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EPISTAXE

1. DEFINIES

Hemorragia Nasal: qualquer sangramento que se exterioriza pelas fossasnasais independente da origem (seios paranasais, rinofaringe, tuba auditiva etc).

Epistaxe: o sangramento que se origina da mucosa das fossas nasais.

2. INTRODUO

A epistaxe definida como um sangramento de origem na mucosa nasal edecorre de uma alterao da hemostasia normal do nariz. Esta hemostasia pode estarcomprometida devido a anormalidades na mucosa nasal, a perda da integridade vascularou a alteraes de fatores de coagulao. Ela pode ser anterior ou posterior, uni ou

bilateral.

A epistaxe se caracteriza por um pico bimodal em relao sua incidncia, commaiores picos em crianas menores de 10 anos e idosos na faixa entre 70 a 79 anos.Entre os adultos a incidncia menor, mas pelo menos metade destes apresentouepistaxes durante a infncia. A epistaxe rara em crianas menores de dois anos deidade (1:10.000) e deve ser considerado doenas como a trombocitopenia, traumas emaus tratos.

A regio anterior das fossas nasais (Figura 1) apresenta maior freqncia desangramento, com cerca de 90% dos sangramentos nasais originados na regio anteriordo septo nasal. Este tipo de epistaxe mais comum em crianas e adultos jovens,tendendo a apresentar-se em quantidade moderada.

Os sangramentos posteriores (Figura 1), apesar de menos freqentes, so maisgraves e geralmente necessitam de medidas invasivas para seu controle, sendo maiscomuns na faixa etria acima de 50 anos, e a partir desta idade a incidncia dessessangramentos aumenta gradativamente. Acredita-se que este efeito deve-se em parte aodesenvolvimento de hipertenso e arteriosclerose nesta faixa etria. Pacientes comepistaxe posterior tem maior probabilidade de internao hospitalar e estadia mais

prolongada. Em pacientes adultos com epistaxe idioptica, o stio de sangramento no influenciado pela idade, gnero, comorbidades ou medicaes.

muito freqente na populao, estima-se que cerca de 60% da populaoapresente pelo menos um episdio de epistaxe durante a vida. Em geral, apresenta-seautolimitada, sendo que cerca de 6% dos casos necessitam de atendimento mdico, uma

vez que, se recorrente ou intensa, pode determinar conseqncias mrbidas ou mesmofatais, como aspirao, anemia, hipxia e IAM. Portanto, a epistaxe uma dasprincipais emergncias otorrinolaringolgicas.

A procura por atendimento mdico motivada pela ansiedade do paciente comrelao gravidade e eventual recorrncia da hemorragia. No entanto, a taxa demortalidade por epistaxe macia menor que 0,01%.

Existem fatores predisponentes que aumentam a incidncia desta patologia emdeterminadas pocas do ano, como a temperatura mais fria e a menor umidade do ar,uma vez que ambas fazem a mucosa nasal ressecar e ficar mais frivel, aumentando achance de sangramentos ao menor trauma, como ao assoar o nariz e ao espirrar. Regiescom altas taxas de poluio atmosfrica tambm podem influenciar na incidncia,

devido irritao da mucosa nasal.

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Figura 1. Sangramento anterior e posterior (rea de Little e rea de Woodruff).Fonte: www.uptodate.com

3. ANATOMIA

Todo o suprimento sanguneo das fossas nasais se origina das artrias CartidasExterna e Interna. Da artria Cartida Interna, originam-se as artrias Etmoidal Anteriore Etmoidal Posterior (ramos terminais da artria Oftlmica). Da artria Cartida Externa,origina-se a artria Esfenopalatina (ramo da artria Maxilar) que se divide em artria

Nasal Lateral Posterior e a artria Septal. Alm disso, tambm se origina da CartidaExterna a artria Labial Superior (ramo da a. Facial) e a a. Palatina Maior (ramo da a.Maxilar).

A. Cartida InternaA. OftlmicaA. Etmoidal Anterior e PosteriorA. Cartida ExternaA. MaxilarA. Esfenopalatina

rea de Little nesta regio, situada na poro mais anterior do Septo nasal,ocorrem anastomoses entre o sistema Carotdeo Interno e o sistema Carotdeo Externo,tambm conhecido como Plexo de Kisselbach (Figura 1), composta por ramos septaisda a. Etmoidal Anterior, da a. Esfenopalatina, da a. Labial Superior e da a. PalatinaMaior.

rea de Woodruff responsvel pelos sangramentos posteriores, localizando-seposteriormente concha mdia. Apresenta anastomose entre ramos da a. MaxilarInterna, principalmente a a. Esfenopalatina, e ramos da a. Faringea Posterior.

