Epidemiyolojinin Temel İlke ve Yöntemleri Kanıta …...•Hipokrat çeşitli çevresel faktörler yaşam biçimi alışkanlıklar hastalıkların görülmesine yol açıyor. Prof

Epidemiyolojinin Temel İlke ve

Yöntemleri

Kanıta Dayalı Tıp Uygulamalarında

Epidemiyolojinin Yeri

Epidemiyoloji Konferansları Serisi

1Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF

Halk Sağlığı AD.

Geleneksel tıbbi uygulamaların temelinde,

* hastalığın patofizyolojisinin anlaşılması,

* bunu değiştirebilecek yöntemlerin bulunması ve

* bu yöntemlerin geçerliliğinin hasta serileri ile

desteklenmesi

yatar.



Sorun,

• Patofizyolojik “doğruların” mutlak doğru kabul edilmesi

• Patofizyolojik ilkelerden doğrudan klinik uygulamaya geçilmesi

• Kanıt olarak yalnızca kontrolsüz hasta serilerine güvenilmesi





İstatistiksel

analizlerden destek

almaları gerektiğini

fark etmişlerdir

Yıllar içinde hekimler, hastaları ile

ilgili kararları kendi deneyim ve

bilgileri ışığında verdikleri sezgisel

tıp yerine kanıta dayalı tıp

uygulamalarına yönlenmişlerdir.

Hekimler giderek tanı,

tedavi ve prognoz

ile ilgili kararlarında

bazı olasılıkların

hesaplanmasına

ihtiyaç duymuş

Kanıta Dayalı Tıp KDT

Evidence Based Medicine EBM



“ Her bir hasta ile ilgili karar verirken, her defasında, halen geçerli olan en iyi kanıtlar açıkça, dürüst, dikkatli, mantıksal ve sağduyulu kullanılmalıdır.”

“Kanıta Dayalı Tıp (KDT)”

Kişisel klinik deneyim ve beceri

+

Sistematik araştırmalardan

çıkan, bulunabilen en iyi kanıt

+

Hasta tercihlerine uygun

şekilde kullanım



İYİ HEKİM

Kanıta dayalı tıp uygulaması,

- var olan bilimsel literatürün sağladığı tüm bilgileri,

- yan tutmadan en iyi şekilde özümseyerek,

- sağlık hizmetlerinin bu bilgiler ışığında

- ancak hastaya bağlı faktörler de göz ardı edilmeden

- belirlenen standartlara göre verilmesini amaçlar.



Kanıta dayalı tıp,

hekimlerin hastalarla ilgili karar

süreçlerinde, var olan bilimsel

literatürün sağladığı tüm bilgileri en

iyi şekilde özümseyerek, mevcut en

iyi kanıtları dikkatli, şeffaf ve akılcı

olarak kullanmasıdır.



KDT

Bir klinik karar verme süreci

Hastadan elde edilen her türlü doğrubilginin toplanması, yorumlanması ve

entegre edilmesi süreci

En iyi kanıtın, hekimin deneyimi vehastanın tercihleri ile entegre edildiği

bir yaklaşım



Uygulamalarda değişim/KDT neden gerekli?

• Sağlık hizmetlerinin maliyeti • Hastaya yapılan tedavinin/verilen hizmetin

sadece %20’si kanıta dayalı• Hastaların hatalı uygulama yapılacağı kaygısı• Hastaların bilgi taleplerinde artış• Sağlık personeline güvenin azalması

Trinder and Reynolds 2000

Tarihçe

KDT felsefi olarak çok eskilere dayanmakla birlikte, 19. yy’da Paris’li hekimler tarafından gündeme getirilmiştir.

Bu dönemde hekimler, benzer hastalık tablolarında, uyguladıkları farklı yaklaşım ve tedavilerin hepsinin istenen sonuca ulaşmadığı gerçeği üzerinde durmuşlardır.



• 1981 yılında McMaster Tıp Okulu’nda (Kanada) Kanıta Dayalı Tıp Çalışma Grubu kurulur.

• 90’lı yıllarda dönüm noktası sayılabilecek değişimler.

• “Cochrane Collaboration”, sağlık müdahalelerinin fayda ve risklerine yönelik sistematik literatür derlemeleri hazırlama, sürekliliğini ve erişilebilirliğini sağlama yoluyla sağlık kararlarının daha bilgilendirilmiş olarak alınmasını hedefleyen uluslararası bir organizasyondur.

