Epidémiologie de la résistance aux antibiotiquesreaannecy.free.fr/Documents/prevention/bmr99.pdfEpidémiologie de la résistance aux antibiotiques Une bactérie est multirésistante

Epidémiologie de laEpidémiologie de laEpidémiologie de laEpidémiologie de laEpidémiologie de laEpidémiologie de laEpidémiologie de laEpidémiologie de larésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiques

Ch. Santré - Réanimation PolyvalenteCh. Santré - Réanimation PolyvalenteCentre Hospitalier de la RégionCentre Hospitalier de la Région

annécienne - F 74011 Cedexannécienne - F 74011 Cedex

Epidémiologie de laEpidémiologie de laEpidémiologie de laEpidémiologie de laEpidémiologie de laEpidémiologie de laEpidémiologie de laEpidémiologie de larésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiques

❚ Une bactérie est multirésistante (BMR)lorsque du fait de résistances naturelleset/ou acquises, elle n ’est sensible qu’àun petit nombre de familles ou de sousfamilles d ’antibiotiques.

XV e Conférence de Consensus enRéanimation - Villejuif Novembre 1996

Résistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesMécanismes de diffusionMécanismes de diffusionMécanismes de diffusionMécanismes de diffusionMécanismes de diffusionMécanismes de diffusionMécanismes de diffusionMécanismes de diffusion

❚ Pression de sélection par antibiotiques❘ P. aeruginosa,❘ Enterobacter sp.

❚ Transmission croisée (épidémies) :❙ Directe (manuportée)❙ Indirecte (matériel, environnement)

❘ S. aureus,❘ EBLSE.

Résistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesHistoriqueHistoriqueHistoriqueHistoriqueHistoriqueHistoriqueHistoriqueHistorique

❚ Emergence de la résistance de S. aureus à lapénicilline (#1950) et à la méticilline(#1970),

❚ Multirésistance aux antibiotiques des bacillesà Gram négatif à partir de 1985,

❚ Apparition d’entérocoques résistant à lavancomycine (VRE) en 1989,

❚ Apparition de souches de S. aureusintermédiaires à la vancomycine en 1997(VISA).

Résistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesHistorique - Les années 80Historique - Les années 80Historique - Les années 80Historique - Les années 80Historique - Les années 80Historique - Les années 80Historique - Les années 80Historique - Les années 80

" On a les bactéries qu'on mérite "" On a les bactéries qu'on mérite "❚ Fatalisme des spécialistes concernés,❚ Inconscience des autres spécialistes,❚ Multirésistance rançon des progrès de la

médecine et des techniques,❚ Rôle de l'industrie pharmaceutique

(nouvelles molécules).

Résistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesHistorique - Les années 90Historique - Les années 90Historique - Les années 90Historique - Les années 90Historique - Les années 90Historique - Les années 90Historique - Les années 90Historique - Les années 90

" La prise de conscience "" La prise de conscience "❚ Augmentation constante de la

résistance de certaines espèces,❚ Apparition de nouveaux mécanismes

de résistance (entérocoques,staphylocoques)

❚ La France "mauvaise fille de l'Europe",❚ Enfin, prise en compte institutionnelle.

Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995PrévalencePrévalencePrévalencePrévalencePrévalencePrévalencePrévalencePrévalence des BMR des BMR des BMR des BMR des BMR des BMR des BMR des BMR

❚ 49 hôpitaux dont 43 ont fourni des données deprévalence et d ’incidence (26343 lits),

❚ Etude d ’incidence sur une période de 2 mois(prélèvements cliniques),

❚ Nombre de cas observés pour 1000 admissions :❙ réanimation 41,❙ chirurgie 10,❙ médecine 9,❙ pédiatrie 3, maternité 0,5.

Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995PrévalencePrévalencePrévalencePrévalencePrévalencePrévalencePrévalencePrévalence des BMR des BMR des BMR des BMR des BMR des BMR des BMR des BMR

Prévalence Extrêmes

SARM 0,57 % 0,15 à 4,13 %

P. aeruginosa 0,24 % 0 à 0,83 %

Acinetobacter sp 0,15 % 0 à 0,96 %

EBLSE 0,1 % 0 à 2,34 %

Fréquence des BMRFréquence des BMRComparaisons européennesComparaisons européennes

SARM (%) P.aeruginosa

(%)

A.baumannii

(%)Italie 81 62,5 4,7France 78,5 58,5 9,3Espagne 54 54,8 15,6Belgique 66,7 25 5,8U-K 13,3 16,7 4,5Pays-Bas 0 21,4 4,7

B. Régnier, Pathol Biol 1996

Bactéries multirésistantesBactéries multirésistantesBactéries multirésistantesBactéries multirésistantesPrévalencePrévalencePrévalencePrévalence en réanimation en réanimation en réanimation en réanimation

% SARM Prévalence INItalie 81,0 31,6France 78,5 24,2Espagne 54,0 27,0Allemagne 37,0 17,3Pays-Bas 0,0 15,7Suède 0,0 7,7

EPICC study. Intens Care Med 1997

CaractéristiquesCaractéristiquesépidémiologiques des BMRépidémiologiques des BMR

Bactérie Réservoirhumain

Environnement

S. aureus Nez +++, peau+++, plaies ++

Rare

EntérobactériesBLSE

Digestif +++, urines++, peau,respiratoire

Rare

P. aeruginosa Urines +++, digestif+

+++

B. Régnier, Pathol Biol 1996

StaphylococcusStaphylococcusStaphylococcusStaphylococcusStaphylococcusStaphylococcusStaphylococcusStaphylococcus aureus aureus aureus aureus aureus aureus aureus aureus

« Le gradient Nord - Sud »« Le gradient Nord - Sud »« Le gradient Nord - Sud »« Le gradient Nord - Sud »

MethicillinMethicillinMethicillinMethicillinMethicillinMethicillinMethicillinMethicillin--------ResistantResistantResistantResistantResistantResistantResistantResistantStaphylococcusStaphylococcusStaphylococcusStaphylococcusStaphylococcusStaphylococcusStaphylococcusStaphylococcus aureus aureus aureus aureus aureus aureus aureus aureus in Europe in Europe in Europe in Europe in Europe in Europe in Europe in Europe

0,1

0,3

1,5

1,8

5,5

21,3

25,1

30,3

33,6

34,4

0 10 20 30 40

Danemark

Suède

Pays Bas

Suisse

Allemagne

Autriche

Belgique

Espagne

France

Italie

% SARM

Voss A et al, Eur J Clin Microb Infect Dis 1994

S. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureus en Europe en Europe en Europe en Europe en Europe en Europe en Europe en EuropeRésistance à la méticillineRésistance à la méticillineRésistance à la méticillineRésistance à la méticillineRésistance à la méticillineRésistance à la méticillineRésistance à la méticillineRésistance à la méticilline

0102030405060708090

Danemark Pays Bas Allemagne Belgique France Italie

Hôpital Réanimation

D ’après JL Vincent, JAMA 1995

Enquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale de prévalence prévalence prévalence prévalence prévalence prévalence prévalence prévalence 1996 1996 1996 1996 1996 1996 1996 199616 356 souches isolées16 356 souches isolées16 356 souches isolées16 356 souches isolées16 356 souches isolées16 356 souches isolées16 356 souches isolées16 356 souches isolées

Bacille à Gram négatif 53 %E. coli 20 %P. aeruginosa 11 %Cocci Gram positif 33 %S. aureus 16 %Divers 14 %

D’après BEH 1997

S. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale de prévalence prévalence prévalence prévalence prévalence prévalence prévalence prévalence 1996 1996 1996 1996 1996 1996 1996 1996

% Résistance Prévalence

Global 57 0,6 %

Soins de suite 66 0,8 %

Long séjour 58 0,5 %


Siteopératoire

Urine Bactériémies Poumon Cathéter Autres

S 47 % 36 % 46 % 40 % 59 % 42 %

R 53 % 64 % 54 % 60 % 41 % 58 %

Infections à Infections à S. aureusS. aureusNNISS 1987-97NNISS 1987-97

Lowy, N Engl J Med 1998


Incidence

< 500 lits 0,17 pour 1000

500 à 1000 lits 0,24 pour 1000

> 1000 lits 0,48 pour 1000

S.A.R.M.S.A.R.M.S.A.R.M.S.A.R.M.S.A.R.M.S.A.R.M.S.A.R.M.S.A.R.M.Hôpitaux de la région des Pays de LoireHôpitaux de la région des Pays de LoireHôpitaux de la région des Pays de LoireHôpitaux de la région des Pays de LoireHôpitaux de la région des Pays de LoireHôpitaux de la région des Pays de LoireHôpitaux de la région des Pays de LoireHôpitaux de la région des Pays de Loire

