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• INVESTIGADORA PRINCIPAL
- Dra. Mirtha Elena Báez Recalde. Especialista en Otoneurología. Hospital de Clínicas. IPS – Hospital Central.
• INVESTIGADORES ASOCIADOS
- Dr. César Darío Villalba Andino. Especialista en Otorrinolaringología. IPS – Hospital Central.
- Dra. Rosalina Beatriz Mongelós Mayeregger. Especialista en Otorrinolaringo-logía. IPS – Hospital Central.
- Lic.IldaMayeregger.FacultaddeFilosofía.UNA.
- GabrielaArce.Investigadoraenformación.PROPADE
• ASESOR METODOLÓGICO
- Dr. Blás Antonio Medina Ruíz. Especialista en Cirugía de Cabeza y Cuello. IPS – Hospital Central.
EQUIPO BASE DE INVESTIGACIÓN
“Este proyecto fue financiado por el CONACYT a través del Programa PROCIENCIA con recursos del Fondo para la Excelencia e investiga-ción – FEEI del FONACIDE”
DEDICATORIAAnuestrasfamilias,porbrindarnossutiempoyapoyoincondicionalenelcaminohacialasuperación.Esto
es posible gracias a ustedes.
AGRADECIMIENTOSADios,pordarnoslafortalezaparaseguiradelanteapesardelasdiversasdificultades.
Anuestrasfamilias,pormotivarnossiemprealucharpornuestrosideales.
AlagerenciadePromociónparaelDesarrollo(PROPADE),porrespaldaryconfigurarestainvestiga-ción.
AlConsejoNacionaldeCienciasyTecnología(CONACYT),porotorgarnoslaoportunidadderealizareste proyecto.
ÍNDICE1. INTRODUCCIÓN .............................................................................8
2. MARCOCONCEPTUAL .................................................................11
2.1AnatomíadelOído ..............................................................11
2.1.1Anatomíadeloidoexterno .................................................12
2.1.2Anatomíadeloídomedio ...................................................15
2.1.3Anatomíadeloídointerno ..................................................18
2.2 El proceso de audición - Fisiología .........................................21
2.3 Hipoacusia .............................................................................22
2.3.1Definición ...........................................................................22
2.3.2Clasificación .......................................................................22
2.4 Estudios Audiológicos ............................................................23
2.4.1Audiometría ........................................................................23
2.4.2Técnicadetrazadodeunaudiograma ................................24
2.5Acústica ..................................................................................26
2.5.1DefinicionesImportantes ....................................................26
2.6Hipoacusiaindusidaporelruido(HIR) ..................................28
2.6.1Etiología,factoresqueinfluyeneneldeterioroauditivo ....29
2.6.2Teoríassobrelaaparicióndelapérdidaauditiva ................29
2.6.3Factoresqueinfluyenenlamagnitudyextensióndel
deterioroauditivo ........................................................................29
2.6.4 Periodo de la HIR ................................................................31
2.6.5EfectossobrelaExposiciónalruidosobrelasalud .............32
Pérdidaauditivainducidaporruidoentrabajadoresexpuestos
ensuambientelaboral-ProyectoCONACYT369. ...........................41
3. OBJETIVOS ..................................................................................42
3.1ObjetivosGenerales ...............................................................42
3.2ObjetivosEspesíficos .............................................................42
4. METODOLOGÍA .............................................................................42
4.1Diseñometodológico .............................................................42
4.2 Población de estudio .............................................................42
4.2.1Poblaciónenfocada .............................................................42
4.2.2 Población accesible .............................................................42
ÍNDICE 4.2.3 Criterios de Inclusión ..........................................................43
4.2.4Criteriosdeexclusión ..........................................................43
4.3Cálculosdeltamañodemuestra ...........................................43
4.4 Métodos de recolección de datos ..........................................43
4.5Análisisygestióndedatos .....................................................44
4.6Asuntoséticos ........................................................................44
5. RESULTADOS ................................................................................45
5.1 Análisis de los resultados obtenidos ......................................45
5.2 Asociaciones encontradas .....................................................47
6. Revisióndelanormaticanacionaleinternacionalsobrela
exposiciónaruidoocupacional ...................................................49
6.1 Legislacíon nacional actual ....................................................49
6.2Normativasinternacionales ...................................................54
6.2.1NormativasinternacionalesdeltrabajoOIT .......................54
6.2.2Normativasdepaísesregionales ........................................59
7. DIFUSIÓN .....................................................................................64
8. CONCLUSIÓN ...............................................................................66
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................67
10. ANEXOS ......................................................................................70
8 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
Esindudablequelavinculacióncausalentrelosruidosintensosyeldeterioroauditivosereconocendesdemilenios.ElruidoexcesivoaparececomofenómenosocialenlaEdaddelosMetales,yaenesasépocasremotasesreconocidocomofactorperjudicialparalasalud.Lostrabajossobreelbronceoelhierropormartilleodelosmaterialesoriginanlasprimerashipoacusiasprofesionales,desdeentoncesserelacionaelruidodeeselaborarconlasorderaquepadecenlosherrerostrasañosdesufrirlosefectosdelruidopresenteensuquehacerdiario.
Lapreocupaciónporlosefectosdelaagresiónsonoracomenzóadesarrollarseencivilizacionesmásavan-zadas. Se reconocecomoprotolegislaciónpara la regulacióndel ruido laaparecidaenSibaris, ciudadsituadaenelgolfodeTarantoenCalabria,quepertenecíaalaMagnaGreciayeraconocidaporelrefina-mientodesuscostumbres.
Algunosantiguosgriegosaborrecíanelmetal;haciaelaño600A.C,losgobernantessibaritasprohibíantrabajarlosmetalesamartillazos(ytambiénloscarruajes)dentrodeloslímitesurbanos.Sinembargo,unaobservaciónregistradaenelsigloIden.e.porPlinioelviejo,enunadesusobrasfamosasllamada“Historianatural”,constituyelareferenciamásantiguasobreelefectodelruidoenlaaudición,cuandodescribequelospobladoresquevivíanentornoalascataratasdelNilo“quedabasorda”(Bacon,1927).
BernardinoRamazzini (1633-1714)describía,hacíaelaño1700,enunadesusobrasdenominada“DeMorbisArtificumDiatriba”,losdañosqueocasionabaelruidosobrelaaudicióndelosbroncistas.Existenbroncistasentodaslasurbesyundatointeresantees,queenVenecia,dondelospobladoresdetodounbarriosededicanatrabajarsobremetales,principalmentesobreelbronce,paradarductilidadalmetalyfabricarluegodistintostiposderecipientes.Particularmente,enesesectordeVenecia,elruidoeselevadoacausadelosmartillazosquerealizanlostrabajadores,durantetodoeldía,razónporlacualenlazonasolohabitanellosconsusfamilias,ytambiénlastabernassondeellos,yaqueelestrépitoocasionadoahuyentaalrestodelapoblación,porserunparajemuymolestoso,desdeelpuntodevistadelaconta-minaciónambientalporruido.
Elcontinuoruido,incesanteestímuloquesevuelveinclusohastadoloroso,ensordecepaulatinamenteaquienesseencuentranexpuestos,yalllegaraciertasdécadasdelavida,quedanprivadostotalmentedelsentidodelaaudición,esosinmencionar losnumerosostrastornosquepudieraocasionar,comomalacalidadenlahigienedelsueño,tensiónfísicaymental,enfermedadescardiovasculares,cefaleascrónicas,etc.(Werneretal.,1995;González,2000).
Lainvestigaciónsistemáticaacercadelosefectosocasionadosporunambienteconcontaminaciónsono-ra,tuvomayorimpactoenelSigloXX,dondemásalládeunaobservaciónempírica,esposiblemedirelsonidopropagadoenelambiente,inclusoensusdiferentesaspectos,talescomointensidad,frecuencia,etc.,graciasalatecnología;peronosóloeso,sinotambiénelumbralauditivoenlosindividuosestambiénposibledeterminar,permitiendoestoencontrarlarelaciónentreelsonidoambientalynivelauditivode
1. Introducción
9PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
quienesestánexpuestos.
Teniendoencuentaquelaéticanopermiterealizarexperimentosdeformaintencionalconlaaudiciónhumana,yaseaprovocandopérdidasauditivasporlaexposiciónaruidocontrolados,losinvestigadoresoptaronporrealizarestudioengrandesgruposconexposiciónaruidosensuambientelaboral.
Lahipótesisdenominada“Igualdaddelosefectostemporarios”,esutilizadaenalgunoscasos,dondesesostieneque lapérdidatransitoriade laagudezaauditiva,queenrealidadesreversibleyqueapareceanteunaexposiciónaruidocondeterminadascaracterísticas,esunaexpresiónfieldeldeterioroauditivopermanente,irreversible,acausadeunaexposiciónprolongada,(durantevariosaños),deformareiteradaalmismotipoderuido.
Desdeelpuntodevistacientíficoyético,lahipótesismencionadapermitellevaracabociertasinvestiga-cionesconexperimentosmenoscuestionables,debidoaquenoimplicagenerardañosdetipoirreversibleenlosindividuosestudiados,paraluegoextrapolaralosefectospermanentesoirreversibles.Sinembargo,lahipótesishamostradoenciertomodo,quenoofreceresultadosdeltodocorrectos.
LeoBeranek,ensudestacadolibro“Acoustics”,publicadoen1954,describequeexistenciertoscriterios,sibiensontentativos,perotratarespectoalosnivelessonoroscapacesdegenerardeterioroauditivo.Entalcaso,elcriterioemitidoporKryteren1950,seenmarcadentrodelosqueenPsicoacústicaseconocecomobandascríticas.
Desde1980,iniciaunperíododenominadola“revoluciónpostindustrial”,dondelossistemasmasivosdeproducciónqueemergierondelamismarevoluciónindustrialfueronrevolucionadosporlaautoma-tizaciónylamecanización.Lacaracterísticadeestenuevosistemaradicaenelusodeequipomoderno,plaguicidasyotrassustanciasquímicasqueproporciona,porunlado,unamayorproductividadyporelotro,ocasionatrastornosenelámbitodelasaludycontaminaciónambiental.
Elruidoseconsideraunproblemadesaludpublicadesdeeliniciodelaeraindustrialylaaparicióndelasmaquinarias.Esenestaeradondeempiezanadocumentarsecasosdeperdidaauditivaenlostrabajado-resexpuestos.MaclkelvieyLeggeenelaño1927informaronsobrelaperdidaauditivapresenteenalgo-doneros.Asítambiénenelaño1939Larsdescribelasorderaenlostrabajadoresdelosastilleros.(12.13)
Existencriteriosestipuladosporvariasasociacionescientíficasrespectoaldañodelaparatoauditivo,pro-vocadoporlaexposiciónprolongadaaunambienteconpoluciónsonora;laAmericanStandardsAssocia-tion,porsuparte,establecequenoexistiríaafeccióndeesteórganosensorialenpersonasexpuestasaunambienteconruido,durante25años,conunacargahorariade8horaspordía,dondelasbandasdeoctavaseansuperioresa300Hzyelnivelseamenora80dB.
Estecriterioconsideraunconceptoimportanteyporprimeravez,sobreladistribucióndelapoblacióndesdeelpuntodevistaestadístico,respectoalaagudezaauditiva,ademásestableceunpuntointeresantesobrelosdoslímites,porciertoarbitrarios,respectoacuándosedebeconsiderarqueestáinstaladounaafeccióndelaparatoauditivo,(osea,cuandolapérdidaalcanzalos15dB),porotroladoaquéporcentajedeafectadosseestimadespreciableelcompromisoauditivo(enestecasoalrededordeun1%).
10 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
TambiénexistenotroscriterioscomoelpropuestoporKryter,dondeconsideralasusceptibilidadindividualparadiferentesgruposetarios,basándoseenelconceptodelapresbiacusia,osea,enlapérdidaauditivainstaladadeformaprogresivaconlaedad.Kryterhaceénfasisenlapresbiacusia,yafirmaqueestaentidadseinstaladeigualmodoenlamenortoleranciaalosruidosdelavidacotidiana,peroestáestrechamenterelacionada con la edad de cada individuo.
LosMabaans,unpueblotrivialprimitivodedesarrolloculturalcomparablealaedaddepiedratardía,delaRepúblicadeSudán,fueronestudiadosporungrupodecientíficosqueviajaronhastaesepuntodelcon-tinenteafricano.Estaspersonasdecondiciónmuytranquila,sinconflictosyconunambientesilencioso,fueronseleccionadasparalarealizacióndeunestudiocomparativo,siendoelniveldesonidocotidianoensuhábitatde40dBaproximadamente.
Losnivelesmáselevadosfueronde110dB,cuandorealizanciertosgritosalfinaldeloscánticosorales,duranteciertascelebracionesrealizadasdemanera infrecuente,durante lacosechaprimaveral,sibienesciertonosobrepasadosmesesalaño.Fueronevaluadosmásde500individuos,deambossexos,dedistintasedades,atravésdelaaudiometría,resaltandoquelaspérdidasauditivasenpromedioeranalos70añosdeedad,muydiferentealosresultadosobtenidosenunapoblacióndelestadonorteamericanodeWisconsin,yotros,dondelapoblaciónseleccionadaeradebajaexposiciónaruidos,sinembargo,lapérdidadelaagudezaauditivaapareceenindividuosde30a50años(Rosenetal.,1962).
Estosdatosreafirmanladenominacióndesocioacusia,paraeldeterioroauditivoinstalado,conlaedaddentrodecontextossocialesconrelativacontaminaciónsonora(quizádenivelesnotanelevadoscomolosdesectoresindustrializados).
EnlaactualidadtalveznoexistapoblacióncercadealgunacatarataruidosacomoladelNilo,oyanoserealizantrabajossimilaresalaEdaddelosMetales,sinembargo,nuestraeraindustrialproducenivelesderuidoscadavezmayoresentodaspartes,enlascasas,sitioslaborales,yenloslugaresdeesparcimientos.
Elproblemadeldeterioroauditivoprovocadoporruidosysuprevenciónestántomandounaimportanciacrecientealrededordelmundoentero,lomismoquelapérdidaauditivadelancianoconocidacomopres-biacusia,laHIRnoesreversible,sinembargo,adiferenciadeella,sepuedeevitaroporlomenosreduciraunmínimo,sisetomanprecaucionesrazonablesparaquenohayaexposiciónalosruidos.
Todosloshechosmencionadosmarcannuestromomentocomoelpuntocrucialenelcualelruido,comofactordedisturbioecológico,haadquiridounrangotalqueseestimacomounodelosvectoresmásefi-cacesparalaproduccióndedistintasenfermedades.
11PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
2.1. ANATOMÍA DEL OÍDO
Elhombreeselúnicoservivoquetieneunlenguajerealy,porende,secomunicaatravésdelaemisióndeunagranvariedaddesonidosyasíresultaindispensablelarecepcióndelosmismos.Elpabellónauri-cularuoreja,eselencargadoderecogerelsonido,luegoesconducidoporelconductoauditivoexterno(CAE)hastallegaralamembranatimpánica(MT)haciéndolavibrar,asuvezsetrasmitedichaenergíaalacadenaosiculardeloídomedio,ydeestallegaaloslíquidoslaberínticos,dondedesencadenaráestímulosalascélulasdeloídointerno,transmitiendoéstasalasterminacionesnerviosaslosimpulsosquellevaránelestímuloanivelcerebral,específicamentealasáreascorticalesdellóbulotemporal.
Paracomprenderlosmecanismosdelahipoacusiainducidaporruidoesconvenienteconocerlaestruc-turaanatómicayfuncionaldelaparatoauditivo.Eloídoestáconformadoentrespartes:externo,medioeinterno(Figura1).Eloídoexternoestáformadoporelpabellónauricularyelconductoauditivoexterno,cuyasfuncionessonbásicamentelasderecogerlasondassonorasyconducirlashastalamembranatim-pánica;eloídomedioestáformadoporlatrompadeEustaquioylacajatimpánica,dondeseencuentraalojadalacadenadelostreshuesecillos(martillo,yunqueyestribo),laencargadadeconducirlasvibracio-nesprovenientesdeltímpanoalacóclea,específicamentealaventanaoval;oídointerno.
2. Marco conceptual
Figura 1.
Fuente:Comofuncionaque.com.Disponibleen:http://comofuncionaque.com/wp-content/uploads/2016/02/partes-del-oido1-1024x853.jpg
12 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
2.1.1 ANATOMÍA DEL OÍDO EXTERNO
Eloídoexternoestáconformadobásicamentepordosórganos,elpabellónauricularyelconductoaudi-tivoexterno.
A. Pabellón auricular.
Esteórganoaexcepcióndellóbulo,estáformadoporunaláminacartilaginosa,plegadaendiversossen-tidosysobresímismomediantelaaccióndelasestructurasligamentosas,tieneunamorfologíaovalada,conelpolomayororientadohaciaarribayrevestidoporlapiel. Estáubicadalateralmentealcráneoyposteriormentea laarticulacióntemporomandibular (ATM)ya laregiónparotídea,anteriormentea laregiónmastoideaeinferiormentealaregióntemporaldelcráneo.Estáfijaalaporciónlateraldelacabezaporelterciomedioatravésdelosligamentosextrínsecos,elligamentoauricularanterioryposterior,perosehallalibreenelrestodesuextensión.Laporciónlibredelaorejaformaconlaparedcranealunánguloabiertode30ºaproximadamente.Tieneunasmedidasmediasde65mmdeejemayorverticaly39mmdeejetransversal,sinembargo,sutamañodeformageneralesbienvariable.Estavariabilidadeneltamañoyforma,enocasiones,estárelacionadaconciertosfactores,talescomogenéticos,ambientales,entreotros.Caberesaltarquelaedadinfluyedemaneraimportanteeneltamañodelpabellónauricular.
