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Examen Comentado MIR 07

EXAMEN MIR 2007COMENTADO

1. Unapacientede38añosdeedadacudealaconsultarefiriendodisfagiadelocalizaciónrestroesternalbajaydeintensidadvariable,desdehaceunos4años.Ocasionalmentepresentaepisodiosdedolorretroesternaldecarácteropresivoqueenlosúltimosañoshadisminuidoenintensidadyfrecuencia,altiempoqueseintensificabaladisfagia.Desdehaceaproximadamenteunaño,vienepresentandoconeldecúbitoregurgitacionesnoácidasniamargas.Hace2mesespresentóunaneumoníaporaspiración.Haperdidounos4kilogramosdesdeelcomienzodelcuadro.Deentrelossiguientes,¿cuáleseldiagnósticomásprobable?:

1) Estenosisesofágicapéptica.2) Herniahiatalconreflujogastroesofágico.3) Membranaesofágicaasociadaaferropenia(síndromedePlummer-Vinson).4) Cáncerdeesófago.5) Acalasiaesofágica.Respuesta correcta: 5

Comentario:CasoclínicosencillosobreunaenfermedadmuypreguntadaenelMIR,queeslaacalasia.Lapresenciadedolortipoopresivocondisfagia,conregurgitacionesnoácidas,neumoníaporaspiraciónypérdidadepeso,nodebedejarningunaduda.Laestenosispéptica(opción1) daríaregurgitacionesácidas,asícomolaopción2.LamembranaesofágicadePlummer-Vinsonnoproducedolortorácico.Porotraparte,elcáncerdeesófagonoproduciríaunaevolucióntancrónica:en4añostienetiemposuficienteparamataralpacienteenvariasocasiones.Bromasaparte,lapreguntaesclara,porqueademásestaneoplasianoproducedolortorácicoopresivosalvodeformamuyexcepcional.

Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 2

2. UnadelassiguientesafirmacionessobreelcáncerdeesófagoesINCORRECTA:

1) Suetiologíaestárelacionadaconelconsumodealcoholytabaco.2) Laincidenciadelhistotipoadenocarcinomahaaumentadoenestosúltimosaños.3) Ladisfagiaprogresivaeselsíntomamásfrecuente.4) Supronósticoesmuymalo,sóloun5%delospacientesconcáncerdeesófagosobrevivenlos5años.5) Elcarcinomaescamosodeesófagonoseasociaahipercalcemia.Respuesta correcta: 5

Comentario:Preguntasencillaypredecible,dadasufrecuenciaenelexamenlosúltimosaños.Elcáncerdeesófagoguardaunaimportanterelaciónconelalcoholyeltabaco.Durantelosúltimosaños,lafrecuentarelativadelcarcinomaepidermoidehadisminuido,mientrasqueeladenocarcinomavaenaumento.Desdeelpuntodevistaclínico,sueleserasintomáticodu-rantebastantetiempo,hastaqueproducedisfagia,quesueleserelprimersíntomayquesueleimplicarunagranprogresióntumorallocal,conalmenosel70%deestenosisenlaluzdelesófago.Elpronósticodeestetipodetumor,comoenotroscánceresdigestivos,esmuymalo,comodicelaopción4.Enelcáncerdeesófago,aligualqueenotrostumoresepidermoides,estípicalaasociaciónconhipercalcemiacomosín-dromeparaneoplásico,porproduccióndepéptidosPTH-like.Tambiénesposible,aunquemenosfrecuente,laproduccióndeACTH.

Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 11.

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3. Laecografíaendoscópicaserealizaconunatransductorecográficoincorporadoaunendoscopioflexible.Conellopodemosevaluarlaparedintestinalyórganosadyacentes,obteniendoimágenesecográficasdealtaresolución.¿CuáldelasopcionesdiagnósticasqueacontinuaciónproponemosNOpuederealizarseconestatécnica?:

1) EstadificacióntumoralTNM.2) Diagnósticodecoldocolitiasis.3) Diagnósticodecáncerdepáncreas.4) Punciónyaspiraciónconagujafinademasasyadenopatíasenelmediastino.5) Diagnósticodecáncerderecto.Respuesta correcta: 1

Comentario:Preguntabastantesencillaquepuederesolverseporpurorazonamientológico.ElTNMincluyetresparámetros:T(Tumor),N(“Nodes”,ganglioslinfáticos),M(Metástasis).Unatécnicacomolaendoscopianopuedeexplorarlosganglioslinfáticosnilasmetástasisadistancia.Paraesto,seríanecesarialaprácticadeotrastécnicasdeimagen(RXtórax,TAC...).

Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 11-12

4. Eldiagnósticoserológicodelaenfermedadcelíacasebasaenladeterminacióndedistintosautoanticuerposcirculantes.Entrelosqueseenumeranacontinuación,indiquecuálNOsirveparaestediagnóstico:

1) Anti-transglutaminasatisular.2) Anti-microsomales.3) Anti-gliadina.4) Anti-endomisio.5) Anti-reticulina.Respuesta correcta: 2

Comentario:Preguntadedificultadmediasobrelosanticuerpostípicosdelaenfermedadcelíaca.Losanticuerposantimi-crosomalesnoseempleaneneldiagnósticodelaenfermedadcelíaca,sinoenlahepatitisautoinmuneyenalgunasenferme-dadestiroideas.Elrestodelosanticuerpostienensuutilidadparalaenfermedadcelíaca.Entreellos,losAc´santiendomisioyantitransglutaminasasonlosmásespecíficos.


5. Pacientede32años,diagnosticadodecolitisulcerosatipopancolitis,tratado,sinepisodiosdebrotesenlosúltimos4meses.Refieredesdehace15díasdolorsordoenhipocondrioderechoyastenia.Febrículaocasional.Laexploraciónfísicanoobjetivaningunaalteraciónsignificativayanalíticamentetieneunabilirrubinatotalde2.3mg/dl(directa1.2mgs/dl);aspartatoaminotransferasa90UI/l;alaninoaminotransfe-rasa106UI/l;Fosfatasaalcalina1100UI/l;gammaglutamiltransferasa350UI/l.Actividaddelaprotombina95%.Proteínastotales8grs%yalbúmina3.9grs%.Anticuerposantimitocondrialesnegativos.Teniendoencuentalosdatosanteriores,¿cuáleseldiagnósticomásprobable?:

1) Coledocoliatisis.2) Hepatitisautoinmune.3) Hígadometástico.4) Colangitisesclerosanteprimaria.5) Cirrosisbiliarprimaria.Respuesta correcta: 4

Comentario:EstapreguntaesrelativamentetípicaenelMIR.Laasociaciónentrecolitisulcerosaycolangitisesclerosanteprimariaesbastanteconocida,yhabitualmentelapresentanenunvarónentre30y50años.Aproximadamente,un80%de

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lospacientesconcolangitisesclerosanteprimariaasociancolitisulcerosa.Encambio,dentrodeltotaldepacientesconcolitisulcerosaesrelativamenteinfrecuente.Enestecaso,elcasoclínicoesbastantesugestivo,aunquenolehanrealizadolapruebaquemejorpuedeorientareldiagnóstico:CPRE.Encasodehaberserealizado,hubierandadoeldatodeestenosisydilatacionesmúltiples.

Bibliografía:Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 70-71.

6. Hombrede27añosdeedadque,desdehacevariosmeses,presentacuadrosdedolorabdominalconau-mentodelnúmerodedeposiciones,deunaduraciónde6-8díasyquecedendeformaespontánea.AcudealServiciodeUrgenciasporuncuadrosimilaralosprevios,perodemayorintensidad,condeposicioneslíquidasyrestorragia.Hb10.4mg/dl,Hto33%,VCN78fl,Leucocitos8200(83P),VSG48,plaquetas390.000,Urea,ionesybioquímicahepática:normales,PCR2.1mg/dl.Fe37microgr/dl.Colonoscopia:hiperemiaenrectoy,desde10cm,úlcerasserpinginosasdistribuidasportodoelcolon,conmucosanormalentrelasúlceras.Tránsitointestinal:estenosisaniveldeileonterminal.¿Quécuadrodelosquesemencionanacontinuaciónlepareceeldiagnósticomásprobable?:

1) Colitisulcerosa.2) ColitisporShigella.3) Colitispseudomembranosa.4) Colitisisquémica.5) EnfermedaddeCrohn.Respuesta correcta: 5

Comentario:PreguntasobreunaenfermedadmuypreguntadaenelMIR,laenfermedadinflamatoriaintestinal.Delasdistintasopciones,cabemencionar:Opción1:Lacolitisulcerosanosueleafectaralileonterminal.Laafectaciónescontinua,conloquenocabeesperarislasdemucosanormalentrelasúlceras,datoquesíapareceenlaenfermedaddeCrohn(afectaciónparcheada).Opción2:LacolitisporShigellaesdifícildeconfundirconestecuadroclínico,porquelaestenosisdelíleonnoapoyanadaestediagnóstico.Laafectación,porotraparte,tenderíaaserdifusaentodalamucosacolónica.SihubiesenhabladodelgéneroYersinia,seríaposibleconfundirloconunaenfermedaddeCrohn.Opción3:Respuestadifícilmentesosteniblesinexposiciónaantibióticos.Opción4:Tenerunacolitisisquémicacon27añosesaltamenteimprobable,apartedequelaafectaciónrectalvamuyencontradeestediagnóstico.Larespuestacorrectaesclaramentela5.TodoelcuadroclínicoencajaconlaenfermedaddeCrohn,sobretodolaafectaciónparcheadadelamucosaylaestenosisdelíleon.


7. Pacientede50años,conantecedentesdetransfusión30añosantesporhemorragiadigestivaporúlcerapéptica.Talla175cm;Peso70Kg.Nohábitostóxicosniantecedentesdedrogodependencia.AraízdeuncontroldesaludsedetectananticuerposfrentealvirusCdelahepatitis,porloqueesdiagnosticadodehepatitisCconlossiguientesdatosbioquímicos,virológicoseinmunológicos;GOT130Ul/ml;GPT203Ul/mlGenotipoIb;PCRparaelvirusCdelahepatitispositivaconcuantificacióndelacargaviralde5x10Ul/ml.Anticuerposantimitocondrialesyantimúsculolisonegativos.Serealizóunabiopsiahepáticaenlaquesedemostrólaexistenciadeinfiltradomononuclearportalyperiportalyfibrosisconabundantespuentesporto-portalessinpuentesporto-centralesysinpérdidadelaarquitecturaglobaldelórgano.¿Cuáldelassiguientesrespuestasescorrecta?:

1) Lainformacióndisponibleapoyaeldiagnósticodecirrosishepática.2) Lapresenciadeanticuerposantinuclearesatítulosaltos,comoenestecaso,esdiagnósticadehepatitisautoinmune

asociadaalahepatitisC.3) Laelevadaviremiadetectadaesusignodemalpronóstico.

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4) Existeindicacióndetratamientoantiviralconinterferónpegiladoyribavirinadurante48semanas.5) LapresenciadegenotipoIbesunfactorpredictivodebuenarespuestaaltratamiento.Respuesta correcta: 4

Comentario:ElvirusdelahepatitisCesuntemademodaenelMIR.Elpacientequenosexponenesunclarocandidatoatratamiento.Nopresentaantecedentesdeinterésquecontraindiqueneltratamiento,tienelastransaminasaselevadasyenlahistologíaapareceafectaciónhistológicamoderada,conloquesebeneficiaríadeltratamientoantiviralduranteunaño.Elpacientenopresentacirrosis,dadoqueellabiopsianonoshablandefibrosis,necrosisninódulosderegeneración,quesonlastrescondicionesnecesariasparahablardeella.AltratarsedelgenotipoIb,noesprobablequelarespuestaseabuena,peroapesardeellodeberíasertratado.


8. Entrelascausaspredisponentesauncarcinomahepatocelularseconsideranlassiguientes,EXCEPTO:

1) Hepatopatíaalcohólica.2) HepatitisA.3) HepatitsB.4) Hemocromatosis.5) Déficitdelaalfa-1atitripsina.Respuesta correcta: 2

Comentario:Lacirrosisproduceunaumentodelriesgodehepatocarcinoma.Todaslasexpuestassoncausasconocidasdecirrosis,exceptolainfecciónporelVHAquesólocausainfecciónagudasinriesgodedesarrollodecirrosis.Recuerdaqueestainfecciónnocronifica,porloquenoseríalógicopensarquealargoplazopudieraproducirhepatocarcinoma.

Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 55.

9. Unhombrede60años,concirrosisehipertensiónportalconocidas,refiereaumentoprogresivodelperímetroabdominalenlosúltimos10días.Siguetratamientocon100mgdeespirolactona.Nohaincrementadoelaportedesalnihatenidofiebreodolorabdominal.Laexploraciónrevelaascitisfranca.Laparacentesisdiagnósticamuestralossiguientesresultados:albúmina4gr/dl,leucocitos500/mm(85%polimorfonuclea-res),eritrocitos1.000/mm.Citologíanegativaparacélulasmalignas.LaorinamuestraunNade60mEq/lyunKde40mEq/l.¿Cuáldelassiguientesopcionesterapéuticasleparecemásadecuada?:

1) Añadirdiuréticosdeasa.2) Realizarunaparacentesisevacuadora.3) Administrarantibióticos.4) PerfusióndeAlbúminaySegurilintravenoso.5) Hacerunaderivaciónprotocava.Respuesta correcta: 3

Comentario:PreguntasobreuntemamuyrepetidoenelexamenMIR,laperitonitisbacterianaespontánea.Lapresenciadeascitisenuncirróticopuedeobedeceraotrascausas,peroexisteundatoquenosayudamuchoenestapregunta:lapresenciade500leucocitosenlíquidoascítico,delosqueel85%sonPMN.Superandolos250neutrófilos,eslaopciónquedebesplantearteenprimerlugar.Nodebesorprendertelaausenciadefiebreydolorabdominal.Estecuadropuedesermuypocoexpresivo,adiferenciadelasperitonitissecundarias,dondehabríamayordolor,signosdeirritaciónperitoneal,etc...Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 68

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10. Unhombrede48años,conantecedentesdeingestadeetanolde60gr/día,asintomático,presenta:Hb16g/dl,Hto.42%,ASAT80U/L,ALAT65/U/L,GGT72U/L,FalcalinayLDHnormales.SerologíaparavirusdelahepatitisAyCnegativos,virusB:AntiHbcpositivo;HbsAg,AcHBcIgMyHbeAg:negativos,DNAdelvirusB;negativo.Fe210microgr/dl,Ferritina1050ng/ml.Colesterol225mg/dl.MutacióndelgenC282Y:homocigoto.Gastroscopia:sinalteracioneshastasegundaporciónduodenal.Ecografíaabdominal:hígadoconaumentodetamañoyecogenicidaddiscretamenteaumentada.¿Quéactitudterapéuticapiensaquesedeberealizar?:

1) Interferón.2) QuelantesdelFe.3) Lamivudina.4) Sangríasperiódicas.5) DPenicilamina.Respuesta correcta: 4

Comentario:LahemocromatosishasidomuypreguntadadurantelosúltimosañosenelMIR.Estapreguntanoofrece,enconsecuencia,unadificultadexcesiva.Lahemocromatosisimplicaunaimportantesobrecargadehierroenelorganismodelpaciente,porloquelamejoropciónsonlasflebotomías(respuesta4correcta).Enpacientesquenotolerenestetratamiento,puedeplantearseelusodedesferroxamina,perosueficaciaesmuyinferior.Observalaaparición,unavezmásenelexamen,delafamosamutaciónC282Y,quesehapreguntadoenvariasocasiones.


11. Untumordelabifurcacióndelosconductosbiliaresprincipales(y.deKlatskin),seasociaconlossiguienteshechos,EXCEPTO:

1) Ictericiaindolora.2) Prurito.3) Acolia.4) Distensiónvesicular.5) Hepatomegalia.Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntarelativamentedifícil,dadoqueeltumordeKlastkinapenashasidopreguntado.EltumordeKlastkinesuncolangiocarcinomaqueapareceenlaconfluenciadelosdosconductoshepáticos.Dadaestaposiciónanatómica,nopuedepresentardistensióndelavesícula,yaquenocomprometesudrenajebiliar,yaqueelconductocísticonoestaríaafectado.Recuerdaqueestetumoresmásfrecuenteenpacientesconcolitisulcerosa,comolacolangitisesclerosanteprimaria.

Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 77-79.

12. Pacientede5años,conantecedentesdecirrosishepáticaporvirusdelahepatitisCconvaricesesofági-casdegrantamañoenprofilaxisprimariaconpropanolol.Ascitisbiencontroladacondiuréticosdistales(espironolactona).Enunarevisiónecográficasedetectalapresenciadeunalesiónfocalde4cm:enunatomografíacomputarizadaseconfirmalapresenciadeestalesiónconunpatrónhipervascularylavadovenosoprecoz.Noexisteinvasióndevasosportales.Laalfafetoproteínaesde400ng/ml.SeñalecuáldelassiguientesafirmacionesesINCORRECTA:

1) Elpatrónhipervascularescaracterísticodeagioma,porloquenoesprecisalarealizacióndenuevasexploraciones.2) Loshallazgossonmuysugerentesdecarcinomahepatocelular.3) Dadoquelapresenciadevaricesyascitisindicalapresenciadehipertensiónportalsignificativa,lareseccióndelalesión

noesaconsejable.4) Eltrasplantehepáticoesunaopciónterapéuticaenestepaciente.

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5) Laausenciadeinvasiónvascularesunsignodebuenpronóstico.Respuesta correcta: 1

Comentario:Preguntademoderadadificultad.Elpatrónhipervascular,porsupuesto,escompatibleconangioma.Perotambiénpuedeaparecerenotrostumores,comoelangiosarcomahepático,elcarcinomahepatocelular,etc.Portanto,elpacienterequiereunmayorestudioynosepodríaaceptarlaopción1comocorrecta.RecuerdaquelaRMNesmássensiblequeelTACparadistinguirelhepatocarcinomadeotrostumorescomoangiomasoangiosarcomas.Enestepaciente,seríamejoruntrasplantehepáticoquelareseccióndeltumor,dadoquealsercirróticoypresentarascitisyvarices,sureservafuncionalhepáticaestaríacomprometidaypodríaserinsuficientetrasunaresección.Laopción5estáclara:laausenciadeinvasiónvascularsiempreserámejorquesupresencia.


13. Mujerde73añosqueempiezaconcuadrodeescalofríos,fiebrede39ºC,ictericiaydolorenhipocondrioderecho.Ecografía:víabiliardilatadaycálculoencolédoco.Sehacenhemocultivosyseiniciatratamientoantibiótico.¿Quégermeneselmenosnecesarioquequedecubiertoporlosantibióticos,enesperadelresultadodelcultivo?:

1) Staphylococcusaureus.2) Escherichiacoli.3) Bacteroides.4) Enterococo.5) Klebsiella.Respuesta correcta: 1

Comentario:Laclínicaquepresentaestapacienteescompatibleconuncuadrodecolangitis.Estovieneapoyadoporlaecografía,quemuestraunavíabiliardilatadayuncálculoenelcolédoco,apartedelaclásicatríadadeCharcot(ictericia,fiebre,dolor).Dadoquesetratadeunainfecciónbiliar,habríaquepensarenanaerobiosygramnegativos,porloquelaopciónincorrectaesS.aureus,quehabitualmentenocolonizaestaregiónanatómica.


14. ¿Cuáldelossiguienteshallazgospodríareducirdemanerafalsalosnivelesdeamilasaenunpacienteconpancreatitisaguda?:

1) Hipocalcemia.2) Hipomagnesemia.3) Hipercolesterolemia.4) Hipertrigliceridemia.5) Hipopotasemia.Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntarelativamentedifícil,peropredecible,ysecontestaconelManualCTO.Laamilasasueleestarelevadaenpacientesconpancreatitisaguda,peroexistenalgunascircunstanciasquepuedenreducirfalsamentelosnivelesdeestaenzima.Unadeestascausaseslahipertrigliceridemia,comodicelaopción4.Dehecho,lapropiahipertrigliceridemiapuedesercausadepancreatitisaguda,porloquedebespensarenellaanteunaclínicatípicaconamilasanormal.Enellaboratorio,unatécnicaparadetectarlaamilasaseríadiluirelsuero,paraquenointerfieraconlostriglicéridos,conloqueyaseríaposibledemedir.


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15. Unapacientede50añosdeedad,ingresadaenelhospitalporunepisodiodepancreatitisagudalitiásica.Seismesesmástarde,lapacienteestáasintomáticayenlaecografíaabdominalseapreciaunseudoquistepancreáticode6cmdediámetro.¿Cuáldelassiguientesopcionesterapéuticasaconsejaría?:

1) Puncióndrenajedelseudoquiste.2) Resecciónquirúrgica.3) Antibioterapiadeamplioespectrodurante10díasyvolverarealizarunaecografíaabdominalparaplantearlaposibilidad

deldrenajedelseudoquiste.4) Actitudexpectante.5) SolicitaríaunTACabdominalconcontrasteparadescartarlaexistenciadecomunicaciónconelconductopancreático.Respuesta correcta: 1

Comentario:Preguntadudosasobreelmanejodeestetipodepaciente.Cuandoapareceunpseudoquistedemásde6cm,espocoprobablesuresoluciónespontánea.Porotraparte,enestecasoclínicoesaúnmásimprobable,porhaberpasadoseismesesdesdelaintervención.Enestoscasos,latécnicaidealseríalaintervenciónquirúrgicaparaestablecerundrenajeinterno.Delasopcionesquenosofrecen,ningunadiceexactamenteesto,porloquelavalidezdeestapreguntaesdudosa.Laopción2nopuedeconsiderarseválida,puestoquelaRESECCIÓNdelpseudoquistesereservaparacasosmuyconcretos,localizadosenlacoladelpáncreas,datoquenonosofrecen.Encambio,laopción1,alsermásconservadora,seríamáslógicaparaelcasoclínicoquenosplantean.


16. Mujerde75añosdeedad,conHTAcontroladaehipercolesterolemia,que2añosantesdeliniciodelcuadroactualfueestudiadaporpresentaruncuadrodediarreasyserealizóEnemaOpaco,quenomostróaltera-cionesyposteriormente,colonoscopia:hastaciegonosevenalteracionesdelamucosa.Enlaactualidad,acudealServiciodeUrgenciasconuncuadrodedolorabdominal,másintensoenhemiabdomenizquierdo,conmalestargeneral,sudoraciónyemisióndesangrerojafrancaporano.Enlaexploraciónfísicadestacaelabdomendoloroso,conlevedistensión,yeltactorectalmuestrarestoshemáticos.PresentaHto.36%,Hb11.7g/dl,VCM78fl,urea55,creatinina1.1mg/dl.Serealizacolonoscopia.¿Cuálconsideraqueeseldiagnósticomásprobable?:

1) Cáncerdecolon.2) Colitisulcerosa.3) Colitispseudomembranosa.4) Colitisactínica.5) Colitisisquémica.Respuesta correcta: 5

Comentario:Estecasoclínicoesdeunadificultadmedia-alta,ypuederesolversepordescartedelasopciones1,2,3y4.Elcáncerdecolondifícilmentesemanifiestamedianteunahemorragiatanabundante,yademáslascolonoscopiashansidonormalesdurantelosúltimosaños...Noparecequeelcáncerseala“intención”delapregunta.Laopción2noesplanteabletampoco:noeselpacientetípico,yapartelapresenciadefactoresderiesgocardiovascularnonosapoyaestediagnóstico(nilacolonoscopianormal).Lacolitispseudomembranosa(respuesta3)enoesplanteablesinelantecedentedetomadefármacos.Porúltimo,laopción4(colitisactínica)requierelaexposiciónaradioterapiauotrasfuentesderadiación,delasquecarece,ynosuelemanifestarsecomounarectorragiaaguda.


17. Delassiguientesafirmacionessobrelaisquemiamesentéricaaguda,señalelaINCORRECTA:

1) Lacausamásfrecuenteesunémbolocardiógeno.2) Laemboliasueleserdistalalorigendelaarteriamesentéricasuperior.3) Latrombosisvenosaesdedifícildiagnósticoprecoz.

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4) Laisquemianooclusivatieneelmejorpronóstico.5) Lacirugíaprecozofrecelamejoroportunidaddetratamientoeficaz.Respuesta correcta: 4

Comentario:PreguntademoderadadificultadsobreunaenfermedadmuypreguntadaenelexamenMIR.Lacausamásfrecuenteesunémbolocardiógeno,normalmenteenunpacienteancianoconfibrilaciónauricular(opción1) . L atécnicadiagnósticadeeleccióneslaarteriografía,quemostraráalteracionesdistalmentealorigendelamesentéricasuperior(opción2) .Comodicelaopción3,latrombosisvenosaesdediagnósticomástardíoydifícil,puestoqueesmáslarvadaensupresentación.Laopcióncorrectaesla4,dadoquelospacientesconisquemianooclusivasuelensermuyancianos,conpluripatologíaymúltiplesfactoresderiesgocardiovascularasociados(arteriosclerosisextensaenmesentéricasuperior).Eltratamientodebeinstaurarsedelaformamásprecozposible,porejemplomedianteembolectomía,queeslatécnicamáshabitual,paraunamayorviabilidaddelintestinoafecto(sisedemora,puedenecrosarse).


18. UnpacienteacudealServiciodeUrgenciaspordolorydistensiónabdominal.Seencuentracomocausaunaobstrucciónintestinaltumoral.¿Enquélugardeltractodigestivoselocalizaconmayorprobabilidadeltumorresponsabledelaobstrucción?:

1) Estómago.2) Ciego.3) Colon.4) Colondescendente.5) Recto.Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntarelativamentesencilla.Elcáncerdeestómagonoseríaunaopciónplanteable,dadalaclínicaquepresenta.Habríaqueconsiderarobstruccionesmásdistales.Lostumoresdelciegoydelcolonascendentepuedenserestenosantesyproducirobstrucciones,peroesmuchomásfrecuentequesemanifiestencomounaanemiaferropénicacrónicaenunpacienteporlodemásasintomático,almenosdeinicio.Encambio,lostumoresdecolonizquierdotienenmuchamayortendenciaalaobstrucción,dadalamayorsolidezdelashecesaestenivel,apartedesumayorfrecuenciaenestaregióndelcolon.

Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p.48.

19. Pacientevarónde62añosdeedad,diagnosticadodesdehace2añosdehemorroides,tratadoconpomadasymodificacionesalimentarias.Desdehace2mesesseleprolapsanytienequereducirlasmanualmente.¿Quégradodehemorroidespresentaahora?:

1) Primergrado.2) Segundogrado.3) Tercergrado.4) Cuartogrado.5) Quintogrado.Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntapocoimportanteybastantedifícil,puestoquelosgradosdelashemorroidesnuncahabíansidopreguntadosenelMIR.Éstosson:GradoI:Permanecenenrecto,sinsobrepasarelano.GradoII:Prolapsoatravésdelanocuandoelpacientepuja,perosereducenespontáneamente.

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GradoIII:Prolapsoporelanocuandoelpacientepuja.Lareducciónrequiereayudamanual.GradoIV:Prolapsopersistente.


20. Unpacienteafectodepoliposisadenomatosafamiliardecolonyrestotienemásposibilidadesquelapoblaciónnormaldesufriruncáncerenlassiguienteslocalizaciones,MENOSenuna:

1) Cáncerdecolonyrecto.2) Cáncerduodenaloperiampular.3) Cáncerdetiroides.4) Cáncerdepáncreas.5) Cáncerdepulmón.Respuesta correcta: 5

Comentario:Preguntarelativamentedifícil,puestoquelasopciones3,4y5nohansidomuypreguntadasaún.Noobstante,estáclaroqueelcáncerdecolonyelperiampularsíserelacionanestrechamenteconestetipodetumor(opciones1y2).Elcáncerdepáncreaspuedeentendersecomounaopciónlógica,puestoqueesuncáncerdigestivo(opción4).ExistentrabajosquehanrelacionadociertasmutacionesdelgenAPCconelcarcinomapapilardetiroides,porloquelaopción3noeslaso-lución.Encambio,elcáncerdepulmónnopresentaasociaciónconlapoliposiscolónicafamiliar(almenos,demomento).


21. Lasinfeccionesquirúrgicasformanpartedelasmásfrecuentesinfeccionesnosocomiales,provocandounincrementonotabledelamorbimortalidadydeloscostesasistencialesysocialesdelospacientes.Hayalgunasmedidasqueconsiguenreducirestasinfecciones.Indiquecuáleslamáseficiente,esdecir,laqueconunmenorcosteconsigueunamayorreduccióndelasinfecciones,yqueporellofiguraenprimerlugarenlamayoríadelostextosactuales,tantoparamédicosgeneralescomoparamédicosespecialistas:

1) Nutriralenfermoadecuadamente,ingresándoloparaunmejorcontrolenelhospitaltresdíasantesdelaintervención.2) Darleantiobióticosprofilácticosdebajocoste.3) Evitarlastransfusiones.4) Reducirtodoloposiblelaestanciapreoperatoriadelenfermo,ingresándoloelmismodíadelaintervencióno,todolomás,

latardeanterior.5) Elegirauncirujanorápido.Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntamoderadamentedifícil,peropuedecontestarseporlógica.Recuerdaquelatransmisiónmásfrecuentedeestetipodeinfeccionesesatravésdelasmanosdelpersonalsanitario.Porestemotivo,disminuireltiempodehospita-lizacióntambiéndesciendeelriesgodetransmisión.Además,enlapreguntaapareceelconceptode“eficiencia”,porloqueingresarmenostiempoalpacientesiempreseráaconsejableenesto,yaquereduceloscostesaldisminuirlaestanciamedia(esloquesepretendeconiniciativascomolacirugíamayorambulatoria).


22. UnadelassiguientesafirmacionesNOescorrectaconrespectoaldiagnósticodelabdomenagudo:

1) Laradiologíasimpledeabdomenpermitevisualizarlapresenciadegasenvasosportalesomesentéricosyenlocalizaciónretroperitoneal.

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2) LaTAChacontribuidoamejorarlalocalizaciónanatómicadelaslesionescausantesdelabdomenagudofrentealaexplo-raciónclínicaylaecografía.

3) LaTAChademostradoserútileneldiagnósticodelaapendicitisaguda.4) Laecografíanopermitevaloraradecuadamentelosvasosnilaslesionesretroperitoneales.5) Enelestudiodelabdomenagudo,laTAChademostradosermáseficazquelaecografíaparavalorarlaslesionesdel

páncreasysuscomplicaciones.Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntadifícilsobreeldiagnósticoporimagenenelabdomenagudo.Laopción4esfalsa,puestoquelaecografíapuedeserútilparaelestudiodeestructurasretroperitoneales,comoelriñónylosuréteres,ypuedeofrecerimágenesdealgunasotrasalteraciones,comoaneurismasaórticos.Porsupuesto,noeslamejortécnica,yaqueseríasuperadaporelTACporsumayorsensibilidad,peroestonosignificaquelaecografíanoaportenada.Dehecho,porsuinocuidadalnoirradiaralpaciente,espreferibledeentradaparaniñosymujeresjóvenes.


23. Puedeauscultarseuntercertonofisiológicoentodas,exceptounadelassiguientescircunstancias:

1) Enadultosjóvenes,fuertes,sanos.2) Enatletas.3) Enmujeresgestantes.4) Enpacientesmixedematosos.5) Enpacientesconenfermedadesfebriles.Respuesta correcta: 4

Comentario:Eltercerruidoseproduceporunllenadoventricularrápidoyturbulento(sobrecargadevolumen).Puedeserfisiológicoendeterminadassituaciones,comoenniños,situacionesdealtogastocardíaco,duranteelejercicio...Esloqueocurreconlasopciones1,2,3y5(recuerdaquelafiebreproducetaquicardia).Sinembargo,unpacientemixedematosotendríatendenciaalabradicardiayaunacontractilidadmenor,porloquesusituaciónhemodinámicanojustificaríacomonormaluntercertono(respuesta4) .

Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 9

24. Unpacientede76añospresentóuninfartodemiocardiocomplicadohace6meses.ActualmentepermaneceestablecondisneadegradoIII.Hasidotratadoconmedidasgenerales,AAS,IECAS,betabloqueantesyestatinas,conbuenaadherenciaterapéutica.EltrazadoECGmuestraelevacióndelsegmentoSTdeV1aV4.Puedesugerirlapresenciade:

1) Trastornoavanzadodeconducciónventricular.2) Preexcitación.3) Aneurismaventricular.4) Comunicacióninterauricular.5) Intoxicaciónporbetabloqueantes.Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntainteresantesobrelascomplicacionesdelinfartoagudodemiocardio.LohabitualenestaenfermedadesqueelSTseelevedurantelafaseaguda,descendiendodespués.Enestecaso,nosencontramosconunpacientecuyosegmentoSTpermaneceelevado6mesesdespuésdelinfarto.Estesignoesmuytípicodelaneurismaventricular.Enlaexploraciónfísica,seríadeesperarundobleimpulsoventricular,quetambiénescaracterístico.Lapruebaconfirmatoriaseríaunecocardiograma.


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25. EnunpacienteconICporcardiopatíaisquémicacrónicapostinfartoydisfunciónsistólica,¿cuáldelassiguientesNOconsideraunacontraindicaciónabsolutaparalaintroduccióndebetabloqueantes?:

1) Insuficienciacardiacainestable.2) Enfermedadpulmonarcrónica.3) BloqueoA-Vavanzado.4) Bradicardiasintomática.5) Broncoespasmo.Respuesta correcta: 2

Comentario:Losbetabloqueantessonungrupodefármacospreguntadoscongranfrecuencia.Aunquesonaconsejablesenlainsuficienciacardíacaenfaseestable,nopuedenaplicarsedurantelasdescompensaciones(respuesta1).DadoquesuefectosobreelcorazónesbloquearelnodoA-Vysoncronotroposnegativos,sondesaconsejablesenpacientesconbradicardiaobloqueo.Laopción5esunaclásicadelMIR:losbetabloqueantespuedenproducirbroncoespasmo,yaqueproducenunaconstriccióndelamusculaturalisabronquial.Encambio,laopción2nopuedeentendersecomocontraindicaciónabsoluta.Eltérmino“enfermedadpulmonarcrónica”esmuyinespecífico,englobamuchaspatologíasypuedennoestarrelacionadasconprocesosqueafectenabronquios.


26. ¿EncuáldeestospacientesNOserecomiendaanticoagulaciónprolongada?:

1) Hombrede55años,sincardiopatía,confibrilaciónauricularcrónica.2) Mujerde75añosconfibrilaciónauricularparoxísticayantecedentesdehipertensión.3) Mujerde45añosconestenosismitral(áreavalvularporecocardiogramade1.8cmconfibrilaciónauricularparoxística.4) Hombrede60añosconantecedentesdeaccidentecerebrovascularyfibrilaciónauricularparoxísticacontroladacon

fármacosantiarrítmicos.5) Mujerde60añosconfibrilaciónauricularcrónicayprótesisvalvularmecánicaenposiciónaórtica.Respuesta correcta: 1

Comentario:Lospacientesconfibrilaciónauriculardeben,engeneral,anticoaguladoscrónicamente.Deestaforma,sereduceelriesgodeemboliasdeorigencardíaco,yestodisminuyelamortalidad.Existeunsubgrupodepacientesenlosquenoesnecesarioanticoagular,sinosimplementeantiagregación:pacientesmenoresde60añossinfactoresderiesgocardiovascular.Elúnicocasoqueseajustaaestaexcepcióneseldelarespuesta1.Elrestodelasopcionespresentanpacientesmayoresy/oconalteracionesvalvulares.


27. Pacientede50años,conepisodiosrecurrentesdedolorprecordialenlaúltimasemana,motivoporelqueacudealserviciodeurgenciasdeunhospitalcomarcalquenotienelaboratoriodehemodinámica.Elelec-trocardiogramamuestradescensotransitoriodelsegmentoSTduranteunodelosepisodiosdedolorylaprimeradeterminaciónanalíticamuestravaloresdetroponinaIde2.35ng/mL(rangonormaldellaboratorio000-0.20ng/mL.¿Cuáldelassiguientespautasdetratamientoantitrombóticoleparecemásadecuada?:

1) Aspirinayacenocumarol.2) Aspirinayheparina.3) Aspirina,clorpidogrel,heparinayuninhibidordelaGPIIb/IIIa.4) Aspirina,heparinaybivaluridina.5) ConuninhibidordelaGPIIb/IIIaessuficiente.Respuesta correcta: 3

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Comentario:Lacardiopatíaisquémicaesuntemaestrelladentrodelbloquedecardiología.EstapreguntanosmuestraunpacienteconsíndromecoronarioagudosinelevacióndelST(“anginainestable”).Habríaqueconsiderarlocomopacientedealtoriesgo,porlapresenciadecambiosdelST(descenso)yporlaelevacióndelastroponinas.Lapresenciadeestasalteracionesaconsejadobleantiagregación,anticoagulaciónconheparina,yelempleodeanticuerposanti-IIb/IIIa(abciximab,tirofiban...).Posteriormente,serealizaríaunacoronariografía,aunqueestaactitudescapaalpropósitodeestapregunta.


28. ¿Quéentendemosporestrategiaconservadoraenelmanejodelossíndromescoronariosagudossinele-vacióndelsegmentoST?:

1) Realizacióndeunapruebadeesfuerzoentodoslospacientesdespuésdelacoronariografía.2) Administracióndetratamientoantiisquémicoyantitrombótico,ysólosireaparecenlossíntomasoloscambiosdelelec-

trocardiograma,osihaysignosdeisquemiaenlapruebadeesfuerzo,realizarunacoronariografía.3) Realizacióndeunapruebadeesfuerzoy,sólosiéstaesnegativa,realizarunacoronariografíadespuésde48horas.4) Administracióndetratamientoantiisquémicoyantitrombótico,ycoronariografíaentodoslospacientesenlasprimeras

48horasdeevolucióndelcuadroclínico.5) Realizacióndeunacoronariografíaentodoslospacientesdespuésdelaprimerasemanadeingreso.Respuesta correcta: 2

Comentario:Unapreguntamássobrecardiopatíaisquémica,delasmuchasquehanaparecidoenestaconvocatoria.Despuésdeltratamientomédico(antiagregación,anticoagulación...)puedeseguirseunmanejoagresivoprecoz(coronariografía)oconservador.Elplanteamientoconservadorconsisteenpruebasdedeteccióndeisquemiainicialmente(ergometría,ecocar-diografíadeesfuerzo...)y,dependiendodeloscriteriosderiesgo,seplanteaelaltacontratamientomédico(bajoriesgo)ocoronariografía(altoriesgo).Respuesta2correcta.


29. LaindicaciónparaelimplantedeunDesfibriladorAutomáticoescorrectaentodos,MENOSUNOdelossiguientessupuestos:

1) FibrilaciónVentricularenpacienteconInfartodeMiocardioprevio.2) FibrilaciónVentricularenpacienteconInfartoAgudodeMiocardio.3) FibrilaciónVentricularenelsenodeunaMiocardiopatía.4) Pacientedealtoriesgoarrítmicoenunafamiliaconcanalopatía.5) SíncopedeorigennofiliadoenpacienteconarritmiasventricularesmalignasinduciblesenelLaboratoriodeElectrofisiología.Respuesta correcta: 2

Comentario:Preguntadeciertadificultadsobrelasindicacionesdeldesfibrilador.Cuandoelpacientetienealtoriesgodemuertesúbita(miocardiopatíahipertrófica,pacienteconfibrilaciónventricularporcardiopatíaisquémica),estaríaindicadasuimplantación.Encambio,carecedesentidosuimplantaciónenunpacienteconinfartoAGUDO.Enelmomentoagudo,loqueseharíaestratarlaarritmia,ylaimplantacióndeesteinstrumentosehacedeformadiferidasiestáindicado(opción2).Lasopciones4y5tambiénimplicanunmayorriesgodemuertesúbita,porlosantecedentesquedescriben.

Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 41-42

30. Referentealasextrasístolesventriculares,señalelaRespuestacorrecta:

1) Esunaarritmiaqueseobservaenmenosdel30%delosvaronesadultos.2) Estaarritmiatienemayorimportanciapronósticaquelafraccióndeeyecciónventricularizquierda.

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3) CuandoaparecenenunHolter,obliganasertratadasdeinmediatoconfármacosantiarrítmicos.4) Enpacientesconinfartoprevioydisfunciónventricularizquierda,sisonfrecuentes10/hora,síempeoranelpronóstico.5) Enpacientesconinfartoprevio,sisonsintomáticas,elfármacodeeleccióneslaflecainidaporvíaoral.Respuesta correcta: 4

Comentario:EsteconceptohaaparecidoenelexamenMIRhacealgunosaños.Losextrasístolesventricularessonunfenó-menomuyfrecuente,yenmuchoscasosnoimplicanenfermedadescardíacas.Lamayoríadelosadultossanoslospadecenalgunavez,deformasintomáticaono.Porestemotivo,suapariciónenunHolternoimplicatratamientoinmediato,puestoquelamayoríadelasvecessetratadeunfenómenoabsolutamentebenigno.Encasodeaparecerenpacientesconinfartoprevio,eltratamientonoeslaflecainida,sinolosbetabloqueantes.Laúnicaopcióncorrecta,porlotanto,esla4.Losextrasístolesventricularesenunpacienteconinfartoprevioydisfunciónventriculartienenunalecturamuchomássombríaqueenunpacientepreviamentesano.Empeoranelpronósticovital,puestoquelafibrilaciónventricularesmásfrecuenteenestoscasos.


