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Examen Comentado MIR 07
EXAMEN MIR 2007COMENTADO
1. Unapacientede38añosdeedadacudealaconsultarefiriendodisfagiadelocalizaciónrestroesternalbajaydeintensidadvariable,desdehaceunos4años.Ocasionalmentepresentaepisodiosdedolorretroesternaldecarácteropresivoqueenlosúltimosañoshadisminuidoenintensidadyfrecuencia,altiempoqueseintensificabaladisfagia.Desdehaceaproximadamenteunaño,vienepresentandoconeldecúbitoregurgitacionesnoácidasniamargas.Hace2mesespresentóunaneumoníaporaspiración.Haperdidounos4kilogramosdesdeelcomienzodelcuadro.Deentrelossiguientes,¿cuáleseldiagnósticomásprobable?:
1) Estenosisesofágicapéptica.2) Herniahiatalconreflujogastroesofágico.3) Membranaesofágicaasociadaaferropenia(síndromedePlummer-Vinson).4) Cáncerdeesófago.5) Acalasiaesofágica.Respuesta correcta: 5
Comentario:CasoclínicosencillosobreunaenfermedadmuypreguntadaenelMIR,queeslaacalasia.Lapresenciadedolortipoopresivocondisfagia,conregurgitacionesnoácidas,neumoníaporaspiraciónypérdidadepeso,nodebedejarningunaduda.Laestenosispéptica(opción1) daríaregurgitacionesácidas,asícomolaopción2.LamembranaesofágicadePlummer-Vinsonnoproducedolortorácico.Porotraparte,elcáncerdeesófagonoproduciríaunaevolucióntancrónica:en4añostienetiemposuficienteparamataralpacienteenvariasocasiones.Bromasaparte,lapreguntaesclara,porqueademásestaneoplasianoproducedolortorácicoopresivosalvodeformamuyexcepcional.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 2
2. UnadelassiguientesafirmacionessobreelcáncerdeesófagoesINCORRECTA:
1) Suetiologíaestárelacionadaconelconsumodealcoholytabaco.2) Laincidenciadelhistotipoadenocarcinomahaaumentadoenestosúltimosaños.3) Ladisfagiaprogresivaeselsíntomamásfrecuente.4) Supronósticoesmuymalo,sóloun5%delospacientesconcáncerdeesófagosobrevivenlos5años.5) Elcarcinomaescamosodeesófagonoseasociaahipercalcemia.Respuesta correcta: 5
Comentario:Preguntasencillaypredecible,dadasufrecuenciaenelexamenlosúltimosaños.Elcáncerdeesófagoguardaunaimportanterelaciónconelalcoholyeltabaco.Durantelosúltimosaños,lafrecuentarelativadelcarcinomaepidermoidehadisminuido,mientrasqueeladenocarcinomavaenaumento.Desdeelpuntodevistaclínico,sueleserasintomáticodu-rantebastantetiempo,hastaqueproducedisfagia,quesueleserelprimersíntomayquesueleimplicarunagranprogresióntumorallocal,conalmenosel70%deestenosisenlaluzdelesófago.Elpronósticodeestetipodetumor,comoenotroscánceresdigestivos,esmuymalo,comodicelaopción4.Enelcáncerdeesófago,aligualqueenotrostumoresepidermoides,estípicalaasociaciónconhipercalcemiacomosín-dromeparaneoplásico,porproduccióndepéptidosPTH-like.Tambiénesposible,aunquemenosfrecuente,laproduccióndeACTH.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 11.
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3. Laecografíaendoscópicaserealizaconunatransductorecográficoincorporadoaunendoscopioflexible.Conellopodemosevaluarlaparedintestinalyórganosadyacentes,obteniendoimágenesecográficasdealtaresolución.¿CuáldelasopcionesdiagnósticasqueacontinuaciónproponemosNOpuederealizarseconestatécnica?:
1) EstadificacióntumoralTNM.2) Diagnósticodecoldocolitiasis.3) Diagnósticodecáncerdepáncreas.4) Punciónyaspiraciónconagujafinademasasyadenopatíasenelmediastino.5) Diagnósticodecáncerderecto.Respuesta correcta: 1
Comentario:Preguntabastantesencillaquepuederesolverseporpurorazonamientológico.ElTNMincluyetresparámetros:T(Tumor),N(“Nodes”,ganglioslinfáticos),M(Metástasis).Unatécnicacomolaendoscopianopuedeexplorarlosganglioslinfáticosnilasmetástasisadistancia.Paraesto,seríanecesarialaprácticadeotrastécnicasdeimagen(RXtórax,TAC...).
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 11-12
4. Eldiagnósticoserológicodelaenfermedadcelíacasebasaenladeterminacióndedistintosautoanticuerposcirculantes.Entrelosqueseenumeranacontinuación,indiquecuálNOsirveparaestediagnóstico:
1) Anti-transglutaminasatisular.2) Anti-microsomales.3) Anti-gliadina.4) Anti-endomisio.5) Anti-reticulina.Respuesta correcta: 2
Comentario:Preguntadedificultadmediasobrelosanticuerpostípicosdelaenfermedadcelíaca.Losanticuerposantimi-crosomalesnoseempleaneneldiagnósticodelaenfermedadcelíaca,sinoenlahepatitisautoinmuneyenalgunasenferme-dadestiroideas.Elrestodelosanticuerpostienensuutilidadparalaenfermedadcelíaca.Entreellos,losAc´santiendomisioyantitransglutaminasasonlosmásespecíficos.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 30
5. Pacientede32años,diagnosticadodecolitisulcerosatipopancolitis,tratado,sinepisodiosdebrotesenlosúltimos4meses.Refieredesdehace15díasdolorsordoenhipocondrioderechoyastenia.Febrículaocasional.Laexploraciónfísicanoobjetivaningunaalteraciónsignificativayanalíticamentetieneunabilirrubinatotalde2.3mg/dl(directa1.2mgs/dl);aspartatoaminotransferasa90UI/l;alaninoaminotransfe-rasa106UI/l;Fosfatasaalcalina1100UI/l;gammaglutamiltransferasa350UI/l.Actividaddelaprotombina95%.Proteínastotales8grs%yalbúmina3.9grs%.Anticuerposantimitocondrialesnegativos.Teniendoencuentalosdatosanteriores,¿cuáleseldiagnósticomásprobable?:
1) Coledocoliatisis.2) Hepatitisautoinmune.3) Hígadometástico.4) Colangitisesclerosanteprimaria.5) Cirrosisbiliarprimaria.Respuesta correcta: 4
Comentario:EstapreguntaesrelativamentetípicaenelMIR.Laasociaciónentrecolitisulcerosaycolangitisesclerosanteprimariaesbastanteconocida,yhabitualmentelapresentanenunvarónentre30y50años.Aproximadamente,un80%de
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lospacientesconcolangitisesclerosanteprimariaasociancolitisulcerosa.Encambio,dentrodeltotaldepacientesconcolitisulcerosaesrelativamenteinfrecuente.Enestecaso,elcasoclínicoesbastantesugestivo,aunquenolehanrealizadolapruebaquemejorpuedeorientareldiagnóstico:CPRE.Encasodehaberserealizado,hubierandadoeldatodeestenosisydilatacionesmúltiples.
Bibliografía:Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 70-71.
6. Hombrede27añosdeedadque,desdehacevariosmeses,presentacuadrosdedolorabdominalconau-mentodelnúmerodedeposiciones,deunaduraciónde6-8díasyquecedendeformaespontánea.AcudealServiciodeUrgenciasporuncuadrosimilaralosprevios,perodemayorintensidad,condeposicioneslíquidasyrestorragia.Hb10.4mg/dl,Hto33%,VCN78fl,Leucocitos8200(83P),VSG48,plaquetas390.000,Urea,ionesybioquímicahepática:normales,PCR2.1mg/dl.Fe37microgr/dl.Colonoscopia:hiperemiaenrectoy,desde10cm,úlcerasserpinginosasdistribuidasportodoelcolon,conmucosanormalentrelasúlceras.Tránsitointestinal:estenosisaniveldeileonterminal.¿Quécuadrodelosquesemencionanacontinuaciónlepareceeldiagnósticomásprobable?:
1) Colitisulcerosa.2) ColitisporShigella.3) Colitispseudomembranosa.4) Colitisisquémica.5) EnfermedaddeCrohn.Respuesta correcta: 5
Comentario:PreguntasobreunaenfermedadmuypreguntadaenelMIR,laenfermedadinflamatoriaintestinal.Delasdistintasopciones,cabemencionar:Opción1:Lacolitisulcerosanosueleafectaralileonterminal.Laafectaciónescontinua,conloquenocabeesperarislasdemucosanormalentrelasúlceras,datoquesíapareceenlaenfermedaddeCrohn(afectaciónparcheada).Opción2:LacolitisporShigellaesdifícildeconfundirconestecuadroclínico,porquelaestenosisdelíleonnoapoyanadaestediagnóstico.Laafectación,porotraparte,tenderíaaserdifusaentodalamucosacolónica.SihubiesenhabladodelgéneroYersinia,seríaposibleconfundirloconunaenfermedaddeCrohn.Opción3:Respuestadifícilmentesosteniblesinexposiciónaantibióticos.Opción4:Tenerunacolitisisquémicacon27añosesaltamenteimprobable,apartedequelaafectaciónrectalvamuyencontradeestediagnóstico.Larespuestacorrectaesclaramentela5.TodoelcuadroclínicoencajaconlaenfermedaddeCrohn,sobretodolaafectaciónparcheadadelamucosaylaestenosisdelíleon.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 33
7. Pacientede50años,conantecedentesdetransfusión30añosantesporhemorragiadigestivaporúlcerapéptica.Talla175cm;Peso70Kg.Nohábitostóxicosniantecedentesdedrogodependencia.AraízdeuncontroldesaludsedetectananticuerposfrentealvirusCdelahepatitis,porloqueesdiagnosticadodehepatitisCconlossiguientesdatosbioquímicos,virológicoseinmunológicos;GOT130Ul/ml;GPT203Ul/mlGenotipoIb;PCRparaelvirusCdelahepatitispositivaconcuantificacióndelacargaviralde5x10Ul/ml.Anticuerposantimitocondrialesyantimúsculolisonegativos.Serealizóunabiopsiahepáticaenlaquesedemostrólaexistenciadeinfiltradomononuclearportalyperiportalyfibrosisconabundantespuentesporto-portalessinpuentesporto-centralesysinpérdidadelaarquitecturaglobaldelórgano.¿Cuáldelassiguientesrespuestasescorrecta?:
1) Lainformacióndisponibleapoyaeldiagnósticodecirrosishepática.2) Lapresenciadeanticuerposantinuclearesatítulosaltos,comoenestecaso,esdiagnósticadehepatitisautoinmune
asociadaalahepatitisC.3) Laelevadaviremiadetectadaesusignodemalpronóstico.
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4) Existeindicacióndetratamientoantiviralconinterferónpegiladoyribavirinadurante48semanas.5) LapresenciadegenotipoIbesunfactorpredictivodebuenarespuestaaltratamiento.Respuesta correcta: 4
Comentario:ElvirusdelahepatitisCesuntemademodaenelMIR.Elpacientequenosexponenesunclarocandidatoatratamiento.Nopresentaantecedentesdeinterésquecontraindiqueneltratamiento,tienelastransaminasaselevadasyenlahistologíaapareceafectaciónhistológicamoderada,conloquesebeneficiaríadeltratamientoantiviralduranteunaño.Elpacientenopresentacirrosis,dadoqueellabiopsianonoshablandefibrosis,necrosisninódulosderegeneración,quesonlastrescondicionesnecesariasparahablardeella.AltratarsedelgenotipoIb,noesprobablequelarespuestaseabuena,peroapesardeellodeberíasertratado.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 59
8. Entrelascausaspredisponentesauncarcinomahepatocelularseconsideranlassiguientes,EXCEPTO:
1) Hepatopatíaalcohólica.2) HepatitisA.3) HepatitsB.4) Hemocromatosis.5) Déficitdelaalfa-1atitripsina.Respuesta correcta: 2
Comentario:Lacirrosisproduceunaumentodelriesgodehepatocarcinoma.Todaslasexpuestassoncausasconocidasdecirrosis,exceptolainfecciónporelVHAquesólocausainfecciónagudasinriesgodedesarrollodecirrosis.Recuerdaqueestainfecciónnocronifica,porloquenoseríalógicopensarquealargoplazopudieraproducirhepatocarcinoma.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 55.
9. Unhombrede60años,concirrosisehipertensiónportalconocidas,refiereaumentoprogresivodelperímetroabdominalenlosúltimos10días.Siguetratamientocon100mgdeespirolactona.Nohaincrementadoelaportedesalnihatenidofiebreodolorabdominal.Laexploraciónrevelaascitisfranca.Laparacentesisdiagnósticamuestralossiguientesresultados:albúmina4gr/dl,leucocitos500/mm(85%polimorfonuclea-res),eritrocitos1.000/mm.Citologíanegativaparacélulasmalignas.LaorinamuestraunNade60mEq/lyunKde40mEq/l.¿Cuáldelassiguientesopcionesterapéuticasleparecemásadecuada?:
1) Añadirdiuréticosdeasa.2) Realizarunaparacentesisevacuadora.3) Administrarantibióticos.4) PerfusióndeAlbúminaySegurilintravenoso.5) Hacerunaderivaciónprotocava.Respuesta correcta: 3
Comentario:PreguntasobreuntemamuyrepetidoenelexamenMIR,laperitonitisbacterianaespontánea.Lapresenciadeascitisenuncirróticopuedeobedeceraotrascausas,peroexisteundatoquenosayudamuchoenestapregunta:lapresenciade500leucocitosenlíquidoascítico,delosqueel85%sonPMN.Superandolos250neutrófilos,eslaopciónquedebesplantearteenprimerlugar.Nodebesorprendertelaausenciadefiebreydolorabdominal.Estecuadropuedesermuypocoexpresivo,adiferenciadelasperitonitissecundarias,dondehabríamayordolor,signosdeirritaciónperitoneal,etc...Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 68
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10. Unhombrede48años,conantecedentesdeingestadeetanolde60gr/día,asintomático,presenta:Hb16g/dl,Hto.42%,ASAT80U/L,ALAT65/U/L,GGT72U/L,FalcalinayLDHnormales.SerologíaparavirusdelahepatitisAyCnegativos,virusB:AntiHbcpositivo;HbsAg,AcHBcIgMyHbeAg:negativos,DNAdelvirusB;negativo.Fe210microgr/dl,Ferritina1050ng/ml.Colesterol225mg/dl.MutacióndelgenC282Y:homocigoto.Gastroscopia:sinalteracioneshastasegundaporciónduodenal.Ecografíaabdominal:hígadoconaumentodetamañoyecogenicidaddiscretamenteaumentada.¿Quéactitudterapéuticapiensaquesedeberealizar?:
1) Interferón.2) QuelantesdelFe.3) Lamivudina.4) Sangríasperiódicas.5) DPenicilamina.Respuesta correcta: 4
Comentario:LahemocromatosishasidomuypreguntadadurantelosúltimosañosenelMIR.Estapreguntanoofrece,enconsecuencia,unadificultadexcesiva.Lahemocromatosisimplicaunaimportantesobrecargadehierroenelorganismodelpaciente,porloquelamejoropciónsonlasflebotomías(respuesta4correcta).Enpacientesquenotolerenestetratamiento,puedeplantearseelusodedesferroxamina,perosueficaciaesmuyinferior.Observalaaparición,unavezmásenelexamen,delafamosamutaciónC282Y,quesehapreguntadoenvariasocasiones.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 71
11. Untumordelabifurcacióndelosconductosbiliaresprincipales(y.deKlatskin),seasociaconlossiguienteshechos,EXCEPTO:
1) Ictericiaindolora.2) Prurito.3) Acolia.4) Distensiónvesicular.5) Hepatomegalia.Respuesta correcta: 4
Comentario:Preguntarelativamentedifícil,dadoqueeltumordeKlastkinapenashasidopreguntado.EltumordeKlastkinesuncolangiocarcinomaqueapareceenlaconfluenciadelosdosconductoshepáticos.Dadaestaposiciónanatómica,nopuedepresentardistensióndelavesícula,yaquenocomprometesudrenajebiliar,yaqueelconductocísticonoestaríaafectado.Recuerdaqueestetumoresmásfrecuenteenpacientesconcolitisulcerosa,comolacolangitisesclerosanteprimaria.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 77-79.
12. Pacientede5años,conantecedentesdecirrosishepáticaporvirusdelahepatitisCconvaricesesofági-casdegrantamañoenprofilaxisprimariaconpropanolol.Ascitisbiencontroladacondiuréticosdistales(espironolactona).Enunarevisiónecográficasedetectalapresenciadeunalesiónfocalde4cm:enunatomografíacomputarizadaseconfirmalapresenciadeestalesiónconunpatrónhipervascularylavadovenosoprecoz.Noexisteinvasióndevasosportales.Laalfafetoproteínaesde400ng/ml.SeñalecuáldelassiguientesafirmacionesesINCORRECTA:
1) Elpatrónhipervascularescaracterísticodeagioma,porloquenoesprecisalarealizacióndenuevasexploraciones.2) Loshallazgossonmuysugerentesdecarcinomahepatocelular.3) Dadoquelapresenciadevaricesyascitisindicalapresenciadehipertensiónportalsignificativa,lareseccióndelalesión
noesaconsejable.4) Eltrasplantehepáticoesunaopciónterapéuticaenestepaciente.
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5) Laausenciadeinvasiónvascularesunsignodebuenpronóstico.Respuesta correcta: 1
Comentario:Preguntademoderadadificultad.Elpatrónhipervascular,porsupuesto,escompatibleconangioma.Perotambiénpuedeaparecerenotrostumores,comoelangiosarcomahepático,elcarcinomahepatocelular,etc.Portanto,elpacienterequiereunmayorestudioynosepodríaaceptarlaopción1comocorrecta.RecuerdaquelaRMNesmássensiblequeelTACparadistinguirelhepatocarcinomadeotrostumorescomoangiomasoangiosarcomas.Enestepaciente,seríamejoruntrasplantehepáticoquelareseccióndeltumor,dadoquealsercirróticoypresentarascitisyvarices,sureservafuncionalhepáticaestaríacomprometidaypodríaserinsuficientetrasunaresección.Laopción5estáclara:laausenciadeinvasiónvascularsiempreserámejorquesupresencia.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 55
13. Mujerde73añosqueempiezaconcuadrodeescalofríos,fiebrede39ºC,ictericiaydolorenhipocondrioderecho.Ecografía:víabiliardilatadaycálculoencolédoco.Sehacenhemocultivosyseiniciatratamientoantibiótico.¿Quégermeneselmenosnecesarioquequedecubiertoporlosantibióticos,enesperadelresultadodelcultivo?:
1) Staphylococcusaureus.2) Escherichiacoli.3) Bacteroides.4) Enterococo.5) Klebsiella.Respuesta correcta: 1
Comentario:Laclínicaquepresentaestapacienteescompatibleconuncuadrodecolangitis.Estovieneapoyadoporlaecografía,quemuestraunavíabiliardilatadayuncálculoenelcolédoco,apartedelaclásicatríadadeCharcot(ictericia,fiebre,dolor).Dadoquesetratadeunainfecciónbiliar,habríaquepensarenanaerobiosygramnegativos,porloquelaopciónincorrectaesS.aureus,quehabitualmentenocolonizaestaregiónanatómica.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 78
14. ¿Cuáldelossiguienteshallazgospodríareducirdemanerafalsalosnivelesdeamilasaenunpacienteconpancreatitisaguda?:
1) Hipocalcemia.2) Hipomagnesemia.3) Hipercolesterolemia.4) Hipertrigliceridemia.5) Hipopotasemia.Respuesta correcta: 4
Comentario:Preguntarelativamentedifícil,peropredecible,ysecontestaconelManualCTO.Laamilasasueleestarelevadaenpacientesconpancreatitisaguda,peroexistenalgunascircunstanciasquepuedenreducirfalsamentelosnivelesdeestaenzima.Unadeestascausaseslahipertrigliceridemia,comodicelaopción4.Dehecho,lapropiahipertrigliceridemiapuedesercausadepancreatitisaguda,porloquedebespensarenellaanteunaclínicatípicaconamilasanormal.Enellaboratorio,unatécnicaparadetectarlaamilasaseríadiluirelsuero,paraquenointerfieraconlostriglicéridos,conloqueyaseríaposibledemedir.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 70
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15. Unapacientede50añosdeedad,ingresadaenelhospitalporunepisodiodepancreatitisagudalitiásica.Seismesesmástarde,lapacienteestáasintomáticayenlaecografíaabdominalseapreciaunseudoquistepancreáticode6cmdediámetro.¿Cuáldelassiguientesopcionesterapéuticasaconsejaría?:
1) Puncióndrenajedelseudoquiste.2) Resecciónquirúrgica.3) Antibioterapiadeamplioespectrodurante10díasyvolverarealizarunaecografíaabdominalparaplantearlaposibilidad
deldrenajedelseudoquiste.4) Actitudexpectante.5) SolicitaríaunTACabdominalconcontrasteparadescartarlaexistenciadecomunicaciónconelconductopancreático.Respuesta correcta: 1
Comentario:Preguntadudosasobreelmanejodeestetipodepaciente.Cuandoapareceunpseudoquistedemásde6cm,espocoprobablesuresoluciónespontánea.Porotraparte,enestecasoclínicoesaúnmásimprobable,porhaberpasadoseismesesdesdelaintervención.Enestoscasos,latécnicaidealseríalaintervenciónquirúrgicaparaestablecerundrenajeinterno.Delasopcionesquenosofrecen,ningunadiceexactamenteesto,porloquelavalidezdeestapreguntaesdudosa.Laopción2nopuedeconsiderarseválida,puestoquelaRESECCIÓNdelpseudoquistesereservaparacasosmuyconcretos,localizadosenlacoladelpáncreas,datoquenonosofrecen.Encambio,laopción1,alsermásconservadora,seríamáslógicaparaelcasoclínicoquenosplantean.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 81
16. Mujerde75añosdeedad,conHTAcontroladaehipercolesterolemia,que2añosantesdeliniciodelcuadroactualfueestudiadaporpresentaruncuadrodediarreasyserealizóEnemaOpaco,quenomostróaltera-cionesyposteriormente,colonoscopia:hastaciegonosevenalteracionesdelamucosa.Enlaactualidad,acudealServiciodeUrgenciasconuncuadrodedolorabdominal,másintensoenhemiabdomenizquierdo,conmalestargeneral,sudoraciónyemisióndesangrerojafrancaporano.Enlaexploraciónfísicadestacaelabdomendoloroso,conlevedistensión,yeltactorectalmuestrarestoshemáticos.PresentaHto.36%,Hb11.7g/dl,VCM78fl,urea55,creatinina1.1mg/dl.Serealizacolonoscopia.¿Cuálconsideraqueeseldiagnósticomásprobable?:
1) Cáncerdecolon.2) Colitisulcerosa.3) Colitispseudomembranosa.4) Colitisactínica.5) Colitisisquémica.Respuesta correcta: 5
Comentario:Estecasoclínicoesdeunadificultadmedia-alta,ypuederesolversepordescartedelasopciones1,2,3y4.Elcáncerdecolondifícilmentesemanifiestamedianteunahemorragiatanabundante,yademáslascolonoscopiashansidonormalesdurantelosúltimosaños...Noparecequeelcáncerseala“intención”delapregunta.Laopción2noesplanteabletampoco:noeselpacientetípico,yapartelapresenciadefactoresderiesgocardiovascularnonosapoyaestediagnóstico(nilacolonoscopianormal).Lacolitispseudomembranosa(respuesta3)enoesplanteablesinelantecedentedetomadefármacos.Porúltimo,laopción4(colitisactínica)requierelaexposiciónaradioterapiauotrasfuentesderadiación,delasquecarece,ynosuelemanifestarsecomounarectorragiaaguda.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 44
17. Delassiguientesafirmacionessobrelaisquemiamesentéricaaguda,señalelaINCORRECTA:
1) Lacausamásfrecuenteesunémbolocardiógeno.2) Laemboliasueleserdistalalorigendelaarteriamesentéricasuperior.3) Latrombosisvenosaesdedifícildiagnósticoprecoz.
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4) Laisquemianooclusivatieneelmejorpronóstico.5) Lacirugíaprecozofrecelamejoroportunidaddetratamientoeficaz.Respuesta correcta: 4
Comentario:PreguntademoderadadificultadsobreunaenfermedadmuypreguntadaenelexamenMIR.Lacausamásfrecuenteesunémbolocardiógeno,normalmenteenunpacienteancianoconfibrilaciónauricular(opción1) . L atécnicadiagnósticadeeleccióneslaarteriografía,quemostraráalteracionesdistalmentealorigendelamesentéricasuperior(opción2) .Comodicelaopción3,latrombosisvenosaesdediagnósticomástardíoydifícil,puestoqueesmáslarvadaensupresentación.Laopcióncorrectaesla4,dadoquelospacientesconisquemianooclusivasuelensermuyancianos,conpluripatologíaymúltiplesfactoresderiesgocardiovascularasociados(arteriosclerosisextensaenmesentéricasuperior).Eltratamientodebeinstaurarsedelaformamásprecozposible,porejemplomedianteembolectomía,queeslatécnicamáshabitual,paraunamayorviabilidaddelintestinoafecto(sisedemora,puedenecrosarse).
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 43
18. UnpacienteacudealServiciodeUrgenciaspordolorydistensiónabdominal.Seencuentracomocausaunaobstrucciónintestinaltumoral.¿Enquélugardeltractodigestivoselocalizaconmayorprobabilidadeltumorresponsabledelaobstrucción?:
1) Estómago.2) Ciego.3) Colon.4) Colondescendente.5) Recto.Respuesta correcta: 4
Comentario:Preguntarelativamentesencilla.Elcáncerdeestómagonoseríaunaopciónplanteable,dadalaclínicaquepresenta.Habríaqueconsiderarobstruccionesmásdistales.Lostumoresdelciegoydelcolonascendentepuedenserestenosantesyproducirobstrucciones,peroesmuchomásfrecuentequesemanifiestencomounaanemiaferropénicacrónicaenunpacienteporlodemásasintomático,almenosdeinicio.Encambio,lostumoresdecolonizquierdotienenmuchamayortendenciaalaobstrucción,dadalamayorsolidezdelashecesaestenivel,apartedesumayorfrecuenciaenestaregióndelcolon.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p.48.
19. Pacientevarónde62añosdeedad,diagnosticadodesdehace2añosdehemorroides,tratadoconpomadasymodificacionesalimentarias.Desdehace2mesesseleprolapsanytienequereducirlasmanualmente.¿Quégradodehemorroidespresentaahora?:
1) Primergrado.2) Segundogrado.3) Tercergrado.4) Cuartogrado.5) Quintogrado.Respuesta correcta: 3
Comentario:Preguntapocoimportanteybastantedifícil,puestoquelosgradosdelashemorroidesnuncahabíansidopreguntadosenelMIR.Éstosson:GradoI:Permanecenenrecto,sinsobrepasarelano.GradoII:Prolapsoatravésdelanocuandoelpacientepuja,perosereducenespontáneamente.
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GradoIII:Prolapsoporelanocuandoelpacientepuja.Lareducciónrequiereayudamanual.GradoIV:Prolapsopersistente.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 52
20. Unpacienteafectodepoliposisadenomatosafamiliardecolonyrestotienemásposibilidadesquelapoblaciónnormaldesufriruncáncerenlassiguienteslocalizaciones,MENOSenuna:
1) Cáncerdecolonyrecto.2) Cáncerduodenaloperiampular.3) Cáncerdetiroides.4) Cáncerdepáncreas.5) Cáncerdepulmón.Respuesta correcta: 5
Comentario:Preguntarelativamentedifícil,puestoquelasopciones3,4y5nohansidomuypreguntadasaún.Noobstante,estáclaroqueelcáncerdecolonyelperiampularsíserelacionanestrechamenteconestetipodetumor(opciones1y2).Elcáncerdepáncreaspuedeentendersecomounaopciónlógica,puestoqueesuncáncerdigestivo(opción4).ExistentrabajosquehanrelacionadociertasmutacionesdelgenAPCconelcarcinomapapilardetiroides,porloquelaopción3noeslaso-lución.Encambio,elcáncerdepulmónnopresentaasociaciónconlapoliposiscolónicafamiliar(almenos,demomento).
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 46
21. Lasinfeccionesquirúrgicasformanpartedelasmásfrecuentesinfeccionesnosocomiales,provocandounincrementonotabledelamorbimortalidadydeloscostesasistencialesysocialesdelospacientes.Hayalgunasmedidasqueconsiguenreducirestasinfecciones.Indiquecuáleslamáseficiente,esdecir,laqueconunmenorcosteconsigueunamayorreduccióndelasinfecciones,yqueporellofiguraenprimerlugarenlamayoríadelostextosactuales,tantoparamédicosgeneralescomoparamédicosespecialistas:
1) Nutriralenfermoadecuadamente,ingresándoloparaunmejorcontrolenelhospitaltresdíasantesdelaintervención.2) Darleantiobióticosprofilácticosdebajocoste.3) Evitarlastransfusiones.4) Reducirtodoloposiblelaestanciapreoperatoriadelenfermo,ingresándoloelmismodíadelaintervencióno,todolomás,
latardeanterior.5) Elegirauncirujanorápido.Respuesta correcta: 4
Comentario:Preguntamoderadamentedifícil,peropuedecontestarseporlógica.Recuerdaquelatransmisiónmásfrecuentedeestetipodeinfeccionesesatravésdelasmanosdelpersonalsanitario.Porestemotivo,disminuireltiempodehospita-lizacióntambiéndesciendeelriesgodetransmisión.Además,enlapreguntaapareceelconceptode“eficiencia”,porloqueingresarmenostiempoalpacientesiempreseráaconsejableenesto,yaquereduceloscostesaldisminuirlaestanciamedia(esloquesepretendeconiniciativascomolacirugíamayorambulatoria).
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 85
22. UnadelassiguientesafirmacionesNOescorrectaconrespectoaldiagnósticodelabdomenagudo:
1) Laradiologíasimpledeabdomenpermitevisualizarlapresenciadegasenvasosportalesomesentéricosyenlocalizaciónretroperitoneal.
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2) LaTAChacontribuidoamejorarlalocalizaciónanatómicadelaslesionescausantesdelabdomenagudofrentealaexplo-raciónclínicaylaecografía.
3) LaTAChademostradoserútileneldiagnósticodelaapendicitisaguda.4) Laecografíanopermitevaloraradecuadamentelosvasosnilaslesionesretroperitoneales.5) Enelestudiodelabdomenagudo,laTAChademostradosermáseficazquelaecografíaparavalorarlaslesionesdel
páncreasysuscomplicaciones.Respuesta correcta: 4
Comentario:Preguntadifícilsobreeldiagnósticoporimagenenelabdomenagudo.Laopción4esfalsa,puestoquelaecografíapuedeserútilparaelestudiodeestructurasretroperitoneales,comoelriñónylosuréteres,ypuedeofrecerimágenesdealgunasotrasalteraciones,comoaneurismasaórticos.Porsupuesto,noeslamejortécnica,yaqueseríasuperadaporelTACporsumayorsensibilidad,peroestonosignificaquelaecografíanoaportenada.Dehecho,porsuinocuidadalnoirradiaralpaciente,espreferibledeentradaparaniñosymujeresjóvenes.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 38
23. Puedeauscultarseuntercertonofisiológicoentodas,exceptounadelassiguientescircunstancias:
1) Enadultosjóvenes,fuertes,sanos.2) Enatletas.3) Enmujeresgestantes.4) Enpacientesmixedematosos.5) Enpacientesconenfermedadesfebriles.Respuesta correcta: 4
Comentario:Eltercerruidoseproduceporunllenadoventricularrápidoyturbulento(sobrecargadevolumen).Puedeserfisiológicoendeterminadassituaciones,comoenniños,situacionesdealtogastocardíaco,duranteelejercicio...Esloqueocurreconlasopciones1,2,3y5(recuerdaquelafiebreproducetaquicardia).Sinembargo,unpacientemixedematosotendríatendenciaalabradicardiayaunacontractilidadmenor,porloquesusituaciónhemodinámicanojustificaríacomonormaluntercertono(respuesta4) .
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 9
24. Unpacientede76añospresentóuninfartodemiocardiocomplicadohace6meses.ActualmentepermaneceestablecondisneadegradoIII.Hasidotratadoconmedidasgenerales,AAS,IECAS,betabloqueantesyestatinas,conbuenaadherenciaterapéutica.EltrazadoECGmuestraelevacióndelsegmentoSTdeV1aV4.Puedesugerirlapresenciade:
1) Trastornoavanzadodeconducciónventricular.2) Preexcitación.3) Aneurismaventricular.4) Comunicacióninterauricular.5) Intoxicaciónporbetabloqueantes.Respuesta correcta: 3
Comentario:Preguntainteresantesobrelascomplicacionesdelinfartoagudodemiocardio.LohabitualenestaenfermedadesqueelSTseelevedurantelafaseaguda,descendiendodespués.Enestecaso,nosencontramosconunpacientecuyosegmentoSTpermaneceelevado6mesesdespuésdelinfarto.Estesignoesmuytípicodelaneurismaventricular.Enlaexploraciónfísica,seríadeesperarundobleimpulsoventricular,quetambiénescaracterístico.Lapruebaconfirmatoriaseríaunecocardiograma.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 46
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25. EnunpacienteconICporcardiopatíaisquémicacrónicapostinfartoydisfunciónsistólica,¿cuáldelassiguientesNOconsideraunacontraindicaciónabsolutaparalaintroduccióndebetabloqueantes?:
1) Insuficienciacardiacainestable.2) Enfermedadpulmonarcrónica.3) BloqueoA-Vavanzado.4) Bradicardiasintomática.5) Broncoespasmo.Respuesta correcta: 2
Comentario:Losbetabloqueantessonungrupodefármacospreguntadoscongranfrecuencia.Aunquesonaconsejablesenlainsuficienciacardíacaenfaseestable,nopuedenaplicarsedurantelasdescompensaciones(respuesta1).DadoquesuefectosobreelcorazónesbloquearelnodoA-Vysoncronotroposnegativos,sondesaconsejablesenpacientesconbradicardiaobloqueo.Laopción5esunaclásicadelMIR:losbetabloqueantespuedenproducirbroncoespasmo,yaqueproducenunaconstriccióndelamusculaturalisabronquial.Encambio,laopción2nopuedeentendersecomocontraindicaciónabsoluta.Eltérmino“enfermedadpulmonarcrónica”esmuyinespecífico,englobamuchaspatologíasypuedennoestarrelacionadasconprocesosqueafectenabronquios.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 13
26. ¿EncuáldeestospacientesNOserecomiendaanticoagulaciónprolongada?:
1) Hombrede55años,sincardiopatía,confibrilaciónauricularcrónica.2) Mujerde75añosconfibrilaciónauricularparoxísticayantecedentesdehipertensión.3) Mujerde45añosconestenosismitral(áreavalvularporecocardiogramade1.8cmconfibrilaciónauricularparoxística.4) Hombrede60añosconantecedentesdeaccidentecerebrovascularyfibrilaciónauricularparoxísticacontroladacon
fármacosantiarrítmicos.5) Mujerde60añosconfibrilaciónauricularcrónicayprótesisvalvularmecánicaenposiciónaórtica.Respuesta correcta: 1
Comentario:Lospacientesconfibrilaciónauriculardeben,engeneral,anticoaguladoscrónicamente.Deestaforma,sereduceelriesgodeemboliasdeorigencardíaco,yestodisminuyelamortalidad.Existeunsubgrupodepacientesenlosquenoesnecesarioanticoagular,sinosimplementeantiagregación:pacientesmenoresde60añossinfactoresderiesgocardiovascular.Elúnicocasoqueseajustaaestaexcepcióneseldelarespuesta1.Elrestodelasopcionespresentanpacientesmayoresy/oconalteracionesvalvulares.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 27
27. Pacientede50años,conepisodiosrecurrentesdedolorprecordialenlaúltimasemana,motivoporelqueacudealserviciodeurgenciasdeunhospitalcomarcalquenotienelaboratoriodehemodinámica.Elelec-trocardiogramamuestradescensotransitoriodelsegmentoSTduranteunodelosepisodiosdedolorylaprimeradeterminaciónanalíticamuestravaloresdetroponinaIde2.35ng/mL(rangonormaldellaboratorio000-0.20ng/mL.¿Cuáldelassiguientespautasdetratamientoantitrombóticoleparecemásadecuada?:
1) Aspirinayacenocumarol.2) Aspirinayheparina.3) Aspirina,clorpidogrel,heparinayuninhibidordelaGPIIb/IIIa.4) Aspirina,heparinaybivaluridina.5) ConuninhibidordelaGPIIb/IIIaessuficiente.Respuesta correcta: 3
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Comentario:Lacardiopatíaisquémicaesuntemaestrelladentrodelbloquedecardiología.EstapreguntanosmuestraunpacienteconsíndromecoronarioagudosinelevacióndelST(“anginainestable”).Habríaqueconsiderarlocomopacientedealtoriesgo,porlapresenciadecambiosdelST(descenso)yporlaelevacióndelastroponinas.Lapresenciadeestasalteracionesaconsejadobleantiagregación,anticoagulaciónconheparina,yelempleodeanticuerposanti-IIb/IIIa(abciximab,tirofiban...).Posteriormente,serealizaríaunacoronariografía,aunqueestaactitudescapaalpropósitodeestapregunta.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 38
28. ¿Quéentendemosporestrategiaconservadoraenelmanejodelossíndromescoronariosagudossinele-vacióndelsegmentoST?:
1) Realizacióndeunapruebadeesfuerzoentodoslospacientesdespuésdelacoronariografía.2) Administracióndetratamientoantiisquémicoyantitrombótico,ysólosireaparecenlossíntomasoloscambiosdelelec-
trocardiograma,osihaysignosdeisquemiaenlapruebadeesfuerzo,realizarunacoronariografía.3) Realizacióndeunapruebadeesfuerzoy,sólosiéstaesnegativa,realizarunacoronariografíadespuésde48horas.4) Administracióndetratamientoantiisquémicoyantitrombótico,ycoronariografíaentodoslospacientesenlasprimeras
48horasdeevolucióndelcuadroclínico.5) Realizacióndeunacoronariografíaentodoslospacientesdespuésdelaprimerasemanadeingreso.Respuesta correcta: 2
Comentario:Unapreguntamássobrecardiopatíaisquémica,delasmuchasquehanaparecidoenestaconvocatoria.Despuésdeltratamientomédico(antiagregación,anticoagulación...)puedeseguirseunmanejoagresivoprecoz(coronariografía)oconservador.Elplanteamientoconservadorconsisteenpruebasdedeteccióndeisquemiainicialmente(ergometría,ecocar-diografíadeesfuerzo...)y,dependiendodeloscriteriosderiesgo,seplanteaelaltacontratamientomédico(bajoriesgo)ocoronariografía(altoriesgo).Respuesta2correcta.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 38
29. LaindicaciónparaelimplantedeunDesfibriladorAutomáticoescorrectaentodos,MENOSUNOdelossiguientessupuestos:
1) FibrilaciónVentricularenpacienteconInfartodeMiocardioprevio.2) FibrilaciónVentricularenpacienteconInfartoAgudodeMiocardio.3) FibrilaciónVentricularenelsenodeunaMiocardiopatía.4) Pacientedealtoriesgoarrítmicoenunafamiliaconcanalopatía.5) SíncopedeorigennofiliadoenpacienteconarritmiasventricularesmalignasinduciblesenelLaboratoriodeElectrofisiología.Respuesta correcta: 2
Comentario:Preguntadeciertadificultadsobrelasindicacionesdeldesfibrilador.Cuandoelpacientetienealtoriesgodemuertesúbita(miocardiopatíahipertrófica,pacienteconfibrilaciónventricularporcardiopatíaisquémica),estaríaindicadasuimplantación.Encambio,carecedesentidosuimplantaciónenunpacienteconinfartoAGUDO.Enelmomentoagudo,loqueseharíaestratarlaarritmia,ylaimplantacióndeesteinstrumentosehacedeformadiferidasiestáindicado(opción2).Lasopciones4y5tambiénimplicanunmayorriesgodemuertesúbita,porlosantecedentesquedescriben.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 41-42
30. Referentealasextrasístolesventriculares,señalelaRespuestacorrecta:
1) Esunaarritmiaqueseobservaenmenosdel30%delosvaronesadultos.2) Estaarritmiatienemayorimportanciapronósticaquelafraccióndeeyecciónventricularizquierda.
