Erhöhte Leberwerte

Leberenzymerhöhung: Ursache nach Gruppen

• Virushepatitiden

• Toxische & medikamentöse Hepatopathien

• Autoimmunhepatitis

• Leberzirrhose

• Stoffwechsel- und extrahepatische Erkrankungen

• Cholestase

• Hepatovenöse Ursachen

• Isolierte nichthämolytische Hyperbilirubinämien

Leberenzymerhöhung: Zentrale Frage

• akut bedrohlich?• Gerinnungsstörung, Enzephalopathie, perakut ALT > 1000-10‘000

• akut oder chronisch?• akut ALT um 1000• chron. ALT 50-200• chron. ALT 50-200

• hepatitisch oder cholestastisch?• Hepatitisch ALT/alk P Ratio >5• Cholestatisch ALT/alk P Ratio <2

• sofort abklären oder warten?

Leberenzymerhöhung: Wie häufig ist was?

Asymptomatische Pat. mit erhöhter ALT ohne Biopsie

N=1283 1

Asymptomatische Pat. mit erhöhter ALT und Biopsie, n=100 2

1 Clark JM, Am J Gastroenterol 2003.2 Katkov WN, Ann Int Medicine 1991

Leberenzymerhöhung: stark erhöhte TA

137 Patienten mit Hepatopathie und AST > 400 U/l 1

15%

1 Whitehead MW Gut 1999

Ca. 50%

Ca. 20%

Leber-Basisabklärung I

Allgemein: • FA/PA• Medikamente (NSAR 9.7%, Antihistaminika 9.1%, Amoxi-Clavulansre 8.5%,

Tuberkulostatika 8.9%, AT2-Antagonisten 2.3%1 )• Leberenzymvor und -Verlaufswerte • Ultraschall

Alkoholische Leberekrankung:Alkoholische Leberekrankung:• AST/ALT >2

NAFLD:• AST/ALT < 1• Lipidstatus, nü Glukose, BD, http://nafldscore.com

Hepatitis B/C: • HBs-Ag, (Anti-HBc), wenn HBs-Ag pos., dann HBV-PCR & HBe-Ag

• HCV-RNA, Anti-HCV-Ak

Hämochromatose• Transferrinsättigung >45%

1 Andrade RJ, Gastroenterology 20052 Angulo P, Hepatology 2007

Leber-Basisabklärung II

Hypo-/Hyperthyreose:• TSH

Sprue:• IgA, Transglutaminase-Ak (42% der Sprue-Pat. haben erhöhte TA.

Sprue bei erhöhten TA in 9.3% 1 Von 59 NAFLD-Pat. 3.4% mit Sprue 2)

Autoimmunhepatitis:Autoimmunhepatitis:• Eiweisselektrophorese od. IgG

Wenn pathologisch: ANA, SMA, SLA, LKM1

α-1 Antitrypsin-Mangel• α-1 Antitrypsin

M. Wilson• Coeruloplasmin, Bilirubin hinweisend

1 Bardella MT, Hepatology 19992 Bardella MT, Hepatology 1995

Autoimmune Hepatitiden: PBC, PSC, AIH

• Primär biliäre Zirrhose PBC• Nachweis: AMA (M2) (in 95%), (ANA in 70%) & ev. Biopsie• Prognose Mayo Modell (Alter, Bili, Albumin, INR, Oedeme)• http://www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel2.html

• Primär sklerosierende Cholangitis• Nachweis: pANCA (in 80%), typische MRCP oder ERCP-Befunde, • Nachweis: pANCA (in 80%), typische MRCP oder ERCP-Befunde,

Biopsie• Prognose Mayo Modell (Alter, Bili, AST, Albumin)• http://www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel3.html

• Autoimmunhepatitis• Nachweis: Auto-Ak

• Typ 1: ANA 80%, SMA, Anti-Actin, SLA/LP• Typ 2: Anti-LKM-1, Anti-Liver Cytosol (Anti LC1), SLA/LP

Erhöhte TransaminasenErhöhte γ-Globuline, IgG > 1.5x Typische Leberhistologie

Zusammenfassung

Hepatitis B: Ein Update

Hepatitis B-Hintergrund: Verbreitung

Weltweit 500 Mio HBV-Träger

1 Mio/J stirbt an HBV-Lebererkrankung

Hepatitis B: Verlauf

Chronische Hepatitis B

10%

Hepatitis B: Phasen der Erkrankung

Therapie

BeobachtungChron. Hep. B

HBe Ag +

Chron.

Immun-Toleranz

HBe Ag+DNA ↑↑↑

ALT < NormChron. Hep. BHBe Ag - Inaktiver

Träger

ALT < NormHBe Ag+DNA ↑↑

ALT > Norm

HBe Ag-DNA ↓↓

ALT < Norm

HBe Ag-DNA ↑

ALT > Norm

Hepatitis B: FibroseprogressionFibrose

Fibrose-Progression: Nicht linearHBe Ag negative Patienten

• sind älter• haben mehr Fibrose

Immun-Toleranz

Chron. Hep. B

HBe Ag +

Chron. Hep. BHBe Ag -

InaktiverTräger

Fibrose

Hepatitis B: HBV DNA & Zirrhose-Risko

REVEAL Studie- Prospektive Kohorten-

Studie Taiwan (n=3582)

Risiko ZirrhoseRisiko Zirrhose Risiko HCCRisiko HCC

(n=3582)- Mittel 11 J FU- 85% HBeAg -- Medianes Alter 45 J.- ALT >45 U/ml 6.5%- Viele innaktive Träger

Hepatitis B: Therapie Ziele

• Verhinderung von Komplikationen (Zirrhose, HCC)

• Normalisierung der Leberhistologie(Regression der Fibrose!)

