Eqz Cognitivo Morrison

8/18/2019 Eqz Cognitivo Morrison

1/105

Terapia Cognitiva para la Psicosis

DR. TONY MORRISON

UNIVERSITY OF MANCHESTER

yMENTAL HEALTH SERVICES OFSALFORD

1


2/105

Colaboradores/asTerapeutas Cognitivo• Paul French• Graeme Reid• Warren Larkin• Samantha Bowe• Sarah Nothard• Mary Welford• David Glentworth

Asistentes de Investigación• Lara Walford• Aoiffe Kilcommons• Joanne Green• Alice Knight• Sophie Parker • Sandra Neil• Morwenna Roberts• Shreeta Raja

Co-Investigadores/as• Richard Bentall• Adrian Wells• Tim Beck • Andrew Gumley• Doug Turkington• David Kingdon• Max Birchwood

• David Fowler • Shon Lewis

Traducción:• Javier Virués Ortega

• Maria Barquin-Arce

2


3/105

ObjetivosObjetivos

• Esbozar el enfoque cognitivo

• Explicar la terapia cognitiva

• Formular

• Normalizar

• Terapia cognitiva

• Terapia cognitiva para experiencias

psicóticas• Ilustrar el enfoque con casos

• Mostrar resultados3


4/105

¿Qué es la Psicosis?

• ‘la psicosis se caracteriza por una incapacidad

para distinguir entre realidad e irrealidad’

• SIN EMBARGO, en otros trastornos... – “Estoy gordo/a” (TCA) – “No valgo la pena” (depresión)

– “Debo hacer esto para que mi familia no muera”(TOC)

– “Tengo un tumor cerebral” (hipocondría)4


5/105

Práctica de las voces

• Por favor, divídanse en grupos de 3

5


6/105

Environment

Cognition

Emotion Physiology

Behaviour

6


7/105

¿Qué es la esquizofrenia?• Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente

durante una parte significativa de un período de 1 mes (omenos si ha sido tratado con éxito):1. ideas delirantes2. alucinaciones3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamientofrecuente o incoherencia)4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo,alogia o abulia

• Disfunción social/laboral

• Duración• Exclusiones7


8/105

¿Por qué usar la Terapia

Cognitiva (TC) para las psicosis?• La respuesta a psicofármacos puede demorarse varias semanas• 70% de los pacientes con un primer episodio responden a

neurolépticos• 60-70% de ellos se recuperarán de forma espontánea en el periodo siguiente de dos años no importa hayan sido tratadosfarmacológicamente o no

• Efectos secundarios: – Discinesia tardía en 35-72% de los pacientes (en el 66% de loscasos es irreversible)

– Síndrome Neuroléptico Maligno en 0.2-1.4% (puede ser fatal; el19-30% fallecen en pocos días; una estimación conservadoraarrojo una cifra de 190.000 muertos por esta causa hasta 1992)

– Síntomas asociados al sistema nervioso autónoma (p.ej., bocaseca, etc.)

• El grado de adherencia es variable

• La satisfacción del cliente8


9/105

Principios de la TC para losTrastornos de Ansiedad

• Se requiere un modelo cognitivo del cual derivarempíricamente tratamientos efectivos

• No estas loco/a; eres normal• O es real o tú crees que es real• La forma en que interpretes los eventos causa lo

que sientes• Pruébalo; abandona tus comportamientos de

seguridad

• Lo que intentas y cómo lo intentas es importante9


10/105

Modelos teóricos sobre “voces”

Morrison, Haddock yTarrier (1995)

• Pensamientos

intrusivos• Metacognición

• Interpretación• Cuatro sistemas derespuesta

Morrison (1998)• Las voces son normales

• Interpretación errónea

• Comportamientos deseguridad

• Atención selectiva

10


11/105

Morrison (1998)Eventos precipitantes

Las voces

Respuestas físico-emocionales comportamientos de seguridad

Interpretación errónea

11


12/105

Modelos teóricos sobre delirios• Chadwick y Birchwood (1996)

– Enfoque ABC

• Bentall et al.

– Defensa psicológica contra la baja autoestima• Garety, Freeman et al.

– Dar explicación a alteraciones perceptivas

• Morrison et al. – El modelo cognitivo ‘normal’: Interpretación errónea

inaceptable culturalmente

12


13/105

¿Aceptación cultural?

• La interpretación errónea de pensamientos, o sensaciones(p.ej., palpitaciones) como una evidencia de que se está

siendo controlado por un alienígena o de que se es perseguido por telekinesia, sería clasificado como unengaño o espejismo. Por el contrario, la interpretaciónerrónea de las mismas sensaciones como signo de locura

inminente o de un ataque al corazón, serían consideradascomo un indicador de un trastorno psíquico.

• Un bulto benigno en la piel puede ser malinterpretadocomo una señal de cáncer por un paciente hipocondríaco, pero la interpretación errónea del mismo estímulo puedeconducir a creer que se trata de un transmisor instalado porla policía secreta. En este caso el paciente sería probablemente considerado psicótico. 13

U M d l C i i


14/105

Un Modelo Cognitivode los Síntomas Psicóticos

Intrusión bajo nivel de las unidades de procesamiento(cognitivo, estado del organismo, información externa o emocional)

interpretación de intrusión(Culturalmente inaceptable)

Self dañado y conocimiento social(Creencias procesadas y declaradas)

experiencia

Respuestas cognitivo-conductuales(Incluyendo comportamientos de seguridad, estrategiasselectivas de atención y control del pensamiento)

Respuestas físico-emocionales

Morrison, A. P. (2001) La interpretación de intrusiones en psicosis: Un enfoque cognitivo integral de

Las alucinaciones y engaños-espejismos. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 29, 257-276.14


15/105

Imágenes de violenciaVer coches azules

Hay una conspiraciónLa gente esta intentando hacerme daño

Soy vulnerableLa gente es peligrosa

La paranoia es útil (me mantiene alerta)

Sentencia prisiónAsaltos

Abuso físico infantilHipervigilancia Miedo/paranoiaSupresión del pensamiento enfado

Comportamientos seguros aumento de la tensiónAumento del arousalevitacion

15


16/105

Procesos comunes• La interpretación errónea de estímulos “neutros”

causa estrés (las interpretaciones incluyenimágenes)

• Respuestas disfuncionales – comportamientos de seguridad

– estrategias de control de pensamiento

– atención auto-centrada/selectiva

• Metacognición (incluidas creencias positivas)

16


17/105

¿Puéde la psicosis ser normal?

