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ABORDAJE TERAPEUTICO DE LA EPOC ABORDAJE TERAPEUTICO DE LA EPOC GOLD - ALATGOLD - ALAT
DR. EDGAR G. ZOZOAGA VELAZQUEZNEUMOLOGIA INTENSIVISTA
DefiniciónDefiniciónEpidemiologíaEpidemiología
Factores de RiesgoFactores de RiesgoDiagnóstico de La EPOCDiagnóstico de La EPOC
Evaluación de la GravedadEvaluación de la GravedadTratamiento EPOC EstableTratamiento EPOC Estable
http://www.alatorax.org
DEFINICIÓN RECOMENDACIONES ALAT
•La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo por lo general progresiva y parcialmente reversible, asociada a una reacción inflamatoria pulmonar persistente principalmente frente al humo del tabaco y leña, que puede estar o no acompañada de síntomas (disnea, tos y expectoración), exacerbaciones, efectos extra pulmonares y enfermedades concomitantes.
•La obstrucción al flujo aéreo se define por la espirometría cuando el cociente volumen espiratorio forzado en el primer segundo/capacidad vital forzada (FEV1/FVC) tras broncodilatación es menor de 0.7 (o por debajo del límite inferior de la normalidad en personas mayores de 60 años).
La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, con afectación sistémica extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes. El componente pulmonar se caracteriza por una limitación al flujo de aire que no es completamente reversible. La limitación al flujo de aire es por lo general progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o gases nocivos.
EPOC: DEFINICION GOLD 2010
GOLD Update 2010.GOLD Update 2010.
DefiniciónDefiniciónEpidemiologíaEpidemiología
Factores de RiesgoFactores de RiesgoDiagnóstico de La EPOCDiagnóstico de La EPOC
Evaluación de la GravedadEvaluación de la GravedadTratamiento EPOC EstableTratamiento EPOC Estable
2.75 millones por año (4a causa)
4.8% de las muertes del Mundo
MUERTES POR EPOCMUERTES POR EPOC
LOS DIEZ MAS GRANDES ASESINOS LOS DIEZ MAS GRANDES ASESINOS DEL MUNDODEL MUNDO
Murray and Lopez Lancet 1997
2020
Enf.
isqu
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card
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Cer
ebro
vasc
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EPO
CIn
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TBC
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HIV
Her
idas
aut
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lijid
as
1122
3344
5566 77
8899 1010
MUERTES POR EPOC POR GÉNERO MUERTES POR EPOC POR GÉNERO VIGILANCIA EN U.S. 1971-2000VIGILANCIA EN U.S. 1971-2000
0
10,000
Mu
erte
s
20,000
30,000
40,000
50,000
60,000
70,000
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000
Año
HombresMujeres
MMWR 2002MMWR 2002
♂ ♂ 38-5938-59
♀♀ 14-5914-59
Menezes A, et al. Lancet 2005;Menezes A, et al. Lancet 2005;366:1875-81366:1875-81http://www.platino-alat.org/http://www.platino-alat.org/
BrasilSao Paulo
15.8%
VenezuelaCaracas 12.1%
MéxicoCiudad de México 7.8%
ChileSantiago 16.9%
UruguayMontevideo 19.7%
758 EPOC (FEV1/FVC<0.70) 5.229 participantes
ESTUDIO PLATINOESTUDIO PLATINO
Postbroncodilatador FEV1/FVC<70%
(758)
n=88
Diagnóstico previo de EPOC (enfisema, bronquitis crónica o
EPOC) (237)
Sin EPOCn = 3947 (74.42%)
n=63
Diagnostico de asma previo
n=554
n=118
n=31
n=55
n=447(8.43%)
88.788.7% % (672/758)(672/758)