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3) CuandoaparecenenunHolter,obliganasertratadasdeinmediatoconfármacosantiarrítmicos.4) Enpacientesconinfartoprevioydisfunciónventricularizquierda,sisonfrecuentes10/hora,síempeoranelpronóstico.5) Enpacientesconinfartoprevio,sisonsintomáticas,elfármacodeeleccióneslaflecainidaporvíaoral.Respuesta correcta: 4
Comentario:EsteconceptohaaparecidoenelexamenMIRhacealgunosaños.Losextrasístolesventricularessonunfenó-menomuyfrecuente,yenmuchoscasosnoimplicanenfermedadescardíacas.Lamayoríadelosadultossanoslospadecenalgunavez,deformasintomáticaono.Porestemotivo,suapariciónenunHolternoimplicatratamientoinmediato,puestoquelamayoríadelasvecessetratadeunfenómenoabsolutamentebenigno.Encasodeaparecerenpacientesconinfartoprevio,eltratamientonoeslaflecainida,sinolosbetabloqueantes.Laúnicaopcióncorrecta,porlotanto,esla4.Losextrasístolesventricularesenunpacienteconinfartoprevioydisfunciónventriculartienenunalecturamuchomássombríaqueenunpacientepreviamentesano.Empeoranelpronósticovital,puestoquelafibrilaciónventricularesmásfrecuenteenestoscasos.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 25
31. Varónde65añosqueacudealserviciodeurgenciastrasunepisodiodedolorretroesternalqueapareciómientrasdormíayleduró40minutos.Laexploraciónfísicaesnormalyelelectrocardiogramarealizadosindolornomuestraalteracionessignificativas.LaprimeradeterminacióndetroponinaIesde0.02ng/mLyalas6horasde1.87ng/mL(rangonormaldellaboratorio0.00.0.20ng/mL).¿Cuálseríasurecomendaciónenesemomento?:
1) Administrarcafinitrinayrepetirladeterminacióndetroponina.2) Practicarunapruebadeesfuerzoydecidir.3) Dardealtaalpaciente.4) Enviaralpacientealasconsultasdecardiología.5) Hospitalizaralpaciente.Respuesta correcta: 5
Comentario:Estapreguntaesbastantecaracterística.Nosmuestraunpacienteconinfartoagudodemiocardio,porloqueprecisaráhospitalización.EldiagnósticodeIAMsehacedelasiguientemanera,exigiendo:Elevacióndetroponinas,acompañadodealmenosunodelossiguientescriterios:Dolordecaracterísticascompatiblesconetiologíaisquémica.CambiosenelECGcompatiblesconisquemiaaguda.DesarrollodenuevasondasQ.Intervencióncoronaria(porejemplo,angioplastia).Elpacientedelapreguntareúneelcriterioenzimáticoyelclínico,porloquepodríaserdiagnosticadodeIAM,siendoinnegablelanecesidaddeingreso.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 42
32. Eltratamientofarmacológicodelahipertensiónarterialenpacientesconinsuficienciarenalcrónicatienecomopilarfundamental:
1) LadisminucióndelaproteinuriaconinhibidoresdelaECAyácidoacetilsalicílico.2) Elcontroldelavolemiaconrestriccióndesalydiuréticos.3) Ladisminucióndelaprecargaconnitratos.4) LadisminucióndelaprecargaconinhibidoresdelaECA.5) LaaccióndevasodilatadoresypotentescomolaHidralacina.Respuesta correcta: 2
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Comentario:LahipertensiónesuntemaconfrecuenciapreguntadaenelexamenMIR,porloqueestapreguntanosuponeespecialdificultad.LahipertensióndelpacienteconinsuficienciarenalcrónicaesunaHTAvolumen-dependiente,porloquetienesentidoelcontroldelavolemiaconrestricciónsódicaydiuréticos.Recuerdaquelosdiuréticospierdeneficaciasegúnsedeterioraelfiltradoglomerular,siendolosdelasalosmáseficacescuandoésteestámuydescendido.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Nefrología, p. 31-32
33. ¿Cuáleseltratamientodeeleccióndelaestenosisaórticasintomática?:
1) Comisurotomía.2) Dilataciónconbalón.3) Sustitucióndelaválvula.4) Cateterismouendoprótesis.5) Trasplantecardíaco.Respuesta correcta: 3
Comentario:LasvalvulopatíassonuntemamuyhabitualenelexamenMIR.Latécnicamásempleadaeneltratamientodelaestenosisaórticaeslasustituciónprotésica.Lavalvuloplastiaaórticapercutáneatieneunosresultadosbastantepobresenadultos,porloqueespreferiblelaprimera.Valvuloplastiaycomisurotomíasonopcionesmásdirigidashacialaestenosismitral,noaórtica.Yporsupuesto,haceruntransplantecardíacosóloporunaestenosisaórtica,esunpoco“excesivo”.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 55
34. Pacientevarónde46añosqueingresaconintensodolorprecordialyelevaciónpersistentedelsegmentoSTenderivacionesII,IIIyaVF.Seleadministratratamientotrombolítico,yenlashorassiguientespresentadistensiónvenosayugular,signodeKussmaul,hepatomegalia,tensiónarterialsistólicade70mmHgyauscultaciónpulmonarnormal.¿Cuáldelossiguienteseseldiagnósticomásprobable?:
1) Ritmoidioventricularacelerado.2) SíndromedeDressler.3) Roturadeunmúsculopapilar.4) Aneurismagiganteventricular.5) Infartodeventrículoderecho.Respuesta correcta: 5
Comentario:PreguntaabsolutamentetípicadelexamenMIR,repetidavariasvecesenañosanteriores.Laclínicaquepresentasugiereinsuficienciacardíacaderecha:signodeKussmaul,ingurgitaciónyugular,hepatomegalia...ElaumentodelSTenII,IIIyaVFtambiénorientanhaciauninfartoinferior,esdecir,queafectapreferentementeaventrículoderecho.Datecuentaademásdelaausenciadecrepitantesenlaauscultaciónpulmonar,apartedequeelpacientenopresentadisnea,loquetambiénorientamásainfartoderechoqueaizquierdo.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 40
35. UnadelassiguientesafirmacionessobreelaneurismadelaaortatorácicaNOescorrecta:
1) Losaneurismasnodisecantesasintomáticostienenunaprobabilidadderoturaalos5añosmenordel5porciento.2) Lasmujerespresentananeurismasenedadsuperioraloshombres.3) Lamayoredadseasociaaunmayorriesgoderotura.4) Puedenproducirdisfonía.
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5) Eltamañomayorseasociaamayorposibilidadderotura.Respuesta correcta: 1
Comentario:ElaneurismaaórticoesuntemamuypreguntadoenelMIR,aunqueestapreguntanoesdeltodoclara.Losaneurismastorácicos,porcompresióndelnerviorecurrente,puedenproducirdisfonía(opción4verdadera).Amayortamaño,latendenciaalaroturaesmayor,deahílanecesidaddeseguimientoy,sisuperaciertolímite,intervenciónquirúrgica(respuesta5cierta).Laedadesunimportantemarcadorderiesgo,asícomolahipertensiónarterial.Dadoquelosvaronessonhiperten-sos,comopromedio,aedadesmásjóvenesquelasmujeres,esmásfrecuentequepresentenaneurismasmásprecozmente(respuesta2correcta).Laopciónfalsaesla1,puestoquelaprobabilidadderoturaesclaramentemayordel5%alos5años.Estovienematizadoporeltamaño,quenomencionan,peroglobalmentelatendenciaalaroturaesmayor.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 81-82
36. Unhombrede52añosdeedadesvaloradoporquetieneunapiernacaliente,hinchadaehistoriadetrau-matismoendichapierna,hacedossemanas,mientrasseencontrabadeviaje.Yatuvodolorenlapiernaduranteelviajeenaviónderegresoasudomicilio.Padecedehipertensiónarterialquetrataconmetropolol.Notomaotrosmedicamentos.Nofuma.Notieneantecedentesfamiliaresdeenfermedadtroboembólica.ElDopplerdelapiernamuestrauntrombodelavenapoplítea.¿Cuáldelassiguientespautasdeduracióndeltratamientoanticoagulanteeslamásadecuadaparaestepaciente?:
1) 1mes.2) 2meses.3) 6meses.4) 2años.5) Todalavida.Respuesta correcta: 3
Comentario:LaTVPesuntemamásomenosfrecuenteenelexamen,yestapreguntanoesexcesivamentecompleja.Noshablandeunpacienteconunfactorderiesgoidentificable,porlodemássanoyconunprimerepisodiodetrombosis.Porestemotivo,nopuedeplantearseuntratamientodeporvida,nisiquieradevariosañosdeduración.Encasodequeserepitiese,podríaplantearseprolongarlo,peroinicialmentesecomienzacontratamientoanticoagulantedurante3-6meses,segúnautores,porloquelaúnicarespuestaválidaesla3.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 94-95
37. SeñalalaopciónFALSAenrelaciónalapericardiectomíaquirúrgica:
1) Laindicaciónmásfrecuenteeslapericarditisconstrictiva.2) Lavíadeaccesoesporesternotomíaotoracotomíaanterior.3) Elcortocircuito(bypass)cardiopulmonaresnecesarioynoseasociaariesgohemorrágicomayor.4) Lamortalidadquirúrgicaestáenrelaciónconlaclasefuncionalpreoperatoria.5) Debeextirparseelpericardiocomprendidoentreambosnerviosfrénicos.Respuesta correcta: 3
Comentario:Preguntadeciertadificultad,porcuantolaopción3puederesultar“extraña”,peropuedeacertarsepordescarte,yaquelasotrasopcionesestánclaras.Eltratamientodeeleccióndelapericarditisconstrictivaeslapericardiectomía,quesuelerealizarseporesternotomíaotoracotomíaanterior(opciones1y2).Lógicamente,cuantomayorseaeldeteriorodelpacienteantesdelacirugía,peoresseránlosresultados,inclusodesaconsejándoselaintervenciónenalgunoscasosmuyavanzados(opción4).Losnerviosfrénicosinervanelpericardio(poresoeldolordelapericarditispuedeserreferidoalazonacervical,
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poreltrayectodeéstos).Debensertenidosencuentadurantelacirugía,porquesulesiónpodríaresultarenunaparálisisdiafragmática,yaquetambiéninervanestemúsculo(opción5).Laopción3eslafalsa,puestoqueeltratamientoquirúrgiconoexigelatécnicaquemenciona.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 69
38. ¿CuáldelossiguienteshallazgosNOesunsignodeenfermedadpulmonarobstructivacrónica(EPOC),obligandosudetecciónadescartarotrosprocesos?:
1) Espiraciónalargada.2) Cianosis.3) Acropaquias.4) Disminucióndelmurmullovesicular.5) Edemasperiféricos.Respuesta correcta: 3
Comentario:LaclínicadelEPOCesmuyfrecuenteenelexamenMIR,yestapreguntaestípica.Lapresenciadeacropaquiasesunhechoposible,peromuypocoprobable,porloquelafalsaesla3.Síesfrecuentelapresenciadeacropaquiasenotrasenfermedades,comolasbronquiectasias,lafibrosispulmonaridiopáticayotrasintersticiales.Losedemasperiféricosnoaparecensalvosiexistecorpulmonalecrónicocomocomplicación,peroestoesmuchomáscomúnquelasacropaquias.Laopción4,disminucióndelmurmullovesicular,apareceenunadelasdosvertientesdelEPOC:elenfisemapulmonar.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p. 16
39. ¿CuáldelassiguientesafirmacionesNOesapropiadaenloreferenteainsuficienciarespiratoriaenunapacienteconpatologíaneuromuscular?:
1) Unacapacidadvital,endecúbitosupino,normalmenteexcluyedebilidadmuscularclínicamentesignificativa.2) Eldefectotípicoeslareduccióndelacapacidadpulmonartotalylacapacidadvitalforzada,conaumentodelvolumenresidual.3) Laconstantededifusión(KCO)puedeestaraumentada.4) Lahabilidaddetoserrequiereunafuerzamuscularsuficienteyescrucialparaprevenirinfecciones.5) Encasodefalloagudo,debemostratarconservadoramentealpacientehastaquelagasometríamuestrehipercarbia.Respuesta correcta: 5
Comentario:Enunaenfermedadneuromuscular,lacapacidadvitalestaríadisminuidacomoconsecuenciadelmenorreco-rridodelamusculaturaventilatoria,incapazdeexpandirelpulmónporcompleto(opción1cierta).Lacapacidadpulmonartotal,porestamismarazón,estaríadisminuida,porqueelllenadoaéreodelpulmónestácomprometido.Elvolumenresidual,porelcontrario,estaríaincrementado,porquelacapacidadmuscularespiratoriaseríamenor,conloquequedaríaunmayorvolumenquenopodríaserexpulsado(respuesta2cierta).Laopción3puedeplanteardudas,porquelomásfrecuenteesquenosealtereladifusión...Perosisetratadeuntrastornocrónicoconimportantehipoxemia,PUEDEsobreañadirseuncomponentedevasoconstricciónpulmonar,conlaconsiguientealteraciónventilación/perfusión.Laspreguntasdondeaparece“PUEDE”sonmuydifícilesdenegar.¿Puedevolarunburro?Silometesenunavión,volaría...Quizáalgunaspreguntashaganciertoabusodel“puede”,perohayqueadaptarsealexamen,noelexamenalopositor,aunqueavecesnonosguste.Laopción4noofrecedudas:paratoseresnecesariaciertafuerzamuscular...Yladesaparicióndelatosfavorecelaaparicióndesecrecionesquepuedensobreinfectarse.Encambio,laopción5esclaramentefalsa.Notienesentidotrataraunpacientehastaquetengahipercarbia.Precisamentesebuscaríalocontrario:acabarconlahipercarbia,yaqueestotraducehipoventi-lación,queesloqueintentamosevitar.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p.8-9.
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Examen Comentado MIR 07
40. UnpacienteafectodeEPOC,estableclínicamente,presentadisneadepequeños-medianosesfuerzosyaportalassiguientespruebas:FEV1,29%(pruebabroncodilatadora,+25%);FVC,66%;FEV1/FEC,35%,PaO2,63mmHg;PaCO245mmHg;pH,7.39,alservisitadoambulatoriamente.Haingresadoen5ocasio-nesporepisodiosdeexarcebacióndeEPOCenlosúltimos2años.¿Cuáleseltratamientoregularmásaconsejable?:
1) Formoterolysalmeterol/fluticasona,pautadosdeformacontinuada,ysalbutamolademanda,porqueelpacientepresentaunabuenarespuestabroncodilatadora.
2) Bromurodetiotropioybudesonida/formoterol,pautadosdeformacontinua,ysalbutamolconosinbromurodeipratropio,derescate,yrehabilitaciónrespiratoria,dadalagravedadclínico-funcionalyelantecedentedeexacerbacionesrepetidas.
3) Xinafoatodesalmeterolyformoterol/budesolnida,pautadosdeformacontinua,ysalbutamolderescateconoxigenoterapiacontinua,porqueelpacientemuyposiblementepresentehipoxemiaarterialalesfuerzo.
4) Bromurodetiotropio,salmeterol/fluticasona,pautadosdeformacontinua,ytorbutalinaderescate,almargendesuhipe-rreactividadbronquial,consesionesdeventilaciónmecánicanoinvasivaambulatoria(2horas,3vecesporsemana).
5) Bromurodetiotropioybudesonida/formoterol,pautadosdeformacontinua,salbutamolderescate,n-acetilcisteinayantibioterapiaintermitenteconlevofloxacino.
Respuesta correcta: 2
Comentario:EltratamientodelEPOCesbastantepreguntadoenelMIR.Unodelospilaresdeltratamientosonlosanticolinérgicos,comoelbromurodetiotropio,quedisminuyenlassecrecionesyademássonbroncodilatadores.Laausenciadetiotropioeneltratamientodescartalasopciones1y3.Aparte,estáindicadoelusodebroncodilatadoresbeta-agonistas.Elfallodelaopción4resideenquenoseempleansesionesambulatoriasdeventilaciónmecánicanoinvasivadeformapautada(noescomounenfermorenalquesedializatresvecesporsemana...).Laopción5esincorrectaporquenoestáindicadoeltratamientoantibióticofueradelasreagudizaciones,puestoquecrearíaresistenciasantibióticasdeformainnecesaria.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p. 17
41. Unpacientecontosnocturna,enelquesesospechalaexistenciadeasmabronquial,presentaenlaespiro-metríabasalunvolumenrespiratorioforzadoenelprimersegundo(FEV1)del68%delvalorpredicho.¿Cuáleslasiguientepruebaarealizarparaestablecereldiagnósticodeasma?:
1) Gasometríaarterial.2) EspirometríarepetidadespuésdelaadministracióndeunagonistaB2-adrenérgicodeaccióncortaeninhalación.3) Pruebadeprovocaciónbronquialconhistaminaometacolina.4) DeterminacióndelainmunoglobulinaEsérica.5) Estudiodelporcentajedeeosinófilosenelesputo.Respuesta correcta: 2
Comentario:Elasmabronquialesuntemaimportantedentrodelbloquedeneumología.Enelestudiodeestospacientes,laspruebasdeprovocaciónsonpeligrosasyseutilizanencasosmuyconcretos(opción3falsa).LadeterminacióndelaIgEsóloestáindicadaencasodesospecharasmaalérgico,ypodríancomplementarseconlospricktest(respuesta4falsa).Lacaracterísticafundamentaldelasmaeselcarácterreversibledelaobstrucciónbronquial.Estoseevidenciamedianteespi-rometríapreypost-broncodilatador.Siexistehiperreactividadbronquial,seobservaunamejoríadelFEV1del15%omás.Lagasometríaarterialnosirveparadiagnosticarelasma,sinoparavalorarlagravedaddelascrisis.NoolvidesquelapresenciadehipercapniaseríacriteriodeingresoenUCI(respuesta1falsa).Porúltimo,loseosinófilosenelesputocarecendevalordiagnóstico.Dehecho,enalgunosasmáticosnoestánpresentes,sobretodositomancorticoides.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p.21
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Examen Comentado MIR 07
42. Unpacientepresentadisneaconmoderadosesfuerzos,tos,produccióndeesputoysignosdeinsuficienciacardiacaderecha.Selerealizaunaespirometríaenlaqueseobtieneunvolumenespiratorioforzadoenelprimersegundo(FEV1) del45%delvalorpredicho,yunarelaciónFEV1capacidadvitalforzada(FVC)de0.56.¿Quégradodeobstrucciónpresenta,segúnlainiciativaGold?:
1) Grado0.2) Grado1.3) GradoII.4) GradoIII.5) GradoIV.Respuesta correcta: 4
Comentario:Preguntadedificultadconsiderable,puestoquelosgradosdeobstruccióndeGoldnuncahansidopreguntadosenelexamen.LaclasificacióndeGoldestábasadaencriteriosespirométricos,ylosgradosqueplanteason:ObservaqueelparámetromásimportanteparavalorarlagravedaddelEPOCeselVEMS(FEV1) .¨
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, 14-15.
43. Hombrede30añosdeedadquepresentauncuadrodedosmesesdeevolucióncompuestodetosconescasaexpectoración,disneaespecialmenteporlanocheyfebrículade37.6º.Laradiografíadetóraxmuestraunpatrónreticularqueafectaaambasbases.Elenfermotienepalomasyperiquitos.¿Quéapareceráenellavadobroncoalveolar?:
1) AumentodelinfocitosTsupresores(CD8).2) AumentodelinfocitosTcolaboradores(CD4).3) Predominioevidentedeeosinófilos.4) Aumentodemacrófagos.5) Disminucióndeneutrófilos.Respuesta correcta: 1
Comentario:Ellavadobroncoalveolarnoesuntemademasiadopreguntado,perosíhaaparecidoalgunavezeldelasarcoi-dosisyeldelaalveolitisalérgicaextrínseca.Enestecaso,noestándescribiendoprecisamenteestaenfermedad:ALVEOLITISALÉRGICAEXTRÍNSECA,porellolaopcióncorrectaesla1,yaqueaumentarálaproporcióndeCD8.Nodebesconfundirteconlapsitacosis.Lapsitacosisproduceuncuadroneumónicoque,característicamente,asociaesple-nomegaliacomosignofísico.Detodasformas,aquínohaylugaraerror,puestoquenoapareceentrelasopciones.MerecelapenarecordarquelaalveolitisalérgicaextrínsecaNOproduceeosinofilia,niensangrenienellavadobroncoalveolar.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p.29
44. UnpacienteconSAHOS(síndromedeapneaehipopneaobstructivadelsueño)ysomnolenciadiurnagravesesometióaunatitulaciónsatisfactoriadeCPAP(presiónpositivacontinuaenlavíaaérea)nasalenellaboratoriodesueñoconunapresiónóptimade10cmdeH2O.LaevaluaciónsubjetivadelpacienterespectoalaCPAPfuepositiva.¿CuáldelossiguientesenunciadosNOcabeesperarqueocurracomoconsecuenciadeltratamientoconCPAP?:
1) LasapneasehipopneasnocturnasdesaparecencuandoseutilizalaCPAPnasal.2) Lasomnolenciayelcansanciodiurnoexperimentaránunamejoría.3) SeproduciráunaumentodelFEV1.4) Laoxigenaciónduranteelsueñomejorará.5) Lafrecuenciadelosdespertaresbrevesyloscambiosdefasedesueñodisminuirán.Respuesta correcta: 3
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Examen Comentado MIR 07
Comentario:Elsíndromedeapneaobstructivadelsueñosehapreguntadohacepocosaños,peronoesuntemafunda-mental.ElobjetivodeltratamientoconCPAPnoesmejorarelFEV1,dehechoenestaenfermedadnotieneporquéhabernecesariamenteobstrucciónbronquial.Encambio,símejoranlasapneas,lahipoxemianocturnaysusrepercusionesduranteeldía(somnolencia,cansancio...)quesonloquedefinenelsíndromeencuestión.CuandoeltratamientoconCPAPfracasa,esplanteablelaintervenciónquirúrgica(uvulofaringopalatoplastia),peroestatécnicaquedareservadaparapacientesmuyconcretos,yaquelaanteriordabuenosresultados.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p. 61
45. Unaenfermedadinfiltrativadifusapulmonar,conpredominiodelaslesionesenloscampossuperiores,sugierecualquieradelassiguientesposibilidadesdiagnósticas,MENOSUNA.¿Cuálesésta?:
1) Silicosis.2) Tuberculosis.3) HistocitosisdecélulasdeLangermans.4) Sarcoidosis.5) Asbestosis.Respuesta correcta: 5
Comentario:EstetipodepreguntaesrelativamenteconstanteenelrepertoriodelMIR.Lasenfermedadesconmayorafec-taciónenlóbulossuperioresvienenrecogidasporlasiguientereglamnemotécnica,muyconocidaentrenuestrosprofesoresyalumnos:FITNESSFibrosisquística.hIstiocitosisX.Tuberculosis.Neumonitisporhipersensibilidad.Espondilitisanquilopoyética.Silicosis.Sarcoidosis.Porestemotivo,laasbestosisseríalaincorrecta(dehecho,dañamáslasbases).Teadjuntamosunesquemaconlasconse-cuenciaspulmonaresdelaexposiciónalasbesto:
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p. 31.
46. Enunpacienteasmático,laradiografíadetóraxpresentaopacidades“endedodeguante”eimágenesradiolúcidasporparedesfinas,asociadasainfiltradosalveolares,dedistribuciónpredominantementesubpleural,ybandasatelactásicasfocales.Ud.sospecharíaenprimerlugarelsiguienteproceso:
1) GranulomatosisalérgicadeChurg-Strauss.2) Neumoníaeosinofílicacrónica.3) Aspergilosisbroncopulmonaralérgica.4) Asmabronquialextrínsecoagudizado.5) Fibrosisquística.Respuesta correcta: 3
Comentario:Laaspergilosisbroncopulmonaralérgica(ABPA)noes,afortunadamente,delostemasmásimportantes.Deella,sonmuycaracterísticoslossiguienteshechos:Mayorfrecuenciaenpacientesasmáticos.Asmadedifícilcontrol.Especialasociaciónconlafibrosisquística(15%deestospacientes).
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Examen Comentado MIR 07
Taponesmucososmarronáceosenelesputo.Presenciadebronquiectasiasproximales.InfiltradospulmonarestransitoriosenlaRXtórax.Observaque,enlapregunta,noshablandeunpacienteasmáticoylaRXtóraxescompatible(distribuciónsubpleural,esdecir,periférica).Lasopacidadesendedodeguantesonsugestivasdelasbronquiectasiascentralesquesuelenaparecer.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p. 32
47. Elsíndromede“distress”respiratoriodeladultosecaracterizaporlossiguienteshallazgos:
1) Hipermeabilidadalveolo-capilar,infiltradospulmonaresdifusoseinsuficienciarespiratoriaaguda.2) Insuficienciarespiratoriacrónicaagudizada,aumentodeladistensibilidadpulmonaryedemaagudodepulmónhemodi-
námico.3) Hipercapnia,infiltradospulmonaresdifusoseinsuficienciacardíacaizquierda.4) Hipopermeabilidadalveolo-capilar,edemaagudoodepulmóncardiogénicoyaumentodelapresióndeenclavamiento
capilarpulmonar.5) Aumentodelapresióndeenclavamientocapilarpulmonar,anuriayaumentodeladistensibilidadpulmonar.Respuesta correcta: 1
Comentario:Elsíndromededistrésrespiratoriodeladultonosehapreguntadoconexcesivafrecuencia.Enestecaso,setratadeunapreguntadirectaysencilla.Estesíndromesecaracterizaporlassiguientescaracterísticas:Lesióndelamembranaalveolo-capilar,conlaconsiguientehiperpermeabilidad.Edemapulmonar,coninfiltradosdifusosbilaterales.Noproducecardiomegalia.Criteriosgasométricos:pO2<55mmHgconFiO2>50%.Disminucióndeladistensibilidadocomplianzapulmonar.PresióndeenclavamientonormalsiseempleaelcatéterdeSchwann-Ganz.Conociendoestosrequisitos,serespondentodaslaspreguntasdelMIRsobreestetemaquesehanformuladohastaestaconvocatoria.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p. 55
48. ¿Cuáldelassiguienteseslalesiónbenignamásfrecuenteencostilla?:
1) Displasiafibrosa.2) Granulomaeosinófilo.3) Defectocorticalbenigno.4) Encondroma.5) Tumordesmoide.Respuesta correcta: 1
Comentario:Ladisplasiafibrosaesuntrastornocrónicoenelcualelhuesoseexpandedebidoaundesarrolloanormaldetejidofibrosoyamenudoproduceunoomásdelossiguientessíntomas:crecimientoirregulardeloshuesos,dolor,huesosquebradizos,deformidadesóseas.Puedeafectaracualquierhueso.Esposiblequevarioshuesosseveanafectadosalavez,ycuandoestosucede,noesinusualquetodosesténenelmismoladodelcuerpo.Unodeloshuesosafectosconmayorfrecuenciasonlascostillas.Otrossonelfémur,latibiayelcráneo.Existenalgunasenfermedadesenlasquepuedenaparecerdeformamásgraveyfrecuente,comoenelsíndromedeMcCune-Albright(cabezadelfémur).Delascincoopcionesofrecidas,eslaalteracióncostalmásfrecuente.Notepreocupessihasfalladoestapregunta.Eslaprimeravezquesepreguntadurantelosúltimos10años,ynopareceprobablequevuelvaaserpreguntada.
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49. ¿Cuáldelassiguientesafirmaciones,relacionadasconlavaloraciónyciudadosperioperatoriosdelpacientesometidoacirugíaderesecciónpulmonar,NOescierta?:
1) Eltabaquismo,laincisióntoracotómicayeldolorcontribuyenalahipoventilaciónyatelectasiaspostoperatorias.2) Toleranmejorestacirugíalospacientesconenfermedadpulmonarobstructivaqueaquellosquepresentantrastornosrestrictivos.3) SielFEV1(volumenespiradoforzadoenunsegundo)postoperatoriopredecibleesmenoroigualque800cc,elriesgode
padecercomplicacionespulmonaresesmuyelevadoycontraindicalacirugíaderesecciónpulmonar.4) Esdevitalimportanciaeneldevenirdelpostoperatoriolafisioterapiarespiratoriapreypostoperatoria,asícomoladeam-
bulaciónprecoz.5) Lapruebadeesfuerzocardiopulmonarnoayudaadefinirlafunciónpulmonarpostoperatoria.Respuesta correcta: 2
Comentario:Preguntabastantedifícilsobrelacirugíaderesecciónpulmonar.Notepreocupessilahasfallado.Laopciónincorrectaesla2porquelospacientescontrastornosobstructivossonEPOCenlamayoríadeloscasos.EnelEPOC,porlahipoxemiacrónica,seinstaurapocoapocohipertensiónpulmonar.Unaresecciónpulmonardisminuiríaellechovascularpulmonaryagravaríaaúnmásestahipertensión,porloquesueletolerarsemejorenenfermedadesrestrictivas.Existeunaexcepción,queeselpacienteconenfisemamuylocalizadoenvérticespulmonares,peroenlamayoríadeloscasosloqueocurreesloquetehemosexplicado.Elrestodelasopcionessoncorrectas.Recuerdaloquedicelaopción3:pordebajode800ccdeVEMSpredichopostoperatorio,seríamuyprobablepadecercomplicacionescardiopulmonares,porloquelacirugíasecontraindicaentalespacientes.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p. 49
50. Unhombrede32añosconsultaporcuadrodedossemanasdeevolución,defiebreydolorenelcostadoizquierdo.Laauscultaciónpulmonarmuestradisminucióndelmurmullovesicularenlabaseizquierda,ylaradiografíadetóraxmuestralaexistenciadederramepleuralizquierdo.¿Cuáldelossiguienteshallazgosenelanálisisdellíquidopleuralseríamásprobableencontrarencasodetratarsedeunatuberculosispleural?:
1) Relaciónproteínasenlíquidopleural/proteínasensueromenorde0,5.2) Presenciadebacilosácido-alcoholresistentesenelfrotisdirecto.3) Abundantescélulasmesoteliales.4) Recuentodeleucocitosinferiora100células/ml.5) Nivelesdeadenosíndeaminasa(ADA)mayorde45Ul/litro.Respuesta correcta: 5
Comentario:Segundapreguntaenesteexamensobrelosderramespleurales,enestecasosobreeltuberculoso.Estederramereúnecaracterísticasdeexudado.Lacausamásfrecuentedeexudadoeselderrameparaneumónico,peroenalgunospaísessubdesarrolladossiguesiendolatuberculosis.Lascaracterísticasfundamentalesdeestederrameson:Característicasdeexudado(ricoenproteínas).Mayorfrecuenciaunilateral.Abundanciaenlinfocitos.Glucosahabitualmentedisminuida.ADAaumentado.Presenciadeinterferóngamma.Pobrezaencélulasmesoteliales.Aparte,recuerdaquelatuberculosisesunadelastrescausasmásfrecuentesdederramepleuralhemático:tumores,trauma-tismos,tuberculosis.Laopción2eslaquetalvezpuedaplanteartemásdudas.LomásfrecuenteesqueNOseencuentrenbacilosenelfrotisdirecto,einclusoesposiblequenisiquieracrezcanenelcultivo.Elderramepleuraltuberculosopuedeobligaralclínicoarealizartécnicasmásinvasivas,recurriendoinclusoabiopsiapleuralcerrada.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p. 43
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Examen Comentado MIR 07
51. ¿CuáldelassiguientesafirmacionesNOestimacorrectaacercadelquilotórax?:
1) Laanatomíadelconductotorácicoesprácticamenteconstante,porloqueeltratamientohabitualconsisteenelcierrequirúrgicodelafuga.
2) Lascausasmásfrecuentessonlasneoplásicasylostraumatismos.3) Eslacausamásfrecuentedederramepleuralenelneonato.4) UnodeloscriteriosdiagnósticosmásfiableseselíndiceColesterol/Triglicéridos1enellíquidopleural.5) Aunquesuefectividadesescasa,entrelasmedidasterapéuticasutilizadasseencuentralaadministracióndeunadieta
pobreengrasasyconsuplementosdetriglicéridosdecadenamedia.Respuesta correcta: 1
Comentario:Losderramespleuralessepreguntanconrelativafrecuencia,aunqueelquilotóraxnoesunapreguntamuyfrecuente.Elquilotóraxconsisteenunderramedeaspectolechoso,ricoentriglicéridos,quepuededebersealesionesdelconductotorácicoodeotrosvasoslinfáticosdemenortamaño.Laopciónincorrectaesla1,puestoquecuandosetratadeunacausatraumática,comolaroturadelconductotorácico,laactitudinicialnoesquirúrgica.Loquesehaceescolocarundrenajetorácico,puestoquealreexpandirelpulmónesfrecuentequecicatrice.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p. 43
52. ¿CuáldelossiguientesrasgosescaracterísticodelossignosextrapiramidalesdelaEnfermedaddePar-kinson?:
1) LaescasaonularespuestaalaL-Dopaenfasesincipientes.2) Lainstauraciónrelativamenterápida.3) Laasimetría.4) Suasociacióncontemblorcefálico.5) Suasociaciónconpiramidalismo.Respuesta correcta: 3
Comentario:ElparkinsonhasidomuypreguntadoenelMIRinclusoelmismorasgoqueenestaocasión.Esunaafectaciónextrapiramidal.Esunsíndromeclínicocaracterizadoportemblordereposo,bradicinesia,rigidezeinestabilidadpostural.Eltemblordereposoraravezafectaalacabezaoalascuerdasvocalesyestípicamenteasimétrico.TípicamentesecaracterizaporsubuenarespuestaaL-Dopa,dehechoesunadeloscriteriosdiagnósticos.Comopodrásobservaresunapreguntaquepuedessacargraciasalosdesgloses,yaqueanteriormenteafirmaronqueelParkinsoninicialmenteesasimétrico.
Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Neurología Tema 5.7 página 31.
53. Hombrede50añosqueacudeaurgenciasporcuadrobruscodecefalea,náuseasypérdidadevisióndelojoderecho.Enlaexploracióndestacaamaurosisdelojoderecho,defectodelcampotemporaldelojoizdo.yparestesiadeltercerparcranealderecho.Eldiagnósticomásprobablees:
1) Hemorragiasubaracnoideaporroturadeaneurismadearteriacerebralmediaderecha.2) Apoplejíahipofisaria.3) Accidentevascularcerebralisquémicoenterritoriovertebrobasilar.4) Arteritisdelatemporal(Horton).5) Meningiomadelagujeroóptico.Respuesta correcta: 2
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Examen Comentado MIR 07
Comentario:Laapoplejíahipofisariaesunsíndromeclínicoagudo,comoelcasoquenospresentan.Secaracterizaporcefaleadeiniciorápido,vómitos,alteracionesvisuales,oftalmoplejíaydisminucióndelniveldeconciencia.Estoencajaplenamenteenlaclínicaquenospresentan(respuesta2correcta).Estesíndromeestácausadoporelinfartoisquémicoohemorrágicodelaglándulahipofisaria.Estoocurrecasiinvariablementeenpresenciadeunadenomahipofisario.Elhipopituitarismo,transitorioopermanente,esfrecuentetraslaapoplejíapituitaria.Laresonanciamagnéticahipofisariaeselmétododiagnósticodeelección.Antelasospechadeapoplejíahipofisariadebeinstaurarseurgentementetratamientosustitutivoconcorticoesteroides,monitorizandoestrechamenteelbalancehídricoyelectrolítico.Ladescompresiónquirúrgicatransesfenoidalprecozdelcontenidoselarseasociaaunamejoríadelascompli-cacionesneurológicaspresentesenestospacientes.
Bibliografía: Manual CTO Endocrinología, p. 17.
54. Mujerde40años,diagnosticadadeesclerosismúltiplehace15años,yquecontinúapresentandobrotesdesuenfermedadconsecuelasprogresivasneurológicas.¿QuétratamientoenlaactualidadNOestaríaindicadoenlapacienteporfaltadeeficacia?:
1) Ciclosporina.2) Mitoxantrona.3) Interferonbeta1a.4) Rehabilitación.5) Interferonbeta1b.Respuesta correcta: 1
Comentario:EnelMIRsólohabíaaparecidoeltratamientodelosbrotesdelaesclerosismúltipleperonoeltratamientodebase.Enlaenfermedadenbrotesestáindicadocomotratamientodebaseelinterferónbeta,quereduceenun30%elnúmerodebrotes.El1aseadministradeformaintramuscularyel1bsubcutáneo.Existenotrofármacosquepodríanmodificarelcursonaturaldelaenfermedadencasosseleccionadoscomosonlaazatioprina(aunquenecesitaadministrarsedurantedosomasañosparaconseguirreducirelnúmerodebrotesysonnecesarioscontroleshematológicosyhepáticosperiódicos),lamitoxantrona(inmunodepresordelinfocitosTyB)yelMTX(aunquetambiénseríanecesariasuadministracióndurantelargotiempo).Eltratamientosintomáticodelassecuelascomopuedeserlarehabilitacióntambiénestáindicado.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Neurología Tema 6.1 página 36.
55. Muchosadultosyancianosrefierenenlaconsultamédicaquejasdefallosdememoriaquenoseacompañandedefectosensusactividadescotidianas.Estasquejas:
1) Sonunbuenindicadordedeteriorocognitivo.2) Tienenunaaltacorrelaciónconelrendimientoenlaspruebasneuropsicológicas.3) Tienenmáscorrelaciónconelestadoemocionalqueconelrendimientoenlaspruebasneuropsicológicas.4) Sonunfactorderiesgodedemenciaenlosjóvenes,peronoenlosancianos.5) Mejoransustancialmenteconanticolinesterásicos.Respuesta correcta: 3
Comentario:Enestapreguntanospidenquehagamoseldiagnósticodiferencialentredemenciaypseudodemenciaparalocualnosserámuyútilelestudiodelatablaqueosponemosacontinuación.Fíjatesobretodoenqueeselpacienteelquesequejadesudéficityquenotieneotrasfuncionessuperioresafectadas,portantosetratadeunapseudodemencia,cuyascausassonpsiquiátricas.
Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Psiquiatría Tema 4.3 página 30.
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Examen Comentado MIR 07
56. Hombrede30años,exadictoadrogasvíaparenteralysinotrosantecedentes,queconsultaporcuadrodecursoprogresivoysubagudodedeteriorocognitivo,presentandoenelestudioderesonanciamagnéticalesionesmultifolacesensustanciablancafrontalizquierda,periventricularderechayoccipitalderecha,nocaptantesdecontraste.Indiquelaafirmacióncorrecta:
1) SedeberíarealizarunestudioelectroencefalográficoyunadeterminaciónenLCRdeproteína14-3-3paradescartarunaenfermedaddeCreutzfeldt-Jakob.
2) Estaríaindicadaunapunciónlumbar,solicitandoserologíaenlíquidocefalorraquídeoparatoxoplasma.3) SedeberíarealizarserologíaVIHypunciónlumbarpararealizacióndePCR(reacciónencadenadelapolimerasa)de
papovavirusJC.4) Lomásprobableesunameningitistuberculosa,ysedeberíainiciartratamientourgenteconrifampicina,piracinamiday
etambutol.5) Espocoprobablequesetratedeunaleucoencefalopatíamultifocalprogresiva,alnocaptarcontrastelaslesiones.Respuesta correcta: 3
Comentario:ElvirusJCaparecióenelMIRdelañoanterior,porlotantolapreguntanoapareceporsorpresa.Laleucoen-cefalopatíamultifocalprogresivaaparecehabitualmenteenpacientescontrastornosinmunológicos,ymásdel60%delospacientessonVIHpositivo.SecaracterizaporunadesmielinizaciónmultifocalqueafectaalSNCconlesionesdetamañovariable.LosoligodendrocitoscontieneninclusionescristalinasquesonpartículasdelvirusJC.Lospacientessuelenco-menzarcontrastornosvisuales,generalmenteenformadehemianopsiahomónimaydeteriorodefuncionessuperiorescondemenciaytrastornosdelapersonalidad.EnelTChaylesioneshipodensasensustanciablancaquenocaptancontrastenipresentanedemaasociadooefectomasa.Selocalizananivelperiventricular,encentrosemioval,regionesparietooccipitalesycerebelo.Noexistetratamientoefectivo.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Neurología Tema 9.3 página 44.
57. Mujerde42años,sinantecedentesdeinterés,queacudeaurgenciasrefiriendohabersufridocefaleain-tensa,deapariciónsúbita,quepersistedespuésdeseishorasynorespondealosanalgésicoshabituales.Enlaexploraciónestáafebril,conscienteyorientada,sinsignosdefocalidadneurológica,destacandosólounadiscretarigideznucal.Lapresiónarterialesde15/8.SerealizaTCcranealqueresultanormal.¿Cuáldelassiguientesopcioneseslaprimeraaseguir?:
1) Practicarunestudioangiográficocerebral.2) Realizarpunciónlumbar.3) Administrarunasoluciónhiperosmolarparadisminuirlapresiónintracraneal.4) ObservaciónclínicayrepeticióndelaTCpasadas24horas.5) Disminuirfarmacológicamentelapresiónarterial.Respuesta correcta: 2
Comentario:Lacefaleaintensaysúbitaacompañadaderigidezdenucaysinsignosdefocalidadorientaahemorragiasuba-racnoidea.Antelasospechadeestaenfermedad,laprimerapruebaquedeberealizarseesunTACcerebral.Noobstante,cuandoésteresultanormal,sipersisteunaaltasospechaclínicaestaríaindicadalaprácticadeunapunciónlumbar.EstapruebaesmássensibleyespecíficaqueelTAC,perosereservacomosegundaopción,porsercruenta.Silapunciónobjetivaunlíquidocefalorraquídeohemático,seconfirmaríalasospechadehemorragiasubaracnoidea.Enelcasodeestapaciente,dadoquesuniveldeconcienciaesbueno(HuntyHessbajo),seríaunabuenacandidataatratamientoneuroquirúrgicoprecoz.
Bibliografía: Manual CTO Neurología y Neurocirugia, p. 25.
58. Unadelassiguientesenfermedadesnosuelecursarconparkinsonismoosíndromerígidoacinético,ynoentrahabitualmenteeneldiagnósticodelaenfermedaddeParkinsonidiopática:
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Examen Comentado MIR 07
1) Parálisissupranuclearprogresiva.2) Hidrocefaliaapresiónnormal.3) EnfermedaddecuerposdeLewy.4) EnfermedaddeWilson.5) SíndromedeGillesdelaTourette.Respuesta correcta: 5
Comentario:Esunapreguntadifícilencuantoaldiagnósticodiferencialdelaenfermedaddeparkinson,aunqueesfácilmentedescartablepuestoqueelGillesdelaTouretteeslaformamásgravedeticsmúltiplesmientrasqueelparkinsoncausaconbradicinesia.Mientrasquelasdemásopcionessisoncausasdediagnósticodiferencialdelaenfermedaddeparkinsoncomopuedeverenlasiguientetabla.
Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Neurología Tema 5.7 página 31.
59. Mujerde72añosquepresentadesdehace2mesesdolorparoxísticoenellabiosuperiorymejilladerechos.¿CuáldelossiguientesdatosiríaenCONTRAdeldiagnósticodeneuralgiaesencialdetrigémino?:
1) Eldolorseirradiaavecesanivelretroauricularynucaldelmismolado.2) Eldolorestáausenteduranteelsueño.3) Mejoríadeldolorconcarbamecepina.4) Lamasticacióndesencadenaaveceseldolor.5) Laexploracióndelosparescranealesesnormal.Respuesta correcta: 1
Comentario:Laneuralgiadeltrigéminoyahabíasidopreguntadaporloquealgunasdelasopcionessepodíandescartarconfacilidad.Esunsíndromedolorosodelacara,habitualemnteunilateral,depresentaciónsúbita,caracterlancinanteylocalizaciónenelterritoriocutáneodeunaomásramasdeltrigémino.Lascrisissondeescasaduraciónyrecidivantes,nodespiertanduranteelsueñoypuedenserdesencadenadasporfenómenosgatillocomolosbostezosolamasticación.Nodebeexistirfocalidadneurológica,encuyocasodeberíandescartarseotrascausascomolaesclerosismúltiple.Eltratamientoinicialdeeleccióneslacarbamacepina
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Neurología Tema 22.1 página 87.