Sepuedeobservarunadiversidadderelievesenlacaralateraldelpabellónauricularcomosemenciona-baanteriormente,queconsisteenungrupodesalientesquealternancondepresiones,entrelascuales,secircunscribeunacavidadprofundaymayorllamadaconchadelpabellónauricular,encuyofondoseobservaelmeatoexternodelconductoauditivoexterno(Figura2).Existenotrosplieguesquesepuedeobservarenelgráficoposterior,entrelascuales,sepuedenmencionaralhélix,antehélix,fosaescafoidea,trago,antitrago,incisuraintertrágica,etc.
Fuente:Fisiologíadelaaudición:oídoexterno.CentroAuditivoCuenca,audífonosValencia.Disponibleen:https://www.centroauditivo-valencia.es/2015/10/27/fisiolog%C3%ADa-de-la-audici%C3%B3n-o%C3%ADdo-externo/
Figura 2.
13PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
Enelserhumanolasestructurasmuscularesqueposeeesteórganonoestándesarrolladosencompa-raciónconlosanimales,dondesípresentanciertafunción.Estaporcióndeloídoexternoposeeciertasfunciones:
- Funcióndeprotección.Elconductoauditivoexternoquedacubiertoengranparteatravésdelaubi-caciónylamorfologíadelpabellónauricular,inclusoprotegedeciertoscuerposextrañosquepuedanllegaraentrardesdeelexterior.
- Funciónaudiológica.Anteriormenteeraaceptadaquelaúnicafuncióndelpabellónauricularerame-cánica,alconcederciertaprotecciónalconductoauditivoexternocontracuerposextrañosquepuedeningresardelambienteexterno.ShawyTeranishiabordaronenelaño1968,respectoalafuncióndelpabellón auricular en el procesado del sonido. Las ondas sonoras son recogidas por el pabellón auricu-laryluegosonorientadasaunpunto,convergiendohaciaelcanalauditivoexterno,cumpliendounafunciónimportante,comodeunapantallareceptora.Dadolaformaylalocalización,recogeelsonidoqueprovienedesdeunángulode135ºenrelaciónaladireccióndelcráneo.Laconcavidadqueposeecobraespecialinterésenlaconcha,permitiendoasíconcentrarelsonidoenlaentradadelcanalaudi-tivoexterno.Entrelasfrecuencias1.700y7.000Hzlaconchaaumentalaintensidaddelsonidode10a15dBcomolodemostraron.Otraparticularidadimportantedelpabellónauricularconsisteenlaorien-tación,pudiendoelindividuodeterminarlalocalizacióndelafuentedelsonido,yaquelaformadelaconchaenlaparteanteriordelpabellónauricularpermitediferenciaraquellossonidosqueprovienendelfrentedelosquellegandedetrás.Lossonidosprovenientesdelfrentedelindividuosonfavorecidosensullegadaalconductoauditivoexterno,encambio,lossonidosprovenientesdedetrássonretrasa-dos.Otrafunciónrelevanteesladistorsióndelasseñalessonorasqueincidendemaneralineal,peronolorealizadelamismaformaparatodaslasdireccionesdeprocedenciaydistancia.Esasí,comoelpabellónauriculartraducelascaracterísticasespacialesdelaondasonoraencaracterísticastemporalesy espectrales.
B. Conductoauditivo externo (CAE).
ElCAEseextiendedesdelacavidaddelaconchaalacapaexternadelamembranatimpánica(Figura3).Elconductoposeeunaparedfibrocartilaginosaensuterciolateral,yensusdosterciosmedialesesdees-tructurapuramenteósea,todalaextensióndedichoconductoestárevestidoporpielcomocontinuacióndelapieldelaoreja,seafinadelateralamedialyfinalmenteserepliegaenelfondodelconducto,inclusosobrelamembranatimpánica,deesamaneraseconformalacapaexterna.LapieldelCAEensumitadla-teralposeepelosmuyfinosquevandesapareciendohacialamitadmedial.Existenglándulassudoríparasmodificadas(glándulassecretorasdecera)ysebáceaspordebajodelrevestimientocutáneo.LaporcióncartilaginosadelCAEpresentaensucaraanteriordossolucionesdecontinuidad,lascualessepresentanenformadehendidurassutiles,lasincisurasdelcartílagoodelconductoauditivoqueayudanaaumentarlaflexibilidaddelcartílagoyporende,laamplituddelosmovimientosdelconducto.EnpromedioelCAEmide25mmdelongitud.Medialmentelocierralamembranatimpánicayéstatieneunainclinacióncon-siderabledesuperiorainferiorydelateralamedial,razónporlacual,elconductoesaproximadamente5mmmás largoensupared inferiorencomparaciónconsuparedsuperior.Tambiénposeevariaciónencuantoalaformaydirecciónentodoelrecorrido.Existeunaligeratorsióndelateralamediallocualconviertegradualmentealaparedanteriorenanteroinferior.Elconductonoconsisteenuntuborecto,yaquesepuedeobservardeformasimultáneaensentidoverticalyhorizontalciertassinuosidadesyasísevaformandounacurvaconvexasuperiormente,oenformade“S”desviadaoitálica,deformaquela
14 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
direccióndesuejelongitudinalcoincideconelconductoauditivointerno.
Figura 3.
Fuente:GinaAndrade.ConozcamosNuestroOido.Prevencionperdidasauditivas.blogspot.com.Disponibleen:http://prevencionperdidasauditivas.blogspot.com/2012/11/conozcamos-nuestro-oido.html
Deacuerdoa lamorfologíageneraldel conductoauditivoexterno, sepuedeclasificarenvariostipos:Rectilíneo:donde lascurvassonmenospronunciadas,esmásensanchado,permitevisualizarmejor lamembranadeltímpano,inclusoconmaniobrasmuysutilescomolaligeratraccióndelpabellónensentidoposterior. Intermedio:dondeeltamañoylaformasonmásusuales,comoestádescritogeneralmente.Estrecho:donde lascurvassonmásmarcadas,muchatortuosidad,haciendoque lavisualizaciónde lamembranatimpánicaseamásdificultosa.Lasvariantesencuantoalamorfologíadelconducto,influyenensusfuncionesnoauditivas.
- Funciónnoaudiológica:Lapresenciadepelos,glándulassubcutáneas,ladisposiciónen“S”itálicadelCAEevitanqueloscuerposextrañospenetrendentrodeél.Lospelosdireccionanlaspartículashaciaelexterior,lacerafuncionacomobarreradeprotecciónalimpedirelpasofácildecualquiercuerpoex-traño.Porotrolado,laproducciónexcesivadelcerumenporlasglándulasceruminosasounCAEmuyestrechopuedeconllevaraunaobstruccióntotaloparcialgenerandounadisminuciónenlaaudicióninclusohasta30dBoenlaaparicióndeacúfenos.
- Funciónaudiológica:Atendiendodesdeelpuntodevistaauditivo,estaporcióndeloídoexterno,poseeunafunciónresonadoraapartedelafuncióndetransmisióndelsonido,amplificandolaresonanciadelasfrecuenciascomprendidasentre2.000Hzy5.000Hz.
15PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
2.1.2. ANATOMÍA DEL OÍDO MEDIO
Eloídomedioconsisteenunsistemaneumáticodondetodaslascavidadesestáninterconectadasentresí,estánformadosdelasiguientemanera:
A. Caja Timpánica: Es una cavidad con seis paredes y en ella se encuentra alojada la cadena de hue-secillosconformadaporelmartillo,elyunqueyelestribo(Figura4).Estacadenaseinterconectaentrelamembranatimpánicaylacóclea,esdecir,entreeloídoexternoeinterno.
Figura 4.
Fuente: Alvaro V. Hipoacusia sensorioneural laboral (HSNL). Difusionalaprevencion.blogspot.com. Disponible en: http://difusionalaprevencion.blogspot.com/2016/09/hipoacusia-sensorioneural-laboral-hsnl.html
Lacajatimpánicalateralmentelimitaconlamembranadeltímpanoqueconstadedoszonasdenominadasparstensayparsflácida.Medialmenteelpromontoriosirvedeparedyestáencontactodirectoconlabasedelacócleayelconductosemicircularhorizontal,esdecirconeloídointerno.Laparedsuperiorotechoestáenrelacióndirectaconlafosacranealmedia,separándoseatravésdeunafinaláminaósea.Elpisooparedinferior,tambiénconocidacomoparedyugular,recibeestenombreporqueestáencontactoconelgolfoyugular.Laparedposteriorposeeundetalleimportante,unorificioquecomunicaalacajatim-pánicaconelantromastoideo,eladitusadantrum,éstaparedseencuentrarelacionadaconelcomplejoneumáticomastoideo. Finalmente, laparedanteriorde la cajatimpánica, tambiéndenominadaparedcarotídea,estáenrelaciónconlaarteriacarótidayensuterciosuperiorsehallaelorificiodelatrompadeEustaquio,cuyafunciónesrelevanteparaelprocesodelaaudición(Figura5).
16 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
Figura 5.
Figura 6.
Fuente:Anatomíadeoídoexterno,medioeinterno.Es.slideshare.net.Disponibleen:https://es.slideshare.net/snewhuguer/anatomia-de-oido-externo-me-dio-e-interno
Fuente:I2.wp.com.Disponibleen:https://i2.wp.com/www.fisioterapiadelaserna.com/wp-content/uploads/2017/02/img_6784.jpg
B. Trompa de Eustaquio:Conductovirtualquecomunicaalacajatimpánicaconlarinofaringe(Figura6).Poseedospartes,elterciosuperiorolateralesóseoyestátalladoenelinteriordelpeñasco,ylosdosterciosinferioresomedialesestánconformadosporestructurasfibrocartilaginosas.Lafunciónprincipalespermitirlaequipresióndelacajatimpánicaconrespectoalaatmósfera,osea,contribuyealaaireacióndelascavidadesdeloídomedioyelequilibriodepresionesdeéste,ylaatmosférica,delexteriordelamembranatimpánica.Elconductosepermeabilizaconlaayudadeciertosmúsculosperiestafilinos,conocidocomotensoryelevadordelvelodelpaladar,durantelamasticación,bostezo,etc.
17PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
Figura 7.
Fuente: Image.slidesharecdn.com. Disponible en: https://image.slidesharecdn.com/cabeza-170617225821/95/cabeza-anatoma-radiolgica-20-638.jpg?cb=1497740820
C. Mastoides:Porcióndelhuesotemporalqueposeenumerosascavidadesneumatizadas,denomina-dasceldillasyunamayorllamadaantromastoideo,ésteúltimoestácomunicadoconlacajadeltímpanoatravésdelorificiollamadoAditusadantrum(Figura7).Laneumatizacióndeestehuesoesprogresivayreciénsecompletaentrelos8a12añosdeedad.Lafuncióndelcomplejomastoideoesconducirelsonidoexternoaloslíquidosdeloídointernoymantenerelequilibrioentreeloídomedioylamastoides.
D. Membrana timpánica:Separaeloídoexternodeloídomedioyactúacomoundiafragmarecep-tivodeimpulsosauditivos,alrecibirlasondassonorasvibradeacuerdoalaintensidaddelsonidoyluegotrasmitedichasvibracionesalacadenaosicularubicadaeneloídomedio,paraquefinalmentelleguealoído interno.
Seencuentraenunaposicióninclinada(45ºeneladulto),essemitransparenteyalgoperlado,conunaformaelíptica.Susdimensionesmediassonde10mmdealturay9mmdeanchura,grosorde0,05a0,09mm.Sedestacalapresenciadedossegmentos:laparstensylaparsflácida(Figura8).
Laparstenseslademayordimensiónyesdenaturalezafibroelástica,conpocamovilidad.Poseeunas-pectocónicoodeembudo,situándoseensucentrosupuntomásdeprimido,conocidocomoelumbouombligoquecorrespondealazonadeinsercióndelextremocaudaldelmangodelmartillo,elumboseencuentraretraídoaproximadamenteunos2mmrespectoalaperiferia.
Estesegmentodelamembranatimpánicaestáformadoportrescapas.Lacapaexterna(stratumcuta-neum),esunacapaepidérmicaqueseencuentracomo lacontinuacióndel revestimientocutáneodelconductoauditivoexterno,lainterna(stratummucosum),unacapamucosaigualalrevestimientointernode lacavidadtimpánicayfinalmente lacapa intermediaqueesfibrosadistinguiéndosefibrasradiadas
18 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
(externas),circulares(internas)yfibrastransversalesqueunenlasdosanteriores.
Alengrosarselacapamediaofibrosaensuporciónmarginalalanillofibrocartilaginosooannulus,ésteseencajaenelsurcotimpánico,queconsisteenunaranuraexcavadaenelextremointernodelapartetimpánicadelhuesotemporal.
ElotrosegmentoconocidocomolaparsflácidaomembranadeShrapnellseencuentrasituadaenlapor-ciónsuperiordelamembranatimpánica,porencimadelosligamentostimpanomaleolares,cuyainserciónesenelbordeinferiordelapartecupulardelaescamadeltemporal.Poseemenorrigidezqueelotrosegmentoaltenerunacapaintermediapocoestructurada.
Figura 8.
Fuente: Userscontent2.emaze.com. Disponible en: https://userscontent2.emaze.com/images/19133dc3-85a3-4fd6-b4da-cc797e76f6c6/b3407b2294baa-6c506e0d41c27e73f32.jpeg
2.1.3 ANATOMÍA DEL OÍDO INTERNO
ELLABERINTOÓSEOYMEMBRANOSO.
Eloídointernoeslaporciónmásmedialdelaparatoauditivoyestáconformadoporciertascavidadesex-cavadasenelespesordelhuesotemporalalcualseledenominacomoellaberintoóseo,dondeestáaloja-daunaestructurainternallamadalaberintomembranoso,quecomolorevelaelnombre,estádelimitadaporparedesmembranosas,dondeseencuentrandosreceptoressensorialesmuyimportantes,unoqueseencargadelequilibrioyelotroquefuncionaexclusivamentecomoreceptorauditivo.
Elprimero,osea,elreceptordelequilibrio,estáconformadoporelvestíbuloyloscanalessemicirculares,estáubicadoenelsectormásposteriordellaberinto,mientrasqueenelreceptorauditivoseencuentralaporciónanterior,dentrodeunaestructuraimportanteyespecíficallamadacóclea.
Dentrodellaberintomembranosocirculaunlíquidoproducidoporlaestríavascularllamadoendolinfa,peroentreellaberintoóseoylaberintomembranosocirculaotrollamadoperilinfa,queesenparteunfiltradodelasangreyenpartedifusióndelíquidocefalorraquídeo.
19PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
Figura 9.
Fuente: Sites.google.com. Disponible en: https://sites.google.com/site/jennyalexapracticadeenfermeria/_/rsrc/1370625123322/home/cabeza/tronco/cara-col/laberinto%20oseo.jpg
A. Vestíbulo y canales semicirculares.
Elvestíbuloóseoesunaporcióndeloídointernoqueseubicaenlaparteposterioralacócleaypordelan-tedelosconductossemicirculares,ensuinteriorseencuentraelvestíbulomembranoso.Elvestíbuloóseopresentalosorificiosdelosconductossemicirculares,elcomienzodelcaracol,elacueductodelvestíbuloy las ventanas oval y redonda.
Unestrechamientodividealvestíbulomembranosoendospartes:elsáculo,vueltohaciaelcaracol,secomunicaconelconductococlearyelutrículo,vueltohacialoscanalessemicirculares,secomunicadirec-tamenteconlostresconductos.
Ensuporciónposteriorpresentalosorificiosdelosconductossemicircularesóseosyenlaparteanteriorsecomunicaconlarampavestibulardelcaracol.
Loscanalesoconductossemicircularessontrestubitosporcadaoído,arqueadosydispuestosensemi-círculos(superior,posterioryhorizontal),implantadosenelvestíbuloatravésdeunasampollasquesondilataciones de cada conducto donde se ubican los receptores de aceleración angular y están situados en tresplanosrectangulares,segúnlastresdimensionesdelespacio(Figura9).Loscanalessemicircularescumplenfuncionesmuyrelevantesalpermitirnosobtenerorientacióndelespacioy,portanto,contribu-yenalmantenimientodelequilibriotantodelacabezacomodetodoelcuerpo.
20 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
B. La Cóclea.
Lacócleaesconsideradacomoelreceptorauditivoyconsisteenunaestructuratubular,arrolladaenfor-madeespiralconunejeóseocentralcónicollamadomodiolo.Guardarelaciónconlacajatimpánica,esdecirconeloídomedio,atravésdedosorificios,laventanaovalylaventanaredonda(Figura10).
Ambosorificiosdelacócleaestáncerradaspordosmembranas,peroladiferenciaradicaenqueenlaventanaovalseencuentraunidalaplatinadelestribo,mientrasqueenlaventanaredondalamembranaestálibreycumpleunafunciónprincipal,enpermitirpasodelavibraciónmecánicaalacóclea,producidaporlamembranatimpánicaylacadenaosicular,compensandolapresiónrealizadaporelestribosobrelalinfacontenidaenlacóclea.
Antelaausenciahipotéticadelaventanaredondaconsumembranaquelaoblitera,elestribonopodríaejercerningunapresiónsobreel líquidococlearylavibraciónnoseríatransmitidadentrodelacóclea,conociendoqueloslíquidossonincompresibles,porende,noexistiríaaudición.
Figura 10.
Fuente: Userscontent2.emaze.com. Disponible en: https://userscontent2.emaze.com/images/19133dc3-85a3-4fd6-b4da-cc797e76f6c6/b3407b2294baa-6c506e0d41c27e73f32.jpeg
CONDUCTOSSEMICIRCULARES
CONDUCTOSSEMICIRCULARES
CONDUCTOSSEMICIRCULARES
21PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
2.2 EL PROCESO DE LA AUDICIÓN – FISIOLOGÍA.
Podemosconsideraraloídocomountransductordeseñaldetipomecánico,captadocomounapertur-bacióndelmedio,queluegolatrasmite,modifica,yconvierteenseñaleléctricaparaenviarlaalcerebro,dondeseprocesa,lainterpretayleconfieresentido.
Paraconsiderarqueunsonidoexiste,esnecesarialapresenciade3unidades,unafuenteemisoraen-cargadadegenerarunaperturbación,unmedioatravésdelcualsepuedapropagarlaperturbaciónyuntercerelementollamadoreceptorparaladescodificacióneinterpretación.