Sin DxSin Dx
11.3%11.3%DxDx
Tálamo C, et al. Tálamo C, et al. ChestChest 2007;131:60–67 2007;131:60–67
63.7%63.7%Dx ErradoDx Errado
Subdiagnóstico (89%) Diagnóstico Errado (64%)
La EPOC es un importante problema de salud en LA La EPOC es un importante problema de salud en LA Alta prevalenciaAlta prevalencia
Sub-diagnosticadaSub-diagnosticadaMal diagnosticadaMal diagnosticadaSub-tratada en etapas temprana y avanzadaSub-tratada en etapas temprana y avanzada
Sub-utilización de la espirometría para establecer el Sub-utilización de la espirometría para establecer el diagnóstico de EPOC diagnóstico de EPOC
El manejo y tratamiento de la EPOC debe involucrar El manejo y tratamiento de la EPOC debe involucrar todos los niveles de atención de saludtodos los niveles de atención de salud
Sub-utilización de las Sub-utilización de las Guías Guías
Conclusiones: LA REALIDAD DE LA EPOCConclusiones: LA REALIDAD DE LA EPOCConclusiones: LA REALIDAD DE LA EPOCConclusiones: LA REALIDAD DE LA EPOC
DefiniciónDefiniciónEpidemiologíaEpidemiología
Factores de RiesgoFactores de RiesgoDiagnóstico de La EPOCDiagnóstico de La EPOC
Evaluación de la GravedadEvaluación de la GravedadTratamiento EPOC EstableTratamiento EPOC EstableExacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOC
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
EPOCEPOC
Susceptibilidad
ATMOSFÉRICO
TABACO
Dosis de partículasDosis de partículas
CARBON MINERAL
LABORALBIOMASA
ETS
GAS
α-1 ATGenes, HRBNutriciónCrecimiento
ContaminantesContaminantes
Humo de CigarrilloHumo de CigarrilloContaminantesContaminantes
FogonesFogones
A los bronquios A los bronquios y pulmonesy pulmones
Embudo hacia el pulmónEmbudo hacia el pulmón
FEV1
edad
Caballero et al. CHEST 2008; 133:343–349
Factores de RiesgoFactores de RiesgoPREPOCOL
EPOC OCUPACIONALEPOC OCUPACIONAL
• AGENTESAGENTES– CadmioCadmio– Sílice, CarbónSílice, Carbón– Polvos orgánicosPolvos orgánicos
• EMPLEOS con RIESGOEMPLEOS con RIESGO– Minería: mineros de Minería: mineros de
carbón y orocarbón y oro– Metales, hornosMetales, hornos– TransportesTransportes– Trabajo con madera Trabajo con madera y papely papel– Construcción, cementoConstrucción, cemento– Agricultores: Granos, Agricultores: Granos,
algodónalgodón
Se estima en 10-15%
la contribución de la ocupación en
EPOC
Humo de LeñaHumo de Leña
INER 1999-2002INER 1999-2002
No No expuestosexpuestos
5%5%
Tabaco +Biomasa
14%
Tabaco58%
Biomasa23%
Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 393–397.
Am J Respir Crit Care Med. 1996 Sep;154(3 Pt 1):701-6.
EXPOSICIÓN A BIOMASAEN EL INER
RIESGO DE TENER EPOC RIESGO DE TENER EPOC POR HUMO DE LEÑAPOR HUMO DE LEÑA
Biomasa
Exposición >200 horas/año
OR I-IV GOLD OR GOLD II-IV
1.7 3.8
CURSO TALLER EPOC ALATCURSO TALLER EPOC ALAT
DefiniciónDefiniciónEpidemiologíaEpidemiología
Factores de RiesgoFactores de RiesgoDiagnóstico de La EPOCDiagnóstico de La EPOC
Evaluación de la GravedadEvaluación de la GravedadTratamiento EPOC EstableTratamiento EPOC EstableExacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOC
HISTORIA NATURAL DE LA EPOCHISTORIA NATURAL DE LA EPOC
Falla respiratoria cardíaca
Signos clínicos
evidentes
Cambios Cambios bioquímicos bioquímicos y celularesy celulares
Tiempo (edad)
Se
veri
dad
Inicio
Muerte
Umbral de
consulta
