Equipo AUS DGS- DGSPEquipo AUS DGS- DGSP

CONTENIDO

LEY MARCO ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUDLEY MARCO ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUDPLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

CONDICIONES ASEGURABLESCONDICIONES ASEGURABLES

INTERVENCIONES Y PRESTACIONESINTERVENCIONES Y PRESTACIONES

GARANTIAS EXPLICITASGARANTIAS EXPLICITAS

ARTICULACION PRESTACIONAL – FINANCIERAARTICULACION PRESTACIONAL – FINANCIERA

ENFERMEDADES DE ALTO COSTOENFERMEDADES DE ALTO COSTO

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

Todos los peruanos tendrán acceso a un seguro de salud , a través del acceso a un Plan de salud que garantice un conjunto de prestaciones, independiente del régimen de aseguramiento que elijan.

Objetivos

Independientes

Pobres

Hoy

Asalariadosformales

Independientes

Pobres

Plazo Inmediato3 a 5 años

Mediano Plazo5 a 10 años

Asalariadosformales

Independientes

Pobres

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Largo Plazo> 10 años

Asalariadosformales

Independientes

Pobres

Sin cobertura

CoberturaUniversal

Futuro

Asalariadosformales

OBJETO DE LA LEY

Establecer el marco normativoEstablecer el marco normativo del aseguramiento del aseguramiento universal en salud, a fin de universal en salud, a fin de garantizargarantizar el derecho el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, así como social en salud, así como normar el accesonormar el acceso y las y las funciones de regulación, financiamiento, funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisiónprestación y supervisión del aseguramiento del aseguramiento. .

ESTADOGARANTIZA

• COBERTURA

• PRESTACION

• ACCESO - OPORTUNIDAD

• FINANCIAMIENTO

• SUPERVISION Y CONTROL

PRINCIPIOS DE LA LEY

IRREVERSIBILIDADLos derechos adquiridos no deben sufrir ningún menoscabo.

EQUIDAD

Proveer servicios de salud de calidad a toda la población peruana. Se evita la discriminación en calidad

UNIVERSALIDAD Garantiza la protección de salud para todos los asegurados sin

discriminación de acceso

SOLIDARIDAD

Compensación del costo de atención de salud a quien la necesite

UNIDAD

articulación de políticas, regímenes, instituciones,

procedimientos, financiamiento y prestaciones para alcanzar los

objetivos

INTEGRALIDADOtorgar todo lo necesario para solucionar problemas de salud.

PARTICIPATIVOejercicio de la ciudadanía, en la formulación y seguimiento de políticas de aseguramiento en salud.

CARACTERISTICAS DE LA LEY

PORTABLE

La condición de asegurado lo acompaña en todo el territorio nacional.

DESCENTRALIZADO

en niveles nacional, regional y local.

Participación activa de los gobiernos regionales

OBLIGATORIA

Evita la afiliación sólo de enfermos

PROGRESIVA

Proceso gradual y continuo en acceso y cobertura

• Factor Económico

• Fortalecimiento oferta

• Mejora de procesos institucionales

GARANTIZADO

Asegura a la población:

• Acceso

• Calidad

• Financiamiento

• Oportunidad

REGULADO• Reglas definidas por instancias competentes.• iguales reglas para todos

TRANSPARENTEAseguran la rendición de cuentas a la ciudadanía

SOSTENIBLEes una política de Estado financiada con garantía de su permanencia en el tiempo.

AMBITO DE APLICACIONAMBITO DE APLICACIONEs aplicable Es aplicable a todasa todas las entidades públicas, privadas o mixtaslas entidades públicas, privadas o mixtas vinculadas al proceso de aseguramiento universal en salud en todo el vinculadas al proceso de aseguramiento universal en salud en todo el territorio nacional.territorio nacional.