60. Hombrede24años,conantecedentesdegastroenteritisagudatressemanasantes,queconsultaporpérdidaprogresivadefuerzaen4miembros,de3díasdeevolución,habiéndoseiniciadoaniveldistalenmiembrosinferiores,asociandoparestesiasenmanosypies.Enlaexploraciónpresentabatetraparesia,depredominioenmiembrosinferiores,arreflexiauniversalyausenciadesignospiramidales.¿QuéresultadosNOesperaríaencontrarenelestudiodiagnósticorealizadoaestepaciente?:
1) Estudioelectroneurográficocompatibleconpolineuropatíadesmielinizante.2) Bioquímicadelíquidocefalorraquídeocon250célulascon90%demononuclearesehiperproteínorraquia.3) DeterminacióndeanticuerposantiganglicósidosAnti-GM1declaseIgGpositivos.4) Resonanciamagnéticanuclearcranealnormal.5) Potencialesdedenervaciónenelestudioelectromiográfico.Respuesta correcta: 2
Comentario:CasoclínicosobreunsíndromedeGuillain-Barré,enfermedadpreguntadaconciertafrecuenciaenelexamenMIR.Desdeelpuntodevistabioquímico,esclásicaladisociaciónalbúmino-citológicaenellíquidocefalorraquídeo.Portanto,nocabríaesperarunacantidaddecélulascomolaquenosmuestralarespuestanúmero2.
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Examen Comentado MIR 07
RecuerdaqueelsíndromedeGuillain-Barréesunapolineuropatíadesmielinizante,porloquelaopción1escorrecta.ExisteunaformaaxonalasociadaalainfecciónporCampylobacterjejuni,tambiénllamado“síndromedeChina”,dondeesfrecuentelaaparicióndeIgGanti-GM1.LaRMNcranealesnormalenelGuillain-Barré,puestoqueesunaenfermedaddelsistemanerviosoperiférico.Precisamenteporeso,esposibleencontrarpotencialesdedenervaciónenelestudioelectromiográfico,dadoquerepresentaunaafectacióndelasegundamotoneurona.
Bibliografía: Manual CTO Neurología y Neurocirugía, p 49.
61. Mujerde18años,conantecedentesdemeningitisalañodevida,quecursóconcrisisconvulsivas;alaedadde16añosempiezaapresentarepisodiosdepresentaciónplurimensualdedesconexióndelmedio,precedidosdeunasensaciónepigástricaascendente.Durantelafasededesconexión,realizamovimientosautómáticosconlabocayconmiembrosuperiorderecho,yadoptaunaactituddistónicadelmiembrosuperiorizquierdo,respondiendodeformaincoherentealaspreguntas.Estosepisodiosduranaproximadamenteunminutoyposteriormentepresentahipersomnia.IndiquelaRespuestacorrecta:
1) Elpacientepresentacrisisparcialescomplejasconsemiologíaautomotora,característicasdellóbulotemporalmedial.2) Loscuadrosdescritossonmuysugestivosdecrisisparcialescomplejasdeorigenfrontal.3) Elpacientepresentaunsíndromedeausenciasjuveniles.4) Lascrisissonlascaracterísticasdeunaepilepsiamioclónicajuvenil.5) Elpacientepresentacrisisparcialescomplejasconsemiologíaautomotora,característicasdellóbulotemporallateral.Respuesta correcta: 1
Comentario:Preguntarelativamentedifícilsobrelaepilepsia,enformadecasoclínico.Seentiendeporcrisisparciallaquesolamenteafectaaunaregiónconcretadelacortezacerebral.Cuandoelniveldecon-cienciaquedapreservado,sehabladecrisisparcialsimple.Enelcasoquenosocupa,existedesconexiónconelmedio,porloquehabríaquepensarqueestáalterado(crisisparcialcompleja).Losmovimientosautomáticosdechupeteosonundatocaracterísticodeestetipodecrisis,asícomolasensaciónepigástricaascendentequeprecedeaestascrisis.Eltratamientodelascrisisparcialeseslacarbamazepina.
Bibliografía: Manual CTO Neurología y Neurocirugía, p 37.
62. Unhombrede80añosrefiere,desdehacenuevemeses,dolorintermitenteenpiernasyparestesiasqueaparecendespuésdecaminar100-200metros.Lossíntomascomienzanenlaszonasdistalesdelasex-termidadesinferiores,asciendenalosglúteosyseacompañandedolorlumbar.Losepisodiossonmásfrecuentescuandocaminacuestaabajoquecuestaarriba,ysealivianalsentarseoponerseencuclillas,oflexionándosehaciadelantemientrassiguecaminando.Laexploraciónneurológicaesnormal.¿Cuáldelossiguientesdiagnósticoseselmásprobable?:
1) Discotorácicoherniado.2) Estenosisespinallumbar.3) Estenosisdelaarteriailiaca.4) Miasteniagravis.5) Neuropatíaperiféricadesmielinizante.Respuesta correcta: 2
Comentario:Lapresenciadedolorintermitenteenpiernasquecedeconelreposoorientaaclaudicaciónintermitente,quepuedeserdeorigenvascularoneurológico.Enelcasodeestepaciente,observaquelosepisodiossonmásfrecuentescuan-docaminacuestaabajo,ycedenconlasedestaciónoconlaflexióndeltroncohaciadelante.Estosdatosorientanalorigenneurológicodeestesíndrome,porestenosisespinallumbar.Cuandoeltroncoestáflexionadohaciadelante,eldiámetrodelcanalvertebralaumenta,porloquelaclínicamejora.Enlaclaudicaciónintermitentedeorigenvascular,noesnecesarioqueelpacientesesienteniadopteningunaposturaenespecial
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paraquecedaeldolor.Enestoscasos,bastaelreposo,aunqueelpacientepermanezcadepie(síndrome“delescaparate”).
Bibliografía: Manual CTO Neurología, p 80.
63. Indiquecuáldelassiguientessonlaslesionesexpansivasmásfrecuentementehalladasenelángulopontocerebeloso:
1) Metástasis,gliomasyependimomas.2) Ependimoma,meningiomayosteoma.3) Neurinoma(schwannoma),meningiomaytumorepidermoide.4) Granulomadecolesterolyneurinoma(schwannoma).5) Quistearacnoideocordoma.Respuesta correcta: 3
Comentario:Yahabíaaparecidoelneurinomacomoel tumormásfrecuentedelángulopontocerebeloso.Sesigueenfrecuenciadelmeningiomayentercerlugarelepidermoideocolesteatoma.Elneurinomaestambiéneltumorprimariomásfrecuenteenlafosaposteriordelosadultos.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Neurología Tema 17.8 página 68.
64. Pacientede25años,quesufrióuntraumatismocraneoencefálicodealtaenergía,ingresóenelhospitalencomaconunavaloraciónenlaescaladeGlasgowde5puntos.SerealizarondiversosTACcerebralesquefueroninformadosrepetidamentecomonormales.UnRNMrealizadoalcabodeunasemanadelaccidentedetectóunazonadecontusiónhemorrágicaaniveldelespleniodelcuerpocalloso.Alcabodeunmesdeltraumatismo,lasituacióndelpacientepersistíainmodificada,conunapuntuaciónde5puntosdeGlasgow,presentandodiversosepisodiosdehiperhidrosisehiperpirexia,ynodetectándoseotraslesionesquelacitadaensucesivoscontrolesradiológicos:
1) Lacausamásfrecuentedecomamantenidoenuntraumáticocranealeselestatusepiletico,ydeberíainiciarsetratamientoparaello.
2) Creoquelasituaciónclínicadelpacienteobedeceacausasnoneurológicas.3) Creoqueelpacientepresentaunalesiónaxonaldifusa.4) EsimposiblequeunpacienteencomapresenteunaTACnormal.5) Deberíaprocedersealaevacuaciónquirúrgicadelalesióndelcuerpocalloso.Respuesta correcta: 3
Comentario:LalesiónaxonaldifusanuncahabíaaparecidoenelMIR.EsunalesiónprimariadelparénquimacerebralqueseproduceenpacientesquesufrenunTCEconmecanismorotacionaldeaceleración-deceleración.Produceundeterioroprecozymantenidodelniveldeconciencia,sinquehayaenelTCcerebralunalesiónquejustifiqueelcuadro.Enocasiones,seevidenciaenestapruebadeimagenhemorragiaspuntiformesaniveldecuerpocalloso,unióncorticosubcorticalcerebralyporcióndorsolateraldeltroncoencefálico.Sonlesionesqueengeneralconllevanunmalpronóstico.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Neurología Tema 18.8 página 73.
65. UndelassiguientesNOescausadehipertiroidismoporhiperfunciónglandulardeltiroides:
1) Tumortrofoblástico.2) TumorproductordeTSH.3) Tiroiditiscrónica.
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4) EnfermedaddeGraves-Basedow.5) Adenomatóxico.Respuesta correcta: 3
Comentario:EsunapreguntaquedeunaformauotrayahasalidoenmasexámenesMIR.LoqueaumentalaactividadtiroideaeslaTSH:eltumordeTSHlaprovoca,eltumortrofoblásticofabricaHCGqueporestructuraanálogaactúaigualquelaTSH,ylaenfermedaddeGravesenelquelosautoanticuerposactivanlosreceptoresdeTSH.EladenomatóxicoproducehiperfunciónindependientedeTSH.Lastiroiditispuedencursarconunafasedehipertiroidismocomoconsecuenciadeladestruccióninflamatoriadelaglándulaylaliberaciónplasmáticadelashormonaspreviamentesintetizadas.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Endocrinología página 27.
66. Elbocionodulartóxico:
1) Esmásfrecuenteenlaszonassindeficienciadeyodo.2) Seagravatrasiniciarcampañasdeyodaciónenáreasdeficitariasdeyodo.3) Esmásfrecuenteenelsexomasculino.4) Esunalesiónpre-maligna.5) Debesertratadopreferentementeconfármacosantitiroideos.Respuesta correcta: 2
Comentario:Estaesunapreguntaenlaquepuedesdescartarlamayoríadelasrespuestasyademásdeuntemamuyim-portanteenelMIRcomoeseltiroides.Elbociomultinodularhiperfuncionanteeslacausamásfrecuentedehipertiroidismoenelanciano,yafectaconmásfrecuenciaamujeres.Aparecemásenzonasdeficitariasdeyodoendondesonmástípicoslosbociossimplesynodulares.PuedensufrirelfenómenoJod-Basedow,esdecir,quelaadministracióndeyodoensusdiversasformasapacientesquepresentannódulosconcapacidaddefuncionamientoautónomopuededesencadenarhipertiroidismo.Eltratamientodeeleccióneselradioyodoadosisaltasporquehayqueconseguirunacuracióndelhipertiroidismorápidaporquelamayoríasonpacientesancianosconsíntomascardiovasculares.
Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Endocrinología página 25.
67. EnrelaciónconlaenfermedaddeAddison,indiquelaRespuestacorrecta:
1) LaenfermedaddeAddisondeetiologíaautoinmuneseasociasistemáticamenteaanemiaperniciosa.2) Latuberculosisproduceensusetapastardíasagrandamientodelasglándulasadrenales.3) LahemorragiaadrenalbilateralesunacausaexcepcionaldeenfermedaddeAddison.4) Lapresenciadecalcificacionesenlasglándulassuprarrenalesessugestivadetuberculosis.5) LaenfermedaddeAddisonpormetástasisenlasglándulassuprarrenalesesunasituaciónfrecuente.Respuesta correcta: 4
Comentario:EsunapreguntadepocadificultadsobrelaetiologíadelaenfermedaddeAddison.Laenfermedadsubyacentemáscomúnenloscasosdeinsuficienciasuprarrenalprimariaeslaadrenalitisautoinmunequesepuedeasociaraotrasen-docrinopatíasyprocesosautoinmunes,peronodeformasistemática,comoaladiabetes,elhipogonadismo,lostrastornostiroideos...Lasegundacausaesyatrogénicaporextirpaciónquirúrgicaylaterceraeslatuberculosisquetípicamenteseasociaráacalcificacionesenlaglándula.Lahemorragiaseencuentraencuartolugarsobretodoasociadaalatomadeanticoagulantes.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Endocrinología página 33.
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68. Mujerde40años,conmorfotipoCushing,quepresentalossiguientesdatoshormonales:cortisollibreurinarioelevado,ACTHplasmática;100pg/ml.(normal30-60pg/ml),supresióncon8mg.dexametasona:cortisolplasmáticobasal25ug/dl.post-dexametasona8ug/dl.,cateterismodesenospetrososcocienteACTHsenopetroso/ACTHsangreperiféricaiguala3,5.¿Cuáleseldiagnóstico?:
1) SíndromedeCushingporACTHectópico.2) SíndromedeCushingporCRHectópico.3) MicroadenomahipofisarioproductordeACTH.4) Adenomasuprarrenalhiperfuncionante.5) SíndromedeNelson.Respuesta correcta: 3
Comentario:EsunapreguntamuytípicadelMIRparalaquehayqueconocerperfectamenteeldiagnósticodiferencialdesíndromedeCushing.ElCortisollibreurinarioseutilizacomoscreening.LaACTHelevadanosindicaqueeltumoroescentraloectópico,debidoaquesieltumorestuvieraenlasglándulassuprarrenalesporbio-feedbacknegativolaACTHestariasuprimida.Elcortisolsuprimecon8mgdedexametasonaportantoosetratadeunmicroadenomahipofisarioountumorectópicooculto.Lademostracióndeungradientepetroso-periféricodeACTH(mayornivelensenopetrosoqueenvenaperiférica)permitelocalizarellugardehipersecrecióndeACTHenlahipófisis.
Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Endocrinología página 32.
69. Enelsíndromedeovariopoliquístico,sedantrastornosmenstrualesasociadosa:
1) Hipotiroidismo.2) Obesidadyresistenciainsulínica.3) Tiroiditisautoinmune.4) Hiperfunciónsuprarrenal.5) Anemiaferropénica.Respuesta correcta: 2
Comentario:EsunapreguntamuytípicadelMIR,debidoaquehanpreguntadomuchasveceselsíndromedeovariopoli-quístico.LacausaprimariadelSOPestáendiscusión.HayunaelevacióndeLH,queestimulaenexcesolatecaproduciendohiperplasiatecaldandolugaraunasobreproduccióndeandrógenosováricos.Tambiénseproduceunasobreproduccióndeandrógenossuprarrenales.Esteaumentodeandrógenosprovocaobesidad,hirsutismoyanovulación.Lainsulinaestimulalaactividadaromatasaenlascélulasdelagranulosa,convirtiendolosandrógenosdelatecaenestrógenos,puesbien,enlasmujeresconSOPhayinsulinresistencia,locualcontribuyealaumentodelosandrógenos.Laobesidadagravalaresistenciaalainsulinaquepuedaexistir,yqueconstituyeunfactorimportantedemantenimientodelaanovulacióncrónica.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Ginecología y Obstetricia página 4.
70. ¿CuáldelassiguientesalteracionesNOsedaenelSíndromedeVonHippel-Linday?:
1) Hemangioblastomascerebelosos.2) Quisteshepáticosyrenales.3) Carcinomasrenales.4) Hipotiroidismoautoinmune.5) Feocromocitomas.Respuesta correcta: 4
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Comentario:Eltemadelasfacomatosissiempreescomplicadoaunquedebesderecordaralgunasdelasmanifestacionesmástípicasquetepermitiránsacarestetipodepreguntas.ElsíndromedevonHippel-LindauesunaHADenlaqueaparecenangiomasdepiel,cerebeloyretina.Loshemangiomasretinianosaparecenenun50%delospacientes,el15%tieneheman-gioblastomacerebelosos.EsfrecuentelaHTA,losquistes,hemangiomas,adenomaseinclusocarcinomasrenales,asícomopancreáticos,hepáticosyenepidídimo.Enestetumorsehadescritolaasociaciónconfeocromocitoma.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Dermatología página 29.
71. ¿Cuálesladefinicióndeintoleranciaglucídicaotoleranciaalaglucosaalterada?:
1) Glucemiaenayunasentre110y125mg/dL.2) Glucemiatrassobrecargaoraldeglucosamenorde140mg/dL.3) Glucemiatrassobrecargaoraldeglucosamayorde200mg/dL.4) Glucemiatrassobrecargaoraldeglucosaentre140y199mg/dL.5) Glucemiaenayunasmayorde125mg/dL.Respuesta correcta: 4
Comentario:LadiabetesesunaendocrinopatiamuypreguntadaenelexamenMIR,sobretodoenlosultimastresañosenlaquehaempezadoatenerunaimportanciarelativaenlaasignaturadeEndocrinologíamuyimportante.Ladefinicióndeintoleranciaahidratosdecarbonoconsisteenglucemiaplasmáticaalasdoshorasdelasobrecargaoraldeglucosacon75gestáentre140y199mg/dl.
Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Endocrinología página 40.
72. Conrespectoalaneuropatíadiabética,unadeestasafirmacionesesFALSA:
1) LamononeuropatíacranealmásfrecuenteeslaafectacióndelVIIpar.2) EnlaafectacióndelIIIparcraneal,sesueleconservarlamotilidadpupilar.3) Unaafectaciónfrecuenteeslapresenciade“síndromedeltúnelcarpiano”.4) Elcomponentesensitivoeselmásfrecuenteafectadoenlapolineuropatíadiabética.5) Lamiotrofiadiabéticapuedeacompñarsedeuncuadrodecaquexia.Respuesta correcta: 1
Comentario:Esunapreguntademedianadificultad,enlaqueaunquenoconociesestodaslasopcionespodíassacarlaverdaderapuestoqueladiabetessiemprelaasociamosalaafectacióndeIIIpar,portantoseráelparcranealmásfrecuenteafectado.Lapolineuropatíasensitivaeslaformamásfrecuentedepolineuropatíadiabética.Lasneuropatíascranealespuedenserlaprimeramanifestacióndeunadiabetes,elparcranealmásafectadoeseltercerocursandoconiniciobrusco,intensodolorretroorbitarioyrespetandolamotilidadocular(adiferenciadelostercerosparescompresivos).Entrelasneuropatiasporatrapamientodeetiologíacompresivaesfrecuenteelsíndromedeltuneldelcarpo.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Neurología Tema 11.4 página 50.
73. Hombrede50añosqueconsultaporpresentarlesionesampollosasyerosionestrasexposiciónsolar.Señalaquelaorina,ocasionalmente,adquiereunatonalidadoscura.Ellaboratorionosinformadelaexistenciadeundiscretoaumentodetransaminasas,siendolaexcreciónurinariadeuroporfirinasuperiora200ug/dl.Anteestecuadro,eldiagnósticoytratamientocorrectoes:
1) PorfiriadeDoss,debiendoindicarprofilaxisconcompuestosdeplomo.2) Porfiriaagudaintermitente,cuyascrisisseevitanconclorodiacepóxido.3) Porfiriacutáneatarda,siendoeficazlacloroquina.
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4) Protoporfiriaeritropoyética.Sutratamietnoconsisteensangríasperiódicas.5) PorfiriacongénitadeGünther.Enalgunasocasionessoneficaceslastetraciclinas,alserestosantibióticosexcelentes
protectoressolares.Respuesta correcta: 3
Comentario:EstaeslaúnicaporfiriaquedebesconocerparaelMIR.Esautosómicadominanteobienadquiridarelacionándoseconelconsumodealcohol,estrógenosoexposiciónatóxicos.Esdebidaaladeficienciadeuroporfirinógenodescarboxilasa,queprovocaunacúmulodeuroporfirinógenoIII.Comienzaconhiperfragilidadcutáneaendorsodemanos(ampollas,erosio-nes,quistesdemillium)máshiperpigmentaciónfacialehipertricosismalarrelacionadaconunamarcadafotosensibilidad.Laafectaciónhepáticasueleserasintomática.EldiagnósticoseconfirmamediantelapresenciadeuroporfirinaIyIII.Eltratamientoconsisteenevitarlosdesencadenantes,flebotomíasperiódicasodarcloroquinaoral.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Dermatología página 22.
74. Unpacientede62añosesvistoenUrgenciaspordolorlumbarde2mesesdeevoluciónymalestargeneral.Refierecefaleas,visiónborrosa,sedintensaymolestiasdigestivas.Enlaexploraciónfísicaestádeshidra-tado,conunaTAde180/105mmHg,a110Ipm.Laanalíticasanguíneamuestraunahemoglobinade9.5g/dl,VSG90,acidosismetabólica,creatinina2.5mg/dl,proteínastotales10.2conunpicomonoclonaldeIgGtipol,yunacalcemiade15mg/dl.Eltratamientourgentedeestacondiciónincluyeelusodeesteroides,difosfonatos,expansiónconsuerosalinoyelusodeundiurético.¿Cuál?:
1) Acetazolamida.2) Amiloride.3) Hidroclorotiazida.4) Furosemida.5) Clortalidona.Respuesta correcta: 4
Comentario:Enestapreguntanosestándescribiendolaclínicadeunmielomamúltiple,queesalgomuytípicodelMIRperodebesdartecuentadequeloquenospideneseltratamientourgentedelprocesoenunpacientedeshidratadoyconhipercalcemia.Eltratamientocomienzaconlaadministracióndesuerosalinofisiológico(2-3L/día)juntoconfurosemidatrascorregireldéficitdevolumenexistente.Losbifosfonatosasociadosreducendeformaeficazyrápidaelcálcioséricoconapenasefectossecundarios(pamidronato,etidronato).
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Endocrinología página 61.
75. EstáindicadoconseguirunobjetivodeLDL-colesterol<100mg/dlentodaslassiguientessituaciones,MENOSuna:
1) DiabetesMellitustipo2.2) Varónde45años,fumador,conantecedentesdemuertesúbitaensupadrealos60años.3) Antecedentespersonalesdecoronariopatía.4) Estenosiscarotideaateroscleriótica>50%.5) Arteriopatíaperiférica.Respuesta correcta: 2
Comentario:EsmuyimportanteconocerlosnivelesdeintervenciónenladislipemiapuestoqueyahabíasidopreguntaenotraocasiónenelMIR.RecuerdaqueparamantenerlaLDLpordebajode100elpacientedebetenercardiopatíaisquémica,diabetesmellitusomasdetresfactoresderiesgo.
Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Endocrinología página 55.
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76. Actualmente,eldiagnósticodehipercolesterolemiafamiliarsebasaenlascaracterísticasclínicasdelpaciente.Soncriteriosdecerteza:
1) Concentracionesdecolesterolentre175-250mg/dl,aexpensasdeHDL,unhermano/aafecto/adehipercolesterolemia,presenciadexan-tomasoel25%delosfamiliaresdeprimergradohipercolesterolémicos.
2) Concentracionesdecolesterolsuperioresa300mg/dlaexpensasdeLDL,unprogenitorafecto,presenciadexantomasoel50%delosfamiliaresdeprimergradohipercolesterolémicos.
3) Colesterolemiasuperiora300mg/dlyantecedentesdeaccidentesvascularesencefálicosenunprogenitor.4) Colesterolemiasuperiora300mg/dlycriteriosdecardiopatíaisquémicaenambosprogenitores.5) Colesterolemiasuperiora500mg/dl,enmásdedosfamiliaresdeprimergrado,juntoconxantomasdehipotiroidismo.Respuesta correcta: 2
Comentario:Esunapreguntafácilaunqueseauntemacomplicadoderecodarpuestoquepuedesdescartaropciones.LahipercolesterolemiafamiliarmonogénicaserelacionaconelGenLDL-RyelgenApo-B100.Esautosómicadominanteypuedohaberpersonashomoyheterocigotas.LafisiopatologíasebasaenlafaltadeaclaramientodeLDLenhígado.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Endocrinología página 55.
77. Unapacientede23añosdeedadconsultapordolorarticularenrodillas,tobillos,codos,muñecasyarti-culacionespequeñasdelasmanosydelospies,de4mesesdeevolución,conunarigidezmatutinade6horasdeduración.Enlaexploraciónseobservaunapoliartritisconderrameprominenteenambasrodillasynódulossubcutáneosenloscodos.Enelestudiorealizado,presentaunaumentoimportantedelavelocidaddesedimentaciónylaproteínaCreactiva,factorreumatoidepositivo,yvariaserosionesradiológicasenloscarpos.¿Cuáldelassiguientesafirmacionesescierta?:
1) Laartritisreumatoideesunaenfermedadbenigna,porloquedebeiniciarsetratamientorehabilitador,debenadministrarsedeformasecuencialeintermitentediferentesantiinflamatoriosnoesteroideosyreevaluaralpacientepasadounaño.
2) Nopuededescartarseeldesarrollodeunlupuseritematososistémico,porloquedebenadministrarsecorticoidesyanti-palúdicosyrealizarcontrolesperiódicosdehemograma,anticuerposanti-ADN,orinaysedimento.
3) Laartritisreumatoideesunaenfermedadgrave,ydebetratarseinmediatamentecondosisbajasdecorticoides,metotrexateoleflunomida.Encasodenoobtenerselaremisióndelaenfermedad,deberealizarseuntratamientocombinadooiniciarlaadministracióndeagentesinhibidoresdeTNF-alfa.
4) Laartritisreumatoideesunaenfermedadgrave,ydebetratarseinmediatamentecondosisbajasdecorticoides,metotrexateoleflunomida.Encasodenoobtenerselaremisióndelaenfermedad,debenadministrarsedosisaltasdecorticoidesytratamientosintomáticodeldolor.
5) Lapacientepresentaunaformasimétricadeespondiloartritis,probablementeunapsoriasisporladeteccióndefactorreumatoide,ybastaconadministrarantiinflamatoriosnoesteroideos.Encasodenoobtenerserespuesta,puedeprecisaranti-TNF-alfa.
Respuesta correcta: 3
Comentario:EltratamientodelaartritisreumatoideesuntemareiteradamentepreguntadoenelMIR.Elcasoclínicoquenosdescribencumple6delos7criteriosdelaartritisreumatoide:rigidezmatutinamayordeunahora,artritisde3omásáreasarticulares,artritisdelasarticulacionesdelamano,nódulosreumatoideosyfactorreumatoidepositivo.Eltratamientotienedosobjetivos:porunaparteseutilizanAINEsocorticoidesadosisantiinflamatorias(dosisbajas)comotratamientosintomáticoyporotrapartefármacosmodificadoresdelaenfermedad,utilizándoseenprimerlugarelmetotrexato(laleflunomidainhibelaproliferacióndelinfocitosTyconstituyelaprincipalalternativaalMTX).Losfármacosanti-TNFseutilizanenaquellospacientesquenohanrespondidoalosfármacosmodificadoresdelaenfermedad.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Reumatología página 27.
78. Enrelaciónconlasmanifestacionesextraarticularesdelaartritisreumatoide,esFALSOque:
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1) Laatrofiamuscularpuedeserevidentealaspocassemanasdeliniciodelaartritis.2) Losnódulosreumatoidessuelenaparecerenmásdel80%delospacientesconartritisreumatoideactiva.3) Cuandoexistederramepleural,ellíquidoobtenidoportoracocentesiscontienenivelesbajosdeglucosa,inclusoen
ausenciadeinfecciones.4) Lapericarditispuedeserasintomáticayseasociaalaaparicióndederramepleural.5) Entreel15y20%delospacientesexperimentanunsíndromedeSjögrenconlaconsiguientequeratoconjuntivitis.Respuesta correcta: 2
Comentario:SedebenconocerbienlasmanifestacionesclínicasdelaAR,yconellaspuedescontestarestapreguntaaunquetieneaparenteciertogradodedificultad.Losnódulosreumatoideossóloseencuentranenel20-30%delospacientes.SinembargoelsíndromedeSjögrensedaenel15-20%delospacientes,elderramepleuraltieneglucosabajayADApositivoylapericarditisestípicamenteasintomáticaenmuchoscasosasociadaapleuritis.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Reumatología página 25.
79. Acudeasuconsultaunenfermode28añosconuncuadrode9mesesdeevolucióndedolorlumbarbajo,asociadoarigidezmatutinade60minutos,quemejoraconelejercicioolaactividad.Haceunassemanascomenzócondolor,tumefacciónylimitaciónfuncionalenrodillaizquierda,tobilloderechoy“dedoensalchicha”enelterderdedodelamanoderecha.Traslatomadeantiinflamatoriosnoesteroideos,hamejoradosólodiscretamente.Enestemomento,indiquecuáldelassiguientesafirmacionesescierta:
1) LapositividaddelantígenoHLA-B27haráseguroeldiagnósticodeespondilitisanquilosante.2) Loscorticoidesoralesseránunaparteimportantedeltratamientoenestepaciente.3) Unaradiografíaanteroposteriordepelvisydecolumnalumbaraportarápocoenestecaso.4) Lasulfasalazinaseráunaparteimportantedeltratamientoenestepaciente.5) Lauveitisposterioresrelativamentefrecuenteenelcursoevolutivodeestospacientes.Respuesta correcta: 4
Comentario:TípicadeMIRsobrelaespondilitisanquilosante,enlaquedebesrecordarlosdatostípicos.ElHLA-B27espositivoenel90%deloscasos.Esimprescindiblelarealizacióndeunaradiografíadesacroiliacas.Noexistetratamientoespecíficoquedetengaelcursodelaenfermedad,setratasintomáticamenteconAINEs.Laafectaciónperiféricapuederesponderalusodesulfasalacinaometotrexate,quesinembargosonineficacesenelcontroldelaenfermedadaxial.Lauveítistípicaeslaanterior,yeslamanifestaciónextrarticularmásfrecuente.
Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Reumatología página 31.
80. Acudealserviciodeurgenciasunamujerde28años,brasileña,conuncuadrodehemiparesiaderechadehorasdeevolución.Durantelosúltimosmesessehabíaquejadodeentumecimientoysensacióndecansancioenextremidadessuperioresdurantesuutilización.Enlaexploracióndestacalaauscultacióndeunsoplodiastólicoenfocoaórticoyunadisminuciónmuymarcadadeambospulsosradiales.Enrelaciónconlapatologíaquepodríapadecerlapaciente,unadelassiguientesafirmacionesesFALSA:
1) Puedeaparecerunadiferenciamayorde10mmHgalmedirlatensiónarterialentreambosbrazos.2) Elestudiocomplementariofundamentalparaeldiagnósticoeslaarteriografía.3) AunqueesmásfrecuenteenlasrazasorientalesyenciertospaísesdeSudamérica,sehandescritocasosentodaslas
razas.4) Eltratamientoinicialrecomendadoconsisteenlaadministracióndeprednisonaendosisde1mg/kg/día.5) Laafectacióndelasarteriascoronariasesextremadamentefrecuente.Respuesta correcta: 5
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Comentario:EsunapreguntaconciertadificultadsobrelaarteritisdeTakayasu,aunqueleyendolasopcionespuedesllegarconfacilidadaldiagnósticoypuedesdescartaralgunasdeellas.Estaenfermedadtambiénsedenominasíndromedelarcoaórtico.Setratadeunprocesoinflamatoriocrónicoqueafectaalaaortayasusprincipalesramasproduciendofundamenta-lemntesíntomasisquémicos.Elprocesosueleafectaramujerespordebajodelos40años.Laenfermedadespocofrecuente,máscomúnenoriente.Enla“faseoclusiva”seproducensíntomasderivadosdelahipoperfusióndistalalaarteriaafectadacomoclaudicacióndelosmiembrossuperiores,alteracionesvisuales,déficitshemisféricostransitorios...Laafectacióndelascoronariasesmenordel10%.Eldiagnósticoserealizamediantearteriografíaysetrataconangioplastiaycirugíavascularaunqueloscorticoidespuedenserútilesenelcontroldelainflamación.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Reumatología página 9.
81. ¿Cuáldelassiguientesafirmacionessobrelosanticuerposantinuclearesescorrecta?:
1) Lospacientesconlupusinducidoporfármacossuelenteneranticuerposanti-histonasyanti-DNAdedoblecadenaposi-tivos.
2) Losanticuerposanti-DNAdecadenaúnicasonespecíficosdellupuseritematosodiseminado.3) Eltítulodeanticuerposanti-DNAdedoblecadenapuedeguardarcorrelaciónconlaactividaddelaglomerulonefritis
lúpica.4) Lapositividaddeanticuerposanti-Smorientahaciaeldiagnósticodelupusinducidoporfármacos.5) Lapositividaddelosanticuerposanti-centrómeroprácticamentedescartaeldiagnósticodeesclerosissistémica(escle-
rodermia).Respuesta correcta: 3
Comentario:Esunapreguntaconrespectoalosautoanticuerposmuyfácilquedebesconocer.LosantiDNAdoblecadenasonlosespecíficosdellupus.Ellupusinducidoporfármacosnolospositiviza,dehechoenellupusinducidoporfármacos(procainamida,quinidina,hidralacina,d-penicilamina,...)Sonlosanti.histona,ynolosanti-smlosquesepositivizanenellupuesinducidoporfármacos.Losanticuerposanti-DNAsecorrelacionanconlaactividaddelaenfermedadylapresenciadenefritis.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Reumatología página 21.
82. Enrelaciónconeltratamientodelaartritisgotosaaguda,indiquecuáldelassiguientesafirmacionesesFALSA:
1) Apesardesugraneficacia,lacolchicinaproduceefectossecundariosenel80%delospacientes.2) Lasinyeccionesintraarticularesdeglucocorticoidespuedenserútiles.3) Losantiinflamatoriosnoesteroideos(AINE)debenmantenersehasta3ó4díasdespuésdeladesaparicióndetodoslos
signosinflamatorios.4) Siexistehiperuricemiaasociada,debeiniciarsetratamientoconalopurinolsinesperaralaresolucióndelepisodioagudo,
paraprevenirasífuturosataquesdegota.5) UnaalternativaalacolchicinaylosAINEesemplearglucocorticoidesendosisbajas.Respuesta correcta: 4
Comentario:EsunapreguntamuyfáciltípicadelMIR.Fíjatebienqueenlaopción4noshabladeepisodioagudoyentalepisodionuncadebesdeutilizarALOPURINOL.AdemásestapreguntadeberiasdesacarlagraciasalosdesglosesdebidoaquefuepreguntadaenelMIR2006.Lomasindicadoesindicarreposodelaarticulación,colchicina(queeselagentemásusadodeformatradicionalperoqueproducemuchosefectossecundarios),AINEs(quesonmejortoleradosquelacolchicinayseprescribenhasta3-4díasdespuésdeladesaparicióndelossíntomas).LosglucocorticoidesseutilizanintraarticularescuandohaycontraindicaciónparalosAINEs.Elalopurinolnuncasedebeutilizarenfaseagudaporquefavorecelaaparicióndelascrisis.
Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Reumatología página 14.
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Examen Comentado MIR 07
83. ¿Quécaracterísticasdefinenmejorellíquidosinovialenlaartritisbacterianaaguda?:
1) Viscosidadalta,leococitosis<2000/mLdepredominiopolimorfonuclear,cristalesdepirofosfato.2) Viscosidadalta,leucocitosis<2000mLdepredominiopolimorfonuclear,cristalesdeácidoúrico.3) Viscosidadbaja,leucocitosis>50000mLdepredominiopolimorfonuclear,ausenciadecristales.4) Viscosidadbaja,linfocitosis,ausenciadecristales.5) Viscosidadalta,leucocitosis>50000mLdepredominiopolimorfonuclear,ausenciadecristales.Respuesta correcta: 3
Comentario:LascaracterísticasdellíquidosinovialhansidopreguntadosreiteradamenteenelexamenMIR.Enlaartritisbacterianaellíquidoesturbioopaco,conviscosidadbajamayorde50.000PMNconglucosabajayproteínasaltas.Laartritispormicrocristalestienelospolimorfonuclerasentre3000y50.000.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Reumatología página 3.
84. Acudeanuestraconsultaunpacientede78años,aquejadodedolorenrodillaizquierdadesdehacedossemanas,sinantecedentedetraumatismo.Eldoloraumentaalpocotiempo,diagnosticadodeartrosisrotulianabilateraldesdehacevariosaños,ynotieneotrosantecedentespatológicosrele-vantes.Enlaexploraciónseobservaquelamovilidadarticularestáconservadayqueesligeramentedolorosa.Nohaysignosinflamatorios.¿Cuáldelassiguientesseríalaconductaterapéuticainicialmáscorrecta?:
1) Antiinflamatoriosnoesteroideos(AINE)oralesconproteccióngástricaconranitidinadurante7días.2) Inhibidoresdelaenzimaciclooxigenasa(Cox2)durante7días.3) Paracetamol1gcada8horas,durante7días.4) VendajedelarodillamásAINEorales,durante7días.5) Administrarunadosisintramusculardecorticoidesdepot.Respuesta correcta: 3
Comentario:LaartrosishasidopreguntadapocasvecesenelMIR,aunqueestaesunapreguntamuyorientativa.Noshablandeunpacientemayorcondolormecánicosinsignosinflamatorioseimagenradiológicacaracterística.Alnoexistirningunaterapeúticaeficazeltratamientodebeirorientadoadisminuireldolorymantenerlafunciónarticular.Alnohaberinflamacióndebemosdecentrarnosycontrolareldolor,porloqueusaremoselParacetamol.LosAINEsestánindicadossiconlosfármacosinicialesnoseconsiguealivioeficazosihaysignodeinflamaciónenlaszonasafectadas.Losglucocorticoidessistémicosnoestánindicadoseneltratamientodelaartrosis.
Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Reumatología página 54.
85. Unobrerodelaconstrucciónde30años,conantecedentedepolitraumatismotrascaídadeunandamio,fracturavertebraldeC6yfracturadelextremodistaldelradioderecho.Refieredolor,limitacióndelamo-vilidadyhormigueoenlosdedos2ºy3ºdelamanoderecha,depredominionocturno,quemejoraduranteeldía.¿Cuáldelossiguientesdiagnósticoseselmásprobable?:
1) Distrofiasimpáticorefleja.2) Artrosispostraumáticadelcarpo3) Rupturadeltendónextensordel2y3dedodelamano.4) Síndromedeltúneldelcarpo.5) RadiculalgiaC5-C6.Respuesta correcta: 4
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Comentario:Fácilsobreelsíndromedeltúneldelcarpoporquenosdalaclínicatípica.Eslaneuropatíaporcompresiónmásfrecuentedetodoelorganismo.Sucuadroclínicoclásicosedaenmujeresdeedadavanzadaperotambiénsepuedeproducirantessobrecargamecánicaocupacionaltendinosaoartritisreumatoide.Secaracterizaporlaaparicióndeparestesiasenprimer,segundo,tercerymitadradialdelcuartodedoinicialmentedepredominionocturnoycasisiempreenlamanodominante.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Traumatología página 27.
86. Hombrede22añosdeedadquehasufridounafracturatransversalcerradadeterciomediodefémurde-recho.¿Cuálseríalaconductaterapéutica?:
1) Osteosíntesisconplacaytornillos.2) Osteosíntesisconclavointramedular.3) Osteosíntesisconfijadorexterno.4) Osteosíntesisconinjertoóseo.5) Traccióntransesquelética,seguidadetratamientofuncionaldelafractura.Respuesta correcta: 2
Comentario:DebemosconocerbieneltratamientoysobretodolasCOMPLICACIONESdelasfracturasparapodercontestarestetipodepreguntasenelMIR.Lasfracturasdefémursuelenproducirseenaccidentesdetráficoyafectanpreferentementeapacientesjóvenes.Puedencondicionarlapérdidadesangreenelfocodefracturaypuedenestarimplicadasenelsíndromedeemboliagrasa.Hastasutratamientodefinitivolafracturadebeserinmovilizadamediantetraccióntransesquelética.Eltratamientodeeleccióneselenclavadointramedular.
Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Traumatología página 14.
87. ¿Cuáldelassiguientesafirmaciones,referidasalaartrosisdecadera,NOescierta?:
1) Larelaciónhombremujeresligeramentesuperiorenelhombre2:1.2) Puedecursarconbrotesdeinflamacióncondolornocturno.3) Lavelocidaddesedimentaciónglobularesinferiora20mm/h.4) Puedepresentarpinzamientoarticularasimétricoencualquierzonadelaarticulación.5) Elcontroldelsobrepesoylautilizacióndeunbastónresultaútilparamejorareldolor.Respuesta correcta: 1
Comentario:EsunodelosprimerosexamenesMIRenlosquelaartrosishacobradoprotagonismo.Eldoloresdecaracterís-ticasmecánicasaunqueenfasesavanzadasdelaenfermedadpuedeaparecerdolorenreposo,sobretodoenlacoxartrosis.Losparámetrosanalíticosdeinflamación(VSG;PCR...seencuentrannormales).Radiográficamentepuedepresentardisminuciónirregularopinzamientosdelespacioarticular,esclerosissubcondral,osteofitos,geodasydeformidadarticular.lasmedidasconservadorasyladisminucióndeldolormedianteanalgésicossonlabasedeltratamiento.Esciertoquelacoxartrosisesmásfrecuenteenvaronesperoconmenospredominiosobrelasmujeresqueloquenosmuestralaopcióncorrecta.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Reumatología página 54.
88. Unpacientevarónde60añosacudeaurgenciaspordolorenlarodilla,dificultaddeflexiónyligeroderrame.Comentaquehaceunosdías,alponerseencuclillas,notóunchasquidoarticularyunlevedolor.¿Cuáleseldiagnósticomásprobable?:
1) Necrosisdelcóndilofemoralinterno.2) Roturadelmeniscoexterno.3) Roturadelmeniscointerno.4) Cuerpolibreintraarticular.
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5) Roturadelligamentolateralinterno.Respuesta correcta: 3
Comentario:LaslesionesdemeniscosyligamentosdelarodillassonunapreguntafrecuenteenelMIRenlaquetedebesfijarenvariospuntosquetedaráneldiagnóstico.Miraelmecanismolesionaldelmenisco:giroconrodillaenflexiónycarga.Despuésfíjateenelderrame,eldelmeniscoesligeroyseroso.Enlaexploraciónseobservarádolorenlainterlíneaposteriorydolorychasquidosconflexióndelarodillayrotacióndelapierna.Lalocalizaciónmásfrecuentedelesiónmeniscaleselcuernoposteriordelmeniscomedial.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Traumatología página 20.
