Epidemiolojik çalışma türlerifile.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/uyku_bozuk_2007/Ahmet... · Vaka Kohort Çalışması Nested case-control study Kohort içine yerleştirilmiş(yuvalanmış)

Epidemiolojik Araştırma Türleri

Dr. Ahmet Uğur DemirHacettepe Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Eğitim Hedefleri

Araştırma şekilleri ile ilgili tanımlar ve örneklerle birlikte özetlenecek bilgilerin aşağıdaki konularda yol gösterici olmasıamaçlanmaktadır: 1. Literatürde okunan veya planlanan bir araştırmanın yöntemsel açıdan değerlendirilmesi,2. Çalışma amacına uygun araştırma şeklinin planlanması (objective design: amaca uygun planlama).

Nerede kullanılabilir?Nerede kullanılabilir?

Evidence category Sources of evidenceA Randomized clinical trials

Rich body of dataB Randomized clinical trials

Limited body of dataC Non randomized trials

Observational studiesD Panel judgment

consensus





consensus

Epidemioloji

Epidemioloji hastalığın yaygınlığındaki farklılıkları araştırırNedensel etkenleri ve koruyucu etkenleri inceler

Epidemiolojinin Bileşenleri

Hastalık sıklığını ölçmekHastalığı sayılara dökmek

Hastalığın yaygınlığını belirlemekKim?Nerede?Ne zaman?

Nedenler ve koruyucu etkenler açısından hipotezler kurmak

Hastalığın belirleyicilerini araştırmakHipotezleri sınamak için epidemiolojik çalışmalardan yararlanılır.

Temel Çalışma Türleri

Tanımlayıcı çalışmalarSağlık sonuçlarının (olaylarının) oluşumunu tanımlamak

Analitik çalışmalarMaruziyet ve sonuç arasındaki ilişkiyi araştırmak

Analitik Çalışmaların Temel Sorusu

Etken >>>>>> Hastalık

Maruziyet/etken ve hastalık ilintili mi?

Maruz: karşı karşıya kalmak, etkisinde/riski içinde bulunmakRisk: riziko, sakınca, tehlike, zarara uğrama tehlikesi

C2

R2

E

R3

C1

R1

H


Çene yapısı

Buruntıkanık

lığı

İnfeksiyon

Farinksdarlığı

Obezite

Aile öyküsü

OUAS


Temel Araştırma Şekilleri

Zaman ekseni (Geçmiş >>> şimdi >>>şu an >>> gelecek)

ProspektifGeleceğe, ileriye bakma, gelecekteki olaylarıinceler, bir şartı, durumu, hastalığı geleceğe doğru izler

Retrospektif çalışmaGeriye, geçmişe, olmuş olaylara bakar

Çalışma Türleri

Tanımlayıcı Hipotez geliştirme

Vaka kontrol Sonuçla etken ilişkisini inceleme

Kohort Maruziyetle hastalık gelişimi ilişkisini tanımlama (risk)

Klinik deney Tedavi etkisini deneysel olarak sınama

Tanımlayıcı Çalışmalar

Vaka Sunumu

Vaka veya vakaların ayrıntılı şekilde sunumuGenellikle yeni veya farklı bir şey …

daha önce iyi tanımlanmamış bir hastalıkhastalıklar arasında beklenmedik bir ilişkibeklenmedik bir tedavi etkisiİstenmeyen/yan etkiler

Vaka Sunumu

Şizofreni + OSAS >>> CPAP tedavisi >>> psikiyatrik semptomlarda düzelme

Şizofren bir hastada Obstrüktif uyku apnesendromu varlığıbildiriliyorOUAS tedavisi sonrasıhastanın şizofrenik ve depresif semptomlarıdüzeliyorİkna edici mi?Ne önerirsiniz?

