurité = conteneurs,
matériel à usage unique , gants de protection , Organisation du travail
Objectifs de la formation
Sensibiliser au risque infectieux et à l’importance de déclarer les AES ;
mettre en place une organisation du travail susceptible de minimiser les AES: Amélioration des connaissances théoriques Connaissance des Précautions Standard Bon usage de la PPE Rôle de la médecine du travail Connaissance des aspects juridiques Mise en place d’un registre des AES
Prospective accidental blood exposures (ABE) surveillance in health care workers in 3 West
African countries
Tarantola A.1; Rachline A.1; Sow S.2; Koumare A.3; Diallo M.2; Lolom I1, Aka K.4; Ehui E.4; Abiteboul D.1, Bouvet E.1
(1GERES, Paris, France ; 2Fann, Dakar, Senegal ; 3Point G, Bamako, Mali ; 4Treichville, Abidjan, RCI)
Abstract no. 9585, Date for d isplay: 12-07-2004 Lieu : IMPACT Exhibit ion Centre Hall 3 - Track CXV International AIDS conference (11-16 july 2004, Bangkok)
ABE Network in West Africa
Surveillance/prevention of accidental blood exposure (ABE)
Network: 1241 health care workers In 42 wards In 8 reference hospitals In 3 capitals (Mali, Sénégal, Côte d ’Ivoire)
Two-phase study: 06 Jul. 2000 - 31 Dec. 2001 : Cross-sectional survey 01 Jan. 2001- 31 Dec. 2002 : Prospective surveillance
Results of previous survey
Cross-sectional survey (2000-2001) 567 (45.7%) of HCW had sustained at least one ABE In all, 575 ABE (percutaneous + mucocutaneous)
occurred in the 3 months preceding the survey (retrospectively documented)
Retrospective evaluation of estimated ABE incidence: in medical or intensive care personnel:
0.33 percutaneous injuries (PCI) / HCW / year 0.04 muco-cutaneous contacts (MCC) / HCW / year
in surgeons: 1.8 PCI per HCW per year
Method
Multicenter longitudinal study Standardized questionnaire Trained investigators Active surveillance by visiting wards twice weekly Standardized data entry form Prevention training in June 2002 Post-exposure prophylaxis available in all centers
through countries ’ efforts
Results
01 Jan. 2001 – 31 Dec. 2002 1,241HCW followed prospectively 140 ABE documented prospectively (0.05 PCI/HCW/year)
Sénégal: 64 Mali: 55 Côte d’Ivoire: 21 (incomplete due to political instability)
In 129 health care workers (11 repeat injuries) Male : Female sex ratio = 1.38 : 1 Age:
Median: 34 years Mode: 30 years Range: 20-70
Distribution of ABE
127 (90%) of notified ABE were percutaneous injuries.
5(4%)
13(9%)
122(87%)
Needlesticks Cuts Splashes
60 in medical wards (46.1%)59 (45.4%) in surgical/ob-gyn wards.
3(2%)
7(5%)8(6%)17(13%)
36(28%)52(41%)
7(5%)
Surgery InternalMedecinIntensive care LaboratoryPeadiatrics Ob-GynOther
N = 130
Occupation (N= 120)
Nurses: 33.3% Nurses’ Aides: 19.2% Physicians: 23.3% Surgeons or
midwives: 20.0%40
28
20
23
4
5
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Nurses
Physicians
Surgeons
Nurses' Aides
Midwives
Lab tech / Biologist
Percutaneous injuries per procedure (N=119)
Half of reported PCI occurred during « nursing » procedures (injections,sampling, infusions)
One in three occurred during surgical procedures
One in six occured during manipulation of waste / cleaning
Procedures N %Nursing procedure 59 49,7%Surgical procedure 34 28,7%Manipulation of waste/cleaning
17 14,0%
Medical procedures 9 7,6%Total 119 100,0%
Details of percutaneous injuries (for N =127)
PCI was potentially avoidable in 82.7% of documented cases Recapping accounted for 19% of ABE
Mechanism of ABE N (%)Recapping 24 18,9%Manipulation of waste/cleaning 17 13,4%No gloves 46 36,2%Delayed sharps elimination 16 12,6%Overfilled safety containers 2 1,6%Other 22 17,3%Total 127 100,0%
HCW immunization against HBV (N = 117)
Less than half the personnel knew they were immunized against HBV
Immunization N %Not immunized 60 51,3%Immunized 48 41,0%Don't know 7 6,0%Undergoing immunization 1 0,9%Incomplete immunization 1 0,9%Naturally immune 0 0,0%Total 117 100,0%
HIV status of ABE source patient and PEP prescription
PEP was prescribed in 58% of cases Source patient HIV+ in 23 (16.4%) of cases Source patient HIV status was unknown in 101 (72.1%) cases
59(42%)
81(58%)
Y ES NO
168
35
78
66
0%
20%
40%
60%
80%
100%
source HIV+ source HIV- source HIV?
