EPISTAKSIS1.1. Definisi

Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung, bukan merupakan suatu penyakit, melainkan suatu gejala dari suatu kelainan. Epistaksis sering ditemukan sehari-hari dan hampir 90% epistaksis dapat berhenti sendiri atau dengan tindakan sederhana yang dlakukan oleh pasien sendiri dengan jalan menekan hidungnya. Perdarahan bisa ringan sampai serius dan bila tidak segera ditolong dapat berakibat fatal. Epistaksis biasanya terjadi tiba-tiba yang membuat penderita selalu ketakutan sehingga perlu memanggil dokter.1.2.3 Epistaksis bukanlah merupakan suatu penyakit melainkan adalah gejala dari suatu penyakit.41.2. Anatomi Vaskuler

Suplai darah cavum nasi berasal dari arteri karotis eksterna dan arteri karotis interna. Arteri karotis eksterna memberikan suplai darah terbanyak pada cavum nasi melalui :41. Arteri sphenopalatina, cabang terminal arteri maksilaris yang berjalan melalui foramen sphenopalatina yang mendarahi septum tiga perempat posterior dan dinding lateral hidung.

2. Arteri palatina desenden memberikan cabang arteri palatina mayor, yang berjalan melalui kanalis incisivus palatum durum dan menyuplai bagian inferoanterior septum nasi.

Sistem karotis interna melalui arteri oftalmika mempercabangkan arteri ethmoid anterior dan posterior yang mendarahi septum dan dinding lateral superior.

1.3. KlasifikasiWalaupun sirkulasi kavum nasi sangat kompleks, epistaksis biasanya dibagi atas pendarahan anterior atau posterior.5,6

Epistaksis anterior dapat berasal dari pleksus Kiesselbach atau dari arteri etmoid anterior. Pleksus Kiesselbach menjadi sumber perdarahan yang paling sering pada epistaksis, terutama pada anak-anak, biasanya dapat berhenti sendiri (secara spontan) dan mudah diatasi.

Epistaksis posterior dapat berasal dari arteri sfenopalatina dan arteri etmoid posterior. Perdarahan biasanya hebat dan jarang berhenti dengan sendirinya. Sering ditemukan pada pasien dengan hipertensi, arteriosklerosis atau pasien dengan penyakit kardiovaskuler. Perdarahan ini disebabkan oleh pecahnya arteri sfenopalatina.

1.4. Etiologi

Perdarahan hidung diawali dengan pecahnya pembuluh darah di selaput mukosa hidung. Delapan puluh persen perdarahan berasal dari pembuluh darah pleksus Kiesselbach. Pleksus Kiesselbach terletak di septum nasi bagian anterior, di belakang persambungan mukokutaneus tempat pembuluh darah yang kaya anastomosis.4Epistaksis dapat disebabkan oleh sebab-sebab lokal dan umum atau kelainan sistemik.4,7

1. Lokal

a. Trauma

Epistaksis yang berhubungan dengan trauma biasanya karena mengeluarkan sekret dengan kuat, bersin, mengorek hidung, atau trauma seperti terpukul. Selain itu iritasi oleh gas yang merangsang dan trauma pada pembedahan bisa juga menyebabkan epistaksis.

b. Infeksi

Infeksi hidung dan sinus paranasal, rhinitis, sinusitis, serta granuloma spesifik seperti sifilis, lepra, dan lupus dapat menyebabkan epistaksis.

c. Neoplasma

Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya sedikit dan intermiten, kadang-kadang disertai mucus yang bernoda darah. Hemangioma, karsinoma, dan angiofibroma dapat menyebabkan epistaksis berat.

d. Kelainan kongenital

Kelainan kongenital yang sering menyebabkan epistaksis adalah teleangiektasis hemoragik herediter. Pasien ini juga menderita teleangiektasis di tangan, wajah, atau bahkan di traktus gastrointestinal atau di pembuluh darah paru.

e. Sebab-sebab lain termasuk benda asing dan perforasi septum

Perforasi septum dan benda asing hidung dapat menjadi predisposisi perdarahan hidung. Bagian anterior septum nasi, bila mengalami deviasi atau perforasi, akan terpapar aliran udara pernafasan yang cenderung mengerikan aliran sekresi hidung. Pembentukan krusta yang keras dan usaha pelepasan krusta dengan jari dapat menimbulkan trauma. Pengeluaran krusta berulang menyebabkan erosi membrane mukosa septum dan menyebabkan perdarahan.

f. Faktor lingkungan

Misalnya tinggal di daerah tinggi, tekanan udara rendah atau lingkungan udaranya sangat kering.