NO SE EXCLUYEN PRESTADORES

NO SE EXCLUYEN ASEGURADORES

UTILIZA LAS CAPACIDADES INSTALADAS

ESTANDARIZAR OFERTA

CORREGIR DEBILIDADES

UTILIZA FORTALEZAS

DISMINUYE LA SUBUTILIZACION

MINISTERIO DE SALUD

• PUBLICAS

• PRIVADAS

• MIXTAS

• REGISTRADOS

• CATEGORIZADOS

• ACREDITADOS

• AUTORIZADOS

NORMA Y DA POLITICAS

SUPERINTENDENCIA NAC. DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

RECTORIA

PRESTADORES DE SALUD

ASEGURADORAS / ADMINISTRADORAS

SUPERVISION Y REGULACION

DE LOS ACTORES INVOLUCRADOS EN AUS

REGIMEN CONTRIBUTIVO

REGIMEN SUBSIDIADO

REGIMEN SEMICONTRIBUTIVO

QUIEN PAGA?

TRABAJADOR O EMPLEADOR

ESTADO + APORTES

ESTADO

DIRIGIDA A:

Con CP

Sin CP

Parcial CP

A TRAVES DE:

ESSALUD

PRIVADOS

SIS

SIS

ESSALUD

REGIMEN

REGIMENES DE ASEGURAMIENTO

CP: Capacidad de Pago

FONDOS SON INTANGIBLES

RECURSOS DEL ESTADO - SIS

APORTES Y CONTRIBUCIONES (SIS, ESSALUD, PRIVADOS)

FONDOS DE GOBIERNOS REGIONALES Y LOCALES

OTRAS QUE LA LEY ASIGNE

PEAS

ALTO COSTO

FISSAL

ARTICULACION

ESTANDARIZACION DE INTERVENCIONES

INTERCAMBIO SERVICIOS

SISTEMA DE IDENTIFICACION

UNICO (DNI)

GUIAS DE PRACTICA CLINICAS UNICAS

(PEAS)

MECANISMOS DE PAGO

• SIST INFORMATICO

• SIST ACREDITACION

• PETITORIO UNICO

• SIST CONTROL PRESTAC

EQUIDAD – IGUALDAD DE TRATO

COMPLEMENTARIEDAD

ARTICULACION DE PRESTADORES

PLANES DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

PLANES DE ASEGURAMIENTOPlan Esencial de Aseguramiento en SaludPlanes ComplementariosPlanes Específicos

Obligatoriedad del PEAS; Ofertado por todas las IPRESS, se puede exigir su cumplimiento.Se evalúa cada 2 años.Planes de aseguramiento específicos con mejores condiciones se mantienen vigentes para los nuevos afiliados.No se pueden afectar los derechos ganados.

Condiciones Asegurables

Intervenciones y prestaciones

Garantías explicitas

Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)

Cobertura de las condiciones

por nivel de atención

Listado de medicamentos

PLANES COMPLEMENTARIOS

LAS INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD, PUEDEN OFRECER PLANES QUE COMPLEMENTEN EL PEAS.

PLANES ESPECIFICOS

AQUELLOS PLANES DE ASEGURAMIENTO ACTUALES QUE POSEAN MEJORES CONDICIONES QUE EL PEAS (ESSALUD, PNP Y FFAA), SE MANTIENEN VIGENTES PARA LOS NUEVOS AFILIADOS A ESTAS INSTITUCIONES.

NINGUNA ENTIDAD PUBLICA, PRIVADA O MIXTA PUEDE INVOCAR LAS NORMAS DE LA PRESENTE LEY PARA AFECTAR LOS DERECHOS ADQUIRIDOS CONTENIDOS EN LOS PLANES CONTRATADOS, REDUCIENDO LAS INTERVENCIONES O PRESTACIONES CONTENIDAS EN ELLOS.