89. Pacientede20añosquepresenta,desdehacemeses,dolorpersistentelocalizadoenlaregiónproximaldefémurizquierdo,queaumentaporlanocheycedeconsalicilatos.Acudeasumédicoytraslarealizaciónderadiofrafíasimple,gammagrafíaóseaytomografíaaxialcomputarizada,lediagnosticauntumoraniveldelcuellofemoralizquierdo.¿Cuáldelossiguientestumorespresentauncuadroclínicocomoeldescrito?:
1) Osteosarcoma.2) Encondroma.3) Osteomaosteoide.4) Tumordecélulasgigantes.5) Displasiafibrosa.Respuesta correcta: 3
Comentario:EnlosúltimosañosnohabíaaparecidoestetumorenelMIRperotenencuentaquenosdantodoslosdatostípicos.Pacientejovencondolorsordoeintensodepredominionocturnoquecedeconaspirinayquetípicamenteselocalizaenfémurproximal.Elosteomaosteoidepuederesolverseespontáneamenteen5-7años,porloquesielcontroldeldoloresbuenopuedeestarjustificadalaobservación.Encasocontrarioseoptaporeltratamientoquirúrgico.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Traumatología página 30.
90. Mujerde54añosdeedadconHalluxValgusbilateralmuydolorososyconmetatarsovaro>15º.¿Cuálseríaeltratamiento?:
1) Simplereseccióndelaexóstosis(esostectomía).2) Osteotomíadelmetatarso.3) Calzadoortopédicoadecuado.4) Fisioterapiayortesisdigitales.5) Antiinflamatoriosnoesteroideos.Respuesta correcta: 2
Comentario:EslaprimeravezqueapareceelHallux-valgusenelMIR.Esunadeformidadqueconsisteenladesviaciónlateraldelprimerdedoenrelaciónconelejedelprimermetatarsianosiendolaangulaciónmetatarsofalángicasuperiora15grados.Eltratamientodebeserinicialmenteconservador,perolacirugíaestáindicadacuandoeldolorlimitalavidanormaldelindividuo.Serealizaosteotomíaproximalodistaldelmetatarso.Enestecasoaldecirnosqueesmuydolorosorecurriremosalacirugíacomoprimeraelección.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Traumatología página 47.
91. Enunenfermode40añosquereflejadolorintensoaniveldelaregiónposteriordelmusloypiernaderecha,conreflejoaquíleoabolido,eldiagnósticoprimeroenquehabráquepensares:
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1) HerniadiscalL5-S1.2) FracturapatológicaL5.3) MetástasisL5.4) DiscitisL3-L4.5) Tuberculosis.Respuesta correcta: 1
Comentario:LasherniasdiscalessontodoslosañospreguntadasenelMIR.Nosdebemosfijarenlosreflejosabolidosparasaberelnivel,aunqueenestapreguntanisiquieraeranecesario.Nosdaneldolortípicodeladisculopatíasinningúnantecedenteepidemiológicoquenospuedaorientarhaciaalgunadelasotrasetiologías.ElreflejoAquíleoseencuentraabolidocuandoseafectalaraízS1.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Neurología y Neurocirugía. Páginas 75-78.
92. Pacientede38añosqueingresaenelhospitaltraspresentarunafracturadiafisariadefémurderecho.Secolocaunatracciónesquelética,enesperadelaintervenciónquirúrgica.Enlosdíasposterioresasuingresopresentaunaafectacióndelniveldeconciencia,uncuadrodeinsuficienciarespiratoria,yseaprecianpetequiasaniveldeconjuntivas,tóraxyaxilas.¿Quécomplicacióndetipogeneral,relacionadaconeltraumatismo,tiene?:
1) Síndromecompartimental.2) Gangrenagaseosa.3) Tétanos.4) Emboliagrasa.5) Tromboembolismopulmonar.Respuesta correcta: 4
Comentario:CondatostípicosMIRdebajadificultad.Elsíndromedeemboliagrasaseasociaafracturascerradasdehuesoslargos(lamásfrecuenteesladediáfisishumeral)demiembrosinferioresyafracturasinestablesdepelvisenpacientesjóvenes,aunquesehadescritoasociadoaartroplastias,enclavadosintramedulares...Secaracterizaporlaaparicióntrasunintervalolúcidodeinsuficienciarespiratoria,sintomatologíaneurológicaypetequiasentórax,axilas,raízdelcuelloyconjuntiva.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Traumatología página 6.
93. Lapresenciadeproteínasenlaorinapuedeserunmarcadorimportantedeenfermedadrenal.SeñalelarespuestaINCORRECTA:
1) Laexcreciónurinariadeproteínas,superiora3g/24horassuponeenlapráctica,queexistaafectaciónglomerular.2) Lararapresenciadeproteinuriaselectiva(IgG/albúminaL<0.1) implicaunmalpronósticoen lanefritisdecambios
mínimos.3) Lapresenciaenlaorinadeproteínasdebajopesomolecular,deformaaislada,sugiereafectacióntubularrenal.4) Lamicroalbuminuriaesfactorpronósticodelanefropatíadiabética.5) LaproteínadeTam-Horsfallsecomponedemicroproteínassecretadasporlascélulastubulares.Respuesta correcta: 2
Comentario:Elnormalfuncionamientodelgloméruloimpidelafiltracióndeproteínas,porloqueunaexcreciónelevadadeproteínas,superiora3g/24horassuponeenlaprácticaunaclaraafectaciónglomerular(dehechoseconsideracriteriodesíndromenefrótico,alserunaproteinuriamasiva).Lanefritisdecambiosmínimoseslacausamásfrecuentedesíndromenefróticoenniño,produciéndoseunaproteinuriaquesueleseraltamenteselectiva(predominiodealbúmina),locualnoindicapeorpronóstico,dehechoelpronósticodeestapatologíaesexcelentealargoplazoaltratarlaconcorticoides,conuna
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supervivenciaalos15añossuperioralos90%.Undatoimportanteacercadelanefropatíadiabéticaeslamicroalbuminuria,queeselmejormarcadorprecozdeneuropatíaendiabéticosytambiénparecepredecirlamortalidadcardiovascular.
Bibliografía: Manual Nefrología CTO 6ª Edición. Página 22.
94. Elusomantenidodeacetazolamida,tiazidasoamiloridepuedecausarhiponatremia.Sinembargo,esmásraroverhiponatremiaduranteelusodefurosemida.¿Porqué?:
1) Porquelapérdidadesodioesmenorconfurosemida.2) Porquefurosemidainterfiereconlareabsorcióndeagua.3) Porquefurosemidaseadministrasiempreconsuerosalinoosuplementosdesal.4) Enrealidad,lafurosemidacausamayorhiponatremiaquelastiazidasoelamiloride,perosecompensa.5) Porqueacetazolamida,tiazidasyamiloridecausansed,perofurosemidano.Respuesta correcta: 2
Comentario:ParapoderacertarestapreguntasobrediuréticosdebesconocermuybiensumecanismodeacciónporloqueesunapreguntaMUYDIFICIL.Recuerdaquelastiazidasylosahorradoresdepotasioeliminanmássodioqueaguaporellolastiacidassonusadasenladiabetesnefrogénicaquepretendeseliminarsodio.Mientrasquelafurosemidaeliminamásaguaquesodioporloqueinclusopuedellegaradarhipernatremia,porelloesusadaenelSIADH.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Farmacología Tema 2.3 página 11.
95. Paradiferenciarunainsuficienciarenalprerrenaldeunainsuficienciarenalintrínseca,tenemoslossi-guientesindicadores,SALVO:
1) Fraccióndeexcrecióndesodiomenorde1.2) Concentracióndesodiourinariomenorde10.3) Unarelaciónentreelnitrógenoureicourinarioyelplasmáticomayorde8.4) Unaosmolaridadurinariamenorde300.5) Unarelaciónentrenitrógenoureicoplasmáticoylacreatininamayorde20.Respuesta correcta: 4
Comentario:EstapreguntahaaparecidodemuchasformasenelMIR.Recuerdaquelaosmolaridadurinariaenelfracasoprerrenaldebesermayorde500,puestoquelaquenosaparecemenorde300nosorientaríahaciaunaNTA.Debesconocerbienlasdiferenciasentreambasentidadesqueapareceenelsiguientecuadro:
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Nefrología Tema 3.8 página 11.
96. Hombrede47años,exadictoadrogasparenterales.PositividadconocidaaVHCdesdehace9años,condatosanalíticosdehepatopatíacrónica.Acudeaurgenciasporlesionesmaculopapulosas,edemasmarcadosenambosmiembrosinferioresyartralgias.Laanalíticamuestraproteinuriade6gren24h,hematuriaconhematíesdeformados,CCrde68ml/min,ydescensodelcomponenteC4delcomplemento,conC3normal.¿Cuálessudiagnósticomásprobable?:
1) Nefritisenelsenodeinfecciónmeningocócica.2) Glomerulonefritismesangiocapilarsecundariaacrioglobulinemia.3) GlomerulonefritismesangialcondepósitodeIgA.4) GlomerulonefritismembranosasecundariaaVHC.5) GranulomatosisdeWegener.Respuesta correcta: 2
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Comentario:Esunapreguntaenlaquetedebesfijarenlosdatostípicosparapoderdarconlarespuestacorrecta.Lacrio-globulinemiacursaconpúrpuracutánea,fiebre,artralgias,hepatoesplenomegaliaylesionesnecróticasenáreasexpuestasalfrío.Aveceshaypolineuropatía.PuedeasociarseainfecciónporelvirusdelaVHC.Cursaconhipocomplementemia..Elriñónseafectaenlamitaddeloscasos.Cursaconhematuriayproteinuria.Estaúltimaavecesllegaarangonefrótico.Tambiénpuededebutarcomosíndromenefríticoocomounaglomerulonefritisconsemilunasyclínicaoligúrica.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Nefrología Tema 9.6 página 29.
97. Unpacientede75añosdeedadestraídoaurgenciasporsufamiliapormalestargeneral,asteniayano-rexia,quehanprogresadodesdehace2meses.Elpacienteestáhipertenso,presentapúrpurapalpableenrodillas,pantorrillas,manosypies,estertoreshúmedosenbasespulmonares,ritmodegalopeyedemasmoderados.Enlaanalíticadestacaunacreatininade4mg/dl,complementonormal,anticuerposantimem-branabasalglomerularnegativos,anticuerposantimieloperoxidasapositivos,hematuriayproteinuria.LaRxdetóraxmuestrauninfiltradobilateral,ocasionalmenteconfluente,coníndicecardiotoráciconormal.Enlas24horassiguientes,elpacientecomienzaconhemoptisis,oliguriayelevacióndelacreatininaa7.0mg/dl.Eldiagnósticomásprobablees:
1) Insuficienciacardíacacongestiva.2) EnfermedaddeGoodpasture.3) Crioglobulinemia.4) EnfermedaddeWegener.5) PANmicroscópicadelanciano.Respuesta correcta: 5
Comentario:Estaesunapreguntadifícilenlaquedebesirdescartandoopcionesparapoderllegaralarespuestacorrecta.Segúnsenospresentaelcasodebemosdarnoscuentadequenosestánhablandodeunavasculitisporloqueenunprincipiodebemosdescartarlainsuficienciacardiacacongestiva.Lacrioglobulinemialadescartamosporqueelcomplementodeberíaestardisminuido.TampocopensamosenlaenfermedaddeGood-Pastureporquenosdicequelosanticuerposantimembranabasalsonnegativos.SinosquedamosentreelWegenerylaPANmicroscópicadebemospensarqueenelWegenernosdaríanotrosdatoscomoC-anca,afectacióndevíasrespiratoriassuperiores,infiltradosbilateralescavitadospulmonares...LaPANmicroscópicapuedetenerp-ancapositivo,capilaritispulmonar(comoenelcasodescrito)yglomerulonefritis.
Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Reumatología Tema 3.6 página 6.
98. NOespropiodelanefropatíadiabética:
1) Hipertensiónarterial.2) Aumentodelfiltradoglomerularenfasesiniciales.3) Hiperreninismohiperaldosteronémico.4) Microalbuminuria.5) Necrosispapilar.Respuesta correcta: 3
Comentario:Lanefropatiadiabéticahasidopreguntadaenmúltiplesocasiones.Enestadiosprecocesseobservaunaumentodelfiltradoglomerular(estadioI)posteriormenteseobservaeliminaciónintermitentedealbúminaporejemplo,conelejercicio(estadioII)queenlossiguientesestadiossetransformaenmicroalbuminuriapersistente(estadioIII)enreposo.EnelestadioIVodenefropatíaestablecidahayproteinuriasuperiora300mg/24h.LaHTAsueleirparalelaalaproteinuriayagravarlasmanifestaciones.Esfrecuenteelhipoaldesteronismohiporreninémico.
Bibliografía: Manual CTO 6º Edición Nefrología Tema 9.12 página 32.
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99. ¿Cuáldelassiguientesnefropatíasocurreconmayorfrecuenciadespuésdeltrasplanterenal?:
1) Esclerosissegmentariayfocal.2) Glomerulonefritismembranosa.3) Glomerulonefritisporanticuerposanti-membranabasal.4) GlomerulonefritismesangialIgA.5) GlomerulonefritismembranoproliferativatipoII.Respuesta correcta: 1
Comentario:LaGNfocalysegmentariaeslaglomerulonefritisqueseasociaasituacionespostrasplanterenal.Otrasetiologíasdeestaentidadestodoaquelloquecurseconobtruccióndelflujourinario(uropatíaobstructiva,reflujovesicoureteral,litiasis...)osituacionesdehiperfiltración(obesidad,agenesiarenalunilateral,nefrectomíaunilateral).Sinembargoestapreguntaesanulabledebidoaquepuedeserentendidacómocúaldelasnefropatíasrecidivaconmayorfrecuenciapostrasplanterenal.
Bibliografía: Manual Nefrología CTO 6ª Edición. Página 22-23
100. Unamujerde42añosdeedad,conantecedentesdemúltiplesinfeccionesurinariasderepetición,presentaenlaactualidadfiebrede38ºC,leucitosisydolorlumbardifuso.Enlaexploraciónradiológicapresentaunalitiasiscoraliformeizquierda(estruvita).¿Cuáleselgermenqueconmayorprobabilidadcreceráenelcultivodeorina?:
1) Escherichacoli.2) Citrobacterfreundii.3) Clamydiatrachomatis.4) Streptococcussp.5) Proteusmirabilis.Respuesta correcta: 5
Comentario:Mujerconantecedentedeinfeccionesurinariasderepeticiónqueacudeporclínicadepielonefritisaguda(fiebre,leucocitosis,dolorlumbar).Eldatotípicoquenosdalaclavedelapreguntaeslaimagenradiológica:unalitiasiscoraliforme.Escaracterísticodeloscálculosinfectivosdeestruvitaquecrezcanmodelandolascavidadesrenales(litiasiscoraliformeoenastadevenado)manifestándosenocomocólico,sinocomoinfeccionesurinariasderepetición,dolorlumbarsordo,hematuriaoinclusoinsuficienciarenalterminal.Laslitiasisinfectivassedesarrollanenunambientealcalinoproducidoporinfecciónpersistentedegérmenesquehidrolizanlaurea,aumentandolacantidaddeamoniourinario.Losprincipalesgérmenespo-seedoresdeureasasonlasdiversasespeciesdeProteus.
Bibliografía: Manual Urologia CTO 6ª Edición. Página 6.
101. Loscálculosurinariosdeácidoúricosecaracterizanpor:
1) Novisualizarseencontrolecográfico.2) Serradiotransparentes.3) SondifícilesdevisualizarenunaTAC.4) Sedisuelvenfácilmenteenmedioácido.5) Lalitiasisúricanosueleserfamiliar.Respuesta correcta: 2
Comentario:Aunquelapreguntapuedaparecertedificilbastaconsaberquecálculossonradiotransparentes(yahasalidoenelMIR)enunaplacasimpledeabdomenquesonlosdeácidoúrico,lassulfamidas,laxantinayelindinavir.Recuerdaque
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lamayoríadeloscálculossonvisiblesenlaECOyenelTAC(quenosehaceporsuelevadocoste).Loscálculosdeácidoúricosedisuelvenalcalinizandolaorina.
Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Urología página 4.
102. ¿Quéneoplasiaurológicaseasociaconmásfrecuenciaasíndromesparaneoplásicos(SíndromedeStau-ffer)?:
1) Cáncerdepróstata.2) Cáncerderiñón.3) Cáncerdevejgainfiltrante.4) Cáncertesticular.5) TumordeWilms.Respuesta correcta: 2
Comentario:FácilqueyahabíasalidoenelMIRdelañoanterior.Eladenocarcinomarenalpresentaenel20%delospacienteselevacióndelasenzimashepáticassinmetástasisloqueseconocecomosíndromedeStauffer.EnestetumorsepuedenencontrarotrossíndromesparaneoplásicoscomoelevacióndelaPTH,lasprostaglandinas,laprolactina,larenina,lasgonadotropinasoloscorticoides.
Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Urología Tema 4.1 página 8.
103. Entrelassiguientes,¿cuáleslacausamásfrecuentedehematuriamonosintomáticaenelhombre?:
1) Lalitiasisurinariasemiobstructiva.2) Eladenocarcinomarenal.3) Lahiperplasiabenignadepróstata.4) Eltumorurotelialvesical.5) Lacistitisaguda.Respuesta correcta: 4
Comentario:Laclavedeestapreguntaesquenospreguntanlacausamásfrecuentedehematuriaaislada.Lalitiasisylacistitissoncausasfrecuentesdehematuriasperoiríanacompañadasdedolorodesíndromemiccional.Enelcarcinomavesicallahematuriamacromicroscópicaeselhallazgomásfrecuente,presenteenel75%delospacientes
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Urología Tema 6.1 página 14.
104. Unhombrede24añosdeedadpresentaunnódulotesticularde2,5cmdetamaño,duro,heterogéneo,sugestivodetumortesticular.EnlaRXdetóraxaparecenmúltiplesnódulospulmonaresmetastásicos.ElniveldebetaHCGeselevado(superiora19.000UI/L).¿Cuáleseldiagnósticohistopatológicomásprobable?:
1) Seminoma.2) Seminomaespermatocítico.3) Teratomapuro.4) Coriocarcinoma.5) TumordecélulasdeLeydig.Respuesta correcta: 4
Comentario:Esunapreguntaquepuedeparecertealgocomplicadasobretumorestesticulares.Recuerdaqueelcoriocar-cinomasemanifiestacomountumortesticularpequeño,contieneelementosdesincitioycitotrofoblasto,porloqueesel
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productormáscaracterísticodeHCGyasudiagnósticosuelenexistirmetástasisadistanciaporvíahemática,siendolasmascaracterísticaslaspulmonares.Esciertoqueun15%delosseminomasnopurosproducenHCGperosuelenteneruntamañomayor,sóloocasionalmentepresentanafectaciónextratesticularprincipalmenteenmediastinooretroperitoneo,ysueledarseenpacientesmayoresde30años(mientrasqueelcoriocarcinomaeselmásfrecuenteentrelos20y30años).
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Urología página 16.
105. Enrelaciónalcáncerdepróstata,señalelaafirmaciónFALSA:
1) Eseltumorsólidomásfrecuenteenelvarón.2) El95%soncarcinomasacinares.3) Esmásfrecuenteenpoblaciónnegra.4) ElPSAesunmarcadorespecíficodecáncerdepróstata.5) EltactorectalpositivoobligaalarealizacióndebiopsiaconcualquiervalorPSA.Respuesta correcta: 4
Comentario:Eladenocarcinomaprostáticoeseltumormalignodeórganosólidomásfrecuenteenelvarón.Sehavistoqueenseriesdeautopsiasesuntumorinfradiagnosticadoclínicamenteperoquesuincidenciarealesmayorinclusoqueelcáncerdepulmón.El95%deloscarcinomaprostáticossonadenocarcinomasoriginadosenlazonaperiféricaoacinardelapróstata.Epidemiológicamente,esuntumormásfrecuenteenlosvaronesderazanegra.Anteunaelevacióndelosmarcadorestumorales,alteracióndelaspruebasdeimagenoanomalíadeltactorectal(inclusoconPSAnoelevado)deberealizarseunabiopsiaprostática.ElPSA(antígenoprostáticoespecífico)esunmarcadordetejidoprostáticocuyosnivelessuelenencontrarsemáselevadosenelcáncer,perotambiénestánelevadosaconsecuenciadepatologíabenigna(infecciones,sondajes...)porloquenosepuededecirqueseaespecíficodeCÁNCERdepróstata.
Bibliografía: Manual Urologia CTO 6º Edición. Página 9-13.
106. Unvarónde68añosdeedad,conantecedentesdehipertensiónarterialeinfartoagudodemiocardio,entratamientoconmononitratodeisosorbide,consultaporcuadrodedisfuncióneréctildedosañosdeevo-lución.¿CuáldelassiguientesactitudesterapéuticasestaríaCONTRAINDICADA?:
1) InyecciónintracavernosadePGE1.2) ColocaciónintrauretraldePGE1.3) CitratodeSildenafilovíaoral.4) Utilizacióndedispositivosdevacío.5) Colocacióndeunaprótesispeneana.Respuesta correcta: 3
Comentario:EsunapreguntamuysimilaralaqueaparecióenelMIRanterior.Elcitratodesildenafiloesconsideradoac-tualmentecomoeltratamientofarmacológicodeelecciónenladisfunciónerectil.Setratadeuninhibidordelafosfodiesterasatipo5.Inducelarelajacióndelmúsculolisodelcuerpocavernoso,liberandoóxidonítrico,queeselprincipalneurotransmisordelaerección.Suscontraindicacionesabsolutassonlaadministraciónconcomitantedenitratosofármacosdonadoresdeóxidonítrico(dinitratodeisorbide)ypacientesenlosqueestédesaconsejadalaactividadsexualcomoaquellosconanginainestable,insuficienciacardiacaoinfartoreciente.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Urología Tema 10.6 página 21.
107. Antelasospechaclínicadedéficitdehierro,¿quédatosanalíticos,ademásdelhemograma,debevalorarparaestablecereldiagnósticodecerteza?:
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Examen Comentado MIR 07
1) Sideremia,Ac.FólicoyVitaminaB12.2) Sideremia,índicedesaturacióndelatransferrinayferritinasérica.3) Laferritinasolaessuficiente.4) Silasideremiaestáclaramentebaja,nohacenfaltaotrosdatos.5) Elhemogramacontienedatossuficientes:concentracióndehemoglobina,númerodehematíespormm3,valorhematocrito
VCM,CHCM,HCMyRDW.Respuesta correcta: 2
Comentario:Enunasituacióndeferropeniadisminuyelasideremia,peroelprimerparámetroanalíticoquesedisminuyeeslaferritina,porloqueestadeterminaciónesfundamentalparasudiagnóstico.Elíndicedesaturacióndetransferrinaestaríadisminuidoporlamenorincorporacióndehierroalatransferrina.Portantopodemosestablecereldiagnósticodecertezadedéficitdehierroconunaferritinabaja,sideremiabajaeíndicedesaturacióndetransferrinabaja.
Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición, página 4-5.
108. Soncaracteresdelaanemiaperniciosalossiguientes,EXCEPTO:
1) Macrocitosis.2) Anemia.3) Hipersegmentaciónleucocitaria.4) Hipogastrinemia.5) Positividaddeanticuerposacélulasparietalesgástricas.Respuesta correcta: 4
Comentario:Laanemiaperniciosaconsisteenunagastritiscrónicaatróficademecanismoautoinmunequeocasionadestruccióndelascélulasparietalesgástricas,loqueproducedisminucióndefactorintrínseco,ycomoconsecuencia,carenciadeabsorcióndevitaminaB12,conlaconsiguienteanemiamegloblástica.Portantoserándatosquesíaparecenenestapatologíalaanemiaylamacrocitosis.Elmecanismoautoinmuneconsisteenlaproduccióndeanticuerposcontralascélulasparietalesgástricas.Ladestruccióndeestascélulasocasionaaclorhidriapordisminucióndelasecreciónácidagástrica,locualestimulalaproduccióndegastrinaporlascélulasGpilóricas(portantonoencontraremoshi-pogastrinemiasinohipergastrinemia).
Bibliografía: Manual Hematología 6ª CTO Edición, página 5-7.
109. Pacientede47añosqueacudealserviciodeurgenciasporastenialigrera,juntoconligerotinteictérico.Enlaanalíticarealizadaapareceunaanemiade6,8gr/dl.dehemoglobina,conVCMde90fl,LDHde1850U/ml(normal<400)ybilirrubinade2,5mg/dlaexpensasdebilirrubinaindirecta.¿Cuálconsideraqueseríalaactitudmásadecuada?:
1) IniciartratamientoconhierrooralyderivaralaconsultaexternadeHematologíaparaseguimiento.2) Transfundirdosconcentradosdehematíes,dadoqueelpacientepresentasíndromeanémicofranco.3) RealizartestdeCoombs,recuerdodereticulocitosyhaptoglobinaeiniciartratamientoconesteroides.4) Realizaraspiradodemédulaósealoantesposibleparaaveriguarlaeitologíadelaanemia.5) AdministrarVitaminaB12yAc.Fólico.Respuesta correcta: 3
Comentario:Nospresentanunpacienteconasteniaytinteictéricoqueanalíticamentemuestrasanemiadecaracterís-ticashemolíticas(LDHyBRindirectaelevadas).Laactitudatomarenestepacienteseríarealizarlabateríadepruebasparadiagnosticaryfiliarlacausadelaanemiahemolítica(testdeCoombs,recuentodereticulocitosyhaptoglobina).
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Dadalaedaddelpacientelomásprobableesquesetratedeunaanemiainmunohemolítica,porloqueestaríaindicadoiniciartratamientocorticoideo.
Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición, página 7-11.
110. Conrespectoalaanemiadeprocesoscrónicosoanemiadelainflamación,señalelaopcióncorrecta:
1) Lasíntesisdehepcidinaestáaumentada.2) Laanemiaescaracterísticamentemacrocítica.3) Losnivelesdeferritinaestándisminuidos.4) Losnivelesdetransferrinaestánelevados.5) Debetratarseconhierrointravenoso.Respuesta correcta: 1
Comentario:Aparentementecomplicadaperoquepordescartesepuedellegarsindificultadalarespuestacorrecta.Laanemiaportrastornoscrónicosseproduceporunamalautilizacióndelhierro,consistenteenunadisminucióndelautilizacióndelhierrodelosmacrófagosdedepósito,elcualnopasaalplasmanialosprecursoresdelaserieroja,ocasionándosecomoconsecuenciaunadisminucióndelhierroplasmástico(hiposideremia)yunafaltadeutilizacióndelhierroporlosprecursoreseritroides,juntoconunaumentodelhierrodedepósito.Portanto,nodebeadministrarsehierro.Losnivelesdeferritinaestánelevados,reflejodeesteaumentodelhierrodedepósito.Losnivelesdetransferrinaestaránnormalesodisminuidos.ElVCMdeloshematíesenestetipodeanemiaestípicamentemenorde90fL(microcítico),aunquepuedesertambiénnormocítico,peronomacrocítico.Escorrectoquelasíntesisdehepcidinaestéaumentadayaqueesunmarcadordeanemiainflamatoria(suelevaciónnoshacesospecharanemiadetrastornoscrónicosalserunreactantedefaseaguda).
Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición. Página 5.
111. ¿Cuáldelassiguientesafirmacionesescorrecta?:
1) Laleucemiainfoblásticainfantilconfenotipopre-Besdepronósticomásfavorablesipresentalat(9.22) .2) LaleucemiamieloblásticaesmásfrecuenteentrelospacientestratadosporenfermedaddeHodgkintratadosconagentes
alquilantes.3) Eltratamientodeelecciónparaeltratamientodeunpacienteconleucemiamieloidecrónicademásde60años,nocandidato
atrasplante,eslaHidroxiurea.4) LaleucemialinfáticacrónicadeinmunofenotipoBesparticularmentefrecuenteenlapoblaciónjaponesa.5) Eltratamientoinductordediferenciaciónconácidoretinoicoesespecialmenteeficazparalaleucemiamielomonocítica
crónica.Respuesta correcta: 2
Comentario:Laleucemiamieloblásticaserelacionacondiversosfactoresetiológicoscomolaradiaciónionizanteofactoresquímicoscomoelbenceno,cloranfenicoloalquilantes.PortantoenunpacienteconenfermedaddeHodgkintratadoconagentesalquilanteshabrámayorincidenciadeestetipodeleucemias.Latranslocación(9,22) esunfactordemalpronósticoenlaleucemialinfoblásticainfantil.EltratamientodeeleccióndeunaLMCnocandidatoatrasplanteesactualmenteelmesilatodeimatinib.Eltratamientoconácidotodotransretinoico(ATRA)estáindicadoparalaLAM-M3(promielocítica).
Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición, página 22.
112. Laalteracióncitogenéticacaracterísticadelaleucemiamieloidecrónicaes:
1) t(11;14) .
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2) Isocromosoma6.3) t(15;17)4) t(9;22) .5) Trisomía12.Respuesta correcta: 4
Comentario:Laleucemiamieloidecrónicaestáclaramenterelacionadaconunmarcadorcitogenética,elcromosomaPhila-delphia,queapareceenel95%deloscasos.Dichocromosomaconsisteenunatranslocacióndelmaterialgenéticoentreloscromosomas9y22.Dichatranslocacióncromosómicadalugaralaunióndeloncogénabldelcromosoma9coneloncogénbcrdelcromosoma22,originandounhíbridoanormalbcr/abl,queeselcausantedelaenfermedad.
Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición, página 16.
113. ¿Cuáldelassiguientesafirmacionesconsideraqueeslamáscorrecta?:
1) LaformadeenfermedaddeHodgkinesclerosisnodularesespecialmentefrecuentesenmujeresjóvenes.2) EllinfomadeBurkittsecaracterizaporlat(14;28).3) Ellinfomafoliculartienehabitualmentecomportamientoclínicodealtamalignidad,condifícilcontrolduraderoconlas
posibilidadesterapéuticasactuales.4) LapresentacióninicialmásfrecuentedeunlinfomaMALTesunamasamediastínica.5) LaradioterapianodaleseltratamientodeprimeraelecciónparaunpacienteconEnfermedaddeHodgkinenEstadoIII-B,
enmujeresenedadfértil.Respuesta correcta: 1
Comentario:ElsubtipohistológicodeenfermedaddeHodgkinmásfrecuenteeseldeesclerosisnodular,quetípicamenteapareceenmujeresjóvenes.NoconfundaslaalteracióncitogenéticadellinfomadeBurkitt,queeslatranslocación(8,14).Ellinfomafoliculartienehabitualmentecomportamientoclínicodebajamalignidad.EllinfomaMALTsepresentacomounlinfomademucosas,nocomounamasamediastínica.EltratamientodelaenfermedaddeHodgkinnoserealizaconradioterapiaexclusivamenteenningúncasohoyendía,yaqueesnecesarioeltratamientoquimioterápico.
Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición, páginas 20-23.
114. Elanticuerpomonoclonalanti-CD20(Rituximabr)mejoralosresultadosdelaquimioterapia,cuandoseasociaaella,eneltratamientode:
1) LeucemiaMieloideAguda.2) Mielomaavanzado.3) LinfomanoHodgkinBCD20+.4) LinfomaT.5) Tricoleucemia.Respuesta correcta: 3
Comentario:ElrituximabesunanticuerpomonoclonalantiCD20utilizadoenmúltiplespatologíastantohematológicas(leucemialinfáticacrónica,linfomas,trombopenias...)comonohematológicas(pénfigovulgar).Específicamentesehavistoquemejoralosresultadosdelaquimioterapia,alasociarlaaella,enellinfomanoHodgkinBCD20positivo.
Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición, página 24.
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115. ¿CuáldelassiguientesafirmacionessobreladeplecióndecélulasTdelinjertoentrasplantealogénicohematopoyéticoesverdadera?:
1) Reducelaincidenciayseveridaddelaenfermedaddelinjertocontraelhúesped.2) Reduceelriesgoderecaídadelaneoplasiadebase.3) Disminuyeelriesgodefalloprimariodelinjerto.4) Mejoralaprobabilidaddesupervivenciaglobaldelpaciente.5) Aceleralareconstitucióninmunepostrasplante.Respuesta correcta: 1
Comentario:EslógicopensarquelamenorpoblacióndecélulasTdelinjertoenuntrasplantealogénicodemédulaóseareducelaincidenciayseveridaddelaenfermedaddelinjertocontrahuésped.RecuerdaqueestapatologíaseproduceporaccióndelinfocitosTdelinjertocontratejidosdelreceptoreneltrasplantealogénico.SepuedemanifestarcomoEICHaguda(afectacióncutáneayluegointestinalyhepática)ocomoEICHcrónica(afectacióndepiel,ojo,boca,esófago,intestino,hígadoypulmón,conalteracioneshistológicassimilaresalasconectivopatías).
Bibliografía: Manual CTO Hematología 6ª Edición. Página 33-34.
116. ¿Cuáldelossiguientessíntomasesmásfrecuenteenlospacientesconmielomamúltiple?:
1) Susceptibilidadainfeccionesbacterianas.2) Doloróseo.3) Letargia.4) Diátesishemorrágica.5) Poliuriaypolidipsia.Respuesta correcta: 2
Comentario:Elmielomamúltipleesunaneoplasiadecélulasplasmáticas,queapareceenancianosenformadeanemiaconelevacióndeVSGydoloróseo.Elsíntomamásfrecuenteeseldoloróseo,correspondienteaosteólisiscomoconsecuenciadelaaccióndefactoresestimulantesdelososteoclastossegregadosporlascélulastumorales.Laslesionesosteolíticasdelmielomapredominanenhuesoshematopoyéticos,talescomoelcráneo,costillas,vértebras,pelvisyepífisisdehuesoslargos.Otrosdatosclínicosqueaparecenenelmieloma,aunqueenmenorfrecuenciaqueeldoloróseo,sonlasinfecciones,afecciónrenalehipercalcemia.
Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición, página 25.
117. Pacientede70años,operadodecirugíaortopédica,sinantecedentespatológicosdeinterés,habiendotomadolasmedidasprofiláticasadecuadas,yconunaanalíticaprevia.Alos7díasseledetectaunatrom-bopeniade40.000/mm3.¿Cuálserálacausamásprobable?:
1) Púrpuratrombopénicaidiopática.2) Aplasiamedular.3) Trombocitopeniainducidaporheparina.4) Mielodisplasia.5) Hepatopatía.Respuesta correcta: 3
Comentario:Enunpacienteancianooperadodecirugíaortopédicalamedidaindicadalosdíasposterioresalacirugíaparaprevenirlosfenómenosembólicosporelreposoeslaadministracióndeheparinadebajopesomolecular.Laaparicióndeuna
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trombopeniaalasemanadeliniciodeltratamientoconheparinaesmuytípicadelatrombopeniainducidaporheparina.EsteefectoesmediadoporinmunocomplejosIgG-heparina;sepresentaentreun1yun3%deloscasos.
Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición. Página 32.
118. UnpacientedelgruposanguíneoORhpositivoestransfundidoporerrorsangredegrupoARhnegativo.Lacomplicaciónproducidaporestatransfusiónes:
1) Reacciónhemolítivaseveraporlainteraccióndelosanticuerposanti-AdelpacientesyloshematíesAdelasangretrans-fundida.
2) ReacciónhemolítivaseveraporladisparidaddegruposRh.3) Sensibilizacióndelreceptoryposiblehemólisisenfuturastransfusiones.4) Noseproducehemólisissiseadministragammaglobulinaanti-Dtraslatransfusión.5) Noseproducehemólisissisepremedicaencorticoides.Respuesta correcta: 1
Comentario:Elgruposanguíneo0carecedelosantígenosdesuperficieAyB,porloquealtrasfundiraesepacienteconsangredeotroqueseadegrupoA,elreceptorreaccionaráformandoanticuerposcontraeseantígenoA(identificadocomoextraño).Elresultadoesunareacciónhemolíticaseveraporlainteraccióndelosanticuerposanti-AneoformadosdelreceptoryloshematíesconantígenoAdelasangretransfundida.EnestecasonoseproduciríareacciónhemolíticaporladisparidaddegruposRh,yaqueelreceptoresRh+(porloquenoidentificarácomoextrañoeseantígeno).AdemáslasangredeldonanteesRh-,porloquenoseproduciríareacciónhemolíticapordisparidaddegruposRhenningúncaso.
Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición.
119. ¿Cuáldelassiguientesenfermedades/manifestacionesnoseasociaconelvirusdeEpsteinBarr?:
1) Síndromemononucleósico.2) SarcomadeKaposi.3) Linfomacerebralprimario.4) LinfomadeBurkitt.5) Leucoplasiaoralvellosa.
Respuesta correcta: 2
Comentario:ElvirusdeEpstein-BarrpertenecealafamiliaHerpesviridae.Eselagenteetiológicodelaenfermedaddelbesoomononucleosisinfecciosa.AsimismoseasociaadiversoslinfomascomoellinfomadeBurkittoellinfomacerebralprimario.Tambiéneselagentecausaldelaleucoplasiaoralvellosa(placasblanquecinasdeshilachadasenbordelateraldelenguaquenodesprendenalrascadotípicasdeestadosdeinmunodepresióncomolainfecciónporVIH).PorelcontrarionoserelacionaconelsarcomadeKaposi(recuerdaqueestetumorserelacionaconelherpesvirushumanotipo8,noconelvirusdeEpstein-Barr).
Bibliografía: Manual CTO Dermatología 6ª Edición, página 4.
120. ¿CuáleslaformamáshabitualdepresentaciónclínicadelaActinomicosis?:
1) Abscesosubmandibular.2) Abscesotorácico.3) Abscesocerebral.4) Abscesointraperitoneal.
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Examen Comentado MIR 07
5) Abscesoretroperitoneal.Respuesta correcta: 1
Comentario:LaActinomicosisesunainfecciónproducidaporunabacteriagrampositivafilamentosa,Actinomycesisraelii,anaerobioquepuedeformarpartedelaflorasaprófitadelaorofaringe.Suelemanifestarseclínicamentecomoabscesosdeevoluciónsubagudaaniveldelaregióncervicofacial,contendenciaafistulizarhaciaelexterior,drenandounmaterialpurulentoenformade“gránulosdeazufre”.Apesardequepuedeproducirabscesosaotrosniveles(porejemploneumoníascavitadas)laformaclínicamáshabitualdepresentación(debidoalalocalizaciónsaprófitaenorofaringe)esenformadeabscesossubmandibulares.
Bibliografía: Manual CTO Infecciosas y Microbiología 6ª Edición, página 29.
121. Pacientede30añosdeedad,adictoadrogasporvíaparenteral,queacudealserviciodeurgenciasporfiebrede39,5ºC,dolorpleurítico,tosyexpectoración.Enlaradiografíadetóraxseobservanlesionesno-dularesperiféricasmúltiples,algunasdeellascavitadas.¿Cuálsería,deentrelassiguientes,lapruebadiagnósticaquesedeberíarealizar?:
1) TACtorácico.2) Resonanciamagnéticapulmonar.3) Espirometría.4) Ecocardiografía.5) Gammagrafíapulmonar.Respuesta correcta: 4
Comentario:Enelgrupoderiesgodelosadictosadrogasporvíaparenteral(ADVP)estípicalaendocarditistricuspídea(formamásfrecuentedeendocarditisenlosADVPs)debidoalainyecciónenantebrazosdeladroga,conelconsiguienteriesgodebacteriemiaporgérmenesdelapielylaprimeraválvulaquealcanzaneslatricuspídea.ElcuadroclínicoesmenosseveroqueenlasendocarditisdelosnoADVPynosontípicoslosfenómenosembólicossistémicos(portratarsedeunaendocarditisencorazónderecho).Sontípicaslasimágenesnodularesbilateralescavitadas,frutodelembolismosépticodeestaendocarditisderecha(dehechoestetipodeendocarditissedenominatambién“neumoníahematógena”).Portanto,lapruebaindicadaenestepacienteseríaunecocardiogramaparadescartarlaposibilidaddeendocarditistricuspídea.
Bibliografía: Manual CTO Infecciosas y Microbiología 6ª Edición. Página 7-9.
122. Unamujerespañolade28añosestuvotressemanasviajandoporKeniayTanzania.Eldíadesuregresocomienzaconfiebreypostración.Trasunasemanaasí,presentacrisiscomicialesgeneralizadas.¿Quépruebarealizaríaenprimerlugarenelserviciodeurgencias?:
1) Hemocultivos.2) TACcraneal.3) Electroencefalograma.4) Serologíadedengueyfiebreamarilla.5) Frotisygotagruesadesangreperiférica.Respuesta correcta: 5
Comentario:CasoclínicomuytípicodepaludismocerebralporPlasmodiumfalciparum.Mujerjovenqueviajaazonaendémicaalregresocomienzaconfiebreypostración.Unasemanadespuéspresentaclínicaneurológicaenformadecrisiscomiciales,reflejodelaafectacióncerebralporlosplasmodios,típicamentelosfalciparum(elmecanismosueleserporadhesióndelosplasmodiosalendoteliovascularcerebral,produciendotrastornoscirculatoriosencerebroquepuedendesencadenarlascrisis
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Examen Comentado MIR 07
epilépticas).Lapruebaindicadaenurgenciasparadiagnosticarunamalariaesvisualizandolosparásitosintraeritrocitariosensangreperiféricaconlapruebadegotagruesa.
Bibliografía: Manual CTO Infecciosas y Microbiología 6ª Edición, página 42-43.