PEP No PEP
Discussion
Almost all reported ABE were potentially avoidable Low immunization status HIV status of source patient unknown in 3 cases in
4 Large (6-fold) discrepancy between retrospective
and prospective estimation of ABE incidence
Bias and limitations
As compared to well-established surveillance systems (Western Countries) low contribution to notified ABE of: Nursing personnel (33%) Medical wards (46%) Mucocutaneous contacts (10%)
Causes: Overestimation in previous survey Problems with data collection in Côte d’Ivoire due to
political and social instability Undernotification likely despite active case finding
Conclusion
Multicenter prospective surveillance is a challenge in these settings
HCWs fear stigma However:
Data remains useful to guide Training Prevention programs suited to local realities
Surveillance increases awareness Program is useless if no action is taken, even simple
PREVENTION DES ACCIDENTS EXPOSANT
AU SANG
RESPECTER LES MESURES GENERALES DE PREVENTION
La prévention des AESCirculaire DGS/DH du 20/04/98
Vaccination contre l ’hépatite B et contrôle Ac anti-HBs Surveillance des AES pour : - guider les actions
- - évaluer leur impact Application des précautions standard Mise à disposition de matériel de protection adapté
(gants, masques, matériels de sécurité...) Intégration de la sécurité dans l’organisation du travail Formation et information du personnel Diffusion d ’une conduite à tenir en cas d ’AES
- Porter des gants pour tout risque de contact avec un liquide biologique contaminant, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé ; porter des gants systématiquement si l’on est soi-même porteur de lésions cutanées
- Protéger toute plaie
- Se laver les mains immédiatement en cas de contact avec des liquides potentiellement contaminants et systématiquement
aprèstout soin
- Se laver et /ou se désinfecter les mains après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités
Les « Précautions standard » (1)
- Faire attention lors de toute manipulation d’instrumentspointus ou tranchants potentiellement contaminés
- Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles
- Ne pas dégager les aiguilles de seringues ou des systèmes deprélèvement sous vide à la main
- Jeter immédiatement les aiguilles et autres objets piquants oucoupants dans un conteneur adapté (Norme NFX 30-500)
- Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a unrisque de projection (aspirations trachéo-bronchiques,endoscopies, chirurgie …)
Les « Précautions standard » (2)
Ces mesures de base doivent être
complétées par des mesures
spécifiques à chaque discipline...