• Negative HBV-DNA, HBsAg-Verlust

Hepatitis B: Therapien

Jahreskosten sFr.

Zeffix 100mg 1‘978.-

Viread 300mg 8‘500.-

Sebivo 600mg 10‘000.-

Hepsera 10mg 11‘500.-

Baraclude 1mg 11‘500.-

Pegasys 180ug 22‘200.-

Resistenz-Rate unter Nukleos(t)id-Analoga

Hepatitis B: Wann therapieren?

Hepatitis B: Therapie konkret

Hepatitis B: Therapie-Resultate

%

Hepatitis B: PEG IFN

Langzeit-Effekt von Pegasys bei HBeAg-neg. chron. Hepatitis B

Virologische Response HBV DNA < 400 Kopien/ml

44% HBV neg.!!

Marcellin P. Gastroenterology 2009; 136:2002

HBs Ag-Kinetik als Response-Prädiktor

PEG IFNa-2a 180µg/Woche für 48 Wochen; n=48

Moucari R. Hepatology 2009; 49: 1151

Hepatitis B: perinatale Transmission

• Prospektive Studie 8/2002-5/2008• HBV Transmissionsrisiko bei 313 HBsAg positiven Müttern• Aktive und passive Immunisierung aller Neugeborenen• HBV Transmissionsrate gesamthaft 3%

• HBV DNA bei Mutter <10E8 Kopien/ml: 0%• HBV DNA bei Mutter >10E8 Kopien/ml: 9%

Thompson SC. Med J Aust 2009; 191:357Xu WM J Viral Hep 2009; 16:94

• HBV DNA bei Mutter >10E8 Kopien/ml: 9%

• Impfung plus Lamivudin vs Impfung allein (n 150 Mütter)• Lamivudin 32 SSW bis 4 Wo post partum• Endpunkt HBs Ag pos 52 Wochen nach Entbindung

• Lamivudin Gruppe: HBsAg positiv18%• Kontrollgruppe HBsAg positiv: 39%

Hepatitis C: Ein Update

Hepatitis C: Grundlagen

≈ 50 000–70 000 Personen (0,7–1% der Bevölkerung) sind in CHmit HCV infiziert, etwa dreimal mehr als mit HIV.

Helbling B, Hepatology 2002; 35:447.

Hepatitis C: Verlauf und Prognose

Akute Hepatitis

ChronischeHepatitis

Zirrhose HCC

60-80% 5-20% in 20 J. 2-4% pro J.

20-40%

Heilung

?Heilung

Prediktive Faktoren für Fibrose-Progression• Alkohol >20g für Frauen, >30g für Männer, THC, Tabak• Alter bei der Infektion >40 j.• Co-Infektion: HIV, HBV• höheres Grading und Staging bei Diagnosestellung• Männliches Geschlecht• Steatose, Übergewicht, Insulin-Resistenz• Immundefizienz• Eisenüberladung

Hepatitis C: Evolution der Therapie

Strader DB. Hepatology 2004

Therapieansprechen bei Genotyp 1

Lee Antiviral Therapy 2008; 13 Suppl1:9-16.

• Rapid viral response in Therapie-Woche 4 (=RVR)• Early viral response Therapie-Woche 12 (=EVR)

• complete EVR (=cEVR) PCR negativ, partial EVR (=pEVR) Viruslast -2 log

Therapieansprechen versch. Genetik

• Pre-Aktivierung des endogenen IFN-Systems induziert einen refraktären Status des IFN-Signal Pathway und korreliert mit Non-response bei IFN-Ribavirin-Therapie

• Responder haben ein nicht induziertes IFN System

Sarasin-Filipowicz M, Heim M PNAS 2008

• IFN induzierte Gen-Regulation: Signif. Unterschied der Anzahl Gene die auf PEG IFN ansprechen bei RR vs Non-RRs

Hepatitis C: Therapie Genotyp 2&3

Hepatitis C: Therapie Genotyp 1 (4-6)

Hepatitis C: Retherapie (REPEAT)

SVR Raten abhängig von Woche 12 (EVR) Response HCV (RNA<50U/ml)

Jensen DM Ann Intern Med 2009; 150:528

Re-Therapie: Neue SubstanzenRe-Therapie mit Telaprevir (NS3 Proteaseinhibitor) plus PEG-INFa plus Ribaverin bei HCV Genotyp 1 mit Nonresponse oder Relapse

Shiffman ML 2009

Vortrag als PDF demnächst verfügbar aufwww.gastroenterologie-wettingen.ch