123. Uncooperantesanitariode36añosdeedad,quetrabajaenlostrópicos,sufredesdehacedosmesesuncuadroabdominalintermitentedenáuseas,hecespastosas,flatulencia,meteorismoyquelehanllevadoaperdertresKgdepeso.¿Cuáldelossiguientesmicroorganismosseríaconmayorprobabilidadelres-ponsabledelcuadro?:
1) Trichomonashominis.2) Staphylococcusaureusenterotoxigénico.3) Entamoebacoli.4) Vibriocholerae.5) Giardialamblia.Respuesta correcta: 5
Comentario:Casoclínicoenelquenospresentanunpacienteconantecedentedeestanciaenlostrópicosyconcuadroabdominalintermitentedenáuseas,hecespastosas,meteorismoypérdidaconsiderabledepeso.LaclínicadescritaestípicadeinfecciónporGiardialamblia,siendomuycaracterísticodeestainfestaciónlaalternanciadediarreaconestreñimientooconperiodosasintomáticos,simulandounsíndromedeintestinoirritable.Esnotableasimismolapérdidadepeso.
Bibliografía: Manual CTO Infecciosas y Microbiología 6ªEdición, página 44.
124. Pacientediabética,de65añosdeedad,queconsultaporuncuadrodedolorenlacara,fiebreyaparicióndeunalesióninflamatoriabiendelimitada,quediagnosticamosdeerisipela.¿Cuáleslaetiologíadelproceso?:
1) Staphylococcusaureus.2) Streptococcuspyogenes.3) Staphylococcusepidermidis.4) Streptococcusagalactiae.5) Streptococcussalivarius.Respuesta correcta: 2
Comentario:LacausamásfrecuentedeerisipelasonlosestreptococosdelgrupoA,esdecir,elStreptococcuspyogenes.Estegermenesactualmenteelagentecausalmásfrecuentedeerisipelaentodoslosgruposdepacientes,incluidosdiabéticos.Noconfundaslaerisipelaconelerisipeloide,queesunaenfermedadpropiadeganaderos,matarifesotrasclavarselaespinadeunpescado,cuyoagenteetiológicoeselErysipelothrixrusiopathiaeyquesetrataconpenicilina.
Bibliografía: Manual CTO Infecciosas 6ª Edición, página 26.
125. Losbacilosgram-negativosseimplicanconmayorfrecuenciaqueloscocosgram-positivosenunadelassiguientesinfecciones:
1) Artritisséptica.2) Neumoníanosocomial.3) Infecciónasociadaacatéter.4) Meningitisextrahospitalaria.5) Endocarditissobreválvulaprotésica.Respuesta correcta: 2
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Examen Comentado MIR 07
Comentario:Losbacilosgramnegativossonlosprincipalesagentescausalesdeneumoníanosocomial,principalmentePseudomonasaeruginosayEnterobacter.Laneumoníaesresponsabledel15-20%delasinfeccionesnosocomialesperoeslademayormortalidad(hastael50%delospacientesconneumoníanosocomialfallecen).Recuerdaqueseconsideraninfec-cionesnosocomialesaquellasadquiridasdurantelapermanenciaenelhospital,esdecir,niexistíanniseestabanincubandoenelmomentodelingreso.Desdeunpuntodevistapráctico,seconsiderancomotalesaquellasquesemanifiestandesdelas48horasdespuésdelingresoylasquesepresentandespuésdelalta,sisucontagioocontaminaciónocurriódurantelaestanciahospitalaria.
Bibliografía: Manual CTO Infecciosas y Microbiología 6ª Edición, página 12.
126. ¿Cuáldelossiguientesantibióticosleparecemásutileneltratamientodelalegionelosis?:
1) Doxiclina2) Penicilina.3) Levofloxacino.4) Rifampicina.5) Ceftriaxona.Respuesta correcta: 3
Comentario:Preguntainteresanteacercadeltratamientoindicadoenlalegionelosis(habitualmenteneumoníaporLegio-nella).ClásicamenteenelMIRestecuadrosetratabaconeritromicina;actualmenteseprefieretratarestapatologíaconunaquinolonadeúltinageneración,portantoellevofloxacinoseríalaopciónmásacertada(detodasmanerasnohaydudasporquenoapareceeritromicinaentrelasopciones).
Bibliografía: Manual Infecciosas y Microbiología 6ª Edición, páginas 13-14.
127. ¿Cuáldelassiguientessituacionesnoesunaindicacióndelaquimioprofilaxisdelatuberculosis?:
1) Menoresde35añoscontestdelatuberculinanegativoycontactoconunpacientebacilífero.2) Menoresde35añoscontestdelatuberculinapositivoycontactoconunpacientebacilífero.3) Pacientesinmunodeprimidosdecualquieredadcontestdelatuberculinanegativoycontactoconunpacientebacilífero.4) PacientesquevanarecibirtratamientoconanticuerposmonoclonalesantiTNF-alfaycontestdelatuberculinanegativo.5) Pacientesconinfecciónporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)ycontestdelatuberculinapositivo.Respuesta correcta: 4
Comentario:Preguntaacercadelasindicacionesdequimioprofilaxisconisoniazidadelatuberculosis.LospacientescontestdeMantouxnegativoquerequierenquimioprofilaxissonloscontactosconbacilíferos(noestaríaindicadoenpacienteconMantouxnegativoycandidatosa tratamientoconanticuerposmonoclonalesanti-TNFalfa).TambiénseadministraquimioprofilaxisenlospacientesconMantouxpositivoyalgúnfactorderiesgocomoVIH,inmunodeprimidos,tratamientoesterioideocrónico,alcoholismo,ADVP...
Bibliografía: Manual CTO Infecciosas 6ª Edición. Página 18.
Manual CTO Medicina y Preventiva 6ª Edición. Página 5-6.
128. Unpacientede60años,conantecedentesdebronquitiscrónica,entratamientoconPrednisonadesdehace2mesesendosisdecreciente,enlaactualidad20milígramos,yetilismo,sepresentaenUrgenciasconuncuadrode3díasdeevolucióndecefalea,náuseas,vómitosyfebrícula;enlaexploraciónfísicadestacaqueelpacienteestáfebril,somnolientoyconrigidezdenuca,sinotroshallazgos.Antelasospechadiagnóstica,ytrasrealizarlosestudioscomplementariospertinentes,sedebeiniciartratamientoempíricocon:
1) Ceftriaxona.2) CeftriaxonayVancomicina.
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Examen Comentado MIR 07
3) Ceftriaxona,VancomicinayAmpicilina.4) CefotaximayVancomicina.5) AmpicilinaoPenicilinaG.Respuesta correcta: 3
Comentario:Nospresentanunpacienteancianoconfactoresdeinmunodepresión(tratamientocrónicocorticoideo,alcoho-lismo)queacudeaurgenciasconclínicademeningitis.Eltratamientodeunameningitisenunadultodebehacerseconunacefalosporinade3ªgeneraciónyvancomicina(paracubrirS.pneumoniaeresistenteacefalosporinas).LaclavedelapreguntaestáenquetambiéndebemoscubrirlaListeriamonocytogenes(quetípicamenteproducemeningitiseninmunodeprimidos,alcohólicosyancianos)conampicilina.Portanto,eltratatamientoindicadoseríaceftriaxona,vancomicinayampicilina.
Bibliografía: Manual Infecciosas y Microbiología 6ª Edición. Páginas 21-22.
129. ¿Cuáldelossiguientesfactoresinfluyemásalahoradetomarladecisióndeiniciartratamientoantirre-troviral?:
1) CargaviraldeVIH-1ensangre.2) CifradelinfocitosCD4.3) CocientelinfocitosCD4/CD8.4) Presenciadelinfadenopatíageneralizada.5) Adherenciaprevistadelpacientealtratamiento.Respuesta correcta: 2
Comentario:Lasindicacionesdeiniciodetratamientoantirretroviralcomprenden:mujerembarazada,exposiciónaccidentalaVIH,pacientesintomático(estadiosByC)yCD4menorde350.Actualmentelacargaviral,comoparámetroaisladoenpacientessinenfermedadesoportunistas,noseconsiderauncriteriodeiniciodetratamientoantirretroviralsegúnelCDC.Portanto,delasopcionesdadaselfactorquemásinfluyealahoradetomarladecisióndeiniciartratamientoantirretroviraleslacifradelinfocitosCD4,yaquealserunparámetroabsolutodefinemejorlasituacióninmunológicadelpacientequeelcocienteCD4/CD8,queesunvalorrelativo.
Bibliografía: Manual CTO Infecciosas y Microbiología 6ª Edición, página 34-40.
130. SeñalelarespuestaINCORRECTAenrelaciónconlaneumoníaporPneumocystisenpacientesconinfecciónporVIH:
1) Lossíntomasmásfrecuentessontosnoproductiva,disneayfiebre.2) LaRxdetóraxpuedeserinicialmentenormal.3) Lapruebadiagnósticamásrentableesellavadobronquialveolaratravésdebroncoscopia.4) Eltratamientodeeleccióneselcotrimoxazol.5) Nodebenusarseesteroidesencasosgraves,porelriesgodeagravarlainmunosupresión.Respuesta correcta: 5
Comentario:LaneumoníaporPneumocystisesunainfecciónoportunistamuyfrecuenteenlospacientesinfectadosporVIHconrecuentodeCD4menorde200.Clínicamentesecaracterizaporproducirunaneumoníadeevoluciónsubagudaconfiebre,hipoxemiaprogresivayescasatossinexpectoración.Laradiografíadetóraxpuedeserinicialmentenormal,aunqueenfasesavanzadasmuestratípicamenteuninfiltradointersticialbilateral.Lapruebadiagnósticaqueobtienelamayorrentabilidadesellavadobroncoalveolar,enelquesevisualizaalmicroorganismo.Eltratamientodeelecciónsonlassulfamidas,aunqueensituacionesdegravedad(pO2arterialmenorde70mmHgogradientealvéolo-arterialdeO2mayorde35mmHg)seaconsejaañadiresteroidesaltratamiento.
Bibliografía: Manual CTO Infecciosas y Microbiología 6ª Edición, página 37.
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Examen Comentado MIR 07
131. Unamujerde87años,conEnfermedaddeAlzheimer,quellevaunasemanaencamadaporunainfeccióndevíasrespiratorias,tieneunaúlceraporpresióndeestadioIIIde10x12x2cmdeprofundidadenelsacro.Laheridaestácubiertadetejidonecróticoyexudadoabundanteamarilloverdosoyconmalolor.Lapielcircundanteeseritematosaycaliente.¿Cuáldelossiguienteseseltratamientoinicialmásapropiado?:
1) Cultivos,debridaciónquímicayantibióticostópicos.2) Cultivos,hemocultivosyantibióticoslocales.3) Cultivos,hemocultivos,debridaciónquirúrgicayantibióticoslocales.4) Hemocultivos,debridaciónquímicayantibióticosintravenosos.5) Hemocultivos,debridaciónquirúrgicayantibióticosintravenosos.Respuesta correcta: 5
Comentario:NuevapreguntadeGeriatríaenquenospresentanaunapacienteconúlceraporpresióncubiertaportejidonecróticoyconsignosdesobreinfección(abudanteexudado,malolor,pielcircundanteeritematosaycaliente).Laactitudatomareseliminareltejidonecróticocircundante(lomáseficazeseldesbridamientoquirúrgico)ytratarlainfecciónconantibióticosintravenosos,previatomadehemocultivosparafiliarunaposiblebacteriemia.
Bibliografía: Manual CTO Geriatria 6ª Edición Pagina 16.
132. Delassiguientesafirmaciones,referidasalprocesodereparacióndelasheridas,¿cuáldeellasNOescierta?:
1) Elfactordecrecimientoderivadodelasplaquetas(PDGF)tieneunpapelimportanteenlasíntesisdelcolágeno.2) Elfactordecrecimientoderivadodelasplaquetas(PDGF)noesliberadoporlosmacrófagosdelaherida.3) Elfactordecrecimientodelendoteliovascular(VEGF)estimulalaangiogénesis.4) Elfactordecrecimientoderivadodelasplaquetas(PDGF)tieneunpapeldestacadoenlamigraciónyproliferacióndelos
fibroblastos.5) Lainterleukina1(IL1)noestáimplicadaenlaangiogénesis.Respuesta correcta: 2
Comentario:Preguntadedificultadelevadaacercadelprocesodereparacióndelasheridas.Debesconocerqueelfactorderivadodelasplaquetas(PDGF)esliberadoporlosmacrófagosdelaheridaytieneunpapelimportanteenlasíntesisdecolágenoyenlamigraciónyproliferacióndelosfibroblastos.Ademásdeestefactorplaquetario,intervienenotrosfactorescomoelVEGF(factordecrecimientodelendoteliovascular)queintervieneenlaformacióndevasos.
133. Enladecisiónterapéuticadeunpacienteneoplásico,esfundamentaldeterminarelestadiotumoral.Enlosúltimosañossehaextendidolaprácticadebiopsiadeldenominado“gangliocentinela”paraconocerlaexistenciadediseminaciónlinfáticaenuntumordeterminado.Elconceptodegangliocentinelaes:
1) Elprimergangliolinfáticoaumentadodetamañoenunterritorioquedrenauntumorprimario.2) Elprimergangliolinfáticoconmetástasisqueapareceenunpacienteconuncarcinomaprimario.3) Elprimerganglioenunterritoriolinfáticoquerecibeelflujolinfáticodeuntumorprimario.4) Serefiereatodoslosgangliosdelterritorioaxilarenpacientesconcarcinomademama.5) Serefiereatodoslosganglioslinfáticosmáspróximosenelflujolinfáticodedrenajedeuncarcinomaprimario.Respuesta correcta: 3
Comentario:Dedificultadbajayaquelatécnicadelgangliocentinelaesunrecursonovedosoparalocalizarelprimergangliodedrenajelinfáticodeundeterminadotumorprimariomedianteunatécnicademedicinanuclear.Esunatécnicaquesuelevalorarlanecesidaddetratamientosistémicoenunadeterminadaneoplasia.
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134. Unapacientecaquéxicaconsultapordeterioroprogresivo.Tieneanemia,ascitisynódulosmetastáticosenáreassupraclavicularesyzonaumbilical.¿Cuálconsideraelorigenmásprobabledeltumor?:
1) Estómago.2) Colon.3) Hígado.4) Vesícula.5) Páncreas.Respuesta correcta: 1
Comentario:Pacienteconsíndromeconstitucionalyanemiaquepresentaascitisynódulosmetastáticosenáreassupracla-vicularesyzonaumbilical.Eseltípicocasoclínicodeadenocarcinomagástricoquehametastatizadoproduciendoadenopatíasmetastásicassupraclaviculares(conocidascomogangliodeVirchow)ydiseminaciónporlasuperficieperitoneal,queocasionaascitisynódulosperiumbilicales(conocidoscomoelnódulodelahermanaMariaJosé).
Bibliografía: Manual CTO Digestivo y cirugía general, página 23-24.
135. ¿Cuáleseltratamientodeeleccióndelasdisneaenlafaseterminaldelaenfermedad?:
1) Broncodilatadores.2) Morfina.3) Oxigenoterapiaal35%pormascarilla.4) Digitalydiuréticos.5) Antibióticosyfisioterapiarespiratoria.Respuesta correcta: 2
Comentario:Lamorfinaesunopiáceoagonistapuro.Eselopiáceodereferenciaparatodoslosdemás,conacciónfundamentalmentesobreelreceptormu.Anteunacrisisdepánicoodisneairreversible,consensacióndelenfermodemorirasfixiadoenpacientesconsituacióndeagonía,seconsideratratamientodeelecciónelcloruromórfico,alcualpuedeasociarseelmidazolam.
Bibliografía: Manual Paciente Terminal 6ª Edición. Página 5.
136. Pacientede70años,diagnosticadodeadenorcinomadepróstataconafectaciónganglionarymetástasisóseas,queconsultapordoloresóseospersistentesapesardetratamientoanalgésicoconAINESendosisplenas.Enrelaciónaltratamientodeldolor,señalecuálleparecelaactitudcorrecta:
1) AlternarAINESendosisplenasconparacetamol.2) CambiardeAINE.3) Utilizarunopioide.4) UtilizarunopioideyunAINEalmismotiempo.5) Ingresaralpacienteparatratamientoendovenosoconopioidemayor.Respuesta correcta: 4
Comentario:PreguntaacercadelaescaleraanalgésicadelaOMSenlospacientesoncológicos.Nospresentanaunpacienteconadeno-carcinomadepróstataymetástasisóseasentratamientoconAINEsquenoconsiguencontrolareldolor.RecuerdaquelaescaleraanalgésicadelaOMScomprende3niveles,siendoelprimerodeelloselusoexclusivodeAINEssinopiáceos.ElsegundonivelabarcaríalautilizacióndeunAINEsmásunopiáceodébilyeltercerescalónelusodeunAINEyunopiáceopotente.EnelpacientedelapreguntaeldolornosecontrolaconunAINE(primerescalón)porloqueestaríaindicadoasociarunopiáceodébildeltipodelacodeínaoeltramadol.
Bibliografía: Manual CTO Paciente Terminal 6ª Edición, página 2.
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137. Unhombrede82años,conenfermedaddeParkisonbiencontrolada,tieneunamarchainestableconbradicinesiayretropulsión.Hasufridounacaídalevehaceunaspocassemanas,habiendoreducidosusactividadesporquetienemiedoacaersedenuevo.¿Cuáldelassiguientesayudaseslamásapropiadaparafacilitarunamarchamássegura?:
1) Bastónrecto.2) Bastónconcuatropuntas.3) Andadorconvencional.4) Andadorconruedas.5) Silladeruedas.Respuesta correcta: 4
Comentario:PreguntadeGeriatríadeltemadeinestabilidadycaídas.Nospresentanunpacienteconmarchainestableyantecedentedecaídalevehaceunaspocassemanas,loqueleprovocainseguridadymiedoacaersedenuevo.Laopciónmásacertadaseríaelandadorconruedas,yaqueeslaquemásestabilidadproporcionasinllegarareducirlaactividad(lasilladeruedasocasionaríaunareduccióndelaactividadconatrofiaquealalargaseríaperjudicial).
138. Dosmujeresde80añosdeedadingresanenelhospitalporneumoníaenlóbuloinferiorderecho.Ambastienenigualgravedad,medidaporelíndicedeseveridadAPACHEIIyrecibenelmismotratamientoagudo.ControlandoporelíndicedeAPACHEII,laedadyelgénero,¿cuáldelossiguientesproblemaspresentesalingresoesunFACTORDERIESGOINDEPENDIENTEdemortalidadhospitalariaypuedeutilizarseparavalorarlaprobabilidadderesultadosadversosdelahospitalización?:
1) Incapacidadpararealizardemaneraindependiente4delassiguientesactividadesbásicasdelavidadiaria:bañarse,vestirse,asearse,trasladarsedelasillaalacamayviceversa,alimentarseycaminar.
2) Puntuaciónde5enlaescaladedepresióndela“GeriatricDepressionScale”oYesavage.3) Puntuaciónde25enlaescaladeexploracióndelestadomental“Mini-MentalStatusExamination”,deFolstein.4) Puntuaciónde2eneltest“CAGE”descreening”dealcoholismo.5) Lapresenciadesignosneurológicosdeliberaciónfrontal.Respuesta correcta: 1
Comentario:PreguntaatípicadeGeriatríaenquedebemosconocerlaimportanciadelacapacidadoincapacidadderealizarlasactividadesdelavidadiaria(AVD).Ésteesunodelosmejoresindicadoresdelestadodesalud,predictordemorbimortalidadydeconsumoderecursosasistencialesdecualquiernaturaleza.Portantoseconsideracomofactorderiesgoindependientedemortalidadhospitalariaypuedeutilizarseparavalorarlaprobabilidadderesultadosadversosdelahospitalización.
139. ¿EnquégrupodelaclasificacióndelaAsociaciónAmericanadeAnestesiología[RiesgoASA]englobaríaaunpacientede70años,conHTAentratamientoconantagonistadelreceptordelaangiotensina,angorinestable,hemiparesiaderechayunby-passaorto-bifemoral?:
1) 5.2) 4.3) 2.4) 1.5) 3.Respuesta correcta: 2
Comentario:PreguntaatípicadeanestesiaacercadelaclasificaciónASA.Estaclasificaciónseutilizaparaestimarelriesgoqueplantealaanestesiasegúneldiferenteestadoclínicodelospacientes.ClaseI:Pacientesaludablenosometidoacirugíaelectiva
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ClaseII:Pacienteconenfermedadsistémicaleve,controladaynoincapacitante.Puedeonorelacionarseconlacausadelaintervención.ClaseIII:Pacienteconenfermedadsistémicagrave,peronoincapacitante.Porejemplo:cardiopatíaseveraodescompensada,diabetesmellitusnocompensadaacompañadadealteracionesorgánicasvascularessistémicas(microymacroangiopatíadiabética),insuficienciarespiratoriademoderadaasevera,angorpectoris,infartoalmiocardioantiguo,etc.ClaseIV:Pacienteconenfermedadsistémicagraveeincapacitante,queconstituyeademásamenazaconstanteparalavida,yquenosiempresepuedecorregirpormediodelacirugía.Porejemplo:insuficienciascardiaca,respiratoriayrenalseveras(descompensadas),anginapersistente,miocarditisactiva,diabetesmellitusdescompensadaconcomplicacionesseverasenotrosórganos,etc.ClaseV:Setratadelenfermoterminalomoribundo,cuyaexpectativadevidanoseesperaseamayorde24horas,conosintratamientoquirúrgico.Porejemplo:rupturadeaneurismaaórticoconchoquehipovolémicosevero,traumatismocraneo-encefálicoconedemacerebralsevero,embolismopulmonarmasivo,etc.Lamayoríadeestospacientesrequierenlacirugíacomomédidaheroicaconanestesiamuysuperficial.
140. Seleconsultarespectoalaevaluaciónpreoperatoriadeunamujerde82añosdeedad,confracturadecaderayqueniegasíntomasdedolorprecordial,disneaomareo.Enlaexploraciónfísica,lafrecuenciadelpulsoesde80/min.rítmico,ylapresiónarterialesde120/60mmHg.Lapresiónvenosayugularesnormal,ylospulmonessonnormalesalaauscultación.Laauscultacióncardíacarevelaundesdoblamientodelsegundotonoqueaumentadurantelainspiración,yunsoplosistólicodeeyeccióngrado2/6enlabase,sinirradiación.¿Cuáldelossiguienteseselmanejomásapropiado?:
1) Obtenerunecocardiograma.2) Obtenerunestudiodeperfusióncontalioydipiridamol.3) Avisaraltraumatólogodequepuedeprocederconlacirugíadelacadera.4) Iniciarunbeta-bloqueante.5) Monitorizaralapacienteenlaunidaddetelemetría.Respuesta correcta: 3
Comentario:Enunpacienteancianoasintomáticosinhistoriadedolorprecordial,disneaomareoquepresentaunsoplosistólicodegradoleveenbasenoirradiadocondesdoblamientodelsegundotonoqueaumentaconlainspiración.Lossignosauscultatoriosnoshacensospecharunaestenosisaórticaleve(valvulopatíatípicadeancianos).Loimportantedelapreguntaesqueestesoplosepuedeconsiderarcomohallazgocasual(elpacienteestáasintomáticoytienelasconstantesnormales)yaquenotieneningunaimplicaciónpatológicayportantoSEPUEDEINTERVENIRQUIRÚRGICAMENTEalpacientesinningúnproblema.
141. Unapacientede35añospresentaplacasinfiltradasysobreelevadasenrodillasdesdehace16meses.Labiopsiacutáneamuestrauninfiltradoneutrofílicoimportante,asícomolinfocitosehistiocitos,ypresenciadeleucocitoclastia.Rápidarespuestacontratamientodesulfonas100mg/día.¿Cuálessudiagnóstico?:
1) Nódulosreumatoides.2) Psoriasis.3) Lúessecundaria.4) Eritemaelevatumdiutinum.5) EnfermedaddeHansen.Respuesta correcta: 4
Comentario:Preguntacomplicadaacercadelasvasculitisleucocitoclásticas.Eldatoclavedeestapreguntaestáenlabiopsiayenlarespuestaatratamientoconsulfona.Eldatohistológicodeleucocitoclasia(presenciaderestosnuclearesdepolimor-fonuclearesenlaparedvascular)nosdebehacersospecharunavasculitisleucocitoclásticaylarápidarespuestaasulfonaesTÍPICADELERITEMAELEVATUMDIUTINUM.Estecuadroesuntipodevasculitisleucocitoclásticadecursocrónicoquesemanifiestaporpápulasyplacaseritematovioláceasenlaszonasdeextensióndelasextremidades.
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142. ¿EncuáldelassiguienteslocalizacionesanatómicasesmásfrecuentelaPitiriasisVersicolor?:
1) Codosyrodillas.2) Dorsodemanosypies.3) Pechoyespalda.4) Caraycuello.5) Grandespliegues.Respuesta correcta: 3
Comentario:Preguntasencillaacercadelamicosismásfrecuente,lapitiriasisversicolor,queestácausadaporlalevaduraPityrosporumovale,queensuformapatógenasedenominaMalasseziafurfur.Afectasobretodoapacientesjóvenesyclíni-camentesecaracterizapormanchashipoohipercrómicasdepredominiotroncular.Muchosdelospacientesseacudentrasobservarselaespaldaoelpechollenodemanchasquenoleproducenningunaclínica.
143. Unamujerde73añospresentafebrícula,anorexiaypérdidadepesodesdehace2meses.Sehanotadounapápulaeritematosaydolorosaenelpulpejodeldedoanularderecho.¿Cuálseríasudiagnósticomásprobable?:
1) Fiebretifoidea.2) Endocarditisbacterianasubaguda.3) Meningococcemiacrónica.4) Fiebrebotonosa.5) Sífilisterciaria.Respuesta correcta: 2
Comentario:Casoclínicointeresanteacercadeunaancianaconfebrículaypérdidadepesodesdehace2mesesquepre-sentaunalesióncutáneadolorosaenelpulpejodeundedo.Debessospecharunaendocarditisinfecciosaanteunenfermoquepresentefiebresinlocalidadinfecciosaaparente,unenfermoconfiebreysoplocardiacoocomonuestrocasounenfermoconfiebreylesionescutáneastípicas.EnestecasosetratadeunaendocarditissubagudayaquenosestándescribiendounnódulodeOslerenelpulpejodeundedodelapaciente;recuerdaqueestosnódulosseproducencomoconsecuenciadeunfenómenoinmunológico.
144. ¿CuáldelassiguientesmanifestacionescutáneasNOcalificacriterioARAparaeldiagnósticodelupuseritematososistémico?:
1) Rashmalar.2) Lesionesdiscoides.3) Fotosensibilidad.4) Úlcerasorales.5) Telangiectasiasperiungueales.Respuesta correcta: 5
Comentario:Laspreguntasdepatologíasreumatológicasconmanifestacionescutáneasestánadquiriendogranimportanciaenlasúltimasconvocatorias.Enellupuseritematososistémicosoncriteriodiagnósticocuatromanifestacionescutáneas(rashmalar,lupusdiscoide,fotosensibilidadyúlcerasorales).Lastelangiectasiasperiunguealessontípicasdeladermatomiositis,nodellupuseritematososistémico.
145. Pacientede35años,intervenidodemelanomadeextensiónsuperficialenlapierna,conunmargenperitumoralde2cm.Elestudiohistológicorevelóunespesortumoral(Breslow)de1,2mm.¿Cuáleslaactitudaseguir?:
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1) Reintervenciónparaampliarmárgenes.2) Biopsiaselectivadegangliocentinela.3) Vaciamientoganglionarrutinario.4) Radioterapia.5) InmunoterapiaconIL-2.Respuesta correcta: 2
Comentario:Preguntadedificultadmediaacercadelmanejodelmelanoma.AnteestetumorcutáneoloprimeroesrealizarunabiopsiaparaestudiarloconelíndicedeBreslow(gradodeinvasiónvertical,queeselfactorpronósticomásimportantedemelanoma).EllímiteentremelanomadebuenpronósticoquenosehaextendidoyelmelanomaconposibilidaddehaberlohechoesuníndicedeBreslowmayorde1mm.Sisobrepasaestelímitedebemosbuscarunaposibleextensióntumorallinfáticamediantelatécnicadelgangliocentinela.Siéstefuerapositivodaríamoseltratamientosistémicodelmelanoma(interferónalfa).Enelcasodelapreguntanoesnecesarioampliarlímitesquirúrgicosyaquealextirparelmelanomahandejadounmargenperitumoralde2cm(elmargenqueseaconsejaesde1cmparalosmelanomasconBreslowmenorde1mmyde2cmparalosmelanomasconBreslowmayorde1mm).
146. ¿Enquépatologíapensaríaanteunapaciente,de34añosdeedad,sinantecedentespersonalesdeinterés,queacudeaconsultaporpérdidasúbitadevisiónenojoderecho,condiscretodolorimientoalmoverelojo,yquepresentalossiguientesdatosenlaexploracióndedichoojo:aspectonormaldecórnea,conjuntivaeiris,presiónintraocular15mmHg(dentrodelanormalidad),exploraciónnormaldelfondodeojo,ydefectocampimétricoconsistenteenescotomacentro-cecal?:
1) Neuritisópticaretrobulbar.2) Papilitishipertensiva.3) Obstruccióndelaarteriacentraldelaretina.4) Neuropatíaópticaisquémicaanterior.5) NeuropatíaópticadeLeber.Respuesta correcta: 1
Comentario:Sedicedelasneuritisópticasposterioresque“nielpacientenielmédicovennada”.Suelenserpacientescondisminucióndeagudezavisualmoderadaasevera,siendoelfondodeojonormalysuúnicosignoclínicoeslapresenciadeundefectopupilaraferente.Laalteracióncampimétricaquemásfrecuentementeapareceenestospacientesesunescotomacentrocecal.SuetiologíamásfrecuenteenlaformaagudaeslaEsclerosismúltiple,locualconcordaríaconelcasoclínicodescrito.
147. Elataquedelglaucoma(glaucomadeángulocerradocongestivoagudoesunaentidadmuydolorosacuyotratamientodebeinstaurarseconlamayorbrevedadposible.¿CuáldeestossignosNOcorrespondeaestediagnóstico?:
1) Miosis.2) Cámaraanteriorestrecha.3) Edemacorneal.4) Enrojecimiento“ciliar”.5) Presiónintraoculargravementeaumentada.Respuesta correcta: 1
Comentario:Elataqueagudodeglaucomaseproduceensituacionesdemidriasisdebidoaqueenestasituaciónsepro-duceunbloqueodelpasodelhumoracuosodelacámaraanterioratravésdelapupila(bloqueopupilar),situaciónquesevefavorecidaenindividuosconcámaraanteriorestrecha(ojospequeñosquesuelenserhipermétropes).Portantoenunataquedeglaucomanoaparecerámiosis.Comoconsecuenciadelbloqueodelpasodelhumoracuososeproduceunaumentodela
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presiónintraocular.Cuandosuperalos30mmHgsealteralabombaendotelialocasionandoedemacorneal.Esfrecuentelahiperemiamixtaociliar.
148. Entrelascomplicacionesquepuedenpresentarlosportadoresdelentesdecontacto,seencuentrantodaslasqueserelatanacontinuación,MENOSunadeellas.Señalacuáles:
1) Vascularizacióncorneal.2) Edemacorneal.3) Conjuntivitispapilargigante.4) Epiescleritis.5) Queratitismicrobiana.Respuesta correcta: 4
Comentario:Elusodelentesdecontactopredisponeadiversaspatologíasoftalmológicas,delascualeslasmástípicassonlasqueratitismicrobianas,sobretodoporhongos(úlcerasporAcanthamoeba)ylaconjuntivitispapilargigante,queobligaalaretiradadelalente.Ademáspuedenaparecerotrasalteracionescornéalescomovascularizacióncornealoedemacorneal.Loquenoestádescritoqueseasociesignificativamentealosportadoresdelentesdecontactoeslaepiescleritis,alteraciónconsistenteenlainflamacióndelaepiscleraentrelainsercióndelosrectosyellimbo,amenudobilateral.
149. Eltracomaesproducidopor:
1) Tricomonas.2) Bacterias.3) Virus.4) Clamidias.5) Nocardias.Respuesta correcta: 4
Comentario:Preguntasencillaacercadeunadelascausasmásfrecuentesdecegueraenpaísessubdesarrollados,eltracoma.EsunaqueratoconjuntivitisepidémicaespecíficadeevolucióncrónicacausadaporChlamydiatrachomatisserotiposA-C.UndatotípicodeestapatologíasonlaslíneasdeArlt,quesonunaslíneasblanquecinasparalelasalbordedelpárpadosuperior.Laceguerasedebealaopacificacióncornealdebidaalpannus.SeencuentraerradicadoenEspaña.Setratacontetraciclinaoeritromicinatópicayoral.
150. Enelcánceroral,descartandoloslabios,¿cuáldeestaslocalizacioneseslamásfrecuente?:
1) Zonayugal.2) Encíasuperior.3) Paladarduro.4) Lenguamóvil.5) Paladarblando.Respuesta correcta: 4
Comentario:Elcánceroralesuntumormalignoqueesmásfrecuenteenvaronesehistológicamentelamayoríasonepider-moides.Laslocalizacionesmásfrecuentessonlabio(sobretodoinferior)ylenguamóvil(sobretodoenbordeslaterales).Elfactoretiológicomásfrecuentementeimplicadoeseltabaco.
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151. Hombrede56años,conhábitoenólico-tabáquicoinveterado,consultapormasacervical,alta,de3x3cm,deconsistenciadura.Lapunción-aspiracióndelamismaseinformade:“Metástasisdecarcinomaepidermoide”.Antelasituacióndescrita,laafirmaciónINCORRECTAsería:
1) Laprobabilidaddeuntumorprimariodevíaaero-digestivasuperioresmuyalta.2) LaTACcervicalnosinformaráenprofundidaddelgradodedesarrolodelaenfermedadcervical.3) Elcarcinomaglóticoeslaubicaciónmásprobableparaelprimariodeestamasacervical.4) Labiopsiaabiertadelamasacervicalnodebedeprecederalapunción-aspiraciónenelestudiodiagnóstico.5) Latomografíaporemisióndepositronespuederesultarútilenlalocalizacióndelfocotumoralprimario.Respuesta correcta: 3
Comentario:Preguntaenquerápidamentepodemoslocalizarlaopciónfalsa.Elcáncerdelaringequeselocalizaenglotisnoproduceafectaciónmetastásicaganglionarcomoenestecasoyaquelaglotiscarecedelinfáticos.Portantoenestetipodetumoreselpronósticoesbueno.Dichostumoresglóticossuelendiagnosticarseporunadisfoníaquedura2-3semanasenunpaciente,normalmentevarón,confactoresderiesgo,comohábitotabáquicoyenólico.
152. Enrelaciónconlaotitismediasecretoriaunilateraldeladulto,señalarlaafirmaciónINCORRECTAdelasqueserelacionanacontinuación:
1) Sonsíntomasfrecuentessensacióndetaponamiento,sorderayacúfenoeneloídoafectado.2) ElWeberaudiométricosedesplazaaloídoenfermo.3) Eltratamientodeelecciónconsisteenlacolocacióndeundrenajetranstimpánicoeneloídoafectado.4) Enocasiones,laotitismediasecretoriadeladultopuedeserexpresióndeuncáncerdeCavum.5) Laimpedanciometríaesunapruebadiagnósticadefinitiva.Respuesta correcta: 3
Comentario:Debesconocerquelaotitismediasecretoriaunilateraldeladultopuedeserunsignodecarcinomadecávum,porloqueseaconsejadescartaresteprocesoentodoadultoconestossíntomas.Eltratamientohabitualdeunaotitissecretoriaunilateralconsisteenvasoconstrictoresyantiinflamatoriosalosqueseañadetratamientoantibióticoysiexistehipertrofiaadenoideaimportante,serealizaadenoidectomía.Lainsercióndedrenajetranstimpánicoestáindicadaenniñosconotitismediasagudasrecurrentes,porloquelapreguntaaltratardeunadultonosdalarespuestaincorrecta.
153. DecircuáldelossiguienteshechosdelvértigoposicionalparoxísticoNOescierto:
1) SetratamediantelamaniobradereposicióndeEpley.2) Lacrisispresentanunalatenciade1-5segundosyduranmenosdeunminuto.3) Seproduceporelpasodeotoconiasdelutrículoalconductosemicircularposterior.4) Generalmenteelvértigoseasociaahipoacusia.5) Noreaparecesiserepitevariasveceslaposicióndesencadenante.Respuesta correcta: 4
Comentario:Preguntasencillaacercadeldiagnósticodiferencialentrelossíndromesvestibularesperiféricos.Debesconocerqueelvértigoposicionalparoxísticobenignoeslacausamásfrecuentedevértigoperiférico.Seproduceporunacanalitiasisymenosfrecuentementeporunacupulolitiasis.Lamayoríasonidiomáticos.Clínicamentesecaracterizanporcrisisdevértigoprovocadaspormovimientoscefálicosdeextensiónygiro(alacostarse,almiraraunalocalización...)que,adiferenciadelMeniere,noasociahipoacusia.SediagnosticamediantelasmaniobrasdeDix-Hallpike.Eltratamientonoesfarmacológico,sinoconmaniobrasdereubicaciónvestibular(maniobrasdeEpleyySemont).
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154. Conhistoriapreviadecuadrocatarral,unhombrede30añosiniciamolestiasfaríngeasqueprogresanrápidamenteadolorintensodegarganta,queimpideladeglución,yfiebre.Alserasistido,seniegaaacostarseencamilla,permaneciendosentadoeinclinadohaciadelante.Eldiagnósticomásprobableserá:
1) Laringitiscatarralaguda.2) Amigdalitisbacteriana.3) AnginadeLudwick.4) EdemadeReinke.5) Epiglotitisbacteriana.Respuesta correcta: 5
Comentario:Casoclínicoenquepresentanunpacientejovenconmolestiasfaríngeasqueprogresanrápidamenteadolordegargantaqueimpideladegluciónyfiebre.Eldatomásespecíficoesqueelpacienteseniegaaacostarseencamilla,permane-ciendosentadoeinclinadohaciadelante,datoquenosorientaaldiagnósticodeepiglotitis.Estefenómenosucedeporquelaepiglotisporgravedadcolapsaelvestíbulolaríngeoenlaposicióndedecúbitosupinoproduciendounestridorinspiratorio.Nohayqueolvidarquelaetiologíaactualennuestropaísdelaepiglotitishacambiadodebidoalavacunaciónmasivaenlosniños.HoyendiaelHaemophilusyanoeslaprimeracausa,pasandoaserelStreptococcuspyogeneslaprincipaletiología.
155. Ladistrabilidadacusadasueledarseen:
1) Esquizofreniasparanoides.2) Hipocondríacos.3) Alucinosisalcohólica.4) Manías.5) Depresionesansiosas.Respuesta correcta: 4
Comentario:Dentrodelostrastornosdelaatenciónrecuerdaqueloshaypordefectoyporexceso.Porexceso(hiperpro-sexia)recuerdaquesueleasociarsealsíndromemaniaco.Esteaumentodelaatenciónproduceunagrandistraibilidadyundescensodelrendimientolaboralyacadémico.Porcontrapartidatenemoslahipoprosexiaoinatenciónquepuedeasociarseoacompañarsealdeliriumcomoprimeraconsecuenciadeldescensodelniveldeconcienciayaparecerenotroscuadrospsiquiátricos(depresión,trastornodeansiedad).
156. ¿Cuál,entrelassiguientesalteraciones,puedeencuadrarsecomountrastornodistímico?:
1) Uncuadrocrónicodelahipocondria.2) Lapersistenciadeunadepresiónmayoralolargodemásdeunaño.3) UntrastornobipolartipoIIatípico.4) Unhumorcrónicamentedeprimido(oirritableenniñosyadolescentes).5) Unsíndromedefatigacrónica,asociadoafibromialgia.Respuesta correcta: 4
Comentario:Recuerdaqueseconsideradistimiaauntrastornodepresivoquecursadeformacrónica(típicamentemásde2añosdeduracióneintensidadleve),aunqueenniñosyadolescentesladuraciónsueleserinferiora1añosegúnelDSM.
157. Conrespectoaltrastornodepánico,esciertoque:
1) Lasbenzodiacepinassonlabasedeltratamiento.
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2) Eltérminocrisisdeangustiaessinónimodetrastornodepánico.3) Entrelasprincipalesenfermedadesconlasquehabríaquerealizarundiagnósticodiferencial,estaríaelhipertiroidismo.4) Unasdesusvariedadessecaracterizaporpresentarseenpersonasmayoresde45añosyacompañarsedepérdidadeconocimiento.5) Supresenciaesuncriteriodiagnósticodeunepisodiodedepresiónmayor.Respuesta correcta: 3
Comentario:Esmuyimportanteanteuntrastornodepánico(trastornoporangustia)tenerencuentaquehaymultituddecausaspsiquiátricasyorgánicasquelopuedenoriginaransiedadentreellaselfeocromocitoma(enlosparoxismosocrisishipertensivaspuedeaparecerangustiaeinclusosensacióndemuerteinminente),perotambiénelhipertiroisismoseasociaasíntomascomonerviosismoyagitación.Otrostrastornoscardiovasculares,pulmonares,neurológicos,intoxicaciones,abstinencias...tambiénhandeserdescartados.
158. Hombrede26añosdeedadquerefierequelegeneramuchaansiedadtocarobjetosqueotraspersonashayanpodidotocarantes(comopicaportesdepuertas)oquelerocenentransportespúblicospormiedoacontaminarse.Sabequeesabsurdo,peromantieneunaactitudcontinuadadevigilancia,realizacon-ductasdelavadodemanosrepetidamenteyprogresivamentehaidorestringiendosussalidasparaevitarlasnumerosassituacionesqueconsideradepotencialriesgodecontaminación.¿Cuáleselfenómenopsicopatológicosubyacentebásico?:
1) Ideasdelirantesdecontaminación.2) Fobiaespecífica.3) Obsesionesdecontaminación.4) Temoreshipocondríacos.5) Ideassobrevaloradasdecontaminación.Respuesta correcta: 3
Comentario:Elpacientedelapreguntapresentasindudaloquecomponeelprincipalsíndromeobsesivo(obsesióndecontaminación),acompañadadecompulsionesdelavadorepetidamente,quesuponeun50%deltotal.Otrassupondríanlaobsesióndeduda,lospensamientosintrusitosylalentificaciónobsesiva.