FACTORES PRECIPITANTES:• Trauma (abuso sexual, secuestro, combate)• Abuso de drogas

• Aislamiento ó deprivación sensorial• Duelo (82% - Grimby, 1983)

• Deprivación de sueñoSegún Kingdon y Turkington (1994)

17


18/105

¿Puéde la psicosis ser normal?1. Voces

• Frecuentemente no esta relacionada con psicopatología (Romme et al., 1992; Posey yLosch, 1983)

• 35-40% de estudiantes (Barrett y Etheridge, 1992;Posey y Losch, 1983; Morrison et al., 2000)

• 5% de incidencia general en la población general

(Tien et al., 1991)• 10-25% de incidencia vital (Slade y Bentall, 1988)

18


19/105

¿Puéde la psicosis ser normal?2. Delirios

• Verdoux et al. (1998)

– Hasta un 70% de la población general mantiene creenciasdelirantes

• Peters et al. (1999) – No es el contenido de sus creencias lo que distingue a pacientes

delirantes de individuos de la población general, sino el grado deconvicción, el estrés y preocupación (c.f. es la diferencia tambiénentre individuos con TOC y personas normales con pensamientosintrusivos con contenidos muy similares; v. Rachman y De Silva,

1978; Salkovskis y Harrison, 1984)• Sondeos a gran escala citados por Kingdon y Turkington

(1994) y Garety y Hemsley (1985) – Creencia en fantasmas: 25% – Telepatía: 25-50%

19


20/105

Interpretaciones Negativas• Kingdon y Turkington (1993): el significado atribuido a las

alucinaciones puede tener gran importancia. No es lo mismo afirmar“el diablo me está hablando”, que “debo de estar volviéndome loco”,que “fue una sensación extraña, seguramente estaba muy cansado”.

• Chadwick y Birchwood (1994): creencias sobre voces que amenazandañar al individuo, ya sea por el castigo de un delito previo o una

persecución no merecida, produce emociones negativas.

• Chadwick y Birchwood (1995): existe una alta correlación entre lainterpretación de las voces como amenazantes y la persistencia de estasvoces.

20


21/105

Morrison, A.P., Beck, A.T., Glentworth, D., Dunn, H., Reid,G., Larkin, W. y Williams, S. (2002) Imagery and Psychotic

Síntomas: Una investigación preliminar. BRAT, en prensa.• 74.3% (n = 26) fueron capaces de interpretar una imagen en relación con sus

síntomas psicóticos. De entre los que fueron capaces de identificar imágenescomo experimentadas junto con sus alucinaciones y delirios: – 69.2% (n = 18) dijeron que las imágenes eran recurrentes, – 96.2% (n = 25) fueron capaces de asociar la imagen con una emoción y una creencia

particulares, – 70.8% (n = 17) fueron capaces de asociar la imagen con un recuerdo de un evento

particular del pasado.

• Los recuerdos asociados con paranoia o ideas persecutorias (como ser troceadoa hachazos, o ver a sus padres con un cable alrededor del cuello dentro de un

horno), incluyen el temor a catástrofes y recuerdos de acontecimientostraumáticos de la vida (su abuela muriéndose en la cama, ser atacados,agredidos o meciéndose en un hospital psiquiátrico).

21

N th d M i W ll ( i ió )


22/105

Nothard, Morrison y Wells (en revisión):¿Presentan las personas que oyen voces

“conductas de seguridad”?INTERPRETACIÓN

ERRÓNEACREENCIA

COMPENSATORIACONDUCTA DE SEGURIDAD

No obtendré la vida eterna Debo ser útil y hacer eltrabajo que Dios ordena Leer, aprender y entender lasescrituras; Contestar las preguntas de los espíritus

Ellos/as me harán estúpido Si no les escucho no podrán Intentar no escuchar; poner latele o la música alta

Le dirá a todo el mundo quesoy un travestí

Si no respondo estaré bien Dejar cortinas cerradas, nosalir

Dios me está castigando Si hablo con Dios meconsolaré

Llamar o hablar con Dios

Las voces me harán malo/a Si no pienso en ello Podréevitarlo

Supresión de pensamientos.Rezar, distraerse

He sido elegido para hacer sutrabajo sucio

Si estoy solo tendré queobedecer

Hablar con el personalregularmente quedarse en elhospital

22


23/105

Morrison, A.P. y Wells, A. (2000). [Estrategias de control del pensamiento en esquizofrenia: Una comparación con no-

pacientes]. Behaviour Research y Therapy, 38, 1205-1209.

TCQ Variable No-Pacientes

Esquizofrénico/a

Pacientes F(1,41) p

Distracción 15.42 (4.23) 12.50 (3.32) 6.42 0.015Castigo 8.29 (1.30) 11.64 (4.01) 11.40 0.002

Reforzamiento 14.24 (4.98) 12.32 (2.53) 2.57 NS

Preocupación 8.00 (1.78) 10.86 (2.85) 15.40 0.001

Social 11.76 (3.71) 12.68 (3.42) 0.71 NS23

Baker, C. y Morrison, A.P. (1998) Metacognición,


24/105

, y , ( ) g ,Pensamientos intrusivos y alucinaciones auditivas.