0000

2 02 02 02 0

4 04 04 04 0

6 06 06 06 0

8 08 08 08 0

1 0 01 0 01 0 01 0 0

1 2 01 2 01 2 01 2 0<

1<

1<

1<

1

10

à 1

91

0 à

19

10

à 1

91

0 à

19

30

à 3

93

0 à

39

30

à 3

93

0 à

39

50

à 5

95

0 à

59

50

à 5

95

0 à

59

70

à 7

97

0 à

79

70

à 7

97

0 à

79

> 9

0>

90

> 9

0>

90

N b i s o l a t sN b i s o l a t sN b i s o l a t sN b i s o l a t s

Relevé Epidémiologique Hebdomadaire Mars 1996

S.A.R.M. "communautaire"S.A.R.M. "communautaire"S.A.R.M. "communautaire"S.A.R.M. "communautaire"S.A.R.M. "communautaire"S.A.R.M. "communautaire"S.A.R.M. "communautaire"S.A.R.M. "communautaire"

❚ Premières observations cheztoxicomanes aux USA vers 1982,

❚ Depuis cas de portage de SARM chezpatients sans ATCD d'hospitalisation(Polynésie, NZ, Australie),

❚ Endocardite à SARM acquise partransmission familiale,

❚ Pas de données épidémiologiquesprécises.

S. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusRésistance auxRésistance auxRésistance auxRésistance auxRésistance auxRésistance auxRésistance auxRésistance aux glycopeptides glycopeptides glycopeptides glycopeptides glycopeptides glycopeptides glycopeptides glycopeptides

«Apocalypse«Apocalypse now now ?» ?»❚ Emergence en 1997 au Japon puis aux

Etats-Unis,❚ Pas de gêne Van A, Van B ou Van C,❚ Résistance hétérogène par épaississement

de la paroi (souches Mu 50, Mu 3)❚ Pas de lien épidémiologique.

Hiramatsu et al, J Antimicrob Chemother 1997

CDC and Prevention, MMWR 1997

V.I.S.A.V.I.S.A.V.I.S.A.V.I.S.A.V.I.S.A.V.I.S.A.V.I.S.A.V.I.S.A.Dissémination dans les hôpitaux japonaisDissémination dans les hôpitaux japonais

❚ Vancomycine introduite en 1991 auJapon,

❚ Echecs traitements pneumopathies àSARM de l’ordre de 20 %,

❚ Prévalence :❙ Juntendo University Hospital : 20 %,❙ Autres hôpitaux universitaires (7) : 9,3 %,❙ Hôpitaux non universitaires, cliniques : 1,3 %.

D’après Hiramatsu K, Lancet 1997.

Entérobactéries sécrétricesEntérobactéries sécrétricesEntérobactéries sécrétricesEntérobactéries sécrétricesEntérobactéries sécrétricesEntérobactéries sécrétricesEntérobactéries sécrétricesEntérobactéries sécrétricesde B.L.S.E.de B.L.S.E.de B.L.S.E.de B.L.S.E.de B.L.S.E.de B.L.S.E.de B.L.S.E.de B.L.S.E.

"Le trafic de gênes ...""Le trafic de gênes ...""Le trafic de gênes ...""Le trafic de gênes ..."

Entérobactéries sécrétrices deEntérobactéries sécrétrices deEntérobactéries sécrétrices deEntérobactéries sécrétrices deEntérobactéries sécrétrices deEntérobactéries sécrétrices deEntérobactéries sécrétrices deEntérobactéries sécrétrices deB.L.S.E.B.L.S.E.B.L.S.E.B.L.S.E.B.L.S.E.B.L.S.E.B.L.S.E.B.L.S.E.

❚ BLSE = enzyme inhibant la quasi-totalité des béta-lactamines,

❚ Première description en Allemagne en1983,

❚ En France, souches de K. pneumoniae en1985-7,

❚ Diffusion à d’autres entérobactéries(Enterobacter aerogenes) et Salmonellapar échanges de plasmides.