Elmediomásfrecuentedepropagacióndelaperturbaciónennuestroentornoeselaire,porende,debidoaquelassustanciasenestadogaseosonotienencapacidaddesoportartensionesdetipotransversal,laspartículasenmovimientogeneradasporlaperturbacióndelemisorsetrasmitendeformalongitudinal,dichodeotromodo,igualalsentidodelavibracióndedichoemisor.
Unavezquerecorreeltrayecto,laperturbaciónllegahastaelreceptory,acordealaenergía(intensidadexpresadaendecibelios)ydelamaneradecambiarconeltiempo(frecuenciaexpresadaenhercios),eloídodetectaonodichoestímulo.Siexisteunaintensidadsuficientedelaperturbaciónrecibidaparaacti-varlosmecanismosdedetección,puedeserinterpretadaytransformarseensonido.
Porotroladosilaperturbaciónesimportante,puedesucederquelafrecuenciaolamagnitudseencuen-tren fueradel rangodesensibilidadparaelaparatoauditivo,así, sea insuficientedegenerarestímuloadecuado para las células transductoras y por ende la perturbación no reúne la cualidad necesaria de ser sonido.
Vía Acústica.
Consisteendosgruposdefibras:coclearesyvestibulares.Lasporcionesperiféricasdelosnervioscoclearyvestibularseunenparaformarelnervioauditivo(VIIIparcraneal),comúnenlaporcióninternadelcon-ductoauditivointerno,dondeestáacompañadoconelnerviofacial(VIIparcraneal).
Fisiología de la audición.
Aligualquetodoslossistemassensoriales,elauditivopresenta:
- Unórganoperiféricoqueparticipaenlarecepción-conducción(oídoexterno,oídomedio)ytransfor-mación(oídointerno)delosestímulosprovenientesdelambiente.
- UnnervioquefuncionadetransportededichosestímulosenformadeimpulsoseléctricosalSistemaNerviosoCentral(SNC).
- UngrupodenúcleosnerviosossituadosdentrodelasestructurasdelSNC,queinterrelacionanalsiste-maauditivoconotrasmodalidadessensoriales.
- Lacortezacerebral,comoelsitiofinaldeesteproceso(encuantoavíaaferenteserefiere),enlaqueesosestímulossetornanconscientesparaelindividuo.
22 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
2.3. HIPOACUSIA.
2.3.1 Definición.
Etimológicamente,el términodeHipoacusiaderivadelgriego (/hypó/debajode); (/akúo/,oír), locualsignifica:bajacapacidadauditiva.
EnAudiología,sedefinaa laHipoacusiacomoladisminucióndelacapacidadauditivanoespecificada.Tambiénsepuededefinircomoelaumentodelosumbralesdepercepciónauditivos.
2.3.2 Clasificaciones
Según naturaleza.
- Hipoacusiaconductiva:Disminucióndelacapacidadauditivaporalteraciónaniveldeloídoexternoodeloídomedioqueimpidelanormalconduccióndelsonidoaloídointerno.
- Hipoacusianeurosensorial:Disminucióndelacapacidadauditivaporalteraciónaniveldeloídointerno(cócleay/uoctavoparcraneal).Lasalteracionesmásfrecuentesserelacionanconlasmodificacionesen la sensibilidad coclear.
- Hipoacusiamixta:Disminucióndelacapacidadauditivaporunacoexistenciadealteracionesdetipoconductivoyneurosensorialenelmismooído.
Según grado de severidad.
GRADOS dB
Moderada 41 - 70
Profunda 91 o más
Leve 21 - 40
Severa 71 - 90
Cofosis Pérdida total de audición
Según el oído afectado.
- Unilateral:Unsolooídoafectado.
- Bilateral:Comprometeaambosoídos.
Según etiología
- Hipoacusiahereditariaogenética:Estransmitidaporunaalteracióngenética.Puedeserprecoz(congé-nita),desdeelnacimientootardía.Sedesarrollaalolargodelavida.
23PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
- Hipoacusiaadquirida:seinstalaenunoídoconaudiciónsana,secundarioauneventoposterioralna-cimiento.Notienecargagenética.
Según momento de aparición.
- Prenatal:Ocurredañoauditivoporcualquieragentepatógeno,sustanciasnocivas,patologíaspropiasdelamadre,afectandoduranteeldesarrolloembrionarioofetal.
- Perinatal:Seinstaladañoenelmomentodelparto:hipoxiaoanoxia,lesionestraumáticasporfórcepsyventosas,prematuridad,infecciones,etc.
- Postnatal:Eldañoauditivoseinstalaalolargodelavida,noprecisamenteinmediatoalparto.
Según el desarrollo del lenguaje.
- Prelocutiva:Seinstalapreviaalaaparicióndellenguajeytienemalpronóstico.
- Postlocutiva:Ocurreposterioralaadquisicióndellenguaje(entrelos3ylos5años).Tieneunpronós-ticoregular.
- Perilocutiva:Sedesarrolladurantelaadquisicióndellenguaje(entrelos0ylos4años).Siexistede-tecciónprecozysetratadesdeesemomento,puedeobtenerbuenosresultados,entalcasotieneunpronósticofavorable.
2.4 ESTUDIOS AUDIOLÓGICOS:
Lacorrecta realizacióndeunestudioaudiológicoconstadeunosexámenes,en lasqueunprofesionalrealizapruebasauditivasdedostipos:subjetivasyobjetivas.Enambassituacionesesnecesariounequi-pamientomédicosofisticado,queproporcionaresultadosbásicosparauncorrectodiagnóstico.
Laspruebassubjetivasselimitanenlavaloraciónpersonaldelexaminadoantedeterminadosestímulosauditivos,entrelascualesseencuentranlasdistintasclasesdeaudiometrías.
Lasobjetivassonlasquemidenunosparámetrosaudiológicosespecíficosdelórganoauditivo,talescomolatimpanometría,medicióndelosreflejosestapediales,otoemisionesacústicasentodassusvariantes,lospotencialesevocadosauditivos,entreotros.
2.4.1 Audiometría:Existendistintostiposdeaudiometrías,talescomolaaudiometríatonalliminar,audiometríatonalsupraliminar,audiometríaverbal,audiometríalúdicaoporjuegos,audiometríaacam-poabierto,audiometríaocupacionalentreotros,hablaremosdealgunas, lasmásimportantespara loscasos de la hipoacusia inducida por ruido.
Audiometríatonal:Laaudiometríaeselexámensubjetivoporelcualsedeterminaelgradooextensióndelapérdidaauditiva.Serealizaenelumbraldeaudiciónynosdamayorinformación(audiometríaporvíaaéreayósea).Elobjetivoesobtenerlosumbralesparalasnotaspurasdetonoofrecuenciavariablede las dos vías.
Seregistraenunagráficallamadaaudiograma(Figura11).Enesteregistrosemuestraelniveldelumbraldelaaudicióndeunindividuoenfuncióndelafrecuencia(Hz)ylaintensidad(dB).
24 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
Figura 11.
Tabla 1.
Frecuencia (en Hertz)
Pérd
ida
audi
tiva
(en
deci
bele
s)
125
0102030405060708090
100110120
250 500 1000 2000 4000 8000
2.4.2. Técnica de trazado de un audiograma.Generalmenteserealizanlosgráficosendosparri-llasyuxtapuestas,cadaunaidentificadacon“derecho”u“oídoderecho”,osimplemente“OD”,enlacuallasmarcasseescribenencolorrojo,ylaotraconelrótulo“izquierdo”u“oídoizquierdo”olasletras“OI”,enlacuallasmarcasseescribenencolorazul.
Lossímbolosqueseutilizantantoparalavíaaéreayparalavíaóseasonlosdelatablaqueseobservaabajo(Tabla1).
Símbolo Umbral Notado
X Vía aérea del oído izquierdo
> Vía ósea del oído izquierdo
O Vía aérea del oído derecho
< Vía ósea del oído derecho
↓Este símbolo o la ausencia de símbolo significa que no hay sensación auditiva en la frecuencia explorada
25PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
Figura 12.
Tabla 2.
Sontandistinguiblesqueaunquesólosedispongadeunafotocopiaenblancoynegro,oesténambascurvassobrepuestasenunasolagráfica,sindificultadsepodrásaberaquéladodeloídocorrespondecada trazado.
Existetambiénunrecursoválidopararecordarlossignificadosdecadasímboloexplicadoenlatablaan-terior,evitandolaconfusión,yaseaporlaformaoporelcolor,setratadelmuñecodeFowler(Figura12).
Cuandoexisteunadiferenciamuysignificativadelumbralauditivoentreunoídoyelotro,esdondeseutilizaunatécnicallamada“enmascaramiento”,puestoquepuedeexistirtransmisióndelsonidoatravésdeloshuesosdelcráneoypuedesimularqueeloídoconmayordañoestáescuchandoaunnivelquenocorresponde.Cuandoseutilizaesta técnica, los símbolosson loscorrespondientesal siguientecuadro(Tabla2).
Audiometría ocupacional: audiometríadirigidaexclusivamentea trabajadoresexpuestosa sonidosdealta intensidad, conelobjetivodedeterminaralteraciones secundariasa la contaminación sonoradelambientelaboral.
Símbolo Umbral Notado
] Vía ósea con enmascaramiento del oído izquierdo
p Vía aérea con enmascaramiento del oído izquierdo
[ Vía ósea con enmascaramiento del oído derecho
r Vía aérea con enmascaramiento del oído derecho
26 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
2.5 ACÚSTICA.
2.5.1 Definiciones importantes.
Ruido:Sonidonodeseadodeintensidadvariable,queinterfiereconelserhumano,ocasionandociertamolestiayefectodesagradable,puedesernocivoparalasaludauditivaoimplicarcualquierotrotipoderiesgo.Esunodeloscontaminanteslaboralesmáscomunessiendodefinidocomo“unsonidoindeseable”(4).
Decibel:UnidadrelativaempleadaenAcústicayTelecomunicaciónyesutilizadaparaexpresarlarelaciónexistenteentredosmagnitudes,acústicasoeléctricas,oentrelamagnitudqueseestudiayunamagnituddereferencia.Eldecibelio,símbolodB,esunaunidadlogarítmica.
Entérminosrealeseldecibelioesunsubmúltiplodelaverdaderaunidad,elbelio,logaritmodelarelaciónentrelamagnituddeinterésyladereferencia,sinembargo,estaunidadcomotalnoesutilizadaporlafaltadepracticidadensuaplicaciónalsermuygrande,porlocualseutilizaeldecibelio,queconsisteenladécimapartedeunbelio.
Teniendoencuentalasensibilidaddeloídohumanoantelasvariacionesdeintensidadsonora,quesigueunaescalanolineal,sinomásbiendeformalogarítmica,yporestarazónesquetambiénseutilizalaesca-lalogarítmica.Entoncesahíesdondeseexplicaelusodelbelio(B)yeldecibelio(dB)comosusubmúltiplo,yaquesonlosmásadecuadosparadeterminaryvalorarlapercepcióndelossonidosporeloídohumano.
Sonido:Fenómenoqueestávinculadosegúnlafísicaa lapropagacióndeondaselásticas,productodeunmovimientovibratoriodeuncuerpo,inclusocuandoestasondasseanimperceptibles.Sinembargo,enfisiologíasedefinecomounasensaciónenelaparatoauditivo,comoproductodelavibracióndeuncuerpo(5),(6).
Cualidades del sonido:
- Laintensidad:gradodeenergíadelaonda.
- Eltono:dadoporlafrecuenciaenlaquevibra.
- Eltimbre:relacionadoconlosarmónicosqueenunsonidocomplejosuelenacompañaralafrecuenciafundamentalyquevieneaserelmodopropioycaracterísticodesonar.
- Aefectosprácticossetendránencuenta:supurezayduración(7).
Intensidad del Sonido:
Laondasonoraposeedistintosgradosdeenergíaquepermitensercaptadoscomofuerteodébil,dichapropiedadseconocecomo intensidady semideendecibelios (dB),normalmenteesa referenciaes lacorrespondientealumbraldeaudiciónde1.000Hzconunapresiónde20μPa(o10-12W/m2),queeslamenorpresiónacústicaaudibleparaunoídojovenysano.
Lasensaciónsonoraposeediferentesmagnitudesquedependendelaintensidadacústicaydelasensi-bilidaddeloído.Elintervalodeintensidadesacústicasvadesdeelnivelmásbajoconocidocomoumbral
27PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
deaudibilidad,ovalormínimoperceptible,hastaelpuntodetotaldisconfortllamadoumbraldeldolor.
Tono del Sonido:
Eloídoleasignaalsonidounlugarenlaescalamusical,permitiendo,portanto,distinguirentrelossonidosgravesylossonidosagudos,aestacualidadseladenomina¨tono¨.Lamagnitudfísicaasociadaaltonoesla¨frecuencia¨,quepuedesertraducidacomoelnúmerodevibracionesquetienenlugarenunsegundo;así,unnúmeroaltodeciclosporsegundodarálugarauntonoagudoyunnúmerobajoauntonograve.
La frecuenciade lossonidosperceptiblesseencuentracomprendidaentre16y20.000hertzios (Hz)ovibracionesporsegundoociclosporsegundo(cps);lossonidosqueseencuentranporencimayporde-bajodeestasfrecuenciassedenominanultrasonidoseinfrasonidos,respectivamente.Lossonidosdealtafrecuenciasonlosquemayormentepresentandañosanivelauditivo(superioresa1.000Hz).
Lossonidosenlaprácticacotidianaseencuentrancomolamezcladedistintasfrecuenciasy,entornoaeso,seclasificancomosonidosdebandaancha(conampliaescaladefrecuencias)odebandaestrecha.
Timbre del sonido:
Eslacualidaddelsonidoenvirtuddelaquepodemosdistinguirdosomássonidosdeigualfrecuenciaein-tensidademitidospordosfocossonorosdiferentes,dichodeotramanera,estádeterminadoporlafuentesonora(plástico,metal,etcétera)ylamaneradegenerarelsonido(soplar,rozar,percutir,etc.).
Generalmenteeltimbreobedeceaqueunsonidonoescompletamentepuroydependeprincipalmentedelespectro.Ésteidentificalafuentedelacualprovieneelsonido,porlaformadelasondas.Estacuali-dadnoesmedible,sóloesdescriptible.
Duración del sonido:
Existendiferentestiposdesonidosenfuncióndeltiempoosuduraciónyoscilacionesdeniveldepresiónsonora,conrepercusionesdistintasenlasaludauditiva,araízdelamisma,lospodemosagrupardelasiguientemanera:constante,periódicoydeimpacto.
- Continuo (Constante):Noexistenfluctuacionessignificativasdelapresiónsonoradurantelafasedeobservación,enlacual,en8horasdetrabajo,lamáximavariaciónnosuperalos5dB.
- Discontinuo (No constante):Existenfluctuacionesimportantesdurantelafasedeobservación,esde-cir,losnivelespresentanvariacionesmayoresde5dBenlas8horaslaborales.
- De impacto (Impulsivo):Aumentoexponencialdelapresiónsonora,decortaduración(menoraunsegundo),condescensobruscodelnivelde lapresiónacústica.Engeneral,considerandoruidosdeintensidadessonorasyespectrosdefrecuenciasimilares,elruidoimpulsivoesmásnocivoqueelruidocontinuoyéste,esmásnocivoqueelruidodiscontinuo.Enunmismolugardetrabajopuedencoexistirlosdiferentestiposderuido(8).
Elsonidosepropagaenformadeondastransportandoenergíamásnomateria.Losparámetrosquedefinenlaondasedescribenacontinuación(Figura13):
28 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
- Longitud de Onda:Distanciaentredosmáximosomínimosdepresiónsucesivos.
- Amplitud:Máximodesplazamientoquesufreunapartículaenvibraciónomáximapresiónenunciclo.
- Período: Tiempoenqueseefectúaunciclocompletoyestádadoensegundosuotraunidaddetiempo.
- Frecuencia:Númerodeciclosporunidaddetiempocomofuemencionado(9).
Figura 13.
Lasondasqueconstituyenelsonido,siserecibenconintensidaddesmesurada,producenhipoacusiaporexcesivaestimulacióndelórganodeCorti.Muchosinvestigadoressostienenqueenlaactualidadesmejorhablardehipoacusiaodañococlearporsobrestimulaciónacústica,quededañoauditivoinducidoporelruido,puescualquiersonido,inclusolamúsicamássublime,sillegaanuestroórganoauditivoaunagranintensidad,vaaproducirlesionescoclearesirreversibles.
Enlanaturalezasoloseproducenruidosdeintensidadmoderada.Esdifícilencontrarfuentesnaturalesdeenergíasonoracapacesdeincidirdemaneralesivaenlosseresvivos;elruidoqueproduceneltrueno,lastempestades,olasgrandescatarataseslimitadoeneltiempooenelespacio.
2.6 Hipoacusia inducida por ruido. (HIR).
Lahipoacusiainducidaporruidosedefinecomoladisminucióndelaagudezaauditivadeunooambosoí-dos,deformaparcialototal,permanenteyacumulativa,detiposensorioneural,irreversible,queseiniciagradualmentecomoresultadodelaexposiciónaruidoenelambientelaboralconnivelesperjudiciales(1).
Elefectoprimariodelruidoenelsistemaauditivo,estáenrelaciónconalteracionesanatómicasyfisioló-gicasdelacóclea,porloquelaHIResdetiposensorioneural.Inicialmentelapérdidaesmáximaparalasfrecuenciasde4,000–8,000Hz,pudiendoserafectadasposteriormentelasfrecuenciasdelaconversa-ción,queesresultadodesuevolución(10).
LasHIRconstituyenunverdaderoproblemadesdeelpuntodevistasocialydelasalud,yseencuentraenconstanteincremento,conformelacivilizaciónhaavanzado.Conlaindustrializaciónylafaltadeconcien-cia,estepadecimientoseacrecientadíaadía.Seestimaqueunterciodelapoblaciónmundialpadecealgúngradodeafectacióninducidaporruidos(11).
29PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
2.6.1 Etiología, factores que influyen en el deterioro auditivo.
Sedistinguentrescomponentesdelasbasessociológicasenladeterminacióndelasactitudes:Cognosci-tivo;comoprimerelemento,eselgrupodedatoseinformaciónqueelsujetoconocerespectoalobjetodel cual toma suactitud.Afectivo; es el otro componentequeabarca tanto las sensaciones como lossentimientosquedichoobjetogeneraenelsujeto.Posteriormente,elcomponenteConductual;dondeseencuentranlasintenciones,disposicionesotendenciashaciaunobjetodeterminado(14).
2.6.2 Teorías sobre la aparición de la pérdida auditiva.
Muchosexpertosformulanvariasteoríasalrespectodelapérdidaauditivainducidaporruidos,algunasmásaceptadasqueotrasperotodostratandeexplicarelmecanismodeaparicióntalescomo:teoríadelmicrotrauma,teoríabioquímica,teoríadelaconduccióndelcalciointracelularyelmecanismomediadopormacrotrauma(15).
- Teoría del microtrauma:unruidoconstanteproducepicosenlosnivelesdepresiónsonoraqueconlle-vaaunapérdidaprogresivadelascélulasciliadasconlaconsecuenteeliminacióndelneuroepiteliodemaneracreciente.
- Teoría bioquímica:seproducescambiosbioquímoscomodisminucióndelosácidosnucleicosdelascélulas;disminucióndelglucógeno,ATP;aumentodeelementoscomooxígenosreactivos(ROS),comolossuperóxidos,peróxidos,yradicalesdehidroxilo,estodesencadenaunagotamientodemetabolitosy causa lisis celular.
- Teoría de la conducción del calcio intracelular: el ruido es capaz de despolarizar neuronas en ausencia decualquierotroestímulo.Investigacionesalrespectohandemostradoquelasalteracionesodistor-sionesquesufrelaondadepropagacióndelcalciointracelularenlasneuronassondebidasacambiosenloscanalesdelcalcio.Losnivelesbajosdecalcioenlascélulasciliadasinternas,pareceintervenirenla prevención de la HIR.
- Mecanismo mediado por macrotrauma:laondaexpansivaproducidaporunruidodiscontinuointen-so,estransmitidaatravésdelaire,generandounafuerzacapazdedestruirestructurascomoeltímpa-noylacadenadehuesecillos(15).
2.6.3 Factores que influyen en la magnitud y extensión del deterioro auditivo.
- Niveldepresiónsonora:Esunodelosfactoresimportantesquedeterminalaintensidaddelsonidoge-neradaporunapresiónsonorainstantánea(dichodeotramanera,elniveldelsonidoquellegaaloídodeunsujetoenunmomentodado)yoscilade0dBumbraldeaudicióna120dBumbraldedolor.
- Intensidaddelsonido:Esunfactormuydeterminanteenlaaparicióndedañoauditivo,laintensidadsonoratieneefectoperjudicialapartirdeciertonivel,trasprovocarsobreestimulacióndelascélulasciliadasdeloídointerno.Puedehaberpérdidadelaaudiciónporruidopordebajodelniveldiarioequi-valente señalado.
- Frecuenciadelsonido:Estambiénunfactorconunniveldeacciónimportante,yaquealgunasfrecuen-ciassonmás lesivasqueotras,probablementeporqueciertascélulasciliadassonmássusceptibles,principalmentelasquecorrespondenalasfrecuenciasentre3000y6000Hz,porloquelalesiónenlabandade4000Hzeselsignoinicialenlamayoríadelasveces.
- Tiempodeexposición:Eldeterioroauditivoinducidoporruidoesunaafecciónqueaparececomocon-secuenciaaunaestimulaciónsonoraporunperíododetiempoprolongado,dondelainstalacióndel
30 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
dañoesdirectamenteproporcionalaltiempodeexposiciónalruido.
- Susceptibilidadindividual:Cadaindividuoenparticulartieneenmenoromayormedidaunnivelderesistenciacomoniveldevulnerabilidad,estoesaplicableantecualquierestímulo,enestecasonosreferimosexclusivamentealgradodesusceptibilidadalosestímulossonoros.
- Característicasindividualesdeltrabajador:Cadapersonatieneunacondicióndesaluddiferentequepuedeguardaronorelaciónconlasaludauditiva,determinarlamismaayudaalaaplicacióndeciertasmedidaspreventivasdecontrolmédico,afindepromoverbeneficiosencuantoalasaluddeltrabaja-dor:
- Antecedentespatológicospersonales:Otitis(otitismediarecurrente,otitismediasupurativacrónica,otitisexternacrónica),hipoacusia(tipo,estudiosrealizadosymanejopracticado),parálisisfacial,tu-moresdelsistemanerviosocentral,hipertensiónarterial,diabetes,hipotiroidismo,insuficienciarenalcrónica,enfermedadesautoinmunes.
- Antecedentespatológicos familiares: Enfermedadesotológicas con cierta relación familiar como laotosclerosisuotraspatologías concargagenética importantequeafecta indirectamenteal aparatoauditivocomolasinmunológicas,lascolagenopatíasentreotras.
- Antecedentesquirúrgicos:Cirugíadeoído(timpanoplastia,mastoidectomía,estapedectomía).
- Antecedentes farmacológicos:Consumopreviooactualdemedicamentoscomo:cisplatino,ami-noglucósidos,ergotamina,aspirina,furosemida,antineoplásicosyaquellosempleadoseneltrata-mientosdelatuberculosis.
- Antecedentestraumáticos:Traumatismoscraneoencefálicos,traumatismosdirectoseneloído.
- Antecedentestóxico-alérgicos:Consumodecigarrilloocualquierotrohábitotóxicoconefectonega-tivosobreelaparatoauditivodeformadirectaoindirecta.
- Exposiciónaotrassustancias:solventesorgánicos(tolueno,xileno,disulfurodecarbono),otrosquí-micos industriales (plomo,mercurio,monóxidodecarbono)y losplaguicidasorganofosforadosypiretroides.
- Exposiciónavibracióncontinua:aligualqueelruidoconniveleselevados,lavibraciónprovocale-siónaniveldeloído,siseacompañaconintensidadelevadaderuido,sepotenciaelefectodañino.
- Exposiciónaruidoenotrasactividades:Prácticadecazaotiroalblanco,asistenciafrecuenteadis-cotecasobares,recreativa(usodeauriculares)odentrodeunaactividadprevia.
Lossonidosmásdañinossonlosdealtafrecuencia,siendolascélulasciliadasencargadasdepercibirlasfrecuenciasde3000y6000Hzlasmássusceptiblesalaacciónnocivadelruido,generalmenteeslalesióndelazonademembranabasilar,destinadaapercibirlos4000Hz,elprimersignodealarma,“escotomaen4KHz”(Figura14),(16).
31PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
Fuente:Encrypted-tbn0.gstatic.com.Disponibleen:https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRRB9A912QF-7phkXtaI1W3P_G3wE_aKtOGrr-deKdmK8oiEwTCrig
Figura 14.
2.6.4 Períodos de la Hipoacusia Inducida por Ruido
Lapérdidaauditivainducidaporruido,seestableceen3períodossucesivos:
Primer período:apareceunahipoacusiatransitorianoesmásquelamanifestacióndeunafatigaexcesivaquedesaparececonelreposo.
Segundo período:lapérdidaauditivasehacemáspersistenteyseconvierteendefinitivapesealreposo;laaudiometríamostraráunensanchamientodelescotomaycomprometetonosimportantesenlazonade la palabra.
Tercer período:lapérdidadelaaudiciónseextiendeatodalaescalatonalycomprometeensutotalidadlazonadelapalabra(10).
OtrosautoresdividenlaHIRdesdeunpuntodevistaconductual,buscandomayorcomprensióndelaevo-lucióndelaentidadylograrunadecuadoseguimientoaudiológico(AzoyyMaduro),(Figura15):
Fase I.Existeunaumentodelumbralauditivode30-40dBenlafrecuencia4kHz,previaalainstalacióndelaHIRcomotal.Secaracterizaéstaetapaenlareversibilidaddeldañoenpocosdíasantelasupresióndelestímulosonoro.
Fase II.Apareceposterioralperíododelatenciadondelacaídaenlos4kHzpermaneceestable,exten-diéndosealasfrecuenciascercanasenmenorgradodeintensidad,ascendiendoelumbralauditivoentre40-50dB,noafectaeláreadelacomprensióndelaspalabrasperolaalteracióninstaladaesdecarácterirreversibleapartirdeestafase.
Fase III.Compromisosignificativodelafrecuencia4kHz,ampliándosetambiénalasfrecuenciasvecinas,dondeelumbralauditivoasciendeentre70-80dB,generandounaincapacidadimportanteenlacompre-sión de la palabra.
32 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
FaseIV.Alteraciónauditivaconsiderable,quecomprometetodaslasfrecuenciasagudaseinclusolasgra-ves,dondeelumbralseincrementaa80dBomás(17),(18).
Figura 15. Evolucióneneltiempodelasalteracionesaudiométricasproducidasporelruido.
2.6.5 Efectos de la Exposición al ruido sobre la salud.
Ademásdelasalteracionesenelaparatoauditivocomoconsecuenciadelosruidosintensos,estostam-biénactúansobreloscentrosbulbares,vegetativos,centroscorticalesdeasociaciónydelavoluntad.Sehademostradoatravésdenumerosasinvestigacionesquelossonidosintensossonfactorespredisponen-tes,tantodefatigamentalyfísica,quesuelenreflejarseentasasmáselevadasdeausentismolaboralydeinestabilidaddelpersonal.Sehanrealizadonumerosasinvestigacionesytrabajoscientíficossobrelosefectosdelruidosobrelasalud,sinembargo,losresultadosnosonfiablesyaseaporproblemasmetodo-lógicos,o,aquelosresultadosnopuedenserreproducidos.
LaOrganizaciónMundialdelaSaludenelaño2009establecelasrecomendacionesylosefectossobrelasaludbasadosenlaevidenciadisponible,losmismossedetallanenlasiguienteabajo(tabla3).
33PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
Tabla 3.
Fuente:http://www.juristas-ruidos.org/Documentacion/Guia_OMS-1.pdf.
34 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
TambiénpodemosencontrarenelManualdelaOMS“NightNoiseGuidelines”,unaformamásdetalladadelosefectosdelaexposiciónaruidossobrelasaludsegúnelgradodeevidenciadisponible.
Evidenciasuficienteserefierea,cuandosepuedeestablecerunarelacióncausalentrelaexposiciónnoc-turnaalruidoyelefectosobrelasalud.Enestudiosdondecoincidencias,sesgosydistorsionespuedenexcluirse,sepuedeobservarlarelación.Laplausibilidadbiológicadequeelruidoprovocaefectosenlasalud,estátambiénbienestablecida.
Evidencialimitadaseestablece,cuandolarelaciónentreelruidoylosefectossobrelasaludnosehaob-servadodirectamente,perohayevidenciadisponibledebuenacalidadqueapoyalaasociacióncausal.Laevidenciaindirectaesamenudoabundante,vinculandolaexposiciónalruidoconunefectointermediodeloscambiosfisiológicosqueconducenaefectosadversossobrelasalud.(Tabla5).
EVIDENCIA SUFICIENTE
EFECTOS
BIOLÓGICOS
CALIDAD DEL
SUEÑO
BIENESTAR
CONDICIONES
MEDICAS
EFECTOS
Cambios en la actividad cardiovascular
Movilidad
Despertares nocturnos o demasiado temprano
Fragmentación del sueño, reducción del perio-do de sueño.
Prolongación del periodo del comienzo del suño, dificultad para quedarse dormido
Incremento de la movilidad media durante el sueño
Molestias durante el sueño
Insomnio (diagnosticado por un profesional médico)
Uso de somniferos y sedantes
Despertar electroencefalográfico
Cambios en la duración de varias etapas del sueño, en la estructura del sueño y fragmen-tación del sueño.
INDICADOR
....
LAmax interior
LAmax interior
...
...
Lnoche anterior
Lnoche anterior
Lnoche anterior
Lnoche anterior
LAmax interior
LAmax interior
UMBRAL
....
32
32
...
...
42
42
42
40
35
35
35PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
EVIDENCIA LIMITADA
EFECTOS
BIOLÓGICOS
BIENESTAR
CONDICIONES
MEDICAS
EFECTOS
Cambios en los niveles de hormonas (estres)
Incremento en la irritabilidad
Insomnio
Obesidad
Depresión
Desórdenes psíquicos
Accidentes ocupacionales
Hipertensión
Infarto del miocardio
Reducción de la esperanza de vida (mortali-dad prematura)
Somnolencia, cansancio durante el día
Deterioro de los contactos sociales
Quejas
Deterioro del rendimienton cognitivo
INDICADOR
....
...
...
...
...
Lnoche anterior
...
Lnoche anterior
{probablemente depende de la
exposición diurna tambien}
Lnoche anterior
{probablemente depende de la
exposición diurna tambien}
...
...
...
Lnoche anterior
...
UMBRAL
....
...
...
...
...
60
...
50
50
...
...
...
35
...
36 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
Alevaluarlosefectosnegativossobrelasaluddebemostenerencuentafactoresimportantescomoloson:eltiempodeexposicióndiaria(enhoras),amayortiempodeexposición,mayordaño,laantigüedadenañosenelambienteruidoso.Tambiénesimportantedestacarquelossonidosdealtafrecuenciasonlosmásdañinosparalasaludauditiva.
LaorganizaciónMundialdelaSaludyotrosorganismoscomolaAgenciadeProtecciónAmbientaldelosEEUUreconoceestosprincipalesefectosadversossobrelasalud:
- Efectosauditivos;discapacidadauditivaincluyendoelacúfeno,doloryfatigaauditiva.
- Consecuencias de la perturbación del sueño a largo y a corto plazo.
- Efectoscardiovasculares.
- Rendimientoeneltrabajoyenlaescuela.
- Respuestashormonales(hormonasdelestrés)ysusposiblesconsecuenciassobreelmetabolismoyelsistemainmune.
- Molestias.
- Interferenciasenelcomportamientosocial.
- Interferenciasenlacomunicaciónoral.
Acontinuación,analizaremosseparadamentelosdemayorrelevancia.
Efectos Auditivos.
Lapérdidaauditivainducidasedefinecomoladisminucióndelaagudezaauditivadeunooambosoídos,deformaparcialototal,permanenteyacumulativa,detiposensorioneural,queseiniciagradualmentecomoresultadodelaexposiciónaruidoenelambientelaboralconnivelesperjudiciales(1).Laexposicióna ruidos produce daño en las células ciliadas de la cóclea y se caracteriza por ser de instalación progresiva einsidiosa;nosehaceclínicamenteevidentehastadespuésdevariosmesesoaños.Losacúfenospuedenexistirentodoslosgradosdehipoacusiaysepresentanen,aproximadamente,unterciodelostrabajado-res;generalmenteesbilateralydecaráctersimétricoorelativamentesimétrico(suelepredominarenelladoizquierdo);esmuyimportantemencionarqueestaafecciónesdecarácterirreversible,sololafatigaauditivapuederecuperarsedespuésde24-48horasdeeliminacióndelriesgo.Lossíntomasquesugierenunapérdidaauditivainducidaporruidopuedenestarausentesdurantemuchotiempooserdiscretos,detipomolestiasauditivasoacúfenos,mientrasqueyaexisteunapérdidaauditivaqueafectaalasfrecuen-ciasagudas.Elgradodeafectaciónauditivaestárelacionadodirectamenteconladosisderuidorecibida,queserelacionaasuvezconlosnivelessonorosyladuracióndelaexposición.Puedeserprovocadaporunaexposiciónprolongadaycontinuaaciertosniveles,asícomotambiénunaexposiciónbrevearuidosdeimpulsos.Estosúltimospuedenperforarlamembranadeltímpano.Cuandoladosisderuidoesigual,esmáspeligrosaunaexposicióncontinuaqueunaintermitente.
Comoresultadodelapérdidaauditivasepuededesarrollarindirectamente;depresión,soledad,disminu-cióndelrendimientoacadémicoylaboral,asícomounsentidodeaislamiento.
Asímismo,puededificultarlacomunicaciónhablada,reducirelrendimientoylaeficaciaeinclusopuedeocasionarvariostrastornosenlasaludquenoguardanrelaciónconlosefectosauditivos(19).
37PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
Perturbación del sueño y sus consecuencias.
Elsueñoesunanecesidadbiológicaquepermiterestablecerlasfuncionesfísicasypsicológicasesencialesparaunplenorendimiento,formandopartedemaneraesencialdelavidacotidiana.Setratadelprocesoquesecaracterizapordesconexiónrelativaconelmundoexterioryunaactividadcerebralvariable,peroespecífica.Duranteelsueñoexisteunaausenciaodisminucióndemovimientoscorporalesvoluntariosyseadoptaunaposturaestereotipadadedescanso,asítambiénexisteunaescasarespuestareversibleaestímulosexternosdebajaintensidad.
El sueñosin interrupcionesesnecesarioparaelbuenrendimientodetodas las funciones tantofísicascomomentales.Unadelasprincipalescausasdeinterrupcióndelsueñoeslacontaminaciónsonora,ycuandoéstasecronifica,aparecenladisminucióndelrendimiento,tantolaboralcomoacadémico,cam-biosdehumor,comootrosefectossobrelasalud.
Algunosdelosefectosdelruidosobreelsueñoson:dificultadparaconciliarelsueño,frecuentesdesper-tares,alteracionesenlasetapasdelsueñocomoserlareduccióndelsueñoREM,alteraciónenelciclodelsueño.Ademásdeestosefectos,elruidotambiénpuedeprovocar:hipertensiónarterial,vasoconstricción,cambiosenlarespiración,etc.
Losefectosinmediatosdelruidosobreelsueñopuedensercuantificadosporladuraciónycantidaddedespertaresnocturnos,registroenelencefalogramadelosnúmerosdedespertares,omodificacionesenlaarquitecturadelsueño.