Psychological Medicine, 28, 1199-1208.

MCQ Factor Aluc. Contr. psiq Contr. F (2, 42) p

Creencias positivas de preocupación

41.13a

(11.11)

31.73 b

(7.63)

29.73 b

(7.81)

6.87 < .05

Creencias negativas sobre

incontrolabilidad / peligro

52.60 a

(8.30)

33.27 b

(10.62)

28.80 b

(7.11)

30.99 < .01

Confianza Cognitiva 26.53 a

(6.30)

21.80 a

(6.92)

13.60 b

(3.27)

19.61 < .01

Creencias negativas incluyendoresponsabilidad y superstición

33.87a

(4.76)

29.13a

(5.29)

19.80 b

(5.73)

27.59 < .01

auto consciencia cognitiva

20.27

(4.56)

16.73

(4.41)

15.47

(5.07)

4.22 n.s.

24

C i i i


25/105

Creencias Positivas

• Chadwick and Birchwood (1994) – Cuando las voces se creían benevolentes se “seguían”.

• Miller, O’Connor y DiPasquale (1993)

– El 50% de los pacientes informaron sobre algunos efectos positivos de las alucinaciones

– beneficios más citados comúnmente:

• alucinaciones eran relajantes o calmantes

• voces proporcionan compañía

• Romme y Escher (1989)

• Las voces son una forma de respuesta de afrontamiento• El 70% identifica la relación con un evento traumático

25

Morrison, A. P., Nothard, S., Bowe, S. E., y Wells, A. (2003). [Interpretaciones de


26/105

Pacientes

con alucin.

Media(dt )

No-

pacientes

Media(dt )

F p

Creencias positivassobre las voces

Interpretaciones de pérdida de control

Creencias metafísicassobre las voces

11.34(4.38)

12.55(3.44)

28.69(8.60)

9.82(2.81)

6.95(2.92)

15.69(3.04)

2.02

58.09

69.89

NS

0.001

0.001

Morrison, A. P., Nothard, S., Bowe, S. E., y Wells, A. (2003). [Interpretaciones devoces en pacientes con alucinaciones y en controles no-pacientes: Predictores deestrés en pacientes]. Behaviour Research and Therapy, in press.

26

Morrison A P Wells A y Nothard S (2000) [Factores


27/105

Morrison, A.P, Wells, A. y Nothard, S. (2000). [Factorescognitivos predisponentes a alucinaciones auditivas y

visuales]. British Journal of Clinical Psychology, 39, 67-78.

Beta r F p

Rasgo de ansiedad 0.01 0.01 0.01 n.s.

Depresión -0.14 -0.12 1.20 n.s.

Predisposición a aluc. visuales 0.25 0.22 3.94 0.051

Paranoia 0.11 0.10 0.73 n.s.

Creencias - sobre experiencias

inusuales

0.08 0.09 0.61 n.s.

Creencias + sobre experienciasinusuales

0.28 0.29 7.10 0.00927

SREF l i


28/105

SREF y la paranoia• Trower y Chadwick (1995): consideran que la fuente de

amenaza es la evaluación interpersonal negativa.• El modelo S-REF (Wells y Matthews, 1994) proporciona un

marco explicativo para comprender la vulnerabilidad y el

mantenimiento de la ideación paranoide.• El modelo sugiere que la vulnerabilidad a presentar

trastornos psicológicos está asociada con un síndrome

cognitivo atencional caracterizado por una atención auto- focalizada, así como una implicación atencional de lascreencias metacognitivas en la vulnerabilidad y

mantenimiento de trastornos psicopatológicos (Wells yMatthews, 1994)• Este modelo se ha demostrado útil en la comprensión de

procesos metacognitivos implicados en la vulnerabilidad y elmantenimiento de las preocupaciones en pacientes con TAG(Wells, 1995)

28


29/105

SREF y la paranoia• La preocupación y la paranoia difieren, en la

paranoia se da amenaza interpersonal (Fenigsteiny Vanable, 1992), mientras que la preocupación

puede afectar a numerosos aspectos de la vidadiaria o a eventos internos no cognitivos talescomo las sensaciones corporales (Wells, 1995).

• Ambos, paranoia y preocupación, puedenconsiderarse como estrategias para el manejo deamenazas interpersonales.

29


30/105

Factores asociados conideación paranoide

Partial r Beta F Sig. of F

PDI total .37 .30 30.49 .000

Creencias negativas .42 .40 41.49 .000

Creencias sobre estrategiasde supervivencia

.15 .17 4.62 .033

Creencias positivas generales .00 .00 .00 NS

Creencias “normalizadoras” .07 .06 1.05 NS

30


31/105

IMPLICACIONES CLINICAS

• Normalizar experiencias de síntomas y estrés: La psicosisno es tan diferente

• Ofrecer una formulación como explicación alternativa

• Identificar y modificar (apropiadamente):

– interpretaciones (incluyendo imágenes) – comportamientos seguros

– estrategias de control

– foco atencional

– creencias positivas y negativas

31


32/105

Terapia Cognitiva• Se basa en el modelo cognitivo (específico y

genérico)• Comparte los problemas y las metas, orientada

hacia el problema, cooperativa• Orientada a la formulación clínica• Educacional, información normalizada

