EPU Ambroise ParéTumeurs (cancers) de vessie

Cabinet d’Urologie de l’AnjouDrs B.Bali, J.Bacle, N.Benoist, M.Lombard, G.Tournant

Cas clinique

Maurice, 63 ans, consulte après avoir constaté la présence de sang dans ses urines à plusieurs reprises ces dernières semaines …

Qu’attendez vous de l’interrogatoire ?

L’interrogatoire précise :

• Caractère de l’hématurie (terminale ?)

• Présence de caillots ? • SFU associés ?• Traitements favorisants ? (anticoagulants /

AAP)

• ATCDS ++ (facteurs de risque)

Facteur de risque principal: tabac

Risques professionnels• 1000 cas /an déclarés, 350 décès• Amines aromatiques ( industrie chimique: colorants,

pigments, caoutchouc, plastiques)• Goudron, huiles, brais de bouille, suies de

combustion du charbon• Autres: produits phytosanitaires (tt des

arbres fruitiers, de la vigne)

Autres facteurs de risque• Irradiation pelvienne• Cyclophosphamide (>20 gr)• Inflammation vésicale chronique

(nombreuses années): sonde à demeure, calcul de vessie, bilharziose

Maurice , 63 ans, buraliste retraité, tabagisme 20 PA arrêté depuis 10 ans.

Hématurie terminale, PK et douleurs urétrales. Pas de traitement habituel • Examen clinique: hypogastre souple, fosses lombaires libres,

OGE normaux, pas de gg superficiel, TR souple petite prostate

• Quels examens complémentaires de première intention demandez vous?

Biologie: NFS,VS,CRP, créatininémie, ECBU, PSA

Echographie de l’appareil urinaire

Résultats• HB 13 • VS 10/20 , CRP 5 • Créatinine 8• PSA 4,5• Echographie normale (parois vésicales

discrètement épaissies type vessie de lutte)

• CAT ?

Avis urologique: fibroscopie vésicale et cytologie urinaire

Confirmation du diagnostic ou suspicion de tumeur de vessie

CAT ?

Maurice

• Uro-scanner

• Résection trans-urétrale de vessie

uro-scanner

Résection trans-urétrale de vessie

RTUV + Hexvixsubstance fluorescente hexaminolevulinate mise en place dans la vessie 1 heure avant la

résection

HEXVIX : indications

• Suspicion de carcinome in situ• Récidive de tumeur de haut grade• Cytologie urinaire faisant suspecter

une tumeur de haut grade• Tumeurs multifocales

Classification TNM 2009: après les résultats histologiques

Grading +++Grade 1 et 2 : bas gradeGrade 3 : haut grade

Tumeurs de Vessie Non Infiltrantes du plan Musculaire:3 groupes en fonction de leur niveau de risque de progression ou de

récidive

• Risque faible : Ta unique, bas grade, < 3 cm (risque progression à 5 ans : 5%)

• Risque intermédiaire : Ta bas grade multifocale et/ou récidivant; T1 bas grade (risque de progression à 5 ans: 35 %)

• Risque élevé : Ta haut grade; T1 haut grade; carcinome in situ (CIS) (risque de progression à 5 ans: 55%)

Carcinome papillaire non infiltrant pTa G1(étude rétrospective Foch-présentation AFU 2013)• 491 patients : première tumeur pTa

G1• Récidive à 5 ans : 50 %• Aggravation (Ta haut grade, T1) à 5

ans : 6 %• Progression à 5 ans (T2) : 3 %• Décès spécifique à 10 ans : 1,8 %

Carcinome in situ (CIS)• Lésion plane, isolée ou accompagnant d’autres tumeurs• Troubles mictionnels irritatifs > hématurie• Cytologie urinaire ++ (haut grade)• Intérêt de la fluorescence Hexvix• Réponse complète dans 80 % des cas au BCG si CIS

isolé mais nécessité d’une surveillance attentive car risque de progression et mortalité spécifique de 11% à 5 ans

Maurice• Uro-scanner normal• Anapath: carcinome in situ de vessie

et microfoyer de carcinome urothélial infiltrant le chorion pT1a, musculeuse vue et saine

-que faut-il en penser ? Que lui dire? Que lui proposer ?