Vaka Serisi

Aynı hastalığa sahip bir grup hasta ile ilgili bilgi ve deneyim aktarımıHastalar bir veya çok merkezdenGenelde yeni/farklı bir durum bildirilirNadir görülen hastalıklar için tek gerçekçi bildirim şekli olabilir

Vaka Serisi

Avantajlar Dezavantajlar

Hipotez geliştirmede yararlı Hastalık etken ilişkisini inceleyemez

Nadir görülen, risk faktörleri yeterince bilinmeyen hastalıklarda yararlı

Hastalık sıklığınıbelirleyemez

Hastalıkla ilgili ortalama özellikleri belirler (yaş, cinsiyet, vb)

Vaka Serisi - Epidemioloji

Vaka sunumu Olağandışı hastalık, kaza bildirimi

Vaka serisi Birden fazla olgu bildirimi

Tanımlayıcı epidemiolojik çalışma

Toplum kökenli, payda ile birlikte

Vaka Serisi

Subaraknoid kanaması (SAK) olan hastalardaQT intervalinde uzama ile ilişkili etkenler 100 SAK olgusunda bildiriliyor.

Kadın cinsiyet, K, Ca, Glukoz

Mesaj ne? Bu SAK olgu serisinde QT uzaması ile ilişkili bulunan kadın cinsiyet ve hipokalemi için ileri araştırma gerekli…

Analitik Araştırmalar

GözlemselEkolojik (grup verileri)KesitselVaka kontrolKohortVaka geçişli çalışma (case crossover)

DeneyselRandomize klinik deneyToplum ölçekli deney

Gözlemsel Araştırmalar

Araştırıcının hastalık gelişimi, tedavisi üzerinde müdahalesi yokBilgi belli bir anda, geçmişe yönelik, geleceğe yönelik toplanır

Ekolojik Araştırma

Ekolojik Çalışma

Farklı toplumlarda hastalık ve ilişkili etkenlerin karşılaştırılmasıÇevresel, genetik etkenleri araştırmak için göçmenleri içeren şekilde düzenlenebilirAraştırma birimi toplumdurToplum içindeki farklılıkları saptayamaz Örnek: kolon kanseri diyet ilişkisinin ABD’de yaşayan Japonlar, ABD ve Japon toplumu arasında karşılaştırma ile araştırılması. Bireylerin kolon kanseri açısından taşıdığı risk üzerinde durulmaz.

Ekolojik AraştırmaÖrnek

Red: high prevalanceBlue: low prevalance

asthma

hay feverand nasal allergies

sensitisation to any one of house dust mite,cat, timothy grass, or cladosporium species

ECRHS

THE INFLUENCE OF HOSPITAL VOLUME ON SURVIVAL AFTER RESECTION FOR LUNG CANCER

Amaç: akciğer kanseri için uygulanan cerrahi sonrasıprognoz ile hastanedeki yapılan işlem hacmi arasındaki ilişki …Sonuç: benzer cerrahi işlemleri daha sık uygulayan hastanede opere edilen akciğer kanseri hastalarının sağkalımı düşük hacimli hastanelerdekilere göre daha iyidir.

Kesitsel Çalışma

Kesitsel Çalışma

Hastalık ve maruziyet (etken) bilgisi aynızamanda toplanır.Çalışma toplumu

Hasta (etken var/yok)Sağlıklı (etken var/yok)

Kesitsel Çalışma ŞemasıVeri Ölçüm Hastalık Maruziyet Analiz

X ….. N E NE

X ….. H E HE

X ….. N E NE

X ….. H O HO

X ….. H O HO

X ….. N O NO

X ….. N O NO

X ….. N O NO

Kesitsel Çalışma

Kronik hastalıkları araştırmak için uygun (hastalığın gelişim zamanını tam saptamak olanağı yok)Prevalans hızı hesaplanabilir İnsidans hızı hesaplanamaz (hastalık gelişim hızı)Fatal, kısa sürede beliren, nadir hastalıklar için uygun değil (örneğin grip)

Dezavantajlar

Hastalık gelişim zamanı, insidansıöğrenilemezEtken-hastalık (neden sonuç) ilişkisini saptamak güçEn zayıf gözlemsel çalışma şekliAncak başlangıç için uygun

Tarama Çalışması

Sağlıklı, risk altındaki bireylerde hastalık araştırma.