• De tiempo-limitado• Uso del método socrático y el descubrimiento

guiado

32


33/105

Formulación

Cuatro niveles:• Básico / horizontal

• Mantenimiento

• Generación interna

• Histórico / evolutivo / vertical

33


34/105

Formulación básica

EVENTO PENSAMIENTO EMOCIÓN CONDUCTA

Oir una voz Es el diablo Terror Rezar, ir a la iglesia

Ver la página 66del teletexto

Soy el diablo Terror Autolesionarse confuego

34


35/105

Formulación de mantenimientoFactor desencadenante (cannabis, pensamientos paranoides, arousal, religión)

Oir voces

Miedo, incremento de arousal, Rezar, esconderse en la iglesia,

insomnio atender a estímulos relevantes

El diablo está tratando de poseerme para que haga daño a otra gente

35


36/105

Generación InternaPensamientos

Voces

Interpretación de las voces

36


37/105

Formulación históricaExperiencias tempranasAbuso sexual y psicológico por parte de una madre muy religiosa

Abuso físico del padre a la madre y a él

Se le decía que dañase a su padre; y que su madre era el diabloReligión católica

Creencias formadasSoy malo y el diablo está en mí

Puede que haga daño a otra genteDebo tener buenos pensamientos

Pensar algo malo es tan malo como hacerlo

Evento críticoViolación

Oír voces que dicen cosas males

37

Qué pasó (evento/intrusión)


38/105

Qué pasó (evento/intrusión)

Cómo le doy sentido

Creencias sobre uno

mismo y otros

Experiencias vitalesQué haces cuando

esto sucedeCómo te hace

sentir

38


39/105

Evaluación• Facilitar la producción de información para

permitir la formulación

• Evaluación cognitivo-conductual estándar

• Experiencias – interpretaciones – respuestas

• Usar una formulación en blanco como guía

39


40/105

Ejercicio sobre formulación• Evaluación sobre ensayo conductual (role

play) terapeuta-paciente y formulación

40


41/105

Intervención• Debe estar dirigida por la formulación previa

• Basada en el modelo cognitivo

• Ha de seguir los principios de la TC

• Seguir la estructura de sesiones habitual de la TC

41


42/105

Proceso de intervención• Desarrollo de la alianza terapéutica

• Evaluación

• Establecer una lista compartida de problemas

• Traducir a objetivos “inteligentes”• Formulación

• Intervenciones derivadas de formulacionesclínicas previas

• Prevención de recaídas

42


43/105

Diferencias• Comprobar si están implicadas en síntomas

• Hacer concesiones para la memoria y la atención• Copias escritas de tareas de papel y lápiz, marco teórico, etc.

• Hojas de resumen de la sesión

• Mas breve, sesiones más frecuentes

• Es importante del uso cintas de cassette como tarea para casa

• Es importante la estructura y el proceso de enseñanza

• Los objetivos diarios están abreviados• Es importante la relación terapéutica y la adherencia

43

L t ti d l i t


44/105

Las expectativas del paciente y

del terapeuta sobre la terapia

• “Si los pacientes trabajan duro, losterapeutas mejoran”, frente a “Si elterapeuta trabaja duro, los pacientes

mejorarán”• Experiencia previa en el sistema de salud

mental

• Mitos, estereotipos y estigmas44

F t l i d


45/105

Factores relacionados

con el terapeuta• Lenguaje – es importante usar la terminología

del paciente

• Paciencia – la tasa de cambio es inferior; unaadecuada formulación puede ayudar a predecirdificultades

• Supervisión – identificar bloqueos y creenciasbásicas que interfieren

45


46/105

Énfasis en el malestar emocional• Problemas y objetivos compartidos• Éxito rápido• No necesariamente relacionado con la

psicosis• Jerarquía de necesidades

• Enfatizar objetivos de tipo social yocupacional• Iconos

46

Problemas...


47/105

• “No estoy contento con el lugar en el que vivo”

• “Me siento ansioso cuando me marcho de la casa”• “Quiero encontrar a mi verdadera madre”• “Me preocupa la gente que se ríe de mi cuando salgo a la calle”

• “Necesito encontrar un trabajo”• “Quiero más dinero”• “Estoy paranoide”

• “Mi hermana es desagradable conmigo”• “Quiero impedir que me vuelva a suceder”• “Quisiera saber qué es lo que está mal en mí”

• “Me siento deprimido”• “Escucho voces que me atormentan”• “Me siento ansioso”

• “Necesito una novia”47

... y objetivos


48/105

y j

• Averiguar qué otros lugares hay disponibles para vivir ycontactar con inmobiliarias para que nos pongan en sulista de demandas.

• Cuando salgo, me gustaría ser capaz de distinguir conmayor exactitud si la gente esta riéndose de mí, y si por elcontrario lo que sucede es tan solo que yo creo que esto esasí (a ser posible quisiera reducir el malestar emocional

de un 60 a un 30% en estas situaciones)• Me gustaría que las voces me afectasen menos

emocionalmente (cambiar de un 80 a un 20%)

• Si me siento menos ansioso me gustaría ser capaz de dejarla casa y ir al supermercado o a la tienda cuando meapetece (al menos 3 veces a la semana)

• Me gustaría poder contar con al menos dos personas conlas que poder discutir mis sentimientos.

48

Influencia de creencias


49/105

nucleares y asuncionescondicionales

• Se espera que los pacientes se involucren enuna relación de cooperación con elterapeuta después de unas cuantas sesiones.

• Las creencias y asunciones de los pacientes pueden interferir con el desarrollo de una

relación efectiva o sobre su deseo de seractivos en el proceso terapéutico.