Alteraciones funcionales
CHEST 2002; 121:116S–120SCHEST 2002; 121:116S–120S
SEPAR/ALAT 2008SEPAR/ALAT 2008ATS/ERS 2004ATS/ERS 2004
GOLD 2011GOLD 2011
Espirometría es Esencial para el Diagnóstico y
la Evaluación de la EPOC
Espirometría es Esencial para el Diagnóstico y
la Evaluación de la EPOC
Sexo: FemeninoEdad: 60 añosPeso: 102 kgEstatura: 172 cm
Ex fumador: 40 paq/aSíntomas: Disnea de 1 año de
evolución. Actualmente, hasta para bañarse y
vestirseF
lujo
(L
/s)
Volumen (L)
10
5
0
-5
1 2 3 4
FVC
FEV1
FEV1/FVC
PEF
FET
VbEex
FVC
FEV1
FEV1/FVC
PEF
FET
VbEex
Parámetros Predichos Actual %Predicho Actual %Predicho Actual %PredichoParámetros Predichos Actual %Predicho Actual %Predicho Actual %Predicho
3.01 L
2.54 L
6.37
3.01 L
2.54 L
6.37
3.08 L
2.36 L
76.6%
8.79 L/S
7.4 s
0.12 L
3.08 L
2.36 L
76.6%
8.79 L/S
7.4 s
0.12 L
101%
92.9%
138%
101%
92.9%
138%
3.16 L
2.33 L
73.6%
8.95 L/S
7.1 s
0.11 L
3.16 L
2.33 L
73.6%
8.95 L/S
7.1 s
0.11 L
105%
91.7%
141%
105%
91.7%
141%
3.00 L
2.28 L
76.1%
8.63 L/S
6.4 s
0.08 L
3.00 L
2.28 L
76.1%
8.63 L/S
6.4 s
0.08 L
97.4%
90.0%
136%
97.4%
90.0%
136%
Maniobra 1 Maniobra 2 Maniobra 3Maniobra 1 Maniobra 2 Maniobra 3
Vo
lum
en (
L)
Tiempo (seg)
3
2
4
0
1
0 1 2 3 4 5 6 7
[A][B][C]
NO ES EPOC
EPOC ¿Está bien diagnosticada la EPOC ¿Está bien diagnosticada la enfermedad?enfermedad?
GOLD Update 2006. AJRCCM 2007;678.
Peces-Barba G, et al. Arch Bronconeumol 2008;44:271
CRITERIOS:
I. Sospecha clínica:
1. Mayores de 40 años
2. Factores de Riesgo (Tabaquismo, humos y partículas nocivas).
3. Síntomas crónicos (BC, Disnea progresiva)
II. Demostración de limitación crónica al flujo de aire
1. FEV1/FVC <70% (post-broncodilatador).
•Por definición, es necesario demostrar la presencia de limitación al flujo aéreo (obstrucción) que persiste después de
la administración del broncodilatador.
•Por definición, es necesario demostrar la presencia de limitación al flujo aéreo (obstrucción) que persiste después de
la administración del broncodilatador.
DIAGNÓSTICO Y ESTUDIO DEL PACIENTEDIAGNÓSTICO Y ESTUDIO DEL PACIENTE
www.alatorax.org
•Una espirometría que demuestre una relación VEF1/CVF menor a 70% post-broncodilatador, confirma la limitación al
flujo aéreo.
•Una espirometría que demuestre una relación VEF1/CVF menor a 70% post-broncodilatador, confirma la limitación al
flujo aéreo.
•Otras evaluaciones contribuyen a definir la gravedad de la enfermedad, descartar diagnósticos diferenciales o hacer un
seguimiento al tratamiento establecido.
•Otras evaluaciones contribuyen a definir la gravedad de la enfermedad, descartar diagnósticos diferenciales o hacer un
seguimiento al tratamiento establecido.
DETECCIÓN DE EPOCDETECCIÓN DE EPOCPAISES EN VIAS DE DESARROLLOPAISES EN VIAS DE DESARROLLO
FIRS task force (ATS/ERS/ALAT/APSR)FIRS task force (ATS/ERS/ALAT/APSR)
1. CANDIDATOS: Pacientes con alta probabilidad pre-pruebaFactores de riesgo: tabaquismo, laboral, polvos, humos
Síntomas: edad, tos, flema, disnea y sibilancias
ESPIROMETRIA Lab. de Función
pulmonar
ESPIROMETRIA Consultorio
ESPIROMETRIA Bolsillo o flujometría
DIAGNÓSTICO ESPIROMÉTRICO (VEF1/CVF) DIAGNÓSTICO ESPIROMÉTRICO (VEF1/CVF) Obstrucción del Flujo Aéreo Obstrucción del Flujo Aéreo
(GOLD-ALAT)(GOLD-ALAT)
VEFVEF11/CVF Post BD /CVF Post BD ≤ 70%≤ 70%
1 seg.