Cabemencionarquelosmecanismosdeperturbacióndelsueñonoestánclaroscuandolaexposiciónseproduceduranteeldía.Estopodríadeberseaqueelruidoactivaunarespuestadeestrésafectandoelsueño.
Investigacionesrecientesacercadelosefectosnegativosdelruidosobreelsueñoreparadorylarecupe-racióndelospacientes,handeterminadoque,enelentornosanitario,inclusoenlosnosocomios,existennivelesderuidoquesobrepasanloslímitesrecomendadosporlaOrganizaciónMundialdelaSalud(es-tablecidos,paraestasituación,en35decibeles),siendolapoluciónsonoraunadelasinquietudesmásfrecuentes,tantodelosusuarioscomodelpersonaldelasalud(18).Apropósito,esconsideradocomounfactorimportanteyconespecialrepercusióneneltiempoderecuperacióndelospacientes(21).
Efectos Cardiovasculares.
Hahabidounaumentoencuantoalaevidenciadequeelruidoactúasobrelossistemasendocrinosynerviosoautónomo,produciendodañostemporalesopermanentesprovocandounarespuestaanteesteagresorqueasuvezinfluyenenelsistemacardiovascularconsiderándoseasíunriesgoparaenfermeda-desdeestaíndole.Estosefectospuedenserobservadosconunaexposicióndiariaderuidoporencimade65dBobienconexposicionesagudasa85db,éstaproduceunaumentoenlapresiónarterial,vasocons-tricción.
EnunestudiodeinvestigacióndenominadoNoiseBurdenandtherisckofmiocardialinfarction,demues-traquelaexposicióncrónicaalruidoestáasociadoaunaumentoleveamoderadodelriesgodesufrirun
38 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
infartodemiocardio.
Elprimerestudiomulticéntricorealizadoparaevaluarlosefectosdelaexposiciónalruidodeavionesytráfico,sobrelapresiónarterialypatologíacardiaca,sedenominaHYENA(HypertensionandExposuretoNoisenearAirports).Hanencontradoasociacionessignificativasentrelaexposiciónyelriesgodehiper-tensión.Sabemosquelahipertensiónarterialesunaenfermedadasociadaalinfartodemiocardio,porloquepodemosconsiderarlaunfactorderiesgo.Alincrementarelriesgodepadecerestaentidadporlaexposiciónaruidoscontribuyeadesarrollarunaenfermedadcardiovascular.Existencomoestasvariaspublicacionesquedemuestranlosefectosnegativosdelruidosobreelsistemacardiovascular.
EnuntrabajorealizadoporJ.Fernándezycol.noencontraronrelaciónentreelruidoylascifrastensiona-leselevadas,sinembargocontrastanconotrosestudiosdondesíseevidencialarelaciónentreambas(22).
Respuestas hormonales (hormonas del estrés) y sus posibles consecuencias sobre el metabolismo y el sistema inmune.
Elestrésprovocadoporelruidopuedellevaralaliberacióndehormonasdelestrés.Elestrésagudoyaseafísicoopsicológico,esnecesarioparalaadaptaciónalcambio.Sinembargo,elestréscrónicopuedellevaralaelevaciónpersistentedehormonashipotalámicas-pituitarias-adrenocorticales,quesonperjudicialesparalasaludypuedenconduciraestadosdeenfermedad.
También se ha sugeridoquepuedehaber interaccionesmúltiples entre los sistemasneuroendócrinossimpáticosycomplejosderetroalimentación,queinteractúanconelsistemainmune,enlagénesisdelosefectosobservados.Porlotanto,elruidopuedeserunfactorquecontribuyealosmecanismosdelapér-didaauditivainducidaporelruidoatravésdealteracionesenlarespuestainmunemediadaporcélulas.
Ademásdelestrésporruidoqueactúadirectamente,tambiénpuedetenerunimpactoenlafunciónin-muneatravésdelaprivacióndelsueñoinducidaporelruido.Laevidenciarecienteindicaquelafuncióninmunepuedemodificarsemediantetécnicasdeacondicionamiento,controlpercibido,olacapacidaddelindividuoparahacerfrenteafactoresinductoresdeestrés.Estosugiereunposiblemediodealiviarlosefectosinducidosporelestrés.
Eltiempodeexposiciónalruidoesotrodelosaspectosqueintervieneenlostrastornosinducidosporruidos;enunestudiorealizadoporR.Morenoycol.encontraronquemásdelamitaddelosobrerosconpérdidasauditivassuperaronlos16añosdeexposición,coincidiendoestosresultadosconlosdeChenySai,queevalúaneldañoauditivoentrabajadoresdeunarefineríadepetróleodeTaiwán,observandoquelasmayorespérdidasseencontrabanenobrerosdemásde15añosdeexposición(23).
EnunartículopublicadoporM.Gómezycol.concluyeronquelapercepcióndedisminuciónenlaaudi-ción,noeslosuficientementesensibleyquelamejorformademedirlaesconlaaudiometría.
Portodoloexpuestoanteriormenteesnecesariollevaruncontroldeaudiometríasenlasempresasparaevaluarlaefectividaddelosprogramasdeproteccióncontraelruidoeimplementarenlasempresasloscontrolesjerárquicoscomoenlasempresaseuropeas,controldelruidoaniveldelamaquinariausada,controlesdeingenieríaenellugardetrabajo,ynosoloelusodeprotecciónanivelindividualqueseríael
39PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
últimopuestoenlajerarquía(24).
Existenestudiosquehablanqueelexamendeaudiometríaesactualmenteelmásutilizadoparadetectarlapérdidadeaudicióninducidaporruido.Sinembargo,mencionanquelasemisionesotoacústicas(OAE)yauditivaprovocadadeltroncoencefálicopotencialesunaevaluaciónsencilla,objetivaynoinvasivadelavíaauditivaneuralquepermitelaprediccióndeumbralpsicoacústicoatravésdelumbralelectrofisio-lógico.
Enraroscasosdesimulaciónnosepuedeconfiarenlaevaluaciónaudiométrica,yaquedependedelarespuestadelpaciente.Estasituaciónobligaalotorrinolaringólogooeltrabajodelmédico,paraaplicarpruebasobjetivas,OAE.Porlotanto,sehaceimprescindibleconocerlostiposmáscomunesdelasres-puestaselectrofisiológicasqueseencuentranenlaspersonasconpérdidadelaaudición,yasípermitireldiagnósticoaudiológicomáspreciso(25).
Debidoaquenohaytratamientomédiconiquirúrgicoparacorregirunapérdidaauditivainducidaporexposiciónaruidos;educareinstruiraltrabajadorsobrelosriegosdelacontaminaciónsonoraeselprin-cipaltratamientodeestaafección,porelloesmuyimportantelaprevencióndelahipoacusiainducidaporruido;quesebasaenlasmedidascolectivasdestinadasareducirelruidoensuorigen,asícomoenmedi-dasindividuales,delascualeslamásimportanteeslaprotecciónauditivadelaspersonasexpuestas(26).
40 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
41PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
Pérdida auditiva inducida por ruido en trabajadores expuestos en su ambiente laboralProyecto CONACYT 369.
Trabajo de Investigación Científica
42 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
3. OBJETIVOS3.1 Objetivo general:
- Identificarelriesgolaboralenelqueseencuentranlostrabajadoresexpuestosalruidoindustrial,me-diantelamedicióndelgradodehipoacusiaenvinculaciónconsuentornolaboralylaverificacióndelasituaciónactualdelanormativavigenteenmateriadesaludlaboral,afindeelaborarpropuestasparalamejoradelasituacióndetectada.
3.2 Objetivos específicos:
- Analizarelgradodelesiónauditivapresenteeneltrabajadordesdeelpuntodevistaaudiométricoysurelaciónconlafrecuenciaeintensidaddelruidoalqueseencuentraexpuestoensuambientelaboralutilizandovariablescomoeltiempodeexposición,sexo,edad,etc.
- Analizarlanormativanacionaleinternacionalvigenteysusposibilidadesdemejora,apartirdelosre-sultados encontrados.
- Proponerelementosparalarealizacióndeunprogramadeconservaciónauditivaparaprotegerlasaludyseguridaddelostrabajadoresysuentorno,enbasealosresultadosobtenidosenlainvestigación.
- Iniciarunalíneadeinvestigaciónquevinculelascienciasmédicasconlaseguridadlaboralenrelaciónalacontaminaciónambientalporruido,realizandounaampliadifusióndelosresultadosdirigidosatomadoresdedecisiónpública,directivosdeempresasprivadas,académicos,ysindicatos.
4. METODOLOGÍA4.1 Diseño Metodológico.
Estudioobservacional,analítico,cortetransversal,muestreonoprobabilísticoporconveniencia.Lamues-traestuvorepresentadapor109trabajadores,delaciudaddeAsunción,deunaempresademediosdecomunicación,previaautorizacióndeldirectordedichaempresa,enelaño2017.
4.2 Población de estudio.
4.2.1 Población enfocada:
Trabajadoresdeambossexos,entrelos18y60añosdeedad,querealizansutareaenunambienteindus-trial.
4.2.2 Población accesible:
Trabajadoresdeunaempresaindustrialseleccionadaporlosinvestigadores,agrupadosenbasealosdis-tintossectoresdelaempresa.
43PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
4.2.3 Criterios de inclusión:
- Trabajadoresdelaempresaseleccionada.
- Trabajadoresdeambossexos.
- Edadcomprendidaentrelos18y60años.
- Antigüedadenlaempresamayora6meses.
- Trabajadores conpatologías crónicas asociadas, tales comohipertensión arterial, diabetesmellitus,colagenopatías.
4.2.4 Criterios de exclusión:
- Empleadosdelaempresaquenorealizantareasdemaneracontinuadayregular
- Antigüedadenlaempresamenora6meses.
- Trabajadoresmayoresde60años.
- Trabajadoresconpatologíasotológicasprevias,talescomootitismediacrónica,otoesclerosis,otopa-tíascongénitas,colesteatomas,otrastornosauditivospreviosalingresoalaempresa.
- Trabajadorescontrastornosauditivosapartirdeunasituaciónextralaboralcomprobada,talescomotumores,tratamientosquimioterápicos,accidentes.
4.3 Cálculo de tamaño de muestra.
Fueutilizadalatabladecálculodetamañodemuestraparaestudiodescriptivoconvariabledicotómica.Seconsiderócomoreferencialaproporcióndepérdidaauditivadel25%paraLatinoamérica,utilizandounICdel95%yunaamplitudde15%,sedeterminóunnúmeromínimode109trabajadores.
4.4 Métodos de recolección de datos.
Eldiagnósticoygradodelesiónauditivacrónicaporexposiciónlaboralaniveleselevadosderuidosees-tableciódeacuerdoa:
- HistoriaClínicaOcupacional:Serealizóutilizandoelformatodelafichaaudiológicapreviamentevalida-da,detallándoselosdatossobreantecedenteslaborales,trabajoactual,tiempodeexposiciónalruido,condicionesdeexposición,usodeprotecciónpersonal.Además,sepracticóunexamenotoscópico,elcualserealizóconequipodeinvestigación,realizadoporEspecialistasenOtorrinolaringología.
- Evaluacióndelaagudezaauditiva:Previoexamenotológiconormal,fueronrealizadaslasaudiometrías,posterioraundescansomínimode16horas,examinándoselasvíasaéreayóseaenlasfrecuenciasde500-1.000-2.000-4.000y6.000Hz,conunequipocalibrado.DichosestudiosfueronrealizadosporelLicenciado en Fonoaudiología del Centro de estudios audiológicos OTOCENTER.
- Inspecciónyevaluacióndelnivelderuidoenlospuestosdetrabajo:Conlacolaboracióndelpersonalde laMunicipalidaddeAsunción, asignadopor elDirectordeHigieneAmbiental y Laboral; conunsonómetro,Marca:CESVA.Modelo:SC160-tipo2.Númerodeserie:T234902C.P.:35915.Númerodecalcomanía:032,propiedaddelaMunicipalidaddeAsunción,previacalibración.Estacalibraciónfuerealizadael05-12-2016porelInstitutoNacionaldeTecnología,NormalizaciónyMetrologíadelPara-guay(INTN).
44 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
Fueroninspeccionados3ambienteslaboralescondistintosnivelesdesonido,medidosendecibeles.Lossectoresevaluadosfueron:producción,redacciónyadministración.Elregistrodemenorfrecuenciafueeneláreadeadministraciónconstatándose70,4decibeles;sinembargo,eldemayorfrecuenciafueencon-tradoeneláreadeproducción,constándosehasta103dB.
4.5 Análisis y gestión de datos.
Losdatosrecolectadosenlafichaaudiológicaylosresultadosdelaaudiometríafueronanalizadosyserelacionósuvinculaciónconlosnivelesdesonidoencontradosenlosdiferentesambienteslaborales.Lainformaciónfuecodificadaycargadaenunaplanillaelectrónica(Excel,Microsoft)yanalizadaenelpro-gramaEpi-Info2007(CDC)conestadísticadescriptiva,evaluandoprobablesasociacionesentreéstasylaaparicióndelascomplicacionesestudiadas,mediantetablasdecontingenciaylaspruebasdeChicuadra-doolaExactadeFisher.Lasasociacionesseconsideransignificativasparap<0,05.
4.6 Asuntos éticos.
ParalarealizacióndelacasuísticaserespetaronloscuatroprincipiosbásicosdelaBioética.
- Serespetaráelprincipiodelajusticiaalnoexcluirningunaencuestaquecumplaloscriteriosdeinclu-sión,quenoseadescartadoporloscriteriosdeexclusiónyestécompleta,dandolamisma,oportuni-dad a todos.
- Serespetaráelprincipiodenomaleficenciaalnopublicardeningunaformadatosquepuedanponerenriesgoelanonimato,respetandosuprivacidad.
- Serespetaráelprincipiodebeneficenciaalrealizarlainvestigacióndemaneraobjetivasininfluenciarseporinteresesdeningúntipoycomunicándoleslosresultadosalasautoridadesdelasinstitucionesdemododetenerunestudiodereferencia.
- Serespetaráelprincipiodeautonomía,dandoalossujetosdeestudiolaoportunidadderetirarsedelestudioencualquiermomento.Segarantizaráelanonimatodelossujetosdeestudioalmomentodelanálisis y presentación de los resultados.
45PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
5. RESULTADOS5.1 Análisis de los resultados obtenidos.
Fueronestudiadosuntotalde109trabajadores,dedistintossectoresdeunaempresa.Encuantoalsexo,elpredominantefueelMasculino,conuntotalde74trabajadores(67,9%).
EnloqueserefierealaEdadseencontróunrangoetariode17a59años(M:39;Me:39;Mo:23).
Encuantoalaantigüedadseclasificóendosgruposimportantes,menosdediezañosdeantigüedadcon77trabajadoresymásdediezañosdeantigüedadcon32trabajadores.
46 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
Laprevalenciadelahipoacusiasensorioneuralcompatibleconhipoacusiainducidaporruidoencontradaenelestudiofuede45%(49).
Encuantoalosgradosdehipoacusia,seencontraron39casoslevescorrespondientesal79,6%,7mode-radoscorrespondienteal14,3%y3severos,correspondienteal6,1%.
47PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
Deloscasospositivosparahipoacusiasensorioneural,elsexopredominantefueelmasculinocon41casos(55,4%devaronesevaluados),(84%detodoslosportadoresdeHipoacusiaSensorioneural).Encuantoalsexofemeninofueronconstatados8casos(22,9%demujeresevaluadas),(16%detodoslosportadoresdeHipoacusiaSensorioneural).
5.2 Asociaciones encontradas.
Conrespectoalsectorlaboralocupadosegúnelsexodeltrabajador.Entrelosvarones,61(82,4%)trabajanenáreas2y3,correspondientesaláreaderedacciónyproducciónrespectivamente.Entrelasmujeres,16(45,1%)trabajabanendichosambientes,mientrasque19mujeresprestabanservicioeneláreaadmi-nistrativa.
Delos74varones,12(16,2%)teníanantecedentesdeexposiciónaruidosfuertes(serviciomilitar-hob-bies)mientrasqueentrelas35mujeres,4(11,4%).
Laasociaciónentrelas52personasexpuestasaunambientelaboralconmásde80,0dBylapresentacióndesíntomas(hipoacusia,otalgia,acúfenos,mareos)nopresentósignificanciapositiva.
Sedemostróasociaciónentrelaedadylaexposiciónaambientesconmásde80,0dB,siendoestaasocia-ciónestadísticamentesignificativa.(OR:5,1–IC95:1,3-19,7conunap:0,01).Delas14personasmayoresde50años,11(78,6%)trabajabanenunambienteconmásde80,0db.Representandoestos,el23,9%detodoslosexpuestosaestapoluciónsonora.
Sehallóasociaciónestadísticamentesignificativaentreelsexoylapresenciadetalessíntomas,(OR:4,5–IC95:1,7-12,3conunap:0,001).Delos42pacientesquepresentaronenalgúnmomentosíntomas,36eranvarones(85,7%)y6mujeres(14,3%).
Nohuboasociaciónentreelantecedentedeexposiciónaruidosfuertesylapresenciadesíntomas,tam-
48 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
pocoentreelsectorlaboralysíntomas.
Existióasociaciónestadísticamentesignificativaentreeltiempodeexposiciónysíntomas(OR:3,6–IC95:1,5-8,5conunap:0,001).Delos42sintomáticos,31(73,8%)estabanexpuestosmenostiempo,mientrasque11(26,2%)estuvieronexpuestosmásde6horas.Representanestosel22,4%delos49,expuestosa6horas,estopodríadeberseaquelostrabajadoresconmenoshoraslaboralesestabanexpuestosamayo-res niveles de ruido.
Sedemostró asociación entre edad y resultadode audiometría (OR: 14,0 – IC95: 3,0-64,9 conunap:0,00004).49pacientesconhipoacusiasensorioneural(HASN)(L-M-G),16eranmayoresde50años,repre-sentandoel88,9%delos18trabajadoresdeestegrupoetario.