49


50/105

Ejercicio• Relación terapéutcia – desafía una creencia

personal altamente afianzada

50


51/105

Intervención: Delirios• Identificar pensamientos, sentimientos y conductas

• Evaluar ventajas e inconvenientes• Evaluar pensamientos:

– Evidencias a favor y en contra

– Generar explicaciones alternativas – Ventajas e inconvenientes

• Educación

– Ansiedad, intrusiones, metacognición, – Sesgos de razonamiento, errores de pensamiento, atención

selectiva

• Experimentos conductuales

51


52/105

Creencias positivas• Morrison, Wells y Nothard (2000)

• La creencia en el carácter beneficioso de experiencias perceptivas inusuales predice la vulnerabilidad a la psicosis.

• Romme y Escher (1989)

• Las voces pueden funcionar como estrategias deafrontamiento.• En el 70% de los casos hay un nexo identificable con un

evento traumático.

• Morrison (2003)• La paranoia como una estrategia de supervivencia – examinar

aspectos funcionales y creencias positivas – sopesar lasventajas e inconvenientes de la intervención – buscar vías

alternativas52

Ventajas Inconvenientes


53/105

Me hace sentir especial

Me ofrece compañía y comprensión

Hace que la vida parezca especial

Frustración cuando Richard y yo no estamos juntos

Me produce problemas con mi actual

compañero sentimental

Me ha traído problemas con la policía en el pasado

Mi psiquiatra opina que es un problema

Pone de mal humor a mi hija muchas veces

Me afecta cuando Richard dice que no está

enamorado de mí

Odio hacia la esposa de Richard

Soy incapaz de estar fuera de casa durante elfin de semana por si a caso Richard decide

pasarse a verme 53


54/105

Evidencia a favor de“Los vecinos van a atacarme” Evidencia en contra de“Los vecinos van a atacarme”

Se oyen ruidos violentos (gritos,amenazas) desde la puerta de al lado

He sido ya agredido por otras personas en el pasado

Pueden leer mi mente

Los he visto tres veces durante estasemana y no me han atacado

Nunca me ha agredido nadie de mi propia calle

Nunca he visto a los vecinos

mostrarse violentos con nadie

No creo que me vayan a agredircuando estoy borracho o me encuentro

con otra gente54

Evaluación de lasinterpretaciones


55/105

interpretacionesLos sonidos violentos de la puerta de al lado se deben a:

Creencia inicial: Los vecinos quieren agredirme 80%

Los vecinos están celebrando una fiesta 25%

Los vecinos están manteniendo una discusión 50%

Los vecinos están haciendo ruidos para fastidiarme 50%

Los ruidos son producto de mi imaginación 10%

Los sonidos llegan a la casa emitidos desde el espacio exterior 0%

El estrés, la falta de sueño y mis creencias me hacen interpretarerróneamente los ruidos 25%55

Intervención: Delirios - ejercicioCrees que hay una conspiración en contra tuya Fuiste agredido en un


56/105

Crees que hay una conspiración en contra tuya. Fuiste agredido en un pub sin motivo alguno hace un año y desde entonces has estado pendiente de cualquier amenaza y crees que una mafia local te esta buscando para darte una paliza. Por esta razón evitas salir a la calle ycuando lo haces no haces contacto visual con otra gente y estascontinuamente observándote en busca de sensaciones de ansiedad. Elúltimo incidente sucedió ayer cuando estando en la tienda de laesquina uno de los clientes tosió. Tu lo interpretaste como una señal para que otra gente te atacara e inmediatamente te marchaste a casa.

• Desarrollar un ciclo pensamiento-sentimiento-conducta• Examinar ventajas e inconvenientes de la paranoia• Examinar evidencias

• Generar explicaciones alternativas• Hacer un gráfico de sectores

56


57/105

Interpretaciones de las voces• Malestar emocional como mediador • Identificar

• DTR (diario de pensamientos) modificado

• Cuestionarios• Entrevista• Usar flechas descendentes para acceder al

significado personal• Usar contenido• Usar cualidades de la voz

57


58/105

Interpretaciones de las voces• Evaluadas mediante…

• El uso de una lista de interpretaciones

• Generar interpretaciones alternativas

• Relacionar con información “normalizadora”• Estimar una y otra vez el grado de convicción en lascreencias en cada sesión

• Usar diarios / registrar • Indicar en qué medida estaban relacionadas las vocescon tus pensamientos o preocupaciones sobre tímismo

58


59/105

Interpretación de las voces• Evaluación…

• Examinar evidencias a favor y en contra• Incluir el contenido

• Usar ensombrecimiento

• Compatibilidad de moduladores

• Experimentos conductuales

• Abandonar/modificar las conductas de seguridad

• Manipular los sesgos atencionales• Control

59


60/105

Interpretaciones de las voces• Animar a que sean internamente generadas

• Facilitar información (investigación)

• Experimentos usando subvocalizaciones

• Análisis del contenido de las voces relacionadas conlos pensamientos

• Psicoeducación sobre pensamientos intrusivos

• Identificar creencias metacognitivas• Desafiar las creencias metacognitivas

60

Interpretación Evidencia a favor Evidencia en contra


61/105

61

Mayor poder espiritual -La voz puede predecir cosasimprobables.