31. Varónde65añosqueacudealserviciodeurgenciastrasunepisodiodedolorretroesternalqueapareciómientrasdormíayleduró40minutos.Laexploraciónfísicaesnormalyelelectrocardiogramarealizadosindolornomuestraalteracionessignificativas.LaprimeradeterminacióndetroponinaIesde0.02ng/mLyalas6horasde1.87ng/mL(rangonormaldellaboratorio0.00.0.20ng/mL).¿Cuálseríasurecomendaciónenesemomento?:

1) Administrarcafinitrinayrepetirladeterminacióndetroponina.2) Practicarunapruebadeesfuerzoydecidir.3) Dardealtaalpaciente.4) Enviaralpacientealasconsultasdecardiología.5) Hospitalizaralpaciente.Respuesta correcta: 5

Comentario:Estapreguntaesbastantecaracterística.Nosmuestraunpacienteconinfartoagudodemiocardio,porloqueprecisaráhospitalización.EldiagnósticodeIAMsehacedelasiguientemanera,exigiendo:Elevacióndetroponinas,acompañadodealmenosunodelossiguientescriterios:Dolordecaracterísticascompatiblesconetiologíaisquémica.CambiosenelECGcompatiblesconisquemiaaguda.DesarrollodenuevasondasQ.Intervencióncoronaria(porejemplo,angioplastia).Elpacientedelapreguntareúneelcriterioenzimáticoyelclínico,porloquepodríaserdiagnosticadodeIAM,siendoinnegablelanecesidaddeingreso.


32. Eltratamientofarmacológicodelahipertensiónarterialenpacientesconinsuficienciarenalcrónicatienecomopilarfundamental:

1) LadisminucióndelaproteinuriaconinhibidoresdelaECAyácidoacetilsalicílico.2) Elcontroldelavolemiaconrestriccióndesalydiuréticos.3) Ladisminucióndelaprecargaconnitratos.4) LadisminucióndelaprecargaconinhibidoresdelaECA.5) LaaccióndevasodilatadoresypotentescomolaHidralacina.Respuesta correcta: 2

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Comentario:LahipertensiónesuntemaconfrecuenciapreguntadaenelexamenMIR,porloqueestapreguntanosuponeespecialdificultad.LahipertensióndelpacienteconinsuficienciarenalcrónicaesunaHTAvolumen-dependiente,porloquetienesentidoelcontroldelavolemiaconrestricciónsódicaydiuréticos.Recuerdaquelosdiuréticospierdeneficaciasegúnsedeterioraelfiltradoglomerular,siendolosdelasalosmáseficacescuandoésteestámuydescendido.

Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Nefrología, p. 31-32

33. ¿Cuáleseltratamientodeeleccióndelaestenosisaórticasintomática?:

1) Comisurotomía.2) Dilataciónconbalón.3) Sustitucióndelaválvula.4) Cateterismouendoprótesis.5) Trasplantecardíaco.Respuesta correcta: 3

Comentario:LasvalvulopatíassonuntemamuyhabitualenelexamenMIR.Latécnicamásempleadaeneltratamientodelaestenosisaórticaeslasustituciónprotésica.Lavalvuloplastiaaórticapercutáneatieneunosresultadosbastantepobresenadultos,porloqueespreferiblelaprimera.Valvuloplastiaycomisurotomíasonopcionesmásdirigidashacialaestenosismitral,noaórtica.Yporsupuesto,haceruntransplantecardíacosóloporunaestenosisaórtica,esunpoco“excesivo”.


34. Pacientevarónde46añosqueingresaconintensodolorprecordialyelevaciónpersistentedelsegmentoSTenderivacionesII,IIIyaVF.Seleadministratratamientotrombolítico,yenlashorassiguientespresentadistensiónvenosayugular,signodeKussmaul,hepatomegalia,tensiónarterialsistólicade70mmHgyauscultaciónpulmonarnormal.¿Cuáldelossiguienteseseldiagnósticomásprobable?:

1) Ritmoidioventricularacelerado.2) SíndromedeDressler.3) Roturadeunmúsculopapilar.4) Aneurismagiganteventricular.5) Infartodeventrículoderecho.Respuesta correcta: 5

Comentario:PreguntaabsolutamentetípicadelexamenMIR,repetidavariasvecesenañosanteriores.Laclínicaquepresentasugiereinsuficienciacardíacaderecha:signodeKussmaul,ingurgitaciónyugular,hepatomegalia...ElaumentodelSTenII,IIIyaVFtambiénorientanhaciauninfartoinferior,esdecir,queafectapreferentementeaventrículoderecho.Datecuentaademásdelaausenciadecrepitantesenlaauscultaciónpulmonar,apartedequeelpacientenopresentadisnea,loquetambiénorientamásainfartoderechoqueaizquierdo.


35. UnadelassiguientesafirmacionessobreelaneurismadelaaortatorácicaNOescorrecta:

1) Losaneurismasnodisecantesasintomáticostienenunaprobabilidadderoturaalos5añosmenordel5porciento.2) Lasmujerespresentananeurismasenedadsuperioraloshombres.3) Lamayoredadseasociaaunmayorriesgoderotura.4) Puedenproducirdisfonía.

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5) Eltamañomayorseasociaamayorposibilidadderotura.Respuesta correcta: 1

Comentario:ElaneurismaaórticoesuntemamuypreguntadoenelMIR,aunqueestapreguntanoesdeltodoclara.Losaneurismastorácicos,porcompresióndelnerviorecurrente,puedenproducirdisfonía(opción4verdadera).Amayortamaño,latendenciaalaroturaesmayor,deahílanecesidaddeseguimientoy,sisuperaciertolímite,intervenciónquirúrgica(respuesta5cierta).Laedadesunimportantemarcadorderiesgo,asícomolahipertensiónarterial.Dadoquelosvaronessonhiperten-sos,comopromedio,aedadesmásjóvenesquelasmujeres,esmásfrecuentequepresentenaneurismasmásprecozmente(respuesta2correcta).Laopciónfalsaesla1,puestoquelaprobabilidadderoturaesclaramentemayordel5%alos5años.Estovienematizadoporeltamaño,quenomencionan,peroglobalmentelatendenciaalaroturaesmayor.


36. Unhombrede52añosdeedadesvaloradoporquetieneunapiernacaliente,hinchadaehistoriadetrau-matismoendichapierna,hacedossemanas,mientrasseencontrabadeviaje.Yatuvodolorenlapiernaduranteelviajeenaviónderegresoasudomicilio.Padecedehipertensiónarterialquetrataconmetropolol.Notomaotrosmedicamentos.Nofuma.Notieneantecedentesfamiliaresdeenfermedadtroboembólica.ElDopplerdelapiernamuestrauntrombodelavenapoplítea.¿Cuáldelassiguientespautasdeduracióndeltratamientoanticoagulanteeslamásadecuadaparaestepaciente?:

1) 1mes.2) 2meses.3) 6meses.4) 2años.5) Todalavida.Respuesta correcta: 3

Comentario:LaTVPesuntemamásomenosfrecuenteenelexamen,yestapreguntanoesexcesivamentecompleja.Noshablandeunpacienteconunfactorderiesgoidentificable,porlodemássanoyconunprimerepisodiodetrombosis.Porestemotivo,nopuedeplantearseuntratamientodeporvida,nisiquieradevariosañosdeduración.Encasodequeserepitiese,podríaplantearseprolongarlo,peroinicialmentesecomienzacontratamientoanticoagulantedurante3-6meses,segúnautores,porloquelaúnicarespuestaválidaesla3.


37. SeñalalaopciónFALSAenrelaciónalapericardiectomíaquirúrgica:

1) Laindicaciónmásfrecuenteeslapericarditisconstrictiva.2) Lavíadeaccesoesporesternotomíaotoracotomíaanterior.3) Elcortocircuito(bypass)cardiopulmonaresnecesarioynoseasociaariesgohemorrágicomayor.4) Lamortalidadquirúrgicaestáenrelaciónconlaclasefuncionalpreoperatoria.5) Debeextirparseelpericardiocomprendidoentreambosnerviosfrénicos.Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntadeciertadificultad,porcuantolaopción3puederesultar“extraña”,peropuedeacertarsepordescarte,yaquelasotrasopcionesestánclaras.Eltratamientodeeleccióndelapericarditisconstrictivaeslapericardiectomía,quesuelerealizarseporesternotomíaotoracotomíaanterior(opciones1y2).Lógicamente,cuantomayorseaeldeteriorodelpacienteantesdelacirugía,peoresseránlosresultados,inclusodesaconsejándoselaintervenciónenalgunoscasosmuyavanzados(opción4).Losnerviosfrénicosinervanelpericardio(poresoeldolordelapericarditispuedeserreferidoalazonacervical,

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poreltrayectodeéstos).Debensertenidosencuentadurantelacirugía,porquesulesiónpodríaresultarenunaparálisisdiafragmática,yaquetambiéninervanestemúsculo(opción5).Laopción3eslafalsa,puestoqueeltratamientoquirúrgiconoexigelatécnicaquemenciona.


38. ¿CuáldelossiguienteshallazgosNOesunsignodeenfermedadpulmonarobstructivacrónica(EPOC),obligandosudetecciónadescartarotrosprocesos?:

1) Espiraciónalargada.2) Cianosis.3) Acropaquias.4) Disminucióndelmurmullovesicular.5) Edemasperiféricos.Respuesta correcta: 3

Comentario:LaclínicadelEPOCesmuyfrecuenteenelexamenMIR,yestapreguntaestípica.Lapresenciadeacropaquiasesunhechoposible,peromuypocoprobable,porloquelafalsaesla3.Síesfrecuentelapresenciadeacropaquiasenotrasenfermedades,comolasbronquiectasias,lafibrosispulmonaridiopáticayotrasintersticiales.Losedemasperiféricosnoaparecensalvosiexistecorpulmonalecrónicocomocomplicación,peroestoesmuchomáscomúnquelasacropaquias.Laopción4,disminucióndelmurmullovesicular,apareceenunadelasdosvertientesdelEPOC:elenfisemapulmonar.

Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p. 16

39. ¿CuáldelassiguientesafirmacionesNOesapropiadaenloreferenteainsuficienciarespiratoriaenunapacienteconpatologíaneuromuscular?:

1) Unacapacidadvital,endecúbitosupino,normalmenteexcluyedebilidadmuscularclínicamentesignificativa.2) Eldefectotípicoeslareduccióndelacapacidadpulmonartotalylacapacidadvitalforzada,conaumentodelvolumenresidual.3) Laconstantededifusión(KCO)puedeestaraumentada.4) Lahabilidaddetoserrequiereunafuerzamuscularsuficienteyescrucialparaprevenirinfecciones.5) Encasodefalloagudo,debemostratarconservadoramentealpacientehastaquelagasometríamuestrehipercarbia.Respuesta correcta: 5

Comentario:Enunaenfermedadneuromuscular,lacapacidadvitalestaríadisminuidacomoconsecuenciadelmenorreco-rridodelamusculaturaventilatoria,incapazdeexpandirelpulmónporcompleto(opción1cierta).Lacapacidadpulmonartotal,porestamismarazón,estaríadisminuida,porqueelllenadoaéreodelpulmónestácomprometido.Elvolumenresidual,porelcontrario,estaríaincrementado,porquelacapacidadmuscularespiratoriaseríamenor,conloquequedaríaunmayorvolumenquenopodríaserexpulsado(respuesta2cierta).Laopción3puedeplanteardudas,porquelomásfrecuenteesquenosealtereladifusión...Perosisetratadeuntrastornocrónicoconimportantehipoxemia,PUEDEsobreañadirseuncomponentedevasoconstricciónpulmonar,conlaconsiguientealteraciónventilación/perfusión.Laspreguntasdondeaparece“PUEDE”sonmuydifícilesdenegar.¿Puedevolarunburro?Silometesenunavión,volaría...Quizáalgunaspreguntashaganciertoabusodel“puede”,perohayqueadaptarsealexamen,noelexamenalopositor,aunqueavecesnonosguste.Laopción4noofrecedudas:paratoseresnecesariaciertafuerzamuscular...Yladesaparicióndelatosfavorecelaaparicióndesecrecionesquepuedensobreinfectarse.Encambio,laopción5esclaramentefalsa.Notienesentidotrataraunpacientehastaquetengahipercarbia.Precisamentesebuscaríalocontrario:acabarconlahipercarbia,yaqueestotraducehipoventi-lación,queesloqueintentamosevitar.

Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p.8-9.

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40. UnpacienteafectodeEPOC,estableclínicamente,presentadisneadepequeños-medianosesfuerzosyaportalassiguientespruebas:FEV1,29%(pruebabroncodilatadora,+25%);FVC,66%;FEV1/FEC,35%,PaO2,63mmHg;PaCO245mmHg;pH,7.39,alservisitadoambulatoriamente.Haingresadoen5ocasio-nesporepisodiosdeexarcebacióndeEPOCenlosúltimos2años.¿Cuáleseltratamientoregularmásaconsejable?:

1) Formoterolysalmeterol/fluticasona,pautadosdeformacontinuada,ysalbutamolademanda,porqueelpacientepresentaunabuenarespuestabroncodilatadora.

2) Bromurodetiotropioybudesonida/formoterol,pautadosdeformacontinua,ysalbutamolconosinbromurodeipratropio,derescate,yrehabilitaciónrespiratoria,dadalagravedadclínico-funcionalyelantecedentedeexacerbacionesrepetidas.

3) Xinafoatodesalmeterolyformoterol/budesolnida,pautadosdeformacontinua,ysalbutamolderescateconoxigenoterapiacontinua,porqueelpacientemuyposiblementepresentehipoxemiaarterialalesfuerzo.

4) Bromurodetiotropio,salmeterol/fluticasona,pautadosdeformacontinua,ytorbutalinaderescate,almargendesuhipe-rreactividadbronquial,consesionesdeventilaciónmecánicanoinvasivaambulatoria(2horas,3vecesporsemana).

5) Bromurodetiotropioybudesonida/formoterol,pautadosdeformacontinua,salbutamolderescate,n-acetilcisteinayantibioterapiaintermitenteconlevofloxacino.

Respuesta correcta: 2

Comentario:EltratamientodelEPOCesbastantepreguntadoenelMIR.Unodelospilaresdeltratamientosonlosanticolinérgicos,comoelbromurodetiotropio,quedisminuyenlassecrecionesyademássonbroncodilatadores.Laausenciadetiotropioeneltratamientodescartalasopciones1y3.Aparte,estáindicadoelusodebroncodilatadoresbeta-agonistas.Elfallodelaopción4resideenquenoseempleansesionesambulatoriasdeventilaciónmecánicanoinvasivadeformapautada(noescomounenfermorenalquesedializatresvecesporsemana...).Laopción5esincorrectaporquenoestáindicadoeltratamientoantibióticofueradelasreagudizaciones,puestoquecrearíaresistenciasantibióticasdeformainnecesaria.


41. Unpacientecontosnocturna,enelquesesospechalaexistenciadeasmabronquial,presentaenlaespiro-metríabasalunvolumenrespiratorioforzadoenelprimersegundo(FEV1)del68%delvalorpredicho.¿Cuáleslasiguientepruebaarealizarparaestablecereldiagnósticodeasma?:

1) Gasometríaarterial.2) EspirometríarepetidadespuésdelaadministracióndeunagonistaB2-adrenérgicodeaccióncortaeninhalación.3) Pruebadeprovocaciónbronquialconhistaminaometacolina.4) DeterminacióndelainmunoglobulinaEsérica.5) Estudiodelporcentajedeeosinófilosenelesputo.Respuesta correcta: 2

Comentario:Elasmabronquialesuntemaimportantedentrodelbloquedeneumología.Enelestudiodeestospacientes,laspruebasdeprovocaciónsonpeligrosasyseutilizanencasosmuyconcretos(opción3falsa).LadeterminacióndelaIgEsóloestáindicadaencasodesospecharasmaalérgico,ypodríancomplementarseconlospricktest(respuesta4falsa).Lacaracterísticafundamentaldelasmaeselcarácterreversibledelaobstrucciónbronquial.Estoseevidenciamedianteespi-rometríapreypost-broncodilatador.Siexistehiperreactividadbronquial,seobservaunamejoríadelFEV1del15%omás.Lagasometríaarterialnosirveparadiagnosticarelasma,sinoparavalorarlagravedaddelascrisis.NoolvidesquelapresenciadehipercapniaseríacriteriodeingresoenUCI(respuesta1falsa).Porúltimo,loseosinófilosenelesputocarecendevalordiagnóstico.Dehecho,enalgunosasmáticosnoestánpresentes,sobretodositomancorticoides.

Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p.21

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42. Unpacientepresentadisneaconmoderadosesfuerzos,tos,produccióndeesputoysignosdeinsuficienciacardiacaderecha.Selerealizaunaespirometríaenlaqueseobtieneunvolumenespiratorioforzadoenelprimersegundo(FEV1) del45%delvalorpredicho,yunarelaciónFEV1capacidadvitalforzada(FVC)de0.56.¿Quégradodeobstrucciónpresenta,segúnlainiciativaGold?:

1) Grado0.2) Grado1.3) GradoII.4) GradoIII.5) GradoIV.Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntadedificultadconsiderable,puestoquelosgradosdeobstruccióndeGoldnuncahansidopreguntadosenelexamen.LaclasificacióndeGoldestábasadaencriteriosespirométricos,ylosgradosqueplanteason:ObservaqueelparámetromásimportanteparavalorarlagravedaddelEPOCeselVEMS(FEV1) .¨

Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, 14-15.

43. Hombrede30añosdeedadquepresentauncuadrodedosmesesdeevolucióncompuestodetosconescasaexpectoración,disneaespecialmenteporlanocheyfebrículade37.6º.Laradiografíadetóraxmuestraunpatrónreticularqueafectaaambasbases.Elenfermotienepalomasyperiquitos.¿Quéapareceráenellavadobroncoalveolar?:

1) AumentodelinfocitosTsupresores(CD8).2) AumentodelinfocitosTcolaboradores(CD4).3) Predominioevidentedeeosinófilos.4) Aumentodemacrófagos.5) Disminucióndeneutrófilos.Respuesta correcta: 1

Comentario:Ellavadobroncoalveolarnoesuntemademasiadopreguntado,perosíhaaparecidoalgunavezeldelasarcoi-dosisyeldelaalveolitisalérgicaextrínseca.Enestecaso,noestándescribiendoprecisamenteestaenfermedad:ALVEOLITISALÉRGICAEXTRÍNSECA,porellolaopcióncorrectaesla1,yaqueaumentarálaproporcióndeCD8.Nodebesconfundirteconlapsitacosis.Lapsitacosisproduceuncuadroneumónicoque,característicamente,asociaesple-nomegaliacomosignofísico.Detodasformas,aquínohaylugaraerror,puestoquenoapareceentrelasopciones.MerecelapenarecordarquelaalveolitisalérgicaextrínsecaNOproduceeosinofilia,niensangrenienellavadobroncoalveolar.

Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p.29

44. UnpacienteconSAHOS(síndromedeapneaehipopneaobstructivadelsueño)ysomnolenciadiurnagravesesometióaunatitulaciónsatisfactoriadeCPAP(presiónpositivacontinuaenlavíaaérea)nasalenellaboratoriodesueñoconunapresiónóptimade10cmdeH2O.LaevaluaciónsubjetivadelpacienterespectoalaCPAPfuepositiva.¿CuáldelossiguientesenunciadosNOcabeesperarqueocurracomoconsecuenciadeltratamientoconCPAP?:

1) LasapneasehipopneasnocturnasdesaparecencuandoseutilizalaCPAPnasal.2) Lasomnolenciayelcansanciodiurnoexperimentaránunamejoría.3) SeproduciráunaumentodelFEV1.4) Laoxigenaciónduranteelsueñomejorará.5) Lafrecuenciadelosdespertaresbrevesyloscambiosdefasedesueñodisminuirán.Respuesta correcta: 3

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Comentario:Elsíndromedeapneaobstructivadelsueñosehapreguntadohacepocosaños,peronoesuntemafunda-mental.ElobjetivodeltratamientoconCPAPnoesmejorarelFEV1,dehechoenestaenfermedadnotieneporquéhabernecesariamenteobstrucciónbronquial.Encambio,símejoranlasapneas,lahipoxemianocturnaysusrepercusionesduranteeldía(somnolencia,cansancio...)quesonloquedefinenelsíndromeencuestión.CuandoeltratamientoconCPAPfracasa,esplanteablelaintervenciónquirúrgica(uvulofaringopalatoplastia),peroestatécnicaquedareservadaparapacientesmuyconcretos,yaquelaanteriordabuenosresultados.


45. Unaenfermedadinfiltrativadifusapulmonar,conpredominiodelaslesionesenloscampossuperiores,sugierecualquieradelassiguientesposibilidadesdiagnósticas,MENOSUNA.¿Cuálesésta?:

1) Silicosis.2) Tuberculosis.3) HistocitosisdecélulasdeLangermans.4) Sarcoidosis.5) Asbestosis.Respuesta correcta: 5

Comentario:EstetipodepreguntaesrelativamenteconstanteenelrepertoriodelMIR.Lasenfermedadesconmayorafec-taciónenlóbulossuperioresvienenrecogidasporlasiguientereglamnemotécnica,muyconocidaentrenuestrosprofesoresyalumnos:FITNESSFibrosisquística.hIstiocitosisX.Tuberculosis.Neumonitisporhipersensibilidad.Espondilitisanquilopoyética.Silicosis.Sarcoidosis.Porestemotivo,laasbestosisseríalaincorrecta(dehecho,dañamáslasbases).Teadjuntamosunesquemaconlasconse-cuenciaspulmonaresdelaexposiciónalasbesto:

Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p. 31.

46. Enunpacienteasmático,laradiografíadetóraxpresentaopacidades“endedodeguante”eimágenesradiolúcidasporparedesfinas,asociadasainfiltradosalveolares,dedistribuciónpredominantementesubpleural,ybandasatelactásicasfocales.Ud.sospecharíaenprimerlugarelsiguienteproceso:

1) GranulomatosisalérgicadeChurg-Strauss.2) Neumoníaeosinofílicacrónica.3) Aspergilosisbroncopulmonaralérgica.4) Asmabronquialextrínsecoagudizado.5) Fibrosisquística.Respuesta correcta: 3

Comentario:Laaspergilosisbroncopulmonaralérgica(ABPA)noes,afortunadamente,delostemasmásimportantes.Deella,sonmuycaracterísticoslossiguienteshechos:Mayorfrecuenciaenpacientesasmáticos.Asmadedifícilcontrol.Especialasociaciónconlafibrosisquística(15%deestospacientes).

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Taponesmucososmarronáceosenelesputo.Presenciadebronquiectasiasproximales.InfiltradospulmonarestransitoriosenlaRXtórax.Observaque,enlapregunta,noshablandeunpacienteasmáticoylaRXtóraxescompatible(distribuciónsubpleural,esdecir,periférica).Lasopacidadesendedodeguantesonsugestivasdelasbronquiectasiascentralesquesuelenaparecer.


47. Elsíndromede“distress”respiratoriodeladultosecaracterizaporlossiguienteshallazgos:

1) Hipermeabilidadalveolo-capilar,infiltradospulmonaresdifusoseinsuficienciarespiratoriaaguda.2) Insuficienciarespiratoriacrónicaagudizada,aumentodeladistensibilidadpulmonaryedemaagudodepulmónhemodi-

námico.3) Hipercapnia,infiltradospulmonaresdifusoseinsuficienciacardíacaizquierda.4) Hipopermeabilidadalveolo-capilar,edemaagudoodepulmóncardiogénicoyaumentodelapresióndeenclavamiento

capilarpulmonar.5) Aumentodelapresióndeenclavamientocapilarpulmonar,anuriayaumentodeladistensibilidadpulmonar.Respuesta correcta: 1

Comentario:Elsíndromededistrésrespiratoriodeladultonosehapreguntadoconexcesivafrecuencia.Enestecaso,setratadeunapreguntadirectaysencilla.Estesíndromesecaracterizaporlassiguientescaracterísticas:Lesióndelamembranaalveolo-capilar,conlaconsiguientehiperpermeabilidad.Edemapulmonar,coninfiltradosdifusosbilaterales.Noproducecardiomegalia.Criteriosgasométricos:pO2<55mmHgconFiO2>50%.Disminucióndeladistensibilidadocomplianzapulmonar.PresióndeenclavamientonormalsiseempleaelcatéterdeSchwann-Ganz.Conociendoestosrequisitos,serespondentodaslaspreguntasdelMIRsobreestetemaquesehanformuladohastaestaconvocatoria.


48. ¿Cuáldelassiguienteseslalesiónbenignamásfrecuenteencostilla?:

1) Displasiafibrosa.2) Granulomaeosinófilo.3) Defectocorticalbenigno.4) Encondroma.5) Tumordesmoide.Respuesta correcta: 1

Comentario:Ladisplasiafibrosaesuntrastornocrónicoenelcualelhuesoseexpandedebidoaundesarrolloanormaldetejidofibrosoyamenudoproduceunoomásdelossiguientessíntomas:crecimientoirregulardeloshuesos,dolor,huesosquebradizos,deformidadesóseas.Puedeafectaracualquierhueso.Esposiblequevarioshuesosseveanafectadosalavez,ycuandoestosucede,noesinusualquetodosesténenelmismoladodelcuerpo.Unodeloshuesosafectosconmayorfrecuenciasonlascostillas.Otrossonelfémur,latibiayelcráneo.Existenalgunasenfermedadesenlasquepuedenaparecerdeformamásgraveyfrecuente,comoenelsíndromedeMcCune-Albright(cabezadelfémur).Delascincoopcionesofrecidas,eslaalteracióncostalmásfrecuente.Notepreocupessihasfalladoestapregunta.Eslaprimeravezquesepreguntadurantelosúltimos10años,ynopareceprobablequevuelvaaserpreguntada.

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49. ¿Cuáldelassiguientesafirmaciones,relacionadasconlavaloraciónyciudadosperioperatoriosdelpacientesometidoacirugíaderesecciónpulmonar,NOescierta?:

1) Eltabaquismo,laincisióntoracotómicayeldolorcontribuyenalahipoventilaciónyatelectasiaspostoperatorias.2) Toleranmejorestacirugíalospacientesconenfermedadpulmonarobstructivaqueaquellosquepresentantrastornosrestrictivos.3) SielFEV1(volumenespiradoforzadoenunsegundo)postoperatoriopredecibleesmenoroigualque800cc,elriesgode

padecercomplicacionespulmonaresesmuyelevadoycontraindicalacirugíaderesecciónpulmonar.4) Esdevitalimportanciaeneldevenirdelpostoperatoriolafisioterapiarespiratoriapreypostoperatoria,asícomoladeam-

bulaciónprecoz.5) Lapruebadeesfuerzocardiopulmonarnoayudaadefinirlafunciónpulmonarpostoperatoria.Respuesta correcta: 2

Comentario:Preguntabastantedifícilsobrelacirugíaderesecciónpulmonar.Notepreocupessilahasfallado.Laopciónincorrectaesla2porquelospacientescontrastornosobstructivossonEPOCenlamayoríadeloscasos.EnelEPOC,porlahipoxemiacrónica,seinstaurapocoapocohipertensiónpulmonar.Unaresecciónpulmonardisminuiríaellechovascularpulmonaryagravaríaaúnmásestahipertensión,porloquesueletolerarsemejorenenfermedadesrestrictivas.Existeunaexcepción,queeselpacienteconenfisemamuylocalizadoenvérticespulmonares,peroenlamayoríadeloscasosloqueocurreesloquetehemosexplicado.Elrestodelasopcionessoncorrectas.Recuerdaloquedicelaopción3:pordebajode800ccdeVEMSpredichopostoperatorio,seríamuyprobablepadecercomplicacionescardiopulmonares,porloquelacirugíasecontraindicaentalespacientes.


50. Unhombrede32añosconsultaporcuadrodedossemanasdeevolución,defiebreydolorenelcostadoizquierdo.Laauscultaciónpulmonarmuestradisminucióndelmurmullovesicularenlabaseizquierda,ylaradiografíadetóraxmuestralaexistenciadederramepleuralizquierdo.¿Cuáldelossiguienteshallazgosenelanálisisdellíquidopleuralseríamásprobableencontrarencasodetratarsedeunatuberculosispleural?:

1) Relaciónproteínasenlíquidopleural/proteínasensueromenorde0,5.2) Presenciadebacilosácido-alcoholresistentesenelfrotisdirecto.3) Abundantescélulasmesoteliales.4) Recuentodeleucocitosinferiora100células/ml.5) Nivelesdeadenosíndeaminasa(ADA)mayorde45Ul/litro.Respuesta correcta: 5

Comentario:Segundapreguntaenesteexamensobrelosderramespleurales,enestecasosobreeltuberculoso.Estederramereúnecaracterísticasdeexudado.Lacausamásfrecuentedeexudadoeselderrameparaneumónico,peroenalgunospaísessubdesarrolladossiguesiendolatuberculosis.Lascaracterísticasfundamentalesdeestederrameson:Característicasdeexudado(ricoenproteínas).Mayorfrecuenciaunilateral.Abundanciaenlinfocitos.Glucosahabitualmentedisminuida.ADAaumentado.Presenciadeinterferóngamma.Pobrezaencélulasmesoteliales.Aparte,recuerdaquelatuberculosisesunadelastrescausasmásfrecuentesdederramepleuralhemático:tumores,trauma-tismos,tuberculosis.Laopción2eslaquetalvezpuedaplanteartemásdudas.LomásfrecuenteesqueNOseencuentrenbacilosenelfrotisdirecto,einclusoesposiblequenisiquieracrezcanenelcultivo.Elderramepleuraltuberculosopuedeobligaralclínicoarealizartécnicasmásinvasivas,recurriendoinclusoabiopsiapleuralcerrada.


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51. ¿CuáldelassiguientesafirmacionesNOestimacorrectaacercadelquilotórax?:

1) Laanatomíadelconductotorácicoesprácticamenteconstante,porloqueeltratamientohabitualconsisteenelcierrequirúrgicodelafuga.

2) Lascausasmásfrecuentessonlasneoplásicasylostraumatismos.3) Eslacausamásfrecuentedederramepleuralenelneonato.4) UnodeloscriteriosdiagnósticosmásfiableseselíndiceColesterol/Triglicéridos1enellíquidopleural.5) Aunquesuefectividadesescasa,entrelasmedidasterapéuticasutilizadasseencuentralaadministracióndeunadieta

pobreengrasasyconsuplementosdetriglicéridosdecadenamedia.Respuesta correcta: 1

Comentario:Losderramespleuralessepreguntanconrelativafrecuencia,aunqueelquilotóraxnoesunapreguntamuyfrecuente.Elquilotóraxconsisteenunderramedeaspectolechoso,ricoentriglicéridos,quepuededebersealesionesdelconductotorácicoodeotrosvasoslinfáticosdemenortamaño.Laopciónincorrectaesla1,puestoquecuandosetratadeunacausatraumática,comolaroturadelconductotorácico,laactitudinicialnoesquirúrgica.Loquesehaceescolocarundrenajetorácico,puestoquealreexpandirelpulmónesfrecuentequecicatrice.


52. ¿CuáldelossiguientesrasgosescaracterísticodelossignosextrapiramidalesdelaEnfermedaddePar-kinson?:

1) LaescasaonularespuestaalaL-Dopaenfasesincipientes.2) Lainstauraciónrelativamenterápida.3) Laasimetría.4) Suasociacióncontemblorcefálico.5) Suasociaciónconpiramidalismo.Respuesta correcta: 3

Comentario:ElparkinsonhasidomuypreguntadoenelMIRinclusoelmismorasgoqueenestaocasión.Esunaafectaciónextrapiramidal.Esunsíndromeclínicocaracterizadoportemblordereposo,bradicinesia,rigidezeinestabilidadpostural.Eltemblordereposoraravezafectaalacabezaoalascuerdasvocalesyestípicamenteasimétrico.TípicamentesecaracterizaporsubuenarespuestaaL-Dopa,dehechoesunadeloscriteriosdiagnósticos.Comopodrásobservaresunapreguntaquepuedessacargraciasalosdesgloses,yaqueanteriormenteafirmaronqueelParkinsoninicialmenteesasimétrico.

Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Neurología Tema 5.7 página 31.

53. Hombrede50añosqueacudeaurgenciasporcuadrobruscodecefalea,náuseasypérdidadevisióndelojoderecho.Enlaexploracióndestacaamaurosisdelojoderecho,defectodelcampotemporaldelojoizdo.yparestesiadeltercerparcranealderecho.Eldiagnósticomásprobablees:

1) Hemorragiasubaracnoideaporroturadeaneurismadearteriacerebralmediaderecha.2) Apoplejíahipofisaria.3) Accidentevascularcerebralisquémicoenterritoriovertebrobasilar.4) Arteritisdelatemporal(Horton).5) Meningiomadelagujeroóptico.Respuesta correcta: 2

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Comentario:Laapoplejíahipofisariaesunsíndromeclínicoagudo,comoelcasoquenospresentan.Secaracterizaporcefaleadeiniciorápido,vómitos,alteracionesvisuales,oftalmoplejíaydisminucióndelniveldeconciencia.Estoencajaplenamenteenlaclínicaquenospresentan(respuesta2correcta).Estesíndromeestácausadoporelinfartoisquémicoohemorrágicodelaglándulahipofisaria.Estoocurrecasiinvariablementeenpresenciadeunadenomahipofisario.Elhipopituitarismo,transitorioopermanente,esfrecuentetraslaapoplejíapituitaria.Laresonanciamagnéticahipofisariaeselmétododiagnósticodeelección.Antelasospechadeapoplejíahipofisariadebeinstaurarseurgentementetratamientosustitutivoconcorticoesteroides,monitorizandoestrechamenteelbalancehídricoyelectrolítico.Ladescompresiónquirúrgicatransesfenoidalprecozdelcontenidoselarseasociaaunamejoríadelascompli-cacionesneurológicaspresentesenestospacientes.

Bibliografía: Manual CTO Endocrinología, p. 17.

54. Mujerde40años,diagnosticadadeesclerosismúltiplehace15años,yquecontinúapresentandobrotesdesuenfermedadconsecuelasprogresivasneurológicas.¿QuétratamientoenlaactualidadNOestaríaindicadoenlapacienteporfaltadeeficacia?:

1) Ciclosporina.2) Mitoxantrona.3) Interferonbeta1a.4) Rehabilitación.5) Interferonbeta1b.Respuesta correcta: 1

Comentario:EnelMIRsólohabíaaparecidoeltratamientodelosbrotesdelaesclerosismúltipleperonoeltratamientodebase.Enlaenfermedadenbrotesestáindicadocomotratamientodebaseelinterferónbeta,quereduceenun30%elnúmerodebrotes.El1aseadministradeformaintramuscularyel1bsubcutáneo.Existenotrofármacosquepodríanmodificarelcursonaturaldelaenfermedadencasosseleccionadoscomosonlaazatioprina(aunquenecesitaadministrarsedurantedosomasañosparaconseguirreducirelnúmerodebrotesysonnecesarioscontroleshematológicosyhepáticosperiódicos),lamitoxantrona(inmunodepresordelinfocitosTyB)yelMTX(aunquetambiénseríanecesariasuadministracióndurantelargotiempo).Eltratamientosintomáticodelassecuelascomopuedeserlarehabilitacióntambiénestáindicado.

Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Neurología Tema 6.1 página 36.

55. Muchosadultosyancianosrefierenenlaconsultamédicaquejasdefallosdememoriaquenoseacompañandedefectosensusactividadescotidianas.Estasquejas:

1) Sonunbuenindicadordedeteriorocognitivo.2) Tienenunaaltacorrelaciónconelrendimientoenlaspruebasneuropsicológicas.3) Tienenmáscorrelaciónconelestadoemocionalqueconelrendimientoenlaspruebasneuropsicológicas.4) Sonunfactorderiesgodedemenciaenlosjóvenes,peronoenlosancianos.5) Mejoransustancialmenteconanticolinesterásicos.Respuesta correcta: 3

Comentario:Enestapreguntanospidenquehagamoseldiagnósticodiferencialentredemenciaypseudodemenciaparalocualnosserámuyútilelestudiodelatablaqueosponemosacontinuación.Fíjatesobretodoenqueeselpacienteelquesequejadesudéficityquenotieneotrasfuncionessuperioresafectadas,portantosetratadeunapseudodemencia,cuyascausassonpsiquiátricas.

Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Psiquiatría Tema 4.3 página 30.

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56. Hombrede30años,exadictoadrogasvíaparenteralysinotrosantecedentes,queconsultaporcuadrodecursoprogresivoysubagudodedeteriorocognitivo,presentandoenelestudioderesonanciamagnéticalesionesmultifolacesensustanciablancafrontalizquierda,periventricularderechayoccipitalderecha,nocaptantesdecontraste.Indiquelaafirmacióncorrecta:

1) SedeberíarealizarunestudioelectroencefalográficoyunadeterminaciónenLCRdeproteína14-3-3paradescartarunaenfermedaddeCreutzfeldt-Jakob.

2) Estaríaindicadaunapunciónlumbar,solicitandoserologíaenlíquidocefalorraquídeoparatoxoplasma.3) SedeberíarealizarserologíaVIHypunciónlumbarpararealizacióndePCR(reacciónencadenadelapolimerasa)de

papovavirusJC.4) Lomásprobableesunameningitistuberculosa,ysedeberíainiciartratamientourgenteconrifampicina,piracinamiday

etambutol.5) Espocoprobablequesetratedeunaleucoencefalopatíamultifocalprogresiva,alnocaptarcontrastelaslesiones.Respuesta correcta: 3

Comentario:ElvirusJCaparecióenelMIRdelañoanterior,porlotantolapreguntanoapareceporsorpresa.Laleucoen-cefalopatíamultifocalprogresivaaparecehabitualmenteenpacientescontrastornosinmunológicos,ymásdel60%delospacientessonVIHpositivo.SecaracterizaporunadesmielinizaciónmultifocalqueafectaalSNCconlesionesdetamañovariable.LosoligodendrocitoscontieneninclusionescristalinasquesonpartículasdelvirusJC.Lospacientessuelenco-menzarcontrastornosvisuales,generalmenteenformadehemianopsiahomónimaydeteriorodefuncionessuperiorescondemenciaytrastornosdelapersonalidad.EnelTChaylesioneshipodensasensustanciablancaquenocaptancontrastenipresentanedemaasociadooefectomasa.Selocalizananivelperiventricular,encentrosemioval,regionesparietooccipitalesycerebelo.Noexistetratamientoefectivo.


57. Mujerde42años,sinantecedentesdeinterés,queacudeaurgenciasrefiriendohabersufridocefaleain-tensa,deapariciónsúbita,quepersistedespuésdeseishorasynorespondealosanalgésicoshabituales.Enlaexploraciónestáafebril,conscienteyorientada,sinsignosdefocalidadneurológica,destacandosólounadiscretarigideznucal.Lapresiónarterialesde15/8.SerealizaTCcranealqueresultanormal.¿Cuáldelassiguientesopcioneseslaprimeraaseguir?:

1) Practicarunestudioangiográficocerebral.2) Realizarpunciónlumbar.3) Administrarunasoluciónhiperosmolarparadisminuirlapresiónintracraneal.4) ObservaciónclínicayrepeticióndelaTCpasadas24horas.5) Disminuirfarmacológicamentelapresiónarterial.Respuesta correcta: 2

Comentario:Lacefaleaintensaysúbitaacompañadaderigidezdenucaysinsignosdefocalidadorientaahemorragiasuba-racnoidea.Antelasospechadeestaenfermedad,laprimerapruebaquedeberealizarseesunTACcerebral.Noobstante,cuandoésteresultanormal,sipersisteunaaltasospechaclínicaestaríaindicadalaprácticadeunapunciónlumbar.EstapruebaesmássensibleyespecíficaqueelTAC,perosereservacomosegundaopción,porsercruenta.Silapunciónobjetivaunlíquidocefalorraquídeohemático,seconfirmaríalasospechadehemorragiasubaracnoidea.Enelcasodeestapaciente,dadoquesuniveldeconcienciaesbueno(HuntyHessbajo),seríaunabuenacandidataatratamientoneuroquirúrgicoprecoz.

Bibliografía: Manual CTO Neurología y Neurocirugia, p. 25.

58. Unadelassiguientesenfermedadesnosuelecursarconparkinsonismoosíndromerígidoacinético,ynoentrahabitualmenteeneldiagnósticodelaenfermedaddeParkinsonidiopática:

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1) Parálisissupranuclearprogresiva.2) Hidrocefaliaapresiónnormal.3) EnfermedaddecuerposdeLewy.4) EnfermedaddeWilson.5) SíndromedeGillesdelaTourette.Respuesta correcta: 5

Comentario:Esunapreguntadifícilencuantoaldiagnósticodiferencialdelaenfermedaddeparkinson,aunqueesfácilmentedescartablepuestoqueelGillesdelaTouretteeslaformamásgravedeticsmúltiplesmientrasqueelparkinsoncausaconbradicinesia.Mientrasquelasdemásopcionessisoncausasdediagnósticodiferencialdelaenfermedaddeparkinsoncomopuedeverenlasiguientetabla.

Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Neurología Tema 5.7 página 31.