Hastalık:Toplum sağlığı açısından önemli, Sık Tedavi edilebilirErken tanı ile daha iyi prognoz sağlanabilirTanı yöntemi basit, uygulaması kolay, ucuz, güvenilir olmalı

Kesitsel ÇalışmaÖrnek

Amaç: OUAS ile serebral metabolikbozukluk arasındaki ilişkiyi araştırmak

Yöntem: TottoriÜniversitesi Uyku Bozuklukları’na başvuran hastalar alınmışHipertansiyon, kalp hastalığı, diabet, hiperlipidemi gibi komorbiditeler tüm hastalarda araştırılmış

Neden kesitsel? Çalışmada uygulanan işlemler:

Standart gecelik polisomnografi (etken)Manyetik rezonans spektroskopi: fokalmetabolik değişiklikleri (hastalık/sonuç) Hastalık ve etkenle ilgili bilgiler çalışma anında saptanmış

A: serebral korteks, B: beyaz cevher, OUAS’li bir hastada MRS bulguları

Serebral korteks ve beyaz cevherde NAA/kolin oranıile ilişkili etkenler:

Serebral korteks: yaşBeyaz cevher: yaş, hipertansiyon, apne-hipopne indeksi

Yaş-NAA/kolin ilişkisi (Ο: serebral korteks, Δ: serebral beyaz cevher)AHI-NAA/kolin ilişkisi (serebral beyaz cevher)Grafikler neyi gösteriyor?Hangisi geçerli?

OUAS >>> serebralmetabolik bozukluk (NAA/kolin ↓)serebral metabolikbozukluk (NAA/kolin ↓) >>> OUAS

Vaka Kontrol Tipi Araştırma

Vaka Kontrol Çalışması

Hastaların toplumu temsil eden kontrol grubu ile karşılaştırılmasıEtken, maruziyet ile ilgili bilgiler retrospektif (geçmişe yönelik) olarak toplanırNadir hastalık için uygun

Vaka Kontrol Çalışma ŞemasıVaka Kontrol Ölçüm Etken Etken

NE

NE

NE

NO

NO

NO

NO

NO

H N …. HE

H N …. HE

H N …. HE

H N …. HE

H N …. HE

H N …. HO

H N …. HO

H N …. HO

Güçlü Özellikler

Daha az harcama, daha az iş yüküNadir hastalıkları araştırmak için en uygun araştırma şekli

Sınırlılıklar

Maruziyet bilgisi hastalık geliştikten sonra toplanır Maruziyetle ilgili bilgi hastalık durumundan etkilenebilir (recall bias: etkenle ilgili bilgiyi hatırlamada hastalığa bağlı farklılıklar)

Vaka Kontrol Tipi AraştırmaÖrnek

Amaç: Hipertansiyon ile OUAS ilişkisini araştırmakVaka (hastalık): HipertansiyonRisk etkeni: OUAS

Hipertansif olguların ve kontrol grubunun çalışmaya alınma şekli

Cinsiyetlere göre hipertansif ve normotensif grubun karşılaştırılması

Erkeklerde ve kadınlarda OUAS ile hipertansiyon ilişkisi. AHI için 10 ve 30 değerleri kullanılmış. Regresyon analizinde yaş kontrol edilmiş.

Erkeklerde ve kadınlarda AHI şiddetine göre hipertansiyon ilişkisi (OR). Gruplar AHI sıralandıktan sonra 3’e bölünerek yapılmış.Erkeklerde AHI şiddeti ile ilişki kuvvetleniyor (doz-yanıt eğrisi)

Erkeklerde ve kadınlarda OUAS hipertansiyon ilişkisiRegresyon analizinde çeşitli etkenler kontrol edilmişNeden?

Yaş

Sigaraiçimi BMI

Obezite

OSAS

HT


OSAS – HT arasındaki bağımsız ilişkiyi (diğer etkenlerden arınmış) saptamak için

Case crossover (Vaka geçişi)

Her vaka aynı zamanda kendi kontrolü olarak değerlendirilirMaruziyetle hastalık arasındaki zaman dilimi darGeçmiş deneyiminden yararlanılırÖrneğin: Trafik kazası gelişimi ile cep telefonu kullanımı veya myokard infarktüsü ile öfke ilişkisi

Vaka bileşeni: hastalık gelişiminden hemen önceki dönem (risk dönemi) Kontrol dönemi: risk dönemi dışında kalan dönem