Lts
CVFCVF
VEFVEF11
CURSO TALLER EPOC ALATCURSO TALLER EPOC ALAT
EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONALEVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL
• Historia clínica :factores de riesgo, presencia o ausencia de los síntomas cardinales (disnea, tos, expectoración) y de los signos clínicos descritos.
• Medición del índice de masa corporal (IMC=peso [kg]/talla [m]2), ( valores menores a 20 kg/m2 se han asociado con mal pronóstico en la EPOC.
• Evaluación de la frecuencia e impacto de las exacerbaciones y hospitalizaciones en el año anterior, así como la coexistencia de comorbilidades.
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• Determinación de la gravedad de la disnea con la escala mMRC.
• Oximetría de pulso en reposo que mide la saturación de oxígeno de la hemoglobina sanguínea (SaO2) y la frecuencia cardíaca (FC); además, permite evaluar el efecto de la administración de oxígeno.
• Espirometría pre y posterior al broncodilatador (400 μg de salbutamol o equivalente).
EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONALEVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL
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¿Cómo evaluar la disnea?
•Ahogo o falta de aire ante actividad física o ejercicio intenso
•Ahogo o falta de aire al caminar rápido en lo plano o al subir una escalera o pendiente suave.
•Ahogo o falta de aire que le hace caminar en lo plano más despacio que una persona de la misma edad o debe detenerse por disnea al
caminar a su propio paso en lo plano.
•Ahogo o falta de aire que obliga a detenerse al caminar una cuadra (100m) o después de unos
minutos en lo plano.
•Ahogo o falta de aire al bañarse o vestirse que no le permite salir de casa
•Ahogo o falta de aire ante actividad física o ejercicio intenso
•Ahogo o falta de aire al caminar rápido en lo plano o al subir una escalera o pendiente suave.
•Ahogo o falta de aire que le hace caminar en lo plano más despacio que una persona de la misma edad o debe detenerse por disnea al
caminar a su propio paso en lo plano.
•Ahogo o falta de aire que obliga a detenerse al caminar una cuadra (100m) o después de unos
minutos en lo plano.
•Ahogo o falta de aire al bañarse o vestirse que no le permite salir de casa
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ESCALA DE DISNEA mMRCESCALA DE DISNEA mMRC(Medical Research Council Modificada)(Medical Research Council Modificada)
0 – 2
0
0
Leve
>80%
0 – 2
0
0
Leve
>80%
3
1 - 2
1
Moderada
<80% y >50%
3
1 - 2
1
Moderada
<80% y >50%
4
3 o más
2 o más
4
3 o más
2 o más
Grave <50% y >30 Muy Grave
<30%
Grave <50% y >30 Muy Grave
<30%
La presencia de cualquiera de estos factores es indicación de Enfermedad Grave: Hipoxemia y necesidad de oxigenoterapia crónica. Clínica de hipertensión pulmonar y/a cor pulmonae. Insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica.
La presencia de cualquiera de estos factores es indicación de Enfermedad Grave: Hipoxemia y necesidad de oxigenoterapia crónica. Clínica de hipertensión pulmonar y/a cor pulmonae. Insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica.