2. Sistemik

a. Kelainan darah misalnya trombositopenia, hemofilia, dan leukemia.

b. Penyakit kardiovaskuler

Hipertensi dan kelainan pembuluh darah, seperti pada arterisklerosis, nefritis kronis, sirosis hepatis, sifilis, diabetes melitus dapat menyebabkan epistaksis. Epistaksis akibat hipertensi biasanya hebat, sering kambuh dan prognosisnya kurang baik.

c. Biasanya infeksi akut pada demam berdarah

d. Gangguan endokrin

Wanita hamil, menars dan menopause sering juga dapat menimbulkan epistaksis.

1.5. Gambaran Klinis dan Pemeriksaan

Pasien sering menyatakan bahwa perdarahan berasal dari bagian depan dan belakang hidung. Perhatian ditujukan pada bagian hidung tempat awal terjadinya perdarahan atau pada bagian hidung yang terbanyak mengeluarkan darah.4,6

Untuk pemeriksaan yang adekuat pasien harus ditempatkan pada posisi dan ketinggian yang memudahkan pemriksa bekerja. Harus cukup sesuai untuk mengobservasi atau mengeksplorasi sisi dalam hidung. Dengan spekulum hidung dibuka dan dengan alat penghisap dibersihkan semua kotoran dalam hidung baik cairan, sekret maupun darah yang sudah beku. Sesudah dibersihkan semua lapangan hidung diobservasi untuk mencari tempat dan faktor-faktor penyebab perdarahan.4

Setelah hidung dibersihkan, dimasukkan kapas yang telah diberi larutan anestesi lokal yaitu larutan pantokain 2% atau larutan lidokain 2% yang ditetesi larutan adrenalin 1/1000 ke dalam hidung untuk menghilangkan rasa sakit dan membuat vasokonstriksi pembuluh darah sehingga perdarahan dapat berhenti sementara. Sesudah 5-10 menit kapas dalam hidung dikeluarkan dan dilakukan evaluasi.4

Pasien yang mengalami perdarahan berulang atau sekret berdarah dari hidung yang bersifat kronik memerlukan fokus diagnostik yang berbeda dengan pasien perdarahan hidung aktif yang prioritas utamanya adalah menghentikan perdarahan.4

Pemeriksaan yang diperlukan berupa :4,6

1. Rinoskopi anterior

Pemriksaan harus dilakukan secara teratut dari anterior ke posterior, vestibulum, mukosa hidung, septum nasi, dinding lateral hidung dan konka inferior harus diperiksa dengan cermat.

2. Rinoskopi posterior

Pemriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting untuk pasien dengan epistaksis berulang dan secret hidung kronik untuk menyingkirkan neoplasma.

3. Pengukuran tekanan darah

Tekanan darah perlu diukur untuk menyingkirkan hipertensi.

4. Rontgen sinus

Rontgen sinus penting untuk mengenali neoplasma atau infeksi.

5. Skrining terhadap koagulopati

6. Riwayat penyakit

1.6. Penatalaksanaan

Tiga prinsip utama penanggulangan epistaksis :7

1. Menghentikan perdarahan

2. Mencegah komplikasi

3. Mencegah berulangnya epistaksis

Penanganan epitaksis yang tepat akan rgantung pada suatu anamnesis yang cermat. Hal-hal penting adalah sebagai berikut :8

1. Riwayat perdarahan sebelumnya

2. Lokasi perdarahan

3. Apakah darah terutama mengalir ke dalam tenggorokan (posterior) ataukah keluar dari hidung depan (anterior) bila pasien duduk tegak