Vaka Geçiş Tipi AraştırmaÖrnek

İnme riski ile horlama arasında epidemiolojik ilişki biliniyor. Amaç: Obstrüktif apne, obstrüktif hipopne veya santral apne içinde hangisinin orta serebral arter (MCA) kan akımı ile ilişkili olduğunu araştırmak

Çalışmaya katılan 12 uyku apne sendromu hastasının özellikleri

Ölçüm: Apne sırasında MCA kan akımında azalma

MCA kan akımının azalma sıklığının uykuda solunum bozukluklarıyla ilişkisi

Solunum bozukluklarının süresi ile oksijen saturasyonunda değişim ilişkisi

Solunumsal bozuklukların süresine göre MCA azalma sıklığı

Solunumsal bozukluklarda oksijen desaturasyon ile MCA azalma sıklığı ilişkisi

Neden vaka geçiş?

Hastalık: MCA azalmasıEtken: obstrüktif uyku apnesi, hipopneKarşılaştırma grubu: aynı hastada kaydedilen santral apne

Kohort Tipi Araştırma

Kohort Tipi Araştırma

Belli bir risk faktörüne sahip olanlarla olmayanlarda hastalık gelişimini karşılaştırmaRisk (insidans) farkı, zaman içinde araştırılırEn iyi gözlemsel araştırma şekliVeri genelde prospektif olarak toplanır

Kohort (İzlem) Çalışma ŞemasıEtken (+) Etken (-) İzlem Hastalık Hastalık

OH

OH

OH

ON

ON

ON

ON

ON

E O …..>>> EH

E O …..>>> EH

E O …..>>> EH

E O …..>>> EH

E O …..>>> EH

E O …..>>> EN

E O …..>>> EN

E O …..>>> EN

Güçlü Özellikler

Maruziyet bilgisi hastalık gelişiminden önce toplanırÇalışma toplumunun seçimi hastalık durumundan bağımsızBir etken için birden fazla sonuç (hastalık) araştırılabilir

Sınırlılıklar

Pahallı ve zaman alıcıNadir görülen, latansı uzun hastalıklar için uygun değilİzlemden kopmalar >>> bilgi kaybı (loss tofollow-up)

Kohort Tipi AraştırmaÖrnek

Amaç: OUAS hastalarında koroner arter hastalık gelişme riskini (… 7 yıl içinde) incelemek

Kohort: 1991’den itibaren horlaması ve/veya tanıklıapnesi olan uyku testi yapılmış 370 kişi içinde30-69 yaş arası izlenebilen 318 hasta (şekil 1)10 hastada eşlik eden kalp hastalığı olduğu için çalışma dışında bırakılmış1998’e kadar 7 yıl izlenmişler

Gruplar:OUAS olmayanOUAS: tedavi edilenlerOUAS: yeterince tedavi edilemeyenler

OUAS yeterli tedavi edilebilen ve edilmeyen grupların bazal ve izlem sonu karşılaştırılmasıKoroner arter hastalığı risk etkenleri arasında fark yok Koroner arter hastalığıinsidansıyeterince tedavi edilemeyen grupta tedavi edilebilen gruptan fazla (%24.6 ve %3.9)

Vaka Kohort Çalışması


Nested case-control studyKohort içine yerleştirilmiş (yuvalanmış) vaka kontrol çalışmasıMelez araştırma şekliKohort içinde

vakalar toplanırher vaka için eşzamanlı olarak kontrol seçilirDaha az sayıda kohort üyesi ile relatif risk hesaplanabilir (zaman, masraf)


Amaç: Diabet ile uykuda solunum bozukluğu ilişkisini araştırmak. Özellikle santral olaylar için.Hipotez: Diğer etkenler kontrol edildiğinde diabetikhastalarda uykuda solunum bozukluğu diabetikolmayanlardan daha sık

Yöntem: Uyku Kalp Sağlığı Araştırmasıtemel alınmışDiabet: Kişinin bildirimi, tedavi kullanımıBilgilerin toplanması: çalışma sırasında görüşme yoluyla

Diabetik olanlarla olmayanların kalp hastalığı risk etkenleri açısından karşılaştırılması

Grupların uyku mimariisi ve solunumsal parametreler açısından karşılaştırılmasıDiabetik grupta normal gruba göre

solunum bozukluğu indeksi↑, oksijen saturasyonunun<%90 olduğu uyku bölümü ↑, REM %’si ↓