KlebsiellaKlebsiellaKlebsiellaKlebsiellaKlebsiellaKlebsiellaKlebsiellaKlebsiella pneumoniae pneumoniae pneumoniae pneumoniae pneumoniae pneumoniae pneumoniae pneumoniaePourcentage de souches BLSEPourcentage de souches BLSEPourcentage de souches BLSEPourcentage de souches BLSEPourcentage de souches BLSEPourcentage de souches BLSEPourcentage de souches BLSEPourcentage de souches BLSE

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1985 1987 1988 1989 1990 1991

D ’après Thabaut (1985-88), Roussel (1988-90), Glaxo (1989-91), Roche, Pfizer & Merck (1991)

CarbapénèmasesCarbapénèmasesCarbapénèmasesCarbapénèmasesCarbapénèmasesCarbapénèmasesCarbapénèmasesCarbapénèmases

❚ Enzymes inhibant toutes lesbétalactamines,

❚ Apparition de carbapénèmases chez E.cloacae et S. marcescens,

❚ Japon 1991 : carbapénèmase plasmidiquechez P. aeruginosa,

D’après Watanabe et al, Microbiological Immunology 1991

Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa et et et et et et et et"apparentés""apparentés""apparentés""apparentés""apparentés""apparentés""apparentés""apparentés"

P. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaGERPB Evolution des résistancesGERPB Evolution des résistancesGERPB Evolution des résistancesGERPB Evolution des résistancesGERPB Evolution des résistancesGERPB Evolution des résistancesGERPB Evolution des résistancesGERPB Evolution des résistances

1986 1994-95 1996

Béta-lactamasestransférable

12,6 13,2 12,9

Hyperproductioncéphalosporinase

6 16 12

Résistance nonenzymatique

17 ? 14 15,6

P. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaSensibilité en soins intensifsSensibilité en soins intensifsSensibilité en soins intensifsSensibilité en soins intensifsSensibilité en soins intensifsSensibilité en soins intensifsSensibilité en soins intensifsSensibilité en soins intensifs

CAZ IMP TOB CIPFrance (634) 81 78 64 68Allemagne (154) 84 83 91 90Pays Bas (143) 81 90 92 80Belgique (326) 88 85 77 87Etats Unis (177) 82 89 NT 91

D’après Jarlier V et al, Intensive Care Med 1996.

Acinetobacter baumanniiAcinetobacter baumannii et etrésistance àrésistance à l'imipénème l'imipénème

Acinetobacter baumanniiAcinetobacter baumanniiAcinetobacter baumanniiAcinetobacter baumanniiAcinetobacter baumanniiAcinetobacter baumanniiAcinetobacter baumanniiAcinetobacter baumannii et et et et et et et etrésistance àrésistance àrésistance àrésistance àrésistance àrésistance àrésistance àrésistance à l'imipénème l'imipénème l'imipénème l'imipénème l'imipénème l'imipénème l'imipénème l'imipénème

❚ Souches résistantes à l’imipénème signaléesdepuis la fin des années 1980,

❚ Résistance à l’ensemble des antibiotiquesactuellement utilisables,

❚ Situations endémo-épidémiques danscertains hôpitaux (réanimation),

❚ Période 1984-88 : 5,5 % résistant à IMP*

* Joly-Guillou et al, Presse Med 1990 ; 19 : 357-61.

Entérocoques résistant à laEntérocoques résistant à lavancomycinevancomycine

« La vérité est ailleurs »« La vérité est ailleurs »« La vérité est ailleurs »« La vérité est ailleurs »« La vérité est ailleurs »« La vérité est ailleurs »« La vérité est ailleurs »« La vérité est ailleurs »

Entérocoques résistant à laEntérocoques résistant à laEntérocoques résistant à laEntérocoques résistant à laEntérocoques résistant à laEntérocoques résistant à laEntérocoques résistant à laEntérocoques résistant à lavancomycinevancomycinevancomycinevancomycinevancomycinevancomycinevancomycinevancomycine (VRE). (VRE). (VRE). (VRE). (VRE). (VRE). (VRE). (VRE).