4. Lama perdarahan dan frekuensinya

5. Kecendrungan perdarahan

6. Riwayat gangguan perdarahan dalam keluarga

7. Hipertensi

8. Diabetes mellitus

9. Penyakit hati

10. Penggunaan antikoagulan

11. Trauma hidung yang belum lama

12. Obat-obatan misalnya aspirin dan fenilbutazon

1.6.1. Perdarahan anterior

Jika lokasi perdarahan telah ditemukan, vasokonstriktor harus diberikan bersama denagn obat-obat topikal seperti larutan kokain 4% atau oxymetazoline atau phenylephrine. Untuk perdarahan yang lebih aktif perlu diberikan anestesi topikal seperti lidocain dan tetrakain. Sebelum penatalaksanaan dilakukan harus diberikan obat-obat anestesi topical yang adekuat. Obat-obat intravena bisa diberikan pada kasus yang sulit atau pada penderita yang cemas.5,6

1.6.2. Perdarahan posterior

Perdarahan posterior diatasi dengan pemasangan tampon posterior atau tampon Bellocq, dibuat dari kasa dengan ukuran 3x2x2 cm dan mempunyai 3 buah benang, 2 buah pada satu sisi dan sebuah lagi pada sisi yang lainnya. Tampon harus menutup koana (nares posterior).4

Teknik pemasangan

Untuk memasang tampon Bellocq dimasukkan kateter karet melalui nares anterior sampai tampak di orofaring dan kemudian ditarik ke luar melalui mulut. Ujung kateter kemudian diikat pada dua buah benang yang terdapat pada satu sisi tampon Bellocq dan kemudian kateter ditarik keluar hidung. Benang yang telah keluar melalui hidung kemudian ditarik, sedang jari telunjuk tangan yang lain membantu mendorong tampon ini kearah nasofaring. Jika masih terjadi perdarahan dapat dibantu dengan pemasangan tampon anterior, kemudian diikat pada sebuah kain kasa yang diletakkan di depan lubang hidung, supaya tampon yang terletak di nasofaring tidak bergerak. Benang yang terdapat pada rongga mulut terikat pada sisi lain dari tampon Belloq, dilekatkan pada pipi pasien. Gunanya ialah untuk menarik tampon keluar melalui mulut setelah 2-3 hari.3,4

Pada epistaksis berat dan berulang yang tidak dapat diatasi dengan pemasangan tampon anterior maupun posterior, dilakukan ligasi arteri. Ligasi a. etmoid anterior dan posterior dapat dilakukan dengan membuat sayatan di dekat kantus medialis dan kemudian mencari kedua pembuluh darah tersebut di dinding medial orbita. Ligasi a. maksilla interna yang terletak di fossa pterigomaksila dapat dilakukan melalui operasi Caldwell-Luc dan kemudian mengangkat dinding posterior sinus maksila.3

1.7. Komplikasi Tindakan

Akibat pemasangan tampon anterior dapat menyebabkan sinusitis (karena ostium tersumbat), air mata yang berdarah karena darah mengalir secara retrograde melalui duktus nasolakrimalis dan septikemia.4

Akibat pemasangan tampon posterior dapat timbul otitis media, haemotympanum, serta laserasi palatum mole dan sudut bibir bila benang yang dikeluarkan melalui mulut terlalu kencang ditarik.4

BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK

BEDAH KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

STATUS PASIEN PRESENTASI KASUSIDENTITAS PASIEN

Tanggal Pemeriksaan:17-12-2008

Nama

: Ny. AUmur

: 26 tahun

Jenis Kelamin: PerempuanSuku Bangsa: Minang

Alamat

: Jorong uba kecamatan tilkamANAMNESIS

Seorang pasien perempuan berumur 26 tahun datang ke bangsal RSUD Achmad Mochtar Bukit Tinggi pada tanggal 16 Desember 2008 dengan :Keluhan Utama :

Hidung keluar darah sejak 11 hari yang laluRiwayat Penyakit Sekarang :