Diabetik grupla normal grubun karşılaştırılması: Modellerde yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi ve boyun çevresi kontrol edilerek diabet-uyku mimarisi, solunumsal bozukluk arasındaki bağımsız ilişki araştırılmışDiabet ile REM %’si arasında güçlü ilişki bulunmuş

Randomize KontrollüKlinik Deney

Deneysel Çalışma

Tedavi etkinliğini değerlendirmek için altın standartTedavinin verilmesi araştırıcının kontrolünde (tedavi kolu, karşılaştırma kolu)

Randomizasyon

Tedavi Kolu

Karşılaştırmakolu

Randomizasyon: tedavi kollarına hasta alımırasgele yöntemleÇift kör/maskeli: tedaviyi alan da tedaviyi veren de hangi tedavi verildiğini bilmiyorÜç kör/maskeli: ek olarak analizi yapan da hangi tedavi verildiğini bilmiyor

Tanımlar

Plasebo: araştırılan ilaç ile benzer fiziksel özelliklere sahip, karşılaştırma koluna verilen, etkinliği olmayan madde Sham operation/CPAP/…: Uygulanan tedavi ilaç verilmesi dışında bir girişimse (cerrahi, CPAP vb.) karşılaştırma koluna aynı girişimin etkin olmayacak şekilde uygulanması

Tanımlar

Dummy: karşılaştırma grubuna ilaçverilmemesinin uygun olmadığı durumlarda, iki ilaç karşılaştırılıyorsa araştırılan ilaç ve kontrol ilacı yerine kullanılan plasebo(örneğin: iki antibiyotik/inhalerkarşılaştırılıyorsa, uygulama şekilleri farklıise)

Tanımlar

Parallel group: aynı anda iki kolda da tedavi için hasta alınmasıCross-over design: Kişinin rasgele sıra ile karşılaştırma ilacı ve araştırılan ilacı almasıve etkilerin aynı kişide karşılaştırılması

Rasyonel

Neden randomizasyon? Tedavi gruplarıarasında sonucu etkileyebilecek farklarıazaltmak/kontrol etmek için

… çalışmaya hasta alımı sırasında yeni tedaviden yarar görmeyeceği düşüncesi ile yaşlı, daha kötüdurumdaki hastalar kontrol grubuna alınabilir….

Rasyonel

Neden plasebo/sham/dummy?Randomizasyonu uygulayabilmek için. Aksi halde tedaviyi uygulayanlar, hastalar tedaviyi değiştirmeye çalışabilir, klinik deney gerçekleştirilemez, sonlandırılamaz (violationof randomization)

Wash-out period: aynı kişiye ardışık olarak tedavi/karşılaştırma girişimi uygulandığıdurumlarda iki uygulama arasında tedavi etkilerinin kaybolması için geçen süre

Tedavi A >>>> W >>>> Tedavi BTedavi B >>>> W >>>> Tedavi A

Sınırlılıklar

Oldukça pahallıZararlı, etik olarak uygun olmayan girişimler randomize klinik çalışmaya konu olamazÖrneğin: sigara içimi ile akciğer kanseri/infeksiyonu gelişimi

Randomize KontrollüKlinik DeneyÖrnek

Amaç: CPAP tedavisi alan hastalarda nazal yastıkçık ile nazal maskenin objektif uyunç, tedaviden memnuniyet, yaşam kalitesi, rezidüeluykuda solunum bozukluğu açısından karşılaştırılması

Hastalar: 18-70 yaş arası, OUAS tanısı almış(AHI≥15), daha önce CPAP tedavisi almamışDışlama kriterleri:

Uyanıklıkta dinlenme anında oksijen saturasyonu<%90Üst solunum yolu infeksiyonu bulgularıÇalışma döneminde planlanmış cerrahi

Bilgilendirilmiş onam formu

Çalışma süresince (6 hafta) CPAP tedavisini kullanacakCPAP arayüzü ve tedavi memnuniyeti ile ilgili bilgi verecekHastalara çalışma hipotezi belirtilmemişÇalışma sonunda uyunçhakkında bilgilendirilmişler