• 1993’te resmi kayıtlara geçmiştir.



KANITA DAYALI KLİNİK TIP

• Tıbbi müdahalelerin yalnızca %15’i kanıta

dayalıdır*.

• Medline: > 4.000 tıbbi dergi

– Haftada 7.300’den fazla yazı eklenmekte

• Medline dışı dergilerle birlikte >20.000

• Yayınların sadece % 1’i bilimsel özenli

sonuç veren yayınlardır.

* http://www.slideserve.com/clemance/kanita-dayali-tipta-yasanan-sorunlar

KDT Veri Tabanları

• Kanıta dayalı kitaplar (textbooks)

• Klinik Rehberler

– National Guideline Clearinghouse (free)

– Guide to Clinical Preventive Services (free)



http://www.guidelines.gov/

http://www.ahcpr.gov/clinic/cpsix.htm

• Yayımlanmış literatür (makale, derlemeler, araştırma özetleri)

• Pratik rehberler

• Kitaplar

• Diğer kaynaklar

TIBBİ VERİ KAYNAKLARI



Sağlık bakım literatürü veri tabanları

• AGRICOLA (AGRICultural OnLine Access)

• AMED (Allied and Complementary Medicine Database)

• Biological Abstracts

• CANCERLIT

• CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature

• CISCOM Database (Centralized Information Service for Complementary Medicine)

• The Cochrane Library

• . The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR):.

• . The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE):

• . The Cochrane Controlled Trials Register (CCTR/CENTRAL):

• . The Cochrane Database of Methodology Reviews:

• . The Cochrane Methodology Register:

• . The Health Technology Assessment Database (HTAD):

• . The NHS Economic Evaluation Database (NHS EED):

• Current Contents

• EMBASE

• Eric

• Lisa

• Sigle

• Index to Chiropractic Literature 1985–2001

• Manual, Alternative and Natural Therapy (MANTIS)

• MEDLINE®

• PubMed

• Science citation index

• OLDMEDLINE

• PsycINFO

• Academic Search Elite

• Access Science

• Alt Health Watch

• ChoiceReviews.online

• Dissertations & Theses

• EBSCOhost databases

• Clinical Pharmacology

• AIDSearch

https://lib.pepperdine.edu/login?url=http://search.epnet.com/login.asp?custid=s8480238&profile=web&defaultdb=afh

https://lib.pepperdine.edu/login?url=http://www.accessscience.com/server-java/Arknoid/science/AS

https://lib.pepperdine.edu/login?url=http://search.epnet.com/login.asp?custid=s8480238&profile=web&defaultdb=awh

https://lib.pepperdine.edu/login?url=http://www.choiceonsite.org/

https://lib.pepperdine.edu/login?url=http://proquest.umi.com/login?COPT=REJTPTNiMGYmSU5UPTAmVkVSPTI=&clientId=1686

https://lib.pepperdine.edu/login?url=http://search.epnet.com/login.asp?custid=s8480238&profile=web&defaultdb=

https://lib.pepperdine.edu/login?url=http://search.epnet.com/login.asp?custid=s8480238&profile=web&defaultdb=czh

https://lib.pepperdine.edu/login?url=http://biblioline.nisc.com/scripts/login.dll?BiblioLine&dbname=QAID

KDT Veri Tabanları• The Cochrane Library

• Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)– En yüksek standartlarda sistemik derlemelerin

özetleri

– Cochrane Kütüphanesinin ücretsiz bir kısmı

• Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)– Yukarıdaki bilgileri dergi içerikleri ile entegre eder

– ACP Journal Club / Best Evidence

– Medline ve bazı full-text dergiler.



http://www.update-software.com/Cochrane/default.HTM

http://www.york.ac.uk/inst/crd/darehp.htm

http://www.ovid.com/site/catalog/DataBase/904.jsp?top=2&mid=3&bottom=7&subsection=10

http://www.acpjc.org/

http://www.acpjc.org/Content/135/3/ISSUE/ACPJC-2001-135-3-A12.htm



PubMed



-----

-----

-----

Text Only

-----

Catalogs & More Articles & More Selected Resources

Library Catalog OVID Gideon What's this?