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Figura 2. Suprimento sanguneo do septo nasal.Fonte: www.uptodate.com

3.1Ramos da A. Cartida Externa: (Figura 4)

Artria Labial SuperiorOrigina-se da a. Facial. Ela sobe at o vestbulo nasal, ramificando-se na regio

mais anterior do Septo Nasal, em inmeros ramos. Seu ramo septal faz anastomosescom outras artrias componentes do plexo de Kiesselbach.

Artria Maxilar o maior ramo da a. Cartida Externa, e seu trajeto se divide em 3 partes:

(Figura 3)1. Mandibular (1 parte entre o colo da mandbula e o ligamento

Esfenomandibular);2. Pterigideo (2 parte em direo ntero-superior ao msculo Pterigideo

Lateral);3. Pterigopalatino (3 parte no interior da fossa Pterigopalatina).

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Figura 3. Ilustrao esquemtica das ramificaes da A. Maxilar.Fonte: Gray's Anatomy of the Human Body, 20a edio

A poro Mandibular irriga a membrana timpnica, pavilho auricular, aarticulao tmporomandibular, mandbula, sistema dentrio e a duramater.

J o segmento Pterigideo irriga os msculos da mastigao, e junto

tuberosidade da maxila, emite ramos alveolares superiores, posteriores, infra-orbitais epalatinos descendentes.

Quando penetra na fossa pterigopalatina, inicia-se o segmento homnimo, deonde surgem os ramos orbitais, redondo maior, vidiano e do canal pterigopalatino (deBook); e logo aps, ainda nesta fossa, surge a artria Esfenopalatina que se exterioriza

pelo forame de mesmo nome, se dividindo em a. Nasal Lateral Posterior e a. Septal.

Artria EsfenopalatinaRamo terminal da 3 diviso da a. Maxilar. o ramo mais importante da artria

maxilar, na irrigao sangunea nasal. Passa a ter este nome ao passar pelo ForameEsfenopalatino, situado um pouco acima da cauda ssea da concha mdia. Divide-se em

dois ramos:1. Artria Nasal Lateral Posterior (lateral)2. Artria Septal (medial)

O ramo lateral (a. Nasal Lateral Posterior) cruza a borda inferior do forameesfenopalatino, e desce subperiostial, pela parede lateral da cavidade nasal. Esta artriaemite um ramo calibroso para concha mdia, e tambm ramos para a concha superior einferior, nasofaringe e abertura tubria. Esta artria tambm pode ser dupla, sendo umadelas mais calibrosa.

O ramo medial (a. Septal) contorna a borda superior do forame esfenopalatino, esegue em direo ao septo nasal, sempre subperiostialmente. Apresenta trajetoascendente em direo parede anterior do seio esfenoidal, onde se ramificacontornando seu stio, irrigando suas paredes e estendendo-se s paredes das clulasetmoidais posteriores ipsilaterais e anastomosando-se com as contralaterais, ao nvel do

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plano sagital mediano. J na poro posterior do septo nasal, torna-se a artria SeptalPosterior.

Vale lembrar que os ramos ascendentes da artria septal, medida que seaproximam do teto da fossa nasal, encontram-se com os ramos das artrias etmoidais,formando um plexo etmoidoseptal.

Artria Palatina MaiorRamo da 3 diviso da a. Maxilar, que entra no canal pterigopalatino na regio

prxima poro lateral da concha inferior. Desce pelo canal pterigopalatino com onervo palatino maior e chega ao forame palatino maior, caindo na cavidade oral. Aqui aartria palatina maior corre lateralmente em contato com o palato duro, chega e une-se aartria contralateral anteriormente e atravessa superiormente o forame incisivo. Aoatingir o forame incisivo, atravessa-o em direo s fossas nasais, enviando ramos regio Antero-inferior do septo nasal.

Figura 4. Ramos da Artria Cartida Externa.Fonte: Netter Atlas de Anatomia Humana.

3.2

Ramos da A. Cartida Interna:

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Esta artria no envia ramos cervicais. Vai atravessar a poro petrosa do ossotemporal, correndo prximo superfcie lateral do osso esfenide. Na altura do processoetmide anterior, penetra a duramater, e d origem a artria oftlmica (Figura 5).

Figura 5. Ilustrao das ramificaes da A. Oftlmica.Fonte: Gray's Anatomy of the Human Body, 20a edio.

Artria OftlmicaEsta artria ao entrar na fissura orbitria superior, se divide em vrios ramos,

entre eles, a artria Etmoidal Anterior e a artria Etmoidal Posterior.A artria Etmoidal Anterior, deixa a rbita pelo Canal Etmoidal Anterior,

enviando ramos que atravessam uma fenda prxima crista galli, e se distribui pelaparede lateral da cavidade e pelo septo nasal.