Çalışma Şekli: randomizecross-overHastalar nazal yastıkçık veya nazal maske grubuna randomize edilmişCPAP titrasyonu: uygun CPAP arayüzü ile laboratuarda tam veya yarım gece kayıtla yapılmışGerekli basıncın belirlenmesi: board belgesine sahip bir uyku uzmanı tarafından belirlenmiş

Değerlendirme: hastaların CPAP tedavisi ile ilgili sorunları bildirdikleri soru formu

Tablo 2: İki grubun demografik ve polisomnografiközelliklerinin karşılaştırılması

Tablo 3: İki grubun sonuçlarının karşılaştırılmasıPER: Kullanılan gün %’si

CPAP soru formuyla yapılan karşılaştırma: Nazal yastıkçık: hastalar daha çok memnuniyet, daha az sorun belirtmiş

R/P

Araştırma Tipi Seçimi

Amaç Araştırma şekli Kontrol edilen

Etiolojik etken saptamak

Vaka kontrol, Kesitsel

Vakaların kaynaklandığıtoplum/hastane

Prognoz/risk belirlemek

Kohort İzlem Retro/prospektif

Tedavi etkisini değerlendirmek

Randomizeklinik deney

Karşılaştırma girişimi

Kanıt DüzeyiKanıt Düzeyi





consensus





consensus

Uygulama IAraştırma tipi ne?

Amaç: Sık ve gürültülühorlama okul başarısında düşüşe yol açabilir hipotezini sınamak

Yöntem: Okul başarılarına göre en iyi ve en kötü çeyrek gruplar seçilmiş13-14 yaş arasındaki öğrenciler yaş, cinsiyet, okul, oturulan yer, ırk açısından eşleştirilmişAnket formu ebeveynler tarafından doldurulmuş

Ne tip bir araştırma?

Horlama skorlarının iyi okul başarısı ve kötüokul başarısıgruplarında karşılaştırılması

Erken çocukluk dönemindeki horlama skorlarının iyi okul başarısı ve kötü okul başarısı gruplarında karşılaştırılması


Kesitsel?Vaka kontrol?Kohort?Vaka kohort?Klinik deney?


Kesitsel?Vaka kontrol?Kohort?Vaka kohortKlinik deney?

Öğrenci kohortundabaşarı durumuna göre vaka ve kontrol gruplarıalınmışGruplar arasında sık horlama açısından karşılaştırma yapılmış

Uygulama IIAraştırma tipi ne?

Amaç: Tedavi (CPAP) öncesi ve sonrası yapılan kantitatif EEG incelemesi ile OUAS’da izlenen EEG bozukluklarının düzelebilir olup olmadığınıaraştırmak

Çalışma toplumu: 14 OUAS hastası, 10 sağlıklıbireyCPAP tedavi öncesi ve tedaviden 6-9 ay sonra inceleme yapılıyor

Ölçümler: Evrensel 10-20 EEG elektrodupozisyonu sistemiKayıtlar dijital ortamda saklanmış

Kontrol (A), apne hastaları tedavi öncesi (B), tedavi sonrası (C) sosyodemografik ve solunumsal parametrelerin karşılaştırılması

Kontrol (A), apne hastaları tedavi öncesi (B), apnehastaları tedavi sonrası (C) polisomnografikparametrelerin karşılaştırılması

EEG yavaşlama oranlarının karşılaştırılmasıUyanıklık ve REM uykusunda EEG kantitatif analizine göre apne hastalarında yavaşlama, tedavi ile normale yaklaşma izleniyor


Kesitsel?Vaka kontrol?Kohort?Vaka kohort?Klinik deney?


Kesitsel?Vaka kontrol?KohortVaka kohort?Klinik deney?

CPAP tedavisi alan hasta kohortutanımlanmışBaşlangıçta ve izlem sonunda EEG’de değişim incelenmişKontrol grubu ile karşılaştırma yapılmış

Kişi aradığını bulur,bildiğini arar.

GOETHE

Documents

Epidemiolojik çalışma türlerifile.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/uyku_bozuk_2007/Ahmet... · Vaka Kohort Çalışması Nested case-control study Kohort içine yerleştirilmiş(yuvalanmış)