59. Mujerde72añosquepresentadesdehace2mesesdolorparoxísticoenellabiosuperiorymejilladerechos.¿CuáldelossiguientesdatosiríaenCONTRAdeldiagnósticodeneuralgiaesencialdetrigémino?:

1) Eldolorseirradiaavecesanivelretroauricularynucaldelmismolado.2) Eldolorestáausenteduranteelsueño.3) Mejoríadeldolorconcarbamecepina.4) Lamasticacióndesencadenaaveceseldolor.5) Laexploracióndelosparescranealesesnormal.Respuesta correcta: 1

Comentario:Laneuralgiadeltrigéminoyahabíasidopreguntadaporloquealgunasdelasopcionessepodíandescartarconfacilidad.Esunsíndromedolorosodelacara,habitualemnteunilateral,depresentaciónsúbita,caracterlancinanteylocalizaciónenelterritoriocutáneodeunaomásramasdeltrigémino.Lascrisissondeescasaduraciónyrecidivantes,nodespiertanduranteelsueñoypuedenserdesencadenadasporfenómenosgatillocomolosbostezosolamasticación.Nodebeexistirfocalidadneurológica,encuyocasodeberíandescartarseotrascausascomolaesclerosismúltiple.Eltratamientoinicialdeeleccióneslacarbamacepina


60. Hombrede24años,conantecedentesdegastroenteritisagudatressemanasantes,queconsultaporpérdidaprogresivadefuerzaen4miembros,de3díasdeevolución,habiéndoseiniciadoaniveldistalenmiembrosinferiores,asociandoparestesiasenmanosypies.Enlaexploraciónpresentabatetraparesia,depredominioenmiembrosinferiores,arreflexiauniversalyausenciadesignospiramidales.¿QuéresultadosNOesperaríaencontrarenelestudiodiagnósticorealizadoaestepaciente?:

1) Estudioelectroneurográficocompatibleconpolineuropatíadesmielinizante.2) Bioquímicadelíquidocefalorraquídeocon250célulascon90%demononuclearesehiperproteínorraquia.3) DeterminacióndeanticuerposantiganglicósidosAnti-GM1declaseIgGpositivos.4) Resonanciamagnéticanuclearcranealnormal.5) Potencialesdedenervaciónenelestudioelectromiográfico.Respuesta correcta: 2

Comentario:CasoclínicosobreunsíndromedeGuillain-Barré,enfermedadpreguntadaconciertafrecuenciaenelexamenMIR.Desdeelpuntodevistabioquímico,esclásicaladisociaciónalbúmino-citológicaenellíquidocefalorraquídeo.Portanto,nocabríaesperarunacantidaddecélulascomolaquenosmuestralarespuestanúmero2.

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RecuerdaqueelsíndromedeGuillain-Barréesunapolineuropatíadesmielinizante,porloquelaopción1escorrecta.ExisteunaformaaxonalasociadaalainfecciónporCampylobacterjejuni,tambiénllamado“síndromedeChina”,dondeesfrecuentelaaparicióndeIgGanti-GM1.LaRMNcranealesnormalenelGuillain-Barré,puestoqueesunaenfermedaddelsistemanerviosoperiférico.Precisamenteporeso,esposibleencontrarpotencialesdedenervaciónenelestudioelectromiográfico,dadoquerepresentaunaafectacióndelasegundamotoneurona.

Bibliografía: Manual CTO Neurología y Neurocirugía, p 49.

61. Mujerde18años,conantecedentesdemeningitisalañodevida,quecursóconcrisisconvulsivas;alaedadde16añosempiezaapresentarepisodiosdepresentaciónplurimensualdedesconexióndelmedio,precedidosdeunasensaciónepigástricaascendente.Durantelafasededesconexión,realizamovimientosautómáticosconlabocayconmiembrosuperiorderecho,yadoptaunaactituddistónicadelmiembrosuperiorizquierdo,respondiendodeformaincoherentealaspreguntas.Estosepisodiosduranaproximadamenteunminutoyposteriormentepresentahipersomnia.IndiquelaRespuestacorrecta:

1) Elpacientepresentacrisisparcialescomplejasconsemiologíaautomotora,característicasdellóbulotemporalmedial.2) Loscuadrosdescritossonmuysugestivosdecrisisparcialescomplejasdeorigenfrontal.3) Elpacientepresentaunsíndromedeausenciasjuveniles.4) Lascrisissonlascaracterísticasdeunaepilepsiamioclónicajuvenil.5) Elpacientepresentacrisisparcialescomplejasconsemiologíaautomotora,característicasdellóbulotemporallateral.Respuesta correcta: 1

Comentario:Preguntarelativamentedifícilsobrelaepilepsia,enformadecasoclínico.Seentiendeporcrisisparciallaquesolamenteafectaaunaregiónconcretadelacortezacerebral.Cuandoelniveldecon-cienciaquedapreservado,sehabladecrisisparcialsimple.Enelcasoquenosocupa,existedesconexiónconelmedio,porloquehabríaquepensarqueestáalterado(crisisparcialcompleja).Losmovimientosautomáticosdechupeteosonundatocaracterísticodeestetipodecrisis,asícomolasensaciónepigástricaascendentequeprecedeaestascrisis.Eltratamientodelascrisisparcialeseslacarbamazepina.

Bibliografía: Manual CTO Neurología y Neurocirugía, p 37.

62. Unhombrede80añosrefiere,desdehacenuevemeses,dolorintermitenteenpiernasyparestesiasqueaparecendespuésdecaminar100-200metros.Lossíntomascomienzanenlaszonasdistalesdelasex-termidadesinferiores,asciendenalosglúteosyseacompañandedolorlumbar.Losepisodiossonmásfrecuentescuandocaminacuestaabajoquecuestaarriba,ysealivianalsentarseoponerseencuclillas,oflexionándosehaciadelantemientrassiguecaminando.Laexploraciónneurológicaesnormal.¿Cuáldelossiguientesdiagnósticoseselmásprobable?:

1) Discotorácicoherniado.2) Estenosisespinallumbar.3) Estenosisdelaarteriailiaca.4) Miasteniagravis.5) Neuropatíaperiféricadesmielinizante.Respuesta correcta: 2

Comentario:Lapresenciadedolorintermitenteenpiernasquecedeconelreposoorientaaclaudicaciónintermitente,quepuedeserdeorigenvascularoneurológico.Enelcasodeestepaciente,observaquelosepisodiossonmásfrecuentescuan-docaminacuestaabajo,ycedenconlasedestaciónoconlaflexióndeltroncohaciadelante.Estosdatosorientanalorigenneurológicodeestesíndrome,porestenosisespinallumbar.Cuandoeltroncoestáflexionadohaciadelante,eldiámetrodelcanalvertebralaumenta,porloquelaclínicamejora.Enlaclaudicaciónintermitentedeorigenvascular,noesnecesarioqueelpacientesesienteniadopteningunaposturaenespecial

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paraquecedaeldolor.Enestoscasos,bastaelreposo,aunqueelpacientepermanezcadepie(síndrome“delescaparate”).

Bibliografía: Manual CTO Neurología, p 80.

63. Indiquecuáldelassiguientessonlaslesionesexpansivasmásfrecuentementehalladasenelángulopontocerebeloso:

1) Metástasis,gliomasyependimomas.2) Ependimoma,meningiomayosteoma.3) Neurinoma(schwannoma),meningiomaytumorepidermoide.4) Granulomadecolesterolyneurinoma(schwannoma).5) Quistearacnoideocordoma.Respuesta correcta: 3

Comentario:Yahabíaaparecidoelneurinomacomoel tumormásfrecuentedelángulopontocerebeloso.Sesigueenfrecuenciadelmeningiomayentercerlugarelepidermoideocolesteatoma.Elneurinomaestambiéneltumorprimariomásfrecuenteenlafosaposteriordelosadultos.


64. Pacientede25años,quesufrióuntraumatismocraneoencefálicodealtaenergía,ingresóenelhospitalencomaconunavaloraciónenlaescaladeGlasgowde5puntos.SerealizarondiversosTACcerebralesquefueroninformadosrepetidamentecomonormales.UnRNMrealizadoalcabodeunasemanadelaccidentedetectóunazonadecontusiónhemorrágicaaniveldelespleniodelcuerpocalloso.Alcabodeunmesdeltraumatismo,lasituacióndelpacientepersistíainmodificada,conunapuntuaciónde5puntosdeGlasgow,presentandodiversosepisodiosdehiperhidrosisehiperpirexia,ynodetectándoseotraslesionesquelacitadaensucesivoscontrolesradiológicos:

1) Lacausamásfrecuentedecomamantenidoenuntraumáticocranealeselestatusepiletico,ydeberíainiciarsetratamientoparaello.

2) Creoquelasituaciónclínicadelpacienteobedeceacausasnoneurológicas.3) Creoqueelpacientepresentaunalesiónaxonaldifusa.4) EsimposiblequeunpacienteencomapresenteunaTACnormal.5) Deberíaprocedersealaevacuaciónquirúrgicadelalesióndelcuerpocalloso.Respuesta correcta: 3

Comentario:LalesiónaxonaldifusanuncahabíaaparecidoenelMIR.EsunalesiónprimariadelparénquimacerebralqueseproduceenpacientesquesufrenunTCEconmecanismorotacionaldeaceleración-deceleración.Produceundeterioroprecozymantenidodelniveldeconciencia,sinquehayaenelTCcerebralunalesiónquejustifiqueelcuadro.Enocasiones,seevidenciaenestapruebadeimagenhemorragiaspuntiformesaniveldecuerpocalloso,unióncorticosubcorticalcerebralyporcióndorsolateraldeltroncoencefálico.Sonlesionesqueengeneralconllevanunmalpronóstico.


65. UndelassiguientesNOescausadehipertiroidismoporhiperfunciónglandulardeltiroides:

1) Tumortrofoblástico.2) TumorproductordeTSH.3) Tiroiditiscrónica.

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4) EnfermedaddeGraves-Basedow.5) Adenomatóxico.Respuesta correcta: 3

Comentario:EsunapreguntaquedeunaformauotrayahasalidoenmasexámenesMIR.LoqueaumentalaactividadtiroideaeslaTSH:eltumordeTSHlaprovoca,eltumortrofoblásticofabricaHCGqueporestructuraanálogaactúaigualquelaTSH,ylaenfermedaddeGravesenelquelosautoanticuerposactivanlosreceptoresdeTSH.EladenomatóxicoproducehiperfunciónindependientedeTSH.Lastiroiditispuedencursarconunafasedehipertiroidismocomoconsecuenciadeladestruccióninflamatoriadelaglándulaylaliberaciónplasmáticadelashormonaspreviamentesintetizadas.

Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Endocrinología página 27.

66. Elbocionodulartóxico:

1) Esmásfrecuenteenlaszonassindeficienciadeyodo.2) Seagravatrasiniciarcampañasdeyodaciónenáreasdeficitariasdeyodo.3) Esmásfrecuenteenelsexomasculino.4) Esunalesiónpre-maligna.5) Debesertratadopreferentementeconfármacosantitiroideos.Respuesta correcta: 2

Comentario:Estaesunapreguntaenlaquepuedesdescartarlamayoríadelasrespuestasyademásdeuntemamuyim-portanteenelMIRcomoeseltiroides.Elbociomultinodularhiperfuncionanteeslacausamásfrecuentedehipertiroidismoenelanciano,yafectaconmásfrecuenciaamujeres.Aparecemásenzonasdeficitariasdeyodoendondesonmástípicoslosbociossimplesynodulares.PuedensufrirelfenómenoJod-Basedow,esdecir,quelaadministracióndeyodoensusdiversasformasapacientesquepresentannódulosconcapacidaddefuncionamientoautónomopuededesencadenarhipertiroidismo.Eltratamientodeeleccióneselradioyodoadosisaltasporquehayqueconseguirunacuracióndelhipertiroidismorápidaporquelamayoríasonpacientesancianosconsíntomascardiovasculares.

Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Endocrinología página 25.

67. EnrelaciónconlaenfermedaddeAddison,indiquelaRespuestacorrecta:

1) LaenfermedaddeAddisondeetiologíaautoinmuneseasociasistemáticamenteaanemiaperniciosa.2) Latuberculosisproduceensusetapastardíasagrandamientodelasglándulasadrenales.3) LahemorragiaadrenalbilateralesunacausaexcepcionaldeenfermedaddeAddison.4) Lapresenciadecalcificacionesenlasglándulassuprarrenalesessugestivadetuberculosis.5) LaenfermedaddeAddisonpormetástasisenlasglándulassuprarrenalesesunasituaciónfrecuente.Respuesta correcta: 4

Comentario:EsunapreguntadepocadificultadsobrelaetiologíadelaenfermedaddeAddison.Laenfermedadsubyacentemáscomúnenloscasosdeinsuficienciasuprarrenalprimariaeslaadrenalitisautoinmunequesepuedeasociaraotrasen-docrinopatíasyprocesosautoinmunes,peronodeformasistemática,comoaladiabetes,elhipogonadismo,lostrastornostiroideos...Lasegundacausaesyatrogénicaporextirpaciónquirúrgicaylaterceraeslatuberculosisquetípicamenteseasociaráacalcificacionesenlaglándula.Lahemorragiaseencuentraencuartolugarsobretodoasociadaalatomadeanticoagulantes.


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68. Mujerde40años,conmorfotipoCushing,quepresentalossiguientesdatoshormonales:cortisollibreurinarioelevado,ACTHplasmática;100pg/ml.(normal30-60pg/ml),supresióncon8mg.dexametasona:cortisolplasmáticobasal25ug/dl.post-dexametasona8ug/dl.,cateterismodesenospetrososcocienteACTHsenopetroso/ACTHsangreperiféricaiguala3,5.¿Cuáleseldiagnóstico?:

1) SíndromedeCushingporACTHectópico.2) SíndromedeCushingporCRHectópico.3) MicroadenomahipofisarioproductordeACTH.4) Adenomasuprarrenalhiperfuncionante.5) SíndromedeNelson.Respuesta correcta: 3

Comentario:EsunapreguntamuytípicadelMIRparalaquehayqueconocerperfectamenteeldiagnósticodiferencialdesíndromedeCushing.ElCortisollibreurinarioseutilizacomoscreening.LaACTHelevadanosindicaqueeltumoroescentraloectópico,debidoaquesieltumorestuvieraenlasglándulassuprarrenalesporbio-feedbacknegativolaACTHestariasuprimida.Elcortisolsuprimecon8mgdedexametasonaportantoosetratadeunmicroadenomahipofisarioountumorectópicooculto.Lademostracióndeungradientepetroso-periféricodeACTH(mayornivelensenopetrosoqueenvenaperiférica)permitelocalizarellugardehipersecrecióndeACTHenlahipófisis.


69. Enelsíndromedeovariopoliquístico,sedantrastornosmenstrualesasociadosa:

1) Hipotiroidismo.2) Obesidadyresistenciainsulínica.3) Tiroiditisautoinmune.4) Hiperfunciónsuprarrenal.5) Anemiaferropénica.Respuesta correcta: 2

Comentario:EsunapreguntamuytípicadelMIR,debidoaquehanpreguntadomuchasveceselsíndromedeovariopoli-quístico.LacausaprimariadelSOPestáendiscusión.HayunaelevacióndeLH,queestimulaenexcesolatecaproduciendohiperplasiatecaldandolugaraunasobreproduccióndeandrógenosováricos.Tambiénseproduceunasobreproduccióndeandrógenossuprarrenales.Esteaumentodeandrógenosprovocaobesidad,hirsutismoyanovulación.Lainsulinaestimulalaactividadaromatasaenlascélulasdelagranulosa,convirtiendolosandrógenosdelatecaenestrógenos,puesbien,enlasmujeresconSOPhayinsulinresistencia,locualcontribuyealaumentodelosandrógenos.Laobesidadagravalaresistenciaalainsulinaquepuedaexistir,yqueconstituyeunfactorimportantedemantenimientodelaanovulacióncrónica.

Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Ginecología y Obstetricia página 4.

70. ¿CuáldelassiguientesalteracionesNOsedaenelSíndromedeVonHippel-Linday?:

1) Hemangioblastomascerebelosos.2) Quisteshepáticosyrenales.3) Carcinomasrenales.4) Hipotiroidismoautoinmune.5) Feocromocitomas.Respuesta correcta: 4

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Comentario:Eltemadelasfacomatosissiempreescomplicadoaunquedebesderecordaralgunasdelasmanifestacionesmástípicasquetepermitiránsacarestetipodepreguntas.ElsíndromedevonHippel-LindauesunaHADenlaqueaparecenangiomasdepiel,cerebeloyretina.Loshemangiomasretinianosaparecenenun50%delospacientes,el15%tieneheman-gioblastomacerebelosos.EsfrecuentelaHTA,losquistes,hemangiomas,adenomaseinclusocarcinomasrenales,asícomopancreáticos,hepáticosyenepidídimo.Enestetumorsehadescritolaasociaciónconfeocromocitoma.

Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Dermatología página 29.

71. ¿Cuálesladefinicióndeintoleranciaglucídicaotoleranciaalaglucosaalterada?:

1) Glucemiaenayunasentre110y125mg/dL.2) Glucemiatrassobrecargaoraldeglucosamenorde140mg/dL.3) Glucemiatrassobrecargaoraldeglucosamayorde200mg/dL.4) Glucemiatrassobrecargaoraldeglucosaentre140y199mg/dL.5) Glucemiaenayunasmayorde125mg/dL.Respuesta correcta: 4

Comentario:LadiabetesesunaendocrinopatiamuypreguntadaenelexamenMIR,sobretodoenlosultimastresañosenlaquehaempezadoatenerunaimportanciarelativaenlaasignaturadeEndocrinologíamuyimportante.Ladefinicióndeintoleranciaahidratosdecarbonoconsisteenglucemiaplasmáticaalasdoshorasdelasobrecargaoraldeglucosacon75gestáentre140y199mg/dl.


72. Conrespectoalaneuropatíadiabética,unadeestasafirmacionesesFALSA:

1) LamononeuropatíacranealmásfrecuenteeslaafectacióndelVIIpar.2) EnlaafectacióndelIIIparcraneal,sesueleconservarlamotilidadpupilar.3) Unaafectaciónfrecuenteeslapresenciade“síndromedeltúnelcarpiano”.4) Elcomponentesensitivoeselmásfrecuenteafectadoenlapolineuropatíadiabética.5) Lamiotrofiadiabéticapuedeacompñarsedeuncuadrodecaquexia.Respuesta correcta: 1

Comentario:Esunapreguntademedianadificultad,enlaqueaunquenoconociesestodaslasopcionespodíassacarlaverdaderapuestoqueladiabetessiemprelaasociamosalaafectacióndeIIIpar,portantoseráelparcranealmásfrecuenteafectado.Lapolineuropatíasensitivaeslaformamásfrecuentedepolineuropatíadiabética.Lasneuropatíascranealespuedenserlaprimeramanifestacióndeunadiabetes,elparcranealmásafectadoeseltercerocursandoconiniciobrusco,intensodolorretroorbitarioyrespetandolamotilidadocular(adiferenciadelostercerosparescompresivos).Entrelasneuropatiasporatrapamientodeetiologíacompresivaesfrecuenteelsíndromedeltuneldelcarpo.


73. Hombrede50añosqueconsultaporpresentarlesionesampollosasyerosionestrasexposiciónsolar.Señalaquelaorina,ocasionalmente,adquiereunatonalidadoscura.Ellaboratorionosinformadelaexistenciadeundiscretoaumentodetransaminasas,siendolaexcreciónurinariadeuroporfirinasuperiora200ug/dl.Anteestecuadro,eldiagnósticoytratamientocorrectoes:

1) PorfiriadeDoss,debiendoindicarprofilaxisconcompuestosdeplomo.2) Porfiriaagudaintermitente,cuyascrisisseevitanconclorodiacepóxido.3) Porfiriacutáneatarda,siendoeficazlacloroquina.

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4) Protoporfiriaeritropoyética.Sutratamietnoconsisteensangríasperiódicas.5) PorfiriacongénitadeGünther.Enalgunasocasionessoneficaceslastetraciclinas,alserestosantibióticosexcelentes

protectoressolares.Respuesta correcta: 3

Comentario:EstaeslaúnicaporfiriaquedebesconocerparaelMIR.Esautosómicadominanteobienadquiridarelacionándoseconelconsumodealcohol,estrógenosoexposiciónatóxicos.Esdebidaaladeficienciadeuroporfirinógenodescarboxilasa,queprovocaunacúmulodeuroporfirinógenoIII.Comienzaconhiperfragilidadcutáneaendorsodemanos(ampollas,erosio-nes,quistesdemillium)máshiperpigmentaciónfacialehipertricosismalarrelacionadaconunamarcadafotosensibilidad.Laafectaciónhepáticasueleserasintomática.EldiagnósticoseconfirmamediantelapresenciadeuroporfirinaIyIII.Eltratamientoconsisteenevitarlosdesencadenantes,flebotomíasperiódicasodarcloroquinaoral.

Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Dermatología página 22.

74. Unpacientede62añosesvistoenUrgenciaspordolorlumbarde2mesesdeevoluciónymalestargeneral.Refierecefaleas,visiónborrosa,sedintensaymolestiasdigestivas.Enlaexploraciónfísicaestádeshidra-tado,conunaTAde180/105mmHg,a110Ipm.Laanalíticasanguíneamuestraunahemoglobinade9.5g/dl,VSG90,acidosismetabólica,creatinina2.5mg/dl,proteínastotales10.2conunpicomonoclonaldeIgGtipol,yunacalcemiade15mg/dl.Eltratamientourgentedeestacondiciónincluyeelusodeesteroides,difosfonatos,expansiónconsuerosalinoyelusodeundiurético.¿Cuál?:

1) Acetazolamida.2) Amiloride.3) Hidroclorotiazida.4) Furosemida.5) Clortalidona.Respuesta correcta: 4

Comentario:Enestapreguntanosestándescribiendolaclínicadeunmielomamúltiple,queesalgomuytípicodelMIRperodebesdartecuentadequeloquenospideneseltratamientourgentedelprocesoenunpacientedeshidratadoyconhipercalcemia.Eltratamientocomienzaconlaadministracióndesuerosalinofisiológico(2-3L/día)juntoconfurosemidatrascorregireldéficitdevolumenexistente.Losbifosfonatosasociadosreducendeformaeficazyrápidaelcálcioséricoconapenasefectossecundarios(pamidronato,etidronato).


75. EstáindicadoconseguirunobjetivodeLDL-colesterol<100mg/dlentodaslassiguientessituaciones,MENOSuna:

1) DiabetesMellitustipo2.2) Varónde45años,fumador,conantecedentesdemuertesúbitaensupadrealos60años.3) Antecedentespersonalesdecoronariopatía.4) Estenosiscarotideaateroscleriótica>50%.5) Arteriopatíaperiférica.Respuesta correcta: 2

Comentario:EsmuyimportanteconocerlosnivelesdeintervenciónenladislipemiapuestoqueyahabíasidopreguntaenotraocasiónenelMIR.RecuerdaqueparamantenerlaLDLpordebajode100elpacientedebetenercardiopatíaisquémica,diabetesmellitusomasdetresfactoresderiesgo.


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76. Actualmente,eldiagnósticodehipercolesterolemiafamiliarsebasaenlascaracterísticasclínicasdelpaciente.Soncriteriosdecerteza:

1) Concentracionesdecolesterolentre175-250mg/dl,aexpensasdeHDL,unhermano/aafecto/adehipercolesterolemia,presenciadexan-tomasoel25%delosfamiliaresdeprimergradohipercolesterolémicos.

2) Concentracionesdecolesterolsuperioresa300mg/dlaexpensasdeLDL,unprogenitorafecto,presenciadexantomasoel50%delosfamiliaresdeprimergradohipercolesterolémicos.

3) Colesterolemiasuperiora300mg/dlyantecedentesdeaccidentesvascularesencefálicosenunprogenitor.4) Colesterolemiasuperiora300mg/dlycriteriosdecardiopatíaisquémicaenambosprogenitores.5) Colesterolemiasuperiora500mg/dl,enmásdedosfamiliaresdeprimergrado,juntoconxantomasdehipotiroidismo.Respuesta correcta: 2

Comentario:Esunapreguntafácilaunqueseauntemacomplicadoderecodarpuestoquepuedesdescartaropciones.LahipercolesterolemiafamiliarmonogénicaserelacionaconelGenLDL-RyelgenApo-B100.Esautosómicadominanteypuedohaberpersonashomoyheterocigotas.LafisiopatologíasebasaenlafaltadeaclaramientodeLDLenhígado.


77. Unapacientede23añosdeedadconsultapordolorarticularenrodillas,tobillos,codos,muñecasyarti-culacionespequeñasdelasmanosydelospies,de4mesesdeevolución,conunarigidezmatutinade6horasdeduración.Enlaexploraciónseobservaunapoliartritisconderrameprominenteenambasrodillasynódulossubcutáneosenloscodos.Enelestudiorealizado,presentaunaumentoimportantedelavelocidaddesedimentaciónylaproteínaCreactiva,factorreumatoidepositivo,yvariaserosionesradiológicasenloscarpos.¿Cuáldelassiguientesafirmacionesescierta?:

1) Laartritisreumatoideesunaenfermedadbenigna,porloquedebeiniciarsetratamientorehabilitador,debenadministrarsedeformasecuencialeintermitentediferentesantiinflamatoriosnoesteroideosyreevaluaralpacientepasadounaño.

2) Nopuededescartarseeldesarrollodeunlupuseritematososistémico,porloquedebenadministrarsecorticoidesyanti-palúdicosyrealizarcontrolesperiódicosdehemograma,anticuerposanti-ADN,orinaysedimento.

3) Laartritisreumatoideesunaenfermedadgrave,ydebetratarseinmediatamentecondosisbajasdecorticoides,metotrexateoleflunomida.Encasodenoobtenerselaremisióndelaenfermedad,deberealizarseuntratamientocombinadooiniciarlaadministracióndeagentesinhibidoresdeTNF-alfa.

4) Laartritisreumatoideesunaenfermedadgrave,ydebetratarseinmediatamentecondosisbajasdecorticoides,metotrexateoleflunomida.Encasodenoobtenerselaremisióndelaenfermedad,debenadministrarsedosisaltasdecorticoidesytratamientosintomáticodeldolor.

5) Lapacientepresentaunaformasimétricadeespondiloartritis,probablementeunapsoriasisporladeteccióndefactorreumatoide,ybastaconadministrarantiinflamatoriosnoesteroideos.Encasodenoobtenerserespuesta,puedeprecisaranti-TNF-alfa.


Comentario:EltratamientodelaartritisreumatoideesuntemareiteradamentepreguntadoenelMIR.Elcasoclínicoquenosdescribencumple6delos7criteriosdelaartritisreumatoide:rigidezmatutinamayordeunahora,artritisde3omásáreasarticulares,artritisdelasarticulacionesdelamano,nódulosreumatoideosyfactorreumatoidepositivo.Eltratamientotienedosobjetivos:porunaparteseutilizanAINEsocorticoidesadosisantiinflamatorias(dosisbajas)comotratamientosintomáticoyporotrapartefármacosmodificadoresdelaenfermedad,utilizándoseenprimerlugarelmetotrexato(laleflunomidainhibelaproliferacióndelinfocitosTyconstituyelaprincipalalternativaalMTX).Losfármacosanti-TNFseutilizanenaquellospacientesquenohanrespondidoalosfármacosmodificadoresdelaenfermedad.

Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Reumatología página 27.

78. Enrelaciónconlasmanifestacionesextraarticularesdelaartritisreumatoide,esFALSOque:

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1) Laatrofiamuscularpuedeserevidentealaspocassemanasdeliniciodelaartritis.2) Losnódulosreumatoidessuelenaparecerenmásdel80%delospacientesconartritisreumatoideactiva.3) Cuandoexistederramepleural,ellíquidoobtenidoportoracocentesiscontienenivelesbajosdeglucosa,inclusoen

ausenciadeinfecciones.4) Lapericarditispuedeserasintomáticayseasociaalaaparicióndederramepleural.5) Entreel15y20%delospacientesexperimentanunsíndromedeSjögrenconlaconsiguientequeratoconjuntivitis.Respuesta correcta: 2

Comentario:SedebenconocerbienlasmanifestacionesclínicasdelaAR,yconellaspuedescontestarestapreguntaaunquetieneaparenteciertogradodedificultad.Losnódulosreumatoideossóloseencuentranenel20-30%delospacientes.SinembargoelsíndromedeSjögrensedaenel15-20%delospacientes,elderramepleuraltieneglucosabajayADApositivoylapericarditisestípicamenteasintomáticaenmuchoscasosasociadaapleuritis.


79. Acudeasuconsultaunenfermode28añosconuncuadrode9mesesdeevolucióndedolorlumbarbajo,asociadoarigidezmatutinade60minutos,quemejoraconelejercicioolaactividad.Haceunassemanascomenzócondolor,tumefacciónylimitaciónfuncionalenrodillaizquierda,tobilloderechoy“dedoensalchicha”enelterderdedodelamanoderecha.Traslatomadeantiinflamatoriosnoesteroideos,hamejoradosólodiscretamente.Enestemomento,indiquecuáldelassiguientesafirmacionesescierta:

1) LapositividaddelantígenoHLA-B27haráseguroeldiagnósticodeespondilitisanquilosante.2) Loscorticoidesoralesseránunaparteimportantedeltratamientoenestepaciente.3) Unaradiografíaanteroposteriordepelvisydecolumnalumbaraportarápocoenestecaso.4) Lasulfasalazinaseráunaparteimportantedeltratamientoenestepaciente.5) Lauveitisposterioresrelativamentefrecuenteenelcursoevolutivodeestospacientes.Respuesta correcta: 4

Comentario:TípicadeMIRsobrelaespondilitisanquilosante,enlaquedebesrecordarlosdatostípicos.ElHLA-B27espositivoenel90%deloscasos.Esimprescindiblelarealizacióndeunaradiografíadesacroiliacas.Noexistetratamientoespecíficoquedetengaelcursodelaenfermedad,setratasintomáticamenteconAINEs.Laafectaciónperiféricapuederesponderalusodesulfasalacinaometotrexate,quesinembargosonineficacesenelcontroldelaenfermedadaxial.Lauveítistípicaeslaanterior,yeslamanifestaciónextrarticularmásfrecuente.

Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Reumatología página 31.

80. Acudealserviciodeurgenciasunamujerde28años,brasileña,conuncuadrodehemiparesiaderechadehorasdeevolución.Durantelosúltimosmesessehabíaquejadodeentumecimientoysensacióndecansancioenextremidadessuperioresdurantesuutilización.Enlaexploracióndestacalaauscultacióndeunsoplodiastólicoenfocoaórticoyunadisminuciónmuymarcadadeambospulsosradiales.Enrelaciónconlapatologíaquepodríapadecerlapaciente,unadelassiguientesafirmacionesesFALSA:

1) Puedeaparecerunadiferenciamayorde10mmHgalmedirlatensiónarterialentreambosbrazos.2) Elestudiocomplementariofundamentalparaeldiagnósticoeslaarteriografía.3) AunqueesmásfrecuenteenlasrazasorientalesyenciertospaísesdeSudamérica,sehandescritocasosentodaslas

razas.4) Eltratamientoinicialrecomendadoconsisteenlaadministracióndeprednisonaendosisde1mg/kg/día.5) Laafectacióndelasarteriascoronariasesextremadamentefrecuente.Respuesta correcta: 5

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Comentario:EsunapreguntaconciertadificultadsobrelaarteritisdeTakayasu,aunqueleyendolasopcionespuedesllegarconfacilidadaldiagnósticoypuedesdescartaralgunasdeellas.Estaenfermedadtambiénsedenominasíndromedelarcoaórtico.Setratadeunprocesoinflamatoriocrónicoqueafectaalaaortayasusprincipalesramasproduciendofundamenta-lemntesíntomasisquémicos.Elprocesosueleafectaramujerespordebajodelos40años.Laenfermedadespocofrecuente,máscomúnenoriente.Enla“faseoclusiva”seproducensíntomasderivadosdelahipoperfusióndistalalaarteriaafectadacomoclaudicacióndelosmiembrossuperiores,alteracionesvisuales,déficitshemisféricostransitorios...Laafectacióndelascoronariasesmenordel10%.Eldiagnósticoserealizamediantearteriografíaysetrataconangioplastiaycirugíavascularaunqueloscorticoidespuedenserútilesenelcontroldelainflamación.


81. ¿Cuáldelassiguientesafirmacionessobrelosanticuerposantinuclearesescorrecta?:

1) Lospacientesconlupusinducidoporfármacossuelenteneranticuerposanti-histonasyanti-DNAdedoblecadenaposi-tivos.

2) Losanticuerposanti-DNAdecadenaúnicasonespecíficosdellupuseritematosodiseminado.3) Eltítulodeanticuerposanti-DNAdedoblecadenapuedeguardarcorrelaciónconlaactividaddelaglomerulonefritis

lúpica.4) Lapositividaddeanticuerposanti-Smorientahaciaeldiagnósticodelupusinducidoporfármacos.5) Lapositividaddelosanticuerposanti-centrómeroprácticamentedescartaeldiagnósticodeesclerosissistémica(escle-

rodermia).Respuesta correcta: 3

Comentario:Esunapreguntaconrespectoalosautoanticuerposmuyfácilquedebesconocer.LosantiDNAdoblecadenasonlosespecíficosdellupus.Ellupusinducidoporfármacosnolospositiviza,dehechoenellupusinducidoporfármacos(procainamida,quinidina,hidralacina,d-penicilamina,...)Sonlosanti.histona,ynolosanti-smlosquesepositivizanenellupuesinducidoporfármacos.Losanticuerposanti-DNAsecorrelacionanconlaactividaddelaenfermedadylapresenciadenefritis.


82. Enrelaciónconeltratamientodelaartritisgotosaaguda,indiquecuáldelassiguientesafirmacionesesFALSA:

1) Apesardesugraneficacia,lacolchicinaproduceefectossecundariosenel80%delospacientes.2) Lasinyeccionesintraarticularesdeglucocorticoidespuedenserútiles.3) Losantiinflamatoriosnoesteroideos(AINE)debenmantenersehasta3ó4díasdespuésdeladesaparicióndetodoslos

signosinflamatorios.4) Siexistehiperuricemiaasociada,debeiniciarsetratamientoconalopurinolsinesperaralaresolucióndelepisodioagudo,

paraprevenirasífuturosataquesdegota.5) UnaalternativaalacolchicinaylosAINEesemplearglucocorticoidesendosisbajas.Respuesta correcta: 4

Comentario:EsunapreguntamuyfáciltípicadelMIR.Fíjatebienqueenlaopción4noshabladeepisodioagudoyentalepisodionuncadebesdeutilizarALOPURINOL.AdemásestapreguntadeberiasdesacarlagraciasalosdesglosesdebidoaquefuepreguntadaenelMIR2006.Lomasindicadoesindicarreposodelaarticulación,colchicina(queeselagentemásusadodeformatradicionalperoqueproducemuchosefectossecundarios),AINEs(quesonmejortoleradosquelacolchicinayseprescribenhasta3-4díasdespuésdeladesaparicióndelossíntomas).LosglucocorticoidesseutilizanintraarticularescuandohaycontraindicaciónparalosAINEs.Elalopurinolnuncasedebeutilizarenfaseagudaporquefavorecelaaparicióndelascrisis.


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83. ¿Quécaracterísticasdefinenmejorellíquidosinovialenlaartritisbacterianaaguda?:

1) Viscosidadalta,leococitosis<2000/mLdepredominiopolimorfonuclear,cristalesdepirofosfato.2) Viscosidadalta,leucocitosis<2000mLdepredominiopolimorfonuclear,cristalesdeácidoúrico.3) Viscosidadbaja,leucocitosis>50000mLdepredominiopolimorfonuclear,ausenciadecristales.4) Viscosidadbaja,linfocitosis,ausenciadecristales.5) Viscosidadalta,leucocitosis>50000mLdepredominiopolimorfonuclear,ausenciadecristales.Respuesta correcta: 3

Comentario:LascaracterísticasdellíquidosinovialhansidopreguntadosreiteradamenteenelexamenMIR.Enlaartritisbacterianaellíquidoesturbioopaco,conviscosidadbajamayorde50.000PMNconglucosabajayproteínasaltas.Laartritispormicrocristalestienelospolimorfonuclerasentre3000y50.000.


84. Acudeanuestraconsultaunpacientede78años,aquejadodedolorenrodillaizquierdadesdehacedossemanas,sinantecedentedetraumatismo.Eldoloraumentaalpocotiempo,diagnosticadodeartrosisrotulianabilateraldesdehacevariosaños,ynotieneotrosantecedentespatológicosrele-vantes.Enlaexploraciónseobservaquelamovilidadarticularestáconservadayqueesligeramentedolorosa.Nohaysignosinflamatorios.¿Cuáldelassiguientesseríalaconductaterapéuticainicialmáscorrecta?:

1) Antiinflamatoriosnoesteroideos(AINE)oralesconproteccióngástricaconranitidinadurante7días.2) Inhibidoresdelaenzimaciclooxigenasa(Cox2)durante7días.3) Paracetamol1gcada8horas,durante7días.4) VendajedelarodillamásAINEorales,durante7días.5) Administrarunadosisintramusculardecorticoidesdepot.Respuesta correcta: 3

Comentario:LaartrosishasidopreguntadapocasvecesenelMIR,aunqueestaesunapreguntamuyorientativa.Noshablandeunpacientemayorcondolormecánicosinsignosinflamatorioseimagenradiológicacaracterística.Alnoexistirningunaterapeúticaeficazeltratamientodebeirorientadoadisminuireldolorymantenerlafunciónarticular.Alnohaberinflamacióndebemosdecentrarnosycontrolareldolor,porloqueusaremoselParacetamol.LosAINEsestánindicadossiconlosfármacosinicialesnoseconsiguealivioeficazosihaysignodeinflamaciónenlaszonasafectadas.Losglucocorticoidessistémicosnoestánindicadoseneltratamientodelaartrosis.


85. Unobrerodelaconstrucciónde30años,conantecedentedepolitraumatismotrascaídadeunandamio,fracturavertebraldeC6yfracturadelextremodistaldelradioderecho.Refieredolor,limitacióndelamo-vilidadyhormigueoenlosdedos2ºy3ºdelamanoderecha,depredominionocturno,quemejoraduranteeldía.¿Cuáldelossiguientesdiagnósticoseselmásprobable?:

1) Distrofiasimpáticorefleja.2) Artrosispostraumáticadelcarpo3) Rupturadeltendónextensordel2y3dedodelamano.4) Síndromedeltúneldelcarpo.5) RadiculalgiaC5-C6.Respuesta correcta: 4

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Comentario:Fácilsobreelsíndromedeltúneldelcarpoporquenosdalaclínicatípica.Eslaneuropatíaporcompresiónmásfrecuentedetodoelorganismo.Sucuadroclínicoclásicosedaenmujeresdeedadavanzadaperotambiénsepuedeproducirantessobrecargamecánicaocupacionaltendinosaoartritisreumatoide.Secaracterizaporlaaparicióndeparestesiasenprimer,segundo,tercerymitadradialdelcuartodedoinicialmentedepredominionocturnoycasisiempreenlamanodominante.

Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Traumatología página 27.

86. Hombrede22añosdeedadquehasufridounafracturatransversalcerradadeterciomediodefémurde-recho.¿Cuálseríalaconductaterapéutica?:

1) Osteosíntesisconplacaytornillos.2) Osteosíntesisconclavointramedular.3) Osteosíntesisconfijadorexterno.4) Osteosíntesisconinjertoóseo.5) Traccióntransesquelética,seguidadetratamientofuncionaldelafractura.Respuesta correcta: 2

Comentario:DebemosconocerbieneltratamientoysobretodolasCOMPLICACIONESdelasfracturasparapodercontestarestetipodepreguntasenelMIR.Lasfracturasdefémursuelenproducirseenaccidentesdetráficoyafectanpreferentementeapacientesjóvenes.Puedencondicionarlapérdidadesangreenelfocodefracturaypuedenestarimplicadasenelsíndromedeemboliagrasa.Hastasutratamientodefinitivolafracturadebeserinmovilizadamediantetraccióntransesquelética.Eltratamientodeeleccióneselenclavadointramedular.

Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Traumatología página 14.

87. ¿Cuáldelassiguientesafirmaciones,referidasalaartrosisdecadera,NOescierta?:

1) Larelaciónhombremujeresligeramentesuperiorenelhombre2:1.2) Puedecursarconbrotesdeinflamacióncondolornocturno.3) Lavelocidaddesedimentaciónglobularesinferiora20mm/h.4) Puedepresentarpinzamientoarticularasimétricoencualquierzonadelaarticulación.5) Elcontroldelsobrepesoylautilizacióndeunbastónresultaútilparamejorareldolor.Respuesta correcta: 1

Comentario:EsunodelosprimerosexamenesMIRenlosquelaartrosishacobradoprotagonismo.Eldoloresdecaracterís-ticasmecánicasaunqueenfasesavanzadasdelaenfermedadpuedeaparecerdolorenreposo,sobretodoenlacoxartrosis.Losparámetrosanalíticosdeinflamación(VSG;PCR...seencuentrannormales).Radiográficamentepuedepresentardisminuciónirregularopinzamientosdelespacioarticular,esclerosissubcondral,osteofitos,geodasydeformidadarticular.lasmedidasconservadorasyladisminucióndeldolormedianteanalgésicossonlabasedeltratamiento.Esciertoquelacoxartrosisesmásfrecuenteenvaronesperoconmenospredominiosobrelasmujeresqueloquenosmuestralaopcióncorrecta.


88. Unpacientevarónde60añosacudeaurgenciaspordolorenlarodilla,dificultaddeflexiónyligeroderrame.Comentaquehaceunosdías,alponerseencuclillas,notóunchasquidoarticularyunlevedolor.¿Cuáleseldiagnósticomásprobable?:

1) Necrosisdelcóndilofemoralinterno.2) Roturadelmeniscoexterno.3) Roturadelmeniscointerno.4) Cuerpolibreintraarticular.

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5) Roturadelligamentolateralinterno.Respuesta correcta: 3

Comentario:LaslesionesdemeniscosyligamentosdelarodillassonunapreguntafrecuenteenelMIRenlaquetedebesfijarenvariospuntosquetedaráneldiagnóstico.Miraelmecanismolesionaldelmenisco:giroconrodillaenflexiónycarga.Despuésfíjateenelderrame,eldelmeniscoesligeroyseroso.Enlaexploraciónseobservarádolorenlainterlíneaposteriorydolorychasquidosconflexióndelarodillayrotacióndelapierna.Lalocalizaciónmásfrecuentedelesiónmeniscaleselcuernoposteriordelmeniscomedial.