Nohuboasociaciónentrelapresenciadesíntomasylosresultadosdeaudiometría(OR:0,1);asícomoenlaasociaciónentreeltiempodeexposiciónylosresultadosdeaudiometría(OR:0,2).
Hubounafuerteasociaciónpositivaentreelsectorlaboral(contaminaciónambiental)yelresultadodeaudiometría(hipoacusia)(OR:51,3–IC95:6,6-396,1conunap:0,0000).Estaasociaciónesestadística-mentesignificativaporChicuadrado(p:0,0000000000).Delos49trabajadoresconHipoacusiaSensorio-neural,48(98%)desarrollabansutareaenambientesconmásde80dB.
Laapreciacióndelruidoylosresultadosdelaaudiometríaalcanzaronvaloresconsignificanciaestadísticaparaelestudio(OR:5,9–IC95:2,5-14,1conunap:0,00002).Asídelos49conHipoacusiaSensorioneural,28(57,1%)percibíanruidosmoderadosaintensosenellugardetrabajo.
Delos32trabajadoresconmásde10añosdeantigüedad21(65,6%)presentabanHipoacusiaSensorio-neural;seresaltaunaasociaciónestadísticamentesignificativaentrelaantigüedadylosresultadosdelaaudiometría(OR:3,3–IC95:1,4-7,9conunap:0,005).
49PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
6. REVISIÓN DE LA NORMATIVA NACIONAL E INTERNACIONAL SOBRE LA EXPOSICIÓN A RUIDO OCUPACIONAL.6.1 Legislación nacional actual.
Paraguayhaasumidoobligacionesjurídicasparalaproteccióndelasaludlaboral,queseencuentranenlaConstituciónNacional,yaseacomopartedeunaampliaproblemática,asícomotambiénleyesespecíficasenrelaciónalruido.Acontinuación,citaremoselcontenidodelosinstrumentoslegalesmásimportantes,siguiendosiemprelajerarquíaestablecidaenlaConstituciónNacionalensuartículo137,quedice:“laleySupremadelaRepúblicaeslaConstitución.Ésta,lostratados,conveniosyacuerdosinternacionalesapro-badosyratificados,lasleyesdictadasporelcongresoyotrasdisposicionesjurídicasdeinferiorjerarquía,sancionadasenconsecuencia,integranelderechopositivonacional,enelordendeprelaciónenunciado”.
La Constitución Nacional Vigente (1992).
TeniendoencuentalaprotecciónambientalconsagradaenlasecciónIIdelambienteencontramos:
Art.7.-Todapersonatienederechoahabitarenunambientesaludableyecológicamenteequilibrado.Constituyenobjetivosprioritariosdeinteréssocial,lapreservacióndelaconservación,larecomposiciónyelmejoramientodelambiente,asícomosuconciliaciónconeldesarrollohumanointegral.
Art.8.-Establecequelasactividadessusceptiblesdeproduciralteraciónambientalseránreguladasporley,asímismoéstapodrárestringiroprohibiraquellasquecalifiquepeligrosas.Tambiénestablecequeeldelitoecológicoserádefinidoysancionadoporlaley,concluyendoquetodoeldañodelambienteimpor-tarálaobligaciónderecomponereindemnizar.
LEYES GENERALES.
LeyN°836/80,CódigoSanitario:DeterminaqueelMinisteriodeSaludPúblicayBienestarSociales ladependenciadelEstadoconmayorcompetenciaenmateriadesaludyaspectosfundamentalesdelbien-estar social;tiene responsabilidadyatribucionesdecumplir lasdisposiciones vigenteseneseámbito.Encontramosasídoscapítulosenmarcadosennuestrotemaprincipal.
CAPÍTULO IV DE LA SALUD OCUPACIONAL Y DEL MEDIO LABORAL.
Art.86.-ElMinisteriodeterminaráyautorizarálasaccionestendientesalaproteccióndelasalubridaddelmediolaboralparaeliminarlosriesgosdeenfermedad,accidenteomuerte,comprendiendoatodaclasedeactividadocupacional.
Art.87.-ElMinisteriodictaránormastécnicasyejerceráelcontroldelascondicionesdesalubridaddelos
50 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
establecimientoscomerciales,industrialesydesalud,considerandolanecesariaproteccióndelostraba-jadores y de la población en general.
Art.88.-SerequerirálapreviaautorizacióndelMinisterioparalaconcesióndepatenteopermisoparaelfuncionamientodeestablecimientosindustrialesyotroslugaresdetrabajo,asícomoparaampliaromo-dificarlasinstalacionesexistentes.
Art.89.-ElMinisteriopodrácancelarlaautorizaciónotorgadaalosestablecimientosindustriales,comer-ciales,odesalud,cuyofuncionamientorepresentenriesgosparalasalud.
CAPÍTULO XIII DE LOS RUIDOS, SONIDOS Y VIBRACIONES QUE PUEDEN DAÑAR LA SALUD.
Art.128.-Enlosprogramasdeplanificaciónurbana,higieneindustrialyregulacionesdetránsitoseconsi-deraránalosruidos,sonidosyvibraciones,agentesdetensiónparalasalud.
Art.129.-ElMinisterioarbitrarálasmedidastendientesaprevenir,disminuiroeliminarlasmolestiaspúbli-casprovenientesderuidos,sonidosovibracionesquepuedanafectarlasaludyelbienestardelapobla-ción,yasucontrolencoordinaciónconlasautoridadescompetentes.
Art.130.-ElMinisterioidentificaráyexaminarálasfuentesyformasprevalentesderuidos,sonidosyvibra-cionesqueafectenopuedanafectaralasaluddebiendoestablecernormasrelativasaloslímitestolera-blesdesuexposiciónaellos.
Ley1.183/85,CódigoCivil:contienediversosartículosrefiriéndosealarelacióndelindividuoylasociedadconaspectosambientales.
DEL USO NOCIVO DE LA PROPIEDAD.
Art.2000.-Elpropietarioestáobligado,enelejerciciodesuderecho,especialmenteen lostrabajosdeexplotaciónindustrial,aabstenersedetodoexcesoendetrimentodelapropiedaddelosvecinos.Que-danprohibidosenparticularlasemisionesdehumoodehollín,lasemanacionesnocivasymolestas,losruidos,lastrepidacionesdeefectoperjudicialyqueexcedanloslímitesdelatoleranciaquesedebenlosvecinosenconsideraciónalusolocal,alasituaciónyalanaturalezadelosinmuebles.Elpropietario,inqui-linoousufructuariodeunprediotieneelderechoaimpedirqueelmalusodelapropiedadvecinapuedaperjudicarlaseguridad,elsosiegoylasaluddelosquehabitan.
LeyN°213/97Códigodeltrabajo:enlosartículos272al282,regulalaseguridad,higieneycomodidadenel trabajo asegurando el derecho a la salud laboral.
LEYES ESPECÍFICAS.
Ley716/95:“QUESANCIONADELITOSCONTRAELMEDIOAMBIENTE”.EnsuArtículo10.-Seránsanciona-dosconpenitenciaríadeseisadieciochomesesymultade100(cien)a500(quinientos)jornalesmínimoslegalesparaactividadesdiversasnoespecificadas:a)Losque,conruidos,vibracionesuondasexpansivas,conradiación lumínica,calórica, ionizanteoradiológica,conefectodecamposelectromagnéticosodefenómenosdecualquierotranaturalezaviolenloslímitesestablecidosenlareglamentacióncorrespon-
51PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
diente.
LeyN°1.100/97
Art.10.-Lamáximaexposicióndiariapermisibleporruidosysonidosmolestoscausadosdentrode loslocalesconactividadeslaborales,industriales,comercialesosocialesdebeestarsujetaalsiguientelímite:
LosinstrumentosdemedicióndeberánestarcontroladosporelInstitutoNacionaldeTecnologíayNorma-lización(INTN).
NORMATIVA DEL MINISTERIO DE TRABAJO EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL.
SecuentanconregulacionesdelMinisteriodeTrabajo,atravésdelaDireccióndeHigieneySeguridadOcupacional,quedisponeenelartículo232°delaSecciónII“Agentesfísicos”deLasNormasdeSeguridadenelTrabajo(DECRETON°14.390/92):
Art.231°:Ruidosyvibraciones.
1) Losruidosyvibracionesseevitaránoreduciránenloposibleensufocodeorigen,tratandodeaminorarsu propagación en los locales de trabajo.
2) Elanclajedemáquinasyaparatosqueproduzcanruidos,vibracionesotrepidacionesserealizaráconlastécnicasmáseficacesafindelograrsuóptimoequilibrioestáticoydinámico,talescomobancadascuyopesoseasuperiorde1,5a2,5vecesaldelamáquinaquesoportan,poraislamientodelaestruc-tura general o por otros recursos técnicos.
3) Lasmáquinasqueproduzcanruidosovibracionesmolestosseaislaránadecuadamentey,enellugardondeseubiquen,sólotrabajaráelpersonalnecesarioparasumantenimientoduranteeltiempoindis-pensable.
4) Seprohíbeinstalarmáquinasoaparatosruidososadosadosaparedesocolumnas,delasquedistaráncomomínimo:0,70metrosdelostabiquesmedianerosy1,00metrodelasparedesexterioresocolum-nas.
5) Seextremaráelcuidadoymantenimientodelasmáquinasyaparatosqueproduzcanvibracionesmo-lestasopeligrosasalostrabajadoresy,muyespecialmente,delosórganosmóvilesylosdispositivosdetransmisióndemovimiento.
DURACIÓN POR HORAS Y DÍAS Decibeles (DB) SFL
6 horas 92
3 horas
1 ½ horas
97
110
8 horas 90
4 horas
2 horas
1 hora
95
100
115
52 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
DURACIÓN POR DÍA (horas) Nivel sonoro decibeles “a” de (a)
7:00 86
5:00
4:00
3:00
2:15
1:45
88
90
92
94
96
8:00 85
6:00
4:30
3:30
2:40
2:00
1:00
87
89
91
93
95
100
6) Losconductosconcirculaciónforzadadelíquidosogases,especialmentecuandoesténconectadosór-ganosenmovimiento,estaránprovistosdedispositivosqueimpidanlatransmisióndelasvibracionesquegeneranaquellos.
7) Elcontrolderuidosagresivosenloscentrosdetrabajonoselimitaráalaislamientodelfocoquelosproduce,sinoquetambiéndeberánadoptarselasprevencionestécnicasnecesariasparaevitarquelosfenómenosdereflexiónyresonanciaalcancennivelespeligrososparalasaluddelostrabajadores.
8) Lasmáquinas-herramientasqueoriginentrepidaciones,talescomomartillosneumáticos,apisonado-res, remachadoras,compactadorasovibradoras,osimilaresdeberánestarprovistasdehorquillasuotrosdispositivosamortiguadoresyaltrabajadorquelasutiliceseleproveerádeequiposdeprotec-ciónpersonalantivibratorio(cinturón,guantes,almohadillas,botas).
9) Lasmáquinasoperadorasautomóviles,comotractores,excavadorasoanálogasqueproduzcantrepi-dacionesyvibracionesestaránprovistasdeasientosconamortiguadoresysusconductoresestaránprovistosdeequipodeprotecciónpersonaladecuado,comofajas,guantes,etc.
Art.232°:Límitespermisiblesderuido.Loslímitesdetoleranciamáximosadmitidosenloslugaresdetra-bajosinelempleodedispositivosdeprotecciónpersonal,talescomotapones,auriculares,cascos,etc.,quedanestablecidos,enrelaciónalostiemposdeexposiciónalruido,enlossiguientes:
A. Ruidos continuos o intermitentes.
53PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
(*)(*)Valormáximoquenodebesersobrepasado,aúnenexposicionesocasionales.
Cuandolaexposicióndiariaalruidosecomponededosomásperíodosconnivelesdistintos,debenconsi-derarsesusefectoscombinadosenlugaresdecadaunodeellosindividualmente,silasumadefracciones.
C1 + C1 .... +CN
T1 T2 .... TN
Superanlaunidad,seconsideraráquelaexposiciónglobalsuperaloslímitesdetolerancia.Siendo:CeltiempototaldeexposiciónaunniveldeterminadoyTeltiempodeexposiciónpermitidoaesenivel.
B. Ruidos de impacto o impulso.
Alosruidoscuyavariacióndenivelsonorocontenganmáximosaintervalossuperioresa1segundo,seaplicaránloslímitesdetoleranciasiguientes:
Nivel sonoro dB (*) Número de impactos Permitidos por día
130 1.000
140 100
120 10.000
Art.252°:Proteccióndelaparatoauditivo.
1- CuandoelnivelderuidoenunpuestooáreadetrabajosobrepaseelmargendeseguridadestablecidoenlatabladelArt.232,seráobligatorioelusodeelementosoaparatosindividualesdeproteccióndelaparatoauditivo,utilizandoprotectoresauditivosexternos(orejerosoauriculares)oinsertos(taponesyválvulas),sinperjuiciodelasmedidasgeneralesdeaislamientoeinsonorizaciónqueprocedeadoptar.
2- Paralosruidosdemuyelevadaintensidad,sedotaráalostrabajadoresquehayandesoportarlosdeauricularesdefiltro,orejerasdealmohadillas,discoocasquetesantiruidosodispositivossimilares.
3- Cuandosesobrepaseelniveldeseguridadnormal,seráobligatorioelusodetaponescontraruidosdegoma,plástico,algodónolanadevidrio.4)LaproteccióndelospabellonesdeloídodecombinaráconladelcráneoylacaraporlosmediosprevistosenestaSección.5)Loselementosdeproteccióndelaparatoauditivoseránsiempredeusoindividualyseguardarán,cuandonoseutilicen,limpiosysecos,en sus correspondientes estuches.
Sinembargo,enelartículonosecontemplanloscontrolesaudiométricosrequeridosparalostrabajadoresexpuestosacontaminaciónambientalporruidosnilasmedicionesperiódicasdelsonidoenlosdistintossitioslaborales.Además,haciendoreferenciaalartículo10delaLeyNº1.100/97delaPrevencióndelaPoluciónSonora,lamáximaexposicióndiariapermisibleporruidosysonidosmolestoscausadosdentrodeloslocalesconactividadeslaborales,industriales,comercialesosocialespara8y6horasdiariasdebeestarsujetaa90y95decibelesrespectivamentecomolímite.AtendiendoaloestablecidoporestaLeyyelDecretomencionadopreviamente,nosencontramosanteparámetrosdesiguales,porloqueesnecesaria
54 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
launificacióndelosmismosparasucorrectaejecución.
NORMATIVAS MUNICIPALES.
Tienecomoobjetivoregularpormediodeordenanzas,losruidosmolestosproducidosenlacomuna,amaneradeprotegeraloshabitantesdelapoluciónsonora.
OrdenanzaMunicipal9.928/76“Quereprimelaproducciónderuidosmolestos”.
OrdenanzaMunicipalN°183/2004 “Que regula los ruidosmolestos”. Sanciona las perturbaciones pro-ducidasporruidosmolestosoexcesivos.Elniveldedecibelespermitidosenhorasdelanocheenzonasresidenciales,áreasespeciales,parqueyzonaspúblicaseshasta45yduranteeldíahasta60.Enzonasdeservicioyedificiospúblicossepermitehasta55decibelesdurantelanochey60duranteeldía.Enáreaindustrialsepermitehasta60decibelesenlanocheyhasta65duranteeldía.
INSTITUCIONES ADMINISTRATIVAS ENCARGADAS DE LA APLICACIÓN DE LAS DISPOCISIONES LEGALES.
Lasautoridadesqueseencargandeprotegerelambienteantelapoluciónsonorason:
Lasmunicipalidades,juntoconlaUnidadAmbientalespecializadadelMinisterioPúblico,sonlasentidadesencargadasdecontrolarquelosnivelesderuidoseanlosestablecidosenlasnormas.
LaUnidadEspecializadadeDelitosAmbientalesdelMinisterioPúblicoeslaencargadadediseñaryaplicarestrategiasdetrabajoentreagentesfiscalesdelmedioambienteyladireccióndemedioambiente.
LaautoridadadministrativaenloscasoslaboraleseselMinisteriodeTrabajo.Otrasautoridadesencar-gadassonel InstitutoNacionaldetecnologíaynormalización(INTN)yelMinisteriodeSaludPúblicayBienestarSocial(MSPyBS).
Apesardequeexistenlasdisposicionesjurídicaseinstitucionalesenmateriadeseguridadlaboral,existeunanotabledispersiónlegislativaqueatentacontraelconocimientoylaaplicaciónadecuadadeéstas.Esnecesariolaelaboracióndeuninstrumentolegalqueintegretodasestasdisposicionesjurídicasenmate-ria de ruido y su aplicación dentro del territorio nacional.
6.2 Normativas internacionales.
6.2.1 Normas Internacionales del Trabajo OIT.
RepertorioderecomendacionesprácticasdelaOIT.Factoresambientalesenellugardetrabajo(Ginebra,1977),específicamenteenelapartadoRuido:
1. Ámbitodeaplicación
1.1.Enestecapítuloseproporcionainformaciónadicionalyespecíficaparaayudaralosempleado-res,lostrabajadoresylasautoridadescompetentesaaplicarlasdisposicionesgenerales.
1.2.Deberían aplicarse las informaciones relativas a la evaluación de la exposición al ruido, asícomolasmedidasdeprotecciónyprevenciónquefiguranenesteRepertorioylasquefiguranenelConvenio(núm.148)ylaRecomendación(núm.156)sobreelmedioambientedetrabajo
55PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
(contaminacióndelaire,ruidoyvibraciones),1977;ademásdelasincluidasenelRepertorioderecomendacionesprácticasdelaOITtituladoProteccióndelostrabajadorescontraelruidoylasvibracionesenloslugaresdetrabajo(Ginebra,1984).