Hidung keluar darah sejak 11 hari yang lalu, kurang dari 1 menit, warna merah segar, sebanyak 1 sendok makan,tidak berlendir. Darah keluar lagi 2 hari yang lalu 100 cc Waktu kejadian hidung berdarah tidak tentu Mata kiri dirasakan berair sejak 1 hari yang lalu Pilek dan bersin-bersin sejak 2 hari yang lalu Pasien tidak mempunyai riwayat alergi Riwayat trauma tidak ada Riwayat darah sukar membeku tidak ada Demam tidak ada Riwayat hipertensi tidak ada Pasien berobat ke poliklinik THT RSUD Achmad Mochtar 2 hari yang lalu dan dianjurkan rawat inap oleh dokter spesialis THT.Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan:

Pasien bekerja sebagai PNSPEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: CMC

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Frekuensi nadi : 72 x/menit

Frekuensi nafas: 22 x/menit

Suhu

: 37 C

Pemeriksaan sistemik Kepala : tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva : tidak anemis

Sklera : tidak ikterik

Toraks : dalam batas normal

Jantung : dalam batas normal

Abdomen: hepar dan lien tidak teraba, sedang hamil 5 bulan Extremitas: tidak ada kelainan, edem ()STATUS LOKALIS THT

Telinga

PemeriksaanKelainanDekstraSinistra

Daun TelingaKel. Kongenital --

Trauma --

Radang--

Kel. Metabolik --

Nyeri tarik--

Nyeri tekan--

Dinding Liang TelingaCukup lapang (N)Cukup lapangCukup lapang

Sempit--

Hiperemi++

Edema ++

Massa--

Sekret / SerumenBau++

WarnakuningKuning

JumlahSedikitSedikit

JenisLunaklunak

Membran Timpani

UtuhWarnaPutih Putih

Refleks cahaya++

Bulging--

Retraksi--

Atrofi--

PerforasiJumlah perforasi-

Jenis-

Kwadran-

Pinggir-

Gambar

MastoidTanda radang--

Fistel--

Sikatrik--

Nyeri tekan--

Nyeri ketok--

Tes Garpu talaRinne++

SchwabachSama dengan pemeriksaSama dengan pemeriksa

Weberlateralisasi ke kanan/ke kiri tidak ada

KesimpulanPendengaran normal

AudiometriTidak dilakukan

Hidung

PemeriksaanKelainanDextraSinistra

Hidung luarDeformitas--

Kelainan kongenital--

Trauma--

Radang --

Massa --

Sinus Paranasal

PemeriksaanDextraSinistra

Nyeri tekan--

Nyeri ketok--

Rinoskopi Anterior

VestibulumVibrise ++

Radang --

Kavum nasiCukup lapang (N)Cukup lapangCukup lapang

Sempit--

Lapang --

SekretLokasi--

Jenis--

Jumlah--

Bau--

Konka inferiorUkuranEutrofiEutrofi

WarnaMerahMerah

PermukaanLicinLicin

Edema++

Konka mediaUkuranEutrofiEutrofi

WarnaMerahMerah

PermukaanLicinLicin

Edema --

SeptumCukup lurus/deviasi Cukup lurus

Permukaan LicinLicin

Warna Merah mudaMerah muda

Spina --

Krista--

Abses--

Perforasi--

MassaLokasi--

Bentuk--

Ukuran--

Permukaan--

Warna--

Konsistensi--

Mudah digoyang--

Pengaruh vasokonstriktor--

Rinoskopi Posterior PemeriksaanKelainanDekstraSinistra

KoanaCukup lapang (N) Cukup LapangCukup Lapang

Sempit--

Lapang

MukosaWarna Merah mudaMerah muda

Edema--

Jaringan granulasi--

Konkha superiorUkuranSukar dinilaiSukar dinilai

Warna

Permukaan

Edema

AdenoidAda/tidakTidak adaTidak ada

Muara tuba eustachiusTertutup secretSukar dinilaiSukar dinilai

Edema mukosa

MassaLokasi

Ukuran

Bentuk

Permukaan

Post Nasal DripAda/tidakTidak adaTidak ada

Jenis

Gambar

Orofaring dan Mulut ( tidak bisa dinilai karena pasien sukar membuka mulut (trismus 0.5 cm).PemeriksaanKelainanDekstraSinistra