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD, PEASSALUD, PEAS

Listado de condiciones asegurables

Instituciones Administradoras de Fondos del Aseguramiento

(IAFAS)

Públicas

Mixtas

Privadas

Asegurados

Es ofertado de manera obligatoria por todas las instituciones administradoras

de fondos…. Art 14 de la Ley 29344

Instituciones Prestadoras

ESTUDIOS DE CARGA DE ENFERMEDAD

PLANES DE BENEFICIOS COMPATIBLES

MANEJO INTEGRAL DE LA PERSONA

PRESTACIONES A LA POBLACION SANA

PROC EFECTIVOS BASADOS EN EVIDENCIAS Y ANALISIS COSTO EFECTIVIDAD

CAPACIDAD DE OFERTA DEL SISTEMA DE SALUD PERUANO

ANALISIS ACTUARIALES Y ESTIMACIONES FINANCIERAS

SE EVALUA CADA 2 AÑOS PARA INCLUIR

CONDICIONES DE SALUD

CONDICIONES CONDICIONES ASEGURAGLESASEGURAGLES

Población Sana 5Obstétricas y Ginecológicas

Obstétricas. 28Ginecológicas. 5

Pediátricas Recién Nacido 12 Menor de 12 años 11Neoplásicas Tumores Femeninos 3 Otros Tumores 4Transmisibles Inf. Ap. Respiratorio 5 Inf. Ap. Genitourinario – ITS 5 Otras Infecciones 21No TransmisiblesMentales 4 Cronico Degenerativas 15 Agudas 22

6 140

SERVICIOS:

-Medicina Preventiva-Consulta externa- Emergencia-Hospitalización-Cirugía-Cuidados Intensivos-Odontología-Rehabilitación-Laboratorio

Infecciones del aparato respiratorio1 Neumonía extrahospitalaria 2 Tuberculosis pulmonar 3 Tuberculosis extrapulmonar4 Tuberculosis con complicaciones5 Tuberculosis multidrogorresistente

Infecciones del aparato genitourinario y de transmisión sexual

6 Infección urinaria baja 7 Infección urinaria alta 8 Infección por VIH9 Enfermedades de transmisión sexual

10 SIDAOtras infecciones

11 Malaria12 Bartonelosis13 Dengue clásico14 Dengue hemorrágico15 Tripanosomiasis16 Leishmaniasis17 Peste

18 Fiebre amarilla

19 Rabia20 Quiste hidatídico21 Lepra22 Infecciones cutáneas bacterianas23 Infestaciones de piel y anexos 24 Micosis cutánea25 Absceso cutáneo / Carbunco26 Varicela 27 Brucelosis28 Hepatitis

29 ConjuntivitisConjuntivitis

30 Blefaritis, orzuelo y chalazionBlefaritis, orzuelo y chalazion

31 Caries, pulpitis, gingivitis

V. Condiciones TransmisiblesV. Condiciones Transmisibles

Que son las Garantías explicitas?Es un instrumento de regulación sanitaria que establece el carácter

o atributos de las prestaciones incluidas en el PEAS y son expresión del derecho a la atención de salud de las personas, las mismas que son exigibles en su cumplimiento ante las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) y a la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud

GARANTÍAS EXPLÍCITASAcceso: Otorgamiento de las prestaciones por los

diferentes regímenes.Protección Financiera: Garantizar liquidez suficiente para

atender los planes y mantener su solvencia y rentabilidad.Calidad: Otorgamiento de las prestaciones de salud, con el

mejor manejo clínico basado en evidencia científica, mejor infraestructura, equipamiento y recursos humanos.

Oportunidad: Tiempos Máximos para que reciba las prestaciones.

Garantías Explicitas

Condiciones Garantías

Oportunidad Calidad

Población sana 5 2

Recién nacido 2 1

Niña/o sano 3 1

Condiciones Obstétricas 12 6

Embarazo, parto y puerperio normal 3 1

Hemorragia de la segunda mitad del embarazo 2 1

Desproporción fetopélvica 1 1

Embarazo en mujeres con infección a VIH 1 1

Enfermedad hipertensiva del embarazo 2 1

Hemorragia post parto 3 1Condiciones pediátricas 5 4

Neonato de bajo peso al nacer / prematurez 1 1

Infección Respiratoria Aguda (IRA) 1 1

Enfermedad diarreica 2 1

Anemia Nutricional 1 1

Total garantías 22 12

¿Cuáles son las garantías?

Oportunidad

Calidad

Tiempo máximo para que el usuario reciba las prestaciones

Otorgamiento de prestaciones relacionadas al mejor manejo clínico : evidencia científica, infraestructura, equipamiento y recursos humanos requeridos.