et par l’adoption de matériels de
sécurité adaptés
Les « Précautions standard » (3)
ADOPTER DES MATERIELS DE SECURITE
Les matériels de sécurité Matériels conçus pour diminuer le risque d’AES
Hétérogénéité– Matériels invasifs avec systèmes de mise en sécurité
de la partie vulnérante immédiatement après le geste et avant élimination (DM)
– Matériels permettant la neutralisation des piquants/tranchants : collecteurs, destructeurs d’aiguilles
– Systèmes sans aiguille (DM) : connecteurs pour perfusion…
– Matériels à usage unique (éviter désadaptation)– Eléments barrières (DM, EPI) : gants, masques, visières,
lunettes, casaques…
Critères de sécurité
Une mise en sécurité la plus précoce possible : Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle
Une mise en sécurité la plus facile possible : Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle
Verrouillage irréversible + Indicateur de mise en sécurité Eviter si possible les matériels:
à activation bimanuelle (si risque de rapprocher la main mineure de la partie vulnérante)
dont la sécurité est apportée par un élément extérieur
Evolution du concept : Les différentes générations
- Une évolution différente pour chaque geste
- Des matériels de générations différentes coexistent n’offrant probablement pas les mêmes niveaux de sécurité
1e génération 2e génération 3e génération 4e générationMise ensécurité
Active à 2mains
Active à 1main
Automatiqueaprèsactivation
Automatique
Exemples Corps depompe ouseringuedouble corps
Protecteurd’aiguillesolidaire dudispositif oude l’aiguille
Activation parpression surbouton (cathéIV) ou surpiston (sering)
Autopiqueursautorétractablespourprélèvementcapillaire
Elimination des matériels
ATTENTION : risque de piqûre ou coupure
liés au conteneur
Parmi 140 APC, 25% liés au conteneur - Enquête Médecine-Réa 1999-2000
du GERES• Introduction du matériel 23
13 effet ressort d ’une tubulure ou conflitorifice-matériel
• Matériel saillant d’un conteneur 8trop plein
• Conteneur percé 21 en fermant le couvercle1 en manipulant un conteneur percé par aiguille
• Désadaptation avec encoche 2
Collecteurs (2)- Enquête RAISIN nov03-mars04 - Signalement des AES liés aux
collecteurs 42 APC rapportés, survenus dans 26 hôpitaux Mécanismes:
A l’introduction dans le collecteur 50% Matériel saillant d’un collecteur percé 23% Matériel saillant de l’orifice 14% Désolidarisation base/couvercle 7% Ejection matériel lors chute collecteur 2% Désadaptation avec encoche 2%
Constatations: Les 3/4 des collecteurs ont un volume ≤ 2 l. Conflit système anti-reflux / matériel: 45% des cas
Collecteurs (3)
Taille orifice/ taille mat ˇriel
cloche hˇmoculture ????Limite de remplissage une seule face, pas de transparence
1 pi¸ce ou Encliquetage base - dessus
Fermeture transitoirefermeture d ˇ finitive
Matériels de sécurité : en résumé
Le matériel de sécurité n’est qu’un volet de la prévention
Son choix doit être cohérent et concerté
Adhésion et formation de l’équipe sont indispensables
Prévention des AES -En résumé
Maîtriser les AES demande : Une approche pluridisciplinaire (MT, Hygiène,
Soignants, Pharmacien, DSI, Service Economique…) Un programme multifactoriel (formation, révision des
procédures de soins, matériels de sécurité, application des PU-PS…)
Une action sur la durée (l’impact n’est mesurable que plusieurs années après, une meilleure information entraînant d’abord une augmentation des déclarations)
CONDUITE A TENIR en cas d ’AES
Conduite à tenir en cas d’AES
DISPOSITIF POST - AES
Circulaire DGS/DH/DRT/DSS n°98/228
du 9 avril 1998 ( abrogée)
Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS du 2 avril 2003
n°2003-165
Pourquoi un dispositif de prise en charge des AES ?
Il y a peut-être un traitement anti VIH à débuter .