Disnea (escala mMRC)mMRC Medical Research Council modificada
Disnea (escala mMRC)mMRC Medical Research Council modificada
Exacerbaciones en el año anterior
Hospitalizaciones por exacerbaciones en
el año anterior
Estratificación de la gravedad de la Obstrucción
(VEF1 % del esperado)
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ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDADESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
GraveGrave
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDADESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
Disnea (escala mMRC)
Exacerbaciones en el año anterior
Hospitalizaciones por exacerbaciones en el año
anterior
Estratificación de la gravedad de la obstrucción (VEF1 % del esperado)
Disnea (escala mMRC)
Exacerbaciones en el año anterior
Hospitalizaciones por exacerbaciones en el año
anterior
Estratificación de la gravedad de la obstrucción (VEF1 % del esperado)
LeveLeve ModeradoModerado
0 – 20 – 2 33 44
Grave <50% y >30% Muy Grave <30%
Grave <50% y >30% Muy Grave <30%
0
0
Leve
>80%
1 - 2
1
Moderada
<80% y >50%
3 o más
2 o más
Disnea 1-2 1 BD de
preferencia de acción prolongada LAMA/LABA o en su defecto BD de acción
corta
Disnea 1-2 1 BD de
preferencia de acción prolongada LAMA/LABA o en su defecto BD de acción
corta
Disnea 0
Vigilancia
Disnea 0
Vigilancia
MonoterapiaMonoterapia
RehabilitaciónRehabilitación
Considerar oxígeno- terapia / cirugía
Considerar oxígeno- terapia / cirugíahttp://www.alatorax.org
Disnea persistente o >2 Asociar
2 BD de acción prolongada (LAMA + LABA)
Exacerbaciones frecuentes LABA + EI
Disnea persistente o >2 Asociar
2 BD de acción prolongada (LAMA + LABA)
Exacerbaciones frecuentes LABA + EI
Terapia DobleTerapia Doble
LAMA + LABA + EI Progresión de la enfermedad Agregar teofilina o
roflumilast
LAMA + LABA + EI Progresión de la enfermedad Agregar teofilina o
roflumilast
Terapia TripleTerapia Triple
Educación / Abandonar tabaco / Evitar exposición a biomasa / Actividad física / Vacunación
Nutrición / Comorbilidades / BD rescate
Educación / Abandonar tabaco / Evitar exposición a biomasa / Actividad física / Vacunación
Nutrición / Comorbilidades / BD rescate
ESTRATIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD ESTRATIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA EPOC VEFDE LA EPOC VEF11 (%) (%)
I (Leve)
III(Severo)
II(Moderado)
100%100%
80%80%
30%30%
50%50%
0%0%
ALAT y GOLDALAT y GOLD
*EPOC definido VEF*EPOC definido VEF11/CVF <70%/CVF <70%
VE
FV
EF
11%%
IV(Muy Severo)
Celli et al. Eur Respir J. 2004;23:932-946; GOLD: Executive Summary Updated 2004.
http://www.goldcopd.com/workshop/toc.html.
CURSO TALLER EPOC ALATCURSO TALLER EPOC ALAT
LOS FENOTIPOS CLÁSICOS antes de los 90´s
EL CAMBIO DE CARA DE LA EPOCEL CAMBIO DE CARA DE LA EPOC
• 58 años• Fumador
• Tos productiva en la mañana
• Dificultad para subir escaleras si está apurado.
VEF1/CVF <60VEF1 25%
• 52 años• Ex fumadora 20 paq/año
• Historia de asma en la infancia.• Fatiga cuando realiza actividades
en el jardín de su casa.
VEF1/CVF <70VEF1 65%
TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA GRAVEDAD DE LA EPOC
GraveGrave
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDADESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
Disnea (escala mMRC)
Exacerbaciones en el año anterior
Hospitalizaciones por exacerbaciones en el año
anterior
Estratificación de la gravedad de la obstrucción (VEF1 % del esperado)
Disnea (escala mMRC)
Exacerbaciones en el año anterior
Hospitalizaciones por exacerbaciones en el año
anterior
Estratificación de la gravedad de la obstrucción (VEF1 % del esperado)
LeveLeve ModeradoModerado
0 – 20 – 2 33 44
Grave <50% y >30% Muy
Grave <30%
Grave <50% y >30% Muy
Grave <30%
0
0
Leve
>80%
1 - 2
1
Moderada
<80% y >50%
3 o más
2 o más
http://www.alatorax.org
CLASIFICACION DE LA EPOC GUIA MEXICANA 2012
DEJAR DE FUMAR: EFECTO SOBRE EL VEFDEJAR DE FUMAR: EFECTO SOBRE EL VEF11
2,22,32,42,52,62,72,82,9
Dec
lina
ción
del
VE
F1
2,12,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Años
(LHS) Anthonisen et al, AJRCCM 2002; 166: 675
En abstinencia Intermitentes
Fumadores
29 ml/a
49 ml/a
62 ml/a
EL CONSEJO BREVE FUNCIONA
DADO EN FORMA ADECUADA !!!