CS

HospCOMUNIDADPS

Red Prestacional

Referencia

INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (IAFAS)(IAFAS)

PúblicasPrivadasMixtas

Captación y gestión de fondos

Servicios de coberturaCaptan administran aportesPromover la afiliación Organizar la forma y mecanismos para el acceso a los servicios de saludDefinir procedimientos para garantizar el libre acceso a los afiliados y derechohabientesRemitir información SUNASAControlar las prestaciones de saludResponsabilidad Solidaria con las IPRESS por los planes

FUNCIONES

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)(IPRESS)

PúblicasPrivadasMixtas

Registradas y supervisadas por la SUNASA

Brindar los servicios que correspondan a su nivel resolutivoPrestación de servicios con características de la calidad y oportunidad.Podrán gozar de autonomía administrativa y financiera.

Deberá cumplir con los requisitos contemplados en las normas expedidas por el Ministerio de SaludFacultadas para vender servicios a las IAFAS e intercambiar servicios entre sí.Son responsables frente a los usuarios por las prestaciones de salud

FUNCIONES

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (SUNASA)(SUNASA)

Organismo público técnico especializado adscrito al MINSA, con personería jurídica de Derecho público y con autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera.

Entidad desconcentrada, cuyas competencias son de alcance nacional.

Finalidad es Resguardar y garantizar el derecho al acceso pleno y progresivo, bajo los principios del AUS.

Sujeta a lineamientos normativos del MINSA

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

OtrasOtras

SancionadoraSancionadora

De RegulaciónDe Regulación

De De SupervisiónSupervisión

De De AutorizaciónAutorización

De RegistroDe RegistroRegistrar, renovar y cancelar la inscripción de los agentes vinculados.

Actos que habilite funcionamiento de IAFAS

Verificar el cumplimiento de los objetivos y normativa

Emitir en al ámbito competencias, resoluciones que rijan actuar de las IAFAS

Imponer sanciones según su competencia

FUNCIONES FUNCIONES GENERALESGENERALES

IAFASPUBLICA

(SIS)

IAFA PUBLICA (ESSALUD)

IAFA PUBLICA(SANIDAD

PNP)

IAFA PRIVADA(RIMAC)

NIVEL IIINIVEL III

NIVEL IINIVEL II

NIVEL INIVEL I

Intercambio Intercambio Prestacional VerticalPrestacional Vertical

Intercambio Intercambio Prestacional HorizontalPrestacional Horizontal

Articulación Financiera Articulación Financiera

2009 2010 2011 2012 2013 2014 - 2016

3 regiones y 6 ámbitos

locales

9 regiones y 5 ámbitos

locales

14 regiones y 6 ámbitos

locales

20 regiones y 6 ámbitos

locales 26 regiones

Expansión gradual de la cobertura de asegurados

26 regiones

PEAS - I: 140 condiciones

34 Garantías

PEAS - I: 140 condiciones

34 Garantías

PEAS - I: 140 condiciones

60 Garantías

PEAS - II: 185 condiciones

120 Garantías

PEAS - II: 185 condiciones

140 Garantías:

PEAS - III: 185 condiciones

185 Garantías

65% de la carga de enfermedad 85% de la carga de enfermedad

Expansión gradual de la cobertura de beneficios y garantías

ENFERMEDADES DE ALTO COSTOEnfermedad con Alto Costo de Atención:

Aquella patología que por su naturaleza, manifestación y evolución, requiere de tratamientos o prestaciones de salud que no forman parte del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS. La Enfermedad de Alto Costo de Atención es determinada por un listado aprobado por el MINSA.

MINSAEstudios siniestralidadIngresos financierosVulnerabilidad de la población

Listado de Enfermedades de Alto Costo de Atención

R.M.R.M.

ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

Subsidiado

Semi contributivo

Contributivo

FISSAL

IAFAS

ENFERMEDADES DE ALTO COSTOLa progresividad de la atención de

enfermedades de alto costo está en función a la disponibilidad de recursos financieros del FISSAL y del número de patologías con cobertura.

Esperando algo diferente…

Muchas Gracias