Délai le plus court possible si traitement nécessaire
Après 48 heures ,c’est inutile Connaître le statut du patient source permet
d’éviter la plupart des traitement
D.Peyramond. Lyon. 2001 73
En cas d'accident En cas d'accident (1)(1)
Nettoyage immédiat de la plaie (eau + savon antiseptique: Bétadine scrub ou Hibiscrub) . Rinçage
Trempage pendant 5 mn au moins dans : un dérivé chloré (Dakin ou eau de javel à 12° diluée au 1/10e) ou de l'alcool à 70% ou Bétadine dermique ou Chlorhexidine alcoolique à 0,5 %
Muqueuse : rinçage abondant au sérum physiologique ou à l'eau pendant au moins10 mn
D.Peyramond. Lyon. 2001 74
En cas d'accident En cas d'accident (2)(2)
Evaluation immédiate du risque infectieux par le médecin référent ou l'urgentiste: type d'exposition profondeur de la blessure type d'aiguille ou de matériel en cause nature du liquide biologique statut sérologique et clinique du malade source
Proposition éventuelle d'une prophylaxie antivirale
Conduite à tenir en cas d’AESPremiers soins en urgenceConsulter en urgence (référent ou Urgences)
- Evaluation du risque : statut du patient source (VIH rapide, sérologie VHC…)- Prophylaxie éventuelle
Déclarer l’accident de travail
Contacter la médecine du travailmise en place du suivi, analyse des causes de l’AES
0 - 7j
0 - 4h
0 - 5’
0 - 24h
Chimioprophylaxie post-exposition au VIH
Etude cas-témoin (New Engl J 1997 ; 337)
Etude cas-témoin (New Engl J 1997 ; 337)
Facteurs de risque OR ajusté* IC à 95%Blessure profonde 15 6 - 41
Sang visible sur lematériel
6,2 2,2 - 21
Procédure avec aiguille enIV ou en IA direct
4,3 1,7 - 12
Patient source en phaseterminale de SIDA
5,6 2 - 16
Prophylaxie par AZT 0,19 0,06 - 0,52* tous significatifs (p < 0,01)
Séroconversions VIHÉchecs de tri-thérapies post-exposition (1)
Pays
(année) Caractéristiques
de l’AES Patient source
Traitement
(Durée) Délai
Sympt. de primo
infection
Séro- conversion
France
(1997)
1 piqûre prof. aig. gros calibre
dans sac de déchets
SIDA
Trt=D4T+3TC +IDV
(charge virale < 800 copies/ml)
AZT+3TC+IDV (48h)
puis D4T+3TC+IDV
(4 sem)
1h30 J 40 J 55
USA
(1998)
1 piqûre prof. dispositif à ailette gros
calibre prélvt veineux
Toxicomane VIH+, VHC+
Trt=AZT+3TC (charge virale = 1450 copies/ml)
AZT+3TC+DDI+IDV
(6 sem) 40 mn J 57 J 70
Séroconversions VIHÉchecs de tri-thérapies post-exposition (2)
J 90J 2095 min
AZT+3TC+Indinavir (stop 6h)
Puis DDI (stop 8j) +D4T+nevirapineVirus résistant :
AZT+3TC + nevirapine
SIDAMulti-traité
D4T+3TC+rito+
saquiCharge virale
60 000 copies/ml
Piqûre profonde
Prélèvementveineux
Grande-Bretagne(2001)
J 45J 452 h
AZT+3TC (stop 6h)
Puis DDI (stop3j) +D4T+nevirapine+ hydroxyurée (4
sem)Virus résistant :
efavirenz + nevirapine
SIDAMulti-traité
Efavirenz+saqui
Charge virale >750 000 copies/ml
Piqûre peu prof.
Aiguille en fermant
conteneur
USA(2001)
Séro-
conversio
n
Sympt.
Primo-inf
Délai
Traitement (durée)
Patient sourceCirconstances de l’AES
Pays(année)
Chimioprophylaxie post-AESINDICATIONS
Repose sur la circulaire DGS/DH/DRT/DSS du 3 avril 2003 les recommandations du Rapport Delfraissy (dernier
=2002)
Nécessite un dispositif post-AES adapté qui permette délai entre l’AES et le traitement au mieux < 4 heures évaluation rigoureuse du risque pour une prescription
adaptée
EVALUATION DU RISQUE
L’accident
profondeur de la blessureaiguille creusediamètre de l’aiguilleprésence de sang sur le matérielabord vasculaire (IV, IA)port ou non de gantdélai entre geste et AES temps de contact si projection
EVALUATION DU RISQUE
Le patient
source
clinique symptomatique
SIDA
primo infection
charge virale
traitements antérieurs
en cours
résistance
D.Peyramond. Lyon. 2001 83
Conseil médical dans les 48 HConseil médical dans les 48 H Médecin référent Décision de poursuivre le traitement 4
semaines. Suivi de Tolérance +++ Bilan biologique (NFS, TGO, TGP, CPK) test
de grossesse, sérologie VIH, VHB, VHC. dans les 8 jours Surveillance clinique et biologique 6 mois
(AgP24ou CV à M2, sérologie à J0, M3, M6) Déclaration des effets indésirables ou
inattendus au centre régional de pharmacovigilance
Recommandations de la circulaire de 2003
La Chimioprophylaxie doit être réservée aux situations à risque identifiable .