Instillations endovésicales de BCG(bacille de Calmette et guérin)

• Débutées 1 mois après la résection• En consultation• Tt d’induction : 6 instillations hebdomadaires• Tt d’entretion: 3 instillations hebdomadaires à

3,6,12 et 18 mois• Tolérance +/-

Traitement adjuvant à la résection pour les TVNIM = instillations

endovésicales• BCG (x6)ou Amétycine (x8)(chimiothérapie locale)• BCG A prouvé son efficacité pour la réduction (50 %) du risque de récidive et de

progression des TVNIM des groupes intermédiaires et élevé; réponse complète du CIS isolé dans 80 %

• Amétycine diminue risque de récidive mais pas de progression

• Choix en fonction appartenance au groupe de risque• Contrôle systématique 6 à 8 semaines après par

cystoscopie et cytologie urinaire +/- biopsies systématiques

Algorithme• Risque faible: surveillance; si récidive:

Amétycine • Risque intermédiaire: Amétycine; si

récidive: BCG• Risque élevé: BCG +entretien; si récidive:

2ième cure de BCG ou cystectomie d’emblée

Toute résistance ou récidive précoce d’une lésion de haut grade après BCG peut ou doit faire proposer une cystectomie

Maurice reste douloureux pour uriner après le BCG …

• Fibroscopie vésicale et cytologie urinaire 6 semaines après la fin du BCG: persistance d’une ulcération du trigone avec cytologie urinaire positive (haut grade)

• Nouvelle RTUV : carcinome urothélial infiltrant le plan musculaire (au mois pT2)

Que se passe t-il ? Que lui annoncer ? Que lui proposer ?

Tumeurs Vésicales Infiltrant le Muscle • Echec du traitement local (> 50 % des tumeurs

pT1G3)• 20 % des tumeurs de vessie lors de leur découverte• Nécessité d’un bilan d’extension par scanner TAP

+/_ scinti os (TEP scan en évaluation)• Exérèse de la vessie tumorale si tumeur localisée

(délai max de 3 mois après le diagnostic)

Cystectomie totale: indications

• TVIM T2 à T4 N0Nx M0• Echecs de BCG pour CIS et T1G3• Papillomatose (Ta) diffuse et récidivante• Echec d’un traitement conservateur de la

vessie• Palliatives (douleurs, fistules, hématuries)

Cystectomie totale

- Curage ganglionnaire pelvien +/- étendu- Urétrectomie si marge urétrale extempo positive ou atteinte

du col vésical chez la femme ou atteinte massive de la prostate chez l’homme

Pelvectomie antérieure

Cystoprostatectomie totale

Cystectomie totale• Chirurgie lourde (octagénaire?)• Chirurgie partielle doit rester exceptionnelle

(dome vésical?, diverticule?)• Mortalité péri-opératoire (premier mois) 3 %• Complications précoces dans les 3 mois : 28 %• Mode de dérivation urinaire

Modes de dérivation urinaire

• À la paroi cutanée directement ou au travers d’un segment digestif non continent (Bricker)ou continent (Kock)

• À l’urêtre: entérocystoplastie orthotopique (contre indication : > 80 ans ou espérance vie < 10 ans, atcd de radiothérapie pelvienne, chirurgies intestinales, sténose urétrale, atteinte tumorale urétrale ou prostatique)

• Au rectum ou au sigmoide (Coffey)

Urétérostomie cutanée• Dérivation la plus simple (cystectomies

palliatives, personnes âgées)• Contrainte des sondes urétérales

Urétérostomie cutanée trans-iléale non continente = Bricker

Dérivation de référence chez la femme, et chez l’homme si > 80 ans ou quand on ne peut pas faire d’entéroplastie (20 %)