E-Books PubMed (Some Full-Text) Biomedical

Other Libraries MDConsult Evidence-Based Medicine

History & Archives Databases Public Health

Reference Sources Finding E-Journals PDAs

IF OFF-CAMPUS click here (authenticate) before selecting items with lock Library Services About the Library Guides

Request a Book/Article Hours & Holidays Consumer Health

Course Reserves Location Citing Resources

Computer Labs Contact Information Instructions to Authors

Renew Items/My Account Who has Access Clinical Alerts

Library Classes/Tutorials Library Guide (pdf) FAQs



Partners in Information Access for the Public Health Workforce



NICHSR: National Information Center on Health Services Research & Health Care Technology



27.11.2014 Dr Rabia Kahveci

23

www.cochrane.org



Cochrane Sistematik derlemeleri (tamamlanmış 1813)

DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness) (2500+)

Registry of Randomised Controlled Trials (400,000+)

Cochrane kitaplığı

www.cochrane.org



Cochrane Library (Kanıta dayalı Tıp Kütüphanesi) (İnternet)

• Oxford Üniversitesi tarafından 1993 yılında oluşturulmuştur

• Yayınların taranması, sistematik olarak gözden geçirilip özetlenerek kanıta dayalı tıp hizmetinin sunulması amaçlanmıştır

• www.update-software.com/cochrane/



http://www.update-software.com/cochrane/



Bu makalelerin

sistematik olarak

analiz edilmesi ve

günlük pratikte

uygulanabilirliğin

değerlendirilmesi

güçtür.

Neye inanalım?

Guideline 1

Article 1 Guideline 2

Article 2 CME

Textbook Expert



Kanıt Piramidi http://servers.medlib.hscbklyn.edu/ebm/

Kohort

Olgu-Kontrol

Olgu-Serileri

Olgu-Raporları

Düşünce ve klinik görüşler, editör yazıları

Hayvan çalışmaları

İn-vitro (test-tüpü) çalışmaları

RKÇ

Sistematık

derleme ve

meta-analizler

Randomize

kontrollü

çalışmalar



En iyi kanıt !

http://www.sign.ac.uk



Kanıta Dayalı Tıp - SIGN kriterleri(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

1a Randomize kontrollü çalışmaların meta analizi

1b. En az bir adet. randomize kontrollü çalışma

2a. En az bir adet iyi planlanmış non-randomize kontrollü çalışma

2b. İyi dizayn edilmiş “yarı-deneysel” çalışmalar

3. İyi planlanmış deneysel olmayan çalışmalar

(kıyaslama, korelasyon, vaka-kontrol, kohort, izlem, vb)

4. Uzman komite raporları, saygın otoritelerin

deneyimlerine dayalı görüşleri 31Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF


ASCO (American Society of Clinical Oncology)

KANIT SINIFLAMASI

I Meta-analizler veya yüksek anlamlı

randomize çalışmalar

II Düşük anlamlı randomize çalışmalar

IIINon-randomize kontrollü çalışmalar

IV Deneysel olmayan ancak iyi

tasarlanmış olgu çalışmaları

V Olgu sunumları ve klinik örnekler



EPİDEMİYOLOJİ



Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF

Halk Sağlığı A.D.34

TANIMHem klinik, hem de toplum bilimlerindesağlık olaylarının ya da sağlığı ilgilendirenolayların dağılımının, nedenlerinin, çözüm veönleme yollarının araştırılmasında kullanılanyöntemlerin temel kurallarını öğreten birbilim dalıdır.

Kısaca,

sağlık araştırmaları yöntem bilimidir.



GÖZLEM(LER)

TANIMLAMA NEDEN BULMAKişi Kim?

Yer Nerede? İpuçları Varsayımlar Niçin?

Zaman Ne zaman?

NE?

ÇÖZÜM YOLLARI ÖNERME

KORUNMA ÖNLEMLERİ

EPİDEMİYOLOJİ=YÖNTEM BİLİMİ

GÖZLEMLER

TANIMLAMA

NEDEN/ETKEN

(Risk Faktörü )

BELİRLEME

EN UYGUN

ÇÖZÜMLERİ

SAPTAMA

GENELLEME

ÇÖZÜMÜ RUTİN

HİZMETLER

KAPSAMINA ALMA

ÇÖZÜM VE HİZMETLERİNUYGULAMADA DEĞERLENDİRİLMESİ

MODİFİKASYON/

REORGANİZASYON

Çözüme yönelik hipotezler oluşturma ve sınama

Etiyolojik hipotezler oluşturma ve sınama

HER

AŞAMADA

TARAFSIZLIK

İLKELERİNE

UYGUNLUK

ESASTIR

36Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN,

HÜTF Halk Sağlığı AD.