Éxito 5%
VACUNACIÓN ANTINEUMOCÓCCICA
Nichol KL, et al. Arch Intern Med. 1999;159:2437-42.
La vacunación antineumocócica de las personas de edad avanzada con EPOC se asoció con menos hospitalizaciones por neumonía, menos muertes, y ahorros de costos directos de atención médica.
Hospitalizaciones por Neumonía e influenza
0.57 (0.38-0.84) .005
Muerte 0.71 (0.56-0.91) .008
Resultado
Reducción de riesgo de hospitalización y muerte después de 2 años, asociada con vacunación antineumocóccica en
adultos mayores con EPOC
Radio del Riesgo (95% CI) P
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Bromuro de ipratropio
Tiotropio
Agonistas ß2
SABA
LABA
ULABA
Anticolinergicos
Salbutamol
Fenoterol
Formoterol
Salmeterol
IndacaterolBR
ON
CO
DIL
AT
AD
OR
ES
BR
ON
CO
DIL
AT
AD
OR
ES
SABA Short Acting Beta AgonistsLABA Long acting Beta Agonists
U-LABA Ultra-Long Acting Beta Agonists
BRONCODILATADORES DE ACCIÓN PROLONGADA Y ULTRAPROLONGADA
INDICACIONES: Síntomas persistentes
Enfermedad moderada estadio IIExacerbaciones frecuentes
2-AGONISTA2-AGONISTASalmeterolSalmeterol 4545
Clase FármacoInicio (min) Pico
(min)Duración (h)
Dosis
ANTICOLINÉRGICOSANTICOLINÉRGICOS
120-240120-240 +12+12 25-50 g/12h25-50 g/12h
1515 60-24060-240Tiotropio Tiotropio
FormoterolFormoterol
METILXANTINASMETILXANTINASTeofilina
OralTeofilina
Oral
55 60-9060-90 +12+12
+24+24
9 g/12h9 g/12h
18 g/24h18 g/24h
200-300mg(Variable
según niveles)
200-300mg(Variable
según niveles)
Variable,hasta
24h
Variable,hasta
24h
IndacaterolIndacaterol 150-300 g c/24 hs+24+24
3030 180180
3-53-5 60-12060-120
CORTICOIDES INHALADOSCORTICOIDES INHALADOS
CI frente a placebo(Sin JAMA 2003)
- exacerbaciones
- mayor efecto cuanto más grave Estadios III- IV
- calidad de vida
- FEV1 paralelo a placebo
Mortalidad:
- TORCH: fluticasona sola mayor riesgo de muerte por
neumonía que placebo
BUDESONIDA 800 µg/12h
FLUTICASONA 500 µg/12h
BECLOMETASONA 1000/12hINDICACIÓN ACTUAL:
VEF1<50%
Exacerbaciones frecuentes.
(siempre junto a 2-LABAs)
Si VEF1>50%: sólo si HRB
GraveGrave
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDADESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
Disnea (escala mMRC)
Exacerbaciones en el año anterior
Hospitalizaciones por exacerbaciones en el año
anterior
Estratificación de la gravedad de la obstrucción (VEF1 % del esperado)
Disnea (escala mMRC)
Exacerbaciones en el año anterior
Hospitalizaciones por exacerbaciones en el año
anterior
Estratificación de la gravedad de la obstrucción (VEF1 % del esperado)
LeveLeve ModeradoModerado
0 – 20 – 2 33 44
Grave <50% y >30% Muy
Grave <30%
Grave <50% y >30% Muy
Grave <30%
0
0
Leve
>80%
1 - 2
1
Moderada
<80% y >50%
3 o más
2 o más
Disnea 1-2 1 BD de
preferencia de acción prolongada LAMA/LABA o en su defecto BD de acción
corta
Disnea 1-2 1 BD de
preferencia de acción prolongada LAMA/LABA o en su defecto BD de acción
corta
Disnea 0
Vigilancia
Disnea 0
Vigilancia
MonoterapiaMonoterapia
http://www.alatorax.org
Educación / Abandonar tabaco / Evitar exposición a biomasa / Actividad física / Vacunación
Nutrición / Comorbilidades / Broncodilatador de rescate
Educación / Abandonar tabaco / Evitar exposición a biomasa / Actividad física / Vacunación
Nutrición / Comorbilidades / Broncodilatador de rescate
β2-Agonista
de acción larga
β2-Agonista
de acción larga
Indacaterol Salmeterol Formoterol
Indacaterol Salmeterol Formoterol