Si faible risque, le rapport risque- bénéfice n ’est pas en faveur de la CP
Chimioprophylaxie : 2 IN ( AZT+3TC en particulier) + 1 IP durée de 4 semaines IP : nelfinavir ( viracept) ou lopinavir (kaletra)
Non indiqués sans un avis spécialisé: Abacavir, INNRT , association D4T+DDI, Indinavir
Recommandations de la circulaire du 3/04/03 : AES
Source VIH+
(PTA)
Source inconnue
Piqûre après geste en IA ou IV
CP
(0,18-0,45%)
CP si source UDIV ou PS à risque ou originaire pays endémie
Piqûre SC, IM ou suture
Coupure bistouri
CP
(0,18-0,45%)
CP non recommandée
CCM (quantité importante sang)
CP si durée exposition sup à 15 mn (0,009-0,19)
CP non recommandée
Autres: morsures, expo peau saine, CCM faible quantité
CP non recommandée CP non recommandée
D.Peyramond. Lyon. 2001 86
CAT : Femme enceinteCAT : Femme enceinte
Rapp. Dormont 1997 Evaluation au cas par cas: bénéfice/risque tolérance des ARV pendant la grossesse mal
connue, mais Si Ttt jugé nécessaire, il doit être prescrit selon risque et âge de la grossesse
soit 2 INRT soit 2 INRT + IP
Exposition VHB
En cas d’AES vérifier immunisation = titre d’AC anti HbS >10 UI /ml
Si non immunisé, statut VHB patient source => si AgHbS + =>Immunoglobulines (prescription référent) = accord pharmacie hospitalière dans les 72 heures = 500UI + ou – vaccin (autre site ) selon statut vaccinal (non répondeur ou non vacciné )
Statut dupatient-source
VIH+ VHC + VHB
Suivi après AESSuivi après AES
PRELEVEMENTINITIAL
Ac anti-VIH
Ac anti-VHC
+ transas
+ Ac anti-HbS
PRELEVEMENTINITIAL
Ac anti-VIH
Ac anti-VHC
+ transas
+ Ac anti-HbS
SUIVIOU
STOP
SUIVIOU
STOP
Prise en charge médicale SUIVI VIH (1)
Prise en charge médicale SUIVI VIH (1)
Suivi médico-légal
avant le 8ème jourau 3ème et 6ème mois
Consultation supplémentaire à 3 - 6 semaines
symptômes de primo-infection ?
sérologie + antigénémie P24
(ou ARN VIH plasmatique)
Patient-sourceVIH+ou inconnuou pr. infection
possible
Prise en charge médicale SUIVI VIH (2)
Prise en charge médicale SUIVI VIH (2)
Si traitement Surveillance de la tolérance
J15, J30 et à la demande
3 - 6 sem. APRES L’ARRETsérologie + antigénémie P24ou ARN VIH plasmatique
3 mois APRES L’ARRET sérologie
Patient-sourceVIH+ou inconnuou pr. infection
possible
Prise en charge médicale SUIVI VHC (circulaire du 8/12/99)
Prise en charge médicale SUIVI VHC (circulaire du 8/12/99)
Surveiller ALAT = BASE
Minimum J0, 1, 3 et 6 mois
AC anti-VHC à 0, 1, 3 et 6 mois
Patient-sourceVHC+(PCR+)ou inconnu
Prise en charge médicale SUIVI VHC
Prise en charge médicale SUIVI VHC
PCR chez le soignant si ALAT ou systématique à 1 mois
Si positivation de la PCR contrôler par 2ème PCR si confirmation (Conférence de consensus ANAES 2002)
soit traitement d’emblée soit surveillance des ALAT et traitement si
Prise en charge après exposition au VHB
(circulaire du 8/12/99)
Prise en charge après exposition au VHB
(circulaire du 8/12/99)
Vacciné et répondeur
Ac anti-HBs > 10 mUI/ml
( même ancien)
Ni prophylaxie, ni suivi
Patient-sourceAgHBs+
ou inconnu
Prise en charge après exposition au VHB
(circulaire du 8/12/99)
Prise en charge après exposition au VHB
(circulaire du 8/12/99)
Non vacciné ou non
répondeur
Immunoglobulines spécifiques + vaccination
Suivi sérologie VHB à J0, 3 et 6 mois
Patient-sourceAgHBs+
ou inconnu