A artria Etmoidal Posterior segue pelo respectivo canal e atinge a fossa nasal

pela lamina crivosa.Em geral, o Canal etmoidal anterior nico, bem individualizado e amplo,enquanto que o posterior estreito e mltiplo, ramificando-se de modo irregular.Encontra-se aproximadamente 4 a 7mm anterior ao forame e nervo pticos. O canaletmoidal anterior, em sua abertura cranial est em ntima relao com a fvea etmoidal,que se projeta vertical e medialmente sobre a lmina crivosa do etmide, enquanto queo canal etmoidal posterior e seus forames, tanto orbital como cranial, podem estar muitorelacionados ao canal ptico, prximos ao vrtice orbital, com grande risco antomocirrgico.

Tanto a a. Etmoidal Anterior quanto a Posterior correm no sentido inferior,medial e anterior at chegarem na lmina crivosa e fvea etmoidal. Aqui ambas se

dividem em ramos lateral e medial (ou septal). O ramo lateral da a. Etmoidal Anteiorirriga o tero anterior da parede lateral do nariz, e o seu ramo medial, o tero medial da

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parede medial do nariz. J o ramo lateral da a. Etmoidal Posterior irriga a conchasuperior, enquanto o ramo medial supre a poro medial do septo nasal (Figura 6).

Figura 6. Irrigao da parede lateral da fossa nasal.

4. FISIOPATOLOGIA

A mucosa da cavidade nasal apresenta, em geral, clulas com epitlio colunarpseudoestratificado ciliado aderido membrana basal e tecido conjuntivo subjacente,onde se localizam as glndulas submucosas, vasos sanguineos e clulas inflamatrias.

Os vasos sanguneos na submucosa formam lagos vasculares, conhecidos como

seios cavernosos, responsveis pelo grau de enturgescimento da mucosa.Leses que levam perda da integridade da mucosa nasal, seja por trauma, sejapor fatores que levem a uma maior fragilidade da mesma (como o ressecamento do ar ediminuio da eficincia do sistema mucociliar), levam ao extravazamento de sanguedos seios cavernosos para o espao extravascular, e da para o exterior da mucosa nasal.

Se o indivduo no apresentar deficincias de coagulao e hemostasia, osangramento ser provavelmente autolimitado. Porm, se a hemostasia estivercomprometida, ocorrer perda de grandes quantidades de sangue atravs da mucosa.

5. ETIOLOGIA

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5.1Fatores locais: fatores que levam a alteraes diretamente na mucosa nasal.

Trauma uma das causas mais importantes de epistaxe. Em geral atingindo a regio

prxima a transio mucocutnea, muito comuns nos traumas digitais, onde h poucotecido subcutneo para absorver o impacto do vaso atingido, alm da proximidade coma rea de Little, na regio anterior da cartilagem septal.

Leses de estruturas adjacentes ao nariz tais como seios paranasais, rbita eouvido mdio podem se manifestar como hemorragia nasal. Fraturas de base de crniocom acometimento de seio esfenoidal podem levar a leso da artria septal posteriorcom epistaxe persistente e severa. Outra complicao possvel nestes casos a formaode fstula entre a ACI e seio cavernoso com hemorragia nasal severa. Fraturas de face

podem lesar a artria maxilar e seus ramos ou ainda levar a formao depseudoaneurismas. Em acidentes automobilsticos, objetos pontiagudos podem penetrarna cavidade nasal, levando a formao de pseudoaneurismas da poro cavernosa da

ACI. Tais pseudoaneurismas podem romper-se no seio esfenoidal e se manifestaremcomo sangramento nasal abundante. Fraturas nasoetmoidais podem lesar a a. EtmoidalAnterior e levar a epistaxe severa.

Manipulao cirrgica em nariz, seios paranasais, assoalho da rbita e base decrnio tambm podem levar sangramentos nasais.

A presena de tubos ou sondas nasogstricas ou nasotraqueais tambm podemlevar leso da mucosa nasal. O trauma contnuo pode resultar em exposio dacartilagem. Caso o pericndrio seja destrudo, h necrose e perfurao da cartilagemseptal.

Escoriaes crnicas em regio septal, podem levar a pequenas perfuraesseptais, que podem sangrar pelo tecido de granulao ao redor, que muito frivel. Socausados, principalmente, pelo uso de drogas intranasais, como a cocana, e at pormedicamentos, como corticides nasais.