159. ¿CuáldelossiguientesfactoresNOseasociaaunincrementodelriesgodemuerteporsuicidio?:
1) Nosercreyente.2) Sermilitar.3) Habersidodiagnosticadodedepresión.4) Sermujer.5) Sermédico.Respuesta correcta: 4
Comentario:Entrelosfactoressociodemográficosqueinfluyenenelsuicidio,recuerdaqueéstees2otresvecesmásfrecuenteenvaronesentodoslosgruposdeedad.Peronoolvidesqueesdistintoalastentativasdesuicidio,enlaquelaproporciónseinvierte,siendohasta4vecesmásfrecuenteenmujeres.Dentrodelasotrasopcioneshaymenortasadesuicidioencreyentes,yesmásfrecuenteenprofesionescomomédicos,policíasomilitares(altamenteestresantes).
160. Unapacientede62años,conantecedentesdelevehipertensiónbiencontrolada,estraídaaurgenciasporhaberpresentadoenlasúltimashoras,coniniciorelativamentebrusco,confusiónmental,desorientacióntemporal,preguntasreiterativas,eincapacidadpararecordarnadadelodichoosucedidorecientemente,sintrastornosmotores,sensitivosnidelaconciencia.Cuandoesexplorada,cuatrohorasdespuésdelinicio,seencuentrayamuchomejor,ymuestraunrendimientocognitivoyunaexploraciónneurológicanormales,peronorecuerdanadadelosucedido.Probablementehasufrido:
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Examen Comentado MIR 07
1) Unademenciaagudatransitoria.2) Unataquedehisteriaconversiva.3) UnaintoxicaciónporCO.4) Unaamnesiaglobaltransitoria.5) Uncuadropsicótico.Respuesta correcta: 4
Comentario:Casotípicodeamnesiaglobaltransitoria.Secaracterizaporunapérdidabruscadelamemoriareciente,pro-vocándoleunestadodedesorientaciónyperplejidadalnopoderretenerinformación.Elrestodelaexploraciónesnormal.Escaracteristicoqueelpacienterepitalamismapreguntaunayotravezcomonosdicenenelcuadroclínico.Suetiologíaesdesconocida,peroseasociaafenómenosisquémicos(AIT).Locaracterísticodeestecuadroeslarápidarecuperacióndelaclínicaconamnesiadelepisodio.Esraroquerecidive.
161. Alevaluaraunpacientequepadeceesquizofreniaresistentealtratamiento,laprimeramedidaaconsiderarserá:
1) UsodelaTerapiaElectroconvulsiva.2) Pasaralpacienteaunantipsicóticoatípico.3) Verificarqueelpacienteestuvieracumpliendoeltratamientoprescrito.4) Ingresaralpacienteenunhospital.5) Añadiruntratamientopsicoterapéutico.Respuesta correcta: 3
Comentario:Importantetenerclaroqueespecialmenteenlostrastornospsicóticostipoesquizofrenia,antesdedescartarelintentoconunfármaco,debeasegurarseelcumplimientoterapéuticodadoqueel80%delospacientesabandonaeltrata-mientoenalgúnmomento.Recuerdaquelosnivelesplasmáticosnosecorrelacionanconlaeficaciaconlosantipsicóticosmodernos.
162. Unamujerviuda,de75años,quevivesolaacudeaconsulta.Padecehipertensiónarterialehiponatremialevepordiuréticos.Refiereencontrarsebienyúnicamentesequejadepirosis.Preguntadasobrelaingestadealcohol,dicetomarunas4copasaldía.Latensiónarterialestámáselevadaquehace1año.Lapuntuaciónenelcuestionario“CAGE”es1/4,peronotienecriteriosdedependenciadelalcoholsegúnelDSM-IV.Afirmaquedeseadisminuirlaingestadealcohol.Tresmesesmástardedicehabermejoradoalgo,peroanhelaelalcohol.Solicitaalgunamedicaciónquelaayude.¿Cuáldelossiguienteseseltratamientomásapropiado?:
1) Buspirona.2) Disulfiram.3) Fluoxetina.4) Litio.5) Naltrexona.Respuesta correcta: 5
Comentario:Preguntaquehacereferenciaaltratamientodeladeshabituaciónyrehabilitaciónalcohólica.Estamosanteunapacientequecuentaquetrasdejarelhábito,anhelaelalcohol.Recuerdaqueenlosúltimosañoshansurgidolosfármacosanti-cravingcomolanaltrexonaqueparecereducirlatendenciaalarecaidaqueseasociaalapérdidadecontroltrasunconsumopuntual.
163. Unhombrede36añosesllevadoalServiciosdeUrgenciasdeunhospitalporlaPolicíaMunicipaltrashaberembestidocoonsuautomóvilauncochepatrulla.Elpacientehueleaalcoholypresentamidriasis
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bilateralevidente.ElpacienteleexigeaUsted,queeselmédicoquelerecibeenUrgencias,marcharseinmediatamentedelhospitalporquelosagentesqueleacompañansonenrealidadmiembrosdeAlQaedaquellevanvigilándolevariosdías.¿CuáldelossiguientescomportamientosasistencialesesINCORRECTOdentrodelcontextoclínicodescrito?:
1) Noiniciarningúnprocedimientodiagnósticoniterapéuticoorgánico,altratarsedeunproblemapsiquiátrico.2) Determinarlosnivelesdetóxicos,incluyendococaína,enorinaydeetanolensangre.3) Manteneralpacienteenobservaciónenunáreamédica,conconstantesvitalesmonitorizadas,permitiendolavigilancia
policial.4) Monitorizarelectrocardiográficamentealpaciente,teniendolocalizadoalcardiólogodeguardia.5) Sedaralpaciente,siespreciso,paraposibilitarlaexploraciónclínica,analíticayelectrocardiográfica.Respuesta correcta: 1
Comentario:Estamosanteunpacientequehapresentauntrastornoporabusodesustancias,debidoalalcohol(hueleaalcohol).Ademáspresentaunsíndromeconfusionalcondesorientación,alteracionesperceptivas,incluidasilusionesyalucinacionesqueélvivedemaneraangustiosa.ademáspresentamidriasisbilaterallocualpuedesuponerunaintoxicaciónporcocaina(oabstinenciaaheroína).Lasmedidasterapéuticasincluyendeterminarnivelesdetóxicos,monitorizaralpacienteincluidoECG(lacocaínapuedeproducirHTAyarritmias)ysedarlesiesprecisoparafacilitarlaexploraciónyprocedimientos.
164. Unpacientede68años,hospitalizadoporfracturadelcuellodelfémur,aseguraqueesobjetodepersecuciónyvíctimadeuncomplot,yprotestaporquelaenfermeranolehacecaso,comosiestuvieradeacuerdoconsusperseguidores.Anteuncuadroasí,loprimeroquehabríaqueexplorares:
1) Sihayunahistoriapsiquiátricaprevia.2) Sielcontenidodelpensamientoesdelirante.3) Sielpacienteestáorientadoyescapazdefijarsuatención.4) Sielpacienteescapazdeautocrítica.5) Sielcomportamientodelaenfermerahasidoadecuado.Respuesta correcta: 3
Comentario:Preguntaquehacereferenciaalconceptodedelirium(deterioroagudoyglobaldelasfuncionessuperiores).Cursaconundescensodelniveldeconcienciaeinatención,conrespuestasexageradasaestímulosbruscos.Seencuentraenun5-15%depacientesingresadosenunhospitalgeneral,especialmente(20-30%)enlasunidadespostquirúrgicas.Porello,loprimeroquehayquehaceresversifijasuatenciónysiestaconsciente.
165. ¿Cuáldeestascircunstanciasesirrelevanteenlosantecedentesdeunpacientequeacudealserviciodeurgenciasdematernidadconsospechaclínicadegestaciónectópica?:
1) Esterilizacióntubárica.2) Embarazoectópicoprevio.3) PortadordeDIU.4) Primigesta.5) Usodeanticonceptivosdedosisbajaycontinuadadesóloestrógenos(minipills).Respuesta correcta: 4
Comentario:Entrelosfactoresfavorecedoresdegestaciónectópicatenemos:losantecedentesdegestaciónectópica,lacirugíatubáricaprevia,laenfermedadinflamatoriapélvica,elDIU(aunquecontrovertido,disminuyelosintrauterinosyau-mentanrelativamentelosextrauterinos),endometriosis,ligaduratubárica,infertilidad(posibleobstruccióntubárica),técnicasdereproducciónasistida...Noseharelacionadoconlaparidad.
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166. Secundíparade30añosatérmino.Suembarazohatranscurridoconnormalidad.Sehapuestodepartodeformaespontánea,conevoluciónnormalhastaqueserompelabolsa,conunadilataciónde4cm.Apartirdeentonces,comienzaconhemorragiadesangrerojaenmoderadacantidadyaparecensignosdesufrimientofetalagudo.Elestadogeneraldelamujeresbuenoyladinámicauterinaesnormal.Estecuadrocorrespondea:
1) Placentapreviacentral.2) Placentapreviamarginal.3) Abruptioplacentae.4) Roturauterina.5) Roturadevasaprevia.Respuesta correcta: 5
Comentario:Enestapreguntateestándescribiendouncasotípicoderoturadevasaprevia,cuadrodecomienzobruscoquecoincideconlaamniorrexisdeexpulsióndelíquidoamnióticoteñidodesangreconbuenestadogeneralmaterno,ysufri-mientofetalconelevadamortalidad.Eltonouterinosuelesernormal,ynoexistedolor.Recuerdasuasociaciónconinserciónvelamentosadecordón.Recuerdaquedentrodelashemorragiasdeltercertrimestrenoesdelascausasmásfrecuentes.Lasospechadiagnósticaeslaconstatacióndevasosquelatenenlabolsaamniótica,yeltratamientosebasaenlacesáreaurgentedadoslossignosdesufrimientofetal.
167. Primigestade32añosqueacudeaurgenciasrefiriendosangradogenitalypruebadeembarazoenfarmaciapositiva.Serealizaexploraciónginecológicayloshallazgosecográficosyanalíticossugiereneldiagnósticodemolavesicular.¿Cuálseríaeltratamientodeelección?:
1) QuimioterapiaconMetrotexate.2) LegradouterinoconlegradeRecamierypinzaWinter.3) Legradoporaspiración.4) Histerectomíasimple(conservandoovarios).5) Histerectomíaradical.Respuesta correcta: 3
Comentario:Preguntaquehacereferenciaalamolahidatiforme,queconsisteenunaproliferaciónexcesivadeltrofoblastojuntoconedemadevellosidades.Elcursoclínicosuponeunembarazocontamañouterinomayorqueelquecorrespondeporamenorreaconmetrorragiaapartirdel2ºmes.Lapruebadiagnósticadeeleccióneslaecografía,enlaqueseapreciaunaimagencaracterísticaencoposdenievequecorrespondeavesículashidrópicas.Eldiagnósticodecertezanoslodalaanatomíapatológica.Eltratamientoconstade2partes:evacuacióndelamolayseguimientoposteriordelaenfermedad.Eltratamientoevacuadordeelecciónesellegradoporaspiración.Debeevitarselahisterectomía,dadoquesetratadeunamujerjovennulípara.
168. Embarazadaenelprimertrimestredegestación,conantecedentesdehijosfallecidosporunainmunode-ficienciaycuyodefectomolecularenlafamiliayaesconocido.¿Quépruebadiagnósticaeslamásidóneaparaeldiagnósticoprenataldelainmunodeficiencia?:
1) Estudiomolecularenlospadres.2) Biopsiadecorionenla9ªsemana.3) Determinacióndealfa-fetoproteíaenlamadre.4) Amniocentesis.5) Estudiodesubpoblacionesdelinfocitosenlamadre.Respuesta correcta: 2
Comentario:Labiopsiacorialconsisteenlaobtencióndevellosidadescorialesatravésdelcuellouterinoovíatransabdo-minal.Obtienedirectamentetejidosfetalesplacentariosylosresultadosgenéticospuedenobtenerseen48-72horas.Presenta
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mayornúmerodepérdidasfetales.Eselmétodoquepermiteeldiagnósticomásprecozdecromosomopatíascomolatrisomíadel21yporlotantodeelecciónsiqueremosundiagnósticocitogenéticaprenatalantesdelas12semanasdegestación.Serealizaapartirdelas8semanasdegestación.
169. ¿CuáldelossiguientesenunciadossobrelapreeclampsiaesFALSO?:
1) Exceptoenelcontextodelaenfermedadtrofoblásticagestacional,noapareceantesdelas20semanas.2) Debesospecharseenlaembarazadafrentealastensionesarterialesdiastólicas90mmHgosistólicas>140mmHg.3) Parasudiagnósticodebeevaluarselaproteinuria.4) Enunelevadoporcentajedecasosderivaenunaeclampsia.5) Lapacienteconunapreeclampsiarequiereunacuidadosavaloracióndelcrecimientofetal.Respuesta correcta: 4
Comentario:Unapreeclampsiaconsisteenencontrardespuésdela20semanadegestación:hipertensiónmásproteinuria(conosinedemas).Lasalvedadlasuponenloscasosdeembarazogemelar,laenfermedadtrofoblásticaoelhidrops,quepuedenaparecerantesdelasemana20.Latasadeeclampsia(aparicióndeconvulsiones)esdeaproximadamente1porcada2000-3000embarazos,conlocualesunporcentajepocoelevado.Siemprehayquevalorarelcrecimientofetal,puesmuchasvecesseasocianCIRtipo2.
170. ¿CuáldelossiguienteshallazgosnoformapartedeldiagnósticodelSíndromedeHELLPenlaembarazada?:
1) Hiperbilirrubinemia.2) Trombocitopenia.3) Hipertensiónarterial.4) Anemiahemolítica.5) Disfunciónhepática.Respuesta correcta: 3
Comentario:ElsíndromeHELLPeslaasociacióndehemólisis,elevacióndelasenzimashepáticas,yplaquetopenia.Anivelcerebralsemanifiestaelvasoespasmocomoalteracionesoccipitalestipocefaleafrontal,fotopsias,escotomas,ycegueracorticaltransitoriaynocomounaverdaderaencefalopatíahipertensiva,sinqueelgradodevasoespasmosecorrelacionedirectamenteconlagravedad(hasta20%deeclampsiasdebutanconTAnormalolímite).
171. Gestantesecundigestaconantecedentede1partoanteriorenlasemana36,queconsultaenlasemana32porpercibircontracciones.Enlaexploraciónsecompruebauncérvixpermeablealdedo,borradoen30%ycon3cmdelongitudecográfica.Lamonitorizacióncardiotocográficafetalrevelaunafrecuenciacardiacade140L/.yunacontracciónuterinacada5minutos.Eltestdefibronectinaexocervicalesnegativo.¿CuáldelassiguientesafirmacionesesINCORRECTA?:
1) Setratadeunaamenazadepartopretérminoestablecidaqueobligaarealizartocólisisymaduraciónpulmonarfetalconbetametasona.
2) Eltestdefibronectinanegativoseasociaaunriesgodepartopretérminoinferioral1%enlas2semanassiguientes.3) Unalongitudcervicalde3cmsuponeunelevadovalorpredictivonegativoparaelpartopretérmino.4) Seaconsejalaadministracióndecorticoidesparamaduraciónpulmonarporelantecedentedepartopretérmino.5) Setratadeunaamenazadepartopretérminoinciertaquerequierenuevaevaluaciónclínicaalos60-120minutos.Respuesta correcta: 1
Comentario:Laamenazadepartopretérminosedefinecomolaaparicióndeunaomáscontraccionesuterinasen10minutos,connulasoescasasmodificacionescervicales,yconroturaonodemembranas,enunagestacióndemenosde37semanas.
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Enelcasoclínicoquenosofrecen,lapacientepresentauncérvixde3cmdelongitudyfibronectinanegativa.Estoindicaque,apesardelantecedentedepartopretérminoylascontraccionesuterinasfrecuentes,noesobligadalapresenciadeamenazadeparto(opción1incorrecta).Dehechositefijaslasopciones2y3respaldanestaidea.Sirecuerdasyahacaídootroañoquelafibronectinafetalesunmarcadorfiabledeamenaza,conlocualsiesnegativonohemosdesospecharlo(opción2verdadera).Encuantoalalongitudcervical,entrelassemanas12-36sonvaloresnormalesentre4+/-1,2cm.Sonlaslongitudesinferioresa3cmlasquesuponenriesgodepartopretérmino(opción3verdadera).Noobstanteydadoelantecedentedepartopretérminoenunembarazoanteriorycomonoshallamosenunasituaciónincierta(opción5verdadera)seaconsejalaadministracióndeesteroidesparalamaduraciónpulmonarfetalporencontrarnosantesdelasemana35degestación(opción4verdadera).
172. Anteunapacientede28añosconuníndicedemasacorporal(IMC>30),bachesamenorreicos,acné,hir-sutismoyesterilidadde2añosdeevolución,cabríapensaren:
1) Hipotiroidismo.2) Falloováricoprecoz.3) Síndromedelovariopoliquístico.4) Amenorreahipogonadotropa.5) Amenorreadecausauterina.Respuesta correcta: 3
Comentario:Preguntafácilquehacereferenciaalascaracterísticasdelsíndromedelovariopoliquístico,setratadeunaentidaddeetiologíadesconocida.Tieneunaincidenciadeun1-5%ylaclínicaincluyesíntomascomoanovulación/esterilidad,obesidad,hirsutismo/androgenización.EstáaumentadalaLHdesdeelpuntodevistahormonalconnivelesdeFSHbajosoinferioresalnormal(porloquehayaumentodelarelaciónLH/FSH).Hayaumentodeandrógenos,delaestronaydescensodeestradiol.
173. SenáleselaafirmaciónFALSAenrelaciónalaneoplasiavaginalintraepitelial(VAIN):
1) Entidadpocofrecuente.2) Seasociaaneoplasiasdeotralocalización.3) Posibilidadderegresiónespontánea.4) Serelacionaetiológicamenteconeldieetilestilbestrol.5) Noesequivalentealmodelocervical.Respuesta correcta: 4
Comentario:Preguntadifícilrespectoalcarcinomavaginalintraepitelial.Dentrodelasopcionesseñaladashasderecordareldietilestilbestroladministradoagestantesconfetofemenino(dichashijastienenriesgoincrementadoatenerunadeno-carcinomadecélulasclarasdecérvix).
174. Elestudiohistopatológicodelapiezaquirúrgicadehisterectomíamuestra,traslaestadificacióncompletaycomoúnicafocalidadneoplásica,unadenocarcinomaendometrioide,limitadoalendometrio,conaproxi-madamenteun30%depatróndecrecimientosólido.Indíqueseelestadioygrado:
1) IaG1.2) IaG2.3) IbG3.4) IcG1.5) IcG2.Respuesta correcta: 2
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Comentario:Eladenocarcinomaendometrioideeseltipomásfrecuentedecáncerdeendometrio(80%deltotal).ComoestálimitadoalendometriosininvasióndelmiometrioelestadiodelaFIGOsuponeelIa.Noshablandeaproximadamenteun30%depatróndecrecimientosólidolocualsuponeaproximadamenteunestadioG2moderadamentediferenciado.
175. Unpacientede32años,conuncuadroclínicodesangradomenstrualirregular,dismenorrea,dispareunia,yunaesterilidadde3añosdeevolución,presentaunaanalíticahormonalnormalyunestudioecográficotransvaginalqueinformadeunúteronormalysendasformacionesquísticaováricasbilateralesde4cmsconsignosecográficosdesospecha.¿Cuálseríalaorientacióndiagnóstica?:
1) Síndromeadherencialpélvico.2) Hemorragiauterinadisfuncional.3) Síndromedelovariopoliquístico.4) Endometriosis.5) Quistesdermoidesbilaterales.Respuesta correcta: 4
Comentario:Estamosanteunapacienteenedadfértil,quepresentaunaclínicacompatibleconendometriosis:enprimerlugardolorpélvicodeintensidadmuyvariable.Escaracterísticalaaparicióndedismenorreaprogresiva,quenocedeconlatomadeanticonceptivosorales.Tambiénpuedemanifestarsecomodispareunia(dolorconlasrelacionessexuales).Otrossíntomasimportantessonlasalteracionesmenstrualesylainfertilidad(laendometriosissuponeunacausafrecuentedeesterilidad).Lalocalizaciónmásfrecuenteesováricaamododequistesquesellenandesangre(quistesdechocolate).Enrelaciónaldiagnóstico,elECO-dopplernospermiteevaluarlascaracterísticasdelapelvis,peroactualmenteeldiagnósticodecertezanoslodalalaparoscopia.
176. Eltratamientodeeleccióndeuncarcinomadevulvalocalizadoenlabiomayorderecho,de15mmdediá-metroy2mmdeprofundidaddeinvasióndelestroma,es:
1) Destrucciónconláser.2) Excisiónlocalamplia.3) Vulvectomíasimple.4) Excisiónlocalampliaconlinfadenectomíahomolateral.5) Vulvectomíaradicalconlinfadenectomíabilateral.Respuesta correcta: 4
Comentario:Eltratamientodeeleccióndelcáncerdevulvaesquirúrgico:vulvectomíaradical(aunqueactualmentesetrataderealizarunacirugíamenosradical)conosinlinfadenectomíainguino-femoraluni-bilateral,dependiendodelestadio,comple-mentadaenfasesavanzadasporradioterapiaexterna.LalinfadenectomíaserealizaenestadiosIconfactoresdemalpronóstico,estadioIIyenadelantesiemprequeeltumorseaoperable.EstamosanteuncasoquesupondríaestadioT1bN0M0.
177. Elcarcinomaescamosodecérvixuterinoocupael5ºlugardeloscánceresqueafectanalamujer.Sehademostradoquesuorigenestáíntimamenteligadoa:
1) Infecciónporvirusdelpapilomahumano(HVP).2) Elconsumodetabaco.3) Utilizacióndetratamientohormonalsustitutivoenlamenopausia.4) InfeccionesvaginalesrepetidasporCandidaalbicans.5) InfecciónporherpesvirustipoII.Respuesta correcta: 1
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Comentario:Sindudaelfactorderiesgomásimportanteeindispensabledelcarcinomainvasordecuelloeslainfeccióngenitalporelpapovavirus.ElHPVestámuyrelacionadoconlagénesisdelcáncerdecuellouterinoyconlaaparicióndeSIL.LostiposmásoncogénicosdeHPVson:16y18.ElvirusdelherpestipoII,reflejodepromiscuidadsexual,seconsiderapro-motordeestecáncer.Recuerdaqueeltabacotambiénseconsiderafactorderiesgoparaestecáncer,peroelHPVseconsideramásimportante.
178. Unamujerde59añospresentaunaimagenespiculada,de8mmdediámetro,enlamamaderechaenelestudiomamográfico.Unabiopsiaconagujagruesaevidencialapresenciadeuncarcinomaductalinfil-trantegrado2,conreceptoresparaestrógenospositivosenun80%delascélulastumoreales,receptoresparaprogesteronapositivosdel60%,yunoncogénHer-2negativo.¿Cuálseríaeltratamientoprimariodeelección?:
1) Quimioterapiaprimariaencombinacióncontrastuzumab.2) Tumorectomíaconexéresisdelgangliocentinelaconradioterapiaposterior.3) HormonoterapiaconTamoxifeno.4) Mastectomíaconlinfadectomíaaxilar.5) Radioterapiaexternacomoúnicotratamiento.Respuesta correcta: 2
Comentario:Conrespectoaltratamientodelcáncerdemamaquenospresentanenelenunciadosepuedeoptarporunatumorectomía,puestoqueelestadioesunIIa(esdecir<5cm,N1) .Lasegundapartedeltratamientosuponeasociarradio-terapia.Estáindicadatraslacirugíaconservadora.Tambiénseempleadespuésdelamastectomíaenpacientesdealtoriesgoderecidivalocal.Conrespectoalalinfadenectomía,quetambiéndebehacersesiempreenlacirugíadelcáncerdemama,optaremosporlaexéresisdelgangliocentinela(ganglioogrupodegangliosquerecibenenprimerlugareldrenajelinfáticodeltumor).
179. ¿CuáldeestassentenciassobreelelcáncerdemamayeloncogénHer-2(neu)esINCORRECTA:
1) Sesobreexpresaenun20-25%deloscánceresdemama.2) LaspacientesconcánceresquesobreexpresaneloncogénHer-2sepuedenbeneficiardeltratamientoconTrastuzumab.3) LoscánceresdemamaquesobreexpresaneloncogénHer-2tienemejorpronóstico.4) LasobreexpresióndeHer-2seharelacionadoconresistenciaaltratamientoantihormonal.5) Existendatosqueseñalanquesebeneficiandeltratamientoconantraciclinas.Respuesta correcta: 3
Comentario:ElTrastuzumab(Herceptin)esunanticuerpomonoclonalempleadoenaquellospacientesquesobreexpresanelgenC-erbB2(Her2/neu),paraeltratamientodelcáncerdemamametastático.Esteoncogénsesobreexpresaenun20-25%deloscánceresdemama.Estáasociadoaunpeorpronósticodelmismo,entreotrosfactoresporqueseasociaaunapeorrespuestaalahormonoterapia.Respondeysebeneficiaaltratamientoconantraciclinas.
180. RespectoalSíndromedeMuerteSúbitaInfantilodelLactante(SMSL),señalecuáldelossiguientesNOconstituyeunfactorderiesgo:
1) Eltabaquismomaterno.2) Elsexofemenino.3) UnintervaloQTprolongadoenlaprimerasemanadevida.4) Elantecedentedeunhermanofallecidoporestesíndrome.5) Laposturaenpronoparadormir.Respuesta correcta: 2
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Comentario:Seconsideranfactoresderiesgobiológicoparaelsíndromedelamuertesúbitadellactanteelsexomasculino,losantecedentesdeprematuridad(2-3vecesmásriesgo),ladisregulacióntérmica,laposturaenpronoparadormir,mayorfrecuenciacardiacaentodaslasfasesdelsueño-vigilia,defectosautonómicos,patronesrespiratoriosconalteracionesenlacapacidaddeautorreanimaciónconpeorrecuperacióndesdeunahipoxemia.ElQTprolongadotambiénfavorecelamuertesúbita.
181. ¿Cuáldelassiguientesafirmacionesescorrectarespectoalasparasomniasenlosniños?:
1) Laspesadillassonmásfrecuentesenelprimerterciodelsueño.2) Enlosniñosconterroresnocturnos,elumbraldeldespertaresbajo,porloqueeshabitualquesedespiertenduranteel
episodio.3) Laedadtípicadepresentacióndelosterroresnocturnoseslaadolescencia.4) Losterroresnocturnosaparecenenelestadiodesueñodeondaslentas.5) Esfrecuentequelosniñosconterroresnocturnosrecuerdenconangustia,durantevariosdías,elepisodiovivido.Respuesta correcta: 4
Comentario:Lascaracterísticasfundamentalesdelosterroresnocturnossonqueaparecenenelsueñoprofundoenelestadiodesueñodeondaslentas(1/3inicialdelanoche),conuncursosimilaralsonambulismo.Seacompañadeagitación,descargavegetativaintensa,ysensacióndepánico,presentandoestupor,esdifícildespertarloynosuelerecordarlosucedido.Nosueleprecisartratamientosalvobenzodiazepinasencasosescasos.
182. Unniñode20mesesdeedad,conantecedentesdeunhermanoyunprimomaternomuertosporneumoníaenlainfancia,hapresentadodesdelos10mesesdevidadosneumoníasy5episodiosdeotitismedia.Seencuentramarcadahipogammaglobulinemiaconrecuentoyfórmulaleucocitariosnormales.¿Cuáldelossiguientesestudiossolicitaríaenprimerlugarenelprocesodiagnósticodelpaciente?:
1) GammagrafíaconcaptacióndeGa.2) Biopsiadeltejidolinfoideamigdalino/adenoideo.3) CuantificacióndelinfocitoscirculantesT,ByNK.4) Biopsiadetimo.5) CuantificacióndesublasesdeIgA(IgA1,IgA2) .Respuesta correcta: 3
Comentario:Estamosanteunpacienteconunainmunodeficienciahumoral(presentahipogammaglobulinemiaconfórmulayrecuentoleucocitarionormal).Setratadelgrupomásfrecuentedeinmunodeficiencia(50%).Englobanlasentidadescuyocuadroclínicoevidenciaunfalloenlaformacióndeanticuerpos,coninmunidadTdependientenormal.Lasintomatologíamáshabitualconsisteeninfeccionesderepeticiónporbacteriaspiógenas.Lalocalizaciónmásfrecuentesonlasinfeccionesdeltractorespiratorio(neumoníasybronquitisderepetición)seguidasdelasdigestivas.Otrasinfeccionessonlasotitis,sinusitis,meningitisypiodermitis.SedebesolicitarestudiodelinfocitosT,ByNKparadescartarentreotraselsíndromedeBruton.
183. ¿Cuáldelassiguientesafirmacionesescorrectarespectoalatallabajaasociadaadéficitdehormonadecrecimiento(GH)?:
1) LadeficienciadeGHeslacausamásfrecuentedehipocrecimientoarmónicopatológico.2) EnlasformascongénitasdedeficienciadeGHelcrecimientoprenatalsuelesernormal.3) LamaduraciónóseaenladeficienciadeGH,alcontrariodeloqueocurreenotrasendocrinopatías,seencuentramuyelevada.4) LosvaloresséricosdeIGF-IseencuentranclaramenteelevadosenladeficienciadeGH.5) EltratamientoconGHdebeiniciarseprecozmente,perodebesuspenderseantesdelapubertad,porelriesgodedesarrollo
deleucemiaenesteperiododelavida.Respuesta correcta: 2
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Comentario:Conrespectoaldéficitdehormonadecrecimientoenlainfancia,lospacientesqueaquejandichodéficitpresentanunavelocidaddecrecimientoinferioralanormalysucurvadecrecimientosedesvíaprogresivamentedelcanalnormal.Perosieldéficitescongénito,semanifiestaapartirdelos6-12mesesdeedad,siendolatallayelpesoalnacernormales.ElloesdebidoaqueenestaetapadelavidaelcrecimientonodependedeGHsinodelainsulina.LamayoríarespondenaltratamientoconGHsintéticaconunaaceleracióndelavelocidaddecrecimientohastaunlímitenormaloinclusoporencimadelonormal.
184. Unniñode2añosdeedadestraídoaUrgenciasporpetequiasgeneralizadas,sinotrossignosdediátesishemorrágica.Refierencatarrodevíasaltasyfiebre2semanasantes,peroenlaactualidaddeencuentraafebril,conbuenestadogeneral,yelrestodelaexploraciónesnormal.Unhemogramamuestrahemoglobina14mg/dL,leucocitos9400/mm3yplaquetas34.000mm3.Lostiemposdeprotrombinaydetroboplastinaparcialactivadasonnormales.Anteestecuadroclínico,unadelassiguientesafirmacionesescierta:
1) Eldiagnósticomásprobableeseldepúrpuratrombóticatrombocitopénica.2) Requieretransfusiónurgentedeconcentracióndeplaquetas.3) Laevoluciónmásprobableesalarecuperaciónespontánea.4) DebepracticarseunTACcranealparadescartarhemorragiaintracraneal.5) Elpronósticodependedelaprecocidaddeltratamiento.Respuesta correcta: 3
Comentario:NosponenuncasoclínicodeunaPTIaguda(trombopeniaidiopáticadeorigeninmunológico).Sueleserunaenfermedadinfantilqueafectaaambossexosysueleaparecertrasprocesosvíricosdevíarespiratoriaalta(existeantecedenteenun80%deloscasos).Lamayorpartedeloscasostienenunarecuperaciónespontáneayexisteescasarecurrenciaymor-talidad.Sueleasociarseaeosinofiliaylinfocitosissanguínea.Habitualmentenoprecisadetratamiento.
185. Unniñode16mesesdeedadestraídoaUrgenciasporfiebre,irritabilidadyvómitosde1semanadeevo-lución.EnlaexploraciónfísicaseobservaanisocoriayparálisisdelIIIparcranealderecho.ElTACcranealsincontrastemuestradilatacióntetraventricularsinlesionesocupantesdeespacio.AlapunciónlumbarseobtieneunLCRdeaspectoclarocon:leucocitos430/mm3(80%delinfocitos);proteínas2300mg/dLyglucosa23mg/dL.Laglucemiaesde96mg/dL.Eldiagnósticomásprobablees:
1) Meningitistuberculosa.2) MeningitisporEnterovirus.3) Abscesocerebral.4) Aneurismadelaarteriabasilar.5) Astrocitomadeltroncodelencéfalo.Respuesta correcta: 1
Comentario:Característicamenteellíquidocefalorraquídeoquesecomponedeaumentodelalinforraquiaydelaprotei-norraquia,condisminucióndelaglucorraquiatienecomoposiblescausasinfecciosaslatuberculosa,fúngica,porListeria,Leptospirayalgunosvirus(infrecuente).
186. Lactantede6mesesqueconsultaporpresentar,enelcursodeuncuadrocatarraldevíasaltas,fiebre,irritabilidadyllanto.Exploraciónfísica:Trectal39,6ºC,tímpanoderechohiperémicoyabombado,faringeenrojecidaconexudadoamarillentoysecreciónnasalabundante.Restodeexploracióncompatibleconlanormalidad.Indicareltratamientomásadecuadoaseguir:
1) Penicilina50.0000UI/Kg/día,10días.2) Azitromicina10mgr/Kg/día,3días.3) Amoxicilina80-90mgr/Kg/día,10días.4) Cefixima8mgr/Kg/día,10días.5) Paracetamol15mgr/Kg/dosis.Respuesta correcta: 3
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Comentario:Preguntaconrespectoaunainfeccióndevíasrespiratoriasaltasenunlactantede6meses.Porlaedaddelpaciente,lomásprobableesquelafaringoamigdalitisqueelpacientepresentaseadetipovírico,yaqueademássenosre-fiereclínicaderinitis.Elproblemaesqueelpacientepresentaclínicaacompañantedeotitismediaagudaincipiente.Antelasposibilidadesterapéuticaslomáscorrectoseríanoinstaurartratamiento,sinembargosihubieraqueiniciarlolaopciónseríainiciaramoxicilinaadosisde80mg/Kg/díadurante8-10días.
187. ¿CuáldeestasrespuestassobreelAsmaenlainfanciaesFALSA?:
1) Lossíntomasdelasmasuelenasociarseconunaobstruccióndelflujoaéreoquesuelerevertirseespontáneamenteocontratamiento.
2) Detodoslosniñospequeñosquesufrensibilanciasrecidivantes,sólounaminoríatendránasmapersistenteposterior-mente.
3) Comobroncodilatadores,losfármacosanticolinérgicossonmuchomenospotentesquelosbeta-agonistas.4) Laeficaciadeltratamientoglucucorticoideoenlasexacerbacionesdelasmaenlosniñosnoestáestablecida.5) Losantagonistasdelosreceptoresdelosleucotrienosmejoranlossíntomasdelasmayreducenlasnecesidadesdelos
beta-agonistascomplementarios.Respuesta correcta: 4
Comentario:Preguntaquehacereferenciaalasmainfantil.Laprimeraopciónteestáhablandodeladefinicióndeasma,queesunaobstrucciónreversibledelavíaaérea,yaseademaneraespontáneaoconlaayudadetratamiento.Dentrodelospacientesquehanpadecidobronquiolitisyprocesosdesibilanciasrecurrentesdesarrollaránhiperreactividaddelasvíasaéreashastaenun20%deloscasos.Larespuestafalsaesla4,enlasexacerbacionesdeasma,eltratamientoconglucocorticoidessehademostradoeficazasociadoabroncodilatadores.Losantagonistasdeleucotrienossehandemostradoeficacessobretodoenaquellospacientesconantecedentesdeatopia/alergia,asícomoparadisminuirlasdosisdebeta-agonistas.
188. UnadelassiguientespremisasNOexisteenlaTetralogíadeFallot:
1) Crisishipóxicas.2) PosturadeAcuclillamiento.3) Disneadeesfuerzo.4) Hipertensiónpulmonar.5) CorazónenzuecoenlaRxdetórax.Respuesta correcta: 4
Comentario:PreguntarespectodelatetragíadeFallot.Recuerdaquesemanifiestaporcrisishipóxicasdecianosisporestenosispulmonar.Cuandodasíntomasescuandohayqueplantearlaposibilidaddetratamiento.Laradiologíadetóraxpre-sentasiluetacardiacaconformadezuecoallevantarlapuntadelventrículoderechoytenerunadepresión(signodelhachazo)dondedeberíaestarlaarteriapulmonar.LascuatrocaracterísticastípicasincluyenCIV,obstrucciónaltractodesalidadelVD(normalmenteestenosispulmonar,perohabitualmentenohipertensiónpulmonar),acabalgamientodelaaorta,ehipertrofiadelventrículoderecho.
189. Enrelaciónconlatransmisiónverticaldelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)apartirdeunamadreafectadelsíndromedeinmunodeficienciaadquirida(SIDA),¿cuáleslarespuestaFALSA?:
1) Puedeexistirtransmisiónverticalantes,duranteodespuésdelparto.2) ElporcentajemásaltodeniñosinfectadosporVIHadquiereelvirusduranteelparto.3) Laterapiaprenatal,intrapartoypostnatalconzidovudinahadisminuidolatasadetransmisiónenelmundodesarrollado
hastamenosdel8%.4) NosehadetectadovirusVIHenlalechedemadresinfectadas.
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5) Unpesoalnacerinferiora2.500gramosaumentaaldoblelatasadetransmisión.Respuesta correcta: 4
Comentario:ConrespectodelasvíasdetransmisiónverticaldelVIHneonatal,recuerdaquelatasadetransmisiónoscilaentre25-52%yqueestatransmisiónpuedeacontecerentresmomentos:Víatransplacentaria:30-40%deloscasos.Víadetransmisiónduranteelparto:Víamásimportantedetransmisiónmaternofetal(60-70%).Dentrodelasvariablesquefacilitanlatransmisióndestacalaroturademembranassuperiora4horas,otrassonlaprematuridadyelbajopesoalnacimiento.Víapostnatal:Existedocumentacióndetransmisiónatravésdelalechematerna(esunadelaspocascontraindicacionesdelalactanciamaterna,salvoenlospaísesenvíasdedesarrollo).
190. En relacióna la fibrosis quística (FQ), todas lasafirmaciones siguientes son ciertas, EXCEPTOuna,¿cuál?:
1) LasmutacionesdelgendelaFQselocalizanenelbrazolargodelcromosoma.2) Eldiagnósticopordespistajeneonatalserealizamedianteladeterminacióndeltripsinógenootripsinainmunorreactivos
séricos.3) LasformasmucoidesdePseudomonasaeruginosasondiagnósticasdeFQenniños.4) Elhallazgodeconcentracionesbajadecloroensudorpermitenconfirmareldiagnóstico.5) Un15-20%delosreciénnacidosconFQpresentauníleomeconial.Respuesta correcta: 4
Comentario:Conrespectoalafibrosisquísticaeldiagnósticosebasaenlasmanifestacionesclínicastípicas(respiratorias,digestivasygenitourinarias)óantecedentesdefibrosisquísticaenunhermanoópruebadecribadoneonatalpositivomásdatosdelaboratoriodedisfuncióndeCFTR(testdelsudorpositivoen2resultadospositivosedíasdistintos),o2mutacionesdeFQenestudiogenéticooalteracionesenladiferenciadepotencialnasal.
191. EltratamientodelaCoartacióndeaortaenelniñoescolarconsisteen:
1) Tratamientomédicodelahipertensión.2) Angioplastiaconbalón.3) Reparaciónquirúrgica.4) InfusióndeProstaglandinas.5) Norequieretratamiento.Respuesta correcta: 3
Comentario:Lacirugíareparadoraeselúnicotratamientodefinitivodelacoartacióndeaorta.Enloscasosneonatalesconsituacióncríticalacirugíaesdeurgencias,asociándoseamayormortalidadyreestenosisposterior.Enloscasosnourgenteslaindicaciónvendrádeterminadaporungradientedepresiónentrebrazosypiernassuperiora20mmHg,idealmentealos3-4añosdevidanodebiendoretrasarsemásalládelos6años,conelfindeevitarlahipertensiónresidual.Enesteúltimogrupo,lamortalidadesinferioral2%.Haycasosenlosquelacirugíanocorrigelahipertensión.
192. Unniñode8años,inmigrantedeunpaísafricano,quepresentaunagibosidadanguladaaniveltorácicoconparaparesiasenmiembrosinferiores.EnRxlateraldecolumnaseobservaunacifosisangularintensa,destruccióndelcuerpovertebralT8-T9yenRMN,unaestrechezdelcanaltorácicoycomprensiónmedular.Laetiologíamásfrecuente:
1) Cifosiscongénita.2) Tuberculosisvertebral.3) TumordeEwing.4) Infecciónpiógena.
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5) Fracturaantigua.Respuesta correcta: 2
Comentario:Laosteomielitistuberculosafundamentalmenteafectaalacolumnadorsal(enfermedaddePott).Produceimpor-tantedestruccióndecuerposvertebrales,condolorycifosis.Puedenexistirabscesosfríosparavertebrales,queseextiendenporlasfasciasydrenanenlocalizacioneslejanasalacolumna.Nosueleserprecisoeldrenaje,yaquerespondebienaltratamientomédico.Latuberculosisarticularafectafundamentalmenteagrandesarticulacionesdecarga,comocaderasyrodillas.
193. ¿Cuáldelossiguientesmuestreosesdetiponoprobabilístico?:
1) Muestreosistemático.2) Muestreoestratificado.3) Muestreodecasosconsecutivos.4) Muestreoaleatoriosimple.5) Muestreoporconglomerados.Respuesta correcta: 3
Comentario:Preguntabastantedifícilsobrelostiposdemuestreo.Notepreocupessilahasfallado.Elmuestreoprobabilísticoeselúnicocientíficamenteválido,porloqueseempleaaldiseñarlamayoríadelostrabajoscien-tíficos.ImplicaselecciónALEATORIAdeloscasos.Enestemuestreo,laprobabilidaddeaparicióndecualquierelementoenunamuestraesconocida,opuedecalcularse.Encambio,enunmuestreonoprobabilístico,laseleccióndeloselementosdelamuestranosehacealazar.Porejemplo,sideunapoblaciónde100000personaselijoalazar300paramiestudio,seríaunmuestreoaleatoriosimple,yesprobabilístico,porqueconozcodeantemanolaprobabilidaddeseleccionarcadacaso(300/100000).Sinembargo,enunmuestreodecasosconsecutivos,estaprobabilidadnoesconocida.Enelmuestreodecasosconsecutivos,seeligeacadapacientequecumplaconloscriteriosdeseleccióndentrodeunintervalodetiempoprefijado.Secontinúanincluyendohastaalcanzareltamañomuestralnecesario(fechasindicadasconanterioridad).Esdecir,sevanseleccionandotodosloscasosquecumplenciertoscriteriosduranteuntiempo,peroNOsehacedeformaaleatoria.Simplementeseintroducencasoshastallegaralnúmeronecesario.Alnohaberaleatorizaciónalguna,noentraenelconceptodemuestreoprobabilístico.