Urétérostomie cutanée trans-iléale continente = poche de Kock

Avantage : Pas de poche collectrice juste une protection de la stomieInconvénients : taux de complications chirurgicales +++ et nécessité d’autosondages du réservoir par la stomieEn pratique très peu réalisé

Entérocystoplastie (Camey)

50 cm d’iléonDurée intervention 4 à 5 hHospitalisation 15 à 20 j

Impuissance 80 %Continence normale 60 à 80 %, jour et nuit (2 à 3  levers)

Entérocystoplastie: Z, W, Studer, Indiana …

Vessie de Hautmann W

Vessie de Studer

Urétéro-rectostomie (Coffey)

Cystectomie totale• Survie globale sans récidive à 5 ans : 50 %• pT2 = 75 % • pT3 = 52 % • pT4 = 35 % • pN+ = 27 %• Chimiothérapie néoadjuvante se développe (inconvénients:

surtraitement ? Retard à la chirurgie)

• Chimiothérapie adjuvante est débattue pour les pT3-4 pN+

Traitements conservateurs de la vessie : alternative ?

• Association RTUV + radiothérapie-chimiothérapie concomitantes

• Sélection des patients +++ : refus de la cystectomie, résection endoscopique complète (T2), pas de dilatation rénale

• Compliance et surveillance stricte / 6 mois• Cystectomie de rattrapage (retard=diminution de

survie)En 2013 la cystectomie totale reste le traitement de référence des TVIM localisées

Cancer de vessie métastatique

• 10 % des tumeurs de vessie lors du diagnostic (ganglions, poumon, os , foie)

• Chimiothérapie : gemcitabine+cysplatine en première intention; MVAC en deuxième ligne

• Taux de réponse 40 à 50 %• Soins de supports alternatifs si obstruction des voies

urinaires (JJ, néphrostomie, chirurgie de dérivation) ou hématuries (coagulation endoscopique, lavages , RTE, caisson hyperbare, embolisation artérielle pelvienn)

Survie médiane 6 à 9 mois

Cas particulier : tumeur dans un diverticule

Indication de cystectomie d’emblée si lésion T1 ?

Tumeurs des voies excrétrices supérieures (TVES)

• Rares : 1 à 2 cas / 100000 hab /an• 5 % des tumeurs urothéliales• Dans 20 % des cas associées à une tumeur vésicale• Localisation pyélocalicielle 2 fois plus fréquente que

dans l’uretère• Facteurs de risque idem + phénacétine• 50% des tumeurs sont invasives (au moins T1) au

moment du diagnostic (20% pour la vessie)

TVES

• Hématurie, douleurs voir CN• Diagnostic par uro-scanner, cytologie

urinaire • Possibilité d’urétéroscopie souple ++• Contrôle cystoscopique systématique

TVES – diagnostic par imagerie pas toujours facile

TVES – urétéroscopie souple

TVES – traitement de référenceNéphro-urétérectomie totale avec collerette vésicale péri-

méatique

Chirurgie ouverte ou coelioscopique, curage ganglionnaire rétropéritonéal associé

TVES – traitement conservateururétéroscopie souple, rigide, résection segmentaire

• Option réservée prioritairement aux indications de nécessité (risque d’IR terminale)

• Tumeur unique < 1 cm de bas grade (cyto ou biopsies), pas d’aspect infiltrant sur imagerie

• Compliance du patient / surveillance• Instillations BCG / Amétycine par sonde

urétérale ?

Tumeurs vessie + VESCabinet d’urologie – Clinique de l’Anjou – notre expérience 2013

• 290 tumeurs de vessie opérées dans le service dont 30 cystectomies

• 10 néphro-urétérectomies totales pour TVES

• 30 instillations / semaine

Maurice • 18 mois avec sa

cystectomie/entérocystoplastie en W (pT2 G3 N0 de vessie + découverte pT2a adénocarcinome prostatique)

• En rémission complète (surveillance/ 6 mois)• Impuissant, utilise IIC prostaglandines• Continent la nuit (2 levers), et le jour sauf pour

certains efforts , perte de qqes gouttes