89. Pacientede20añosquepresenta,desdehacemeses,dolorpersistentelocalizadoenlaregiónproximaldefémurizquierdo,queaumentaporlanocheycedeconsalicilatos.Acudeasumédicoytraslarealizaciónderadiofrafíasimple,gammagrafíaóseaytomografíaaxialcomputarizada,lediagnosticauntumoraniveldelcuellofemoralizquierdo.¿Cuáldelossiguientestumorespresentauncuadroclínicocomoeldescrito?:

1) Osteosarcoma.2) Encondroma.3) Osteomaosteoide.4) Tumordecélulasgigantes.5) Displasiafibrosa.Respuesta correcta: 3

Comentario:EnlosúltimosañosnohabíaaparecidoestetumorenelMIRperotenencuentaquenosdantodoslosdatostípicos.Pacientejovencondolorsordoeintensodepredominionocturnoquecedeconaspirinayquetípicamenteselocalizaenfémurproximal.Elosteomaosteoidepuederesolverseespontáneamenteen5-7años,porloquesielcontroldeldoloresbuenopuedeestarjustificadalaobservación.Encasocontrarioseoptaporeltratamientoquirúrgico.


90. Mujerde54añosdeedadconHalluxValgusbilateralmuydolorososyconmetatarsovaro>15º.¿Cuálseríaeltratamiento?:

1) Simplereseccióndelaexóstosis(esostectomía).2) Osteotomíadelmetatarso.3) Calzadoortopédicoadecuado.4) Fisioterapiayortesisdigitales.5) Antiinflamatoriosnoesteroideos.Respuesta correcta: 2

Comentario:EslaprimeravezqueapareceelHallux-valgusenelMIR.Esunadeformidadqueconsisteenladesviaciónlateraldelprimerdedoenrelaciónconelejedelprimermetatarsianosiendolaangulaciónmetatarsofalángicasuperiora15grados.Eltratamientodebeserinicialmenteconservador,perolacirugíaestáindicadacuandoeldolorlimitalavidanormaldelindividuo.Serealizaosteotomíaproximalodistaldelmetatarso.Enestecasoaldecirnosqueesmuydolorosorecurriremosalacirugíacomoprimeraelección.


91. Enunenfermode40añosquereflejadolorintensoaniveldelaregiónposteriordelmusloypiernaderecha,conreflejoaquíleoabolido,eldiagnósticoprimeroenquehabráquepensares:

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1) HerniadiscalL5-S1.2) FracturapatológicaL5.3) MetástasisL5.4) DiscitisL3-L4.5) Tuberculosis.Respuesta correcta: 1

Comentario:LasherniasdiscalessontodoslosañospreguntadasenelMIR.Nosdebemosfijarenlosreflejosabolidosparasaberelnivel,aunqueenestapreguntanisiquieraeranecesario.Nosdaneldolortípicodeladisculopatíasinningúnantecedenteepidemiológicoquenospuedaorientarhaciaalgunadelasotrasetiologías.ElreflejoAquíleoseencuentraabolidocuandoseafectalaraízS1.

Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Neurología y Neurocirugía. Páginas 75-78.

92. Pacientede38añosqueingresaenelhospitaltraspresentarunafracturadiafisariadefémurderecho.Secolocaunatracciónesquelética,enesperadelaintervenciónquirúrgica.Enlosdíasposterioresasuingresopresentaunaafectacióndelniveldeconciencia,uncuadrodeinsuficienciarespiratoria,yseaprecianpetequiasaniveldeconjuntivas,tóraxyaxilas.¿Quécomplicacióndetipogeneral,relacionadaconeltraumatismo,tiene?:

1) Síndromecompartimental.2) Gangrenagaseosa.3) Tétanos.4) Emboliagrasa.5) Tromboembolismopulmonar.Respuesta correcta: 4

Comentario:CondatostípicosMIRdebajadificultad.Elsíndromedeemboliagrasaseasociaafracturascerradasdehuesoslargos(lamásfrecuenteesladediáfisishumeral)demiembrosinferioresyafracturasinestablesdepelvisenpacientesjóvenes,aunquesehadescritoasociadoaartroplastias,enclavadosintramedulares...Secaracterizaporlaaparicióntrasunintervalolúcidodeinsuficienciarespiratoria,sintomatologíaneurológicaypetequiasentórax,axilas,raízdelcuelloyconjuntiva.


93. Lapresenciadeproteínasenlaorinapuedeserunmarcadorimportantedeenfermedadrenal.SeñalelarespuestaINCORRECTA:

1) Laexcreciónurinariadeproteínas,superiora3g/24horassuponeenlapráctica,queexistaafectaciónglomerular.2) Lararapresenciadeproteinuriaselectiva(IgG/albúminaL<0.1) implicaunmalpronósticoen lanefritisdecambios

mínimos.3) Lapresenciaenlaorinadeproteínasdebajopesomolecular,deformaaislada,sugiereafectacióntubularrenal.4) Lamicroalbuminuriaesfactorpronósticodelanefropatíadiabética.5) LaproteínadeTam-Horsfallsecomponedemicroproteínassecretadasporlascélulastubulares.Respuesta correcta: 2

Comentario:Elnormalfuncionamientodelgloméruloimpidelafiltracióndeproteínas,porloqueunaexcreciónelevadadeproteínas,superiora3g/24horassuponeenlaprácticaunaclaraafectaciónglomerular(dehechoseconsideracriteriodesíndromenefrótico,alserunaproteinuriamasiva).Lanefritisdecambiosmínimoseslacausamásfrecuentedesíndromenefróticoenniño,produciéndoseunaproteinuriaquesueleseraltamenteselectiva(predominiodealbúmina),locualnoindicapeorpronóstico,dehechoelpronósticodeestapatologíaesexcelentealargoplazoaltratarlaconcorticoides,conuna

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supervivenciaalos15añossuperioralos90%.Undatoimportanteacercadelanefropatíadiabéticaeslamicroalbuminuria,queeselmejormarcadorprecozdeneuropatíaendiabéticosytambiénparecepredecirlamortalidadcardiovascular.

Bibliografía: Manual Nefrología CTO 6ª Edición. Página 22.

94. Elusomantenidodeacetazolamida,tiazidasoamiloridepuedecausarhiponatremia.Sinembargo,esmásraroverhiponatremiaduranteelusodefurosemida.¿Porqué?:

1) Porquelapérdidadesodioesmenorconfurosemida.2) Porquefurosemidainterfiereconlareabsorcióndeagua.3) Porquefurosemidaseadministrasiempreconsuerosalinoosuplementosdesal.4) Enrealidad,lafurosemidacausamayorhiponatremiaquelastiazidasoelamiloride,perosecompensa.5) Porqueacetazolamida,tiazidasyamiloridecausansed,perofurosemidano.Respuesta correcta: 2

Comentario:ParapoderacertarestapreguntasobrediuréticosdebesconocermuybiensumecanismodeacciónporloqueesunapreguntaMUYDIFICIL.Recuerdaquelastiazidasylosahorradoresdepotasioeliminanmássodioqueaguaporellolastiacidassonusadasenladiabetesnefrogénicaquepretendeseliminarsodio.Mientrasquelafurosemidaeliminamásaguaquesodioporloqueinclusopuedellegaradarhipernatremia,porelloesusadaenelSIADH.

Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Farmacología Tema 2.3 página 11.

95. Paradiferenciarunainsuficienciarenalprerrenaldeunainsuficienciarenalintrínseca,tenemoslossi-guientesindicadores,SALVO:

1) Fraccióndeexcrecióndesodiomenorde1.2) Concentracióndesodiourinariomenorde10.3) Unarelaciónentreelnitrógenoureicourinarioyelplasmáticomayorde8.4) Unaosmolaridadurinariamenorde300.5) Unarelaciónentrenitrógenoureicoplasmáticoylacreatininamayorde20.Respuesta correcta: 4

Comentario:EstapreguntahaaparecidodemuchasformasenelMIR.Recuerdaquelaosmolaridadurinariaenelfracasoprerrenaldebesermayorde500,puestoquelaquenosaparecemenorde300nosorientaríahaciaunaNTA.Debesconocerbienlasdiferenciasentreambasentidadesqueapareceenelsiguientecuadro:

Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Nefrología Tema 3.8 página 11.

96. Hombrede47años,exadictoadrogasparenterales.PositividadconocidaaVHCdesdehace9años,condatosanalíticosdehepatopatíacrónica.Acudeaurgenciasporlesionesmaculopapulosas,edemasmarcadosenambosmiembrosinferioresyartralgias.Laanalíticamuestraproteinuriade6gren24h,hematuriaconhematíesdeformados,CCrde68ml/min,ydescensodelcomponenteC4delcomplemento,conC3normal.¿Cuálessudiagnósticomásprobable?:

1) Nefritisenelsenodeinfecciónmeningocócica.2) Glomerulonefritismesangiocapilarsecundariaacrioglobulinemia.3) GlomerulonefritismesangialcondepósitodeIgA.4) GlomerulonefritismembranosasecundariaaVHC.5) GranulomatosisdeWegener.Respuesta correcta: 2

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Comentario:Esunapreguntaenlaquetedebesfijarenlosdatostípicosparapoderdarconlarespuestacorrecta.Lacrio-globulinemiacursaconpúrpuracutánea,fiebre,artralgias,hepatoesplenomegaliaylesionesnecróticasenáreasexpuestasalfrío.Aveceshaypolineuropatía.PuedeasociarseainfecciónporelvirusdelaVHC.Cursaconhipocomplementemia..Elriñónseafectaenlamitaddeloscasos.Cursaconhematuriayproteinuria.Estaúltimaavecesllegaarangonefrótico.Tambiénpuededebutarcomosíndromenefríticoocomounaglomerulonefritisconsemilunasyclínicaoligúrica.

Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Nefrología Tema 9.6 página 29.

97. Unpacientede75añosdeedadestraídoaurgenciasporsufamiliapormalestargeneral,asteniayano-rexia,quehanprogresadodesdehace2meses.Elpacienteestáhipertenso,presentapúrpurapalpableenrodillas,pantorrillas,manosypies,estertoreshúmedosenbasespulmonares,ritmodegalopeyedemasmoderados.Enlaanalíticadestacaunacreatininade4mg/dl,complementonormal,anticuerposantimem-branabasalglomerularnegativos,anticuerposantimieloperoxidasapositivos,hematuriayproteinuria.LaRxdetóraxmuestrauninfiltradobilateral,ocasionalmenteconfluente,coníndicecardiotoráciconormal.Enlas24horassiguientes,elpacientecomienzaconhemoptisis,oliguriayelevacióndelacreatininaa7.0mg/dl.Eldiagnósticomásprobablees:

1) Insuficienciacardíacacongestiva.2) EnfermedaddeGoodpasture.3) Crioglobulinemia.4) EnfermedaddeWegener.5) PANmicroscópicadelanciano.Respuesta correcta: 5

Comentario:Estaesunapreguntadifícilenlaquedebesirdescartandoopcionesparapoderllegaralarespuestacorrecta.Segúnsenospresentaelcasodebemosdarnoscuentadequenosestánhablandodeunavasculitisporloqueenunprincipiodebemosdescartarlainsuficienciacardiacacongestiva.Lacrioglobulinemialadescartamosporqueelcomplementodeberíaestardisminuido.TampocopensamosenlaenfermedaddeGood-Pastureporquenosdicequelosanticuerposantimembranabasalsonnegativos.SinosquedamosentreelWegenerylaPANmicroscópicadebemospensarqueenelWegenernosdaríanotrosdatoscomoC-anca,afectacióndevíasrespiratoriassuperiores,infiltradosbilateralescavitadospulmonares...LaPANmicroscópicapuedetenerp-ancapositivo,capilaritispulmonar(comoenelcasodescrito)yglomerulonefritis.

Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Reumatología Tema 3.6 página 6.

98. NOespropiodelanefropatíadiabética:

1) Hipertensiónarterial.2) Aumentodelfiltradoglomerularenfasesiniciales.3) Hiperreninismohiperaldosteronémico.4) Microalbuminuria.5) Necrosispapilar.Respuesta correcta: 3

Comentario:Lanefropatiadiabéticahasidopreguntadaenmúltiplesocasiones.Enestadiosprecocesseobservaunaumentodelfiltradoglomerular(estadioI)posteriormenteseobservaeliminaciónintermitentedealbúminaporejemplo,conelejercicio(estadioII)queenlossiguientesestadiossetransformaenmicroalbuminuriapersistente(estadioIII)enreposo.EnelestadioIVodenefropatíaestablecidahayproteinuriasuperiora300mg/24h.LaHTAsueleirparalelaalaproteinuriayagravarlasmanifestaciones.Esfrecuenteelhipoaldesteronismohiporreninémico.

Bibliografía: Manual CTO 6º Edición Nefrología Tema 9.12 página 32.

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99. ¿Cuáldelassiguientesnefropatíasocurreconmayorfrecuenciadespuésdeltrasplanterenal?:

1) Esclerosissegmentariayfocal.2) Glomerulonefritismembranosa.3) Glomerulonefritisporanticuerposanti-membranabasal.4) GlomerulonefritismesangialIgA.5) GlomerulonefritismembranoproliferativatipoII.Respuesta correcta: 1

Comentario:LaGNfocalysegmentariaeslaglomerulonefritisqueseasociaasituacionespostrasplanterenal.Otrasetiologíasdeestaentidadestodoaquelloquecurseconobtruccióndelflujourinario(uropatíaobstructiva,reflujovesicoureteral,litiasis...)osituacionesdehiperfiltración(obesidad,agenesiarenalunilateral,nefrectomíaunilateral).Sinembargoestapreguntaesanulabledebidoaquepuedeserentendidacómocúaldelasnefropatíasrecidivaconmayorfrecuenciapostrasplanterenal.

Bibliografía: Manual Nefrología CTO 6ª Edición. Página 22-23

100. Unamujerde42añosdeedad,conantecedentesdemúltiplesinfeccionesurinariasderepetición,presentaenlaactualidadfiebrede38ºC,leucitosisydolorlumbardifuso.Enlaexploraciónradiológicapresentaunalitiasiscoraliformeizquierda(estruvita).¿Cuáleselgermenqueconmayorprobabilidadcreceráenelcultivodeorina?:

1) Escherichacoli.2) Citrobacterfreundii.3) Clamydiatrachomatis.4) Streptococcussp.5) Proteusmirabilis.Respuesta correcta: 5

Comentario:Mujerconantecedentedeinfeccionesurinariasderepeticiónqueacudeporclínicadepielonefritisaguda(fiebre,leucocitosis,dolorlumbar).Eldatotípicoquenosdalaclavedelapreguntaeslaimagenradiológica:unalitiasiscoraliforme.Escaracterísticodeloscálculosinfectivosdeestruvitaquecrezcanmodelandolascavidadesrenales(litiasiscoraliformeoenastadevenado)manifestándosenocomocólico,sinocomoinfeccionesurinariasderepetición,dolorlumbarsordo,hematuriaoinclusoinsuficienciarenalterminal.Laslitiasisinfectivassedesarrollanenunambientealcalinoproducidoporinfecciónpersistentedegérmenesquehidrolizanlaurea,aumentandolacantidaddeamoniourinario.Losprincipalesgérmenespo-seedoresdeureasasonlasdiversasespeciesdeProteus.

Bibliografía: Manual Urologia CTO 6ª Edición. Página 6.

101. Loscálculosurinariosdeácidoúricosecaracterizanpor:

1) Novisualizarseencontrolecográfico.2) Serradiotransparentes.3) SondifícilesdevisualizarenunaTAC.4) Sedisuelvenfácilmenteenmedioácido.5) Lalitiasisúricanosueleserfamiliar.Respuesta correcta: 2

Comentario:Aunquelapreguntapuedaparecertedificilbastaconsaberquecálculossonradiotransparentes(yahasalidoenelMIR)enunaplacasimpledeabdomenquesonlosdeácidoúrico,lassulfamidas,laxantinayelindinavir.Recuerdaque

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lamayoríadeloscálculossonvisiblesenlaECOyenelTAC(quenosehaceporsuelevadocoste).Loscálculosdeácidoúricosedisuelvenalcalinizandolaorina.

Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Urología página 4.

102. ¿Quéneoplasiaurológicaseasociaconmásfrecuenciaasíndromesparaneoplásicos(SíndromedeStau-ffer)?:

1) Cáncerdepróstata.2) Cáncerderiñón.3) Cáncerdevejgainfiltrante.4) Cáncertesticular.5) TumordeWilms.Respuesta correcta: 2

Comentario:FácilqueyahabíasalidoenelMIRdelañoanterior.Eladenocarcinomarenalpresentaenel20%delospacienteselevacióndelasenzimashepáticassinmetástasisloqueseconocecomosíndromedeStauffer.EnestetumorsepuedenencontrarotrossíndromesparaneoplásicoscomoelevacióndelaPTH,lasprostaglandinas,laprolactina,larenina,lasgonadotropinasoloscorticoides.

Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Urología Tema 4.1 página 8.

103. Entrelassiguientes,¿cuáleslacausamásfrecuentedehematuriamonosintomáticaenelhombre?:

1) Lalitiasisurinariasemiobstructiva.2) Eladenocarcinomarenal.3) Lahiperplasiabenignadepróstata.4) Eltumorurotelialvesical.5) Lacistitisaguda.Respuesta correcta: 4

Comentario:Laclavedeestapreguntaesquenospreguntanlacausamásfrecuentedehematuriaaislada.Lalitiasisylacistitissoncausasfrecuentesdehematuriasperoiríanacompañadasdedolorodesíndromemiccional.Enelcarcinomavesicallahematuriamacromicroscópicaeselhallazgomásfrecuente,presenteenel75%delospacientes

Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Urología Tema 6.1 página 14.

104. Unhombrede24añosdeedadpresentaunnódulotesticularde2,5cmdetamaño,duro,heterogéneo,sugestivodetumortesticular.EnlaRXdetóraxaparecenmúltiplesnódulospulmonaresmetastásicos.ElniveldebetaHCGeselevado(superiora19.000UI/L).¿Cuáleseldiagnósticohistopatológicomásprobable?:

1) Seminoma.2) Seminomaespermatocítico.3) Teratomapuro.4) Coriocarcinoma.5) TumordecélulasdeLeydig.Respuesta correcta: 4

Comentario:Esunapreguntaquepuedeparecertealgocomplicadasobretumorestesticulares.Recuerdaqueelcoriocar-cinomasemanifiestacomountumortesticularpequeño,contieneelementosdesincitioycitotrofoblasto,porloqueesel

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productormáscaracterísticodeHCGyasudiagnósticosuelenexistirmetástasisadistanciaporvíahemática,siendolasmascaracterísticaslaspulmonares.Esciertoqueun15%delosseminomasnopurosproducenHCGperosuelenteneruntamañomayor,sóloocasionalmentepresentanafectaciónextratesticularprincipalmenteenmediastinooretroperitoneo,ysueledarseenpacientesmayoresde30años(mientrasqueelcoriocarcinomaeselmásfrecuenteentrelos20y30años).

Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Urología página 16.

105. Enrelaciónalcáncerdepróstata,señalelaafirmaciónFALSA:

1) Eseltumorsólidomásfrecuenteenelvarón.2) El95%soncarcinomasacinares.3) Esmásfrecuenteenpoblaciónnegra.4) ElPSAesunmarcadorespecíficodecáncerdepróstata.5) EltactorectalpositivoobligaalarealizacióndebiopsiaconcualquiervalorPSA.Respuesta correcta: 4

Comentario:Eladenocarcinomaprostáticoeseltumormalignodeórganosólidomásfrecuenteenelvarón.Sehavistoqueenseriesdeautopsiasesuntumorinfradiagnosticadoclínicamenteperoquesuincidenciarealesmayorinclusoqueelcáncerdepulmón.El95%deloscarcinomaprostáticossonadenocarcinomasoriginadosenlazonaperiféricaoacinardelapróstata.Epidemiológicamente,esuntumormásfrecuenteenlosvaronesderazanegra.Anteunaelevacióndelosmarcadorestumorales,alteracióndelaspruebasdeimagenoanomalíadeltactorectal(inclusoconPSAnoelevado)deberealizarseunabiopsiaprostática.ElPSA(antígenoprostáticoespecífico)esunmarcadordetejidoprostáticocuyosnivelessuelenencontrarsemáselevadosenelcáncer,perotambiénestánelevadosaconsecuenciadepatologíabenigna(infecciones,sondajes...)porloquenosepuededecirqueseaespecíficodeCÁNCERdepróstata.

Bibliografía: Manual Urologia CTO 6º Edición. Página 9-13.

106. Unvarónde68añosdeedad,conantecedentesdehipertensiónarterialeinfartoagudodemiocardio,entratamientoconmononitratodeisosorbide,consultaporcuadrodedisfuncióneréctildedosañosdeevo-lución.¿CuáldelassiguientesactitudesterapéuticasestaríaCONTRAINDICADA?:

1) InyecciónintracavernosadePGE1.2) ColocaciónintrauretraldePGE1.3) CitratodeSildenafilovíaoral.4) Utilizacióndedispositivosdevacío.5) Colocacióndeunaprótesispeneana.Respuesta correcta: 3

Comentario:EsunapreguntamuysimilaralaqueaparecióenelMIRanterior.Elcitratodesildenafiloesconsideradoac-tualmentecomoeltratamientofarmacológicodeelecciónenladisfunciónerectil.Setratadeuninhibidordelafosfodiesterasatipo5.Inducelarelajacióndelmúsculolisodelcuerpocavernoso,liberandoóxidonítrico,queeselprincipalneurotransmisordelaerección.Suscontraindicacionesabsolutassonlaadministraciónconcomitantedenitratosofármacosdonadoresdeóxidonítrico(dinitratodeisorbide)ypacientesenlosqueestédesaconsejadalaactividadsexualcomoaquellosconanginainestable,insuficienciacardiacaoinfartoreciente.

Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Urología Tema 10.6 página 21.

107. Antelasospechaclínicadedéficitdehierro,¿quédatosanalíticos,ademásdelhemograma,debevalorarparaestablecereldiagnósticodecerteza?:

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1) Sideremia,Ac.FólicoyVitaminaB12.2) Sideremia,índicedesaturacióndelatransferrinayferritinasérica.3) Laferritinasolaessuficiente.4) Silasideremiaestáclaramentebaja,nohacenfaltaotrosdatos.5) Elhemogramacontienedatossuficientes:concentracióndehemoglobina,númerodehematíespormm3,valorhematocrito

VCM,CHCM,HCMyRDW.Respuesta correcta: 2

Comentario:Enunasituacióndeferropeniadisminuyelasideremia,peroelprimerparámetroanalíticoquesedisminuyeeslaferritina,porloqueestadeterminaciónesfundamentalparasudiagnóstico.Elíndicedesaturacióndetransferrinaestaríadisminuidoporlamenorincorporacióndehierroalatransferrina.Portantopodemosestablecereldiagnósticodecertezadedéficitdehierroconunaferritinabaja,sideremiabajaeíndicedesaturacióndetransferrinabaja.

Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición, página 4-5.

108. Soncaracteresdelaanemiaperniciosalossiguientes,EXCEPTO:

1) Macrocitosis.2) Anemia.3) Hipersegmentaciónleucocitaria.4) Hipogastrinemia.5) Positividaddeanticuerposacélulasparietalesgástricas.Respuesta correcta: 4

Comentario:Laanemiaperniciosaconsisteenunagastritiscrónicaatróficademecanismoautoinmunequeocasionadestruccióndelascélulasparietalesgástricas,loqueproducedisminucióndefactorintrínseco,ycomoconsecuencia,carenciadeabsorcióndevitaminaB12,conlaconsiguienteanemiamegloblástica.Portantoserándatosquesíaparecenenestapatologíalaanemiaylamacrocitosis.Elmecanismoautoinmuneconsisteenlaproduccióndeanticuerposcontralascélulasparietalesgástricas.Ladestruccióndeestascélulasocasionaaclorhidriapordisminucióndelasecreciónácidagástrica,locualestimulalaproduccióndegastrinaporlascélulasGpilóricas(portantonoencontraremoshi-pogastrinemiasinohipergastrinemia).

Bibliografía: Manual Hematología 6ª CTO Edición, página 5-7.

109. Pacientede47añosqueacudealserviciodeurgenciasporastenialigrera,juntoconligerotinteictérico.Enlaanalíticarealizadaapareceunaanemiade6,8gr/dl.dehemoglobina,conVCMde90fl,LDHde1850U/ml(normal<400)ybilirrubinade2,5mg/dlaexpensasdebilirrubinaindirecta.¿Cuálconsideraqueseríalaactitudmásadecuada?:

1) IniciartratamientoconhierrooralyderivaralaconsultaexternadeHematologíaparaseguimiento.2) Transfundirdosconcentradosdehematíes,dadoqueelpacientepresentasíndromeanémicofranco.3) RealizartestdeCoombs,recuerdodereticulocitosyhaptoglobinaeiniciartratamientoconesteroides.4) Realizaraspiradodemédulaósealoantesposibleparaaveriguarlaeitologíadelaanemia.5) AdministrarVitaminaB12yAc.Fólico.Respuesta correcta: 3

Comentario:Nospresentanunpacienteconasteniaytinteictéricoqueanalíticamentemuestrasanemiadecaracterís-ticashemolíticas(LDHyBRindirectaelevadas).Laactitudatomarenestepacienteseríarealizarlabateríadepruebasparadiagnosticaryfiliarlacausadelaanemiahemolítica(testdeCoombs,recuentodereticulocitosyhaptoglobina).

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Dadalaedaddelpacientelomásprobableesquesetratedeunaanemiainmunohemolítica,porloqueestaríaindicadoiniciartratamientocorticoideo.

Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición, página 7-11.

110. Conrespectoalaanemiadeprocesoscrónicosoanemiadelainflamación,señalelaopcióncorrecta:

1) Lasíntesisdehepcidinaestáaumentada.2) Laanemiaescaracterísticamentemacrocítica.3) Losnivelesdeferritinaestándisminuidos.4) Losnivelesdetransferrinaestánelevados.5) Debetratarseconhierrointravenoso.Respuesta correcta: 1

Comentario:Aparentementecomplicadaperoquepordescartesepuedellegarsindificultadalarespuestacorrecta.Laanemiaportrastornoscrónicosseproduceporunamalautilizacióndelhierro,consistenteenunadisminucióndelautilizacióndelhierrodelosmacrófagosdedepósito,elcualnopasaalplasmanialosprecursoresdelaserieroja,ocasionándosecomoconsecuenciaunadisminucióndelhierroplasmástico(hiposideremia)yunafaltadeutilizacióndelhierroporlosprecursoreseritroides,juntoconunaumentodelhierrodedepósito.Portanto,nodebeadministrarsehierro.Losnivelesdeferritinaestánelevados,reflejodeesteaumentodelhierrodedepósito.Losnivelesdetransferrinaestaránnormalesodisminuidos.ElVCMdeloshematíesenestetipodeanemiaestípicamentemenorde90fL(microcítico),aunquepuedesertambiénnormocítico,peronomacrocítico.Escorrectoquelasíntesisdehepcidinaestéaumentadayaqueesunmarcadordeanemiainflamatoria(suelevaciónnoshacesospecharanemiadetrastornoscrónicosalserunreactantedefaseaguda).

Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición. Página 5.

111. ¿Cuáldelassiguientesafirmacionesescorrecta?:

1) Laleucemiainfoblásticainfantilconfenotipopre-Besdepronósticomásfavorablesipresentalat(9.22) .2) LaleucemiamieloblásticaesmásfrecuenteentrelospacientestratadosporenfermedaddeHodgkintratadosconagentes

alquilantes.3) Eltratamientodeelecciónparaeltratamientodeunpacienteconleucemiamieloidecrónicademásde60años,nocandidato

atrasplante,eslaHidroxiurea.4) LaleucemialinfáticacrónicadeinmunofenotipoBesparticularmentefrecuenteenlapoblaciónjaponesa.5) Eltratamientoinductordediferenciaciónconácidoretinoicoesespecialmenteeficazparalaleucemiamielomonocítica

crónica.Respuesta correcta: 2

Comentario:Laleucemiamieloblásticaserelacionacondiversosfactoresetiológicoscomolaradiaciónionizanteofactoresquímicoscomoelbenceno,cloranfenicoloalquilantes.PortantoenunpacienteconenfermedaddeHodgkintratadoconagentesalquilanteshabrámayorincidenciadeestetipodeleucemias.Latranslocación(9,22) esunfactordemalpronósticoenlaleucemialinfoblásticainfantil.EltratamientodeeleccióndeunaLMCnocandidatoatrasplanteesactualmenteelmesilatodeimatinib.Eltratamientoconácidotodotransretinoico(ATRA)estáindicadoparalaLAM-M3(promielocítica).

Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición, página 22.

112. Laalteracióncitogenéticacaracterísticadelaleucemiamieloidecrónicaes:

1) t(11;14) .

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2) Isocromosoma6.3) t(15;17)4) t(9;22) .5) Trisomía12.Respuesta correcta: 4

Comentario:Laleucemiamieloidecrónicaestáclaramenterelacionadaconunmarcadorcitogenética,elcromosomaPhila-delphia,queapareceenel95%deloscasos.Dichocromosomaconsisteenunatranslocacióndelmaterialgenéticoentreloscromosomas9y22.Dichatranslocacióncromosómicadalugaralaunióndeloncogénabldelcromosoma9coneloncogénbcrdelcromosoma22,originandounhíbridoanormalbcr/abl,queeselcausantedelaenfermedad.


113. ¿Cuáldelassiguientesafirmacionesconsideraqueeslamáscorrecta?:

1) LaformadeenfermedaddeHodgkinesclerosisnodularesespecialmentefrecuentesenmujeresjóvenes.2) EllinfomadeBurkittsecaracterizaporlat(14;28).3) Ellinfomafoliculartienehabitualmentecomportamientoclínicodealtamalignidad,condifícilcontrolduraderoconlas

posibilidadesterapéuticasactuales.4) LapresentacióninicialmásfrecuentedeunlinfomaMALTesunamasamediastínica.5) LaradioterapianodaleseltratamientodeprimeraelecciónparaunpacienteconEnfermedaddeHodgkinenEstadoIII-B,

enmujeresenedadfértil.Respuesta correcta: 1

Comentario:ElsubtipohistológicodeenfermedaddeHodgkinmásfrecuenteeseldeesclerosisnodular,quetípicamenteapareceenmujeresjóvenes.NoconfundaslaalteracióncitogenéticadellinfomadeBurkitt,queeslatranslocación(8,14).Ellinfomafoliculartienehabitualmentecomportamientoclínicodebajamalignidad.EllinfomaMALTsepresentacomounlinfomademucosas,nocomounamasamediastínica.EltratamientodelaenfermedaddeHodgkinnoserealizaconradioterapiaexclusivamenteenningúncasohoyendía,yaqueesnecesarioeltratamientoquimioterápico.

Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición, páginas 20-23.

114. Elanticuerpomonoclonalanti-CD20(Rituximabr)mejoralosresultadosdelaquimioterapia,cuandoseasociaaella,eneltratamientode:

1) LeucemiaMieloideAguda.2) Mielomaavanzado.3) LinfomanoHodgkinBCD20+.4) LinfomaT.5) Tricoleucemia.Respuesta correcta: 3

Comentario:ElrituximabesunanticuerpomonoclonalantiCD20utilizadoenmúltiplespatologíastantohematológicas(leucemialinfáticacrónica,linfomas,trombopenias...)comonohematológicas(pénfigovulgar).Específicamentesehavistoquemejoralosresultadosdelaquimioterapia,alasociarlaaella,enellinfomanoHodgkinBCD20positivo.


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115. ¿CuáldelassiguientesafirmacionessobreladeplecióndecélulasTdelinjertoentrasplantealogénicohematopoyéticoesverdadera?:

1) Reducelaincidenciayseveridaddelaenfermedaddelinjertocontraelhúesped.2) Reduceelriesgoderecaídadelaneoplasiadebase.3) Disminuyeelriesgodefalloprimariodelinjerto.4) Mejoralaprobabilidaddesupervivenciaglobaldelpaciente.5) Aceleralareconstitucióninmunepostrasplante.Respuesta correcta: 1

Comentario:EslógicopensarquelamenorpoblacióndecélulasTdelinjertoenuntrasplantealogénicodemédulaóseareducelaincidenciayseveridaddelaenfermedaddelinjertocontrahuésped.RecuerdaqueestapatologíaseproduceporaccióndelinfocitosTdelinjertocontratejidosdelreceptoreneltrasplantealogénico.SepuedemanifestarcomoEICHaguda(afectacióncutáneayluegointestinalyhepática)ocomoEICHcrónica(afectacióndepiel,ojo,boca,esófago,intestino,hígadoypulmón,conalteracioneshistológicassimilaresalasconectivopatías).

Bibliografía: Manual CTO Hematología 6ª Edición. Página 33-34.

116. ¿Cuáldelossiguientessíntomasesmásfrecuenteenlospacientesconmielomamúltiple?:

1) Susceptibilidadainfeccionesbacterianas.2) Doloróseo.3) Letargia.4) Diátesishemorrágica.5) Poliuriaypolidipsia.Respuesta correcta: 2

Comentario:Elmielomamúltipleesunaneoplasiadecélulasplasmáticas,queapareceenancianosenformadeanemiaconelevacióndeVSGydoloróseo.Elsíntomamásfrecuenteeseldoloróseo,correspondienteaosteólisiscomoconsecuenciadelaaccióndefactoresestimulantesdelososteoclastossegregadosporlascélulastumorales.Laslesionesosteolíticasdelmielomapredominanenhuesoshematopoyéticos,talescomoelcráneo,costillas,vértebras,pelvisyepífisisdehuesoslargos.Otrosdatosclínicosqueaparecenenelmieloma,aunqueenmenorfrecuenciaqueeldoloróseo,sonlasinfecciones,afecciónrenalehipercalcemia.


117. Pacientede70años,operadodecirugíaortopédica,sinantecedentespatológicosdeinterés,habiendotomadolasmedidasprofiláticasadecuadas,yconunaanalíticaprevia.Alos7díasseledetectaunatrom-bopeniade40.000/mm3.¿Cuálserálacausamásprobable?:

1) Púrpuratrombopénicaidiopática.2) Aplasiamedular.3) Trombocitopeniainducidaporheparina.4) Mielodisplasia.5) Hepatopatía.Respuesta correcta: 3

Comentario:Enunpacienteancianooperadodecirugíaortopédicalamedidaindicadalosdíasposterioresalacirugíaparaprevenirlosfenómenosembólicosporelreposoeslaadministracióndeheparinadebajopesomolecular.Laaparicióndeuna

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trombopeniaalasemanadeliniciodeltratamientoconheparinaesmuytípicadelatrombopeniainducidaporheparina.EsteefectoesmediadoporinmunocomplejosIgG-heparina;sepresentaentreun1yun3%deloscasos.

Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición. Página 32.

118. UnpacientedelgruposanguíneoORhpositivoestransfundidoporerrorsangredegrupoARhnegativo.Lacomplicaciónproducidaporestatransfusiónes:

1) Reacciónhemolítivaseveraporlainteraccióndelosanticuerposanti-AdelpacientesyloshematíesAdelasangretrans-fundida.

2) ReacciónhemolítivaseveraporladisparidaddegruposRh.3) Sensibilizacióndelreceptoryposiblehemólisisenfuturastransfusiones.4) Noseproducehemólisissiseadministragammaglobulinaanti-Dtraslatransfusión.5) Noseproducehemólisissisepremedicaencorticoides.Respuesta correcta: 1

Comentario:Elgruposanguíneo0carecedelosantígenosdesuperficieAyB,porloquealtrasfundiraesepacienteconsangredeotroqueseadegrupoA,elreceptorreaccionaráformandoanticuerposcontraeseantígenoA(identificadocomoextraño).Elresultadoesunareacciónhemolíticaseveraporlainteraccióndelosanticuerposanti-AneoformadosdelreceptoryloshematíesconantígenoAdelasangretransfundida.EnestecasonoseproduciríareacciónhemolíticaporladisparidaddegruposRh,yaqueelreceptoresRh+(porloquenoidentificarácomoextrañoeseantígeno).AdemáslasangredeldonanteesRh-,porloquenoseproduciríareacciónhemolíticapordisparidaddegruposRhenningúncaso.

Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición.

119. ¿Cuáldelassiguientesenfermedades/manifestacionesnoseasociaconelvirusdeEpsteinBarr?:

1) Síndromemononucleósico.2) SarcomadeKaposi.3) Linfomacerebralprimario.4) LinfomadeBurkitt.5) Leucoplasiaoralvellosa.


Comentario:ElvirusdeEpstein-BarrpertenecealafamiliaHerpesviridae.Eselagenteetiológicodelaenfermedaddelbesoomononucleosisinfecciosa.AsimismoseasociaadiversoslinfomascomoellinfomadeBurkittoellinfomacerebralprimario.Tambiéneselagentecausaldelaleucoplasiaoralvellosa(placasblanquecinasdeshilachadasenbordelateraldelenguaquenodesprendenalrascadotípicasdeestadosdeinmunodepresióncomolainfecciónporVIH).PorelcontrarionoserelacionaconelsarcomadeKaposi(recuerdaqueestetumorserelacionaconelherpesvirushumanotipo8,noconelvirusdeEpstein-Barr).

Bibliografía: Manual CTO Dermatología 6ª Edición, página 4.

120. ¿CuáleslaformamáshabitualdepresentaciónclínicadelaActinomicosis?:

1) Abscesosubmandibular.2) Abscesotorácico.3) Abscesocerebral.4) Abscesointraperitoneal.

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5) Abscesoretroperitoneal.Respuesta correcta: 1

Comentario:LaActinomicosisesunainfecciónproducidaporunabacteriagrampositivafilamentosa,Actinomycesisraelii,anaerobioquepuedeformarpartedelaflorasaprófitadelaorofaringe.Suelemanifestarseclínicamentecomoabscesosdeevoluciónsubagudaaniveldelaregióncervicofacial,contendenciaafistulizarhaciaelexterior,drenandounmaterialpurulentoenformade“gránulosdeazufre”.Apesardequepuedeproducirabscesosaotrosniveles(porejemploneumoníascavitadas)laformaclínicamáshabitualdepresentación(debidoalalocalizaciónsaprófitaenorofaringe)esenformadeabscesossubmandibulares.

Bibliografía: Manual CTO Infecciosas y Microbiología 6ª Edición, página 29.

121. Pacientede30añosdeedad,adictoadrogasporvíaparenteral,queacudealserviciodeurgenciasporfiebrede39,5ºC,dolorpleurítico,tosyexpectoración.Enlaradiografíadetóraxseobservanlesionesno-dularesperiféricasmúltiples,algunasdeellascavitadas.¿Cuálsería,deentrelassiguientes,lapruebadiagnósticaquesedeberíarealizar?:

1) TACtorácico.2) Resonanciamagnéticapulmonar.3) Espirometría.4) Ecocardiografía.5) Gammagrafíapulmonar.Respuesta correcta: 4

Comentario:Enelgrupoderiesgodelosadictosadrogasporvíaparenteral(ADVP)estípicalaendocarditistricuspídea(formamásfrecuentedeendocarditisenlosADVPs)debidoalainyecciónenantebrazosdeladroga,conelconsiguienteriesgodebacteriemiaporgérmenesdelapielylaprimeraválvulaquealcanzaneslatricuspídea.ElcuadroclínicoesmenosseveroqueenlasendocarditisdelosnoADVPynosontípicoslosfenómenosembólicossistémicos(portratarsedeunaendocarditisencorazónderecho).Sontípicaslasimágenesnodularesbilateralescavitadas,frutodelembolismosépticodeestaendocarditisderecha(dehechoestetipodeendocarditissedenominatambién“neumoníahematógena”).Portanto,lapruebaindicadaenestepacienteseríaunecocardiogramaparadescartarlaposibilidaddeendocarditistricuspídea.

Bibliografía: Manual CTO Infecciosas y Microbiología 6ª Edición. Página 7-9.

122. Unamujerespañolade28añosestuvotressemanasviajandoporKeniayTanzania.Eldíadesuregresocomienzaconfiebreypostración.Trasunasemanaasí,presentacrisiscomicialesgeneralizadas.¿Quépruebarealizaríaenprimerlugarenelserviciodeurgencias?:

1) Hemocultivos.2) TACcraneal.3) Electroencefalograma.4) Serologíadedengueyfiebreamarilla.5) Frotisygotagruesadesangreperiférica.Respuesta correcta: 5

Comentario:CasoclínicomuytípicodepaludismocerebralporPlasmodiumfalciparum.Mujerjovenqueviajaazonaendémicaalregresocomienzaconfiebreypostración.Unasemanadespuéspresentaclínicaneurológicaenformadecrisiscomiciales,reflejodelaafectacióncerebralporlosplasmodios,típicamentelosfalciparum(elmecanismosueleserporadhesióndelosplasmodiosalendoteliovascularcerebral,produciendotrastornoscirculatoriosencerebroquepuedendesencadenarlascrisis

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epilépticas).Lapruebaindicadaenurgenciasparadiagnosticarunamalariaesvisualizandolosparásitosintraeritrocitariosensangreperiféricaconlapruebadegotagruesa.

Bibliografía: Manual CTO Infecciosas y Microbiología 6ª Edición, página 42-43.

123. Uncooperantesanitariode36añosdeedad,quetrabajaenlostrópicos,sufredesdehacedosmesesuncuadroabdominalintermitentedenáuseas,hecespastosas,flatulencia,meteorismoyquelehanllevadoaperdertresKgdepeso.¿Cuáldelossiguientesmicroorganismosseríaconmayorprobabilidadelres-ponsabledelcuadro?:

1) Trichomonashominis.2) Staphylococcusaureusenterotoxigénico.3) Entamoebacoli.4) Vibriocholerae.5) Giardialamblia.Respuesta correcta: 5

Comentario:Casoclínicoenelquenospresentanunpacienteconantecedentedeestanciaenlostrópicosyconcuadroabdominalintermitentedenáuseas,hecespastosas,meteorismoypérdidaconsiderabledepeso.LaclínicadescritaestípicadeinfecciónporGiardialamblia,siendomuycaracterísticodeestainfestaciónlaalternanciadediarreaconestreñimientooconperiodosasintomáticos,simulandounsíndromedeintestinoirritable.Esnotableasimismolapérdidadepeso.

