EPILEPSI- utrykning til pasient med krampeanfall

Nasjonal fagsamling 25.09.19

Hild Flatmark SødalLege, Nevrologisk avdeling, Ullevål sykehus, OUS

Krampeanfall

• GTK anfall (generalisert tonisk klonisk anfall)• Grand mal

• Bevissthetstap, tilstivning, ev. skrik, tungebitt pustestopp

• Klonisk fase med symmetriske rykninger i hele kroppen som avtar gradvis, tung pust, ev. urinavgang, fråde

• Post-iktal fase med gradvis oppvåkning, tretthet og forvirring

• Skyldes forbigående, ukontrollert aktivitet i nervecellenettverk i hjernen

• Ved GTK er det epileptisk aktivitet i begge hjernehalvdeler

Anfallstyper

• Generaliserte anfall (GTK, myoklonier, absenser)

• Fokale anfall med bevart eller svekket bevissthet(tidligere kalt partielle anfall, KPA, EPA)

• Serieanfall: gjentatte anfall med gjenvunnet bevissthet mellom anfallene

• Status epilepticus: vedvarende eller gjentatte epileptiske anfall uten restitusjon mellom anfallene

Anfall

• Var det et epileptisk anfall?• Hva var årsaken til anfallet?• Hva er risikoen for nye anfall?

Ikke-epileptisk anfall?

Vanligste differensialdiagnoser:

• Synkope• PNES (psykogene ikke-epileptiske anfall)• Hyperventilasjon, angstanfall

• Migrene, TIA, bevegelsesforstyrrelser

Synkope Epileptisk anfallTriggere Ofte (stående stilling,

varmt, blod mm)Sjelden

Forutgående symptomer

Kvalme, tåkesyn, ubehag i epigastriet, varmefølelse, hodepine, øresus

Sensoriske, psykiske "aura" eller motoriske fenomener

Kroppstilling Ofte stående eller sittende, sjelden liggende

Alle stillinger

Fall Ofte seint, siger sammen Raskt, tonisk

Hudfarge Blek Noen ganger akrocyanose

Øydeviasjon Av og til oppover eller lateralt

Vedvarende lateraldeviasjon evt

Kramper Varer evt få sekunder, arytmisk, multifokalt eller generalisert

Rytmisk, generalisert, kan vare i minutter

Inkontinens Vanlig Vanlig

Tungebitt Uvanlig, men forekommer, da oftest på tungetuppen

Vanlig, lokaliseres på siden av tungen

Varighet Kort: 3-30 sek Opptil 5 min for GTK

Postiktal fase Somnolens, hodepine (ikke lenger enn 2 timer)

Konfusjon, somnolens, hodepine

NevroNel

Psykogene ikke-epileptiske anfall (PNES)

• Antas å skyldes psykiske årsaker• Ikke simulering!• Flest kvinner, debuterer typisk i ung voksenalder• Kan være vanskelig å skille fra epileptiske anfall• 10-30 % av de som har PNES har også epilepsi

C. Lund, Tidsskr Nor Legeforen 2009

Epileptiske anfall, årsaker

• Provosert = akutt symptomatisk anfall- nylig hodeskade el. hjerneslag- infeksjon (meningitt, encefalitt)- elektrolyttforstyrrelser (hyponatremi, hypocalcemi)- endokrine forstyrrelser (glukose < 2)- medikamenter, akutt rus (kokain, amfetamin)- alkoholabstinens (7-48 timer etter siste drink)- høy feber hos barn- eklampsi

• Uprovosert anfall: ingen utløsende årsak- ev. trigger f.eks. stress, søvnmangel, alkohol uten misbruk

Epilepsi

• Vedvarende tendens til uprovoserte epileptiske anfall• Diagnosen stilles etter minst 2 uprovoserte anfall, eller

ett anfall + stor risiko for nye anfall (basert på bl.a. EEG og MR-funn)

• I Norge har ca 0,7 % av befolkningen epilepsi, dvs. ca. 36 000

• Epilepsidiagnose vil ofte føre til oppstart med antiepileptisk behandling (f.eks. Keppra, Lamictal, Orfiril, Trileptal)

Utredning på sykehus

• Sykehistorie inkl. grundig anfallsbeskrivelse, forutgående symptomer, utløsende faktorer

• Somatisk og nevrologisk undersøkelse• Blodprøver• EKG• EEG• CT / MR

Behandling av pågående anfall

• GTK anfall varer sjelden mer enn 1-2 minutter

• Observer og ta tiden• Forebygg skader og ta tiden• Vurder behov for anfallskuperende

behandling

Status epilepticus

• Vedvarende eller gjentatte epileptiske anfall uten restitusjon mellom anfallene

• Inndeles i konvulsiv og non-konvulsiv status epilepticus

Type SE Tidspunkt for når et anfall vanligvis går over til status epilepticus

Tidspunkt for når et anfall medfører langtidskonsekvenser

GTK status 5 min 30 min

Fokal status med påvirket bevissthet

10 min >60 min

NevroNel

Status epilepticus

• Høy mortalitet (ca. 20 %)• Risiko for permanent hjerneskade • Prognosen avhenger av underliggende årsak,

pasientens alder og varigheten av status epilepticus• Krever rask behandling!

Årsaker til status epilepticus

• Kan oppstå som følge av akutt sykdom eller hos personer med epilepsi

• Hos voksne (uten kjent epilepsi) er cerebrovaskulærsykdom vanligste årsak

• Hos barn er feber vanligste årsak (25%)• Hos personer med epilepsi er endring/avbrudd i

epilepsibehandlingen den vanligste årsaken

Behandling

• Utenfor sykehus og som initialbehandling i sykehus anbefaler vi å gi et benzodiazepin, enten diazepam(rektalt eller i.v.) eller midazolam (bukkalt, i.m. eller i.v.), til pasienter som har konvulsiv anfallsaktivitet som har vart > 5 minutter

• Dersom anfallsaktiviteten ikke opphører eller kommer tilbake, foreslår vi å gi en ny dose av det samme benzodiazepin etter 10-15 minutter

(www.epilepsibehandling.no)

Behandling på sykehus

• Ved etablert status epilepticus (fortsatt anfall tross benzodiazepiner): Antiepileptika i.v. (valproat, fosfenytoineller levetiracetam)

• Hvis fortsatt ikke effekt etter ca. 60 minutter: propofol- eller tiopentalnarkose

• Mangelfull evidens for hvilket anestesimiddel som er mest effektivt

• Mål med generell anestesi: at anfallene stanser klinisk og at det ikke lenger sees epileptisk aktivitet i EEG

Håndtering av anfall

• Akuttinnleggelse?• Legevakt?• Observasjon hjemme?

SUDEP (sudden unexpected death in epilepsy)

• Plutselig, uventet, bevitnet eller ubevitnet, ikke-traumatisk og ikke-drukningsrelatert død hos en person med epilepsi, med eller uten tegn til gjennomgått anfall

• Rundt 30/år i Norge• 20-40 års alder, menn > kvinner• Høyest risiko ved terapiresistent epilepsi, spesielt ved

nattlige krampeanfall• Svært sjelden hos barn

Anbefalte nettsider

• www.epilepsibehandling.noKunnskapsbasert retningslinje om epilepsi (SSE, OUS /Helsedirektoratet)

• www.epilepsi.no Norsk Epilepsiforbund sin nettside