1.3.Además,paraestimar la importanciade lapérdidaauditivaprevistaenfuncióndelniveldeexposiciónalruidoydeladuracióndelamisma,ydelaedadyelsexodelaspersonas,ycuan-donosedispongadedisposicionesnacionales,sedeberíaaplicarlanormainternacionalISO1999,Acoustics:Determinationofoccupationalnoiseexposureandestimateofnoise-inducedhearingimpairment(1990).Paralaevaluacióndesituacionesdepeligrooderiesgosderivadosde laexposiciónadichostiposdesonidos,deberíanconsultarseotrasnormasnacionalesointernacionales reconocidas.
2. Evaluación.
2.1.Elnivelderuidoy/oladuracióndelaexposiciónnodeberíanexcederloslímitesestablecidospor lasautoridadescompetentesuotrasnormasinternacionalesreconocidas.Laevaluacióndebería,segúnproceda,considerar:
a) elriesgodedeteriorodelaaudición;
b) elgradodeinterferenciaconlacomunicaciónoralesencialparalaseguridad;
c) elriesgodefatiganerviosa,tomandodebidamenteencuentalacargadetrabajomentalyfísi-ca,yotrosriesgosoefectosnovinculadosconlaaudición.
2.2.Conelfindeevitarlosefectosnocivosdelruidoparalostrabajadores,losempleadoresdebe-rían:
a) identificarlasfuentesderuidoylastareasquedanlugaralaexposiciónalmismo;
b) solicitarelasesoramientodelaautoridadcompetentey/odelserviciodesaludeneltrabajoconrespectoaloslímitesdeexposiciónyotrasnormasaplicables;
c) consultaralproveedordelosprocesosydelequipo,acercadelaemisiónderuidosesperada;
d) sieseasesoramientoesincompletoosuvaloresdealgúnmododudoso,recurrirapersonascapacitadasparadesempeñartaltarea,paraqueefectúenmedicionesdeacuerdoconlasnor-masnacionalesy/ointernacionalesreconocidas.
2.3.Lasmedicionesdelruidodeberíanutilizarsepara:
a) cuantificarelnivelyduracióndelaexposicióndelostrabajadoresycompararlaconloslímitesdeexposiciónestablecidosporlasautoridadescompetentesolasnormasinternacionalmentereconocidasaplicable;
b) identificarycaracterizarlasfuentesderuidoylostrabajadoresexpuestosalmismo;
c) trazarunplanodelcampoderuidoparadeterminarlaszonasderiesgo;
d) evaluarlanecesidaddeutilizartécnicasparalaprevenciónycontroldelruidoyotrasmedidasapropiadas,asícomodesuaplicaciónefectiva;
e) evaluarlaeficaciadelasmedidasexistentesdeprevenciónycontroldelruido.
2.4.Teniendoencuentalaevaluacióndelaexposiciónalruidoenelmedioambientedetrabajo,losempleadoresdeberíanestablecerunprogramadeprevencióndelruido,conelfindeeliminarlasituacióndepeligrooderiesgo,odereducirlosalmínimonivelposibleportodoslosmediosadecuados.
56 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
3. Prevención y control.
3.1.Cuandosetratadenuevosprocesosyequipo,losempleadores,siesfactible,deberían:
a) especificarparalacompradeprocesosyequipolacondicióndequegenerenpocoruido,ade-másdeotrasespecificacionesrelativasalaproducción;
b) organizarellugardetrabajodemaneraareduciralmínimolaexposicióndelostrabajadoresalruido,mediante:b.1)lacolocacióndelasmáquinasmásruidosasenunmismositio,alejadodelaszonasmássilenciosas;b.2)lareducciónaunmínimodelaintervenciónhumanaenlaszonas ruidosas.
3.2.Cuandosetratadeprocesosyequipoexistentes,losempleadoresdeberíanconsiderarenpri-merlugarsilosprocesosruidosossonrealmentenecesarios,osisepodríanllevaracabodeotraformasingenerarruido.Noobstante,antesdesustituirunprocesoruidosoporotroquenolosea,sedeberíanconsiderarlosriesgosinherentesaesteúltimo(porejemplo,enelcasodesustituirelremachadoporlasoldadura,cabepreverlosriesgosrelativosalautilizacióndeproductosquímicospeligrososy/o luzultravioleta).Cuandono seapracticableeliminarporcompletolosprocesosquegeneranruido,losempleadoresdeberíanconsiderarlaposibilidaddesustituirlaspartesruidosasporotrasmássilenciosas.
3.3.Cuandonoseaposibleeliminarporcompletolosprocesosyelequipoquegeneranruido,sedeberíansepararlasdistintasfuentesderuidoydeterminarcuálessucontribuciónrelativaalnivelgeneraldepresiónsonoraquesehacomprobado.Unavezidentificadaslascausasofuen-tesdelruido,laprimeramedidadecontroldelruidodeberíaconsistirenintentarcontrolarloenlafuente,comosigue:
a) sisetratadeunruidogeneradoporimpactos:eliminarelimpacto,reducirsuvelocidad,utilizarmaterialesplásticosenlugardematerialesmetálicos,obienamortiguarelruidorecubriendounadelassuperficiesoambas;
b) sisetratadeunruidoocasionadoporpiezasenmovimiento:mantenerelequilibriodinámicodelaspiezasquegiran,calibrarloshuelgosdemaneraquelaspiezasdeslicensinvibrar,ypro-curarqueefectúenmovimientosrotatoriosenlugardemovimientosdeavanceyretroceso;
c) sisetratadeunruidooriginadoporelflujodefluidos:reducirlavelocidadampliandoelcon-ductoyreducirlaturbulenciaeliminandoobstrucciones,evitarloschorrosdeaireinnecesariosycolocarsilenciadoresenlosescapes;
d) asegurarperiódicamenteelmantenimientoylasreparacionesnecesarias,porejemplo,repararloscojinetesdefectuosos,losdientesdeengranajerotosylasherramientascortantessinfilo,yocuparsedelmantenimientodelascorreasyventiladores,asícomodeotraspiezasmóviles;
e) reduciralmínimo,sifueraposible,eltiempoduranteelcualelequiporuidosoestáenfuncio-namiento.Muchasdeestasmedidasdecontrolresultarántambiéneficacesparareducir lasvibraciones.
3.4.Silasmedidasparaprevenirycontrolarelruidoenlafuentenopermitenreducirlosuficientelaexposiciónalmismo,sedeberíaconsiderarcomosiguientemedidaladeencerrarlafuenteenunrecintoinsonoro.Aldiseñardichosrecintos,sedeberíantomarencuentadiversosfacto-resparaqueresultensatisfactorios,tantodesdeelpuntodevistaacústicocomodesdeelpuntodevistadelaproducción,porejemplo:
a) lasdimensiones,lasparedesyelaislamientodelrecinto;
b) laabsorcióninternaylaproteccióndelmaterialabsorbente;
c) lacontinuidaddelflujodelosproductosydelaccesodelostrabajadores;
d) laventilacióndelrecinto.Losrecintosdeberíanserdiseñadosyfabricadosdeacuerdoconlos
57PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
requisitosynecesidadesindicadosporelusuario,deacuerdoalasnormassobreinstalacionesyequiposinternacionalmentereconocidas.
3.5.Sinoespracticableaislar la fuentedel ruido, losempleadoresdeberíanconsiderar laalter-nativadeintervenirenlaetapadelatransmisióndelsonido,utilizandoparaellounapantallaacústicaconelfindeaislaroprotegeraltrabajadorRuido59contralosriesgosprovocadosporlatransmisióndirectadelsonido.Laeficaciadeunabarreraacústicadependedesuubicaciónconrespectoalafuentedelruidooalostrabajadoresquedebenprotegerse,asícomodesusdimensionestotales.Lasbarrerasacústicasdeberíanserdiseñadasyfabricadasdeacuerdoconlasexigenciasynecesidadesindicadasporelusuario,conarregloalasnormassobreinstalacio-nesyequiposinternacionalmentereconocidas.
3.6.Silasmedidasadoptadasparareducirelruidoenlafuenteoimpedirsupropagaciónnobastanparareducirsuficientementelaexposicióndelostrabajadores,lasopcionesquequedanparareducirlaexposicióndeberíanserlassiguientes:
a) modificarelespacioolazonadetrabajo:estoresultaprácticocuandosetratadeactividadesdondelosdesplazamientosdelostrabajadoresselimitanaunazonarelativamentepequeñayesposibleinstalarunacabinaounresguardoinsonorizados;
b) aplicarmedidasorganizacionalesapropiadasparareduciralmínimoeltiempoquepasenlostrabajadoresenelmedioambienteruidoso.
3.7.Cuandolacombinacióndetodaslasdemásmedidaspracticablesnologrereducirlosuficientelaexposición,losempleadoresdeberíanproporcionarmediosdeprotecciónauditivaysuper-visarsucorrectautilizaciónporpartedelostrabajadoresyotraspersonasexpuestasalruido.Esosmediosdeberían:
a) seleccionarsedeacuerdoconlareduccióndelnivelderuidonecesaria;
b) sercómodosyprácticosenfuncióndelmedioambientedetrabajodondevanautilizarse;
c) tenerencuentalasnecesidadesauditivasindividuales(capacidadparaoírlasseñalesdeadver-tencia,lascomunicacionesorales,etc.);
d) utilizarse,conservarseyguardarsedemaneraadecuada,deconformidadconlasespecificacio-nestécnicasproporcionadasporelfabricante.
4. Vigilancia de la salud.
4.1. Debería llevarse a cabo la vigilancia adecuada de la salud para todos los trabajadores cuya exposiciónalruidoalcancedeterminadonivelfijadoporlalegislaciónylareglamentaciónna-cionales,opornormasnacionaleseinternacionalesreconocidas,porencimadelacualdichavigilancia debe realizarse.
4.2.Lavigilanciadelasaluddelostrabajadorespuedecomprender:
a) unreconocimientomédicoprevioalacontrataciónoalaasignacióndenuevastareas,para:a.1)determinarcualquiercontraindicaciónalaexposiciónalruido;a.2)detectarcualquiersen-sibilidadanormalalruidoolasvibraciones;a.3)establecerunregistrocomobaseparalafuturavigilanciamédica.
b) reconocimientosmédicosperiódicoscuyafrecuenciasedeterminaráenfuncióndelamagni-tuddelosriesgosdeexposiciónycuyafinalidadserá:b.1)detectarlosprimerossíntomasdecualquierenfermedadprofesional;b.2)detectarlaaparicióndecualquiersensibilidadanormalalruido,omanifestacionesdeestrésocasionadoporeltrabajoencondicionesruidosas;
c) reconocimientosmédicosdespuésdeunaenfermedadprolongada,oporcondicionessegúnpuedeespecificarlolalegislaciónnacional,olasnormasinternacionalesreconocidas;
58 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
d) reconocimientosmédicosal términode la relaciónde trabajoparaproporcionaruncuadrogeneraldelosefectosfinalesquehayapodidotenerlaexposiciónalruido;
e) reconocimientosmédicosespecialesycomplementarioscuandoseencuentreunaanomalíaquerequieramayorinvestigación.
4.3.Los resultadosde los reconocimientosmédicos yde los exámenes complementarios, comoelexamenaudiométricoaquesehayasometidocadatrabajador,deberíanregistrarseenunarchivomédicode carácter confidencial. Los trabajadoresdeberían ser informadosdeesosresultadosydelasignificacióndelosmismos.
5. Capacitacióneinformación.
5.1.Los empleadoresdeberían asegurarsedequeaquellos trabajadoresquepudieranestar ex-puestosanivelesderuidosignificativosesténcapacitadospara:
a) utilizareficazmentelosdispositivosdeprotecciónauditiva;
b) identificareinformaracercadetodafuentenuevaoinhabitualderuidoquehayandetectado;
c) comprenderelvalordelexamenaudiométrico.
5.2.Losempleadoresdeberíancerciorarsedequeseinformealostrabajadoresquecumplenta-reasenmedioambientesruidososacercade:
a) losfactoresquedanlugaraunapérdidadelaaudiciónporcausadelruidoylasconsecuenciasqueentrañanparaeltrabajadorafectado,incluidaslasconsecuenciasdelapérdidaenotrasesferas,entreellaslassociales,especialmentecuandosetratadetrabajadoresjóvenes;
b) lasprecaucionesnecesarias,enespecialaquellasquerequieranlaintervencióndeltrabajadoroelusodedispositivosdeprotecciónauditiva;
c) losefectosqueunambienteruidosopuedetenerenlaseguridadgeneraldelostrabajadores;ylossíntomasdelosefectosperjudicialesdelaexposiciónanivelesaltosderuido.
6.Límitesdeexposicióneneltrabajo.
Límitedeexposición(LE)eselniveldeexposicióndefinidoporunaautoridadcompetente,oporalgúnotroorganismoreconocido,como,porejemplo,unaagrupaciónprofesional,cuyova-lorindicaelnivelmáximoalquepuedenexponerselostrabajadoressinsufrirlesionesgraves.Estetérminotieneunusogenéricoyabarcalasdiversasexpresionesutilizadasenlosreperto-riosnacionales,como«concentraciónmáximaadmisible»,«valorlímitedelumbraldeseguri-dad»,«nivelmáximopermisible»,«valorlímite»,«límitedeexposiciónpermisible»,«límitesdeexposicióneneltrabajo»,etc.LadefiniciónexactayelcampodeaplicacióndelosLEvaríaconsiderablementesegúnlasautoridadesquelosformulen,porloqueensuutilizaciónhabráquetenerencuentalasdefinicionesypostuladosdefondo,asícomolosrequisitosestable-cidospordichasautoridadescompetentes.Porejemplo,algunashanpromulgadoLEqueseutilizancomonivelesdeexposición«seguros»,legalmenteautorizados,yquetienenporob-jetoprotegeralapersonacontralas«lesiones»,peronocontratodoefectoquelaexposicióntengaparalasalud.Otrasautoridadesestablecenlímitesquehandeservircomodirectricesorecomendacionesparaelcontrolderiesgospotencialesparalasaludenellugardetrabajo.UnejemplopertinentedelacautelaconquehayqueactuaralaplicarlosLEfiguraenlaintro-duccióndelapublicaciónanualThresholdLimitValues(TLV)delaConferenciaEstadounidensedeHigienistasIndustrialesGubernamentales(ACGIH):«LosTLVrepresentanlascondicionesenlasquesecreequeprácticamentetodoslostrabajadorespuedensometerserepetidamenteaexposicionescotidianas sinefectosnocivospara la salud.Sinembargo,habidacuentadelampliorangodesensibilidadentrelasdistintaspersonas,esposiblequeunapequeñapropor-cióndetrabajadoressesientaincomodadoporconcentracionesdedeterminadassustancias
59PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
igualesoinferioresalosvaloreslímitesdeumbral;tambiénesprobablequeunporcentajeaúnmenorseaafectadoenformamásgrave».Porconsiguiente,todoLEconllevaunriesgoqueseconsideraaceptablesobrelabasedeciertoscriterios;cuandoseestablecentaleslímites,sueleagregarseunadisposiciónadicional,porlaqueseexigereducirelniveldeexposiciónaunvalortanbajocomoseaposible,ynoamantenerlossimplementepordebajodelLE.
Enlarevisióndevariasguíasinternacionalesencontramoselementosfundamentalesparalaevaluaciónyelcontroldelasaludauditivadelostrabajadores,acontinuación,sedetallanal-gunas de ellas.
6.2.2 Normativas de países regionales.
SegúnlaGuíaTécnicadeVigilanciadelasCondicionesdeExposiciónaRuidoenlosAmbientesdeTrabajodePerú,losvaloreslímitesdeexposiciónaruidoseexpresanenlasiguientetabla.
Valores Límites de Exposición a ruido por tiempo (Nivel de Ruido)
Nivel de ruido dB(A) Duración (Horas)
82 16
85
91
8
2
80 24
83
88
94
12
4
1
Frecuencia de evaluación audiométrica.
SegúnlaGuíaTécnicaparalaEvaluacióndelosTrabajadoresExpuestosaRuidoy/oconSorderaProfe-sionaldelInstitutodeSaludPúblicadeChile,lafrecuenciadeevaluacionesserealizarádeacuerdoalasiguiente tabla
60 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
Grado ComentarioDescripción Reevaluación
2 Dosis inferiores a 82 dBAExposición baja 2 años
4Frecuente exposición a 85
dBA e infrecuentes exposicio-nes a mayores de 85 dBA
Exposición alta 1 año
1 Dosis inferiores a 75 dBAExposición sin riesgo En relación a la evaluación de riego ocupacional
3
Frecuente exposición a dosis de 82 dBA o exposiciones
poco frecuentes a dosis entre 82 y 85 dBA
5 Frecuente exposición a dosis mayores a 85 dBA
Exposición moderada 1 año
Exposición muy alta 6 meses
Tabla 4:Frecuenciadeevaluacionesdeacuerdoalniveldeexposiciónaruido.
Losfactoresquesedebentenerencuentaantesderealizarlaaudiometríason:
1. Factores dependientes del sujeto.
2. Nivel de ruido en la sala donde se realiza la audiometría.
3. Fatiga auditiva.
1) Factores dependientes del sujeto:Talescomoelestadofisiológico,lamotivación,etc.,puedeninfluirnegativamenteenlosumbralesauditivos.Paraevitarlo,elfonoaudiólogodebemotivaralsujetoexpli-cándoleelporquédelapruebayenquéconsiste.Sedebeinsistirenquerespondaalsonidomásdébilquepercibaenvezdeesperaraqueelsonidosealobastantefuertecomoparaoírlofácilmente.
2) El nivel de ruido en la sala audiométrica:Lasalaendondeseefectuaráelexamendebecontarconelmenorruidodefondoposible,siendoconvenientequeelmismooperadordelequipoefectúeundiagnósticosubjetivo,evitandoruidosmolestoseinterferentes.Además,debeestaraunatemperaturaconfortableycarecerdeelementosdistractoresparaeltrabajador.Elnivelderuidoenlasalaaudio-métricapuedeenmascararlostonosdandocomoresultadoumbralesdistintosalosreales,especial-menteabajasfrecuencias.LanormaISO6189-1983defineunascondicionesambientalesencuantoanivelmáximodepresiónsonoraquenosedebensobrepasarcuandoelumbraldeaudiciónmásbajoamediresde0dB.Larecomendacióngeneralesqueenlassalasdondeserealicelaaudiometríain-dustrialnosesobrepaselos33-44dBAderuidoambientalsiendoloidealelusodecabinasportátilesinsonorizadas.Elpersonalquerealizalaaudiometríayeltrabajadoraserevaluadodebeestarsentadoconfortablementedurantelaprueba,nodebenserdistraídosporeventosnorelacionadosconelproce-dimientoniporpersonasporlosalrededores.Enlaaudiometríamanualelsujetoevaluadodebeestarclaramentevisiblealexaminador,peronodebenservistosloscambiosdelostonosdeprueba.