Bibliografía: Manual CTO Infecciosas y Microbiología 6ªEdición, página 44.

124. Pacientediabética,de65añosdeedad,queconsultaporuncuadrodedolorenlacara,fiebreyaparicióndeunalesióninflamatoriabiendelimitada,quediagnosticamosdeerisipela.¿Cuáleslaetiologíadelproceso?:

1) Staphylococcusaureus.2) Streptococcuspyogenes.3) Staphylococcusepidermidis.4) Streptococcusagalactiae.5) Streptococcussalivarius.Respuesta correcta: 2

Comentario:LacausamásfrecuentedeerisipelasonlosestreptococosdelgrupoA,esdecir,elStreptococcuspyogenes.Estegermenesactualmenteelagentecausalmásfrecuentedeerisipelaentodoslosgruposdepacientes,incluidosdiabéticos.Noconfundaslaerisipelaconelerisipeloide,queesunaenfermedadpropiadeganaderos,matarifesotrasclavarselaespinadeunpescado,cuyoagenteetiológicoeselErysipelothrixrusiopathiaeyquesetrataconpenicilina.

Bibliografía: Manual CTO Infecciosas 6ª Edición, página 26.

125. Losbacilosgram-negativosseimplicanconmayorfrecuenciaqueloscocosgram-positivosenunadelassiguientesinfecciones:

1) Artritisséptica.2) Neumoníanosocomial.3) Infecciónasociadaacatéter.4) Meningitisextrahospitalaria.5) Endocarditissobreválvulaprotésica.Respuesta correcta: 2

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Comentario:Losbacilosgramnegativossonlosprincipalesagentescausalesdeneumoníanosocomial,principalmentePseudomonasaeruginosayEnterobacter.Laneumoníaesresponsabledel15-20%delasinfeccionesnosocomialesperoeslademayormortalidad(hastael50%delospacientesconneumoníanosocomialfallecen).Recuerdaqueseconsideraninfec-cionesnosocomialesaquellasadquiridasdurantelapermanenciaenelhospital,esdecir,niexistíanniseestabanincubandoenelmomentodelingreso.Desdeunpuntodevistapráctico,seconsiderancomotalesaquellasquesemanifiestandesdelas48horasdespuésdelingresoylasquesepresentandespuésdelalta,sisucontagioocontaminaciónocurriódurantelaestanciahospitalaria.


126. ¿Cuáldelossiguientesantibióticosleparecemásutileneltratamientodelalegionelosis?:

1) Doxiclina2) Penicilina.3) Levofloxacino.4) Rifampicina.5) Ceftriaxona.Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntainteresanteacercadeltratamientoindicadoenlalegionelosis(habitualmenteneumoníaporLegio-nella).ClásicamenteenelMIRestecuadrosetratabaconeritromicina;actualmenteseprefieretratarestapatologíaconunaquinolonadeúltinageneración,portantoellevofloxacinoseríalaopciónmásacertada(detodasmanerasnohaydudasporquenoapareceeritromicinaentrelasopciones).

Bibliografía: Manual Infecciosas y Microbiología 6ª Edición, páginas 13-14.

127. ¿Cuáldelassiguientessituacionesnoesunaindicacióndelaquimioprofilaxisdelatuberculosis?:

1) Menoresde35añoscontestdelatuberculinanegativoycontactoconunpacientebacilífero.2) Menoresde35añoscontestdelatuberculinapositivoycontactoconunpacientebacilífero.3) Pacientesinmunodeprimidosdecualquieredadcontestdelatuberculinanegativoycontactoconunpacientebacilífero.4) PacientesquevanarecibirtratamientoconanticuerposmonoclonalesantiTNF-alfaycontestdelatuberculinanegativo.5) Pacientesconinfecciónporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)ycontestdelatuberculinapositivo.Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntaacercadelasindicacionesdequimioprofilaxisconisoniazidadelatuberculosis.LospacientescontestdeMantouxnegativoquerequierenquimioprofilaxissonloscontactosconbacilíferos(noestaríaindicadoenpacienteconMantouxnegativoycandidatosa tratamientoconanticuerposmonoclonalesanti-TNFalfa).TambiénseadministraquimioprofilaxisenlospacientesconMantouxpositivoyalgúnfactorderiesgocomoVIH,inmunodeprimidos,tratamientoesterioideocrónico,alcoholismo,ADVP...

Bibliografía: Manual CTO Infecciosas 6ª Edición. Página 18.

Manual CTO Medicina y Preventiva 6ª Edición. Página 5-6.

128. Unpacientede60años,conantecedentesdebronquitiscrónica,entratamientoconPrednisonadesdehace2mesesendosisdecreciente,enlaactualidad20milígramos,yetilismo,sepresentaenUrgenciasconuncuadrode3díasdeevolucióndecefalea,náuseas,vómitosyfebrícula;enlaexploraciónfísicadestacaqueelpacienteestáfebril,somnolientoyconrigidezdenuca,sinotroshallazgos.Antelasospechadiagnóstica,ytrasrealizarlosestudioscomplementariospertinentes,sedebeiniciartratamientoempíricocon:

1) Ceftriaxona.2) CeftriaxonayVancomicina.

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3) Ceftriaxona,VancomicinayAmpicilina.4) CefotaximayVancomicina.5) AmpicilinaoPenicilinaG.Respuesta correcta: 3

Comentario:Nospresentanunpacienteancianoconfactoresdeinmunodepresión(tratamientocrónicocorticoideo,alcoho-lismo)queacudeaurgenciasconclínicademeningitis.Eltratamientodeunameningitisenunadultodebehacerseconunacefalosporinade3ªgeneraciónyvancomicina(paracubrirS.pneumoniaeresistenteacefalosporinas).LaclavedelapreguntaestáenquetambiéndebemoscubrirlaListeriamonocytogenes(quetípicamenteproducemeningitiseninmunodeprimidos,alcohólicosyancianos)conampicilina.Portanto,eltratatamientoindicadoseríaceftriaxona,vancomicinayampicilina.

Bibliografía: Manual Infecciosas y Microbiología 6ª Edición. Páginas 21-22.

129. ¿Cuáldelossiguientesfactoresinfluyemásalahoradetomarladecisióndeiniciartratamientoantirre-troviral?:

1) CargaviraldeVIH-1ensangre.2) CifradelinfocitosCD4.3) CocientelinfocitosCD4/CD8.4) Presenciadelinfadenopatíageneralizada.5) Adherenciaprevistadelpacientealtratamiento.Respuesta correcta: 2

Comentario:Lasindicacionesdeiniciodetratamientoantirretroviralcomprenden:mujerembarazada,exposiciónaccidentalaVIH,pacientesintomático(estadiosByC)yCD4menorde350.Actualmentelacargaviral,comoparámetroaisladoenpacientessinenfermedadesoportunistas,noseconsiderauncriteriodeiniciodetratamientoantirretroviralsegúnelCDC.Portanto,delasopcionesdadaselfactorquemásinfluyealahoradetomarladecisióndeiniciartratamientoantirretroviraleslacifradelinfocitosCD4,yaquealserunparámetroabsolutodefinemejorlasituacióninmunológicadelpacientequeelcocienteCD4/CD8,queesunvalorrelativo.

Bibliografía: Manual CTO Infecciosas y Microbiología 6ª Edición, página 34-40.

130. SeñalelarespuestaINCORRECTAenrelaciónconlaneumoníaporPneumocystisenpacientesconinfecciónporVIH:

1) Lossíntomasmásfrecuentessontosnoproductiva,disneayfiebre.2) LaRxdetóraxpuedeserinicialmentenormal.3) Lapruebadiagnósticamásrentableesellavadobronquialveolaratravésdebroncoscopia.4) Eltratamientodeeleccióneselcotrimoxazol.5) Nodebenusarseesteroidesencasosgraves,porelriesgodeagravarlainmunosupresión.Respuesta correcta: 5

Comentario:LaneumoníaporPneumocystisesunainfecciónoportunistamuyfrecuenteenlospacientesinfectadosporVIHconrecuentodeCD4menorde200.Clínicamentesecaracterizaporproducirunaneumoníadeevoluciónsubagudaconfiebre,hipoxemiaprogresivayescasatossinexpectoración.Laradiografíadetóraxpuedeserinicialmentenormal,aunqueenfasesavanzadasmuestratípicamenteuninfiltradointersticialbilateral.Lapruebadiagnósticaqueobtienelamayorrentabilidadesellavadobroncoalveolar,enelquesevisualizaalmicroorganismo.Eltratamientodeelecciónsonlassulfamidas,aunqueensituacionesdegravedad(pO2arterialmenorde70mmHgogradientealvéolo-arterialdeO2mayorde35mmHg)seaconsejaañadiresteroidesaltratamiento.


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131. Unamujerde87años,conEnfermedaddeAlzheimer,quellevaunasemanaencamadaporunainfeccióndevíasrespiratorias,tieneunaúlceraporpresióndeestadioIIIde10x12x2cmdeprofundidadenelsacro.Laheridaestácubiertadetejidonecróticoyexudadoabundanteamarilloverdosoyconmalolor.Lapielcircundanteeseritematosaycaliente.¿Cuáldelossiguienteseseltratamientoinicialmásapropiado?:

1) Cultivos,debridaciónquímicayantibióticostópicos.2) Cultivos,hemocultivosyantibióticoslocales.3) Cultivos,hemocultivos,debridaciónquirúrgicayantibióticoslocales.4) Hemocultivos,debridaciónquímicayantibióticosintravenosos.5) Hemocultivos,debridaciónquirúrgicayantibióticosintravenosos.Respuesta correcta: 5

Comentario:NuevapreguntadeGeriatríaenquenospresentanaunapacienteconúlceraporpresióncubiertaportejidonecróticoyconsignosdesobreinfección(abudanteexudado,malolor,pielcircundanteeritematosaycaliente).Laactitudatomareseliminareltejidonecróticocircundante(lomáseficazeseldesbridamientoquirúrgico)ytratarlainfecciónconantibióticosintravenosos,previatomadehemocultivosparafiliarunaposiblebacteriemia.

Bibliografía: Manual CTO Geriatria 6ª Edición Pagina 16.

132. Delassiguientesafirmaciones,referidasalprocesodereparacióndelasheridas,¿cuáldeellasNOescierta?:

1) Elfactordecrecimientoderivadodelasplaquetas(PDGF)tieneunpapelimportanteenlasíntesisdelcolágeno.2) Elfactordecrecimientoderivadodelasplaquetas(PDGF)noesliberadoporlosmacrófagosdelaherida.3) Elfactordecrecimientodelendoteliovascular(VEGF)estimulalaangiogénesis.4) Elfactordecrecimientoderivadodelasplaquetas(PDGF)tieneunpapeldestacadoenlamigraciónyproliferacióndelos

fibroblastos.5) Lainterleukina1(IL1)noestáimplicadaenlaangiogénesis.Respuesta correcta: 2

Comentario:Preguntadedificultadelevadaacercadelprocesodereparacióndelasheridas.Debesconocerqueelfactorderivadodelasplaquetas(PDGF)esliberadoporlosmacrófagosdelaheridaytieneunpapelimportanteenlasíntesisdecolágenoyenlamigraciónyproliferacióndelosfibroblastos.Ademásdeestefactorplaquetario,intervienenotrosfactorescomoelVEGF(factordecrecimientodelendoteliovascular)queintervieneenlaformacióndevasos.

133. Enladecisiónterapéuticadeunpacienteneoplásico,esfundamentaldeterminarelestadiotumoral.Enlosúltimosañossehaextendidolaprácticadebiopsiadeldenominado“gangliocentinela”paraconocerlaexistenciadediseminaciónlinfáticaenuntumordeterminado.Elconceptodegangliocentinelaes:

1) Elprimergangliolinfáticoaumentadodetamañoenunterritorioquedrenauntumorprimario.2) Elprimergangliolinfáticoconmetástasisqueapareceenunpacienteconuncarcinomaprimario.3) Elprimerganglioenunterritoriolinfáticoquerecibeelflujolinfáticodeuntumorprimario.4) Serefiereatodoslosgangliosdelterritorioaxilarenpacientesconcarcinomademama.5) Serefiereatodoslosganglioslinfáticosmáspróximosenelflujolinfáticodedrenajedeuncarcinomaprimario.Respuesta correcta: 3

Comentario:Dedificultadbajayaquelatécnicadelgangliocentinelaesunrecursonovedosoparalocalizarelprimergangliodedrenajelinfáticodeundeterminadotumorprimariomedianteunatécnicademedicinanuclear.Esunatécnicaquesuelevalorarlanecesidaddetratamientosistémicoenunadeterminadaneoplasia.

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134. Unapacientecaquéxicaconsultapordeterioroprogresivo.Tieneanemia,ascitisynódulosmetastáticosenáreassupraclavicularesyzonaumbilical.¿Cuálconsideraelorigenmásprobabledeltumor?:

1) Estómago.2) Colon.3) Hígado.4) Vesícula.5) Páncreas.Respuesta correcta: 1

Comentario:Pacienteconsíndromeconstitucionalyanemiaquepresentaascitisynódulosmetastáticosenáreassupracla-vicularesyzonaumbilical.Eseltípicocasoclínicodeadenocarcinomagástricoquehametastatizadoproduciendoadenopatíasmetastásicassupraclaviculares(conocidascomogangliodeVirchow)ydiseminaciónporlasuperficieperitoneal,queocasionaascitisynódulosperiumbilicales(conocidoscomoelnódulodelahermanaMariaJosé).

Bibliografía: Manual CTO Digestivo y cirugía general, página 23-24.

135. ¿Cuáleseltratamientodeeleccióndelasdisneaenlafaseterminaldelaenfermedad?:

1) Broncodilatadores.2) Morfina.3) Oxigenoterapiaal35%pormascarilla.4) Digitalydiuréticos.5) Antibióticosyfisioterapiarespiratoria.Respuesta correcta: 2

Comentario:Lamorfinaesunopiáceoagonistapuro.Eselopiáceodereferenciaparatodoslosdemás,conacciónfundamentalmentesobreelreceptormu.Anteunacrisisdepánicoodisneairreversible,consensacióndelenfermodemorirasfixiadoenpacientesconsituacióndeagonía,seconsideratratamientodeelecciónelcloruromórfico,alcualpuedeasociarseelmidazolam.

Bibliografía: Manual Paciente Terminal 6ª Edición. Página 5.

136. Pacientede70años,diagnosticadodeadenorcinomadepróstataconafectaciónganglionarymetástasisóseas,queconsultapordoloresóseospersistentesapesardetratamientoanalgésicoconAINESendosisplenas.Enrelaciónaltratamientodeldolor,señalecuálleparecelaactitudcorrecta:

1) AlternarAINESendosisplenasconparacetamol.2) CambiardeAINE.3) Utilizarunopioide.4) UtilizarunopioideyunAINEalmismotiempo.5) Ingresaralpacienteparatratamientoendovenosoconopioidemayor.Respuesta correcta: 4

Comentario:PreguntaacercadelaescaleraanalgésicadelaOMSenlospacientesoncológicos.Nospresentanaunpacienteconadeno-carcinomadepróstataymetástasisóseasentratamientoconAINEsquenoconsiguencontrolareldolor.RecuerdaquelaescaleraanalgésicadelaOMScomprende3niveles,siendoelprimerodeelloselusoexclusivodeAINEssinopiáceos.ElsegundonivelabarcaríalautilizacióndeunAINEsmásunopiáceodébilyeltercerescalónelusodeunAINEyunopiáceopotente.EnelpacientedelapreguntaeldolornosecontrolaconunAINE(primerescalón)porloqueestaríaindicadoasociarunopiáceodébildeltipodelacodeínaoeltramadol.

Bibliografía: Manual CTO Paciente Terminal 6ª Edición, página 2.

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137. Unhombrede82años,conenfermedaddeParkisonbiencontrolada,tieneunamarchainestableconbradicinesiayretropulsión.Hasufridounacaídalevehaceunaspocassemanas,habiendoreducidosusactividadesporquetienemiedoacaersedenuevo.¿Cuáldelassiguientesayudaseslamásapropiadaparafacilitarunamarchamássegura?:

1) Bastónrecto.2) Bastónconcuatropuntas.3) Andadorconvencional.4) Andadorconruedas.5) Silladeruedas.Respuesta correcta: 4

Comentario:PreguntadeGeriatríadeltemadeinestabilidadycaídas.Nospresentanunpacienteconmarchainestableyantecedentedecaídalevehaceunaspocassemanas,loqueleprovocainseguridadymiedoacaersedenuevo.Laopciónmásacertadaseríaelandadorconruedas,yaqueeslaquemásestabilidadproporcionasinllegarareducirlaactividad(lasilladeruedasocasionaríaunareduccióndelaactividadconatrofiaquealalargaseríaperjudicial).

138. Dosmujeresde80añosdeedadingresanenelhospitalporneumoníaenlóbuloinferiorderecho.Ambastienenigualgravedad,medidaporelíndicedeseveridadAPACHEIIyrecibenelmismotratamientoagudo.ControlandoporelíndicedeAPACHEII,laedadyelgénero,¿cuáldelossiguientesproblemaspresentesalingresoesunFACTORDERIESGOINDEPENDIENTEdemortalidadhospitalariaypuedeutilizarseparavalorarlaprobabilidadderesultadosadversosdelahospitalización?:

1) Incapacidadpararealizardemaneraindependiente4delassiguientesactividadesbásicasdelavidadiaria:bañarse,vestirse,asearse,trasladarsedelasillaalacamayviceversa,alimentarseycaminar.

2) Puntuaciónde5enlaescaladedepresióndela“GeriatricDepressionScale”oYesavage.3) Puntuaciónde25enlaescaladeexploracióndelestadomental“Mini-MentalStatusExamination”,deFolstein.4) Puntuaciónde2eneltest“CAGE”descreening”dealcoholismo.5) Lapresenciadesignosneurológicosdeliberaciónfrontal.Respuesta correcta: 1

Comentario:PreguntaatípicadeGeriatríaenquedebemosconocerlaimportanciadelacapacidadoincapacidadderealizarlasactividadesdelavidadiaria(AVD).Ésteesunodelosmejoresindicadoresdelestadodesalud,predictordemorbimortalidadydeconsumoderecursosasistencialesdecualquiernaturaleza.Portantoseconsideracomofactorderiesgoindependientedemortalidadhospitalariaypuedeutilizarseparavalorarlaprobabilidadderesultadosadversosdelahospitalización.

139. ¿EnquégrupodelaclasificacióndelaAsociaciónAmericanadeAnestesiología[RiesgoASA]englobaríaaunpacientede70años,conHTAentratamientoconantagonistadelreceptordelaangiotensina,angorinestable,hemiparesiaderechayunby-passaorto-bifemoral?:

1) 5.2) 4.3) 2.4) 1.5) 3.Respuesta correcta: 2

Comentario:PreguntaatípicadeanestesiaacercadelaclasificaciónASA.Estaclasificaciónseutilizaparaestimarelriesgoqueplantealaanestesiasegúneldiferenteestadoclínicodelospacientes.ClaseI:Pacientesaludablenosometidoacirugíaelectiva

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ClaseII:Pacienteconenfermedadsistémicaleve,controladaynoincapacitante.Puedeonorelacionarseconlacausadelaintervención.ClaseIII:Pacienteconenfermedadsistémicagrave,peronoincapacitante.Porejemplo:cardiopatíaseveraodescompensada,diabetesmellitusnocompensadaacompañadadealteracionesorgánicasvascularessistémicas(microymacroangiopatíadiabética),insuficienciarespiratoriademoderadaasevera,angorpectoris,infartoalmiocardioantiguo,etc.ClaseIV:Pacienteconenfermedadsistémicagraveeincapacitante,queconstituyeademásamenazaconstanteparalavida,yquenosiempresepuedecorregirpormediodelacirugía.Porejemplo:insuficienciascardiaca,respiratoriayrenalseveras(descompensadas),anginapersistente,miocarditisactiva,diabetesmellitusdescompensadaconcomplicacionesseverasenotrosórganos,etc.ClaseV:Setratadelenfermoterminalomoribundo,cuyaexpectativadevidanoseesperaseamayorde24horas,conosintratamientoquirúrgico.Porejemplo:rupturadeaneurismaaórticoconchoquehipovolémicosevero,traumatismocraneo-encefálicoconedemacerebralsevero,embolismopulmonarmasivo,etc.Lamayoríadeestospacientesrequierenlacirugíacomomédidaheroicaconanestesiamuysuperficial.

140. Seleconsultarespectoalaevaluaciónpreoperatoriadeunamujerde82añosdeedad,confracturadecaderayqueniegasíntomasdedolorprecordial,disneaomareo.Enlaexploraciónfísica,lafrecuenciadelpulsoesde80/min.rítmico,ylapresiónarterialesde120/60mmHg.Lapresiónvenosayugularesnormal,ylospulmonessonnormalesalaauscultación.Laauscultacióncardíacarevelaundesdoblamientodelsegundotonoqueaumentadurantelainspiración,yunsoplosistólicodeeyeccióngrado2/6enlabase,sinirradiación.¿Cuáldelossiguienteseselmanejomásapropiado?:

1) Obtenerunecocardiograma.2) Obtenerunestudiodeperfusióncontalioydipiridamol.3) Avisaraltraumatólogodequepuedeprocederconlacirugíadelacadera.4) Iniciarunbeta-bloqueante.5) Monitorizaralapacienteenlaunidaddetelemetría.Respuesta correcta: 3

Comentario:Enunpacienteancianoasintomáticosinhistoriadedolorprecordial,disneaomareoquepresentaunsoplosistólicodegradoleveenbasenoirradiadocondesdoblamientodelsegundotonoqueaumentaconlainspiración.Lossignosauscultatoriosnoshacensospecharunaestenosisaórticaleve(valvulopatíatípicadeancianos).Loimportantedelapreguntaesqueestesoplosepuedeconsiderarcomohallazgocasual(elpacienteestáasintomáticoytienelasconstantesnormales)yaquenotieneningunaimplicaciónpatológicayportantoSEPUEDEINTERVENIRQUIRÚRGICAMENTEalpacientesinningúnproblema.

141. Unapacientede35añospresentaplacasinfiltradasysobreelevadasenrodillasdesdehace16meses.Labiopsiacutáneamuestrauninfiltradoneutrofílicoimportante,asícomolinfocitosehistiocitos,ypresenciadeleucocitoclastia.Rápidarespuestacontratamientodesulfonas100mg/día.¿Cuálessudiagnóstico?:

1) Nódulosreumatoides.2) Psoriasis.3) Lúessecundaria.4) Eritemaelevatumdiutinum.5) EnfermedaddeHansen.Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntacomplicadaacercadelasvasculitisleucocitoclásticas.Eldatoclavedeestapreguntaestáenlabiopsiayenlarespuestaatratamientoconsulfona.Eldatohistológicodeleucocitoclasia(presenciaderestosnuclearesdepolimor-fonuclearesenlaparedvascular)nosdebehacersospecharunavasculitisleucocitoclásticaylarápidarespuestaasulfonaesTÍPICADELERITEMAELEVATUMDIUTINUM.Estecuadroesuntipodevasculitisleucocitoclásticadecursocrónicoquesemanifiestaporpápulasyplacaseritematovioláceasenlaszonasdeextensióndelasextremidades.

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142. ¿EncuáldelassiguienteslocalizacionesanatómicasesmásfrecuentelaPitiriasisVersicolor?:

1) Codosyrodillas.2) Dorsodemanosypies.3) Pechoyespalda.4) Caraycuello.5) Grandespliegues.Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntasencillaacercadelamicosismásfrecuente,lapitiriasisversicolor,queestácausadaporlalevaduraPityrosporumovale,queensuformapatógenasedenominaMalasseziafurfur.Afectasobretodoapacientesjóvenesyclíni-camentesecaracterizapormanchashipoohipercrómicasdepredominiotroncular.Muchosdelospacientesseacudentrasobservarselaespaldaoelpechollenodemanchasquenoleproducenningunaclínica.

143. Unamujerde73añospresentafebrícula,anorexiaypérdidadepesodesdehace2meses.Sehanotadounapápulaeritematosaydolorosaenelpulpejodeldedoanularderecho.¿Cuálseríasudiagnósticomásprobable?:

1) Fiebretifoidea.2) Endocarditisbacterianasubaguda.3) Meningococcemiacrónica.4) Fiebrebotonosa.5) Sífilisterciaria.Respuesta correcta: 2

Comentario:Casoclínicointeresanteacercadeunaancianaconfebrículaypérdidadepesodesdehace2mesesquepre-sentaunalesióncutáneadolorosaenelpulpejodeundedo.Debessospecharunaendocarditisinfecciosaanteunenfermoquepresentefiebresinlocalidadinfecciosaaparente,unenfermoconfiebreysoplocardiacoocomonuestrocasounenfermoconfiebreylesionescutáneastípicas.EnestecasosetratadeunaendocarditissubagudayaquenosestándescribiendounnódulodeOslerenelpulpejodeundedodelapaciente;recuerdaqueestosnódulosseproducencomoconsecuenciadeunfenómenoinmunológico.

144. ¿CuáldelassiguientesmanifestacionescutáneasNOcalificacriterioARAparaeldiagnósticodelupuseritematososistémico?:

1) Rashmalar.2) Lesionesdiscoides.3) Fotosensibilidad.4) Úlcerasorales.5) Telangiectasiasperiungueales.Respuesta correcta: 5

Comentario:Laspreguntasdepatologíasreumatológicasconmanifestacionescutáneasestánadquiriendogranimportanciaenlasúltimasconvocatorias.Enellupuseritematososistémicosoncriteriodiagnósticocuatromanifestacionescutáneas(rashmalar,lupusdiscoide,fotosensibilidadyúlcerasorales).Lastelangiectasiasperiunguealessontípicasdeladermatomiositis,nodellupuseritematososistémico.

145. Pacientede35años,intervenidodemelanomadeextensiónsuperficialenlapierna,conunmargenperitumoralde2cm.Elestudiohistológicorevelóunespesortumoral(Breslow)de1,2mm.¿Cuáleslaactitudaseguir?:

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1) Reintervenciónparaampliarmárgenes.2) Biopsiaselectivadegangliocentinela.3) Vaciamientoganglionarrutinario.4) Radioterapia.5) InmunoterapiaconIL-2.Respuesta correcta: 2

Comentario:Preguntadedificultadmediaacercadelmanejodelmelanoma.AnteestetumorcutáneoloprimeroesrealizarunabiopsiaparaestudiarloconelíndicedeBreslow(gradodeinvasiónvertical,queeselfactorpronósticomásimportantedemelanoma).EllímiteentremelanomadebuenpronósticoquenosehaextendidoyelmelanomaconposibilidaddehaberlohechoesuníndicedeBreslowmayorde1mm.Sisobrepasaestelímitedebemosbuscarunaposibleextensióntumorallinfáticamediantelatécnicadelgangliocentinela.Siéstefuerapositivodaríamoseltratamientosistémicodelmelanoma(interferónalfa).Enelcasodelapreguntanoesnecesarioampliarlímitesquirúrgicosyaquealextirparelmelanomahandejadounmargenperitumoralde2cm(elmargenqueseaconsejaesde1cmparalosmelanomasconBreslowmenorde1mmyde2cmparalosmelanomasconBreslowmayorde1mm).

146. ¿Enquépatologíapensaríaanteunapaciente,de34añosdeedad,sinantecedentespersonalesdeinterés,queacudeaconsultaporpérdidasúbitadevisiónenojoderecho,condiscretodolorimientoalmoverelojo,yquepresentalossiguientesdatosenlaexploracióndedichoojo:aspectonormaldecórnea,conjuntivaeiris,presiónintraocular15mmHg(dentrodelanormalidad),exploraciónnormaldelfondodeojo,ydefectocampimétricoconsistenteenescotomacentro-cecal?:

1) Neuritisópticaretrobulbar.2) Papilitishipertensiva.3) Obstruccióndelaarteriacentraldelaretina.4) Neuropatíaópticaisquémicaanterior.5) NeuropatíaópticadeLeber.Respuesta correcta: 1

Comentario:Sedicedelasneuritisópticasposterioresque“nielpacientenielmédicovennada”.Suelenserpacientescondisminucióndeagudezavisualmoderadaasevera,siendoelfondodeojonormalysuúnicosignoclínicoeslapresenciadeundefectopupilaraferente.Laalteracióncampimétricaquemásfrecuentementeapareceenestospacientesesunescotomacentrocecal.SuetiologíamásfrecuenteenlaformaagudaeslaEsclerosismúltiple,locualconcordaríaconelcasoclínicodescrito.

147. Elataquedelglaucoma(glaucomadeángulocerradocongestivoagudoesunaentidadmuydolorosacuyotratamientodebeinstaurarseconlamayorbrevedadposible.¿CuáldeestossignosNOcorrespondeaestediagnóstico?:

1) Miosis.2) Cámaraanteriorestrecha.3) Edemacorneal.4) Enrojecimiento“ciliar”.5) Presiónintraoculargravementeaumentada.Respuesta correcta: 1

Comentario:Elataqueagudodeglaucomaseproduceensituacionesdemidriasisdebidoaqueenestasituaciónsepro-duceunbloqueodelpasodelhumoracuosodelacámaraanterioratravésdelapupila(bloqueopupilar),situaciónquesevefavorecidaenindividuosconcámaraanteriorestrecha(ojospequeñosquesuelenserhipermétropes).Portantoenunataquedeglaucomanoaparecerámiosis.Comoconsecuenciadelbloqueodelpasodelhumoracuososeproduceunaumentodela

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presiónintraocular.Cuandosuperalos30mmHgsealteralabombaendotelialocasionandoedemacorneal.Esfrecuentelahiperemiamixtaociliar.

148. Entrelascomplicacionesquepuedenpresentarlosportadoresdelentesdecontacto,seencuentrantodaslasqueserelatanacontinuación,MENOSunadeellas.Señalacuáles:

1) Vascularizacióncorneal.2) Edemacorneal.3) Conjuntivitispapilargigante.4) Epiescleritis.5) Queratitismicrobiana.Respuesta correcta: 4

Comentario:Elusodelentesdecontactopredisponeadiversaspatologíasoftalmológicas,delascualeslasmástípicassonlasqueratitismicrobianas,sobretodoporhongos(úlcerasporAcanthamoeba)ylaconjuntivitispapilargigante,queobligaalaretiradadelalente.Ademáspuedenaparecerotrasalteracionescornéalescomovascularizacióncornealoedemacorneal.Loquenoestádescritoqueseasociesignificativamentealosportadoresdelentesdecontactoeslaepiescleritis,alteraciónconsistenteenlainflamacióndelaepiscleraentrelainsercióndelosrectosyellimbo,amenudobilateral.

149. Eltracomaesproducidopor:

1) Tricomonas.2) Bacterias.3) Virus.4) Clamidias.5) Nocardias.Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntasencillaacercadeunadelascausasmásfrecuentesdecegueraenpaísessubdesarrollados,eltracoma.EsunaqueratoconjuntivitisepidémicaespecíficadeevolucióncrónicacausadaporChlamydiatrachomatisserotiposA-C.UndatotípicodeestapatologíasonlaslíneasdeArlt,quesonunaslíneasblanquecinasparalelasalbordedelpárpadosuperior.Laceguerasedebealaopacificacióncornealdebidaalpannus.SeencuentraerradicadoenEspaña.Setratacontetraciclinaoeritromicinatópicayoral.

150. Enelcánceroral,descartandoloslabios,¿cuáldeestaslocalizacioneseslamásfrecuente?:

1) Zonayugal.2) Encíasuperior.3) Paladarduro.4) Lenguamóvil.5) Paladarblando.Respuesta correcta: 4

Comentario:Elcánceroralesuntumormalignoqueesmásfrecuenteenvaronesehistológicamentelamayoríasonepider-moides.Laslocalizacionesmásfrecuentessonlabio(sobretodoinferior)ylenguamóvil(sobretodoenbordeslaterales).Elfactoretiológicomásfrecuentementeimplicadoeseltabaco.

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151. Hombrede56años,conhábitoenólico-tabáquicoinveterado,consultapormasacervical,alta,de3x3cm,deconsistenciadura.Lapunción-aspiracióndelamismaseinformade:“Metástasisdecarcinomaepidermoide”.Antelasituacióndescrita,laafirmaciónINCORRECTAsería:

1) Laprobabilidaddeuntumorprimariodevíaaero-digestivasuperioresmuyalta.2) LaTACcervicalnosinformaráenprofundidaddelgradodedesarrolodelaenfermedadcervical.3) Elcarcinomaglóticoeslaubicaciónmásprobableparaelprimariodeestamasacervical.4) Labiopsiaabiertadelamasacervicalnodebedeprecederalapunción-aspiraciónenelestudiodiagnóstico.5) Latomografíaporemisióndepositronespuederesultarútilenlalocalizacióndelfocotumoralprimario.Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntaenquerápidamentepodemoslocalizarlaopciónfalsa.Elcáncerdelaringequeselocalizaenglotisnoproduceafectaciónmetastásicaganglionarcomoenestecasoyaquelaglotiscarecedelinfáticos.Portantoenestetipodetumoreselpronósticoesbueno.Dichostumoresglóticossuelendiagnosticarseporunadisfoníaquedura2-3semanasenunpaciente,normalmentevarón,confactoresderiesgo,comohábitotabáquicoyenólico.

152. Enrelaciónconlaotitismediasecretoriaunilateraldeladulto,señalarlaafirmaciónINCORRECTAdelasqueserelacionanacontinuación:

1) Sonsíntomasfrecuentessensacióndetaponamiento,sorderayacúfenoeneloídoafectado.2) ElWeberaudiométricosedesplazaaloídoenfermo.3) Eltratamientodeelecciónconsisteenlacolocacióndeundrenajetranstimpánicoeneloídoafectado.4) Enocasiones,laotitismediasecretoriadeladultopuedeserexpresióndeuncáncerdeCavum.5) Laimpedanciometríaesunapruebadiagnósticadefinitiva.Respuesta correcta: 3

Comentario:Debesconocerquelaotitismediasecretoriaunilateraldeladultopuedeserunsignodecarcinomadecávum,porloqueseaconsejadescartaresteprocesoentodoadultoconestossíntomas.Eltratamientohabitualdeunaotitissecretoriaunilateralconsisteenvasoconstrictoresyantiinflamatoriosalosqueseañadetratamientoantibióticoysiexistehipertrofiaadenoideaimportante,serealizaadenoidectomía.Lainsercióndedrenajetranstimpánicoestáindicadaenniñosconotitismediasagudasrecurrentes,porloquelapreguntaaltratardeunadultonosdalarespuestaincorrecta.

153. DecircuáldelossiguienteshechosdelvértigoposicionalparoxísticoNOescierto:

1) SetratamediantelamaniobradereposicióndeEpley.2) Lacrisispresentanunalatenciade1-5segundosyduranmenosdeunminuto.3) Seproduceporelpasodeotoconiasdelutrículoalconductosemicircularposterior.4) Generalmenteelvértigoseasociaahipoacusia.5) Noreaparecesiserepitevariasveceslaposicióndesencadenante.Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntasencillaacercadeldiagnósticodiferencialentrelossíndromesvestibularesperiféricos.Debesconocerqueelvértigoposicionalparoxísticobenignoeslacausamásfrecuentedevértigoperiférico.Seproduceporunacanalitiasisymenosfrecuentementeporunacupulolitiasis.Lamayoríasonidiomáticos.Clínicamentesecaracterizanporcrisisdevértigoprovocadaspormovimientoscefálicosdeextensiónygiro(alacostarse,almiraraunalocalización...)que,adiferenciadelMeniere,noasociahipoacusia.SediagnosticamediantelasmaniobrasdeDix-Hallpike.Eltratamientonoesfarmacológico,sinoconmaniobrasdereubicaciónvestibular(maniobrasdeEpleyySemont).

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154. Conhistoriapreviadecuadrocatarral,unhombrede30añosiniciamolestiasfaríngeasqueprogresanrápidamenteadolorintensodegarganta,queimpideladeglución,yfiebre.Alserasistido,seniegaaacostarseencamilla,permaneciendosentadoeinclinadohaciadelante.Eldiagnósticomásprobableserá:

1) Laringitiscatarralaguda.2) Amigdalitisbacteriana.3) AnginadeLudwick.4) EdemadeReinke.5) Epiglotitisbacteriana.Respuesta correcta: 5

Comentario:Casoclínicoenquepresentanunpacientejovenconmolestiasfaríngeasqueprogresanrápidamenteadolordegargantaqueimpideladegluciónyfiebre.Eldatomásespecíficoesqueelpacienteseniegaaacostarseencamilla,permane-ciendosentadoeinclinadohaciadelante,datoquenosorientaaldiagnósticodeepiglotitis.Estefenómenosucedeporquelaepiglotisporgravedadcolapsaelvestíbulolaríngeoenlaposicióndedecúbitosupinoproduciendounestridorinspiratorio.Nohayqueolvidarquelaetiologíaactualennuestropaísdelaepiglotitishacambiadodebidoalavacunaciónmasivaenlosniños.HoyendiaelHaemophilusyanoeslaprimeracausa,pasandoaserelStreptococcuspyogeneslaprincipaletiología.

155. Ladistrabilidadacusadasueledarseen:

1) Esquizofreniasparanoides.2) Hipocondríacos.3) Alucinosisalcohólica.4) Manías.5) Depresionesansiosas.Respuesta correcta: 4

Comentario:Dentrodelostrastornosdelaatenciónrecuerdaqueloshaypordefectoyporexceso.Porexceso(hiperpro-sexia)recuerdaquesueleasociarsealsíndromemaniaco.Esteaumentodelaatenciónproduceunagrandistraibilidadyundescensodelrendimientolaboralyacadémico.Porcontrapartidatenemoslahipoprosexiaoinatenciónquepuedeasociarseoacompañarsealdeliriumcomoprimeraconsecuenciadeldescensodelniveldeconcienciayaparecerenotroscuadrospsiquiátricos(depresión,trastornodeansiedad).

156. ¿Cuál,entrelassiguientesalteraciones,puedeencuadrarsecomountrastornodistímico?:

1) Uncuadrocrónicodelahipocondria.2) Lapersistenciadeunadepresiónmayoralolargodemásdeunaño.3) UntrastornobipolartipoIIatípico.4) Unhumorcrónicamentedeprimido(oirritableenniñosyadolescentes).5) Unsíndromedefatigacrónica,asociadoafibromialgia.Respuesta correcta: 4

Comentario:Recuerdaqueseconsideradistimiaauntrastornodepresivoquecursadeformacrónica(típicamentemásde2añosdeduracióneintensidadleve),aunqueenniñosyadolescentesladuraciónsueleserinferiora1añosegúnelDSM.

157. Conrespectoaltrastornodepánico,esciertoque:

1) Lasbenzodiacepinassonlabasedeltratamiento.

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2) Eltérminocrisisdeangustiaessinónimodetrastornodepánico.3) Entrelasprincipalesenfermedadesconlasquehabríaquerealizarundiagnósticodiferencial,estaríaelhipertiroidismo.4) Unasdesusvariedadessecaracterizaporpresentarseenpersonasmayoresde45añosyacompañarsedepérdidadeconocimiento.5) Supresenciaesuncriteriodiagnósticodeunepisodiodedepresiónmayor.Respuesta correcta: 3

Comentario:Esmuyimportanteanteuntrastornodepánico(trastornoporangustia)tenerencuentaquehaymultituddecausaspsiquiátricasyorgánicasquelopuedenoriginaransiedadentreellaselfeocromocitoma(enlosparoxismosocrisishipertensivaspuedeaparecerangustiaeinclusosensacióndemuerteinminente),perotambiénelhipertiroisismoseasociaasíntomascomonerviosismoyagitación.Otrostrastornoscardiovasculares,pulmonares,neurológicos,intoxicaciones,abstinencias...tambiénhandeserdescartados.

158. Hombrede26añosdeedadquerefierequelegeneramuchaansiedadtocarobjetosqueotraspersonashayanpodidotocarantes(comopicaportesdepuertas)oquelerocenentransportespúblicospormiedoacontaminarse.Sabequeesabsurdo,peromantieneunaactitudcontinuadadevigilancia,realizacon-ductasdelavadodemanosrepetidamenteyprogresivamentehaidorestringiendosussalidasparaevitarlasnumerosassituacionesqueconsideradepotencialriesgodecontaminación.¿Cuáleselfenómenopsicopatológicosubyacentebásico?:

1) Ideasdelirantesdecontaminación.2) Fobiaespecífica.3) Obsesionesdecontaminación.4) Temoreshipocondríacos.5) Ideassobrevaloradasdecontaminación.Respuesta correcta: 3

Comentario:Elpacientedelapreguntapresentasindudaloquecomponeelprincipalsíndromeobsesivo(obsesióndecontaminación),acompañadadecompulsionesdelavadorepetidamente,quesuponeun50%deltotal.Otrassupondríanlaobsesióndeduda,lospensamientosintrusitosylalentificaciónobsesiva.

159. ¿CuáldelossiguientesfactoresNOseasociaaunincrementodelriesgodemuerteporsuicidio?:

1) Nosercreyente.2) Sermilitar.3) Habersidodiagnosticadodedepresión.4) Sermujer.5) Sermédico.Respuesta correcta: 4

Comentario:Entrelosfactoressociodemográficosqueinfluyenenelsuicidio,recuerdaqueéstees2otresvecesmásfrecuenteenvaronesentodoslosgruposdeedad.Peronoolvidesqueesdistintoalastentativasdesuicidio,enlaquelaproporciónseinvierte,siendohasta4vecesmásfrecuenteenmujeres.Dentrodelasotrasopcioneshaymenortasadesuicidioencreyentes,yesmásfrecuenteenprofesionescomomédicos,policíasomilitares(altamenteestresantes).