TARİHSEL GELİŞİM

• Antik çağlarda iki epidemiyolojik yaklaşım:

- hastalıkların oluşmasında çevrenin

etkisi

- hastalığın bulaşıcı özelliği

• Hipokrat çeşitli çevresel faktörler

yaşam biçimi

alışkanlıklar

hastalıkların görülmesine yol açıyor.



• Orta çağda bazı hastalıklara yakalananların

ayrılması LEPRA

• Girolama Fracastro (1546):

De Contagione’de (Bulaşma) hava yoluyla, küçük

parçacıklarla

• John Graunt (1692): Londra’da tutulan ölüm kayıtlarını incelemiş.

Ölümlerin mevsimlere dağılımında farklılık

Yüksek bebek ölümleri

Erkek bebeklerin fazla sayıda doğması




• Panum (1846): Faroe Adaları’ndaki kızamık salgını incelemesi

Kuluçka süresi

Döküntülerden birkaç gün önce –

döküntüler tamamen çıktıktan birkaç

gün sonrasına dek bulaştırıcı

Deskuamsyon döneminde bulaşmaz




• John Snow (1848-1854): Londra kolera epidemisi:

- Risk altındaki toplumda hastalığa

bağlı ölüm hızı hesaplanması

- Rölatif risk hesabı

- Kontrol grubu kullanılması

- Önce tanımlayıcı, sonra analitik

yöntemlerin kullanılması

EPİDEMİYOLOJİNİN BABASI




• James Lind (1747):

Skorbüt tedavisi-deneysel çalışma

• Semmelweis (1841-1848):

Doğum koğuşlarında Puerperal

sepsisin önlenmesine ilişkin

çalışmaları

• William Budd (1857-1873):

Tifo konusundaki epidemiyolojik

incelemelerProf. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF



Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF Halk Sağlığı A.D.

42

EPİDEMİYOLOJİNİN KULLANIM ALANLARIBuzdağı Olgusu

Sağlık olaylarının toplumdaki sıklıklarının

saptanması

Soğan Kabuğu PrensibiRölatif artmaSağlık olaylarının kişi-yer-zaman özelliklerine göre

tanımlanması; zaman içindeki seyir, sıklıktaki değişimler


43

EPİDEMİYOLOJİNİN KULLANIM ALANLARI

Sağlık olaylarının doğrudan ve dolaylı nedenlerinin belirlenmesi

Sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesi

Hastalıkların klinik tablosunun tam olarak belirlenmesi


Sağlık olaylarının (hastalıkların) önlenmesi ve tedavilerine ilişkin çeşitli uygulamaların etkinliğinin / yararlılığının belirlenmesi


44


Çeşitli tanı yöntemlerinin geçerliliğinin ve güvenilirliğinin ölçülmesi

Gözlemci içi ve gözlemciler arası tutarlılıkların kontrolü


45


46

STRATEJİSİ:KARŞILAŞTIRMA

Gruplar arası karşılaştırma

Grup içi karşılaştırma

YÖNTEMLERİ:

Genellikle KANTİTATİF yöntemler


47

Etkene maruz kalmaya araştırmacı mı karar veriyor ?

EVET HAYIR

DENEYSEL ARAŞTIRMA GÖZLEMSEL ARAŞTIRMA

Gruplar rasgele mi belirleniyor ? Hipotez testi var mı ?

EVET HAYIR EVET HAYIR

Randomizeklinik/sahaçalışması

Non-randomizeklinik/sahaçalışması

Analitikçalışma

Tanımlayıcıçalışma

Çalışmanın yönüne ?

Kesitsel

Etken Sonuç Sonuç Etken Etken-Sonuç aynı anda

Kohort Vaka-Kontrol Kesitsel

Kaynaklarından yararlandığım

Dr. Ali Kocabaş

Dr. Özlem Coşkun

Dr. Doğan Fidan’a teşekkür ederim.



SON



Selçuk Erdem, Penguen 27 Eylül 2007


Halk Sağlığı AD.51

…. SORULAR,

KATKILAR

Documents

Epidemiyolojinin Temel İlke ve Yöntemleri Kanıta …...•Hipokrat çeşitli çevresel faktörler yaşam biçimi alışkanlıklar hastalıkların görülmesine yol açıyor. Prof