3) Fatiga auditiva:Elposibledesplazamientotransitoriodelumbralderivadodeunaexposiciónalruidopreviaalarealizacióndelapruebaesotrofactordevariabilidad.Unavezrealizadaunaaudiometríadeformacorrecta,haydosaspectosdecisivosquehayquetenerencuentaantesdetomarunadecisiónsobreunaudiograma:
61PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
Caídasignificativadelumbral:Cadaaudiogramaserácomparadoconelaudiogramadebaseparadetermi-narsisehaproducidounacaídasignificativadeumbral.Seconsiderarácomocaídasignificativadelumbral(CSU)lapérdidade15dBomásenlamediadetresfrecuencias,quepuedenser:
- A.1.SegúnlaOSHA(21),2.000,3.000y4.000Hzencualquieroído.
- A.2.LaAmericanAcademyofOtolaringologylodefinecomouncambiode10dBomásenlamediade500,1.000y2.000Hzoenlamediade3.000,4.000y6.000Hz,indistintamente.
Eléxitodelavigilanciaaudiométricaenlaprevencióndelasorderaprofesionaldependedesucapacidadparaprovocaraccionesespecíficas.Paraello,nobastaconquelasaudiometríasmidandeformaexactalaaudicióndelostrabajadores,sinoqueesnecesariodefinirdeformaclaraquécambiosenelumbralauditivovanadeterminarquéaccionesconcretas (derivaciónORL,cambiosdepuesto,declaracióndeenfermedadprofesional,etc.).
Ademásdefacilitarlasdecisionessobreungrannúmerodeaudiogramas,eslaúnicamaneradegarantizarunacontinuidadalamonitorizaciónaudiométrica.
Presbiacusia:Desdeelprimerestudiorealizadoenpoblacióngeneralseconocequelosumbralesaudio-métricossedeterioranconelpasodelosaños.Laetiopatogeniadelapresbiacusiaesmúltiple.Labasegenética,elenvejecimiento«fisiológico», laalimentación, lasenfermedadescardiovascularesy,porsu-puesto,losruidos(enparticulardeorigenlaboralytambiénlospresentesenlavidadiaria),ylostóxicos(presentestambiénensupuestodetrabajo)puedeninfluirnegativamentesobrelosumbralesdeaudición.
Pareceobvio,alahoradevalorarenunaudiogramalaafectacióncausadaporelruido,eltenerencuentaelefectodelaedad.Ylasituaciónsecomplicayaque,lógicamente,edadyexposiciónalruidosesuperpo-nen.Sinembargo,elNIOSHensuscriteriosrevisadosenelaño1998recomiendanoaplicaresacorrecciónporedadalhacercálculosdeCSUenaudiogramasindividuales,pues,aunqueendiferentesestudiosapa-receesedescensodecapacidadauditivaenrelaciónconlaedad,enotrosno.
Además,esimposibleconocerquiénesseránlosquepadecerándepresbiacusiayquiénesno.Loscontro-lesaudiométricosdebenserconsideradosporlosestamentosdelaempresaimplicadosenlaprevencióncomouninstrumentocomplementariodelcontroltécnicoyambientaldelruido,ycuyofinúltimoenlaprevenciónde laHipoacusiaProfesionaleseldeprovocar laadopcióndemedidasespecíficasdetipotécnico-organizativastendentesadisminuirelruidoensuorigen.
Undiseñoepidemiológicocorrectoserviríatambiéndevigilanciayevaluacióndelosprogramasdepre-vencióndelaHipoacusiaProfesional,tantoaniveldecentrosdetrabajocomodesectoresproductivos.Paraellosehanpropuestodiversosmétodosdeanálisisdelosdatosquepermitancompararlanocividadglobal,enloquerespectaalosefectosauditivosdelruido,deloscentrosdetrabajo,delosdistintosde-partamentosdentrodeunafábricaoinclusocompararsectoresproductivosdiferentes.
EstosdiseñospuedenserutilizadosporlaAdministraciónparadeterminarquéempresassonlasmásno-civasy,portanto,cuándourgemástomarmedidastécnicasdereduccióndelruido.
62 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
Medidas para la reducción de la exposición al ruido.
Atendiendoaltipodedañoauditivoquegeneraelruido,hemosdadounespacioimportantealasmedidasdeprotección,haciendoénfasisalosmecanismosparalareduccióndelaexposiciónsonora.Cabemen-cionarunorganismomodeloenesteámbito,elInstitutoSuperioreperlaPrevenzioneelaSicurezzadelLavoro(InstitutoNacionalparalaPrevenciónySeguridadLaboral)deItalia,queeselorganismotécnicodelMinisteriodeSalud,dondesehizounapublicaciónen2001respectoalasprimerasorientacionesna-cionalesrelativasalaevaluaciónderiesgosyalagestióndelruidoenloslugaresdetrabajo.
Estemanualdeprotecciónlaboralestarádirigido,enparticular,alostécnicosyalasestructurasdelSer-vicioNacionaldeSalud-teniendoencuentasuactividaddeprevenciónyvigilanciaenesteámbito-ydeformageneral,alosempresarios,empleadosytrabajadoreseneláreadelasaludeneltrabajo(25).
Alahoradetomarmedidasdecontrolenladisminucióndelaexposiciónaruidodebemostenerencuentalasiguientecategoría:
a) Accionesdecaráctertécnico(eliminacióndelafuentederuido,sustitucióndelamismaycontrolesdeingeniería).
b)Accionesdecarácteradministrativo(señalización,advertenciay/ocontrolesadministrativos).
c) Elementosdeprotecciónauditiva(EPA).
a) Acciones de Carácter Técnico.
Tienencomoobjetivo,laeliminacióndelafuentesonora,reemplazodelamismay/oejecucióndelcon-troldeingenieríaparaladisminucióndelruidogeneradoytransmitido,tantoporvíaaéreacomoporvíaestructural.Algunasdeestasaccionesson:
- Eliminacióndelafuentedelruido.
- Reemplazouobtencióndeaparatosymaquinariasnoruidosas.
- Instalacióndecompartimientosobarrerascompletasono,conelobjetivodeminimizarelflujodelruido entre su origen y los trabajadores.
- Aislamientomecánicodelflujodepropagacióndelasvibracionesdelosaparatosymaquinariasatra-vésdematerialessólidos.Laconducciónotransmisióndevibracionesdesdeelorigenderuidoalasestructuras,puedeinfluirenlaintensidaddelsonidoasitiosalejadosdelafuente,afectandoaotrostrabajadoresaisladosdelamisma.
- Aislamientoacústicodetodaslassuperficiesinternasdelosdistintossectoreslaboralesdetrabajo,atravésdematerialesaislantesoabsorbentes.
- Cambioenlamaneradeoperacióndelasmáquinas,detalmodoquegenerenmenoresnivelesderui-do.
- Redistribucióndelasfuentessonorasenlossitioslaborales,permitiendodeesamaneralareduccióndetrabajadoresexpuestosaruido.
b) Acciones de Carácter Administrativo.
Sontodasaquellasaccionesadministrativasquetienencomoobjetivodisminuirlaexposiciónocupacionalalruido.Algunasdeestasaccionesson:
63PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
- Creaciónyejecucióndeunprogramadeprevenciónycorrecciónencuantoalmantenimientodetodaslasfuentessonoras,yaquedeestodependeelniveldesonido.
- Aplicacióndenuevosmétodosdetrabajoparalograrunmenorniveldecontaminaciónsonora.
- Reduccióndeltiempodeexposicióndelpersonalatravésdemedidasdeorganizaciónlaboral(talescomo,disminucióndeltiempodeexposicióndecadatrabajadoralasfuentessonoras,atravésdeltras-ladoorotacióndecadafuncionarioentredistintossitioslaborales,unosconmenorniveldecontami-naciónsonoraqueotros),debidoaqueelriesgodeafecciónauditiva,ademásdeestarenrelaciónconlacantidaddeenergíasonoraqueeltrabajadorrecibe,tambiénestáenestrecharelaciónconeltiempodiarioalcualésteseencuentraenexposición.
- Advertenciaadecuadaalostrabajadoresdelospeligrosasociadosporcircularopermanecerendichossectoresatravésdelaimplementacióndeunsistemadeseñalizaciónenlossitiosoáreascríticas.Bási-camentelaseñalizacióndebeindicar“ZonaRuidosa”yubicarseenunlugarvisibleparatodoelperso-nal.
- Restringirelingresodelostrabajadoresalossitiosseñalizadosenelítemanterior.
- Disminuiranivelessonorostolerablesenlaszonasdedescansoyalimentación.
c) Elementos de Protección Auditiva (EPA).
LautilizacióndeEPAnodebeserconsideradacomolaprimeralíneadeprotecciónparalostrabajadores,sinoensituacionesdonde,prácticamentenoseaposiblelaimplementacióndemedidasdetipotécnicoyadministrativo.Sinembargo,tambiénesnecesariotenerencuentalautilizacióndeEPAenlossiguientescasos:
- Previaalaimplementacióndelasmedidasdecontrolrecomendadas.
- Dondeapesarde la implementaciónde lasmedidasdecontrol, siguenpersistiendo lospeligrosdelesiónauditivaparaelpersonal.
Tantolaindicación,elección,usoymantenimientodeloselementosdeprotecciónauditiva(EPA)enlossitioslaborales,seránrealizadasconformealasnormasvigentes,elaboradasyestablecidasporlosentesresponsablesydereferencia(28).
64 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
7. DISCUSIÓN.Enlaactualidadlaliteraturainternacional identificaalruidocomouncontaminantepresenteenvariasempresas,principalmentelasqueposeenactividadesdetipoindustrial.
Existeuncrecienteinteréssobrelosefectosdelruidosobrelasaluddeltrabajador,sabiendoqueensusdistintasintensidadespuedecontribuiralaaparicióndeenfermedadesocupacionales,quebrantandoelestadodebienestarfísicoymentaldelostrabajadores,quedeformacotidianaseencuentranexpuestosaesteriesgoensusrespectivossitioslaborales,motivoporelcual,esnecesarioanalizarelfenómenodelasafectacionesauditivas,productodelaexposiciónaunambientedecontaminaciónsonoraenperíododetiempoprolongado(29).
HernándezDíazA,ensuinvestigaciónllamada“Alteracionesauditivasentrabajadoresexpuestosalruidoindustrial”,encontróqueelgrupodeedadesmásaquejadofueelde26a35años,locualdifieredenues-troestudio(30).
Enunestudiollamado“Pesquisaauditivaentrabajadoresexpuestosaruidoindustrial”,realizadoenvariasciudadesdeCuba,fueronmayoríalosobrerosconrespuestaauditivanormalconun70,7%ysoloel29,3%mostrarondañoauditivo(31),locualdifieredenuestrainvestigacióndondeencontramosunaprevalenciade45%dehipoacusiadetiposensorioneural.
Igualmente,laprevalenciaencontradaenesteestudiosiguealtoencomparaciónconunafrecuenciade27,1%segúnAlexópoulosECycol(32)eninvestigaciónrealizadaenunacompañíaindustrialenGrecia.
Encuantoalosgradosdehipoacusiasensorioneural,enesteestudioencontramosmayorporcentajeparaloscasoslevesymenorproporciónparamoderadaysevera,coincidiendoesteresultadoconloencontra-doporLondoñoJL,enunainvestigaciónrealizadaenunaempresadeMedellín,dondelainmensamayoríadelaspérdidasauditivascomoproductodeexposiciónprolongadaaruidoerandegradoleve(33).
Entre losportadoresdehipoacusiasensorioneuralporexposiciónaruido,elsexopredominantefueelmasculinocon84%,coincidiendoconunestudiorealizadoenLaHabana,Cuba,dondetambiénseobservaunpredominiodelsexomasculino,conun82%(34).Esconocidoquelamujertienemenorexposiciónalruido,yquegeneralmentelohacendondeelniveldesonidonoestanelevado(35).
EnParaguaylamujerparticipadeformaactivaenactividadesconelevadoniveldesonido,ciertamenteenmenorproporcióncomparadoalhombre,locualsecorrespondeconlosresultadosobtenidosenestainvestigación,dondelapoblaciónfemeninapresentamenorafecciónauditivadeíndoleocupacional.
Muchosautorescoincidenenqueexisterelaciónentreeldañoauditivoporexposiciónaaltosnivelesderuidosylaedad,pordiversosfactores,entreellos,lapresbiacusia,locualseobservóenestainvestigación,alobtenerunaasociaciónsignificativaentreedadylahipoacusia(36),(37).
TambsKyotrosdestacanquelamagnituddeldañoauditivoestáenrelaciónconeltiempodeexposición,entreotrosfactores,aligualqueChenySai,coincidiendoconnuestroestudio,dondesedemuestrauna
65PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
asociaciónestadísticamentesignificativaentrelosañosdeexposiciónalruidoylapérdidaauditiva(38),(39).
Golmohammadiycol. investigaron lascaracterísticasaudiométricasde1.017trabajadoresdurantedosaños,endichoestudiodemostraronquelaprevalenciadelapérdidadelaaudiciónfuemayorenelgrupodealtaexposición,locualcoincideconnuestroestudio,dondeelmayorporcentajedepérdidaauditivaseencuentraenelgrupodetrabajadoresexpuestoamayoresnivelesderuido.Estodemuestraclaramentequelapérdidaauditivaesdirectamenteproporcionalalaintensidadsonora(40).
66 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
8. CONCLUSIÓN.Laprevalenciadelahipoacusiasensorioneuralcompatibleconlainducidaporruidoenesteestudiofueelevada,locualsignificaqueexisteunriesgolaboralimportanteparalostrabajadoresqueseencuentranexpuestosaunambienteconcontaminaciónsonora,locualsedemuestraenestainvestigación,principal-menteparaelgrupoexpuestoanivelesderuidosuperiora80dB;
Desdeelpuntodevistadegravedaddeestaentidad,existeunpredominioparaelgradoleve,conmayornúmerodecasosparalapoblaciónmasculinamayorde50añosdeedad,conasociacióndirectaentrelaantigüedaddeltrabajadorylaaparicióndelaalteraciónauditiva.
Traslaevaluacióndelosestándaresdesaludlaboralestablecidosactualmenteennuestropaís,vemosne-cesarialaactualizaciónyunificacióndeloslímitespermitidosdenivelesdesonidoenunambientelaboralacordealacargahorariadiaria,yladeterminacióndeloscontrolesaudiométricosperiódicosacordealtiempodeexposicióndiaria.
Anteesteriesgosignificativo,sellevaacaboladifusióndelosresultadosendiferentesámbitos,iniciandoasíunalíneadeinvestigaciónenvinculacióndelaOtorrinolaringologíaconMedicinadeTrabajo,enfocadoenlapreservacióndelasaludauditivadelostrabajadoresexpuestosysuentorno,conelpropósitodeelaborarunprogramadeconservaciónauditivaenunfuturo,deserposiblenolejano,enbasealosresul-tadosencontradosenestainvestigación.
67PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
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70 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
10. AnexosAnexo 1 Modelo de ficha audiología utilizada en el estudio.
Ficha Audiológica
Historia Clínica
Audiómetro
EXAMEN
Nombre y Apellidos:
Edad:
Ocupación:
Tiempo de exposición:
Apreciación del Ruido
Tapones
Ruidomuyintenso Ruidomoderado
Ruidonomolesto
Orejeras
Sexo:
Años de Trabajo:
Empresa:
Fecha del Examen dd/mm/aa
Marca:
Calibración:
Modelo:
Ficha Audiológica Nro.:
71PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
SI
SI
Antecedentes relacionados
Síntomas Actuales
NO
NO
Servicio Militar :
Dolor de oídos
Exposición laboral a químicos:
Mareos
Otras
Consumo de Tabaco:
Disminución de la audición
Hobbies con exposición a ruido:
Zumbidos
Uso de Ototóxicos:
Infecciones de oído
OTOSCOPIA:
RESULTADOS DE LA AUDIOMETRIA:
NIVELES DE SONIDO EN EL PUESTO DE TRABAJO:
NOMBRE DEL MÉDICO:
72 PERDIDA AUDITIVA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDOS LABORALES
Anexo 2 Fotografías de las mediciones en los diferentes ambientes laborales.
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- Dr.FedericoRivarola.JefedeServiciodeOtorrinolaringología.IPS–H.C.
- Dr. Fernando Cubilla. Especialista en Otorrinolaringología y Salud Ocupacional. IPS- H.C.
- Dr. Sebastián Benítez. Especialista en Otorrinolaringología. IPS –H.C.
- Dr.PinWu.EspecialistaenOtorrinolaringología.IPS–H.C.
- Dr.EnriquePérez.EspecialistaenOtorrinolaringología.IPS–H.C.
- Dra.AdaOlmedo.EspecialistaenOtorrinolaringología.IPS–H.C.
- Dra. Laura Franco. Especialista en Otorrinolaringología. IPS – H.C.
- Dra. Lisa Arguello. Especialista en Cirugía Oncológica. IPS – H.C.
- Dr. Carlos Gernhofer. Especialista en Anestesiología y Terapia delDolor. IPS- H.C.
- Lic.EstefaníaBasualdo.Fonoaudióloga.IPS–H.C.
- Lic. Martha Arbo. Fonoaudióloga. IPS – H.C.
- Lic.AntoniaEstigarribia.Psicóloga.IPS–H.C.
PARTICIPANTES EN LA VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS Y REVISIÓN DE NORMATIVAS NACIONALES
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