Processos Inflamatrios da Mucosa NasalInfeces de vias areas, rinossinusite crnica, processos alrgicos, processos

irritativos podem alterar o muco protetor, levando invaso da mucosa por agentespatognicos (bactrias, fungos) que lesam a mucosa e levam formao de crostas,exposio de vasos e conseqentemente epistaxe. Alm disso, a mucosa torna-se maisfrivel e vulnervel aos fatores traumticos. Sangramentos de perfuraes septais socomuns, devido a presena de crostas nas margens destas que se desprendem levando a

um quadro de epistaxe.Corpos EstranhosPodem ser considerados quando o sangramento estiver associado a uma coriza

purulenta. A rinossinusite tambm pode ser um diagnstico diferencial nestascircunstncias. Alm disso, so mais freqentes na faixa etria infantil e em pacientescom distrbios mentais.

TumoresO sangramento pode ser o sintoma de um processo neoplsico, j que todos os

tumores da cavidade nasal podem provocar uma epistaxe, seja pela sua vasculatura, seja

por infeces associadas. Freqentemente uma massa intranasal origina-se no da fossa

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nasal mas dos seios etmoidais e maxilares. Infelizmente, na maioria dos casos a epistaxeno um sintoma precoce das neoplasias da cavidade nasal.

Nasoangiofibroma juvenil um exemplo clssico de tumor causandosangramento nasal, e deve sempre ser investigado em paciente jovem, do sexomasculino, com hemorragia recidivante, especialmente, se for unilateral.

Alteraes AnatmicasAlteraes anatmicas podem levar a episdios de epistaxe quando h alterao

do fluxo de ar dentro da cavidade nasal com exposio da mucosa ao fluxo turbulentode ar e a agentes patognicos irritantes, como por exemplo no caso de desvios septais.

Aneurismas intra e extranasais da ACI, uso de CPAP nasal, irritantes qumicos(tintas, solventes, gasolina, cromato, amnia, cidos), descongestionantes tpicos,drogas ilcitas (cocana), tambm podem causar epistaxe.

5.2 Fatores Sistmicos: podem alterar o funcionamento dos vasos (direta ou

indiretamente) ou a cascata de coagulao. Por este motivo, nestes casos as epistaxesso mais difceis de serem tratadas.

Doena de Osler-Weber-Rendu (Teleangiectasia Hemorrgica Hereditria)As leses friveis podem sangrar com ou sem tratamento. No entanto, o mdico

dever iniciar os procedimentos hemostticos e o encaminhamento adequado destespacientes. Discutiremos parte no final deste seminrio.

Discrasias sanguneasPacientes portadores de discrasias sanguneas, particularmente com alteraes

plaquetrias, como a Doena de Von Willebrand, e a hemofilia, esto mais propensos aepistaxes. Alteraes desse tipo devem ser investigadas em pacientes com epistaxesespontneas recorrentes, e se apresentar tambm sangramento cutneo ou vaginalexcessivo.

A Doena de Von Willebrand deve ser considerado quando h alterao nocoagulograma com aumento do tempo de sangramento, deficincia de fator VIII ediminuio da adesividade plaquetria. Epistaxe o sintoma mais comum da DvWafetando aproximadamente 60% dos portadores, que apresentam: tempo de sangramento

prolongado (TS), TTPa alargado (pela deficincia parcial secundria do fator VIII) edemais provas da hemostasia normais.

A hemofilia causada pela deficincia de fatores VIII (A) e IX (B). O defeito

mais comum na cascata de coagulao a deficincia do fator VIII (em 80% dos casos).Deficincias dos fatores IX e XI so encontrados em 13% e 6% dos casos relacionadosa discrasias sangneas, respectivamente. Deficincias do fibrinognio, pr-trombina,fatores V, X, VII e XII representam outros 6%.

Entre outras discrasias sanguneas que podem ser aventadas so: leucemias,mieloma mltiplo, hemodilises, prpuras trombocitopnicas.

Malformaes VascularesSangramentos recorrentes posteriores podem ser conseqncia de um aneurisma

ou outra malformao na vasculatura da cabea e pescoo, ainda mais se o pacienteapresentar histria prvia de cirurgia de cabea e pescoo. So responsveis por cerca

de 25% das epistaxes posteriores (a maioria classificada como idioptica).

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HASEstudos demonstram que casos de hipertenso crnica podem contribuir com um

risco maior para epistaxes, devido ao seu efeito vasculoptico. Contudo, alguns estudostm sugerido que a HAS no causa primria de epistaxe, mas prolonga o seu episdioquando ela ocorre.

Entretanto, quando associado aterosclerose, observvel principalmente na 3idade, vasos aterosclerticos submetidos a regime de alta presso, e ainda somando-se ofato das mucosas tornarem-se atrficas e ressecadas pelo prprio processo deenvelhecimento, podem originar epistaxes severas, principalmente sangramentos

posteriores, com alta chance de recorrncia. O tabagismo tambm est associado devido maior fragilidade vascular em virtude da doena aterosclertica.