Palatum mole + Arkus faringSimetris/tidakSimetrisSimetris

WarnaMerah mudaMerah muda

Edema--

Bercak/eksudat--

Dinding FaringWarnaMerah mudaMerah muda

PermukaanLicinLicin

TonsilUkuranT3T3

WarnaMerah mudaMerah muda

PermukaanTidak rataTidak rata

Muara kriptiMelebar

Detritus--

Eksudat--

Perlengketan dg pilar++

PeritonsilWarnaMerah muda

Edema--

Abses--

TumorLokasi--

Bentuk--

Ukuran --

Permukaan--

Konsistensi --

GigiKaries/radiksM1 superior,M1 inferiorM1superior

KesanHigienis kurangHigienis kurang

LidahWarnaMerah mudaMerah muda

BentukNormalNormal

Deviasi--

Massa--

Gambar

Laringoskopi Indirek ( tidak bisa dinilai karena pasien sukar membuka mulut.PemeriksaanKelainanDekstraSinistra

EpiglottisBentukNormal

WarnaMerah muda

Edema-

Pinggir rata/tidakRata

Massa-

AritenoidWarnaMerah muda

Edema-

Massa-

GerakanNormal

Ventrikular BandWarnaMerah muda

Edema-

Massa-

Plika VokalisWarnaMerah muda

GerakanNormal

Pinggir medialNormal

Massa-

Subglotis/tracheaMassa-

Sekret ada/tidakTidak ada

Sinus piriformisMassaSukar dinilai

Sekret

ValekuleMassaSukar dinilai

Sekret (jenisnya)

Gambar

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher

Pada inspeksi tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening leher. Pada palpasi tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher.RESUME

(DASAR DIAGNOSIS)Anamnesis

: Hidung keluar darah sejak 11 hari yang lalu Mata berair sejak 1 hari yang lalu Influenza sejak 2 hari yang laluPemeriksaan Fisik:

Konka inferior: hiperemis , Edem Tonsil T3-T3 Membran timpani : hiperemis Carries M1 di kiri atas, kiri bawah, dan kanan atasDiagnosis Kerja: Epistaksis anterior ec gangguan hormonalDiagnosis Tambahan: Tonsilitis

Karies Dentis

Diagnosis Banding: Epistaksis anterior ec traumaPemeriksaan Anjuran: - Pemeriksaan lab darahTerapi

: tranex

Vitamin K

Vitamin C

Novok

Terapi Anjuran: Tampon anterior jika perdarahan masih berulangPrognosis

:

Quo ad Vitam: bonam

Quo ad Sanam: bonam

Nasehat

: Jika terjadi epistaksis rekuren, segera ditampon dan tunggu berhenti. Jika masih belum berhenti, segera ke dokter terdekat.DAFTAR PUSTAKA1. Wain Liz, 2006. http://www.healthatoz.com/healthatoz/Atoz/common/standard/ transform.jsp?requestURI=/healthatoz/Atoz/ency/smellingdisorders.jsp. Diakses tanggal 1 Desember 2008.

2. Kris, 2008. http://thtkl.wordpress.com/2008/09/25/gangguan-penciumanpenghindu/. Diakses tanggal 1 Desember 2008.

3. Mangunkusumo E. Gangguan Penghidu. In : Soepardi EA, Iskandar N editors. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. 5 th ed. Jakarta: Balai Penerbit FK-UI, 2007.

4. Ikhsan M, 2001. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/15_Penatalaksanaan Epistaksis. pdf/15_PenatalaksanaanEpistaksis. html. Diakses tanggal 1 Desember 2008.

5. Kucik Corry, 2005. http://www.aafp.org/afp/20050115/305.html. Diakses tanggal 1 Desember 2008.

6. The Merck Manual, 2005. http://www.merck.com/mmpe/sec08/ch091/ch091c.html. Diakses tanggal 1 Desember 2008.

7. Arif Mansur, 2006. http://www.geocities.com/kliniktehate/penyakit-hidung/ epistaksis.htm. Diakses tanggal 1 Desember 2008.

8. Hilger Peter, 1997. Penyakit Hidung. Dalam Boies Buku Ajar Penyakit THT edisi 6. Jakarta: EGC.5