194. Paraelcálculodeltamañomuestralenunestudiodescriptivoenelquelavariabledeinterésesdicotómica,seprecisaconocerlossiguientesingredientes,EXCEPTOuno:
1) Proporciónesperadadelavariabledeinterésenlapoblación.2) Precisióndeseadadelintervalodeconfianza.3) Elerrorbetaasumibleporelinvestigador.4) Niveldeconfianzadelintervalo.5) Fórmulaparacalculareltamañomuestralparaunestudiodescriptivoconunavariabledicotómica.Respuesta correcta: 3
Comentario:Preguntaacercadelcálculodeltamañomuestral.Entrelosfactoresqueinfluyenenestecálculosiendounestudiodescriptivoenelquevamosaestimarundeterminadoparámetroseencuentralavariabilidaddedichoparámetro(previamenteconocidaoaproximadasegúndatospreexistentesoestudiospilotos),delaprecisiónconquedeseemosobteneresaestimación(amplituddelintervalodeconfianza,amayorprecisiónmayortamañomuestral),niveldeconfianzayproporciónesperadadelavariableenlapoblación.Elerrorbetasóloinfluiríacomofactorsinosencontrásemosanteuntestdecontrastedehipótesis,yaquerecuerdaqueeselinversodelapotencia,queesloquenospermitedetectarlasdiferenciassiexisten.
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195. ¿Cuáldelassiguientesesunacaracterísticadelosestudiosecológicos?:
1) Lainformaciónserecogedecadaindividuo.2) Utilizandatossecundarios.3) Eseldiseñomásadecuadopararealizarinferenciascausales.4) Sonlosadecuadosdespuésdehaberrealizadoestudiosdebaseindividual.5) Soncarosylentosderealizar.Respuesta correcta: 2
Comentario:Preguntademedianadificultad.Losestudiosecológicospuedenser transversaleso longitudinales.Sonestudiosenlosquelaunidaddeanálisissongruposdeindividuos,noindividuos(porejemplo,clasesdeunaescuela,ciu-dades,regiones...).Sonútilescuandonosepuedenhacermedicionesdeexposicionesindividuales(contaminacióndelaire,ruidos...).Permitendescribirdiferenciasenpoblacionesquedeberánserestudiadasconmásdetalleposteriormente.Portantolosdatossonpromediosdepoblaciones,seusanmedidasaproximadasdeexposición(impuestosporalcohol,ventasdecigarrillos...queesaloqueserefierecondatossecundarios)ydeenfermedad(mortalidadenvezdeincidencia...)yestolimitaelvalordeloshallazgos.
196. Enrelaciónalosestudiosdecohortesyalosestudiosdecasosycontroles,esciertoafirmarque:
1) Actualmenteserealizanamenudoatravésdebasesdedatossanitarias.2) Sondiseñosobservacionalesdetipodescriptivo.3) Losestudiosdecohortessondeeleccióncuandosepretendeinvestigarelriesgodemedicamentosasociadoaenfermedades
queseanpocofreecuentes.4) Loscontrolessonlospacientesquetienenlaenfermedadobjetodeestudio,peroquenohanestadoexpuestosalos
medicamentoscuyoriesgoseinvestiga.5) Losestudiosdecohortessondecarácterprospectivo.Respuesta correcta: 1
Comentario:Losestudiosdecohortesycasos-controleshansidomuypreguntados.Estapreguntaesbastanterepresentativadelaspreguntasdeestadísticayepidemiologíadelosúltimosaños.Estosestudiossondetipoanalítico,noobservacional,porloquelaopción2esfalsa.Losestudiosdecohortesnosonacon-sejablesparainvestigarenfermedadespocofrecuentes,sinolosdecasosycontroles(respuesta3falsa).Lospacientesquetienenlaenfermedadsonloscasos,noloscontroles(opción4incorrecta).Porúltimo,cabemencionarquelosestudiosdecohortessuelenserprospectivos,peroexisteotroplanteamiento,queeseldecohortesretrospectivo(respuesta5falsa).Encambio,larespuesta1nosdaideadeunadelasfuentesmáscomunesparaconseguirenfermosenestetipodeestudios.
197. Unaventajadelosestudiosdecohortesesque:
1) Puedenevaluarlarelaciónentrelaexposiciónenestudioymuchasenfermedades.2) Sonbaratos,debidoaquenoserequierenprácticamenterecursosparaseguireneltiempoalaspersonasincluidasenel
estudio.3) Losresultadosdelestudioestándisponiblesenuncortoperiododetiempo.4) Sepuedenutilizar,ydehechosesuelenutilizar,paraelestudiodeenfermedadesraras.5) Tienenmejorvalidezinternaquelosensayosclínicos.Respuesta correcta: 1
Comentario:EsunapreguntamuytípicadelMIR.Nuevamentenospreguntanacercadelasventajasydesventajasdeuntipodeestudioepidemiológico.Losestudiosdecohortespartendeungrupodeindividuosexpuestosalfactorderiesgo(cohorteexpuesta)ydeotroscomparablesentodoperoquenoesténexpuestosalfactorderiesgo(cohortenoexpuesta),yseestudialaincidenciadeenfermedadenambascohortes.Porellosonestudioslongitudinales,deseguimiento,prospectivos
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generalmente(exceptocohorteshistóricas),quemuchasvecesrequierenungranperiododeseguimiento.Sonmuyútilesporquepermitenevaluarlarelaciónentrelaexposiciónenestudioymuchasenfermedades(multiefectividaddeunfactorderiesgo),perosoncaros,nosiendoútilesparaelestudiodeenfermedadesrarasoconlargoperiododeincubación.Aunquesonestudiosconposibilidaddesesgosbaja,recuerdaqueelensayoclínicolesuperaencuantoacalidaddeevidenciacientífica,teniendomayorvalidezinterna.
198. Conrespectoalosestudiosdecasosycontroles,¿cuáleslaopcióncorrecta?:
1) Sonprospectivosymuyútilesparamedirlosefectosdeexposicionesinfrecuentesenlapoblación.2) Permitenvalorarsimultáneamenteelriesgoasociadoalaexposiciónavariosfactoresetiológicos.3) Sonestudiosexperimentalesenlosqueloscasosyloscontrolesseasignanalazar.4) Consistenenlacomparacióndeungrupodecasosexpuestosaunfactorderiesgoconungrupodecontrolesnoexpuestosaél.5) Permitenconocertodoslosacontecimientosadversosqueaparecenconlaexposiciónaunmedicamento.Respuesta correcta: 2
Comentario:EsunapreguntamuytípicadelMIR.Hanpreguntadovariasvecesyaacercadelosestudiosepidemiológicosysuscaracterísticas.Recuerdaquelosestudiosdecasosycontrolessepartedeungrupodeindividuosenfermos(casos)yotroscomparablesaellosentodosinlaenfermedad(controles)-noesalazar-,estudiandolaexposiciónenambosdedistintosfactoresderiesgo.Porelloesunestudioretrospectivo,quepermiteverelriesgoparaunaenfermedaddediversosfactoresetiológicos,cortoybarato,idealparaelestudiodeenfermedadesraras;peroengranmedidasujetoasesgos.
199. Respectoalosestuciosdecasosycontroles,esciertoque:
1) Seanalizancomparandolaincidenciadeunaenfermedadoprocesoenelgrupodecasosrespectoalgrupodecontroles.2) Puedenescogersevarioscontrolesparacadacaso.3) Unadelasmedidasdeasociaciónquepuedecalcularsedirectamenteensuanálisiseselriesgorelativo.4) Sedenominantambiénestudiosdeprevalencia.5) Espreferibleseleccionarcasosprevalentesenlugardecasosincidentesdelaenfermedadoprocesoenestudio.Respuesta correcta: 2
Comentario:EsunapreguntamuytípicadelMIR.Hanpreguntadovariasvecesyaacercadelosestudiosepidemiológicosysuscaracterísticas.Recuerdaquelosestudiosdecasosycontrolessepartedeungrupodeindividuosenfermos(casos)yotroscomparablesaellosentodosinlaenfermedad(controles)-noesalazar-,estudiandolaexposiciónenambosdedistintosfactoresderiesgo.Enlosestudioscasos-controlesnopuedesobtenerinformaciónsobrelaincidenciadelaenfermedadyaquepartesdeunapoblaciónseleccionada.Tampocotienesinformaciónsobrelaprevalenciayaqueelnúmerodeenfermossólodependedelosquetúelijas.Debidoaellolafuerzadeasociaciónnosepuedecalculardirectamente,comoenelestudiodecohortes,sinodeformaindirectamediantelaODDSRATIO.
200. SellamaPrevalenciaa:
1) Númerodecasosnuevosquesurgenenunapoblaciónenundeterminadoperiododetiempo.2) Proporcióndepersonasdeunapoblaciónquepadecenunaenfermedadalolargodeunperiododetiempo.3) Seguimientodecadaunodelosmiembrosdeunapoblación.4) Númerodecasos(tantoantiguoscomorecientes)deunadeterminadaenfermedadqueexistenenunapoblación.5) Frecuenciadeunaenfermedadencualquiermomentoalolargodelavidadeunindividuo.Respuesta correcta: 4
Comentario:Laprevalenciaesunconceptoabsolutamentebásico.Estapreguntaesunadelasmássencillasdelexamen.Laprevalenciarepresentaelnúmerodecasosenunapoblación,incluyéndosetodoslosenfermos,seanrecientesoantiguos
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(respuesta4correcta).Nolaconfundasconlaincidencia,querepresentaelriesgodeenfermarenunperíododetiempode-terminado,yhacereferenciaaloscasosnuevosduranteeseperíodo.
201. Unartículodeunarevistacientíficainformadequeelintervalodeconfianzaal95%delnivelmediodecolesterolemiaenlosadultosatendidosenunCentrodeSaludes192-208.Seaceptóquelavariableteníaunadistribuciónnormalyelnúmerodepacientesestudiadosfuede100.¿Cuáldelassiguientesafirma-cionesesFALSA?:
1) Laprobabilidaddequeelnivelmediopoblacionalestécomprendidoentre192y208es0,95.2) Siserepitieraelestudiomuchasveces,enun95%deellasseobtendríaunamediamuestralcomprendidaentre192y
208.3) El95%delosadultosdelapoblacióntieneunniveldecolesterolemiacomprendidoentre192-208.4) Lamediamuestralencontradaenelestudioesde200.5) Ladesviacióntípicamuestra1encontradaenelestudioesaproximadamente40.Respuesta correcta: 3
Comentario:LainterpretacióndeestudiosesbastantehabitualenelexamenMIR.Elestudioquenosdescribenofreceunintervalodeconfianzaal95%.Lainterpretacióndeestedatonocorrespondeconlaopción3.NopodemosAFIRMARqueel95%delosadultosestaránentre192y208.Loquepodemosdeciresque,conunaprobabilidaddel95%,lamediadeestapoblaciónestaráentre192y208,loqueesmuydistinto.Esloqueapareceenlasopciones1y2,queeslaformacorrectadeinterpretarelestudio.Laopción5puedeofrecerciertadificultad,porquenoesevidente.Sitienesencuentalafórmulaparacalcularelerrorestándardelamedia,puedesdarconella:Teniendoencuentaqueeleem=4yn=100,ladesviacióntípicarondalos40(respuesta5cierta).
202. Enrelaciónalasdistintasfasesdeldesarrolloclínicodelosfármacos,indiquecuáldelassiguientesafir-macionesesFALSA:
1) LosensayosdefaseIserealizanenvoluntariossanosparatodoslostiposdefármacos.2) LosensayosdefaseIIsondebúsquedadedosisydediferentespautasdetratamiento.3) LoscriteriosdeinclusiónenlosestudiosdefaseIIsonrígidos.4) ElobjetivoprimordialdelosestudiosdefaseIIIesconfirmarlaeficaciadelfármacoparaconseguirsuaprobación.5) LosensayosdeIVserealizandespuésdequeelfármacoyahasidocomercializado.Respuesta correcta: 1
Comentario:Preguntafácilqueyahasidopreguntadaenotrasocasiones.Existen4faseseneldesarrollodeunmedicamento.LafaseIeslaprimeravezqueunfármacosedaahumanos.Suelenservoluntariossanossingrupocontrol,aunquetambiénseusanenpacientesenfermosdeenfermedadesgraves,porrazoneshumanitarias,enlosquenohayunaterapiaalternativaquedéresultado(usocompasivodemedicamentosencáncerdemama...dándosefármacosqueaúnestánenprocesodeinvestigación).ElprincipalobjetivodelensayoenfaseIesevaluarlatoxicidadyconocerladosisúnicaaceptablenotóxica.ElensayoenfaseIItienecomoobjetivoprincipalaportarinformaciónsobreladosis/respuesta,dandoinformaciónpreliminarsobrelaeficacia.Notienequesercomparativos,serealizaenpacientes.ElensayoenfaseIIIeselprototipodeensayoclínicosuelesercomparativoentrelaterapiadereferenciaoconelplacebo.Sirveparaevaluarlaeficaciadeunnuevofármacoylaexistenciadeefectosadversosfrecuentes.Eslapartemásrigurosa.ElensayoenfaseIVeslomismoquelafarmacovigilanciayconsisteenelseguimientopostcomercializacióndeunnúmeroelevadodepacientesconelfindedetectarefectosadversospocofrecuentesodeaparicióntardía,evaluarnuevasindicacionesdefármacosoposiblesinteraccionesentreotrosfármacosdelmercado.
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203. Estamosdiseñandounensayoclínicocontroladoparaevaluarelefectodeunnuevofármacohipolipemiantesobrelamorbimortalidadcardiovascular,ysabemosqueladiabetesmellitustipoIIesunfactorpronósticomuyrelevantequequeremosquesedistribuyaporigualenlosdosgruposdetratamiento.¿Quétipodealeatorizaciónseríalamásadecuada?:
1) Asignaciónaleatoriasimple.2) Asignnaciónaleatoriarestrictiva.3) Aleatorizaciónporbloques.4) Asignaciónaleatoriaestratificada.5) Noesnecesarioaleatorizaralospacientes.Respuesta correcta: 4
Comentario:Preguntamuytípicaqueyahacaídoañosanteriores.Laaleatorizaciónconsisteenasignarporazar,sinqueinfluyaningúnfactorlospacientesdelamuestraalosdosgruposdeintervencióndemodoque,sieltamañomuestralessufi-cientementegrande,seconsigaunadistribuciónhomogéneadelasvariablespredictorasenambosgrupos.Laaleatorizaciónidealesladetipoestratificado:lospacientessondivididosengruposoestratoshomogéneosrespectoaalgunavariabledeinteréspronósticoyposteriormentesonasignadosaleatoriamenteaunodelosdosgruposdeintervención.
204. Segúnlocercanooalejadodelaprácticahabitual,sepuedendistinguirdostiposdeensayosclínicos,losexpli-cativosylospragmáticos,quepresentancaracterísticasdiferentes.SeñalelarespuestaINCORRECTA:
1) Losestudiosexplicativostienenunoscriteriosdeinclusiónmuylaxosparapodercompletarelreclutamientoloantesposible.
2) Losestudiospragmáticosintentanremedarlaprácticaclínicahabitual,porloqueincluyenmuestrasgrandesyheterogé-neas.
3) Enlosestudiospragmáticos,elanálisisestadísticosueleserporintencióndetrataryenlosexplicativosporprotocolo.4) LosestudiosexplicativossesuelenrealizarenlasfasesI,IIyIIIprecoz,ylosestudiospragmáticosenlafaseIIItardíayen
laIV.5) Enlosestudiosexplicativos,elenmascaramientodelostratamientosesmuyimportante.Respuesta correcta: 1
Comentario:PreguntafácilpreguntadavariasvecesenelMIR.Enfuncióndeloscriteriosdeinclusiónpodemosdividirlosensayosclínicosendosgrandesgrupos:pragmáticosyexplicativos.Losensayosclínicospragmáticosseacercanlomásposiblealapoblacióngeneral,siendoloscriteriosdeinclusiónmuylaxos(prácticamentelosúnicossonlosdiagnósticos).Tienenmayorreclutamiento,sonmásgeneralizables,conmayorvalidezexterna;perolamuestraesmásheterogénea,senecesitamayortamañomuestralylosresultadossonconfusossisóloeseficazensubgruposdepacientes.SeutilizanenlasfasesIIIyIVdelensayoclínico.Elanálisisdelosresultadosesporintencióndetratar,queincluyeatodoslospacientesquehansidoseleccionadosyenelgrupoquefueronasignados,aunquenohayanfinalizadoelestudioohayancambiadodegrupo.Porotroladolosensayosexplicativostienenloscriteriosdeinclusiónmuyestrictos,conloquelapoblaciónnoesexactamenteigualalapoblacióngeneral.Sonmáshomogéneos,senecesitamenortamañoparadetectardiferencias,tienenmayorvalidezinterna;peroexisteunalimitaciónalahoradegeneralizarsusresultadosydereclutarapacientes.SeutilizansobretodoenlasfasesIIyIII.Elanálisisesporprotocolo,queincluyesóloapacientesquehancumplidolosrequisitosdelprotocoloy/ohanfinalizadoelestudio.
205. Sienunmeta-análisisdeensayosclínicoscontroladosconplaceboseobtienequeelfármacoApresentaunNNT(númerodesujetosquenecesitamostratarparaevitarunevento)de10,yenotrometa-análisisdeensayosclínicosdecaracterísticassimilaresseobtienequeelfármacoBpresentaunNNTde50.¿Cuáldelosfármacosseríadeprimeraelecciónsiconsideramosquenoexistendiferenciasenlaseguridad?:
1) Necesitamosconocerelriesgorelativoparapodersabercuáldelosdosfármacosesmáseficaz.2) HastaquenoserealiceunensayoclínicoquecompareelfármacoAconelfármacoB,esmejornoutilizarningunodelos
dosporquelaeficaciadeambosparecepequeña.
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3) ElfármacoA,porqueesmáseficaz.4) Elqueseamásbarato,porquelosdosfármacossonigualdeeficaces.5) ElfármacoB,porqueescincovecesmáseficazqueelfármacoA.Respuesta correcta: 3
Comentario:Preguntaintuibleinclusosinelmanual.ElNNTeselnúmerodepacientesquesedebentratarparaprevenirunsucesoindeseableadicional.SeobtienecomoelinversodelaRARmultiplicadopor100.ElRARsecalculaconladiferenciaentreelporcentajedeeventosenelgrupocontrolyelporcentajedeeventosenelgrupoexperimental.PorelloelfármacodeelecciónseríaelAyaquenecesitamostrataraunnúmeromenordepacientesparaevitarunaincidenciaindeseableadicional.
206. ¿QuédiseñoseríaINADECUADOenunensayoclínicoparaevaluarlaeficaciadeunnuevotratamientoantibióticoenunainfecciónagudaconparámetrosobjetivosderespuestaclínica?:
1) Controlado,quecomparaelnuevoantibióticoasociadoaltratamientoestándarversuseltratamientoestándarmásplacebo,aleatorizado,paralelo,dobleciego.
2) Aleatorizado,cruzado,comparadoconeltratamientoantibióticohabitual.3) Dobleciego,aleatorizado,paralelo,controladoconeltratamientoantibióticohabitual.4) Aleatorizado,nociego,conotroantibióticoestándarcomocontrolyparalelo.5) Aleatorizado,tratamientoestándarcomocontrol,paraleloysimpleciego.Respuesta correcta: 2
Comentario:PreguntaalgológicaqueyahaaparecidootravezenelMIR.Elensayoclínicocondiseñocruzadoointrapacienteconsisteenqueunmismopacientevaarecibirlosdostratamientosobjetodecomparacionesendosmomentosdistintos,demodoquecadapacientesirvedecontrolasímismo,locual,alreducirlavariabilidad,permitellevaracaboelestudioconuntamañomuestralmenoraldediseñoclásico.Unodelosproblemaseselefectocarry-overodearrastre(elefectodeunopuedeinfluirsobrelatomadelotro),porloquedebehaberunperiododelavadoentrelaadministracióndelosdosfármacos,demodoqueelprimerfármacohayasidototalmenteaclaradodelorganismoantesdelaadministracióndelsegundo.Piensaqueunainfecciónagudaenlaquevasaprobaruntratamientoantibióticocuandohayasintroducidoelprimerantibióticoylocures,yanopuedesusarelsegundoantibiótico,puestoqueyaestácurado.
207. Usteddeseadiseñarunestudioparaevaluar,eneltratamientodelahipertensión,lacombinacióndeunIECAyundiurético,ambosadosnivelesdedosis,ysucomparaciónconplacebo,eldiseñoqueustedconsideraríamáseficientees:
1) Unestudiocruzado,administrandoacadaunodelospacientesdosiscrecientesdelosfármaco.2) Unestudiofactorial.3) Unestudiosecuencial.4) UndiseñodeZelenseríaelmásapropiado.5) Ningunodeellosesadecuado.Respuesta correcta: 2
Comentario:Preguntadedificultadmediasobrelostiposdediseño.Estetipodepreguntassonfrecuentesenelexamen.Enesetipodediseñoseevalúansimultáneamentedostratamientosdistintosenunamismamuestradesujetos.Estossujetossonasignadosdeformaaleatoriaaunodeloscuatrogruposposibles:A,B,A+Byplacebo.Conestetipodediseñosepuedeevaluarlainteracciónentrelosdostratamientos,aunquecuandosediseñaseasumequelosdostratamientosnointeractúanentresí.
208. ¿CuálseríaeldiseñomásadecuadodeunestudiodefaseIIIparaverificarlaeficaciaylaseguridaddeunnuevoantiagreganteplaquetario?:
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Examen Comentado MIR 07
1) Aleatorizado,dobleciego,controladoconplacebo,enunos50voluntariossanos.2) Aleatorizado,dobleciego,comparativoconplacebo,enunos100hombresde40-50añosquehansufridouninfartode
miocardioenelúltimomes.3) Abierto,deseguimientodurante5añosamásde10.000pacientesconcardiopatíaisquémica,ycomparadoconcontroles
históricostratadosconácidoacetilsalicílico.4) Aleatorizado,abierto,comparativoconplacebo,enunos1000pacientesconcardiopatíaisquémica.5) Aleatorizado,dobleciego,comparativoconácidoacetilsalicílico,enmásde1000pacientesconcardiopatíaisquémica.Respuesta correcta: 5
Comentario:Paracontestarestapreguntadebestenerencuentaquenospideneldiseñomásadecuado,locualnoquieredecirquealgunasdelasopcionesnoseanválidas.Laaleatorizaciónconsisteenasignarporazar,paraquenoinfluyaningúnfactorynosevitesesgos.Elenmascaramiento(dobleciego)tambiénpersigueevitarsesgos.EnunensayoenfaseIIIelfármacosecomparaconeltratamientodereferencia(AASenestecaso)oconplaceboenelcasodequenohaytratamientoeficaz(aquísilohayporlotantonoseríaéticocompararloconplacebo).
209. ¿Encuáldelassiguientesentidadesseríamásfácilrealizarunensayoclínicocondiseñocruzado?:
1) Fármacoparalaprevencióndemigraña.2) Analgésicoenelsíndromepremenstrual.3) Estudiodeunavacunaantigripal.4) Antiagreganteenlaprevencióndeembolias.5) Antibióticoparaeltratamientodeunaotitis.Respuesta correcta: 2
Comentario:Eldiseñocruzadoointrapacienteconsisteenqueunmismopacientevaarecibirdostratamientos,quevanasercomparadosentresí.Lógicamente,losrecibeendosmomentosdistintos,primerounoydespuéselotro.Cadapacientesirvedecontrolasímismo,locualreducelavariabilidadintragrupal.Estoconsigueuncontrolperfectodelosfactorespronósticoscomoelsexo,laraza,etc...Unodelosproblemaseselefectocarry-overodearrastre(elefectodeunopuedeinfluirsobrelatomadelotro),porloquedebehaberunperíododelavadoentrelaadministracióndelosdosfármacos,demodoqueelprimerfármacohayasidototalmenteaclaradodelorganismoantesdeadministrarelsegundo.Dichoesto,sobrelapreguntaquenosocupa,noeseldiseñoidealparamedidaspreventivas(opciones1,3,4).Laopción5,elantibiótico,tampocoesadecuado,porqueelprimerantibióticoqueadministrespuedecurarlaotitiseimpedirevaluarelefectodelsegundo.Sinembargo,losanalgésicosparaelsíndromepremenstrualsonmeramentesintomáticos,ysinefectoresidualentreunoyotro,porloquepuedenserevaluadosmedianteestediseñosinproblemas(respuesta2correcta).
210. Seharealizadounensayoclínicoencaminadoavalorareldescensodelapresiónportalobtenidodespuésdelaadministraciónagudadetresalternativasdetratamiento(carvedilol,propranololyplacebo)enpacien-tescirróticosconvaricesesofágicas.Lavariablederespuestaeselgradientedepresiónvenosahepáticaqueescontinuaydedistribuciónnormal.¿Cuáldelassiguientespruebasestadísticaseslacorrectaparacompararlarespuesta?:
1) UnapruebadelatdeStudent.2) UnapruebadeWilcoxon.3) UnapruebadeFisher.4) Unanálisisdelavarianza.5) UnapruebaUdeMann-Whitney.Respuesta correcta: 4
Comentario:Preguntamuyfácilacercadelusodelosdistintostestestadísticos.Tenemoscomovariablesporunladotresalternativasdetratamientocomovariable1(cualitativanodicotómica)yporotroladoelgradientedepresiónvenosatrans-
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hepática(cuantitativacontinua)siendodedistribuciónnormal.Porellohayqueusarelanálisisdevarianza.TantolapruebadeWilcoxoncomolaUdeMann-WhitneysontestnoparamétricosequivalentesaltStudent(aquíladistribuciónesnormal).LatdeStudentseusaríasisolocomparásemosdostratamientosyaqueseusasilavariable1escualitativadicotómicaylavariable2escuantitativacontinua.EltestexactodeFisheresunavariantedelChi-cuadrado,queseusacuandoambasvariablesquesecomparansoncualitativas.
211. Seharealizadounestudiodedistribuciónaleatoria(ensayoclínico)sinenmascaramientodelostratamientosdelestudioenmásde1000pacientesconhepatitisCenelquesecomparólaadministracióndeinterfe-rónyribavirinafrentea1interferónpegiladoyribavirina.Enelprimergrupo,laproporciónderespuestavirológicasostenida(variableprincipaldelestudio)fuede40%,yenelsegundodel45%:loslímitesdelintervalodeconfianzaal95%delareducciónabsolutadelriesgooscilaronentre-12%y-3%.¿Cuáleslaintepretacióndelresultado?:
1) Elestudiosugierequeambostratamientossonsimilares.2) Dadalaausenciadeenmascaramiento,losresultadosnosepuedeninterpretar.3) Laausenciadeunvalordepinferiora0.005impidevalorarlosresultadosdelestudioconlainformacióndisponible.4) Elestudionoescapazdedeterminarlasuperioridaddeunodelosdostratamientos.5) Elestudiodemuestraqueladiferenciaobservadaesestadísticamentesignificativaconunniveldeconfianzadel95%.Respuesta correcta: 5
Comentario:PreguntamuytípicadelMIRquenospreguntanacercadelsignificadodelintervalodeconfianza.Recuerdaqueenlahipótesisnulapartimosdequeambostratamientossoniguales.Enestecaso,ydadoqueestamosconstruyendounintervaloconlareducciónabsolutadelriesgo,queesladiferenciaentreelporcentajedeeventosenelgrupocontrolyelporcentajedeeventosenelgrupoexperimental,unintervalonosignificativoseríaelqueincluyeseelvalor0.Alhallarelintervalovemosquenoestáincluidoesevalor,yporelloessignificativo.
212. Señalecuáldelassiguientesafirmacionessobreelmetaanálisisescorrecta:
1) Agregaresultadosdevariosensayosclínicosdediseñosimilar.2) Esunensayoclínicoqueserealizatraslacomercialización.3) Esunanálisisdelapoblaciónquerecibiráuntratamiento.4) Esunacombinacióndediseñosenunanálisis.5) Esunestudiodeseguimientodepacientesquehanabandonadounensayoclínico.Respuesta correcta: 1
Comentario:Preguntaconceptualsobrelosmetaanálisis,conceptorecientementeintroducidoenelexamenMIR.Unmetaanálisisesunestudiobasadoenlaintegraciónestructuradaysistemáticadelainformaciónobtenidaendiferentesensayosclínicos,sobreunproblemadesaluddeterminado.Consisteenidentificaryrevisarlosestudioscontroladossobreundeterminadoproblema,conelfindedarunaestimacióncuantitativasintéticadetodoslosestudiosdisponibles.Dadoqueincluyeunnúmeromayordeobservaciones,unmetaanálisistieneunpoderestadísticosuperioraldelosensayosclínicosqueincluye.
213. Pararealizaruncribadoensuprimermomentoofase,¿quécaracterísticainternadeltestsesuelepriorizar?:
1) Queseamuysensible.2) Queseamuyespecífico.3) Queseaaplicableamuchaspersonas.4) Queseabarato.5) Altovalorinformativo.Respuesta correcta: 1
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Comentario:Cuandoserealizaunapruebadescreening,espreferibleunapruebasensibleaunaespecífica.Estapruebatienelavirtuddedarpositivoenlamayoríadelosenfermos,queesloquepretendemosdetectar.Tienetambiénuninconveniente,queserálapresenciadealgunosfalsospositivos,yaquealgunossanosseránclasificadoserróneamente.Másadelante,serealizaríaunapruebamásespecífica,paraidentificarlospacientesrealmenteenfermosydescartarlosfalsospositivos.UnclaroejemplodeestoeselELISAparaladeteccióndeVIH.Estapruebaesmuysensible,peropocoespecífica.SufaltadeespecificidadlacomplementaríamosdespuésconunapruebacomoelWestern-Blot,queconfirmaráodescartarálainfeccióndeformadefinitiva.
214. Elvalorpredictivopositivodeunapruebadiagnósticasedefinecomo:
1) Unacantidadiguala1menoslaespecificidad.2) Unafunciónquedependesólodelasensibilidadylaespecificidaddeuntest.3) Laprobabilidaddequeunindividuoenfermotengaunresultadopositivo.4) Laprobabilidaddeunaenfermedad,dadounresultadopositivoeneltest.5) Laproporcióndeverdaderospositivos.Respuesta correcta: 4
Comentario:Elconceptodevalorpredictivopositivo(VPP)hasidopreguntadodeformacasiconstantealolargodelosúltimosaños,directaoindirectamente.Esunapreguntaquedeberíaacertarsesincomplicaciones.ElVPPhacereferenciaalaprobabilidadquetieneunpacientedepadecerlaenfermedad,unavezquehadadopositivoeneltest(respuesta4correcta).Noloconfundasconlasensibilidad,queesaloquehacenreferenciaenlarespuesta3yenla5.
215. Enlospreparativosdeunprogramadeatenciónaldiabéticosevalorólavalidezdeuntestparaladeteccióndemicroalbuminuria.Paraelloseseleccionaronaleatoriamente316sujetosdelregistrodediabéticosdelazona.Selespracticólapruebaotest,yseobservaron204verdaderospositivos,5falsospositivos,4falsosnegativosy103verdaderosnegativos.Conestosresultados,contestelasiguientepregunta:lasensibilidaddeltestparaladeteccióndemicroalbuminuriaes:
1) 4/204.2) 4/316.3) 108/103.4) 201/208.5) 208/316.Respuesta correcta: 4
Comentario:Estapreguntaesanulable,puestoqueningunadelasopcionessatisfacelarespuestacorrecta.Construyendolatabladecontingencia,resulta: Enfermos SanosPositivo 204 5Negativo 4 103
Lasensibilidaddelapruebaes:204/208,opciónquenoexisteentrelascincoofrecidas.
216. ¿Quétipodeanálisisdeevaluacióneconómicadebeutilizarseparacomparardosintervencionessanitariascuyosresultadossoniguales?:
1) Análisiscoste-efectividad.2) Análisiscoste-beneficio.3) Análisiscoste-utilidad.4) Análisisdeminimizacióndecostes.5) Análisisdecoste-consecuencia.Respuesta correcta: 4
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Comentario:Preguntacontestableconelmanual.Losestudiosdeminimizacióndecostesidentificanycuantificanloscostesdeprocedimientosalternativosparaalcanzarunobjetivodeconsecuenciassimilares(poblaciónatendida,diagnósticosrea-lizados,tratamientosaplicados...medidosenunidadesnaturalesofísicas).Loscostessemidenenpesetas(costesdirectos)detalformaqueantedosintervencionessanitariasderesultadossimilaressecompararíacoste1vscoste2.
Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Planificación y Gestión, página 7.
217. ¿Enquétipodeanálisisdeevaluacióneconómicaseexpresanlosresultadoscomocosteporañodevidaajustadoporcalidad(AVAC)?:
1) Análisiscoste-afectividad.2) Análisiscoste-beneficio.3) Análisiscoste-utilidad.4) Análisisdeminimizacióndecostes.5) Análisiscoste-consecuencia.Respuesta correcta: 3
Comentario:PreguntadebajadificultadqueyahaaparecidoenvariasocasionesenelexamenMIR.Enlosanálisiscoste-utilidadlosefectossevaloranpormediodelaspercepcionessubjetivasdelosindividuosacercadelacalidaddevida.Novaloraúnicamentelosañosdevidadesupervivenciatrasunaintervenciónsanitaria,sinotambiénlacalidaddevidaconlaquequedaelpaciente.Launidaddemedidadelosefectoseselañodevidaajustadoacalidad.Elajusteporcalidaddevida(utilidad)consisteenponderarlosañosdevidaganadosporunaescalaenlaque1eselestadodemayorsaludposibley0elfallecimiento.
218. ¿Cómosedenominanloscostesque,comoconsecuenciadelaenfermedad,afectannegativamentealaactividadproductiva,acausadelfallecimiento,laincapacidad,elmenorrendimientoolaausenciadeltrabajodelapoblaciónocupada?:
1) Tangiblesdirectosmédicos(osanitarios).2) Tangiblesdirectosnomédicos.3) Tangiblesindirectos.4) Tangiblesnegativos.5) Intangibles.Respuesta correcta: 3
Comentario:Preguntadedificultadaltadeplanificaciónygestión,debidoaqueesuntemaenelquenonosfijamosenlapreparacióndelMIR.Tenencuentaqueloscostestangiblesdirectossonporejemplocuantocuestaeltratamientomédico.Loscostesintangiblessonlosderivadosdelaansiedad,elestrés...Loscostestangiblesindirectossonlosderivadosdelasbajaslaborales,lamenorefectividadeneltrabajo...
219. Señalelarespuestacorrectarespectoalaprácticadeinmunización:
1) Lasvacunasinactivadascausanenfermedadsubclínica.2) Lasvacunasconjugadassonpocoinmunógenasenmenoresde2años.3) Lapolioinactivada(VPI)eliminaelriesgodepolioparalíticaasociadaalavacunaoral.4) Laadministraciónsimultáneadevariasvacunascomprometelaeficaciadelasmismas.5) Latriplevíricasehadeposponerenniñosquemantienencontactoestrechoconunagestantenoinmunizada.Respuesta correcta: 3
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Comentario:Lasvacunassonunodelostemasmásáridosquepuedenpreguntarenelexamen.Afortunadamente,sonpocopreguntadas;notepreocupessilahasfallado.Unefectosecundarioclásicodelapoliooraleslaparálisisfláccidaenunpequeñoporcentajedelosvacunados.EsteproblemadesaparecióconlaintroduccióndelavacunatipoSalk(polioparenteral),respuesta3correcta.Lasvacunasconjugadassoninmunogénicasenmenoresdedosaños(opción2falsa).Lasquesonpocoinmunógenassonlasdepolisacáridosenestaedad.Noexisteinconvenienteparaadministrarvariasvacunassimultáneamente,dehechoexistenvariascombinacionescomerciales:triplevírica,difteria-tétanos-pertussis(DTP)...(respuesta4falsa).Laopción5esunafalsacontraindicacióndelatriplevírica.Síquedebeevitarseelcontactocongestantesnoinmunizadasenniñosvacunadosconpoliooral.Peroestonoesextensivoalatriplevírica(opción5falsa).
220. Aunapacienteinmigrantede23años,sinantecedentespatológicosrelevantes,queprovienedeRumaniayquenorecuerdasihasidovacunada,¿quévacunasleadministraría?:
1) Solamenteladeltétanos,porqueyanoesunaadolescente.2) Tétanosydifteria.3) Tétanos,difteriaytriplevirica.4) Tétanos,difteria,triplevíricaypoliooral.5) Tétanos,difteria,tripleviricaypolioinactivada.Respuesta correcta: 3
Comentario:Preguntadedificultadconsiderablesobreelmanejodelasvacunaseneladulto.Nodebespreocupartesilahasfallado.ElcomponentetetánicoydiftéricodelavacunaDTPestaríaindicado,loquenosedaríaeselcomponenteanti-pertussis.Latriplevíricasíestaríaindicadasinoestáinmunizadopreviamentefrentealosvirusquelacomponen.Encambio,lavacunadelapoliomielitissóloseadministraríaenunadultoencasosdealtaprobabilidaddeexposiciónalvirus,datoquenomencionandelpacientedelapregunta.
221. Tienequeiniciarseuntratamientocondigoxinaenunapacientede80kgdepeso.Dadoquepresentaunainsuficienciacardíacadescompensada,queremosobtenerunefectorápido,paralocualadminis-tramosladigoxinaporvíaIVynosproponemosalcanzarelnivelplasmático2,0mg/l.Sabiendoqueelvolumendedistribucióndeladigoxinaes61kg,yasumiendounmodelomonocompartimental,ladosisinicialserá:
1) 2400mg.2) 1200mg.3) 960mg.4) 480mg.5) 160mg.Respuesta correcta: 3
Comentario:Preguntadedificultadaltasinoconoceslafórmuladelvolumendedistribución.Recuerdaqueelvolumendedistribuciónesigualaladosisinicialpartidadelaconcentraciónplasmática.Portantoladosisquenecesitamosesiguala6l/kgmultiplicadopor2microgramos/l.Esdecirladosisson12microgramos/kg,comonuestropacientepesa80kgdebemosadministrarleunadosisdecargade960microgramos.
222. Silabiodisponibilidaddeunfármacoesdel75%,¿cuáldelassiguientesafirmacionesescierta?:
1) Queel25%delfármacoesmetabolizadoenelhígado.2) Queel25%delfármaconoeseliminadopresistémicamente.3) Quehemosadministradoel75%deladosis.4) Queel75%delfármacoadministrado.
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5) Quehemosadministradoun75%másdeladosisrecomendada.Respuesta correcta: 4
Comentario:PreguntafácilyteóricadeFarmacología.Labiodisponibilidadsedefinecomolafraccióndedosisquealcanza,inalterada,lacirculaciónsistémica.Esunaestimacióndelacantidaddefármacoquepuedealcanzarellugardeacción.Labiodisponibilidadsueleserdiferentesegúnlavíadeadministración.Lavíaquemenorbiodisponibilidadproporcionaeslaoral,debidoalprimerpasointestinalyhepático.Seexpresaenporcentaje.
223. Losantagonistasdelosreceptorescisteinil-leucotrienos:
1) Causanaltaincidenciadereaccionesadversas.2) Soneltratamientodeprimeraelecciónenelasmaaguda.3) Tienenefectoantiagreganteplaquetario.4) Sonútilescomotratamientocomplementarioenelasmaleveymoderada.5) Sondeprimeraelecciónenbronquitisaguda.Respuesta correcta: 4
Comentario:Preguntadedificultadbajaacercadeltratamientodelasma.Losantagonistasdelosreceptoresdeleucotrienos(montelukast,zafirlukast)ademásdelaacciónantiinflamatoria,bloqueanlarespuestaagudabroncoconstrictora,siendoútilesenelasmainducidaporelesfuerzo.Seadministranvíaoral.Noestánbiendefinidassusindicaciones,lamásclaraesenelasmapersistentemoderadoparareducirlasdosisdelcorticoideinhalado,siemprequesemantengaelcontroldelaenfermedad.
224. ¿Cuáldelossiguientesfármacosseríadeelecciónenlaesofagitisporreflujogastroesofágico?:
1) Misoprostol.2) Cimetidina.3) Pirenzepina.4) Bismutocoloidal.5) Omeprazol.Respuesta correcta: 5
Comentario:Preguntafácilacercadeltratamientodelaesofagitisporreflujo,queyahacaídoañosanteriores.Engeneral,sitenemossíntomasdeERGEoesofagitiserosivaseusanlosinhibidoresdelabombadeprotones:omeprazol,lansoprazol,pantoprazolyrabeprazolendosisestandar,yaquesonlosfármacosmáseficaces.Sinodesaparecenlossíntomasolaesofagitisesgrave,seutilizandosisaltasdeIBP.Engeneraleltratamientosemantienesegúnlaseveridaddelaenfermedad,alrededorde8semanasenloscasosleves,oentre6y12mesesenlosseverosyposteriormenteseintentalaretiradaprogresiva.Sihayrecurrencias,seprolongaeltratamientoconIBP,inclusodeformaindefinida.