AnticoagulaoPacientes anticoagulados tem risco maior para epistaxes, mas a suspenso de

tratamento com warfarina e reverso da anticoagulao so controversas no controle daepistaxe. Pacientes que esto na faixa teraputica do INR para sua indicao especfica,

e que esto em locais em que a hemostasia pode ser mantida de uma forma adequada, awarfarina pode ser mantida.

DrogasOs frmacos podem alterar a hemostasia por vrias vias, seja causando

trombocitopenia por reao auto-imune (quinina, ampicilina, tiazdicos, furosemida,heparina, digitlicos, ranitidina, cimetidina, acetaminofeno), seja com agentesantiplaquetrios primrios (cido acetilsaliclico, dextrano, dipiridamol), ou drogas que

prolongam o tempo de sangramento (antibiticos -lactmicos, heparina, ativadores doplasminognio), ou ainda que alteram fatores de coagulao (penicilina,aminoglicosdeos, isoniazida).

Metais pesados (fsforo, mercrio e cromo) esto associados a epistaxe, assimcomo toxinas presentes em afeces como a febre tifide, febre reumtica, difteria nasal,hansenase, dentre outros.

Corticides nasaisA aplicao de esterides nasais tm contribudo cada vez mais na incidncia de

epistaxes anteriores, uma vez que tem sido utilizado numa freqncia maior. Um estudocom fluticasona, demonstrou um aumento significante nos casos de epistaxe em relaoaos placebos. Porm, em geral estes pacientes apresentam uma mucosa mais frivel etambm maior risco de traumas durante a aplicao do spray inadequadamente.

Fatores diversosOutros fatores sistmicos como a desnutrio (deficincia vitamnica C e K,

principalmente, levando a diminuio da produo da protrombina fator II), infeces,doenas sistmicas graves (como hepatopatias ou nefropatias), tambm podem estarassociados etiologia da epistaxe.

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6. ANAMNESE e EXAME FSICO

Na anamnese, deve-se tentar quantificar a intensidade do sangramento, comonmero de toalhas sujas, por exemplo; a freqncia (se episdio nico e isolado ourecorrente); se uni ou bilateral; hbitos e vcios; uso de medicaes (antiagregantes

plaquetrios e anticoagulantes); doenas associadas e histria de trauma nasal (acidentes,cirurgias nasais ou manipulao digital da cavidade nasal); dessa forma buscandoencontrar um fator etiolgico presente e direcionar condutas.

No exame fsico inicial, deve-se avaliar o quadro geral do paciente e proceder oexame fsico geral: ver a colorao de mucosas, hidratao, pulso, presso arterial,freqncia respiratria. E tambm se deve avaliar se h agitao psicomotora e grau deansiedade.

Com o paciente estvel pode-se iniciar a avaliao especfica:- Avaliar se h epistaxe ativa: com o paciente sentado, observar se h sada de sangue

pelas narinas (epistaxe anterior) inspeo externa, ou pela orofaringe (epistaxeposterior), oroscopia.

- Na rinoscopia anterior: localizar a origem do sangramento nasal. Normalmente realiza-se uma inspeo local com retirada de sangue e cogulos das fossas nasais, atravs deaspirao cuidadosa. Se necessrio, pode utilizar solues anestsicas vasoconstritoras,como, por exemplo, a soluo de lidocana com adrenalina diluda a 1:2000, para cessarou diminuir o sangramento. So colocados algodes embebidos com a soluo, com aajuda de uma pina baioneta e locados com a pina direcionada para o meato inferior, afim de causar menos desconforto ao paciente.

J na rinoscopia possvel avaliar a presena de alteraes inflamatrias comosinusopatias, alteraes anatmicas (desvio septal, corpos estranhos, leses tumorais) e

processos crnicos da mucosa nasal. Vale lembrar de inspecionar a regio do plexo deKiesselbach, j que a maioria dos sangramentos se origina nessa regio.

Como exames complementares, pode ser necessrio um hemograma e umcoagulograma para investigao da situao hemodinmica do paciente.

Em casos mais severos ou em episdios recorrentes, pode-se considerar anasofibroscopia, a fim de se avaliar a cavidade nasal e localizar sangramentos. Em casosde dvida em relao origem do sangramento pode-se optar por uma endoscopiadigestiva alta ou uma broncoscopia.

Exames de imagem podem ser solicitados em casos especficos, especialmentena avaliao de doenas associadas ou no diagnstico diferencial de epistaxe nos casosmais severos. A tomografia computadorizada de seios paranasais avalia a presena de

sinusopatias, tumores e vasos da regio nasossinusal, e o exame de escolha em casosde trauma cranioenceflico com trauma de face. Se disponvel, pode-se optar pelaressonncia magntica.