160. Unapacientede62años,conantecedentesdelevehipertensiónbiencontrolada,estraídaaurgenciasporhaberpresentadoenlasúltimashoras,coniniciorelativamentebrusco,confusiónmental,desorientacióntemporal,preguntasreiterativas,eincapacidadpararecordarnadadelodichoosucedidorecientemente,sintrastornosmotores,sensitivosnidelaconciencia.Cuandoesexplorada,cuatrohorasdespuésdelinicio,seencuentrayamuchomejor,ymuestraunrendimientocognitivoyunaexploraciónneurológicanormales,peronorecuerdanadadelosucedido.Probablementehasufrido:

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1) Unademenciaagudatransitoria.2) Unataquedehisteriaconversiva.3) UnaintoxicaciónporCO.4) Unaamnesiaglobaltransitoria.5) Uncuadropsicótico.Respuesta correcta: 4

Comentario:Casotípicodeamnesiaglobaltransitoria.Secaracterizaporunapérdidabruscadelamemoriareciente,pro-vocándoleunestadodedesorientaciónyperplejidadalnopoderretenerinformación.Elrestodelaexploraciónesnormal.Escaracteristicoqueelpacienterepitalamismapreguntaunayotravezcomonosdicenenelcuadroclínico.Suetiologíaesdesconocida,peroseasociaafenómenosisquémicos(AIT).Locaracterísticodeestecuadroeslarápidarecuperacióndelaclínicaconamnesiadelepisodio.Esraroquerecidive.

161. Alevaluaraunpacientequepadeceesquizofreniaresistentealtratamiento,laprimeramedidaaconsiderarserá:

1) UsodelaTerapiaElectroconvulsiva.2) Pasaralpacienteaunantipsicóticoatípico.3) Verificarqueelpacienteestuvieracumpliendoeltratamientoprescrito.4) Ingresaralpacienteenunhospital.5) Añadiruntratamientopsicoterapéutico.Respuesta correcta: 3

Comentario:Importantetenerclaroqueespecialmenteenlostrastornospsicóticostipoesquizofrenia,antesdedescartarelintentoconunfármaco,debeasegurarseelcumplimientoterapéuticodadoqueel80%delospacientesabandonaeltrata-mientoenalgúnmomento.Recuerdaquelosnivelesplasmáticosnosecorrelacionanconlaeficaciaconlosantipsicóticosmodernos.

162. Unamujerviuda,de75años,quevivesolaacudeaconsulta.Padecehipertensiónarterialehiponatremialevepordiuréticos.Refiereencontrarsebienyúnicamentesequejadepirosis.Preguntadasobrelaingestadealcohol,dicetomarunas4copasaldía.Latensiónarterialestámáselevadaquehace1año.Lapuntuaciónenelcuestionario“CAGE”es1/4,peronotienecriteriosdedependenciadelalcoholsegúnelDSM-IV.Afirmaquedeseadisminuirlaingestadealcohol.Tresmesesmástardedicehabermejoradoalgo,peroanhelaelalcohol.Solicitaalgunamedicaciónquelaayude.¿Cuáldelossiguienteseseltratamientomásapropiado?:

1) Buspirona.2) Disulfiram.3) Fluoxetina.4) Litio.5) Naltrexona.Respuesta correcta: 5

Comentario:Preguntaquehacereferenciaaltratamientodeladeshabituaciónyrehabilitaciónalcohólica.Estamosanteunapacientequecuentaquetrasdejarelhábito,anhelaelalcohol.Recuerdaqueenlosúltimosañoshansurgidolosfármacosanti-cravingcomolanaltrexonaqueparecereducirlatendenciaalarecaidaqueseasociaalapérdidadecontroltrasunconsumopuntual.

163. Unhombrede36añosesllevadoalServiciosdeUrgenciasdeunhospitalporlaPolicíaMunicipaltrashaberembestidocoonsuautomóvilauncochepatrulla.Elpacientehueleaalcoholypresentamidriasis

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bilateralevidente.ElpacienteleexigeaUsted,queeselmédicoquelerecibeenUrgencias,marcharseinmediatamentedelhospitalporquelosagentesqueleacompañansonenrealidadmiembrosdeAlQaedaquellevanvigilándolevariosdías.¿CuáldelossiguientescomportamientosasistencialesesINCORRECTOdentrodelcontextoclínicodescrito?:

1) Noiniciarningúnprocedimientodiagnósticoniterapéuticoorgánico,altratarsedeunproblemapsiquiátrico.2) Determinarlosnivelesdetóxicos,incluyendococaína,enorinaydeetanolensangre.3) Manteneralpacienteenobservaciónenunáreamédica,conconstantesvitalesmonitorizadas,permitiendolavigilancia

policial.4) Monitorizarelectrocardiográficamentealpaciente,teniendolocalizadoalcardiólogodeguardia.5) Sedaralpaciente,siespreciso,paraposibilitarlaexploraciónclínica,analíticayelectrocardiográfica.Respuesta correcta: 1

Comentario:Estamosanteunpacientequehapresentauntrastornoporabusodesustancias,debidoalalcohol(hueleaalcohol).Ademáspresentaunsíndromeconfusionalcondesorientación,alteracionesperceptivas,incluidasilusionesyalucinacionesqueélvivedemaneraangustiosa.ademáspresentamidriasisbilaterallocualpuedesuponerunaintoxicaciónporcocaina(oabstinenciaaheroína).Lasmedidasterapéuticasincluyendeterminarnivelesdetóxicos,monitorizaralpacienteincluidoECG(lacocaínapuedeproducirHTAyarritmias)ysedarlesiesprecisoparafacilitarlaexploraciónyprocedimientos.

164. Unpacientede68años,hospitalizadoporfracturadelcuellodelfémur,aseguraqueesobjetodepersecuciónyvíctimadeuncomplot,yprotestaporquelaenfermeranolehacecaso,comosiestuvieradeacuerdoconsusperseguidores.Anteuncuadroasí,loprimeroquehabríaqueexplorares:

1) Sihayunahistoriapsiquiátricaprevia.2) Sielcontenidodelpensamientoesdelirante.3) Sielpacienteestáorientadoyescapazdefijarsuatención.4) Sielpacienteescapazdeautocrítica.5) Sielcomportamientodelaenfermerahasidoadecuado.Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntaquehacereferenciaalconceptodedelirium(deterioroagudoyglobaldelasfuncionessuperiores).Cursaconundescensodelniveldeconcienciaeinatención,conrespuestasexageradasaestímulosbruscos.Seencuentraenun5-15%depacientesingresadosenunhospitalgeneral,especialmente(20-30%)enlasunidadespostquirúrgicas.Porello,loprimeroquehayquehaceresversifijasuatenciónysiestaconsciente.

165. ¿Cuáldeestascircunstanciasesirrelevanteenlosantecedentesdeunpacientequeacudealserviciodeurgenciasdematernidadconsospechaclínicadegestaciónectópica?:

1) Esterilizacióntubárica.2) Embarazoectópicoprevio.3) PortadordeDIU.4) Primigesta.5) Usodeanticonceptivosdedosisbajaycontinuadadesóloestrógenos(minipills).Respuesta correcta: 4

Comentario:Entrelosfactoresfavorecedoresdegestaciónectópicatenemos:losantecedentesdegestaciónectópica,lacirugíatubáricaprevia,laenfermedadinflamatoriapélvica,elDIU(aunquecontrovertido,disminuyelosintrauterinosyau-mentanrelativamentelosextrauterinos),endometriosis,ligaduratubárica,infertilidad(posibleobstruccióntubárica),técnicasdereproducciónasistida...Noseharelacionadoconlaparidad.

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166. Secundíparade30añosatérmino.Suembarazohatranscurridoconnormalidad.Sehapuestodepartodeformaespontánea,conevoluciónnormalhastaqueserompelabolsa,conunadilataciónde4cm.Apartirdeentonces,comienzaconhemorragiadesangrerojaenmoderadacantidadyaparecensignosdesufrimientofetalagudo.Elestadogeneraldelamujeresbuenoyladinámicauterinaesnormal.Estecuadrocorrespondea:

1) Placentapreviacentral.2) Placentapreviamarginal.3) Abruptioplacentae.4) Roturauterina.5) Roturadevasaprevia.Respuesta correcta: 5

Comentario:Enestapreguntateestándescribiendouncasotípicoderoturadevasaprevia,cuadrodecomienzobruscoquecoincideconlaamniorrexisdeexpulsióndelíquidoamnióticoteñidodesangreconbuenestadogeneralmaterno,ysufri-mientofetalconelevadamortalidad.Eltonouterinosuelesernormal,ynoexistedolor.Recuerdasuasociaciónconinserciónvelamentosadecordón.Recuerdaquedentrodelashemorragiasdeltercertrimestrenoesdelascausasmásfrecuentes.Lasospechadiagnósticaeslaconstatacióndevasosquelatenenlabolsaamniótica,yeltratamientosebasaenlacesáreaurgentedadoslossignosdesufrimientofetal.

167. Primigestade32añosqueacudeaurgenciasrefiriendosangradogenitalypruebadeembarazoenfarmaciapositiva.Serealizaexploraciónginecológicayloshallazgosecográficosyanalíticossugiereneldiagnósticodemolavesicular.¿Cuálseríaeltratamientodeelección?:

1) QuimioterapiaconMetrotexate.2) LegradouterinoconlegradeRecamierypinzaWinter.3) Legradoporaspiración.4) Histerectomíasimple(conservandoovarios).5) Histerectomíaradical.Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntaquehacereferenciaalamolahidatiforme,queconsisteenunaproliferaciónexcesivadeltrofoblastojuntoconedemadevellosidades.Elcursoclínicosuponeunembarazocontamañouterinomayorqueelquecorrespondeporamenorreaconmetrorragiaapartirdel2ºmes.Lapruebadiagnósticadeeleccióneslaecografía,enlaqueseapreciaunaimagencaracterísticaencoposdenievequecorrespondeavesículashidrópicas.Eldiagnósticodecertezanoslodalaanatomíapatológica.Eltratamientoconstade2partes:evacuacióndelamolayseguimientoposteriordelaenfermedad.Eltratamientoevacuadordeelecciónesellegradoporaspiración.Debeevitarselahisterectomía,dadoquesetratadeunamujerjovennulípara.

168. Embarazadaenelprimertrimestredegestación,conantecedentesdehijosfallecidosporunainmunode-ficienciaycuyodefectomolecularenlafamiliayaesconocido.¿Quépruebadiagnósticaeslamásidóneaparaeldiagnósticoprenataldelainmunodeficiencia?:

1) Estudiomolecularenlospadres.2) Biopsiadecorionenla9ªsemana.3) Determinacióndealfa-fetoproteíaenlamadre.4) Amniocentesis.5) Estudiodesubpoblacionesdelinfocitosenlamadre.Respuesta correcta: 2

Comentario:Labiopsiacorialconsisteenlaobtencióndevellosidadescorialesatravésdelcuellouterinoovíatransabdo-minal.Obtienedirectamentetejidosfetalesplacentariosylosresultadosgenéticospuedenobtenerseen48-72horas.Presenta

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mayornúmerodepérdidasfetales.Eselmétodoquepermiteeldiagnósticomásprecozdecromosomopatíascomolatrisomíadel21yporlotantodeelecciónsiqueremosundiagnósticocitogenéticaprenatalantesdelas12semanasdegestación.Serealizaapartirdelas8semanasdegestación.

169. ¿CuáldelossiguientesenunciadossobrelapreeclampsiaesFALSO?:

1) Exceptoenelcontextodelaenfermedadtrofoblásticagestacional,noapareceantesdelas20semanas.2) Debesospecharseenlaembarazadafrentealastensionesarterialesdiastólicas90mmHgosistólicas>140mmHg.3) Parasudiagnósticodebeevaluarselaproteinuria.4) Enunelevadoporcentajedecasosderivaenunaeclampsia.5) Lapacienteconunapreeclampsiarequiereunacuidadosavaloracióndelcrecimientofetal.Respuesta correcta: 4

Comentario:Unapreeclampsiaconsisteenencontrardespuésdela20semanadegestación:hipertensiónmásproteinuria(conosinedemas).Lasalvedadlasuponenloscasosdeembarazogemelar,laenfermedadtrofoblásticaoelhidrops,quepuedenaparecerantesdelasemana20.Latasadeeclampsia(aparicióndeconvulsiones)esdeaproximadamente1porcada2000-3000embarazos,conlocualesunporcentajepocoelevado.Siemprehayquevalorarelcrecimientofetal,puesmuchasvecesseasocianCIRtipo2.

170. ¿CuáldelossiguienteshallazgosnoformapartedeldiagnósticodelSíndromedeHELLPenlaembarazada?:

1) Hiperbilirrubinemia.2) Trombocitopenia.3) Hipertensiónarterial.4) Anemiahemolítica.5) Disfunciónhepática.Respuesta correcta: 3

Comentario:ElsíndromeHELLPeslaasociacióndehemólisis,elevacióndelasenzimashepáticas,yplaquetopenia.Anivelcerebralsemanifiestaelvasoespasmocomoalteracionesoccipitalestipocefaleafrontal,fotopsias,escotomas,ycegueracorticaltransitoriaynocomounaverdaderaencefalopatíahipertensiva,sinqueelgradodevasoespasmosecorrelacionedirectamenteconlagravedad(hasta20%deeclampsiasdebutanconTAnormalolímite).

171. Gestantesecundigestaconantecedentede1partoanteriorenlasemana36,queconsultaenlasemana32porpercibircontracciones.Enlaexploraciónsecompruebauncérvixpermeablealdedo,borradoen30%ycon3cmdelongitudecográfica.Lamonitorizacióncardiotocográficafetalrevelaunafrecuenciacardiacade140L/.yunacontracciónuterinacada5minutos.Eltestdefibronectinaexocervicalesnegativo.¿CuáldelassiguientesafirmacionesesINCORRECTA?:

1) Setratadeunaamenazadepartopretérminoestablecidaqueobligaarealizartocólisisymaduraciónpulmonarfetalconbetametasona.

2) Eltestdefibronectinanegativoseasociaaunriesgodepartopretérminoinferioral1%enlas2semanassiguientes.3) Unalongitudcervicalde3cmsuponeunelevadovalorpredictivonegativoparaelpartopretérmino.4) Seaconsejalaadministracióndecorticoidesparamaduraciónpulmonarporelantecedentedepartopretérmino.5) Setratadeunaamenazadepartopretérminoinciertaquerequierenuevaevaluaciónclínicaalos60-120minutos.Respuesta correcta: 1

Comentario:Laamenazadepartopretérminosedefinecomolaaparicióndeunaomáscontraccionesuterinasen10minutos,connulasoescasasmodificacionescervicales,yconroturaonodemembranas,enunagestacióndemenosde37semanas.

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Enelcasoclínicoquenosofrecen,lapacientepresentauncérvixde3cmdelongitudyfibronectinanegativa.Estoindicaque,apesardelantecedentedepartopretérminoylascontraccionesuterinasfrecuentes,noesobligadalapresenciadeamenazadeparto(opción1incorrecta).Dehechositefijaslasopciones2y3respaldanestaidea.Sirecuerdasyahacaídootroañoquelafibronectinafetalesunmarcadorfiabledeamenaza,conlocualsiesnegativonohemosdesospecharlo(opción2verdadera).Encuantoalalongitudcervical,entrelassemanas12-36sonvaloresnormalesentre4+/-1,2cm.Sonlaslongitudesinferioresa3cmlasquesuponenriesgodepartopretérmino(opción3verdadera).Noobstanteydadoelantecedentedepartopretérminoenunembarazoanteriorycomonoshallamosenunasituaciónincierta(opción5verdadera)seaconsejalaadministracióndeesteroidesparalamaduraciónpulmonarfetalporencontrarnosantesdelasemana35degestación(opción4verdadera).

172. Anteunapacientede28añosconuníndicedemasacorporal(IMC>30),bachesamenorreicos,acné,hir-sutismoyesterilidadde2añosdeevolución,cabríapensaren:

1) Hipotiroidismo.2) Falloováricoprecoz.3) Síndromedelovariopoliquístico.4) Amenorreahipogonadotropa.5) Amenorreadecausauterina.Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntafácilquehacereferenciaalascaracterísticasdelsíndromedelovariopoliquístico,setratadeunaentidaddeetiologíadesconocida.Tieneunaincidenciadeun1-5%ylaclínicaincluyesíntomascomoanovulación/esterilidad,obesidad,hirsutismo/androgenización.EstáaumentadalaLHdesdeelpuntodevistahormonalconnivelesdeFSHbajosoinferioresalnormal(porloquehayaumentodelarelaciónLH/FSH).Hayaumentodeandrógenos,delaestronaydescensodeestradiol.

173. SenáleselaafirmaciónFALSAenrelaciónalaneoplasiavaginalintraepitelial(VAIN):

1) Entidadpocofrecuente.2) Seasociaaneoplasiasdeotralocalización.3) Posibilidadderegresiónespontánea.4) Serelacionaetiológicamenteconeldieetilestilbestrol.5) Noesequivalentealmodelocervical.Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntadifícilrespectoalcarcinomavaginalintraepitelial.Dentrodelasopcionesseñaladashasderecordareldietilestilbestroladministradoagestantesconfetofemenino(dichashijastienenriesgoincrementadoatenerunadeno-carcinomadecélulasclarasdecérvix).

174. Elestudiohistopatológicodelapiezaquirúrgicadehisterectomíamuestra,traslaestadificacióncompletaycomoúnicafocalidadneoplásica,unadenocarcinomaendometrioide,limitadoalendometrio,conaproxi-madamenteun30%depatróndecrecimientosólido.Indíqueseelestadioygrado:

1) IaG1.2) IaG2.3) IbG3.4) IcG1.5) IcG2.Respuesta correcta: 2

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Comentario:Eladenocarcinomaendometrioideeseltipomásfrecuentedecáncerdeendometrio(80%deltotal).ComoestálimitadoalendometriosininvasióndelmiometrioelestadiodelaFIGOsuponeelIa.Noshablandeaproximadamenteun30%depatróndecrecimientosólidolocualsuponeaproximadamenteunestadioG2moderadamentediferenciado.

175. Unpacientede32años,conuncuadroclínicodesangradomenstrualirregular,dismenorrea,dispareunia,yunaesterilidadde3añosdeevolución,presentaunaanalíticahormonalnormalyunestudioecográficotransvaginalqueinformadeunúteronormalysendasformacionesquísticaováricasbilateralesde4cmsconsignosecográficosdesospecha.¿Cuálseríalaorientacióndiagnóstica?:

1) Síndromeadherencialpélvico.2) Hemorragiauterinadisfuncional.3) Síndromedelovariopoliquístico.4) Endometriosis.5) Quistesdermoidesbilaterales.Respuesta correcta: 4

Comentario:Estamosanteunapacienteenedadfértil,quepresentaunaclínicacompatibleconendometriosis:enprimerlugardolorpélvicodeintensidadmuyvariable.Escaracterísticalaaparicióndedismenorreaprogresiva,quenocedeconlatomadeanticonceptivosorales.Tambiénpuedemanifestarsecomodispareunia(dolorconlasrelacionessexuales).Otrossíntomasimportantessonlasalteracionesmenstrualesylainfertilidad(laendometriosissuponeunacausafrecuentedeesterilidad).Lalocalizaciónmásfrecuenteesováricaamododequistesquesellenandesangre(quistesdechocolate).Enrelaciónaldiagnóstico,elECO-dopplernospermiteevaluarlascaracterísticasdelapelvis,peroactualmenteeldiagnósticodecertezanoslodalalaparoscopia.

176. Eltratamientodeeleccióndeuncarcinomadevulvalocalizadoenlabiomayorderecho,de15mmdediá-metroy2mmdeprofundidaddeinvasióndelestroma,es:

1) Destrucciónconláser.2) Excisiónlocalamplia.3) Vulvectomíasimple.4) Excisiónlocalampliaconlinfadenectomíahomolateral.5) Vulvectomíaradicalconlinfadenectomíabilateral.Respuesta correcta: 4

Comentario:Eltratamientodeeleccióndelcáncerdevulvaesquirúrgico:vulvectomíaradical(aunqueactualmentesetrataderealizarunacirugíamenosradical)conosinlinfadenectomíainguino-femoraluni-bilateral,dependiendodelestadio,comple-mentadaenfasesavanzadasporradioterapiaexterna.LalinfadenectomíaserealizaenestadiosIconfactoresdemalpronóstico,estadioIIyenadelantesiemprequeeltumorseaoperable.EstamosanteuncasoquesupondríaestadioT1bN0M0.

177. Elcarcinomaescamosodecérvixuterinoocupael5ºlugardeloscánceresqueafectanalamujer.Sehademostradoquesuorigenestáíntimamenteligadoa:

1) Infecciónporvirusdelpapilomahumano(HVP).2) Elconsumodetabaco.3) Utilizacióndetratamientohormonalsustitutivoenlamenopausia.4) InfeccionesvaginalesrepetidasporCandidaalbicans.5) InfecciónporherpesvirustipoII.Respuesta correcta: 1

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Comentario:Sindudaelfactorderiesgomásimportanteeindispensabledelcarcinomainvasordecuelloeslainfeccióngenitalporelpapovavirus.ElHPVestámuyrelacionadoconlagénesisdelcáncerdecuellouterinoyconlaaparicióndeSIL.LostiposmásoncogénicosdeHPVson:16y18.ElvirusdelherpestipoII,reflejodepromiscuidadsexual,seconsiderapro-motordeestecáncer.Recuerdaqueeltabacotambiénseconsiderafactorderiesgoparaestecáncer,peroelHPVseconsideramásimportante.

178. Unamujerde59añospresentaunaimagenespiculada,de8mmdediámetro,enlamamaderechaenelestudiomamográfico.Unabiopsiaconagujagruesaevidencialapresenciadeuncarcinomaductalinfil-trantegrado2,conreceptoresparaestrógenospositivosenun80%delascélulastumoreales,receptoresparaprogesteronapositivosdel60%,yunoncogénHer-2negativo.¿Cuálseríaeltratamientoprimariodeelección?:

1) Quimioterapiaprimariaencombinacióncontrastuzumab.2) Tumorectomíaconexéresisdelgangliocentinelaconradioterapiaposterior.3) HormonoterapiaconTamoxifeno.4) Mastectomíaconlinfadectomíaaxilar.5) Radioterapiaexternacomoúnicotratamiento.Respuesta correcta: 2

Comentario:Conrespectoaltratamientodelcáncerdemamaquenospresentanenelenunciadosepuedeoptarporunatumorectomía,puestoqueelestadioesunIIa(esdecir<5cm,N1) .Lasegundapartedeltratamientosuponeasociarradio-terapia.Estáindicadatraslacirugíaconservadora.Tambiénseempleadespuésdelamastectomíaenpacientesdealtoriesgoderecidivalocal.Conrespectoalalinfadenectomía,quetambiéndebehacersesiempreenlacirugíadelcáncerdemama,optaremosporlaexéresisdelgangliocentinela(ganglioogrupodegangliosquerecibenenprimerlugareldrenajelinfáticodeltumor).

179. ¿CuáldeestassentenciassobreelelcáncerdemamayeloncogénHer-2(neu)esINCORRECTA:

1) Sesobreexpresaenun20-25%deloscánceresdemama.2) LaspacientesconcánceresquesobreexpresaneloncogénHer-2sepuedenbeneficiardeltratamientoconTrastuzumab.3) LoscánceresdemamaquesobreexpresaneloncogénHer-2tienemejorpronóstico.4) LasobreexpresióndeHer-2seharelacionadoconresistenciaaltratamientoantihormonal.5) Existendatosqueseñalanquesebeneficiandeltratamientoconantraciclinas.Respuesta correcta: 3

Comentario:ElTrastuzumab(Herceptin)esunanticuerpomonoclonalempleadoenaquellospacientesquesobreexpresanelgenC-erbB2(Her2/neu),paraeltratamientodelcáncerdemamametastático.Esteoncogénsesobreexpresaenun20-25%deloscánceresdemama.Estáasociadoaunpeorpronósticodelmismo,entreotrosfactoresporqueseasociaaunapeorrespuestaalahormonoterapia.Respondeysebeneficiaaltratamientoconantraciclinas.

180. RespectoalSíndromedeMuerteSúbitaInfantilodelLactante(SMSL),señalecuáldelossiguientesNOconstituyeunfactorderiesgo:

1) Eltabaquismomaterno.2) Elsexofemenino.3) UnintervaloQTprolongadoenlaprimerasemanadevida.4) Elantecedentedeunhermanofallecidoporestesíndrome.5) Laposturaenpronoparadormir.Respuesta correcta: 2

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Comentario:Seconsideranfactoresderiesgobiológicoparaelsíndromedelamuertesúbitadellactanteelsexomasculino,losantecedentesdeprematuridad(2-3vecesmásriesgo),ladisregulacióntérmica,laposturaenpronoparadormir,mayorfrecuenciacardiacaentodaslasfasesdelsueño-vigilia,defectosautonómicos,patronesrespiratoriosconalteracionesenlacapacidaddeautorreanimaciónconpeorrecuperacióndesdeunahipoxemia.ElQTprolongadotambiénfavorecelamuertesúbita.

181. ¿Cuáldelassiguientesafirmacionesescorrectarespectoalasparasomniasenlosniños?:

1) Laspesadillassonmásfrecuentesenelprimerterciodelsueño.2) Enlosniñosconterroresnocturnos,elumbraldeldespertaresbajo,porloqueeshabitualquesedespiertenduranteel

episodio.3) Laedadtípicadepresentacióndelosterroresnocturnoseslaadolescencia.4) Losterroresnocturnosaparecenenelestadiodesueñodeondaslentas.5) Esfrecuentequelosniñosconterroresnocturnosrecuerdenconangustia,durantevariosdías,elepisodiovivido.Respuesta correcta: 4

Comentario:Lascaracterísticasfundamentalesdelosterroresnocturnossonqueaparecenenelsueñoprofundoenelestadiodesueñodeondaslentas(1/3inicialdelanoche),conuncursosimilaralsonambulismo.Seacompañadeagitación,descargavegetativaintensa,ysensacióndepánico,presentandoestupor,esdifícildespertarloynosuelerecordarlosucedido.Nosueleprecisartratamientosalvobenzodiazepinasencasosescasos.

182. Unniñode20mesesdeedad,conantecedentesdeunhermanoyunprimomaternomuertosporneumoníaenlainfancia,hapresentadodesdelos10mesesdevidadosneumoníasy5episodiosdeotitismedia.Seencuentramarcadahipogammaglobulinemiaconrecuentoyfórmulaleucocitariosnormales.¿Cuáldelossiguientesestudiossolicitaríaenprimerlugarenelprocesodiagnósticodelpaciente?:

1) GammagrafíaconcaptacióndeGa.2) Biopsiadeltejidolinfoideamigdalino/adenoideo.3) CuantificacióndelinfocitoscirculantesT,ByNK.4) Biopsiadetimo.5) CuantificacióndesublasesdeIgA(IgA1,IgA2) .Respuesta correcta: 3

Comentario:Estamosanteunpacienteconunainmunodeficienciahumoral(presentahipogammaglobulinemiaconfórmulayrecuentoleucocitarionormal).Setratadelgrupomásfrecuentedeinmunodeficiencia(50%).Englobanlasentidadescuyocuadroclínicoevidenciaunfalloenlaformacióndeanticuerpos,coninmunidadTdependientenormal.Lasintomatologíamáshabitualconsisteeninfeccionesderepeticiónporbacteriaspiógenas.Lalocalizaciónmásfrecuentesonlasinfeccionesdeltractorespiratorio(neumoníasybronquitisderepetición)seguidasdelasdigestivas.Otrasinfeccionessonlasotitis,sinusitis,meningitisypiodermitis.SedebesolicitarestudiodelinfocitosT,ByNKparadescartarentreotraselsíndromedeBruton.

183. ¿Cuáldelassiguientesafirmacionesescorrectarespectoalatallabajaasociadaadéficitdehormonadecrecimiento(GH)?:

1) LadeficienciadeGHeslacausamásfrecuentedehipocrecimientoarmónicopatológico.2) EnlasformascongénitasdedeficienciadeGHelcrecimientoprenatalsuelesernormal.3) LamaduraciónóseaenladeficienciadeGH,alcontrariodeloqueocurreenotrasendocrinopatías,seencuentramuyelevada.4) LosvaloresséricosdeIGF-IseencuentranclaramenteelevadosenladeficienciadeGH.5) EltratamientoconGHdebeiniciarseprecozmente,perodebesuspenderseantesdelapubertad,porelriesgodedesarrollo

deleucemiaenesteperiododelavida.Respuesta correcta: 2

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Comentario:Conrespectoaldéficitdehormonadecrecimientoenlainfancia,lospacientesqueaquejandichodéficitpresentanunavelocidaddecrecimientoinferioralanormalysucurvadecrecimientosedesvíaprogresivamentedelcanalnormal.Perosieldéficitescongénito,semanifiestaapartirdelos6-12mesesdeedad,siendolatallayelpesoalnacernormales.ElloesdebidoaqueenestaetapadelavidaelcrecimientonodependedeGHsinodelainsulina.LamayoríarespondenaltratamientoconGHsintéticaconunaaceleracióndelavelocidaddecrecimientohastaunlímitenormaloinclusoporencimadelonormal.

184. Unniñode2añosdeedadestraídoaUrgenciasporpetequiasgeneralizadas,sinotrossignosdediátesishemorrágica.Refierencatarrodevíasaltasyfiebre2semanasantes,peroenlaactualidaddeencuentraafebril,conbuenestadogeneral,yelrestodelaexploraciónesnormal.Unhemogramamuestrahemoglobina14mg/dL,leucocitos9400/mm3yplaquetas34.000mm3.Lostiemposdeprotrombinaydetroboplastinaparcialactivadasonnormales.Anteestecuadroclínico,unadelassiguientesafirmacionesescierta:

1) Eldiagnósticomásprobableeseldepúrpuratrombóticatrombocitopénica.2) Requieretransfusiónurgentedeconcentracióndeplaquetas.3) Laevoluciónmásprobableesalarecuperaciónespontánea.4) DebepracticarseunTACcranealparadescartarhemorragiaintracraneal.5) Elpronósticodependedelaprecocidaddeltratamiento.Respuesta correcta: 3

Comentario:NosponenuncasoclínicodeunaPTIaguda(trombopeniaidiopáticadeorigeninmunológico).Sueleserunaenfermedadinfantilqueafectaaambossexosysueleaparecertrasprocesosvíricosdevíarespiratoriaalta(existeantecedenteenun80%deloscasos).Lamayorpartedeloscasostienenunarecuperaciónespontáneayexisteescasarecurrenciaymor-talidad.Sueleasociarseaeosinofiliaylinfocitosissanguínea.Habitualmentenoprecisadetratamiento.

185. Unniñode16mesesdeedadestraídoaUrgenciasporfiebre,irritabilidadyvómitosde1semanadeevo-lución.EnlaexploraciónfísicaseobservaanisocoriayparálisisdelIIIparcranealderecho.ElTACcranealsincontrastemuestradilatacióntetraventricularsinlesionesocupantesdeespacio.AlapunciónlumbarseobtieneunLCRdeaspectoclarocon:leucocitos430/mm3(80%delinfocitos);proteínas2300mg/dLyglucosa23mg/dL.Laglucemiaesde96mg/dL.Eldiagnósticomásprobablees:

1) Meningitistuberculosa.2) MeningitisporEnterovirus.3) Abscesocerebral.4) Aneurismadelaarteriabasilar.5) Astrocitomadeltroncodelencéfalo.Respuesta correcta: 1

Comentario:Característicamenteellíquidocefalorraquídeoquesecomponedeaumentodelalinforraquiaydelaprotei-norraquia,condisminucióndelaglucorraquiatienecomoposiblescausasinfecciosaslatuberculosa,fúngica,porListeria,Leptospirayalgunosvirus(infrecuente).

186. Lactantede6mesesqueconsultaporpresentar,enelcursodeuncuadrocatarraldevíasaltas,fiebre,irritabilidadyllanto.Exploraciónfísica:Trectal39,6ºC,tímpanoderechohiperémicoyabombado,faringeenrojecidaconexudadoamarillentoysecreciónnasalabundante.Restodeexploracióncompatibleconlanormalidad.Indicareltratamientomásadecuadoaseguir:

1) Penicilina50.0000UI/Kg/día,10días.2) Azitromicina10mgr/Kg/día,3días.3) Amoxicilina80-90mgr/Kg/día,10días.4) Cefixima8mgr/Kg/día,10días.5) Paracetamol15mgr/Kg/dosis.Respuesta correcta: 3

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Comentario:Preguntaconrespectoaunainfeccióndevíasrespiratoriasaltasenunlactantede6meses.Porlaedaddelpaciente,lomásprobableesquelafaringoamigdalitisqueelpacientepresentaseadetipovírico,yaqueademássenosre-fiereclínicaderinitis.Elproblemaesqueelpacientepresentaclínicaacompañantedeotitismediaagudaincipiente.Antelasposibilidadesterapéuticaslomáscorrectoseríanoinstaurartratamiento,sinembargosihubieraqueiniciarlolaopciónseríainiciaramoxicilinaadosisde80mg/Kg/díadurante8-10días.

187. ¿CuáldeestasrespuestassobreelAsmaenlainfanciaesFALSA?:

1) Lossíntomasdelasmasuelenasociarseconunaobstruccióndelflujoaéreoquesuelerevertirseespontáneamenteocontratamiento.

2) Detodoslosniñospequeñosquesufrensibilanciasrecidivantes,sólounaminoríatendránasmapersistenteposterior-mente.

3) Comobroncodilatadores,losfármacosanticolinérgicossonmuchomenospotentesquelosbeta-agonistas.4) Laeficaciadeltratamientoglucucorticoideoenlasexacerbacionesdelasmaenlosniñosnoestáestablecida.5) Losantagonistasdelosreceptoresdelosleucotrienosmejoranlossíntomasdelasmayreducenlasnecesidadesdelos

beta-agonistascomplementarios.Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntaquehacereferenciaalasmainfantil.Laprimeraopciónteestáhablandodeladefinicióndeasma,queesunaobstrucciónreversibledelavíaaérea,yaseademaneraespontáneaoconlaayudadetratamiento.Dentrodelospacientesquehanpadecidobronquiolitisyprocesosdesibilanciasrecurrentesdesarrollaránhiperreactividaddelasvíasaéreashastaenun20%deloscasos.Larespuestafalsaesla4,enlasexacerbacionesdeasma,eltratamientoconglucocorticoidessehademostradoeficazasociadoabroncodilatadores.Losantagonistasdeleucotrienossehandemostradoeficacessobretodoenaquellospacientesconantecedentesdeatopia/alergia,asícomoparadisminuirlasdosisdebeta-agonistas.

188. UnadelassiguientespremisasNOexisteenlaTetralogíadeFallot:

1) Crisishipóxicas.2) PosturadeAcuclillamiento.3) Disneadeesfuerzo.4) Hipertensiónpulmonar.5) CorazónenzuecoenlaRxdetórax.Respuesta correcta: 4

Comentario:PreguntarespectodelatetragíadeFallot.Recuerdaquesemanifiestaporcrisishipóxicasdecianosisporestenosispulmonar.Cuandodasíntomasescuandohayqueplantearlaposibilidaddetratamiento.Laradiologíadetóraxpre-sentasiluetacardiacaconformadezuecoallevantarlapuntadelventrículoderechoytenerunadepresión(signodelhachazo)dondedeberíaestarlaarteriapulmonar.LascuatrocaracterísticastípicasincluyenCIV,obstrucciónaltractodesalidadelVD(normalmenteestenosispulmonar,perohabitualmentenohipertensiónpulmonar),acabalgamientodelaaorta,ehipertrofiadelventrículoderecho.

189. Enrelaciónconlatransmisiónverticaldelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)apartirdeunamadreafectadelsíndromedeinmunodeficienciaadquirida(SIDA),¿cuáleslarespuestaFALSA?:

1) Puedeexistirtransmisiónverticalantes,duranteodespuésdelparto.2) ElporcentajemásaltodeniñosinfectadosporVIHadquiereelvirusduranteelparto.3) Laterapiaprenatal,intrapartoypostnatalconzidovudinahadisminuidolatasadetransmisiónenelmundodesarrollado

hastamenosdel8%.4) NosehadetectadovirusVIHenlalechedemadresinfectadas.

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5) Unpesoalnacerinferiora2.500gramosaumentaaldoblelatasadetransmisión.Respuesta correcta: 4

Comentario:ConrespectodelasvíasdetransmisiónverticaldelVIHneonatal,recuerdaquelatasadetransmisiónoscilaentre25-52%yqueestatransmisiónpuedeacontecerentresmomentos:Víatransplacentaria:30-40%deloscasos.Víadetransmisiónduranteelparto:Víamásimportantedetransmisiónmaternofetal(60-70%).Dentrodelasvariablesquefacilitanlatransmisióndestacalaroturademembranassuperiora4horas,otrassonlaprematuridadyelbajopesoalnacimiento.Víapostnatal:Existedocumentacióndetransmisiónatravésdelalechematerna(esunadelaspocascontraindicacionesdelalactanciamaterna,salvoenlospaísesenvíasdedesarrollo).

190. En relacióna la fibrosis quística (FQ), todas lasafirmaciones siguientes son ciertas, EXCEPTOuna,¿cuál?:

1) LasmutacionesdelgendelaFQselocalizanenelbrazolargodelcromosoma.2) Eldiagnósticopordespistajeneonatalserealizamedianteladeterminacióndeltripsinógenootripsinainmunorreactivos

séricos.3) LasformasmucoidesdePseudomonasaeruginosasondiagnósticasdeFQenniños.4) Elhallazgodeconcentracionesbajadecloroensudorpermitenconfirmareldiagnóstico.5) Un15-20%delosreciénnacidosconFQpresentauníleomeconial.Respuesta correcta: 4

Comentario:Conrespectoalafibrosisquísticaeldiagnósticosebasaenlasmanifestacionesclínicastípicas(respiratorias,digestivasygenitourinarias)óantecedentesdefibrosisquísticaenunhermanoópruebadecribadoneonatalpositivomásdatosdelaboratoriodedisfuncióndeCFTR(testdelsudorpositivoen2resultadospositivosedíasdistintos),o2mutacionesdeFQenestudiogenéticooalteracionesenladiferenciadepotencialnasal.

191. EltratamientodelaCoartacióndeaortaenelniñoescolarconsisteen:

1) Tratamientomédicodelahipertensión.2) Angioplastiaconbalón.3) Reparaciónquirúrgica.4) InfusióndeProstaglandinas.5) Norequieretratamiento.Respuesta correcta: 3

Comentario:Lacirugíareparadoraeselúnicotratamientodefinitivodelacoartacióndeaorta.Enloscasosneonatalesconsituacióncríticalacirugíaesdeurgencias,asociándoseamayormortalidadyreestenosisposterior.Enloscasosnourgenteslaindicaciónvendrádeterminadaporungradientedepresiónentrebrazosypiernassuperiora20mmHg,idealmentealos3-4añosdevidanodebiendoretrasarsemásalládelos6años,conelfindeevitarlahipertensiónresidual.Enesteúltimogrupo,lamortalidadesinferioral2%.Haycasosenlosquelacirugíanocorrigelahipertensión.

192. Unniñode8años,inmigrantedeunpaísafricano,quepresentaunagibosidadanguladaaniveltorácicoconparaparesiasenmiembrosinferiores.EnRxlateraldecolumnaseobservaunacifosisangularintensa,destruccióndelcuerpovertebralT8-T9yenRMN,unaestrechezdelcanaltorácicoycomprensiónmedular.Laetiologíamásfrecuente:

1) Cifosiscongénita.2) Tuberculosisvertebral.3) TumordeEwing.4) Infecciónpiógena.

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5) Fracturaantigua.Respuesta correcta: 2

Comentario:Laosteomielitistuberculosafundamentalmenteafectaalacolumnadorsal(enfermedaddePott).Produceimpor-tantedestruccióndecuerposvertebrales,condolorycifosis.Puedenexistirabscesosfríosparavertebrales,queseextiendenporlasfasciasydrenanenlocalizacioneslejanasalacolumna.Nosueleserprecisoeldrenaje,yaquerespondebienaltratamientomédico.Latuberculosisarticularafectafundamentalmenteagrandesarticulacionesdecarga,comocaderasyrodillas.

193. ¿Cuáldelossiguientesmuestreosesdetiponoprobabilístico?:

1) Muestreosistemático.2) Muestreoestratificado.3) Muestreodecasosconsecutivos.4) Muestreoaleatoriosimple.5) Muestreoporconglomerados.Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntabastantedifícilsobrelostiposdemuestreo.Notepreocupessilahasfallado.Elmuestreoprobabilísticoeselúnicocientíficamenteválido,porloqueseempleaaldiseñarlamayoríadelostrabajoscien-tíficos.ImplicaselecciónALEATORIAdeloscasos.Enestemuestreo,laprobabilidaddeaparicióndecualquierelementoenunamuestraesconocida,opuedecalcularse.Encambio,enunmuestreonoprobabilístico,laseleccióndeloselementosdelamuestranosehacealazar.Porejemplo,sideunapoblaciónde100000personaselijoalazar300paramiestudio,seríaunmuestreoaleatoriosimple,yesprobabilístico,porqueconozcodeantemanolaprobabilidaddeseleccionarcadacaso(300/100000).Sinembargo,enunmuestreodecasosconsecutivos,estaprobabilidadnoesconocida.Enelmuestreodecasosconsecutivos,seeligeacadapacientequecumplaconloscriteriosdeseleccióndentrodeunintervalodetiempoprefijado.Secontinúanincluyendohastaalcanzareltamañomuestralnecesario(fechasindicadasconanterioridad).Esdecir,sevanseleccionandotodosloscasosquecumplenciertoscriteriosduranteuntiempo,peroNOsehacedeformaaleatoria.Simplementeseintroducencasoshastallegaralnúmeronecesario.Alnohaberaleatorizaciónalguna,noentraenelconceptodemuestreoprobabilístico.