-Capacidad de imaginar mayor“poder espiritual”

-Sensaciones físicas (muyconvincentes)

-Puede ser unacoincidencia

-Mucho de lo que predicen no acabasucediendo

Una señal deenfermedad

-Puede estar asociado a unestado de ánimo elevado

-Puede ser precipitado por la paranoia

-Es diferente a unestado de animoelevado

-Un proceso de pensamiento inusual

-Parece una respuesta al estrés

-Puede ser precipitado por el

cannabis-Lo que dicen es similar a loque pienso

-Parece real

Contenido de las voces y


62/105


creencias nucleares• Puede mediar el malestar emocional

• Para identificar el contenido usar: – DTR modificado (registro de pensamiento)

– Ensonbrecimiento – Role play

– Diarios

62



63/105


creencias nucleares• Desafiar aplicando…

– La relación entre pensamientos y voces

– Evidencias a favor y en contra

– Explicaciones alternativas – Role play

– Tarjetas didácticas

63



64/105

y

creencias nucleares• El contenido de las voces está

frecuentemente relacionado con laexperiencia

• Acoso en el contexto escolar (bullying)• Abuso sexual / violación• Inutilidad• Maldad• Culpa• Amenaza

64



65/105

y

creencias nucleares• Para desafiar pueden usarse las técnicas de

Padesky (1994): – Métodos continuos

– Test históricos – Cuadernos sobre datos positivos

65


66/105

Tipos de tareas para casa• Recopilación de información

• Experimento

• Práctica de habilidades

66

Seis reglas de oro para incrementar


67/105

la adherencia a tareas para casa• Decidir el trabajo a realizar conjuntamente.

• Explicar de forma clara los motivos y la utilidadde las tareas para casa.

• Estar al tanto de posibles obstáculos.• Hacer que las tareas tengan sentido y seanasequibles.

• Establecer avisos o instigadores.• Iniciar el uso de tareas para casa desde la primera

sesión.

67


68/105

Creencia que será evaluadaGrado de convicción %

Experimento

para evaluarla creencia

Consider

ando lacreenciaanterior,¿Qué

predicirías?

¿Qué puede

hacer laexperienciadifícil?

¿Cómo

podemosresolvereste

problema?

¿Cuál fue el

resultado delexperimento?

¿Encaja esto

con la prediccióndel

principio?

Creencia alternativa:Grado de convicción %

68

Experimentos de conducta


69/105

• Diseñar experimentos conductuales para: – Emisión de pensamiento

– “Soy Cristo y seré crucificado”

– “La gente me atacará si soy vulnerable” – Alucinaciones imperativas

– La gente puede leer mi mente – “La gente me esta mirando y habla sobre mí”

69

Service issues


70/105

• Flexibilidad – Lugar – Tiempo

– Métodos – Terapeuta

• Ofrecer alternativas

• Encuadre – Baja estuigmatización – No restrictivo – Apropiado a la edad y el género – No relacionado con memorias traumáticas

• Recordatorios70


71/105

¿Cómo se superan los síntomas?

2. Autorización

1. Comprenderse

A: Reconstruir el "self"

2. Participación en la vida

1. Reconstruir apoyo social

B: Reconstruir la vida

2. Desear el cambio

1. Proceso de cambio

C: Esperanza en el futuro

Recuperación como proceso

71


72/105


73/105

Creencias metacognitivas• La paranoia como estrategia de supervivencia

– Normalizar con relación a la experiencia – Metáfora de la alarma contra ladrones

• Las ideas paranoides generan malestar – Trabajo en imaginación

– Efectos paradójicos de la supresión de pensamiento – Experimentos conductuales: perder control

73

Ejemplo de un caso• Las imágenes eran siempre las mismas: ser


74/105

amordazodo e introducido en el maletero de unafurgoneta y una vez allí ser apuñalado repetidasveces.

• Las imágenes eran similares a un evento que presenció en televisión y que causó una impresión parecida a cuando había sido agredido hacía diez

años (aunque no le apuñalaron).• Esta conexión parece explicar parte del malestar,

por ello se sintió con un mayor grado de control

sobre su experiencia.

74

Ejemplo de un caso• Decidió experimentar con tres estrategias distintas para


75/105

Decidió experimentar con tres estrategias distintas paraeliminar la intensidad de esta imagen: – Tratar la imagen como si se tratara de una película de video, es

decir, usar las funciones de marcha rápida, rebobinado, pausa, etc.,e interrumpirla con anuncios)

– Introducir en la imagen a un rescatador (sus amigos aparecería y perseguirían al agresor)

– Introducir humor a la imagen introduciendo su personaje dedibujos animados favorito ( Homer Simpson)

• El paciente intentó aplicar cada una de estasestrategias en consulta y observó que el método de la“película de video” era el más eficaz en la reduccióndel malestar.

• Ello le permitió sentirse con el control suficiente sobre lasimágenes como para realizar experimentos conductuales

para evaluar si sería o no atacado en caso de que saliese ala calle. 75


76/105

EDDIE• Investigar indicadores de riesgo que predigan con precisión la

transición a psicosis• Examinar la efectividad de la intervención de la terapia

cognitiva en reducir la transición en individuos de riesgo

• Determinar la efectividad de una intervención monitorizada enreducir la duración de enfermedad sin tratar y la transición a psicosis

• Examinar la efectividad de TC en comprometer a la poblacióncon los servicios necesarios durante el tiempo de transición

76

Importancia de detección temprana


77/105

• La detección temprana de la psicosis permite

la intervención temprana con un tratamientoapropiado

• El retraso en el comienzo del tratamiento puede ocasionar serias consecuencias paralos pacientes y sus familias

77


78/105

¿Por qué la detección temprana?• Reduce la estigmatización

• Reduce la duración de la psicosis sintratamiento

• Reduce el coste social• Reduce el coste económico

• Reduce el coste personal• Promueve el compromiso

78

Características de la fase de


79/105

demora hasta el inicio deltratamiento

Dos fases

• Período prodrómico anterior al comienzode la psicosis florida (sobre 2 años)

• Período de psicosis sin diagnosticar y sintratar (sobre 1 año)

McGorry et al, 199579

Duración de las psicosis no tratadas


80/105

Duration of untreated Psychosis andDuration of untreated illness

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Loebel et al 1992 Beiser et al 1993 Hafner et al 1993 McGorry et al 1996 Drake et al 2000