J a angiografia possibilita um estudo dos vasos da regio nasossinusal, e tilem casos de suspeita de aneurismas arteriais, tumores vasculares ou sangramentosseletivos.

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7. TRATAMENTO

Inicialmente, deve-se avaliar as condies hemodinmicas do paciente, comreposio volmica e transfuses sanguneas quando necessrias.

Com o paciente estabilizado deve-se avaliar se a epistaxe ativa (com

sangramento ativo), ou inativa (sem sangramento ativo no momento da consulta). Noscasos de epistaxes inativas, muitas vezes, cuidados gerais e lavagem nasal com soluofisiolgica 0,9% podem ser suficientes. A necessidade de cuidados ou medidas

profilticas para novos sangramentos depender de cada paciente ou da doena de basede cada um. E em certos casos de epistaxe ativa anterior, a simples compresso daregio com uso de compressas ou gaze pode ser suficiente para controlar o sangramento.

Orientaes gerais devem ser fornecidas a todos os pacientes com epistaxe,independente do tratamento clnico realizado, como repouso, colocao de gelo ecompressas frias no nariz, evitar banho e alimentos quentes, evitar medicaesderivadas do cido acetilsaliclico e no tomar sol.

CauterizaoA maioria dos sangramentos tem origem na regio anterior do septo e, se aps a

realizao de vasoconstrio local, o ponto de sangramento visualizado, a cauterizao a conduta mais indicada. A cauterizao pode ser realizada de forma qumica oueltrica.

A cauterizao qumica pode ser realizada com nitrato de prata ou com cidotricloroactico, promovendo esclerose dos vasos e espessamento da mucosa. Naaplicao deve-se primeiro cauterizar uma pequena rea ao redor do vaso, pois emborao agente qumico necessite de umidade para agir, ele funcionar apenas em superfciescom menos sangue, e assim o ponto de sangramento no pode ser cauterizado, sem umahemostasia adequada, seja com solues vasoconstrictoras ou tamponamento.

A cauterizao eltrica pode ser utilizada em casos de persistncia dosangramento. Tal procedimento tem bons resultados, porm tambm no so muitoefetivos em sangramentos ativos. Deve-se ter cuidado durante o procedimento, pois semuito profundo ou repetido muitas vezes, pode lesar o pericndrio da cartilagem septal.

Ambas as formas de cauterizao podem causar rinorria, formao de crostas,queimaduras no lbio ou na pele do vestbulo, alm de poder levar ulcerao e

perfurao do septo.A cauterizao deve ser aplicada entre 10 a 20 segundos, e nunca se deve

cauterizar os dois lados do septo nasal na mesma seo para evitar necrose do tecido.

Tamponamento NasalNa presena de sangramento ativo difuso, ou no localizado, ou caso no manejoda epistaxe anterior, a cauterizao for infrutfera, o prximo passo o tamponamentonasal.

Existem muitas opes de materiais para a realizao do procedimento, desde odedo de luva, ao preservativo com esponja, gelfoam, gaze com vaselina, entre outros.

Reflexo vagal, epfora, rinossinusites e a sndrome do Choque Txico soalgumas das complicaes relacionadas ao tamponamento. A permanncia do tampoanterior de cerca de 48 horas, e se for necessria a permanncia por mais tempo,introduzir antibioticoterapia, buscando cobrir inclusive o Staphylococcus aureus(Amoxicilina com Clavulanato ou Cefuroxima).

A incidncia da Sndrome do Choque Txico com o tamponamento nasal daordem de 16 a cada 100.000 nos tamponamentos ps operatrios, mas a incidncia nos

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casos primrios de epistaxe no so conhecidos. Antibioticoterapia tem pouca eficciana preveno.

importante estar alerta para os sintomas da sndrome do choque txico (febre,hipotenso, descamao e hiperemia mucosa) em pacientes com tampo nasal. E,embora o uso de rotina de antibiticos sistmicos na preveno do choque txico no

tem sido eficiente nos estudos e tenha o risco de reaes adversas, o uso deantibioticoterapia pode ser utilizado em alguns casos para preveno de rinossinusitesecundria (Clavulin / Cefuroxima).

Dedo de Luva constitudo por gaze introduzida num dedo de luva de ltex.Tem de ser fixado dando-se um ponto a uma gaze, devido ao risco de aspirao paravias areas mais baixas.

Merocel constitudo por uma espuma de polmeros sintticos, aparece emalguns estudos como um meio menos propcio ao Staphylococcus aureushospitalar, emrelao ao tampo com gaze. Nos EUA, costuma-se locar o tampo com uma camada de

creme de Bacitracina, para lubrificar e diminuir o risco de sndrome do Choque Txico.Alm disso, o merocel pode ser expandido com a colocao de solues salinas em seuinterior.

