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La lithiase biliaire
Dr Carole Meyer
Pôle Ambroise Paré
Hôpital Pasteur-Colmar
Epidémiologie
• 10 à 20 % de la population– augmente avec l’âge– 3 femmes / 1 homme– augmente avec l’obésité
• 60 % asymptomatiques• 10 % des lithiases biliaires opérées ont une
lithiase de la VBP
Pathogénie de la lithiase biliaire
• 90-95 % : cholestérol– alimentation– résection de grêle– grossesse– médicaments
• 05-10 % : pigmentaires– bilirubinate de Ca : infection chronique, stase– bilirubine : maladies hémolytiques
Formes symptomatiques : colique hépatique
• douleur intense• brutale• de 15 min à qqs heures• due à la mise en tension de la vésicule• de siège épigastrique ou de l’hypochondre
droit• Vomissements dans 50 % des cas• échographie
Lithiase vésiculaire non compliquée
Cholécystite aigue
• Infection de la vésicule à germe d’origine digestive
• Douleur• Fièvre à 38,5°-39°• Défense de l’hypochondre droit• Biologie : hyperleucocytose,tests hépatique
normaux • Diagnostic : échographie
Cholécystite aigue
Lithiase de la voie biliaire principale
• 90 % des cas due à la migration d’un calcul vésiculaire
• Peut être secondaire à une cholécystectomie
• Douleur, fièvre, ictère• Peut se manifester comme une pancréatite
aiguë• Peut se compliquer d’angiocholite
Biologie de la lithiase de la VBP
• Hyperleucocytose• Hémocultures• Perturbation des tests hépatiques : γ GT,
transaminases, phosphatases alcalines et bilirubine
• Perturbation des tests pancréatiques : lipases et amylases
Imagerie de la lithiase de la VBP
• échoendoscopie
Cholangio IRM
Cholangiographie rétrograde
Iléus biliaire
• Occlusion mécanique provoquée par le passage d’un calcul dans l’intestin
• A travers une fistule cholécystoduodénale• Présence d’une aérobilie en plus des
niveaux hydro-aériques
Pancréatite aiguë
• Peut être dramatique• Souvent liée à des micro lithiases• Douleurs intenses• Augmentation des lipases et amylases• Diagnostic et suivi scanographique
Traitement
• Seules les formes symptomatiques se traitent
• Médical : acide urso désoxy cholique• Lithothritie• Chirurgie
Cholécystectomie par coelioscopie
Dissection du triangle de Callot
Canal cystique et artère
Contrôle des éléments pédiculaires
Extraction de la vésicule par un endobag
Cholangiographie
Cholécystectomie par laparotomie
• Quand coeliscopie impossible : antécédents de chirurgie abdominale, certaines cholécystites aiguës
• Quand lithiase de la voie biliaire principale• Incision sous costale droite• Cholécystectomie idem coelio• Fermeture +/- drainage
Complications
• Per-opératoires : hémorragie, plaie de la voie biliaire principale
• Post-opératoires : fistule biliaire, hémorragie, abcès sous phrénique
• Tardives : douleurs : suspecter lithiase résiduelle
Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale
• Principe : désobstruction : cholédocotomie ++
• Contrôle de la vacuité : cholédocoscopie
• Suppression du réservoir : cholécystectomie
• Drainage de la VBP
Traitement endoscopique
• Cholangiographie rétrograde + sphinctérotomie endoscopique +/- manœuvres instrumentales
• Dangers immédiats : hémorragie, pancréatite aiguë, perforation duodénale
• Dangers secondaires : sténose, angiocholite
Cancer des voies biliaires
• Rare• Cholangiocarcinome ou cancer des VBIH• Carcinome de la vésicule biliaire• Carcinome des VBEH• Carcinome de l’ampoule de Vater
Epidémiologie
• Cholangiocarcinome plus fréquent en Asie• Cancer de la VB est le plus fréquent des
cancers biliaires, complication connue de la lithiase biliaire
• Cancer des VBEH a un pronostic péjoratif en cas de cancer du hile
• Parfois associé à des maladies inflammatoires du tube digestif
Cancer de la vésicule biliaire
• Longtemps asymptomatique
• Douleurs diagnostic pré opératoire dans seulement 30 % des cas
• Diagnostic par échographie et scanner
• Traitement : bisegmentectomie IV-V + cholécystectomie
Cancer de la vésicule biliaire
Cancer de la voie biliaire principale
• Cancer du 1/3 supérieur : ictère non fébrile
• Diagnostic par échographie confirmé par scanner et cholangioIRM
• Résection biliaire +/- résection hépatique associée
Cholangiocarcinome hilaire
Cancers du 1/3 moyen
• Exérèse de la voie biliaire et curage lymphatique du pédicule hépatique et cholécystectomie
• Anastomose bilio-digestive pour rétablissement de la continuité
Cancer du 1/3 inférieur
• TTT qui repose sur la DPC
• Sur pancréas sain
• Risque augmenté de fistules digestives
Cancer de l’ampoule de Vater
Cancer du pancreas
• Organe rétro-péritonéal
• Glande endocrine et exocrine
• Proche des vaisseaux à visée digestive
Clinique et diagnostic
• Clinique dépend de la localisation de la tumeur
• Cancer de la tête : ictère, douleurs épigastriques, amigrissement
• Cancer du corps ou de la queue : longtemps asymptomatique
• Diagnostic échographique puis sanner ou IRM pancréatique, pour TIPMP : endoscopie rétrograde
Imagerie des cancers du pancréas
Conduite à tenir
Les différents types de pancréatectomies
• Pancréatectomies céphaliques• Ampullectomies• Pancréatectomies gauches• Pancréatectomies centrales• Duodénopancréatectomie totale• Gestes associés, traitement palliatifs
DPC : exérèse
DPC
DPC
DPC : reconstruction
ChildPancréatico-gastrique
DPC : les problèmes
• Vasculaires : veine porte, artère hépatique droite, tronc coeliaque
• Pancréatiques : risque de fistule somatostatine ou sandostatine, sonde gastrique
• Dénutrition : sonde jéjunale
Spléno pancréatectomie caudale
SPC
SPC
SPC : particularités
• Pas d’anastomose digestive
• Prévention fistule pancréatique
• Vaccination anti-pneumoccocique et prévention par Oracilline 2 x 1 M /J pendant 2 ans
Pancréatectomies centrales
• Pour lésions de TIPMP localisées, cystadénomes mucineux ou tumeurs endocrines
• Moignon céphalique fermé en gueule de requin
• Pancréas caudal remis en continuité digestive soit par anastomose pancréatico-jéjunale sur anse en Y soit par anastomose pancréatico-gastrique