Prise en charge après exposition au VHB
(circulaire du 8/12/99)
Prise en charge après exposition au VHB
(circulaire du 8/12/99)
Vacciné mais réponse inconnue
Ac anti-HBs < 10 mUI/ml
Considérer comme non-répondeur
Patient-sourceAgHBs+
ou inconnu
Risque de transmission VIH, VHC, VHB de soignant à patient
VIH transmission soignant soigné . cas rapportés
Les sujets sources ne se savaient pas infectés par le VIH
Mécanisme exact non retrouvé Enquêtes rétrospectives
VIHVIH
4 cas rapportés et 3 publications de transmission du VIH (arguments
épidémiologiques + ou - virologiques)
dentiste séropositif de Floride à 6 patients (Ciesielski, 1992) comparaison
des souches virales
chirurgien orthopédiste de l’hôpital de St Germain en Laye à 1 patiente
(Lot, 1999) comparaison des virus
infirmière de Noisy le Sec (co-infectée par le VIH et le VHC) à 1 patiente
(Astagneau, 2002)= comparaison des virus
1 cas de transmission d’un chirurgien thoracique à un patient en banlieue
parisienne , non publié ( 2003). Le chirurgien était séronégatif 2 ans
auparavant . Pas de comparaison des souches
VHC (1)VHC (1) Au moins 10 cas rapportés
tous dans un contexte chirurgical et le plus souvent en chirurgie cardio-thoracique (lorsque spécialité précisée)
soignants impliqués : 5 chirurgiens, 3 anesthésistes et 2 membres de l ’équipe chirurgicale
peu d ’informations sur l ’infectiosité du soignant
mécanisme exact de la transmission le plus souvent inconnu
chirurgiens : respect des précautions standards mais accidents percutanés
anesthésistes : utilisation de seringues (contamination du produit injecté)
VHBVHB Au moins 49 publications 500 patients contaminés
47 soignants impliqués 38 chirurgiens : 9 cardio-thoraciques, 8 obstétriciens, 8 généraux, 5 ORL,
3 orthopédistes 4 dentistes 9 non chirurgiens
tous Ag HBs+ et AgHBe+ sauf 6 chirurgiens AgHBe-, mais DNA VHB +
Estimations du risque (Bell 1992) Probabilité de transmission du VHB à l’occasion d’un AES par un chirurgien
VHB+ 1 / 4 200 à 1 / 420 interventions
Quelles sont les conditions d’exposition au risque viral
soignant soigné ? Le plus souvent, l’exposition du patient est consécutive
à un AES du soignant (chirurgien le plus souvent) puis à un « recontact » du dispositif souillé avec les tissus (25% à 33% des gestes)
L’AES est plus à risque si méconnu : chirurgieprofonde, à l’aveugle
Certaines spécialités sont plus concernées : obstétrique,cardio-thoracique, orthopédie…
Infection active, charge virale élevée, pas de traitement
Chirurgie à risque de transmission soignant soigné
Chirurgie profonde Palpation à l’aveugle Site opératoire peu visible Interventions prolongées AES minimes non remarqués par les
soignants Portage chronique non connu
En conclusion Le risque est faible
Extrêmement faible pour le VIH Plus important pour le VHC et le VHB Quasi exclusivement lors d’interventions chirurgicales,
obstétricales ou dentaires Varie avec
Type d’intervention (durée, hémorragique, à l’aveugle) Infectiosité du soignant
Des mesures de prévention existent Vaccination contre l’hépatite B et contrôle des Ac anti-HBs Réduire les AES : respect des précautions standards et des mesures
de prévention au bloc Dépistage des soignants ? Information des patients ?
Respect du secret ? Définition des gestes à risque ? Reconversion?