194. Paraelcálculodeltamañomuestralenunestudiodescriptivoenelquelavariabledeinterésesdicotómica,seprecisaconocerlossiguientesingredientes,EXCEPTOuno:

1) Proporciónesperadadelavariabledeinterésenlapoblación.2) Precisióndeseadadelintervalodeconfianza.3) Elerrorbetaasumibleporelinvestigador.4) Niveldeconfianzadelintervalo.5) Fórmulaparacalculareltamañomuestralparaunestudiodescriptivoconunavariabledicotómica.Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntaacercadelcálculodeltamañomuestral.Entrelosfactoresqueinfluyenenestecálculosiendounestudiodescriptivoenelquevamosaestimarundeterminadoparámetroseencuentralavariabilidaddedichoparámetro(previamenteconocidaoaproximadasegúndatospreexistentesoestudiospilotos),delaprecisiónconquedeseemosobteneresaestimación(amplituddelintervalodeconfianza,amayorprecisiónmayortamañomuestral),niveldeconfianzayproporciónesperadadelavariableenlapoblación.Elerrorbetasóloinfluiríacomofactorsinosencontrásemosanteuntestdecontrastedehipótesis,yaquerecuerdaqueeselinversodelapotencia,queesloquenospermitedetectarlasdiferenciassiexisten.

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195. ¿Cuáldelassiguientesesunacaracterísticadelosestudiosecológicos?:

1) Lainformaciónserecogedecadaindividuo.2) Utilizandatossecundarios.3) Eseldiseñomásadecuadopararealizarinferenciascausales.4) Sonlosadecuadosdespuésdehaberrealizadoestudiosdebaseindividual.5) Soncarosylentosderealizar.Respuesta correcta: 2

Comentario:Preguntademedianadificultad.Losestudiosecológicospuedenser transversaleso longitudinales.Sonestudiosenlosquelaunidaddeanálisissongruposdeindividuos,noindividuos(porejemplo,clasesdeunaescuela,ciu-dades,regiones...).Sonútilescuandonosepuedenhacermedicionesdeexposicionesindividuales(contaminacióndelaire,ruidos...).Permitendescribirdiferenciasenpoblacionesquedeberánserestudiadasconmásdetalleposteriormente.Portantolosdatossonpromediosdepoblaciones,seusanmedidasaproximadasdeexposición(impuestosporalcohol,ventasdecigarrillos...queesaloqueserefierecondatossecundarios)ydeenfermedad(mortalidadenvezdeincidencia...)yestolimitaelvalordeloshallazgos.

196. Enrelaciónalosestudiosdecohortesyalosestudiosdecasosycontroles,esciertoafirmarque:

1) Actualmenteserealizanamenudoatravésdebasesdedatossanitarias.2) Sondiseñosobservacionalesdetipodescriptivo.3) Losestudiosdecohortessondeeleccióncuandosepretendeinvestigarelriesgodemedicamentosasociadoaenfermedades

queseanpocofreecuentes.4) Loscontrolessonlospacientesquetienenlaenfermedadobjetodeestudio,peroquenohanestadoexpuestosalos

medicamentoscuyoriesgoseinvestiga.5) Losestudiosdecohortessondecarácterprospectivo.Respuesta correcta: 1

Comentario:Losestudiosdecohortesycasos-controleshansidomuypreguntados.Estapreguntaesbastanterepresentativadelaspreguntasdeestadísticayepidemiologíadelosúltimosaños.Estosestudiossondetipoanalítico,noobservacional,porloquelaopción2esfalsa.Losestudiosdecohortesnosonacon-sejablesparainvestigarenfermedadespocofrecuentes,sinolosdecasosycontroles(respuesta3falsa).Lospacientesquetienenlaenfermedadsonloscasos,noloscontroles(opción4incorrecta).Porúltimo,cabemencionarquelosestudiosdecohortessuelenserprospectivos,peroexisteotroplanteamiento,queeseldecohortesretrospectivo(respuesta5falsa).Encambio,larespuesta1nosdaideadeunadelasfuentesmáscomunesparaconseguirenfermosenestetipodeestudios.

197. Unaventajadelosestudiosdecohortesesque:

1) Puedenevaluarlarelaciónentrelaexposiciónenestudioymuchasenfermedades.2) Sonbaratos,debidoaquenoserequierenprácticamenterecursosparaseguireneltiempoalaspersonasincluidasenel

estudio.3) Losresultadosdelestudioestándisponiblesenuncortoperiododetiempo.4) Sepuedenutilizar,ydehechosesuelenutilizar,paraelestudiodeenfermedadesraras.5) Tienenmejorvalidezinternaquelosensayosclínicos.Respuesta correcta: 1

Comentario:EsunapreguntamuytípicadelMIR.Nuevamentenospreguntanacercadelasventajasydesventajasdeuntipodeestudioepidemiológico.Losestudiosdecohortespartendeungrupodeindividuosexpuestosalfactorderiesgo(cohorteexpuesta)ydeotroscomparablesentodoperoquenoesténexpuestosalfactorderiesgo(cohortenoexpuesta),yseestudialaincidenciadeenfermedadenambascohortes.Porellosonestudioslongitudinales,deseguimiento,prospectivos

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generalmente(exceptocohorteshistóricas),quemuchasvecesrequierenungranperiododeseguimiento.Sonmuyútilesporquepermitenevaluarlarelaciónentrelaexposiciónenestudioymuchasenfermedades(multiefectividaddeunfactorderiesgo),perosoncaros,nosiendoútilesparaelestudiodeenfermedadesrarasoconlargoperiododeincubación.Aunquesonestudiosconposibilidaddesesgosbaja,recuerdaqueelensayoclínicolesuperaencuantoacalidaddeevidenciacientífica,teniendomayorvalidezinterna.

198. Conrespectoalosestudiosdecasosycontroles,¿cuáleslaopcióncorrecta?:

1) Sonprospectivosymuyútilesparamedirlosefectosdeexposicionesinfrecuentesenlapoblación.2) Permitenvalorarsimultáneamenteelriesgoasociadoalaexposiciónavariosfactoresetiológicos.3) Sonestudiosexperimentalesenlosqueloscasosyloscontrolesseasignanalazar.4) Consistenenlacomparacióndeungrupodecasosexpuestosaunfactorderiesgoconungrupodecontrolesnoexpuestosaél.5) Permitenconocertodoslosacontecimientosadversosqueaparecenconlaexposiciónaunmedicamento.Respuesta correcta: 2

Comentario:EsunapreguntamuytípicadelMIR.Hanpreguntadovariasvecesyaacercadelosestudiosepidemiológicosysuscaracterísticas.Recuerdaquelosestudiosdecasosycontrolessepartedeungrupodeindividuosenfermos(casos)yotroscomparablesaellosentodosinlaenfermedad(controles)-noesalazar-,estudiandolaexposiciónenambosdedistintosfactoresderiesgo.Porelloesunestudioretrospectivo,quepermiteverelriesgoparaunaenfermedaddediversosfactoresetiológicos,cortoybarato,idealparaelestudiodeenfermedadesraras;peroengranmedidasujetoasesgos.

199. Respectoalosestuciosdecasosycontroles,esciertoque:

1) Seanalizancomparandolaincidenciadeunaenfermedadoprocesoenelgrupodecasosrespectoalgrupodecontroles.2) Puedenescogersevarioscontrolesparacadacaso.3) Unadelasmedidasdeasociaciónquepuedecalcularsedirectamenteensuanálisiseselriesgorelativo.4) Sedenominantambiénestudiosdeprevalencia.5) Espreferibleseleccionarcasosprevalentesenlugardecasosincidentesdelaenfermedadoprocesoenestudio.Respuesta correcta: 2

Comentario:EsunapreguntamuytípicadelMIR.Hanpreguntadovariasvecesyaacercadelosestudiosepidemiológicosysuscaracterísticas.Recuerdaquelosestudiosdecasosycontrolessepartedeungrupodeindividuosenfermos(casos)yotroscomparablesaellosentodosinlaenfermedad(controles)-noesalazar-,estudiandolaexposiciónenambosdedistintosfactoresderiesgo.Enlosestudioscasos-controlesnopuedesobtenerinformaciónsobrelaincidenciadelaenfermedadyaquepartesdeunapoblaciónseleccionada.Tampocotienesinformaciónsobrelaprevalenciayaqueelnúmerodeenfermossólodependedelosquetúelijas.Debidoaellolafuerzadeasociaciónnosepuedecalculardirectamente,comoenelestudiodecohortes,sinodeformaindirectamediantelaODDSRATIO.

200. SellamaPrevalenciaa:

1) Númerodecasosnuevosquesurgenenunapoblaciónenundeterminadoperiododetiempo.2) Proporcióndepersonasdeunapoblaciónquepadecenunaenfermedadalolargodeunperiododetiempo.3) Seguimientodecadaunodelosmiembrosdeunapoblación.4) Númerodecasos(tantoantiguoscomorecientes)deunadeterminadaenfermedadqueexistenenunapoblación.5) Frecuenciadeunaenfermedadencualquiermomentoalolargodelavidadeunindividuo.Respuesta correcta: 4

Comentario:Laprevalenciaesunconceptoabsolutamentebásico.Estapreguntaesunadelasmássencillasdelexamen.Laprevalenciarepresentaelnúmerodecasosenunapoblación,incluyéndosetodoslosenfermos,seanrecientesoantiguos

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(respuesta4correcta).Nolaconfundasconlaincidencia,querepresentaelriesgodeenfermarenunperíododetiempode-terminado,yhacereferenciaaloscasosnuevosduranteeseperíodo.

201. Unartículodeunarevistacientíficainformadequeelintervalodeconfianzaal95%delnivelmediodecolesterolemiaenlosadultosatendidosenunCentrodeSaludes192-208.Seaceptóquelavariableteníaunadistribuciónnormalyelnúmerodepacientesestudiadosfuede100.¿Cuáldelassiguientesafirma-cionesesFALSA?:

1) Laprobabilidaddequeelnivelmediopoblacionalestécomprendidoentre192y208es0,95.2) Siserepitieraelestudiomuchasveces,enun95%deellasseobtendríaunamediamuestralcomprendidaentre192y

208.3) El95%delosadultosdelapoblacióntieneunniveldecolesterolemiacomprendidoentre192-208.4) Lamediamuestralencontradaenelestudioesde200.5) Ladesviacióntípicamuestra1encontradaenelestudioesaproximadamente40.Respuesta correcta: 3

Comentario:LainterpretacióndeestudiosesbastantehabitualenelexamenMIR.Elestudioquenosdescribenofreceunintervalodeconfianzaal95%.Lainterpretacióndeestedatonocorrespondeconlaopción3.NopodemosAFIRMARqueel95%delosadultosestaránentre192y208.Loquepodemosdeciresque,conunaprobabilidaddel95%,lamediadeestapoblaciónestaráentre192y208,loqueesmuydistinto.Esloqueapareceenlasopciones1y2,queeslaformacorrectadeinterpretarelestudio.Laopción5puedeofrecerciertadificultad,porquenoesevidente.Sitienesencuentalafórmulaparacalcularelerrorestándardelamedia,puedesdarconella:Teniendoencuentaqueeleem=4yn=100,ladesviacióntípicarondalos40(respuesta5cierta).

202. Enrelaciónalasdistintasfasesdeldesarrolloclínicodelosfármacos,indiquecuáldelassiguientesafir-macionesesFALSA:

1) LosensayosdefaseIserealizanenvoluntariossanosparatodoslostiposdefármacos.2) LosensayosdefaseIIsondebúsquedadedosisydediferentespautasdetratamiento.3) LoscriteriosdeinclusiónenlosestudiosdefaseIIsonrígidos.4) ElobjetivoprimordialdelosestudiosdefaseIIIesconfirmarlaeficaciadelfármacoparaconseguirsuaprobación.5) LosensayosdeIVserealizandespuésdequeelfármacoyahasidocomercializado.Respuesta correcta: 1

Comentario:Preguntafácilqueyahasidopreguntadaenotrasocasiones.Existen4faseseneldesarrollodeunmedicamento.LafaseIeslaprimeravezqueunfármacosedaahumanos.Suelenservoluntariossanossingrupocontrol,aunquetambiénseusanenpacientesenfermosdeenfermedadesgraves,porrazoneshumanitarias,enlosquenohayunaterapiaalternativaquedéresultado(usocompasivodemedicamentosencáncerdemama...dándosefármacosqueaúnestánenprocesodeinvestigación).ElprincipalobjetivodelensayoenfaseIesevaluarlatoxicidadyconocerladosisúnicaaceptablenotóxica.ElensayoenfaseIItienecomoobjetivoprincipalaportarinformaciónsobreladosis/respuesta,dandoinformaciónpreliminarsobrelaeficacia.Notienequesercomparativos,serealizaenpacientes.ElensayoenfaseIIIeselprototipodeensayoclínicosuelesercomparativoentrelaterapiadereferenciaoconelplacebo.Sirveparaevaluarlaeficaciadeunnuevofármacoylaexistenciadeefectosadversosfrecuentes.Eslapartemásrigurosa.ElensayoenfaseIVeslomismoquelafarmacovigilanciayconsisteenelseguimientopostcomercializacióndeunnúmeroelevadodepacientesconelfindedetectarefectosadversospocofrecuentesodeaparicióntardía,evaluarnuevasindicacionesdefármacosoposiblesinteraccionesentreotrosfármacosdelmercado.

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203. Estamosdiseñandounensayoclínicocontroladoparaevaluarelefectodeunnuevofármacohipolipemiantesobrelamorbimortalidadcardiovascular,ysabemosqueladiabetesmellitustipoIIesunfactorpronósticomuyrelevantequequeremosquesedistribuyaporigualenlosdosgruposdetratamiento.¿Quétipodealeatorizaciónseríalamásadecuada?:

1) Asignaciónaleatoriasimple.2) Asignnaciónaleatoriarestrictiva.3) Aleatorizaciónporbloques.4) Asignaciónaleatoriaestratificada.5) Noesnecesarioaleatorizaralospacientes.Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntamuytípicaqueyahacaídoañosanteriores.Laaleatorizaciónconsisteenasignarporazar,sinqueinfluyaningúnfactorlospacientesdelamuestraalosdosgruposdeintervencióndemodoque,sieltamañomuestralessufi-cientementegrande,seconsigaunadistribuciónhomogéneadelasvariablespredictorasenambosgrupos.Laaleatorizaciónidealesladetipoestratificado:lospacientessondivididosengruposoestratoshomogéneosrespectoaalgunavariabledeinteréspronósticoyposteriormentesonasignadosaleatoriamenteaunodelosdosgruposdeintervención.

204. Segúnlocercanooalejadodelaprácticahabitual,sepuedendistinguirdostiposdeensayosclínicos,losexpli-cativosylospragmáticos,quepresentancaracterísticasdiferentes.SeñalelarespuestaINCORRECTA:

1) Losestudiosexplicativostienenunoscriteriosdeinclusiónmuylaxosparapodercompletarelreclutamientoloantesposible.

2) Losestudiospragmáticosintentanremedarlaprácticaclínicahabitual,porloqueincluyenmuestrasgrandesyheterogé-neas.

3) Enlosestudiospragmáticos,elanálisisestadísticosueleserporintencióndetrataryenlosexplicativosporprotocolo.4) LosestudiosexplicativossesuelenrealizarenlasfasesI,IIyIIIprecoz,ylosestudiospragmáticosenlafaseIIItardíayen

laIV.5) Enlosestudiosexplicativos,elenmascaramientodelostratamientosesmuyimportante.Respuesta correcta: 1

Comentario:PreguntafácilpreguntadavariasvecesenelMIR.Enfuncióndeloscriteriosdeinclusiónpodemosdividirlosensayosclínicosendosgrandesgrupos:pragmáticosyexplicativos.Losensayosclínicospragmáticosseacercanlomásposiblealapoblacióngeneral,siendoloscriteriosdeinclusiónmuylaxos(prácticamentelosúnicossonlosdiagnósticos).Tienenmayorreclutamiento,sonmásgeneralizables,conmayorvalidezexterna;perolamuestraesmásheterogénea,senecesitamayortamañomuestralylosresultadossonconfusossisóloeseficazensubgruposdepacientes.SeutilizanenlasfasesIIIyIVdelensayoclínico.Elanálisisdelosresultadosesporintencióndetratar,queincluyeatodoslospacientesquehansidoseleccionadosyenelgrupoquefueronasignados,aunquenohayanfinalizadoelestudioohayancambiadodegrupo.Porotroladolosensayosexplicativostienenloscriteriosdeinclusiónmuyestrictos,conloquelapoblaciónnoesexactamenteigualalapoblacióngeneral.Sonmáshomogéneos,senecesitamenortamañoparadetectardiferencias,tienenmayorvalidezinterna;peroexisteunalimitaciónalahoradegeneralizarsusresultadosydereclutarapacientes.SeutilizansobretodoenlasfasesIIyIII.Elanálisisesporprotocolo,queincluyesóloapacientesquehancumplidolosrequisitosdelprotocoloy/ohanfinalizadoelestudio.

205. Sienunmeta-análisisdeensayosclínicoscontroladosconplaceboseobtienequeelfármacoApresentaunNNT(númerodesujetosquenecesitamostratarparaevitarunevento)de10,yenotrometa-análisisdeensayosclínicosdecaracterísticassimilaresseobtienequeelfármacoBpresentaunNNTde50.¿Cuáldelosfármacosseríadeprimeraelecciónsiconsideramosquenoexistendiferenciasenlaseguridad?:

1) Necesitamosconocerelriesgorelativoparapodersabercuáldelosdosfármacosesmáseficaz.2) HastaquenoserealiceunensayoclínicoquecompareelfármacoAconelfármacoB,esmejornoutilizarningunodelos

dosporquelaeficaciadeambosparecepequeña.

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3) ElfármacoA,porqueesmáseficaz.4) Elqueseamásbarato,porquelosdosfármacossonigualdeeficaces.5) ElfármacoB,porqueescincovecesmáseficazqueelfármacoA.Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntaintuibleinclusosinelmanual.ElNNTeselnúmerodepacientesquesedebentratarparaprevenirunsucesoindeseableadicional.SeobtienecomoelinversodelaRARmultiplicadopor100.ElRARsecalculaconladiferenciaentreelporcentajedeeventosenelgrupocontrolyelporcentajedeeventosenelgrupoexperimental.PorelloelfármacodeelecciónseríaelAyaquenecesitamostrataraunnúmeromenordepacientesparaevitarunaincidenciaindeseableadicional.

206. ¿QuédiseñoseríaINADECUADOenunensayoclínicoparaevaluarlaeficaciadeunnuevotratamientoantibióticoenunainfecciónagudaconparámetrosobjetivosderespuestaclínica?:

1) Controlado,quecomparaelnuevoantibióticoasociadoaltratamientoestándarversuseltratamientoestándarmásplacebo,aleatorizado,paralelo,dobleciego.

2) Aleatorizado,cruzado,comparadoconeltratamientoantibióticohabitual.3) Dobleciego,aleatorizado,paralelo,controladoconeltratamientoantibióticohabitual.4) Aleatorizado,nociego,conotroantibióticoestándarcomocontrolyparalelo.5) Aleatorizado,tratamientoestándarcomocontrol,paraleloysimpleciego.Respuesta correcta: 2

Comentario:PreguntaalgológicaqueyahaaparecidootravezenelMIR.Elensayoclínicocondiseñocruzadoointrapacienteconsisteenqueunmismopacientevaarecibirlosdostratamientosobjetodecomparacionesendosmomentosdistintos,demodoquecadapacientesirvedecontrolasímismo,locual,alreducirlavariabilidad,permitellevaracaboelestudioconuntamañomuestralmenoraldediseñoclásico.Unodelosproblemaseselefectocarry-overodearrastre(elefectodeunopuedeinfluirsobrelatomadelotro),porloquedebehaberunperiododelavadoentrelaadministracióndelosdosfármacos,demodoqueelprimerfármacohayasidototalmenteaclaradodelorganismoantesdelaadministracióndelsegundo.Piensaqueunainfecciónagudaenlaquevasaprobaruntratamientoantibióticocuandohayasintroducidoelprimerantibióticoylocures,yanopuedesusarelsegundoantibiótico,puestoqueyaestácurado.

207. Usteddeseadiseñarunestudioparaevaluar,eneltratamientodelahipertensión,lacombinacióndeunIECAyundiurético,ambosadosnivelesdedosis,ysucomparaciónconplacebo,eldiseñoqueustedconsideraríamáseficientees:

1) Unestudiocruzado,administrandoacadaunodelospacientesdosiscrecientesdelosfármaco.2) Unestudiofactorial.3) Unestudiosecuencial.4) UndiseñodeZelenseríaelmásapropiado.5) Ningunodeellosesadecuado.Respuesta correcta: 2

Comentario:Preguntadedificultadmediasobrelostiposdediseño.Estetipodepreguntassonfrecuentesenelexamen.Enesetipodediseñoseevalúansimultáneamentedostratamientosdistintosenunamismamuestradesujetos.Estossujetossonasignadosdeformaaleatoriaaunodeloscuatrogruposposibles:A,B,A+Byplacebo.Conestetipodediseñosepuedeevaluarlainteracciónentrelosdostratamientos,aunquecuandosediseñaseasumequelosdostratamientosnointeractúanentresí.

208. ¿CuálseríaeldiseñomásadecuadodeunestudiodefaseIIIparaverificarlaeficaciaylaseguridaddeunnuevoantiagreganteplaquetario?:

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1) Aleatorizado,dobleciego,controladoconplacebo,enunos50voluntariossanos.2) Aleatorizado,dobleciego,comparativoconplacebo,enunos100hombresde40-50añosquehansufridouninfartode

miocardioenelúltimomes.3) Abierto,deseguimientodurante5añosamásde10.000pacientesconcardiopatíaisquémica,ycomparadoconcontroles

históricostratadosconácidoacetilsalicílico.4) Aleatorizado,abierto,comparativoconplacebo,enunos1000pacientesconcardiopatíaisquémica.5) Aleatorizado,dobleciego,comparativoconácidoacetilsalicílico,enmásde1000pacientesconcardiopatíaisquémica.Respuesta correcta: 5

Comentario:Paracontestarestapreguntadebestenerencuentaquenospideneldiseñomásadecuado,locualnoquieredecirquealgunasdelasopcionesnoseanválidas.Laaleatorizaciónconsisteenasignarporazar,paraquenoinfluyaningúnfactorynosevitesesgos.Elenmascaramiento(dobleciego)tambiénpersigueevitarsesgos.EnunensayoenfaseIIIelfármacosecomparaconeltratamientodereferencia(AASenestecaso)oconplaceboenelcasodequenohaytratamientoeficaz(aquísilohayporlotantonoseríaéticocompararloconplacebo).

209. ¿Encuáldelassiguientesentidadesseríamásfácilrealizarunensayoclínicocondiseñocruzado?:

1) Fármacoparalaprevencióndemigraña.2) Analgésicoenelsíndromepremenstrual.3) Estudiodeunavacunaantigripal.4) Antiagreganteenlaprevencióndeembolias.5) Antibióticoparaeltratamientodeunaotitis.Respuesta correcta: 2

Comentario:Eldiseñocruzadoointrapacienteconsisteenqueunmismopacientevaarecibirdostratamientos,quevanasercomparadosentresí.Lógicamente,losrecibeendosmomentosdistintos,primerounoydespuéselotro.Cadapacientesirvedecontrolasímismo,locualreducelavariabilidadintragrupal.Estoconsigueuncontrolperfectodelosfactorespronósticoscomoelsexo,laraza,etc...Unodelosproblemaseselefectocarry-overodearrastre(elefectodeunopuedeinfluirsobrelatomadelotro),porloquedebehaberunperíododelavadoentrelaadministracióndelosdosfármacos,demodoqueelprimerfármacohayasidototalmenteaclaradodelorganismoantesdeadministrarelsegundo.Dichoesto,sobrelapreguntaquenosocupa,noeseldiseñoidealparamedidaspreventivas(opciones1,3,4).Laopción5,elantibiótico,tampocoesadecuado,porqueelprimerantibióticoqueadministrespuedecurarlaotitiseimpedirevaluarelefectodelsegundo.Sinembargo,losanalgésicosparaelsíndromepremenstrualsonmeramentesintomáticos,ysinefectoresidualentreunoyotro,porloquepuedenserevaluadosmedianteestediseñosinproblemas(respuesta2correcta).

210. Seharealizadounensayoclínicoencaminadoavalorareldescensodelapresiónportalobtenidodespuésdelaadministraciónagudadetresalternativasdetratamiento(carvedilol,propranololyplacebo)enpacien-tescirróticosconvaricesesofágicas.Lavariablederespuestaeselgradientedepresiónvenosahepáticaqueescontinuaydedistribuciónnormal.¿Cuáldelassiguientespruebasestadísticaseslacorrectaparacompararlarespuesta?:

1) UnapruebadelatdeStudent.2) UnapruebadeWilcoxon.3) UnapruebadeFisher.4) Unanálisisdelavarianza.5) UnapruebaUdeMann-Whitney.Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntamuyfácilacercadelusodelosdistintostestestadísticos.Tenemoscomovariablesporunladotresalternativasdetratamientocomovariable1(cualitativanodicotómica)yporotroladoelgradientedepresiónvenosatrans-

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hepática(cuantitativacontinua)siendodedistribuciónnormal.Porellohayqueusarelanálisisdevarianza.TantolapruebadeWilcoxoncomolaUdeMann-WhitneysontestnoparamétricosequivalentesaltStudent(aquíladistribuciónesnormal).LatdeStudentseusaríasisolocomparásemosdostratamientosyaqueseusasilavariable1escualitativadicotómicaylavariable2escuantitativacontinua.EltestexactodeFisheresunavariantedelChi-cuadrado,queseusacuandoambasvariablesquesecomparansoncualitativas.

211. Seharealizadounestudiodedistribuciónaleatoria(ensayoclínico)sinenmascaramientodelostratamientosdelestudioenmásde1000pacientesconhepatitisCenelquesecomparólaadministracióndeinterfe-rónyribavirinafrentea1interferónpegiladoyribavirina.Enelprimergrupo,laproporciónderespuestavirológicasostenida(variableprincipaldelestudio)fuede40%,yenelsegundodel45%:loslímitesdelintervalodeconfianzaal95%delareducciónabsolutadelriesgooscilaronentre-12%y-3%.¿Cuáleslaintepretacióndelresultado?:

1) Elestudiosugierequeambostratamientossonsimilares.2) Dadalaausenciadeenmascaramiento,losresultadosnosepuedeninterpretar.3) Laausenciadeunvalordepinferiora0.005impidevalorarlosresultadosdelestudioconlainformacióndisponible.4) Elestudionoescapazdedeterminarlasuperioridaddeunodelosdostratamientos.5) Elestudiodemuestraqueladiferenciaobservadaesestadísticamentesignificativaconunniveldeconfianzadel95%.Respuesta correcta: 5

Comentario:PreguntamuytípicadelMIRquenospreguntanacercadelsignificadodelintervalodeconfianza.Recuerdaqueenlahipótesisnulapartimosdequeambostratamientossoniguales.Enestecaso,ydadoqueestamosconstruyendounintervaloconlareducciónabsolutadelriesgo,queesladiferenciaentreelporcentajedeeventosenelgrupocontrolyelporcentajedeeventosenelgrupoexperimental,unintervalonosignificativoseríaelqueincluyeseelvalor0.Alhallarelintervalovemosquenoestáincluidoesevalor,yporelloessignificativo.

212. Señalecuáldelassiguientesafirmacionessobreelmetaanálisisescorrecta:

1) Agregaresultadosdevariosensayosclínicosdediseñosimilar.2) Esunensayoclínicoqueserealizatraslacomercialización.3) Esunanálisisdelapoblaciónquerecibiráuntratamiento.4) Esunacombinacióndediseñosenunanálisis.5) Esunestudiodeseguimientodepacientesquehanabandonadounensayoclínico.Respuesta correcta: 1

Comentario:Preguntaconceptualsobrelosmetaanálisis,conceptorecientementeintroducidoenelexamenMIR.Unmetaanálisisesunestudiobasadoenlaintegraciónestructuradaysistemáticadelainformaciónobtenidaendiferentesensayosclínicos,sobreunproblemadesaluddeterminado.Consisteenidentificaryrevisarlosestudioscontroladossobreundeterminadoproblema,conelfindedarunaestimacióncuantitativasintéticadetodoslosestudiosdisponibles.Dadoqueincluyeunnúmeromayordeobservaciones,unmetaanálisistieneunpoderestadísticosuperioraldelosensayosclínicosqueincluye.

213. Pararealizaruncribadoensuprimermomentoofase,¿quécaracterísticainternadeltestsesuelepriorizar?:

1) Queseamuysensible.2) Queseamuyespecífico.3) Queseaaplicableamuchaspersonas.4) Queseabarato.5) Altovalorinformativo.Respuesta correcta: 1

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Comentario:Cuandoserealizaunapruebadescreening,espreferibleunapruebasensibleaunaespecífica.Estapruebatienelavirtuddedarpositivoenlamayoríadelosenfermos,queesloquepretendemosdetectar.Tienetambiénuninconveniente,queserálapresenciadealgunosfalsospositivos,yaquealgunossanosseránclasificadoserróneamente.Másadelante,serealizaríaunapruebamásespecífica,paraidentificarlospacientesrealmenteenfermosydescartarlosfalsospositivos.UnclaroejemplodeestoeselELISAparaladeteccióndeVIH.Estapruebaesmuysensible,peropocoespecífica.SufaltadeespecificidadlacomplementaríamosdespuésconunapruebacomoelWestern-Blot,queconfirmaráodescartarálainfeccióndeformadefinitiva.

214. Elvalorpredictivopositivodeunapruebadiagnósticasedefinecomo:

1) Unacantidadiguala1menoslaespecificidad.2) Unafunciónquedependesólodelasensibilidadylaespecificidaddeuntest.3) Laprobabilidaddequeunindividuoenfermotengaunresultadopositivo.4) Laprobabilidaddeunaenfermedad,dadounresultadopositivoeneltest.5) Laproporcióndeverdaderospositivos.Respuesta correcta: 4

Comentario:Elconceptodevalorpredictivopositivo(VPP)hasidopreguntadodeformacasiconstantealolargodelosúltimosaños,directaoindirectamente.Esunapreguntaquedeberíaacertarsesincomplicaciones.ElVPPhacereferenciaalaprobabilidadquetieneunpacientedepadecerlaenfermedad,unavezquehadadopositivoeneltest(respuesta4correcta).Noloconfundasconlasensibilidad,queesaloquehacenreferenciaenlarespuesta3yenla5.

215. Enlospreparativosdeunprogramadeatenciónaldiabéticosevalorólavalidezdeuntestparaladeteccióndemicroalbuminuria.Paraelloseseleccionaronaleatoriamente316sujetosdelregistrodediabéticosdelazona.Selespracticólapruebaotest,yseobservaron204verdaderospositivos,5falsospositivos,4falsosnegativosy103verdaderosnegativos.Conestosresultados,contestelasiguientepregunta:lasensibilidaddeltestparaladeteccióndemicroalbuminuriaes:

1) 4/204.2) 4/316.3) 108/103.4) 201/208.5) 208/316.Respuesta correcta: 4

Comentario:Estapreguntaesanulable,puestoqueningunadelasopcionessatisfacelarespuestacorrecta.Construyendolatabladecontingencia,resulta: Enfermos SanosPositivo 204 5Negativo 4 103

Lasensibilidaddelapruebaes:204/208,opciónquenoexisteentrelascincoofrecidas.

216. ¿Quétipodeanálisisdeevaluacióneconómicadebeutilizarseparacomparardosintervencionessanitariascuyosresultadossoniguales?:

1) Análisiscoste-efectividad.2) Análisiscoste-beneficio.3) Análisiscoste-utilidad.4) Análisisdeminimizacióndecostes.5) Análisisdecoste-consecuencia.Respuesta correcta: 4

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Comentario:Preguntacontestableconelmanual.Losestudiosdeminimizacióndecostesidentificanycuantificanloscostesdeprocedimientosalternativosparaalcanzarunobjetivodeconsecuenciassimilares(poblaciónatendida,diagnósticosrea-lizados,tratamientosaplicados...medidosenunidadesnaturalesofísicas).Loscostessemidenenpesetas(costesdirectos)detalformaqueantedosintervencionessanitariasderesultadossimilaressecompararíacoste1vscoste2.

Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Planificación y Gestión, página 7.

217. ¿Enquétipodeanálisisdeevaluacióneconómicaseexpresanlosresultadoscomocosteporañodevidaajustadoporcalidad(AVAC)?:

1) Análisiscoste-afectividad.2) Análisiscoste-beneficio.3) Análisiscoste-utilidad.4) Análisisdeminimizacióndecostes.5) Análisiscoste-consecuencia.Respuesta correcta: 3

Comentario:PreguntadebajadificultadqueyahaaparecidoenvariasocasionesenelexamenMIR.Enlosanálisiscoste-utilidadlosefectossevaloranpormediodelaspercepcionessubjetivasdelosindividuosacercadelacalidaddevida.Novaloraúnicamentelosañosdevidadesupervivenciatrasunaintervenciónsanitaria,sinotambiénlacalidaddevidaconlaquequedaelpaciente.Launidaddemedidadelosefectoseselañodevidaajustadoacalidad.Elajusteporcalidaddevida(utilidad)consisteenponderarlosañosdevidaganadosporunaescalaenlaque1eselestadodemayorsaludposibley0elfallecimiento.

218. ¿Cómosedenominanloscostesque,comoconsecuenciadelaenfermedad,afectannegativamentealaactividadproductiva,acausadelfallecimiento,laincapacidad,elmenorrendimientoolaausenciadeltrabajodelapoblaciónocupada?:

1) Tangiblesdirectosmédicos(osanitarios).2) Tangiblesdirectosnomédicos.3) Tangiblesindirectos.4) Tangiblesnegativos.5) Intangibles.Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntadedificultadaltadeplanificaciónygestión,debidoaqueesuntemaenelquenonosfijamosenlapreparacióndelMIR.Tenencuentaqueloscostestangiblesdirectossonporejemplocuantocuestaeltratamientomédico.Loscostesintangiblessonlosderivadosdelaansiedad,elestrés...Loscostestangiblesindirectossonlosderivadosdelasbajaslaborales,lamenorefectividadeneltrabajo...

219. Señalelarespuestacorrectarespectoalaprácticadeinmunización:

1) Lasvacunasinactivadascausanenfermedadsubclínica.2) Lasvacunasconjugadassonpocoinmunógenasenmenoresde2años.3) Lapolioinactivada(VPI)eliminaelriesgodepolioparalíticaasociadaalavacunaoral.4) Laadministraciónsimultáneadevariasvacunascomprometelaeficaciadelasmismas.5) Latriplevíricasehadeposponerenniñosquemantienencontactoestrechoconunagestantenoinmunizada.Respuesta correcta: 3

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Comentario:Lasvacunassonunodelostemasmásáridosquepuedenpreguntarenelexamen.Afortunadamente,sonpocopreguntadas;notepreocupessilahasfallado.Unefectosecundarioclásicodelapoliooraleslaparálisisfláccidaenunpequeñoporcentajedelosvacunados.EsteproblemadesaparecióconlaintroduccióndelavacunatipoSalk(polioparenteral),respuesta3correcta.Lasvacunasconjugadassoninmunogénicasenmenoresdedosaños(opción2falsa).Lasquesonpocoinmunógenassonlasdepolisacáridosenestaedad.Noexisteinconvenienteparaadministrarvariasvacunassimultáneamente,dehechoexistenvariascombinacionescomerciales:triplevírica,difteria-tétanos-pertussis(DTP)...(respuesta4falsa).Laopción5esunafalsacontraindicacióndelatriplevírica.Síquedebeevitarseelcontactocongestantesnoinmunizadasenniñosvacunadosconpoliooral.Peroestonoesextensivoalatriplevírica(opción5falsa).

220. Aunapacienteinmigrantede23años,sinantecedentespatológicosrelevantes,queprovienedeRumaniayquenorecuerdasihasidovacunada,¿quévacunasleadministraría?:

1) Solamenteladeltétanos,porqueyanoesunaadolescente.2) Tétanosydifteria.3) Tétanos,difteriaytriplevirica.4) Tétanos,difteria,triplevíricaypoliooral.5) Tétanos,difteria,tripleviricaypolioinactivada.Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntadedificultadconsiderablesobreelmanejodelasvacunaseneladulto.Nodebespreocupartesilahasfallado.ElcomponentetetánicoydiftéricodelavacunaDTPestaríaindicado,loquenosedaríaeselcomponenteanti-pertussis.Latriplevíricasíestaríaindicadasinoestáinmunizadopreviamentefrentealosvirusquelacomponen.Encambio,lavacunadelapoliomielitissóloseadministraríaenunadultoencasosdealtaprobabilidaddeexposiciónalvirus,datoquenomencionandelpacientedelapregunta.

221. Tienequeiniciarseuntratamientocondigoxinaenunapacientede80kgdepeso.Dadoquepresentaunainsuficienciacardíacadescompensada,queremosobtenerunefectorápido,paralocualadminis-tramosladigoxinaporvíaIVynosproponemosalcanzarelnivelplasmático2,0mg/l.Sabiendoqueelvolumendedistribucióndeladigoxinaes61kg,yasumiendounmodelomonocompartimental,ladosisinicialserá:

1) 2400mg.2) 1200mg.3) 960mg.4) 480mg.5) 160mg.Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntadedificultadaltasinoconoceslafórmuladelvolumendedistribución.Recuerdaqueelvolumendedistribuciónesigualaladosisinicialpartidadelaconcentraciónplasmática.Portantoladosisquenecesitamosesiguala6l/kgmultiplicadopor2microgramos/l.Esdecirladosisson12microgramos/kg,comonuestropacientepesa80kgdebemosadministrarleunadosisdecargade960microgramos.

222. Silabiodisponibilidaddeunfármacoesdel75%,¿cuáldelassiguientesafirmacionesescierta?:

1) Queel25%delfármacoesmetabolizadoenelhígado.2) Queel25%delfármaconoeseliminadopresistémicamente.3) Quehemosadministradoel75%deladosis.4) Queel75%delfármacoadministrado.

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5) Quehemosadministradoun75%másdeladosisrecomendada.Respuesta correcta: 4

Comentario:PreguntafácilyteóricadeFarmacología.Labiodisponibilidadsedefinecomolafraccióndedosisquealcanza,inalterada,lacirculaciónsistémica.Esunaestimacióndelacantidaddefármacoquepuedealcanzarellugardeacción.Labiodisponibilidadsueleserdiferentesegúnlavíadeadministración.Lavíaquemenorbiodisponibilidadproporcionaeslaoral,debidoalprimerpasointestinalyhepático.Seexpresaenporcentaje.

223. Losantagonistasdelosreceptorescisteinil-leucotrienos:

1) Causanaltaincidenciadereaccionesadversas.2) Soneltratamientodeprimeraelecciónenelasmaaguda.3) Tienenefectoantiagreganteplaquetario.4) Sonútilescomotratamientocomplementarioenelasmaleveymoderada.5) Sondeprimeraelecciónenbronquitisaguda.Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntadedificultadbajaacercadeltratamientodelasma.Losantagonistasdelosreceptoresdeleucotrienos(montelukast,zafirlukast)ademásdelaacciónantiinflamatoria,bloqueanlarespuestaagudabroncoconstrictora,siendoútilesenelasmainducidaporelesfuerzo.Seadministranvíaoral.Noestánbiendefinidassusindicaciones,lamásclaraesenelasmapersistentemoderadoparareducirlasdosisdelcorticoideinhalado,siemprequesemantengaelcontroldelaenfermedad.

224. ¿Cuáldelossiguientesfármacosseríadeelecciónenlaesofagitisporreflujogastroesofágico?:

1) Misoprostol.2) Cimetidina.3) Pirenzepina.4) Bismutocoloidal.5) Omeprazol.Respuesta correcta: 5

Comentario:Preguntafácilacercadeltratamientodelaesofagitisporreflujo,queyahacaídoañosanteriores.Engeneral,sitenemossíntomasdeERGEoesofagitiserosivaseusanlosinhibidoresdelabombadeprotones:omeprazol,lansoprazol,pantoprazolyrabeprazolendosisestandar,yaquesonlosfármacosmáseficaces.Sinodesaparecenlossíntomasolaesofagitisesgrave,seutilizandosisaltasdeIBP.Engeneraleltratamientosemantienesegúnlaseveridaddelaenfermedad,alrededorde8semanasenloscasosleves,oentre6y12mesesenlosseverosyposteriormenteseintentalaretiradaprogresiva.Sihayrecurrencias,seprolongaeltratamientoconIBP,inclusodeformaindefinida.