Studies

W e e k s

DUP

DUI

80

Beneficios potenciales de la


81/105

intervención temprana• Mejora en recuperación1,2

• Más rápida y completa remisión2,3

• Actitudes mejores al tratamiento

• Niveles más bajos de expresión de

emociones/”estar quemados” la familia4

• Menor resistencia al tratamiento 1. Birchwood and Macmillan, 19932. McGorry et al, 1995

3. Loebel et al, 19924. Stirling et al, 1991 81

Indicaciones para la prevención Los síntomas que caracterizan el período


82/105

prodrómico no están especificados para undiagnóstico posterior de psicosis

No tratar al paciente como si ya sufriesepsicosis

Centrar la intervención sobre individuos deriesgo

– adolescentes/adultos jóvenes

– historia familiar

– ya han experimentado cambios en el estadomental indicativos de psicosis 82

PACE criterio para referir


83/105

• Edad entre 14 y 30 años

Y

• Historia familiar de trastorno psicótico (DSM-IV) yuna reducción en la escala de GAF de ≥ 30,

Y/O

• Síntomas atenuados, ocurriendo varias veces por semana durante al menos una semana

Y/O• Síntomas psicóticos breves, limitados o intermitentes

(BLIPS) durante menos de una semana, resueltos

espontáneamente 83

Beneficios de PACE


84/105

40% de pacientes PACE progresa hacia la psicosis

• Comienzo del tratamiento tan pronto como se diagnostique psicosis

• Minimiza morbilidad secundaria

• Rápido inicio de tratamiento farmacológico (si es necesario) 84

Predicción de la PsicosisYung et al., 1998; British Journal of Psychiatry


85/105

05

10

15

20

25

0 1 2 3 4 5 6Months of assessment

Numero de no psicóticos

40% presentótransición a losseis meses,

el 50% al año

85

ESTUDIOS DE PREVENCIÓN


86/105

Estudio N Tratamientos Hicieron la transición %

PACE 1 49 Monitorización+ 41% 12 mesesYung et al 1998 Interv psicosociales 50% 24 meses

PACE 2 59 Monitorización+ 36% 6 mesesMcGorry et al tratamiento tradici2002

Monitorización+ 9.7% 6 meses

tratmiento tradic+Terapia Cognitiva+Medicación

PRIME ?? Placebo V 63% ?Miller et al Olanzapine

86

Prevención de la psicosisMcGorry et al 2002 Archives of General Psychiatry


87/105

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

6 12

Needsbased Tx

Specific

intervention

Meses

% que presentótransición a

psicosis

87

Detección Temprana: Problemas


88/105

• Ética de intervenciones en la fase pre-

psicótica

• Solución• Usar intervenciones de mínimo riesgo / efectos

secundarios

• Intervenciones que serán útiles a aquellos que nuncaserán psicóticos

• Selección informada88

Bentall, R.P. y Morrison, A.P. (2002) [Más daño quealivio: El caso en contra de la medicación antipsicótica


89/105

para prevenir la enferemedad mental]. Journal of Mental Health, 11, 351-356.

• La psicosis no es necesariamente terrible

• La predicción no es muy precisa (e.g. 60% defalsos positivos)

• Efectos secundarios de la medicación pueden ser

letales – Los neurolépticos atípicos producen ganancia de peso y

disfunciones sexuales, diabetes y problemas

cardiovasculares• Los efectos de la medicación sobre el cerebro en

desarrollo son desconocidos

89

¿Porqué la Terapia Cognitiva?


90/105

• Efectiva para síntomas psicóticos (AS)

• Efectiva para prevención de recaídas(BLIPS)

• Efectiva para trastornos del estado de ánimo – muy frecuentes en la fase prodrómica(Birchwood, 1996)

• Lista de problemas y metas útiles para otrasdificultades

90

Aceptabilidad de la TCC:


91/105

Porcentaje de abandonos

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

McGorry et al Morrison et al.

TCCAntipsicóticos

91

Eddie: Criterio de Admisión


92/105

• Edad 16-36

• Síntomas atenuados - según PANSS• BLIPS - según PANSS

• Antecedentes familiares• Trastorno esquizotípico de la personalidad

con deterioro

92

Diseño deEstudio

Cliente evaluado yreferido al equipo

R

No conveniente


93/105

Cliente evaluado porel equipo

Asignado a un grupoal azar

Monitorización e

intervención psicológica,hasta 25 sesiones de TC

12 meses de sesiones

monitorizadas

Si psicóticoreferirapropiadamente

Si psicóticoreferirapropiadamente

Regreso aadmisiones

Regreso aadmisiones

Conveniente

Regreso aadmisiones

Todos los/as pacientesson evaluados en línea base, y mensualmente

durante 12 mesesusando PANSS

93

Nuestro enfoque


94/105

• Incrementar la concienciación en los

servicios de atención primaria y secundaria,recurrencia al voluntariado, educación einformación a la comunidad

• Incrementar consultas a través de:1. Un servicio cordial y positivo

2. Respuesta rápida3. Actitud flexible al cliente

94

• Aumentar la confianza enit i i l • Encontrar un trabajo

Listas de Problemas


95/105

• Aumentar la confianza ensituaciones sociales• prevenir posterior BLIP

• pensamientos aterradores

• reducir el miedo a perder a suhijo

• mejorar estado de ánimo

• tratar con la hermana• tratar con el padre• salir

• Encontrar un trabajo

• encontrar novia

• ganar más dinero

• tratar consecuencias de las

voces

• asustado de situaciones sociales

• salir más

• reducir el estigma asociado conBLIP

95

Temas comunes

i d l l


96/105

• miedo a la locura• soledad

• poca estructura / actividad

• ansiedad social

• falta de confianza

• “Soy diferente”