MONOTERAPIAMONOTERAPIA
2-Agonista acción corta2-Agonista acción corta
SalbutamolSalbutamol 3-53-5
Clase FármacoInicio
(min)Pico (min)
Duración (h) Dosis
Anticolinérgico acción corta
Anticolinérgico acción corta
60-9060-90 3-63-6 2 inhalación6-8 h
2 inhalación6-8 h
5-155-15 60-12060-120 6-86-8 2-4 inhalación6-8 h
2-4 inhalación6-8 h
Anticolinérgico
de acción larga
Anticolinérgico
de acción larga
IpratropioIpratropio
15 m
5 min
5-15
5-15
15 m
5 min
5-15
5-15
60-90
60-120
60-90
60-120
24
24
12
12
24
24
12
12
1 inhalación 24 h
1 inhalación 24 h
1 inhalación 12 h
1 inhalación 12 h
1 inhalación 24 h
1 inhalación 24 h
1 inhalación 12 h
1 inhalación 12 hINDICACIONES: Enfermedad leve Disnea MRC 0-2
No exacerbaciones
No hospitalizaciones el año previo VEF1 ≥ 80 %
• 1 broncodilatador de acción prolongada:LAMA o LABA o ULTRALABA (INDACATEROL)
• Si no esta disponible: 1 broncodilatador de accion corta
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TiotropioTiotropio
GraveGrave
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDADESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
Disnea (escala mMRC)
Exacerbaciones en el año anterior
Hospitalizaciones por exacerbaciones en el año
anterior
Estratificación de la gravedad de la obstrucción (VEF1 % del esperado)
Disnea (escala mMRC)
Exacerbaciones en el año anterior
Hospitalizaciones por exacerbaciones en el año
anterior
Estratificación de la gravedad de la obstrucción (VEF1 % del esperado)
LeveLeve ModeradoModerado
0 – 20 – 2 33 44
Grave <50% y >30% Muy
Grave <30%
Grave <50% y >30% Muy
Grave <30%
0
0
Leve
>80%
1 - 2
1
Moderada
<80% y >50%
3 o más
2 o más
RehabilitaciónRehabilitación
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Disnea persistente o >2 Asociar
2 BD de acción prolongada (LAMA + LABA)
Exacerbaciones frecuentes LABA + EI
Disnea persistente o >2 Asociar
2 BD de acción prolongada (LAMA + LABA)
Exacerbaciones frecuentes LABA + EI
Terapia DobleTerapia Doble
Educación / Abandonar tabaco / Evitar exposición a biomasa / Actividad física / Vacunación
Nutrición / Comorbilidades / Broncodilatador de rescate
Educación / Abandonar tabaco / Evitar exposición a biomasa / Actividad física / Vacunación
Nutrición / Comorbilidades / Broncodilatador de rescate
TERAPIA DOBLETERAPIA DOBLE
Dos broncodilatadores de Dos broncodilatadores de Acción Prolongada con Acción Prolongada con
diferentes modos de accióndiferentes modos de acción
Un broncodilatador de Un broncodilatador de Acción Prolongada Acción Prolongada
++Esteroide InhaladoEsteroide Inhalado
TERAPIA DOBLETERAPIA DOBLE
Calverley et al NEJM 2007, Decramer et al.NEJM 2008
• Mejor control de los síntomas• Mejoran la calidad de vida
• Disminuyen las exacerbaciones• Mejoran
función pulmonar
Si los síntomas persisten se podrán asociar 2 fármacos de acciónprolongada (LAMA +LABA)
Indicaterol
Formoterol Salmeterol Tiotropio
B2 AgonistasLABA o ULTRALABA
Anticolinér-gicos
Broncodilatadores de acción prolongada INDICACIONES: Enfermedad Moderada
Síntomas persistentes: Disnea MRC ≥ 3
Una o más exacerbaciones el año anterior
Una o más hospitalizaciones año previo
VEF1 80-50 %p
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TERAPIA DOBLETERAPIA DOBLE
• Mejoran la calidad de vida• Mejoran la
función pulmonar
• Disminuyen el número de
exacerbaciones • Disminuyen los
ingresos hospitalarios.