Espumas Trombognicas promovem a trombognese. Surgicel / Gelfoam.So de fcil aplicao e mais confortveis ao paciente. Alm disso, em pacientes

portadores de coagulopatias, como hemoflicos, hepatopatas ou doena de VonWillembrand, assim como os portadores de vasculopatias como a sndrome de Osler-Weber-Rendu, d-se preferncia a este tipo de material, que por ser absorvvel, no

precisar ser retirado das fossas nasais, evitando assim uma nova manipulao nasal.

Se o sangramento se mantiver persistente, pode-se optar pelo tamponamentocontralateral, auxiliando no tamponamento do outro lado.

Em casos de sangramentos nasais severos de origem posterior, psterosuperiorou superior que no cessam com tamponamento anterior adequado, realizamos otamponamento anteroposterior. Esses pacientes so rotineiramente internados emantidos em observao clnica e estabilizao hemodinmica.

Os tampes anteroposteriores mais comumente utilizados so o de gaze e o desonda de Foley. No caso de tampo posterior de gaze, inicialmente posiciona-se otampo ancorado na rinofaringe, e depois realiza-se o tamponamento anterior. Essetampo retirado em 48-72 horas.

No caso da sonda de Foley, quando introduzido na fossa nasal em direo arinofaringe, o cuff insuflado com 10 ou 15 mL de gua destilada, logo aps avisualizao da ponta atrs do palato mole, pela oroscopia, e tracionado pelo narizatravs de um cordonet at impactar na rinofaringe. Depois realizado o tamponamentoanterior habitual. O cuff permanece insuflado por 48 horas e ento esvaziado. Cerca de24 horas, aps o esvaziamento do cuff, caso no ocorra novo sangramento, o tampo retirado.

O tamponamento anteroposterior pode ter como complicaes dor ou distensodo palato mole, devido a um excessivo enchimento do cuff. Tambm deve-se tercuidado com excesso de presso em regio de asa de nariz, evitando necrose da regioalar.

Tambm existem tampes prprios, mais adequados para o tamponamentoantero-posterior, que so formados por dois bales insuflveis, sendo o menor (de 10 ml)

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colocado na rinofaringe e o outro alongado e maior (30 ml) no nariz. Aps seremposicionados, so insuflados com soluo salina ou gua destilada e so consideradosmais confortveis pelos pacientes.

O tamponamento anteroposterior apresenta uma falha no controle da epistaxeintensa e persistente da ordem de 20% dos casos. considerado desconfortvel para o

paciente. Complicaes consideradas maiores, como septicemia, arritmias, hipxia emorte so associadas ao tamponamento posterior. A presena do tamponamento nasalpode levar a uma diminuio da ventilao pulmonar, por reduo do reflexonasopulmonar. Deve-se ter cuidado com medicaes que deprimam o centro respiratrionesses casos.

importante introduzir antibioticoterapia em todo paciente tamponadoanteroposteriormente por mais de 48 horas, j que o sangue acumulado dentro dos seios

paranasais (hemossinus) freqentemente se encontra colonizado por bactrias aps esteperodo.

Cirurgia

A cirurgia indicada nos casos em que o sangramento nasal persiste, apesar dotamponamento nasal devidamente posicionado, ou recorre, aps a retirada do tampo.Pacientes com comorbidades cardiopulmonares, a indicao cirrgica pode ser mais

precoce.Atualmente, em cerca de 90% dos casos cirrgicos, a cirurgia realizada a

ligadura da artria esfenopalatina por via endoscpica. crescente o nmero deotorrinolaringologistas utilizando a ligadura mais precocemente, diminuindo o tempo deinternao (e conseqentemente os custos), a necessidade de transfuso sangunea eaumentando o conforto do paciente. Este procedimento apresenta uma taxa de sucessoao redor de 92%. Alm disso, apresenta baixa morbidade se comparada outras tcnicas.

As artrias etmoidais so responsveis por cerca de 15% da irrigao da mucosanasal, e embora em menor freqncia, os sangramentos nasais com origem na regiosperolateral da fossa nasal, suspeita de leso arterial ps-cirurgica, ou sangramento nolocalizado e no controlado aps a ligadura da a. Esfenopalatina ou da a. Maxilar,

podem ter origem etmoidal. A via de acesso da cirurgia externa, onde realizada umainciso curvilnea na pele da linha medial do nariz at o canto do olho (inciso deLynch). considerada uma boa via de acesso, com alta efetividade e baixo ndice decomplicaes. Pode tambm ser realizada coagulao intranasal das etmoidais, usando-se o microscpio ou endoscpio, tendo como vantagens a proximidade entre a ligaduraarterial e o local de sangramento, e a visualizao direta dos vasos envolvidos. Masexiste risco de leso de nervo ptico, cauterizao arterial e leso na base do crnio.