225. ¿Concuáldelassiguientecombinacionesnoesdeesperarqueseproduzcaunainteracciónfarmacologíaclínicamenterelevante?:
1) Fenobarbitalyanticonceptivosorales.2) Teicoplaninaycarbamazepina.3) Tetraciclinaysulfatodehierro.4) Eritromicinayteofilina.5) Fluconazolyciclosporina.Respuesta correcta: 2
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Comentario:PreguntacontestableconelmanualdeFarmacología.Enlamayoríadelasopcionesencotramosfármacosinductoresoinhibidoresdelmetabolismofarmacológico.Enlaopción1sidasfenobarbitalconanticonceptivosorales,alserelfenobarbitalinductor,disminuyenlosnivelesdeanticonceptivosaumentandoelriesgodeembarazo.Laopción3,sidastetraciclinasconsulfatodehierrosedificultalaabsorcióndelantibióticoyaqueloquela.Enlaopción4sidasteofilinaconeritromicina,laeritromicinaesuninhibidorenzimáticoqueaumentaríalosnivelesdeteofilinacuyorangoterapéuticoesestrecho,dandoalteracionesgastrointestinales,taquiarritmias,temblor,ansiedadyconvulsiones.Enlaopción5,elfluconazolinhibelapartedemetabolismohepáticodelaciclosporinaconloqueaumentaríansusnivelesconaumentodesusefectossecundarios:HTA,mielosupresión,hiperplasiagingival...Asínosquedaríamosconlaopción2yaquelateicoplaninatienemetabolismorenalylacarbamazepinahepáticonointeractuando.
226. Unadelassiguientesafirmaciones,referidasalosácidosteicoicosdelaparedcelulardelasbacteriasgrampositivas,esINCORRECTA:
1) Sonpolímeroshidrosolublesdefosfatosdepoliol.2) Sonantígenosdesuperficiecomunes.3) Funcionancomoestructurasdeuniónaotrasbacterias.4) Constituyenunabarreraparalapenetracióndedeterminadosantibióticosdentrodelacélula.5) Soncapacesdeunirseareceptoresespecíficosenlassuperficiesdelascélulasdelosmamíferos.Respuesta correcta: 4
Comentario:Lasparedescelularesdemuchasbacteriasgram-positivascontienenácidosteicoicos,quehacenposiblelaidentificacióndeestasbacteriaspormétodosinmunológicos,comosedescribiráenelcapítulo16.Losácidosteicoicosestánformadosprincipalmenteporunalcohol(gliceroloribitol)yfosfatoyestánunidosalascapasdepéptidoglucanooalamembranacitoplamática.Debidoasucarganegativa(delosgruposfosfato)losácidosteicoicospuedencontrolarlaentradaysalidadecationes(ionespositivos)delacélulauniéndoseaellos.Tambiénpuedentenerunafunciónenelcrecimientocelular.Cuandolaparedcelularcreceseprecisadeunasenzimasllamadasautolisinas.Estasenzimasseparancomponentesdelaparedparapermitirlainsercióndenuevassubunidades.Losácidosteicoicosregulanlaactividaddelasautolisinas,evitandounaroturaextensivadelaparedylaposiblelisis.Finalmente,losácidosteicoicospuedenestarimplicadosenelalmacenamientodefósforo.
227. Hayungrupodemicroorganismospatógenoscapacesdemultiplicarseextracelularmente,peroqueresis-tenlaacciónfagocitariadelmacrófago,porloquepuedenpersistirlatentes.SuerradicacióndependedelaactivacióndelosmacrófagosporloslinfocitosTCD4(Thelper).¿Cuáldelosmicroorganismocitadoacontinuaciónperteneceaesegrupo?:
1) Staphylococcusaureus.2) Pseudomonasaeruginosa.3) VirusdelahepatitisC.4) Entamoebahistolytica.5) Mycobacteriumtuberculosis.Respuesta correcta: 5
Comentario:PreguntafácilacercadelaInmunidad.LoslinfocitosThelpercolaboradoresmodulanlarespuestainmuneofreciendosucolaboraciónenformadecitoquinasaotrascélulasdelsistema.CuandoproducenIL2,IFgammayTNF(respuestaTh1)controlanlasreaccionesdeinmunidadcelular,quesonespecialmenteútileseninfeccionespormicroorganismosdecrecimientointracelular,comoM.tuberculosis.DeahíelusodelMantoux,yaquesebasaenestetipodeinmunidadcelular.PorellotambiénenmuchosderramespleuralesmedimoselIFgammaparacatalogarelderramedeetiologíatuberculosa.Losdemásmicroorganismospresentanunainmunidadhumoral,enmuchoscasosinútil,comoenelcasodelVHC,paraelquedamosIFexógenoparacombatirlo.
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Examen Comentado MIR 07
228. EldiagnósticodelaboratoriodeunpacienteenelquesesospechaabscesohepáticodebidoaEntamoebahystoliticadebeincluir:
1) Examenparasitológicodelashecesydetec-cióndeanticuerposespecíficosportécnicadehemaglutinación.2) ExamenparasitológicodelashecesyestudiodeunaextensióndesangreteñidaporGiemsa.3) EstudiodeunaextensióndesangreteñidaporGiemsayhemocultivo.4) Intradermorreacióncutáneaconunantígenoarnebianoespecífico.5) Cultivodeunamuestradepusobtenidaporpunción.Respuesta correcta: 1
Comentario:Preguntafácilcontestableconelmanual,queyahacaídoalgunavezenelMIR.LainfecciónporE.histolíticapuedeproducirmúltiplesmanifestacionesdesdeestadodeportadorasintomáticoacuadrosdediarreapocoimportantesodedisenteríagraveporulceracióncolónica.Porvíahematógenadesdeelcolonpuedellegaralhígado,provocandolaformacióndeunabscesoamebianohepáticocontípicopusachocolatado.Otracomplicacióneslapresenciadedemasaspseudotu-moralesenelciego(amebomas).Eldiagnósticodelaamebiasisintestinalserealizamedianteelexamendeheces,mientrasqueelabscesoamebianodebediagnosticarseportécnicasserológicas.Lagotagruesaseutilizaenmalariaobabesia.Noesaconsejablelapuncióndelosquistescomoherramientadiagnóstica.
229. Seentiendepor“bacteriófagos”:
1) Bacteriasqueingierenotrasbacterias.2) Parásitosqueingierenbacterias.3) Virusquesemultiplicanenbacterias.4) Bacteriasqueproducenlisisencultivosdetejidoscelulares.5) Bacteriasqueinactivanantibióticos.Respuesta correcta: 3
Comentario:Preguntafácilsirecuerdaselmecanismodeproduccióndeladifteria,aunqueeramuyconcreta.Losbacteriófagossonvirusquesemultiplicanenlasbacterias.Ejemploparadigmáticoesladifteria,producidaporCorynebacteriumdiptheriae,bacilogrampositivo,productordeexotoxinacuandoseencuentrainfectadoporunvirusbacteriófago.
230. AntelasospechaclínicadeunaneumoníacausadaporLegionellapneumophila,¿cuálesseríanlosmétodosdiagnósticosmicrobiológicosdeelección?:
1) CultivodemuestrasrespiratoriasydeteccióndeantígenoespecíficodeL.pneumophilaserogrupo1ensangre.2) CultivodemuestrasrespiratoriasydeteccióndeantígenoespecíficodeL.pneumophilaserogrupo1enorina.3) DeteccióndeL.pneumophilaenmuestrasrespiratoriasporinmunofluorescenciadirecta.4) SólodeteccióndeantígenodeL.pneomophila,porqueloscultivosnosonrentables.5) DeteccióndeanticuerposséricosfrenteaLegionella.Respuesta correcta: 2
Comentario:PreguntafácilsobreeldiagnósticodeLegionella,yapreguntadoenlahistoriadelMIR.Apartedelcultivodemuestrasrespiratorias-medioBCYEalfa-,otratécnicanoinvasivaqueserealizaesladeteccióndeantígenodeLegionellaenorina,muysensibleyespecíficoparaelserogrupo1deL.pneumophila(agentedel70%deinfeccionesporL.pneumophila).Esteeselqueconstituyeactualmenteelmétododiagnósticodereferenciaenlalegionelosis.Porelloeslaopción2.
231. Lasmicromatriceso“microarrays”deDNAsonunasnuevasplataformastecnológicasbasadasenlainfor-macióngeneradaporlasecuenciaciónmasivadelgenomahumano.Unadelassiguientesafirmacionesescierta,enrelaciónalaaplicacióndeestatecnologíaenoncología:
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1) Sehautilizadofundamentalmenteparaelanálisismasivodemutacionesenoncogenesygenessupresoresdetumores.2) PermiteanalizarlaexpresióndedecenasdemilesdegenessimultáneamenteapartirdepequeñascantidadesdeRNAde
lostumores.3) Estágenerandounainformaciónmuyimportantesobrelaexpresiónproteicadetumoreshumanos.4) Losresultadosobtenidosenelmomentosactualsontanimportantequepermitenyasuutilizaciónenlaprácticaclínica.5) Unalimitaciónimportanteesquenoproporcionanunainformacióncuantitativadelasalteracionesgénicasobservadas.Respuesta correcta: 2
Comentario:Preguntadecomplejidadalta,muyespecífica.UnarraydeDNAconsiste,básicamente,enunasuperficiesobrelaquesehacolocadofragmentosdeDNAconcretos.Paraestudiarlaexpresióngénicadeunacélula,seextraeRNAdelascélulasproblema,seconvierteacDNAmarcándoloconuncolorantefluorescenteyluegosehibridasobrelamembranaquetienelosDNAcolocadosenorden.Traslavarlasuperficie,enaquellospuntosdelasuperficiedondesehayaproducidohibridación,porcomplementariedaddebases,sedetectarálamarcafluorescenteydeesemodosabremosqueesossonlosgenesqueseexpresanenlascélulas.Sepuedenconstruirarraysdediferentescaracterísticassegúnquénecesitemosestudiar.Asíesposiblevalorardemodosimultáneolaexpresióndetodoslosgenesodetectareidentificarmutacionesconcretas.NoseusadeformamasivaycomovesnoestudialasproteínassinoelRNA.
232. Eldiagnósticodefinitivodeamiloidosis,trasunaltoíndicedesospechaclínica,requierelaconfirmaciónanatomopatológicadeldepósitodeamiloideenlostejidos.Lamaniobradiagnósticaqueactualmenteseconsideradeelecciónporsualtorendimientoes:
1) Labiopsiarenal.2) Labiopsiahepática.3) Labiopsiacutánea.4) Lapunciónaspirativadegrasaabdominal.5) Ladeterminacióndeamiloidecirculante.Respuesta correcta: 4
Comentario:Preguntamuyfácil.Eldiagnósticoespecíficodelaamiloidosisdependedelademostracióndelapresenciadedepósitosdeamiloide.Paraelloserequiereobtenerunamuestratisularyteñirlaadecuadamente.Lomásadecuadoalahoradeobtenerunamuestraantelasospechadeunaamiloidosissistémicaeslaaspiracióndelagrasasubcutáneaabdominal.TodaslasmuestrastisularesobtenidasdebenteñirseconrojoCongoyexaminarsebajoluzpolarizadaparaobservarlatípicabirrefringenciaverde.
233. Eldiagnósticomásprobableenunabiopsiaganglionarlaterocervicaldeunpacientejoven,caracterizadaporlapresenciadeagregadosmacrofágicosconaspectoepiteloiderodeadosdelinfocitosyconunaextensaaracentraldenecrosis,es:
1) Infecciónpormicobacterias.2) InfecciónporbacilosGrampositivos.3) Sarcoidosis.4) Reaccióninflamatoriaacuerpoextraño.5) Ganglioquedrenaunterritorioinflitradoporuncarcinoma.Respuesta correcta: 1
Comentario:Preguntaalgocomplicadayaqueesdeanatomíapatológica.Elenunciadonosdescribelahistologíadeungranulomaconnecrosiscentral.Ungranulomaconsisteenunagregadodecélulasepitelioidesrodeadoporunacoronadelinfocitosycélulasplasmáticas.Detodaslasopcionesaunquemuchascursancongranulomasoconnecrosisdeformaindependiente,laúnicaqueaglutinaamboshallazgosentrelasopcioneseslaopción1:latuberculosis.
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234. Unamujerde55añosacudeaconsultaporpresentarrectorragiadehecesdeaspectomucoide.Enelexamenendoscópicoseencuentraunatumoraciónplanadesuperficievellosa,de4x3cms,queserese-caendoscópicamenteaparentementedeformacompleta.¿Cuáleslaactuaciónmédicaprioritariaenlapaciente?:
1) Descartar,medianteexploraciónclínicaydeimagen,lapresenciadeunsíndromedePeutzJeghers.2) Hacerunestadiajetumoralinmediato,sobretodoconelfindedescartarmetástasishepáticasprecoces.3) Realizarcomotratamientoinmediatoresecciónintestinaldelazonaqueincluyaellechotumoral,precedidadequimioterapia
neoadyuvanteyradioterapiapreoperatoria.4) Realizarunestudiohistológicoexhaustivodelapiezaconelfindedescartaráreasdecarcinomaintramucosooinfiltrante.5) Realizarunestudioclínico,radiológicoygenéticourgente,conelfindedescartarpoliposismúltiplefamiliarycáncer
colorectalhereditario.Respuesta correcta: 4
Comentario:Estamosanteunamujerdeedadmediaconrectorragiayelhallazgodeunatumoraciónquesereseca.Antetodolaactitudprioritariaseráfiliareltipodelesiónconelquenosencontramos,yaquedeellodependeránuestraactitudposterior(opción4correcta).Lomásimportanteadescartareslaexistenciadefocosdemalignidad,quenopuedespresuponerdeantemano(opción2y3incorrectas).Porúltimoengenerallaspoliposisfamiliaresnodebutanenestetipodeedadesyhayotrosdatosclínicosañadidosparaponernostraslapista(opción1y5incorrectas).
235. Unpacientede65añosacudeaconsultadeurologíaalhaberlesidodetectadounPSAensangrede20ng/L.Laecografíamuestraunnódulode2cms,localizadoenellóbuloizquierdo,enelquelabiopsiademuestracarcinoma.Elestudiodeextensiónnoponedemanifiestometástasisadistancia,adenopatíassospechosasniinvasióndeórganosvecinos.Selerealizaprostatectomíaradical.¿Cuáldelossiguientesparámetrostieneimportanciapronóstica?:
1) Laestadificaciónanatómicaenlapiezaderesecciónyelvolumentotaldelaglándula.2) LaestadificaciónanatómicaenlapiezaderesecciónyelscoredeGleason.3) LaestadificaciónanatómicaenlapiezaderesecciónyelgradotumoralsegúnBloom-Richardson.4) Elvolumentumoralestimadoencomparaciónconelvolumenglandulartotal.5) ElvolumentumoralestimadoencomparaciónconlacifrapreoperatoriadelPSA.Respuesta correcta: 2
Comentario:Preguntadedificultadbaja.Eladenocarcinomaprostáticoconfrecuenciaesmultifocalypresentapoblacionescondistintogradodediferenciación.EnellosebasalaclasificacióndeGleason,queasignaunapuntuaciónde1a5segúnelpatrónhistológicodecadaunadelaspoblacionesmásrepresentativasdelamasa,sumandoambaspuntuacionesparaobtenerunresultadofinalde2a10.EstaescaladeGleasonsecorrespondeconelpronósticodelaenfermedad,independientementedelestadio.Deahídelestudiodelapiezaderesección.
236. Apesardequepuedehabervariacionesanatómicas,lohabitualesqueelciegoseairrigadoporunaramaarterialqueprovienedeunadelassiguientesarterias:
1) Ilíacaderecha.2) Mesentéricainferior.3) Hepáticaderecha.4) Mesentéricasuperior.5) Hemorroidalsuperior.Respuesta correcta: 4
Comentario:PreguntamuyespecíficadeAnatomía.LaarteriamesentéricasuperiorseoriginaenunánguloagudoenlacaraanteriordelaaortaabdominalaniveldeL2.Ensuorigenserelacionaconlaterceraporcióndelduodenoyeluncuspancreático
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losqueabrazaensucaraanteriormientrasdesciendehastalaraízdelmesenterio,formandolapinzaaortomesentéricadeRokitansky.Entresusprincipalesramassonalarteriapancreáticoduodenalinferior,asasyeyunoileales,arteriaileobicecoapen-diculocólicaoileocólica(encargadadelavascularizacióndeíleon,ciegoyapéndice),arteriacólicaderechaymedia.
237. Sobreelmeniscoexternoolateraldelaarticulacióndelarodilla,indique:
1) Susinsercionestibialesestánmuyseparadasy,porello,tieneformadeCabierta.2) Sucuernoposteriorseinsertapordetrásdelligamentocruzadoposterior.3) Semuevemenosqueelmeniscointernoomedial.4) Sucuernoanteriorseinsertapordelantedelligamentocruzadoanterior.5) SusinsercioneslateralesestánmuypróximasytienenformadeCmuycerradaodeO.Respuesta correcta: 5
Comentario:LosmeniscosdelarodillasoncuñasdefibrocartílagoconformadeC,interpuestasentreloscóndilosdelfémurylatibia.Elbordeperiféricodecadameniscoesgrueso,convexoyestáunidoalaparteinternadelacápsulaarticular,elbordelibreporelcontrariosdelgado.Lassuperficiesproximalesdelosmeniscossoncóncavasyestánencontactoconloscóndilosdelfémur,lassuperficiesdistalessonplanasydescansansobrelacabezadelatibia.Elmeniscointernoesdeformaalgosemicircularyesconsiderablementemásanchoensuparteposteriorqueensuparteanterior.Elmeniscoexternoesdeformamáscircularycubreunmayorporcentajedesuperficiearticular.
238. Enlacirugíadeltiroides,esimportanteconocerquelairrigacióndelasglándulasparatiroidesprovienefundamentalmentedelaarteria:
1) Cervicalascendente.2) Cervicaltransversa.3) Tiroideasuperior.4) Tiroideainferior.5) Tiroideamedia.Respuesta correcta: 4
Comentario:PreguntamuycomplicadaymuypocorentableparaestudiarenelMIR.Lairrigacióndelasglándulasparati-roidesprovienedelaarteriaparatiroideainferiorqueesramadelaarteriatiroideainferior,queeslaramamásimportantedeltroncotirocervicalysubclaviarespectivamente.
239. Respectoalagastrulaciónenelembriónhumano,esciertoque:
1) Tienelugarenlaprimerasemanadelembarazo.2) Daorigenalamnios.3) Daorigenalalantoides.4) Segeneranlastrescapasembrionarias.5) Seestablecelacirculaciónfetal.Respuesta correcta: 4
Comentario:Lagastrulaciónesunaetapadeldesarrolloembrionario,queocurredespuésdelaformacióndelablástula,ytieneporobjetolaformacióndelascapasfundamentalesdelembrión(capasgerminales):ectodermo(lacapamásexternadecélulasquerodeaalembrión),mesodermo(célulasqueformanlapartesuperiordelacapaquecrecióhaciaelinteriorenlablástula),endodermo(capadecélulasmásinterna).
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240. ¿Dequémúsculoformaparteelligamentoinguinal?:
1) Oblicuoexternodelabdomen.2) Oblicuointernodelabdomen.3) Transversodelabdomen.4) Psoas.5) Pectíneo.Respuesta correcta: 1
Comentario:Preguntaintuible.Laregióninguinalestádivididaendosmitadesporelligamentoinguinal,dePoupartodeFalopio(tambiénllamadoarcocrural)queesuncordónfibrosoqueseoriginaenlacrestailíacaanterosuperioryseinsertaenlasínfisispúbica.Susfibraspertenecenaloblicuoexternodelabdomen.Delimitaporencimaunaregiónquepermitelasalidadeestructurasqueviajanhacialosgenitales,porloquerecibeelnombrederegióninguinoabdominaloconductoinguinalypordebajounáreapordondesalenlasestructurasensutrayectohacialaextremidadinferior,quesedenominaregióninguinocrural.
241. ¿CuáldelassiguientesmoléculasHLAesdeclaseII?:
1) A11.2) B7.3) Cw3.4) DR2.5) CD1.Respuesta correcta: 4
Comentario:Preguntafácilacercadelasmoléculasdehistocompatibilidad.SonglicoproteínasdemembranacompuestasdedoscadenasqueseclasificanenCPHdeclaseIqueseencuentranenlamembranadeprácticamentetodaslascélulasnucleadasyplaquetas,estáncompuestosporunacadenapesada(alfa)yunacadenaligeraconstante,labeta2-microglobuli-na.NoexpresanCPHdeclaseI:hematíes,sincitiotrofoblastoyalgunosescasostimocitos.LasmejorconocidassonHLA-A,HLA-B,yHLA-C.LasmoléculasdeCPHdeclaseII,presentesenlasuperficiedelascélulaspresentadorasdeantígenos:lasdelsistemamononuclearfagocíticoyloslinfocitosB.Estánformadosporunacadenaalfayotrabeta.LastresmoléculasdeCPHdeclaseIImásconocidassonHLA-DR,HLA-DP,yHLA-DQ.FíjatecomoreglaquelasHLAtipoIsonunaletra,ylasdetipoIIsondosletras.
242. ¿Quémetodologíaeslamásadecuadaparaeldiagnósticodeladeficienciaenantígenosdehistocompa-tibilidaddeclaseII?:
1) Hemograma.2) Respuestaamitógenos.3) Cuantificacióndeinmunoglobulinaspornefelometría.4) Proteinograma.5) Citometríadeflujo.Respuesta correcta: 5
Comentario:PreguntafácilysimilaraunapreguntadelMIRdelañoanterior.Lacitometríadeflujopermiteladetección,cuantificaciónyanálisisdecaracterísticasestructuralesdecélulasindividualizadas.Paraladeteccióndemarcadoressituadosenlasuperficiedelascélulas(CD3,CD4,CD8...)seusananticuerposmonoclonalesmarcadosconfluorocromos.Estascélulassonanalizadasporelcitómetrodeflujoparasuvaloración.
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243. ¿Quécontieneunavacunaconjugada?:
1) Virusvivosyvirusinactivados.2) Virusybacterias.3) Unantígenoproteicoysuadyuvante.4) Unaproteínayunpolisacáridounidoscovalentemente.5) Unhaptenoysutransportadorocarrier.Respuesta correcta: 4
Comentario:Preguntafácilcuyoconceptohasidopreguntadoconanterioridad.HayunpequeñonúmerodesustanciasconocidascomoantígenosT-independientesquesoncapacesdeinducirlarespuestadeanticuerpossinnecesidaddelaco-operacióndeloslinfocitosT.Secaracterizanporserestructuraspoliméricasenlasquelosdeterminantesantigénicosserepitenmuchasvecesyporserresistentesaladegradaciónmetabólica.EsposibleincrementarlainmunogenicidaddelosantígenospolisacáridosconjugándoseconuncarrierproteicodemodoqueseconsigaunarespuestaT-dependiente,porejemploestaeslaestrategiaquesesigueenlasnuevasvacunascontralosmeningococos(vacunasconjugadas).
244. ¿CuáldelassiguientesenfermedadesseproduceporunmecanismoautoinmunitariodehipersensibilidadtipoII(mediadoporanticuerposdistintosdelaIgE)?:
1) Lupuseritematoso.2) Asma.3) Miasteniagravis.4) Rechazoagudodeinjertos.5) Diabetesmellitussensibleainsulina.Respuesta correcta: 3
Comentario:Preguntaacercadelasreaccionesdehipersensibilidad,fácil,contestableconelmanualconelconocimientodediversasasignaturas.ElasmaentresusmecanismosdepatogeniaseencuentralahipersensibilidadinmediatamedianteIgE(tipoI).ElLESseexplicaengranpartemedianteunareaccióndehipersensibilidadIII(inmunocomplejos)yparteII.ElrechazoagudodetrasplantesseocasionaporunahipersensibilidadtipoIV.LaDMtipoIporunahipersensibilidaddetipoIVyII.LaúnicaentrelasopcionesquesedebeaunmecanismodehipersensibilidaddetipoIIeslamiasteniagravis.LahipersensibilidadtipoIIsedebeaanticuerposcitotóxicos,queseunenalascélulasdiana,produciéndoselalisisporfijacióndelcomplementooporcitotoxicidadmediadaporanticuerpos(NK).Enlamiasteniaseproducenanticuerposfrentealreceptornicotínicodelaacetilcolinaqueactúanmediantetresmecanismos:bloqueanelreceptor,promuevensuendocitosisydestrucciónyactivaneldepósitodecomplementosobrelamembranapostsinápticaconlaconsiguientedestruccióndelosreceptoresyelaplanamientoalargoplazodelosplieguesdelreceptorpostsináptico.
245. ¿Dóndeselocalizanlosgenesresponsablesdeunpatróndeherenciamaterna?:
1) EnelcromosomaX.2) Enlaregiónpseudoautosómicadelosgonosomas.3) Enelgenomanucleardelovocitosecundario.4) Enlasmitocondrias.5) Enlos23cromosomashomólogosprocedentesdelprogenitorfemenino.Respuesta correcta: 4
Comentario:Preguntafácil.Comoherenciamaternaentendemoslaherenciamitocondrial.Enlaformacióndelcigoto,elovocitoaportaelpronúcleofemeninoytodoelcitoplasmadelanuevacélulayconellastodaslasorganelasqueallíresiden,mientrasqueelespermatozoidesóloaportaelpronúcleomasculino.Lasmitocondriasseheredansiempredelamadre.LasalteracionesenelADNmitocondrialdaránlugaraenfermedadesgenéticasqueseheredanenlíneadirectamaterna,esdecir,
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unamadreenfermatrasmitirálaenfermedadatodossushijosehijas,yunpadreenfermonoselatrasmitiráaninguno.UnejemplodeenfermedadconherenciamitocondrialeslaneuropatíaópticadeLeber.
246. ¿Cuálesladefinicióncorrectadelapenetracióndeungenotipo?:
1) Eselgradodemanifestaciónfenotípicooexpresividad.2) Eslacapacidaddedifusióntisulardelosproductosgénicos.3) Eslaproporcióndelgenotipoquesetransmitealolargodelasgeneraciones.4) Eslaprobabilidaddequesepresenteundeterminadofenotipo.5) Eslamanifestacióntempranadeunaenfermedadcongénita.Respuesta correcta: 4
Comentario:Preguntanomuycomplicada,contestablemedianteelmanual.Lapenetranciadeungeneslacapacidaddeexpresiónfenotípicadelmismo.Esundatoporcentualquesemidecomoelporcentajedeindividuosqueposeenelaleloalteradoyademásexpresanelfenotipocorrespondiente,sobreeltotaldepersonasqueposeenelaleloresponsablededichocarácter,padezcanlaenfermedadono.Enlasenfermedadesautosómicasrecesivas,loshomocigotossuelentenerpenetranciacompleta.Enlasautosómicasdominanteslapenetranciasueleserincompleta,esdecirqueenalgunaspersonaselgensanosecomportacomodominante.Lascausasdelfenómenodepenetranciapuedenestareninteraccionesconotrosgenes,factoresambientalesoenelimprinting.
247. ¿Quéhormonassonlasresponsablesdelafusióndelasepífisisydelcesedelcrecimientotantoenvaronescomoenmujeres?:
1) Testosterona.2) Estrógenos.3) GH.4) IgFI.5) TSH.Respuesta correcta: 2
Comentario:Preguntademoderadadificultadquehastaahoranohabíaaparecidoenelexamen.Elcierredelasepífisisde-pendedelashormonassexuales,másconcretamentedelosestrógenos(respuesta2correcta).Poresemotivo,lossíndromesdepubertadprecozproducenuncierreprecozdelasepífisis,siendolatalladefinitivamásbajaqueelpromedio.
248. Enrelaciónconelhierro,señalelarespuestaFALSA:
1) Enelintestino,elhierroseunealaferritina,queeslaproteínadetransporte.2) Lademandadehierroesmayorcuandolaeritropoyesisestáestimulada.3) Laliberacióndehierroenlosdepósitosdisminuyeenlainflamación.4) Laabsorciónintestinaldelhierrocontenidoenelhemodellacarnerojaesproporcionalmentemayorqueladelhierro
contenidoenlosvegetales.5) Laabsorciónintestinaldehierrodeunhombresanodebeser,porlomenos,1mgdehierroelementalaldía.Respuesta correcta: 1
Comentario:Laferritinaeselmejorparámetroanalíticoparareflejarlasreservasdehierroenelorganismo.Anivelintestinal,elhierronoseunealaferritina,sinoalatransferrina(respuestacorrecta1).Laeritropoyesisimplicaunamayornecesidaddehierro,dadoelincrementoenlaproduccióndehematíes(opción2).Enpresenciadeinflamación,elhierroesmovilizadodesdelosdepósitoshabitualeshastalostejidosinflamados,dadoqueesnecesarioparaelcorrectofuncionamientodealgunasenzimas,comolasmetaloproteinasas(opción3).Lasopciones4y5sontambiénclaras:lasnecesidadesdiariasdehierro
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sondealmenos1mgdiario,yestámáspresenteenlascarnesrojasqueenlosvegetales.Dehecho,losvegetarianospurospresentananemiaferropénicaconmayorfrecuencia.
249. Sobrelosvolúmenespulmonares,indiquelaRespuestacorrecta:
1) Lacapacidadvitaleslacapacidadpulmonartotal.2) Elvolumenresidualeslacapacidadfuncionalresidual.3) ElFEF25-75semideenlitros/segundo.4) Mediantelaespirometríapodemosmedirlacapacidadvital,lacapacidadpulmonartotalyelvolumenresidual.5) Elvolumendeventilaciónpulmonarenreposo(“tidalvolume”)incluyeelvolumendereservainspiratoria.Respuesta correcta: 3
Comentario:Preguntafácilacercadelosvolúmenespulmonares,temapreguntadorepetidasvecesenelMIR.Lacapacidadvitaleselvolumendegasespiradomáximotrasunainspiraciónmáxima,quedandoelvolumenresidualcomoaireremanenteenlospulmones,yporellonomediblemedianteespirometríaconvencional.Elvolumentidalocorrienteeselvolumenquemovilizaunindividuorespirandoenreposo.ElVREeselvolumenquesepuedeespirardespuésdeunaespiraciónnormal.ElVRIeselvolumenquesepuedeinspirardespuésdeunainspiraciónnormal.ElFEF25%-75%oMMEFeslavelocidadmáximadelflujomesoespiratorio.Eslamedidamássensibledelaobstrucciónprecozdelasvíasaéreasdepequeñotamaño,porloquesueleserlaprimeraalteracióndetectadaenfumadores.
250. Unodelossiguientesefectosfisiológicosdelosglucocorticoides(Cortisol)esFALSO:
1) Favorecenlagluconeogénesisenelhígado.2) Disminuyenlaeliminacióndenitrógeno.3) Inhibelarespuestainmunitaria.4) Aumentalaeliminaciónrenaldeaguaexentadesolutos.5) Protegecontraelestrés.Respuesta correcta: 2
Comentario:Preguntafácilacercadelasaccionesdelosglucocorticoides.Elcortisolaumentalaglucemia(hormonacon-trainsular:protegefrentealestrés)yaqueinhibelaliberacióndeinsulina,estimulalagluconeogénesishepáticaydisminuyelacaptacióndeglucosaenlostejidosperiféricos.Sobreelmetabolismoproteicoaumentaladegradacióndeproteínasylaeliminacióndenitrógeno(opción2correcta).Tienepropiedadesantiinflamatorias,inhibentantolainmunidadcelularcomolahumoral.Contribuyenamantenerelvolumendellíquidoextracelularfavoreciendoelaclaramientodeagualibre(inhibenADHyestimulanPAN)evitandolaintoxicaciónhídrica.
251. Entrelassiguientesafirmacionessobrelasquemaduraseléctricas,señalelaINCORRECTA:
1) Eldañosubyacentepuedenoserevidenteinicialmente.2) Laresistenciaalacorrienteeléctricaesmáximaeneltejidonerviosoymúsculos.3) Eldañorenalessecundarioalarabdomiolisis.4) Lacorrientealternapuedeprovocarfracturasyluxaciones.5) Eledemapuedeproducircompromisovascularenzonasdistalesalalesión.Respuesta correcta: 2
Comentario:Lasquemaduraseléctricaspuedenproducirgrandesdañosinternosconapenaslesionesexteriores.Unapequeñaescaranecróticapuedeocultardebajounagrancantidaddetejidodesvitalizado(respuesta1cierta).Lalisismuscularhacequeseliberemioglobina,loquerepercutenegativamentesobreelriñón,pudiendodesembocarenunainsuficienciarenalaguda
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(respuesta3cierta).Tambiénpuedenproducirselesionesadistanciaporcompresióndevasosynerviossecundariamentealedema(respuesta5cierta).Unadescargaeléctricanosólopuedeproducirquemaduras,sinotambiénfracturasyluxaciones.Dehecho,laluxaciónposteriordelhombrohasidopreguntadaenelMIRenrelacióncondescargaseléctricas(respuesta4cierta).Eltejidonerviosoylosmúsculosapenasofrecenresistencia;másbienalcontrario,sonbuenosconductoresdelacorrienteeléctrica,alcontrariodeloquedicelarespuesta2.
252. ¿Cuáldelassiguientesmedidaseducacionalesleparecemenosadecuadaenelpacienteconinsuficienciacardíacacrónicaestable?:
1) Realizarunadietahiposódica.2) Pesarseadiario.3) Realizarejerciciofísicoadiario.4) Tomaribuprofeno,sipresentadolorlumbar.5) Contactarconunmédico,siaparecehinchazóndepiernas.Respuesta correcta: 4
Comentario:Elibuprofenopuedeserpeligrosoenpacientesconinsuficienciacardíaca.Lasarteriolasrenalesaferentessemantienenabiertas,entreotrosestímulos,graciasalasprostaglandinas.Estefármacodisminuyesusniveles,conloquepuedeninducirunacrisisdeinsuficienciarenalaguda(respuesta4falsa).Porello,esdesaconsejableenlainsuficienciacardíaca,yaqueelflujorenalsehacemuydependientedelasprostaglandinas,antelahipovolemiarelativaquelesproducensusedemas.Elrestodelasrecomendaciones(opciones1,2,3,5)sonperfectamenteválidas:restricciónhidrosalina,ejerciciofísico,consultarencasodeedema...
253. ¿CuáldelossiguientesprocesosNOesunacomplicacióndelainmovilizacióncrónicaenunpacienteencamado?:
1) Diarrea.2) Depresión.3) Amiotrofia.4) Úlceraspordecúbito.5) Neumoníasoatelectasiaspulmonares.Respuesta correcta: 1
Comentario:Preguntamuyfácil.Esbastanteintuiblequeporinmovilizaciónalnousarlosmúsculoscorporalesdélugaraamiotrofias,úlceraspordecúbitoporectasiavenosa,neumoníasoatelectasiaspulmonarespornomovilizacióndelaireydepresióndebidoalaslimitacionesdelaestanciaencamado.Loquenoesunacomplicaciónesladiarrea,yaqueprecisamenteelencamamientoproduceelefectoopuesto,elestreñimientodebidaaunadisminucióndeperistalsis.DehechoexisteuncuadrodenominadosíndromedeOgilviequecursacomounapseudoobstrucciónenestetipodecircunstancias.
254. Mujerde18añosdeedad,hijadepacienteconcarcinomamedulardetiroidesyfeocromocitoma.Laex-ploraciónponedemanifiestoneuromasmucososehiperplasiadelosnervioscorneales:
1) Sedeberápracticarestudiogenéticodelamutacióndelgenquecodificalamenina.2) Esútilladeterminacióndeprolactinasérica.3) Sedeberealizarlapruebadesecretinagastrina.4) Determinaciónenplasmadehormonasgastrointestinales.5) Posiblementesetratadeunaneoplasiaendocrinamúltipletipo2b.Respuesta correcta: 5
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Comentario:Esunapreguntaenlaquedebesrecordarlossíndromesneuroendocrinosmúltiples.Laasociacióndecar-cinomamedulardetiroidesyfeocromocitomasepuedesubdividirendossíndromesprincipales:elMEN2A,queconsisteenlaasociacióndeestasdosentidadesconhiperparatiroidismoyelMEN2Benelqueseasociananeuromasmucosos,ganglioneuromatosisintestinalyrasgosmarfanoides.
255. Enunpacientede8añosquepresentadolorabdominalyarticularycuadropurpúricolimitadoaextremi-dadesinferioresqueevolucionaporbrotes,debehacerpensar,comodiagnósticomásprobable,en:
1) Uncuadrodereumatismopoliarticularagudo.2) Unapúrpuratrombocitopénicainmune.3) Unapúrpuratrombóticatrombocitopénica.4) UnapúrpuratipoSchönlein-Henoch,conangeítisleucocitoclástica.5) Unapúrpuratrombocitopénicainducidaporfármacos.Respuesta correcta: 4
Comentario:PreguntadebajadificultadporqueyahabíaaparecidoenelMIRpreviamente.LapúrpuradeSchönlein-Henochestípicadeniñosysecaracterizaporpúrpurapalpablenotrombopénicaennalgasymiembrosinferiores.Puedenaparecermanifestacionesgastrointestinalesyrenales.Entreel60-90%delospacientesdesarrollansíntomasarticulares,quesuelesertransitoriaynoerosivanidejasecuelas.Laenfermedadsueleserautolimitadainclusosintratamientoaunquepuedenaparecernuevosbrotes.
256. Anteunpacientejovenquepresentaunatumoraciónenhuecopopllíteodevariosañosdeevolución,indolorayquecambiadetamaño,eldiagnósticomásprobablees:
1) Sarcomadepartesblandas.2) Osteocondromafemoral.3) Roturadeunaneurismapoplíteo.4) QuistedeBaker.5) Herniamusculardegemeloexterno.Respuesta correcta: 4
Comentario:ElquistedeBakeresunadilatacióndelabolsaserosaasociadaalsemimembranoso,conectadaconlaarticulacióndelarodillaylocalizadaenelhuecopoplíteo.Enelniñoesindoloroyautorresolutivo.Eneladultoessecundarioaalgunapatologíaintraarticularcomolesiónmeniscal,artrosisosinovitiscrónicas.Lofundamentalesresolversucausa,puestoquelaextirpacióndelmismonoresolveráelproblema.Todaslasdemásopcionessonremotasenunpacientejoven,mientrasqueunalesiónmeniscalesmuyfrecuente.
257. ¿Cuáldelossiguientesmarcadorestumoralespuedeserútilparaeldiagnósticoyseguimientodelcáncerdepáncreas?:
1) CA15.3.2) CA125.3) Alfa-fetoproteína.4) CA19.9.5) Gonadotropina.Respuesta correcta: 4
Comentario:Losmarcadorestumoralesengeneralsonpocossensibleseinespecíficos,perotienenvalorpronósticoyutilidadenelseguimiento.EnelcáncerdepáncreasseelevacaracterísticamenteelCA19.9.ElCA125seelevaenlaendometriosisyelcáncerdeovario.ElCa15.3seelevaenlostumoresdemama.Laalfafetoproteínaseelevaenmuchostumorescomoporejemploeldehígado.
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Examen Comentado MIR 07
258. ¿Cuálserá,entrelossiguientes,elfármacoantihipertensivodeelecciónenunpacientecondiabetesme-llitustipo2,máshipertensiónarterialyproteinuria?:
1) Bisoprolol.2) Amlodipino.3) Hidroclorotiacida.4) Losartan.5) Furosemida.Respuesta correcta: 4
Comentario:EnladiabetesesmuyimportanteelcontroldelaHTA,eseltratamientomásefectivoparareducirlaprogresióndelaafectaciónrenal,yaquereducetantolalesiónvascularcomolahipertensiónintraglomerular.Aunquetodoslosantihiper-tensivossonútilesparareducirlatensiónarteriallosqueactúanvasodilatandolaarteriolaeferente(inhibidoresdelaenzimadeconversión,antagonistadelosreceptoresdeangiotensinaII)sonlosmásefectivos.Reducenlapresiónenelovillocapilar,disminuyendosignificativamentelaproteinuria.Recuerdaestaregla:aundiabéticotipoIIdalaunaARAII.
259. ¿EnquécircunstanciasNOseríaaceptableelusodeunplacebocomocontrolenunensayoclínicodestinadoaevaluarlaeficaciadeunnuevotratamiento?:
1) Cuandolaenfermedadseaagudaynoexistariesgograveparaelsujeto.2) Cuandoelensayoclínicoseadobleciego.3) Cuandolaenfermedadtengauncursonopredecibleylostratamientosdisponiblesseanmuytóxicos.4) Cuandolaenfermedadseamuygraveyexistaparaellauntratamientoeficaz.5) Cuandoestáprevistountratamientoderescate.Respuesta correcta: 4
Comentario:Elusodelplacebotienemuchasimplicacioneséticasporloquesiempresedebeconsiderarenquepacientesseutiliza.Debesanalizarlasdistintasopcionesyadivinarloporsentidocomún:podemosusarelplacebocuandonohayriesgoparaelsujeto,cuandonoestéelmédicodiciendoaquepersonaledaelplaceboyaquienno(eldobleciegotambiénaportaelqueelpacientenosepaconqueestásiendotratado,aunqueestoinfluyeconrespectoalossesgosmásquealasconsideracioneséticas),cuandoeltratamientousadoseamuytóxicoosueficaciaseadudosaycuandohayauntratamientoderescate.Peroenningúncasolopodremosutilizarcuandoexistatratamientoeficazenunaformamuygrave.
260. LosSERM(moduladoresselectivosdereceptoresdeestrógenos)seutilizanenmujeresposmenopáusicasparaeltratamientofarmacológicodelaosteoporosis.¿CuáldelassiguientesafirmacionesesINCORRECTArespectoalRaloxifeno?:
1) Elraloxifenoeseficazenlaprevencióndefracturasvertebrales.2) Elraloxifenoreducelaincidenciadecáncerdemamainvasor.3) Elraloxifenoejerceunaacciónagonistaestrogénicasobreelhueso.4) Elraloxifenoincrementaelriesgodecáncerdeendometrio.5) Elraloxifenonodisminuyelaaparicióndesofocos.Respuesta correcta: 4
Comentario:PreguntamuypronosticadaqueaunnohabíaaparecidoenelMIR.Elraloxifenoreduceelrecambioylapérdidademasaósea,disminuyendolaincidenciadefracturasvertebrales,sinhaberdemostradosuefectoenlaprevencióndelasfracturasdecuellofemoral.Otroefectofavorableeslamejoríadelperfillipoproteico.Reduceelcáncerdemamasinincrementodelcáncerdeútero(alcontrarioquesucedíaconeltamoxifeno).Aumentalasintomatologíadelclimaterio,especialmentesiseadministraenlosdosañossiguientesalamenopausia.