U S AS o in si n t e n s i f s

1 9 8 91 9 9 3

0 ,4 %1 3 ,6 % D D S

H ô p i t a u xU S A

1 9 9 3 8 %

H ô p i t a u xE u r o p e

1 9 9 3 0 ,7 à 1 % A T B à l a r g es p e c t r e

C o m m u n a u t éU K

n = 1 8 4 2 %

B e l g i q u e n = 6 3 6 2 7 % P a s d e T t p a rG l y c o p e p t i d e

A l l e m a g n e n = 1 0 0 1 2 % O r ig i n ea l i m e n t a i r ep r o b a b l e

F r a n c e n = 1 0 0 1 7 % C a r c a s s e s 4 0 %


❚ Population étudiée : personnel militairetravaillant dans l ’alimentation,

❚ Taux de portage digestif de 17 % dansune population jeune hors hôpital,

❚ Contamination de carcasses de bœufsupérieure à 40 %,

❚ Rôle probable des antibiotiques utilisés enagro-alimentaire (avoparcine).


❚ Epidémiologie mal connue en France,❚ Rôle probable de l’avoparcine en tant

que facteur de croissance,❚ Portage fécal extra-hospitalier +++,❚ Limitation de la prescription de

vancomycine à l ’hôpital,❚ Difficulté du dépistage.

B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.EpidémiologieEpidémiologieEpidémiologieEpidémiologieEpidémiologieEpidémiologieEpidémiologieEpidémiologie

B.M.R

!!!!B.T.R.= Bactérietotalementrésistante :

❚ Entérocoques,❚ S. aureus,❚ A. baumannii,❚ P. aeruginosa.

B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.Efficacité de la préventionEfficacité de la préventionEfficacité de la préventionEfficacité de la préventionEfficacité de la préventionEfficacité de la préventionEfficacité de la préventionEfficacité de la prévention

1991 1992 1993 1994 Delta94/91

KBLSE 138 153 74 51 - 63 %

SARM 555 525 437 395 - 27 %

Acinetobacter

354 302 217 234 - 34 %

P. ATicar-R

255 253 304 250 # 0

B. Régnier, Path Biol 1996

B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.Efficacité de la prévention -CHRAEfficacité de la prévention -CHRAEfficacité de la prévention -CHRAEfficacité de la prévention -CHRAEfficacité de la prévention -CHRAEfficacité de la prévention -CHRAEfficacité de la prévention -CHRAEfficacité de la prévention -CHRA

05

1015202530354045

1995 1996 1997 1998

SARMP. A CAZ-REBLSE

D'après données Laboratoire Microbiologie - CHRA

Conclusions - 1Conclusions - 1

« La France en mauvaise posture »« La France en mauvaise posture »

❚ Prise de conscience tardive,❚ Absence de culture de prévention,❚ BMR marqueurs des dysfontionnements du

dispositif d’hygiène hospitalière,❚ Impasse thérapeutique, risque écologique

majeur (Conférence de Copenhague)


❚ Nécessité de mise en place de réseauxde surveillance :❙ C-CLIN,❙ ONERBA,❙ Europe : WHONET, etc ...

❚ Objectif fédérateur,❚ Marqueur de qualité des soins.


❚ Les méthodes de prévention,lorsqu ’elles sont appliquées, ont montréleur efficacité,

❚ De nombreux centres ont rapporté destendances encourageantes,

❚ Confirmation par les réseaux nationaux(C-CLIN) ?

Bactéries multirésistantesBactéries multirésistantesIndicateursIndicateurs

❚ Pourcentage de souches résistantes dans lamême espèce (S. aureus, K.pneumoniae),isolées des prélèvements cliniques, doublonsexclus,

❚ Nombre de nouveaux cas (SARM ou BLSE),❚ Courbes annuelles de cas cumulés❚ Courbes épidémiques (service, hôpital),❚ Densité d’incidence de cas rapportée :

❙ au nb d’admissions (court séjour),❙ au nb de journées d’hospitalisation (soins de suite).

Bactéries multirésistantesBactéries multirésistantesDensité incidence Réanimation 1999Densité incidence Réanimation 1999

0,0E+00

5,0E-03

1,0E-02

1,5E-02

2,0E-02

2,5E-02

3,0E-02

janv-99 févr-99 mars-99 avr-99 mai-99 juin-99 juil-99 août-99 sept-99 oct-99 nov-99 déc-99

Nou

veau

x ca

s po

ur 1

000

JH

SARMP. aeruginosa CAZ-R P. aeruginosa