A ligadura da a. maxilar tem sido utilizada no tratamento de epistaxes refratriasaos tratamentos conservadores. Apresenta falha de 0,5-15% dos casos, e as principaiscausas so dificuldade em identificar a artria corretamente, devido presena decirculao colateral; ligao incompleta; ligadura distante do ponto de sangramento; ou

presena de outros vasos dominantes. Apresenta complicaes em 28% dos casos nops operatrio, como edema facial, alterao da sensibilidade da face, fstula oroantral,sinusite, oftalmoplegia e desvitalizao dentria. Na presena de sinusite, trauma ouneoplasia, pode-se utilizar a via transoral retromolar, onde evita-se estas complicaes,

porm com eficcia menor, pois a artria ligada mais proximalmente.A ligadura da a. Cartida Externa uma tcnica utilizada para o controle de

epistaxe posterior. Pode ser realizada com anestesia local, o mais prximo possvel da

artria farngea ascendente. Durante o procedimento pode-se lesar o nervo vago,hipoglosso e o plexo simptico. Como a ligadura distal ao ponto de sangramento e a

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artria maxilar pode receber suprimento de ramos da cartida interna ou da externacontralateral, o sangramento pode persistir.

EmbolizaoA embolizao percutnea tem sido considerada por muitos o tratamento de

escolha na epistaxe posterior.No procedimento, a artria femoral cateterizada sob anestesia local, e chega-seento at a artria maxilar e seus ramos, que podem ser obliterados com lcool polivinil,

partculas de Gelfoam ou microesferas de Dextran.As vantagens desta tcnica so: localizao da regio do sangramento, os vasos

distais so obliterados, no necessita de anestesia geral, e pode-se repetir oprocedimento.

As complicaes relacionadas ao procedimento so: hematoma femoral, leso donervo femoral, trismo, amaurose, paralisia facial, hemiplegia, necrose de pele e tecidocelular subcutneo e acidente vascular cerebral. Podem ocorrer em 17% dos casos.

A embolizao seletiva est indicada em pacientes sem controle do sangramento

aps a ligadura das artrias Esfenopalatina e Etmoidal ou pacientes com contraindicaopara procedimento cirrgico. Este mtodo possui limitaes em controlar sangramentosprovenientes das artrias etmoidais e pacientes com doena aterosclertica em artriacartida.

8. SNDROME de OSLER-WEBER-RENDU (TELANGECTASIAHEMORRGICA HEREDITRIA)

Descrita pela primeira vez no sculo XIX, como alteraes vasculares causandosangramentos, com um componente hereditrio associado. Esta sndrome autossmicadominante apresenta uma grande variedade de apresentaes clnicas, sendo a maiscomum a epistaxe, seguida por sangramentos gastrointestinais, alm de telangectasiamucocutnea em lbios, mucosa oral e dedos. Tambm pode apresentar malformaesartriovenosas em pulmes, fgado e em sistema nervoso central. Afeta 1:10.000

pessoas.Estes pacientes possuem mutaes nos genes Endoglin e ALK-1, que so

abundantemente expressos em clulas endoteliais vasculares. Estas mutaes levam adefeitos na manuteno da integridade endotelial e ao desenvolvimento demalformaes arteriovenosas, com perda da capacidade de contrao da camada

muscular dos vasos sangneos. Essas alteraes tornam a mucosa nasal particularmentesuscetvel hemorragia na vigncia de reaes inflamatrias ou pequenos traumas.O tratamento , em geral, semelhante ao realizado em condies normais, e

muitas formas de controle da epistaxe disponveis so possveis, como compresso,terapia antifibrinoltica prvia, ablao a laser, embolizao, radioterapia e fechamentonarinrio. A cauterizao no deve ser empregada, devido ao dano mucosa nasalestimulando mais neovascularizao.

Muitos pacientes com episdios espordicos, no requerem nenhum tipo detratamento, enquanto que outros com significante histrico de sangramentos podem

precisar de transfuses sanguineas, tamponamentos nasais ou outras intervenes.Somente em casos de hemorragias macias, ou casos dirios de epistaxes, se

opta por tcnicas mais agressivas como a ablao laser, a ligadura arterial e aseptodermoplastia, que consiste em substituir a mucosa frgil da metade anterior da

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fossa nasal, por um enxerto de pele, ou por mucosa jugal na regio septal e paredelateral at a concha mdia. Mantem se o pericndrio integro de ambos os lados do septonasal, a fim de nutrir o enxerto e a cartilagem septal.

Apesar de terem um sucesso limitado em relao a recorrncia da doena, podeser bem efetivo no controle emergencial da hemorragia.

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