• identidad

• trauma

• privación de sueño

• drogas 96

Imágenes dañando a un niñoVe niño herido en TV


97/105

La gente esta leyendo mi menteMe quitaran a mi hijo

Soy una mala persona

No se puede confiar en la genteLocura significa peligrosoPensar algo significa que lo haces

Padres separados tempranamentePadre con ataques de pánico

hipervigilancia Madre critica Miedo/anxiedadSupresión del pensamiento/distracción Tristeza/culpa

Evitación de TV y de estar a solas con niño Aumento del arousalSin dormir

97

Notar cámaras moviéndoseAlguien en un coche me esta mirando


98/105

La organización controla las cámarasMe están siguiendo por protección

Soy diferenteOtra gente te controla

Soy especialEl mundo gira a mi alrededor

Padres separados tempranamente

Empujado debajo de un coche cuando tenia dosHipervigilancia Padre protector Anxiedad/suspicaciaPersonalizacion Irritable / enfadadoEvitar salir a la calle Aumento del arousal

Uso de sustancias Sin dormir98

N li ió


99/105

Normalización

SIN

MIEDO99

Referidos para evaluación (n=134)

No acudieron (n=14)Rechazaron participar (n=14)

Evaluados para la inclusión (n=106)


100/105

Excluidos (n=46) No alcanzaron el criterio de inclusión (n=27)

Rechazaron participar (n=3)Primero episodio psicótico no tratado (n=12)

En tratamiento con antipsicóticos (n=4)

Aleatorización (n=60)

Asignados a TC (n=37) Asignados a un grupo de seguimiento (n=23)

Recibieron TC (n=37) Recibieron seguimiento (n=23)

Perdidos en el seguimiento (n=4) Perdidos en el seguimiento (n=4)3 por cambio de domicilio 2 por cambio de domicilio

Abandono de la TC (n=3) Abandono del seguimiento (n=3)

No se adhirieron (n=2)

Analizados (n=35) Analizados (n=23)Excluidos del análisis (n=2)Ambos informaron haber estado

Psicóticos en la línea de base100

30

35

Indicación y transición segúnel origen de la referencia

Dispositivo de origen


101/105

0

5

10

15

20

25

30

A c c i d e n t e s

y e m e r g e n

c i a s

S e r v i c i o s

p a r a j o v e

n e s

A

t e n c i ó n s e c u n d a r i a

C l í

n i c o s g e n e r a l i s t a s

S e r v i c i o s d e p s i c o

l o g í a

S e r v i c i o s s o c

i a l e s

T r a b a j a

d o r e s d e a l b e

r g e s

C o n s u l t o r i a s

e n l a U n i v e r s i d a d

O

t r o s

p g

Indiciación al tratamiento

Transición

101

T d t i ió


102/105

Tasa de transición

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

P A N S S P - s c or es P r es c r ip t ion o f

an t ips y c ho t ic s

D S M - I V

D iag n o s is

C T ( n =3 5 )

T A U ( n =2 3 )

102

CONCLUSIONES• Hay soporte empírico del enfoque cognitivo para la

comprensión de la psicosis


103/105

comprensión de la psicosis

• Las estrategias de tratamiento se pueden derivar

fácilmente desde el modelo y las formulaciones clínicas• Es posible identificar personas con alto riesgo de

desarrollar psicosis

• Las personas de alto riesgo muestran creenciasdisfuncionales

• TC puede ser un enfoque prometedor para la prevenciónde la psicosis

103

References


104/105

Bentall, R. P. (1990) Reconstructing Schizophrenia. Routledge.Chadwick, P., Birchwood, M. y Trower, P. (1996) Cognitive Therapy for

Delusions, Voices and Paranoia. London: Wiley.Drury, V., Birchwood, M. y Cochrane, R. (1996) Cognitive therapy and

recovery from acute psychosis: A controlled trial I: Impact on psychotic symptoms. British Journal of Psychiatry, 169, 593-601.

Fowler, D., Garety, P. y Kuipers, E. (1995) Cognitive behaviour therapyfor schizophrenia. London: Wiley.

Kingdon, D.G. y Turkington, D. (1993) Cognitive Behavioural Therapy ofSchizophrenia. New York: Guilford.

Tarrier, N., Yusupoff, L., Kinney, C., McCarthy, E., Gledhill, A.,Haddock, G. y Morris, J. (1998) Randomised controlled trial ofintensive cognitive behaviour therapy for patients with chronicschizophrenia. British Medical Journal, 317, 303-307.

104

Morrison, A.P. (2001) The interpretation of intrusions in psychosis: An integrativecognitive approach to psychotic symptoms. Behavioural y Cognitive

Psychotherapy, 29, 257-276.


105/105

y pyMorrison, A.P. y Renton, J.C. (2001) Cognitive therapy for auditoryhallucinations: a theory-based approach. Cognitive and Behavioral Practice, 8,147-160.

Morrison, A.P. (1998) A Cognitive Analysis of the Maintenance of AuditoryHallucinations: Are Voices to Schizophrenia What Bodily Sensations are to Panic?Behavioural y Cognitive Psychotherapy, 26, 289-302.Morrison, A.P. (1998) Cognitive behaviour therapy for psychotic symptoms in

schizophrenia. In N. Tarrier, A. Wells y G. Haddock [eds] Treating ComplexCases: The Cognitive Behavioural Approach. Chichester: Wiley.Morrison, A.P. [editor] (2001) A Case Book of Cognitive Therapy for Psychosis.Brighton: Psychology Press.Morrison, A.P. et al. (2003) Cognitive Therapy for Psychosis: A Formulation

based approach. London: Routledge.

105

Documents

Eqz Cognitivo Morrison