225. ¿Concuáldelassiguientecombinacionesnoesdeesperarqueseproduzcaunainteracciónfarmacologíaclínicamenterelevante?:

1) Fenobarbitalyanticonceptivosorales.2) Teicoplaninaycarbamazepina.3) Tetraciclinaysulfatodehierro.4) Eritromicinayteofilina.5) Fluconazolyciclosporina.Respuesta correcta: 2

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Comentario:PreguntacontestableconelmanualdeFarmacología.Enlamayoríadelasopcionesencotramosfármacosinductoresoinhibidoresdelmetabolismofarmacológico.Enlaopción1sidasfenobarbitalconanticonceptivosorales,alserelfenobarbitalinductor,disminuyenlosnivelesdeanticonceptivosaumentandoelriesgodeembarazo.Laopción3,sidastetraciclinasconsulfatodehierrosedificultalaabsorcióndelantibióticoyaqueloquela.Enlaopción4sidasteofilinaconeritromicina,laeritromicinaesuninhibidorenzimáticoqueaumentaríalosnivelesdeteofilinacuyorangoterapéuticoesestrecho,dandoalteracionesgastrointestinales,taquiarritmias,temblor,ansiedadyconvulsiones.Enlaopción5,elfluconazolinhibelapartedemetabolismohepáticodelaciclosporinaconloqueaumentaríansusnivelesconaumentodesusefectossecundarios:HTA,mielosupresión,hiperplasiagingival...Asínosquedaríamosconlaopción2yaquelateicoplaninatienemetabolismorenalylacarbamazepinahepáticonointeractuando.

226. Unadelassiguientesafirmaciones,referidasalosácidosteicoicosdelaparedcelulardelasbacteriasgrampositivas,esINCORRECTA:

1) Sonpolímeroshidrosolublesdefosfatosdepoliol.2) Sonantígenosdesuperficiecomunes.3) Funcionancomoestructurasdeuniónaotrasbacterias.4) Constituyenunabarreraparalapenetracióndedeterminadosantibióticosdentrodelacélula.5) Soncapacesdeunirseareceptoresespecíficosenlassuperficiesdelascélulasdelosmamíferos.Respuesta correcta: 4

Comentario:Lasparedescelularesdemuchasbacteriasgram-positivascontienenácidosteicoicos,quehacenposiblelaidentificacióndeestasbacteriaspormétodosinmunológicos,comosedescribiráenelcapítulo16.Losácidosteicoicosestánformadosprincipalmenteporunalcohol(gliceroloribitol)yfosfatoyestánunidosalascapasdepéptidoglucanooalamembranacitoplamática.Debidoasucarganegativa(delosgruposfosfato)losácidosteicoicospuedencontrolarlaentradaysalidadecationes(ionespositivos)delacélulauniéndoseaellos.Tambiénpuedentenerunafunciónenelcrecimientocelular.Cuandolaparedcelularcreceseprecisadeunasenzimasllamadasautolisinas.Estasenzimasseparancomponentesdelaparedparapermitirlainsercióndenuevassubunidades.Losácidosteicoicosregulanlaactividaddelasautolisinas,evitandounaroturaextensivadelaparedylaposiblelisis.Finalmente,losácidosteicoicospuedenestarimplicadosenelalmacenamientodefósforo.

227. Hayungrupodemicroorganismospatógenoscapacesdemultiplicarseextracelularmente,peroqueresis-tenlaacciónfagocitariadelmacrófago,porloquepuedenpersistirlatentes.SuerradicacióndependedelaactivacióndelosmacrófagosporloslinfocitosTCD4(Thelper).¿Cuáldelosmicroorganismocitadoacontinuaciónperteneceaesegrupo?:

1) Staphylococcusaureus.2) Pseudomonasaeruginosa.3) VirusdelahepatitisC.4) Entamoebahistolytica.5) Mycobacteriumtuberculosis.Respuesta correcta: 5

Comentario:PreguntafácilacercadelaInmunidad.LoslinfocitosThelpercolaboradoresmodulanlarespuestainmuneofreciendosucolaboraciónenformadecitoquinasaotrascélulasdelsistema.CuandoproducenIL2,IFgammayTNF(respuestaTh1)controlanlasreaccionesdeinmunidadcelular,quesonespecialmenteútileseninfeccionespormicroorganismosdecrecimientointracelular,comoM.tuberculosis.DeahíelusodelMantoux,yaquesebasaenestetipodeinmunidadcelular.PorellotambiénenmuchosderramespleuralesmedimoselIFgammaparacatalogarelderramedeetiologíatuberculosa.Losdemásmicroorganismospresentanunainmunidadhumoral,enmuchoscasosinútil,comoenelcasodelVHC,paraelquedamosIFexógenoparacombatirlo.

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228. EldiagnósticodelaboratoriodeunpacienteenelquesesospechaabscesohepáticodebidoaEntamoebahystoliticadebeincluir:

1) Examenparasitológicodelashecesydetec-cióndeanticuerposespecíficosportécnicadehemaglutinación.2) ExamenparasitológicodelashecesyestudiodeunaextensióndesangreteñidaporGiemsa.3) EstudiodeunaextensióndesangreteñidaporGiemsayhemocultivo.4) Intradermorreacióncutáneaconunantígenoarnebianoespecífico.5) Cultivodeunamuestradepusobtenidaporpunción.Respuesta correcta: 1

Comentario:Preguntafácilcontestableconelmanual,queyahacaídoalgunavezenelMIR.LainfecciónporE.histolíticapuedeproducirmúltiplesmanifestacionesdesdeestadodeportadorasintomáticoacuadrosdediarreapocoimportantesodedisenteríagraveporulceracióncolónica.Porvíahematógenadesdeelcolonpuedellegaralhígado,provocandolaformacióndeunabscesoamebianohepáticocontípicopusachocolatado.Otracomplicacióneslapresenciadedemasaspseudotu-moralesenelciego(amebomas).Eldiagnósticodelaamebiasisintestinalserealizamedianteelexamendeheces,mientrasqueelabscesoamebianodebediagnosticarseportécnicasserológicas.Lagotagruesaseutilizaenmalariaobabesia.Noesaconsejablelapuncióndelosquistescomoherramientadiagnóstica.

229. Seentiendepor“bacteriófagos”:

1) Bacteriasqueingierenotrasbacterias.2) Parásitosqueingierenbacterias.3) Virusquesemultiplicanenbacterias.4) Bacteriasqueproducenlisisencultivosdetejidoscelulares.5) Bacteriasqueinactivanantibióticos.Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntafácilsirecuerdaselmecanismodeproduccióndeladifteria,aunqueeramuyconcreta.Losbacteriófagossonvirusquesemultiplicanenlasbacterias.Ejemploparadigmáticoesladifteria,producidaporCorynebacteriumdiptheriae,bacilogrampositivo,productordeexotoxinacuandoseencuentrainfectadoporunvirusbacteriófago.

230. AntelasospechaclínicadeunaneumoníacausadaporLegionellapneumophila,¿cuálesseríanlosmétodosdiagnósticosmicrobiológicosdeelección?:

1) CultivodemuestrasrespiratoriasydeteccióndeantígenoespecíficodeL.pneumophilaserogrupo1ensangre.2) CultivodemuestrasrespiratoriasydeteccióndeantígenoespecíficodeL.pneumophilaserogrupo1enorina.3) DeteccióndeL.pneumophilaenmuestrasrespiratoriasporinmunofluorescenciadirecta.4) SólodeteccióndeantígenodeL.pneomophila,porqueloscultivosnosonrentables.5) DeteccióndeanticuerposséricosfrenteaLegionella.Respuesta correcta: 2

Comentario:PreguntafácilsobreeldiagnósticodeLegionella,yapreguntadoenlahistoriadelMIR.Apartedelcultivodemuestrasrespiratorias-medioBCYEalfa-,otratécnicanoinvasivaqueserealizaesladeteccióndeantígenodeLegionellaenorina,muysensibleyespecíficoparaelserogrupo1deL.pneumophila(agentedel70%deinfeccionesporL.pneumophila).Esteeselqueconstituyeactualmenteelmétododiagnósticodereferenciaenlalegionelosis.Porelloeslaopción2.

231. Lasmicromatriceso“microarrays”deDNAsonunasnuevasplataformastecnológicasbasadasenlainfor-macióngeneradaporlasecuenciaciónmasivadelgenomahumano.Unadelassiguientesafirmacionesescierta,enrelaciónalaaplicacióndeestatecnologíaenoncología:

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1) Sehautilizadofundamentalmenteparaelanálisismasivodemutacionesenoncogenesygenessupresoresdetumores.2) PermiteanalizarlaexpresióndedecenasdemilesdegenessimultáneamenteapartirdepequeñascantidadesdeRNAde

lostumores.3) Estágenerandounainformaciónmuyimportantesobrelaexpresiónproteicadetumoreshumanos.4) Losresultadosobtenidosenelmomentosactualsontanimportantequepermitenyasuutilizaciónenlaprácticaclínica.5) Unalimitaciónimportanteesquenoproporcionanunainformacióncuantitativadelasalteracionesgénicasobservadas.Respuesta correcta: 2

Comentario:Preguntadecomplejidadalta,muyespecífica.UnarraydeDNAconsiste,básicamente,enunasuperficiesobrelaquesehacolocadofragmentosdeDNAconcretos.Paraestudiarlaexpresióngénicadeunacélula,seextraeRNAdelascélulasproblema,seconvierteacDNAmarcándoloconuncolorantefluorescenteyluegosehibridasobrelamembranaquetienelosDNAcolocadosenorden.Traslavarlasuperficie,enaquellospuntosdelasuperficiedondesehayaproducidohibridación,porcomplementariedaddebases,sedetectarálamarcafluorescenteydeesemodosabremosqueesossonlosgenesqueseexpresanenlascélulas.Sepuedenconstruirarraysdediferentescaracterísticassegúnquénecesitemosestudiar.Asíesposiblevalorardemodosimultáneolaexpresióndetodoslosgenesodetectareidentificarmutacionesconcretas.NoseusadeformamasivaycomovesnoestudialasproteínassinoelRNA.

232. Eldiagnósticodefinitivodeamiloidosis,trasunaltoíndicedesospechaclínica,requierelaconfirmaciónanatomopatológicadeldepósitodeamiloideenlostejidos.Lamaniobradiagnósticaqueactualmenteseconsideradeelecciónporsualtorendimientoes:

1) Labiopsiarenal.2) Labiopsiahepática.3) Labiopsiacutánea.4) Lapunciónaspirativadegrasaabdominal.5) Ladeterminacióndeamiloidecirculante.Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntamuyfácil.Eldiagnósticoespecíficodelaamiloidosisdependedelademostracióndelapresenciadedepósitosdeamiloide.Paraelloserequiereobtenerunamuestratisularyteñirlaadecuadamente.Lomásadecuadoalahoradeobtenerunamuestraantelasospechadeunaamiloidosissistémicaeslaaspiracióndelagrasasubcutáneaabdominal.TodaslasmuestrastisularesobtenidasdebenteñirseconrojoCongoyexaminarsebajoluzpolarizadaparaobservarlatípicabirrefringenciaverde.

233. Eldiagnósticomásprobableenunabiopsiaganglionarlaterocervicaldeunpacientejoven,caracterizadaporlapresenciadeagregadosmacrofágicosconaspectoepiteloiderodeadosdelinfocitosyconunaextensaaracentraldenecrosis,es:

1) Infecciónpormicobacterias.2) InfecciónporbacilosGrampositivos.3) Sarcoidosis.4) Reaccióninflamatoriaacuerpoextraño.5) Ganglioquedrenaunterritorioinflitradoporuncarcinoma.Respuesta correcta: 1

Comentario:Preguntaalgocomplicadayaqueesdeanatomíapatológica.Elenunciadonosdescribelahistologíadeungranulomaconnecrosiscentral.Ungranulomaconsisteenunagregadodecélulasepitelioidesrodeadoporunacoronadelinfocitosycélulasplasmáticas.Detodaslasopcionesaunquemuchascursancongranulomasoconnecrosisdeformaindependiente,laúnicaqueaglutinaamboshallazgosentrelasopcioneseslaopción1:latuberculosis.

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234. Unamujerde55añosacudeaconsultaporpresentarrectorragiadehecesdeaspectomucoide.Enelexamenendoscópicoseencuentraunatumoraciónplanadesuperficievellosa,de4x3cms,queserese-caendoscópicamenteaparentementedeformacompleta.¿Cuáleslaactuaciónmédicaprioritariaenlapaciente?:

1) Descartar,medianteexploraciónclínicaydeimagen,lapresenciadeunsíndromedePeutzJeghers.2) Hacerunestadiajetumoralinmediato,sobretodoconelfindedescartarmetástasishepáticasprecoces.3) Realizarcomotratamientoinmediatoresecciónintestinaldelazonaqueincluyaellechotumoral,precedidadequimioterapia

neoadyuvanteyradioterapiapreoperatoria.4) Realizarunestudiohistológicoexhaustivodelapiezaconelfindedescartaráreasdecarcinomaintramucosooinfiltrante.5) Realizarunestudioclínico,radiológicoygenéticourgente,conelfindedescartarpoliposismúltiplefamiliarycáncer

colorectalhereditario.Respuesta correcta: 4

Comentario:Estamosanteunamujerdeedadmediaconrectorragiayelhallazgodeunatumoraciónquesereseca.Antetodolaactitudprioritariaseráfiliareltipodelesiónconelquenosencontramos,yaquedeellodependeránuestraactitudposterior(opción4correcta).Lomásimportanteadescartareslaexistenciadefocosdemalignidad,quenopuedespresuponerdeantemano(opción2y3incorrectas).Porúltimoengenerallaspoliposisfamiliaresnodebutanenestetipodeedadesyhayotrosdatosclínicosañadidosparaponernostraslapista(opción1y5incorrectas).

235. Unpacientede65añosacudeaconsultadeurologíaalhaberlesidodetectadounPSAensangrede20ng/L.Laecografíamuestraunnódulode2cms,localizadoenellóbuloizquierdo,enelquelabiopsiademuestracarcinoma.Elestudiodeextensiónnoponedemanifiestometástasisadistancia,adenopatíassospechosasniinvasióndeórganosvecinos.Selerealizaprostatectomíaradical.¿Cuáldelossiguientesparámetrostieneimportanciapronóstica?:

1) Laestadificaciónanatómicaenlapiezaderesecciónyelvolumentotaldelaglándula.2) LaestadificaciónanatómicaenlapiezaderesecciónyelscoredeGleason.3) LaestadificaciónanatómicaenlapiezaderesecciónyelgradotumoralsegúnBloom-Richardson.4) Elvolumentumoralestimadoencomparaciónconelvolumenglandulartotal.5) ElvolumentumoralestimadoencomparaciónconlacifrapreoperatoriadelPSA.Respuesta correcta: 2

Comentario:Preguntadedificultadbaja.Eladenocarcinomaprostáticoconfrecuenciaesmultifocalypresentapoblacionescondistintogradodediferenciación.EnellosebasalaclasificacióndeGleason,queasignaunapuntuaciónde1a5segúnelpatrónhistológicodecadaunadelaspoblacionesmásrepresentativasdelamasa,sumandoambaspuntuacionesparaobtenerunresultadofinalde2a10.EstaescaladeGleasonsecorrespondeconelpronósticodelaenfermedad,independientementedelestadio.Deahídelestudiodelapiezaderesección.

236. Apesardequepuedehabervariacionesanatómicas,lohabitualesqueelciegoseairrigadoporunaramaarterialqueprovienedeunadelassiguientesarterias:

1) Ilíacaderecha.2) Mesentéricainferior.3) Hepáticaderecha.4) Mesentéricasuperior.5) Hemorroidalsuperior.Respuesta correcta: 4

Comentario:PreguntamuyespecíficadeAnatomía.LaarteriamesentéricasuperiorseoriginaenunánguloagudoenlacaraanteriordelaaortaabdominalaniveldeL2.Ensuorigenserelacionaconlaterceraporcióndelduodenoyeluncuspancreático

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losqueabrazaensucaraanteriormientrasdesciendehastalaraízdelmesenterio,formandolapinzaaortomesentéricadeRokitansky.Entresusprincipalesramassonalarteriapancreáticoduodenalinferior,asasyeyunoileales,arteriaileobicecoapen-diculocólicaoileocólica(encargadadelavascularizacióndeíleon,ciegoyapéndice),arteriacólicaderechaymedia.

237. Sobreelmeniscoexternoolateraldelaarticulacióndelarodilla,indique:

1) Susinsercionestibialesestánmuyseparadasy,porello,tieneformadeCabierta.2) Sucuernoposteriorseinsertapordetrásdelligamentocruzadoposterior.3) Semuevemenosqueelmeniscointernoomedial.4) Sucuernoanteriorseinsertapordelantedelligamentocruzadoanterior.5) SusinsercioneslateralesestánmuypróximasytienenformadeCmuycerradaodeO.Respuesta correcta: 5

Comentario:LosmeniscosdelarodillasoncuñasdefibrocartílagoconformadeC,interpuestasentreloscóndilosdelfémurylatibia.Elbordeperiféricodecadameniscoesgrueso,convexoyestáunidoalaparteinternadelacápsulaarticular,elbordelibreporelcontrariosdelgado.Lassuperficiesproximalesdelosmeniscossoncóncavasyestánencontactoconloscóndilosdelfémur,lassuperficiesdistalessonplanasydescansansobrelacabezadelatibia.Elmeniscointernoesdeformaalgosemicircularyesconsiderablementemásanchoensuparteposteriorqueensuparteanterior.Elmeniscoexternoesdeformamáscircularycubreunmayorporcentajedesuperficiearticular.

238. Enlacirugíadeltiroides,esimportanteconocerquelairrigacióndelasglándulasparatiroidesprovienefundamentalmentedelaarteria:

1) Cervicalascendente.2) Cervicaltransversa.3) Tiroideasuperior.4) Tiroideainferior.5) Tiroideamedia.Respuesta correcta: 4

Comentario:PreguntamuycomplicadaymuypocorentableparaestudiarenelMIR.Lairrigacióndelasglándulasparati-roidesprovienedelaarteriaparatiroideainferiorqueesramadelaarteriatiroideainferior,queeslaramamásimportantedeltroncotirocervicalysubclaviarespectivamente.

239. Respectoalagastrulaciónenelembriónhumano,esciertoque:

1) Tienelugarenlaprimerasemanadelembarazo.2) Daorigenalamnios.3) Daorigenalalantoides.4) Segeneranlastrescapasembrionarias.5) Seestablecelacirculaciónfetal.Respuesta correcta: 4

Comentario:Lagastrulaciónesunaetapadeldesarrolloembrionario,queocurredespuésdelaformacióndelablástula,ytieneporobjetolaformacióndelascapasfundamentalesdelembrión(capasgerminales):ectodermo(lacapamásexternadecélulasquerodeaalembrión),mesodermo(célulasqueformanlapartesuperiordelacapaquecrecióhaciaelinteriorenlablástula),endodermo(capadecélulasmásinterna).

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240. ¿Dequémúsculoformaparteelligamentoinguinal?:

1) Oblicuoexternodelabdomen.2) Oblicuointernodelabdomen.3) Transversodelabdomen.4) Psoas.5) Pectíneo.Respuesta correcta: 1

Comentario:Preguntaintuible.Laregióninguinalestádivididaendosmitadesporelligamentoinguinal,dePoupartodeFalopio(tambiénllamadoarcocrural)queesuncordónfibrosoqueseoriginaenlacrestailíacaanterosuperioryseinsertaenlasínfisispúbica.Susfibraspertenecenaloblicuoexternodelabdomen.Delimitaporencimaunaregiónquepermitelasalidadeestructurasqueviajanhacialosgenitales,porloquerecibeelnombrederegióninguinoabdominaloconductoinguinalypordebajounáreapordondesalenlasestructurasensutrayectohacialaextremidadinferior,quesedenominaregióninguinocrural.

241. ¿CuáldelassiguientesmoléculasHLAesdeclaseII?:

1) A11.2) B7.3) Cw3.4) DR2.5) CD1.Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntafácilacercadelasmoléculasdehistocompatibilidad.SonglicoproteínasdemembranacompuestasdedoscadenasqueseclasificanenCPHdeclaseIqueseencuentranenlamembranadeprácticamentetodaslascélulasnucleadasyplaquetas,estáncompuestosporunacadenapesada(alfa)yunacadenaligeraconstante,labeta2-microglobuli-na.NoexpresanCPHdeclaseI:hematíes,sincitiotrofoblastoyalgunosescasostimocitos.LasmejorconocidassonHLA-A,HLA-B,yHLA-C.LasmoléculasdeCPHdeclaseII,presentesenlasuperficiedelascélulaspresentadorasdeantígenos:lasdelsistemamononuclearfagocíticoyloslinfocitosB.Estánformadosporunacadenaalfayotrabeta.LastresmoléculasdeCPHdeclaseIImásconocidassonHLA-DR,HLA-DP,yHLA-DQ.FíjatecomoreglaquelasHLAtipoIsonunaletra,ylasdetipoIIsondosletras.

242. ¿Quémetodologíaeslamásadecuadaparaeldiagnósticodeladeficienciaenantígenosdehistocompa-tibilidaddeclaseII?:

1) Hemograma.2) Respuestaamitógenos.3) Cuantificacióndeinmunoglobulinaspornefelometría.4) Proteinograma.5) Citometríadeflujo.Respuesta correcta: 5

Comentario:PreguntafácilysimilaraunapreguntadelMIRdelañoanterior.Lacitometríadeflujopermiteladetección,cuantificaciónyanálisisdecaracterísticasestructuralesdecélulasindividualizadas.Paraladeteccióndemarcadoressituadosenlasuperficiedelascélulas(CD3,CD4,CD8...)seusananticuerposmonoclonalesmarcadosconfluorocromos.Estascélulassonanalizadasporelcitómetrodeflujoparasuvaloración.

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243. ¿Quécontieneunavacunaconjugada?:

1) Virusvivosyvirusinactivados.2) Virusybacterias.3) Unantígenoproteicoysuadyuvante.4) Unaproteínayunpolisacáridounidoscovalentemente.5) Unhaptenoysutransportadorocarrier.Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntafácilcuyoconceptohasidopreguntadoconanterioridad.HayunpequeñonúmerodesustanciasconocidascomoantígenosT-independientesquesoncapacesdeinducirlarespuestadeanticuerpossinnecesidaddelaco-operacióndeloslinfocitosT.Secaracterizanporserestructuraspoliméricasenlasquelosdeterminantesantigénicosserepitenmuchasvecesyporserresistentesaladegradaciónmetabólica.EsposibleincrementarlainmunogenicidaddelosantígenospolisacáridosconjugándoseconuncarrierproteicodemodoqueseconsigaunarespuestaT-dependiente,porejemploestaeslaestrategiaquesesigueenlasnuevasvacunascontralosmeningococos(vacunasconjugadas).

244. ¿CuáldelassiguientesenfermedadesseproduceporunmecanismoautoinmunitariodehipersensibilidadtipoII(mediadoporanticuerposdistintosdelaIgE)?:

1) Lupuseritematoso.2) Asma.3) Miasteniagravis.4) Rechazoagudodeinjertos.5) Diabetesmellitussensibleainsulina.Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntaacercadelasreaccionesdehipersensibilidad,fácil,contestableconelmanualconelconocimientodediversasasignaturas.ElasmaentresusmecanismosdepatogeniaseencuentralahipersensibilidadinmediatamedianteIgE(tipoI).ElLESseexplicaengranpartemedianteunareaccióndehipersensibilidadIII(inmunocomplejos)yparteII.ElrechazoagudodetrasplantesseocasionaporunahipersensibilidadtipoIV.LaDMtipoIporunahipersensibilidaddetipoIVyII.LaúnicaentrelasopcionesquesedebeaunmecanismodehipersensibilidaddetipoIIeslamiasteniagravis.LahipersensibilidadtipoIIsedebeaanticuerposcitotóxicos,queseunenalascélulasdiana,produciéndoselalisisporfijacióndelcomplementooporcitotoxicidadmediadaporanticuerpos(NK).Enlamiasteniaseproducenanticuerposfrentealreceptornicotínicodelaacetilcolinaqueactúanmediantetresmecanismos:bloqueanelreceptor,promuevensuendocitosisydestrucciónyactivaneldepósitodecomplementosobrelamembranapostsinápticaconlaconsiguientedestruccióndelosreceptoresyelaplanamientoalargoplazodelosplieguesdelreceptorpostsináptico.

245. ¿Dóndeselocalizanlosgenesresponsablesdeunpatróndeherenciamaterna?:

1) EnelcromosomaX.2) Enlaregiónpseudoautosómicadelosgonosomas.3) Enelgenomanucleardelovocitosecundario.4) Enlasmitocondrias.5) Enlos23cromosomashomólogosprocedentesdelprogenitorfemenino.Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntafácil.Comoherenciamaternaentendemoslaherenciamitocondrial.Enlaformacióndelcigoto,elovocitoaportaelpronúcleofemeninoytodoelcitoplasmadelanuevacélulayconellastodaslasorganelasqueallíresiden,mientrasqueelespermatozoidesóloaportaelpronúcleomasculino.Lasmitocondriasseheredansiempredelamadre.LasalteracionesenelADNmitocondrialdaránlugaraenfermedadesgenéticasqueseheredanenlíneadirectamaterna,esdecir,

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unamadreenfermatrasmitirálaenfermedadatodossushijosehijas,yunpadreenfermonoselatrasmitiráaninguno.UnejemplodeenfermedadconherenciamitocondrialeslaneuropatíaópticadeLeber.

246. ¿Cuálesladefinicióncorrectadelapenetracióndeungenotipo?:

1) Eselgradodemanifestaciónfenotípicooexpresividad.2) Eslacapacidaddedifusióntisulardelosproductosgénicos.3) Eslaproporcióndelgenotipoquesetransmitealolargodelasgeneraciones.4) Eslaprobabilidaddequesepresenteundeterminadofenotipo.5) Eslamanifestacióntempranadeunaenfermedadcongénita.Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntanomuycomplicada,contestablemedianteelmanual.Lapenetranciadeungeneslacapacidaddeexpresiónfenotípicadelmismo.Esundatoporcentualquesemidecomoelporcentajedeindividuosqueposeenelaleloalteradoyademásexpresanelfenotipocorrespondiente,sobreeltotaldepersonasqueposeenelaleloresponsablededichocarácter,padezcanlaenfermedadono.Enlasenfermedadesautosómicasrecesivas,loshomocigotossuelentenerpenetranciacompleta.Enlasautosómicasdominanteslapenetranciasueleserincompleta,esdecirqueenalgunaspersonaselgensanosecomportacomodominante.Lascausasdelfenómenodepenetranciapuedenestareninteraccionesconotrosgenes,factoresambientalesoenelimprinting.

247. ¿Quéhormonassonlasresponsablesdelafusióndelasepífisisydelcesedelcrecimientotantoenvaronescomoenmujeres?:

1) Testosterona.2) Estrógenos.3) GH.4) IgFI.5) TSH.Respuesta correcta: 2

Comentario:Preguntademoderadadificultadquehastaahoranohabíaaparecidoenelexamen.Elcierredelasepífisisde-pendedelashormonassexuales,másconcretamentedelosestrógenos(respuesta2correcta).Poresemotivo,lossíndromesdepubertadprecozproducenuncierreprecozdelasepífisis,siendolatalladefinitivamásbajaqueelpromedio.

248. Enrelaciónconelhierro,señalelarespuestaFALSA:

1) Enelintestino,elhierroseunealaferritina,queeslaproteínadetransporte.2) Lademandadehierroesmayorcuandolaeritropoyesisestáestimulada.3) Laliberacióndehierroenlosdepósitosdisminuyeenlainflamación.4) Laabsorciónintestinaldelhierrocontenidoenelhemodellacarnerojaesproporcionalmentemayorqueladelhierro

contenidoenlosvegetales.5) Laabsorciónintestinaldehierrodeunhombresanodebeser,porlomenos,1mgdehierroelementalaldía.Respuesta correcta: 1

Comentario:Laferritinaeselmejorparámetroanalíticoparareflejarlasreservasdehierroenelorganismo.Anivelintestinal,elhierronoseunealaferritina,sinoalatransferrina(respuestacorrecta1).Laeritropoyesisimplicaunamayornecesidaddehierro,dadoelincrementoenlaproduccióndehematíes(opción2).Enpresenciadeinflamación,elhierroesmovilizadodesdelosdepósitoshabitualeshastalostejidosinflamados,dadoqueesnecesarioparaelcorrectofuncionamientodealgunasenzimas,comolasmetaloproteinasas(opción3).Lasopciones4y5sontambiénclaras:lasnecesidadesdiariasdehierro

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sondealmenos1mgdiario,yestámáspresenteenlascarnesrojasqueenlosvegetales.Dehecho,losvegetarianospurospresentananemiaferropénicaconmayorfrecuencia.

249. Sobrelosvolúmenespulmonares,indiquelaRespuestacorrecta:

1) Lacapacidadvitaleslacapacidadpulmonartotal.2) Elvolumenresidualeslacapacidadfuncionalresidual.3) ElFEF25-75semideenlitros/segundo.4) Mediantelaespirometríapodemosmedirlacapacidadvital,lacapacidadpulmonartotalyelvolumenresidual.5) Elvolumendeventilaciónpulmonarenreposo(“tidalvolume”)incluyeelvolumendereservainspiratoria.Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntafácilacercadelosvolúmenespulmonares,temapreguntadorepetidasvecesenelMIR.Lacapacidadvitaleselvolumendegasespiradomáximotrasunainspiraciónmáxima,quedandoelvolumenresidualcomoaireremanenteenlospulmones,yporellonomediblemedianteespirometríaconvencional.Elvolumentidalocorrienteeselvolumenquemovilizaunindividuorespirandoenreposo.ElVREeselvolumenquesepuedeespirardespuésdeunaespiraciónnormal.ElVRIeselvolumenquesepuedeinspirardespuésdeunainspiraciónnormal.ElFEF25%-75%oMMEFeslavelocidadmáximadelflujomesoespiratorio.Eslamedidamássensibledelaobstrucciónprecozdelasvíasaéreasdepequeñotamaño,porloquesueleserlaprimeraalteracióndetectadaenfumadores.

250. Unodelossiguientesefectosfisiológicosdelosglucocorticoides(Cortisol)esFALSO:

1) Favorecenlagluconeogénesisenelhígado.2) Disminuyenlaeliminacióndenitrógeno.3) Inhibelarespuestainmunitaria.4) Aumentalaeliminaciónrenaldeaguaexentadesolutos.5) Protegecontraelestrés.Respuesta correcta: 2

Comentario:Preguntafácilacercadelasaccionesdelosglucocorticoides.Elcortisolaumentalaglucemia(hormonacon-trainsular:protegefrentealestrés)yaqueinhibelaliberacióndeinsulina,estimulalagluconeogénesishepáticaydisminuyelacaptacióndeglucosaenlostejidosperiféricos.Sobreelmetabolismoproteicoaumentaladegradacióndeproteínasylaeliminacióndenitrógeno(opción2correcta).Tienepropiedadesantiinflamatorias,inhibentantolainmunidadcelularcomolahumoral.Contribuyenamantenerelvolumendellíquidoextracelularfavoreciendoelaclaramientodeagualibre(inhibenADHyestimulanPAN)evitandolaintoxicaciónhídrica.

251. Entrelassiguientesafirmacionessobrelasquemaduraseléctricas,señalelaINCORRECTA:

1) Eldañosubyacentepuedenoserevidenteinicialmente.2) Laresistenciaalacorrienteeléctricaesmáximaeneltejidonerviosoymúsculos.3) Eldañorenalessecundarioalarabdomiolisis.4) Lacorrientealternapuedeprovocarfracturasyluxaciones.5) Eledemapuedeproducircompromisovascularenzonasdistalesalalesión.Respuesta correcta: 2

Comentario:Lasquemaduraseléctricaspuedenproducirgrandesdañosinternosconapenaslesionesexteriores.Unapequeñaescaranecróticapuedeocultardebajounagrancantidaddetejidodesvitalizado(respuesta1cierta).Lalisismuscularhacequeseliberemioglobina,loquerepercutenegativamentesobreelriñón,pudiendodesembocarenunainsuficienciarenalaguda

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(respuesta3cierta).Tambiénpuedenproducirselesionesadistanciaporcompresióndevasosynerviossecundariamentealedema(respuesta5cierta).Unadescargaeléctricanosólopuedeproducirquemaduras,sinotambiénfracturasyluxaciones.Dehecho,laluxaciónposteriordelhombrohasidopreguntadaenelMIRenrelacióncondescargaseléctricas(respuesta4cierta).Eltejidonerviosoylosmúsculosapenasofrecenresistencia;másbienalcontrario,sonbuenosconductoresdelacorrienteeléctrica,alcontrariodeloquedicelarespuesta2.

252. ¿Cuáldelassiguientesmedidaseducacionalesleparecemenosadecuadaenelpacienteconinsuficienciacardíacacrónicaestable?:

1) Realizarunadietahiposódica.2) Pesarseadiario.3) Realizarejerciciofísicoadiario.4) Tomaribuprofeno,sipresentadolorlumbar.5) Contactarconunmédico,siaparecehinchazóndepiernas.Respuesta correcta: 4

Comentario:Elibuprofenopuedeserpeligrosoenpacientesconinsuficienciacardíaca.Lasarteriolasrenalesaferentessemantienenabiertas,entreotrosestímulos,graciasalasprostaglandinas.Estefármacodisminuyesusniveles,conloquepuedeninducirunacrisisdeinsuficienciarenalaguda(respuesta4falsa).Porello,esdesaconsejableenlainsuficienciacardíaca,yaqueelflujorenalsehacemuydependientedelasprostaglandinas,antelahipovolemiarelativaquelesproducensusedemas.Elrestodelasrecomendaciones(opciones1,2,3,5)sonperfectamenteválidas:restricciónhidrosalina,ejerciciofísico,consultarencasodeedema...

253. ¿CuáldelossiguientesprocesosNOesunacomplicacióndelainmovilizacióncrónicaenunpacienteencamado?:

1) Diarrea.2) Depresión.3) Amiotrofia.4) Úlceraspordecúbito.5) Neumoníasoatelectasiaspulmonares.Respuesta correcta: 1

Comentario:Preguntamuyfácil.Esbastanteintuiblequeporinmovilizaciónalnousarlosmúsculoscorporalesdélugaraamiotrofias,úlceraspordecúbitoporectasiavenosa,neumoníasoatelectasiaspulmonarespornomovilizacióndelaireydepresióndebidoalaslimitacionesdelaestanciaencamado.Loquenoesunacomplicaciónesladiarrea,yaqueprecisamenteelencamamientoproduceelefectoopuesto,elestreñimientodebidaaunadisminucióndeperistalsis.DehechoexisteuncuadrodenominadosíndromedeOgilviequecursacomounapseudoobstrucciónenestetipodecircunstancias.

254. Mujerde18añosdeedad,hijadepacienteconcarcinomamedulardetiroidesyfeocromocitoma.Laex-ploraciónponedemanifiestoneuromasmucososehiperplasiadelosnervioscorneales:

1) Sedeberápracticarestudiogenéticodelamutacióndelgenquecodificalamenina.2) Esútilladeterminacióndeprolactinasérica.3) Sedeberealizarlapruebadesecretinagastrina.4) Determinaciónenplasmadehormonasgastrointestinales.5) Posiblementesetratadeunaneoplasiaendocrinamúltipletipo2b.Respuesta correcta: 5

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Comentario:Esunapreguntaenlaquedebesrecordarlossíndromesneuroendocrinosmúltiples.Laasociacióndecar-cinomamedulardetiroidesyfeocromocitomasepuedesubdividirendossíndromesprincipales:elMEN2A,queconsisteenlaasociacióndeestasdosentidadesconhiperparatiroidismoyelMEN2Benelqueseasociananeuromasmucosos,ganglioneuromatosisintestinalyrasgosmarfanoides.

255. Enunpacientede8añosquepresentadolorabdominalyarticularycuadropurpúricolimitadoaextremi-dadesinferioresqueevolucionaporbrotes,debehacerpensar,comodiagnósticomásprobable,en:

1) Uncuadrodereumatismopoliarticularagudo.2) Unapúrpuratrombocitopénicainmune.3) Unapúrpuratrombóticatrombocitopénica.4) UnapúrpuratipoSchönlein-Henoch,conangeítisleucocitoclástica.5) Unapúrpuratrombocitopénicainducidaporfármacos.Respuesta correcta: 4

Comentario:PreguntadebajadificultadporqueyahabíaaparecidoenelMIRpreviamente.LapúrpuradeSchönlein-Henochestípicadeniñosysecaracterizaporpúrpurapalpablenotrombopénicaennalgasymiembrosinferiores.Puedenaparecermanifestacionesgastrointestinalesyrenales.Entreel60-90%delospacientesdesarrollansíntomasarticulares,quesuelesertransitoriaynoerosivanidejasecuelas.Laenfermedadsueleserautolimitadainclusosintratamientoaunquepuedenaparecernuevosbrotes.

256. Anteunpacientejovenquepresentaunatumoraciónenhuecopopllíteodevariosañosdeevolución,indolorayquecambiadetamaño,eldiagnósticomásprobablees:

1) Sarcomadepartesblandas.2) Osteocondromafemoral.3) Roturadeunaneurismapoplíteo.4) QuistedeBaker.5) Herniamusculardegemeloexterno.Respuesta correcta: 4

Comentario:ElquistedeBakeresunadilatacióndelabolsaserosaasociadaalsemimembranoso,conectadaconlaarticulacióndelarodillaylocalizadaenelhuecopoplíteo.Enelniñoesindoloroyautorresolutivo.Eneladultoessecundarioaalgunapatologíaintraarticularcomolesiónmeniscal,artrosisosinovitiscrónicas.Lofundamentalesresolversucausa,puestoquelaextirpacióndelmismonoresolveráelproblema.Todaslasdemásopcionessonremotasenunpacientejoven,mientrasqueunalesiónmeniscalesmuyfrecuente.

257. ¿Cuáldelossiguientesmarcadorestumoralespuedeserútilparaeldiagnósticoyseguimientodelcáncerdepáncreas?:

1) CA15.3.2) CA125.3) Alfa-fetoproteína.4) CA19.9.5) Gonadotropina.Respuesta correcta: 4

Comentario:Losmarcadorestumoralesengeneralsonpocossensibleseinespecíficos,perotienenvalorpronósticoyutilidadenelseguimiento.EnelcáncerdepáncreasseelevacaracterísticamenteelCA19.9.ElCA125seelevaenlaendometriosisyelcáncerdeovario.ElCa15.3seelevaenlostumoresdemama.Laalfafetoproteínaseelevaenmuchostumorescomoporejemploeldehígado.

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258. ¿Cuálserá,entrelossiguientes,elfármacoantihipertensivodeelecciónenunpacientecondiabetesme-llitustipo2,máshipertensiónarterialyproteinuria?:

1) Bisoprolol.2) Amlodipino.3) Hidroclorotiacida.4) Losartan.5) Furosemida.Respuesta correcta: 4

Comentario:EnladiabetesesmuyimportanteelcontroldelaHTA,eseltratamientomásefectivoparareducirlaprogresióndelaafectaciónrenal,yaquereducetantolalesiónvascularcomolahipertensiónintraglomerular.Aunquetodoslosantihiper-tensivossonútilesparareducirlatensiónarteriallosqueactúanvasodilatandolaarteriolaeferente(inhibidoresdelaenzimadeconversión,antagonistadelosreceptoresdeangiotensinaII)sonlosmásefectivos.Reducenlapresiónenelovillocapilar,disminuyendosignificativamentelaproteinuria.Recuerdaestaregla:aundiabéticotipoIIdalaunaARAII.

259. ¿EnquécircunstanciasNOseríaaceptableelusodeunplacebocomocontrolenunensayoclínicodestinadoaevaluarlaeficaciadeunnuevotratamiento?:

1) Cuandolaenfermedadseaagudaynoexistariesgograveparaelsujeto.2) Cuandoelensayoclínicoseadobleciego.3) Cuandolaenfermedadtengauncursonopredecibleylostratamientosdisponiblesseanmuytóxicos.4) Cuandolaenfermedadseamuygraveyexistaparaellauntratamientoeficaz.5) Cuandoestáprevistountratamientoderescate.Respuesta correcta: 4

Comentario:Elusodelplacebotienemuchasimplicacioneséticasporloquesiempresedebeconsiderarenquepacientesseutiliza.Debesanalizarlasdistintasopcionesyadivinarloporsentidocomún:podemosusarelplacebocuandonohayriesgoparaelsujeto,cuandonoestéelmédicodiciendoaquepersonaledaelplaceboyaquienno(eldobleciegotambiénaportaelqueelpacientenosepaconqueestásiendotratado,aunqueestoinfluyeconrespectoalossesgosmásquealasconsideracioneséticas),cuandoeltratamientousadoseamuytóxicoosueficaciaseadudosaycuandohayauntratamientoderescate.Peroenningúncasolopodremosutilizarcuandoexistatratamientoeficazenunaformamuygrave.

260. LosSERM(moduladoresselectivosdereceptoresdeestrógenos)seutilizanenmujeresposmenopáusicasparaeltratamientofarmacológicodelaosteoporosis.¿CuáldelassiguientesafirmacionesesINCORRECTArespectoalRaloxifeno?:

1) Elraloxifenoeseficazenlaprevencióndefracturasvertebrales.2) Elraloxifenoreducelaincidenciadecáncerdemamainvasor.3) Elraloxifenoejerceunaacciónagonistaestrogénicasobreelhueso.4) Elraloxifenoincrementaelriesgodecáncerdeendometrio.5) Elraloxifenonodisminuyelaaparicióndesofocos.Respuesta correcta: 4

Comentario:PreguntamuypronosticadaqueaunnohabíaaparecidoenelMIR.Elraloxifenoreduceelrecambioylapérdidademasaósea,disminuyendolaincidenciadefracturasvertebrales,sinhaberdemostradosuefectoenlaprevencióndelasfracturasdecuellofemoral.Otroefectofavorableeslamejoríadelperfillipoproteico.Reduceelcáncerdemamasinincrementodelcáncerdeútero(alcontrarioquesucedíaconeltamoxifeno).Aumentalasintomatologíadelclimaterio,especialmentesiseadministraenlosdosañossiguientesalamenopausia.

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