Si hay exacerbaciones frecuentes : Asociar un LABA o LAMA másesteroide inhalado.
Formoterol/Budesonida
Salmeterol/FluticasonaINDICACIÓN :
Enfermedad moderada
Exacerbaciones frecuentes
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GraveGrave
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDADESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
Disnea (escala mMRC)
Exacerbaciones en el año anterior
Hospitalizaciones por exacerbaciones en el año
anterior
Estratificación de la gravedad de la obstrucción (VEF1 % del esperado)
Disnea (escala mMRC)
Exacerbaciones en el año anterior
Hospitalizaciones por exacerbaciones en el año
anterior
Estratificación de la gravedad de la obstrucción (VEF1 % del esperado)
LeveLeve ModeradoModerado
0 – 20 – 2 33 44
Grave <50% y >30% Muy
Grave <30%
Grave <50% y >30% Muy
Grave <30%
0
0
Leve
>80%
1 - 2
1
Moderada
<80% y >50%
3 o más
2 o más
Considerar oxígeno- terapia / cirugía
Considerar oxígeno- terapia / cirugía
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LAMA + LABA + EI
Progresión de la enfermedad Agregar teofilina o
roflumilast
LAMA + LABA + EI
Progresión de la enfermedad Agregar teofilina o
roflumilast
Terapia TripleTerapia Triple
Educación / Abandonar tabaco / Evitar exposición a biomasa / Actividad física / Vacunación
Nutrición / Comorbilidades / Broncodilatador de rescate
Educación / Abandonar tabaco / Evitar exposición a biomasa / Actividad física / Vacunación
Nutrición / Comorbilidades / Broncodilatador de rescate
PLAN TRIPLE: Tiotropium + salmeterol y fluticasona
Prueba aleatoria del Tiopropio en combinación con placebo, salmeterol o fluticasona-salmeterol para el tratamiento de la EPOC.
Sociedad Torácica Canadiense
Plantea qué beneficios podemos conseguir en pacientes que están siendo tratados con Tiotropio al añadir un
LABA o una combinación de CI+ LABA
TERAPIA TRIPLETERAPIA TRIPLE
• Mejoran la calidad de vida.• Mejoran la función pulmonar.
• Disminuyen el número de exacerbaciones. • Disminuyen los ingresos hospitalarios.
PROGRESION DE LA ENFERMEDAD: Agregar dosbroncodilatadores de diferente modo de acción con esteroide.
Formoterol/Budesonida
Salmeterol /Fluticasona
Tiotropio
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INDICACIÓN ACTUAL: ENFERMEDAD GRAVE
PROGRESION DE LA ENFERMEDADDisnea: MRC=4
Mas de 3 exacerbacionesMás de 2 hospitalizaciones/año
VEF1<30%
TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLETRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
Broncodilatador de acción corta (AC)2-agonista inhalado( β2),
anticolinérgico( AC)
Confirmar el Diagnóstico
Añadir Teofilina Oral
LABA (β2 ó AC de acción corta de rescate
¿Beneficio limitado?¿Efectos colaterales?
Combinar β2 y AC Si exacerbaciones repetidas – asociar EI
¿Beneficio limitado?
Síntomas IntermitentesTos, sibilancias, disnea de
esfuerzo
Síntomas Persistentes
Disnea, despertares nocturnos
RESUMIENDORESUMIENDO
EN TODAS LAS ETAPAS:Dejar de fumarEjercicio físico
Vacunación (influenza, neumococo)
EN ETAPAS TEMPRANAS: Broncodilatadores de acción prolongada
(Tiotropio, Indacaterol, salmeterol, formoterol ( broncodilatadores de acción prolongada )
Rehabilitación Pulmonar
EN ETAPAS AVANZADAS:Broncodilatadores de acción prolongada (Tiotropio, Indacaterol,
Tiotropio más formoterol o salmeterol)Tratamiento combinado: 2 broncodilatadores de acción prolongada
y/o LABA con EI (exacerbaciones repetidas) Plan triple. Valorar oxígeno y tratamiento quirúrgico