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JO/09/2004
J. Ockenga
Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Charitè - Universitätsmedizin
Berlin
Ernährung und DRG
Heilen Forschen Lehren Helfen
- DGEM Tagung, Irrsee -
JO/09/2004
Ernährung und DRG
Medizinische und ökonomische Relevanz
Grundlagen im G-DRG System
Ergebnisse der Kodierung von Mangelernährungbei gastroenterologischen Patienten
Effekte ernährungsmedizinischer Intervention aufErgebnissqualität / Ressourcenverbrauch
Weiterentwicklung des G-DRG
JO/09/2004
Ernährung und DRG
Medizinische und ökonomische Relevanz
Grundlagen im G-DRG System
Effekt der Kodierung von Mangelernährung beigastroenterologischen Patienten
Effekte ernährungsmedizinischer Intervention aufErgebnissqualität / Ressourcenverbrauch
JO/09/2004
Prävalenz der Mangelernährung
0 5 10 15 20 25 30 35
Gastro
Rheuma
Kardio
Urologie
Chirurgie
Gastro
Kardio
Chirurgie
Alle
Charité
Zehlendorf
N = 502
Pirlich et al. Dis 2003;21:245–251
JO/09/2004
Mangelernährung bei Klinikpatienten
Behandlungskosten
0
5000
10000
15000
20000
n=44 n=56
Kosten/Patient (US $)
Keine ME ME
Robinson G et al. JPEN 1987; 11: 49
Lehrkrankenhaus
100 prospektive Patienten
Allgemeinmedizin
Kriterien:- Gewichtsverlust > 10 %- Global Assessment
vergleichbareFallschwere nach DRG
p<0.001
7.692 $
15.956 $
JO/09/2004
Wenn im Vergütungssystem
ernährungsmedizinische Aspekte (Diagnosen
und Leistungen) nicht angemessen abgebildet
werden, ist zu befürchten, dass die für die
Patienten erforderlichen Behandlungen nicht
mehr in der notwendigen Weise erbracht
werden und damit ein Qualitätsverlust
entstehen kann.
JO/09/2004
Ernährung und DRG
Medizinische und ökonomische Relevanz
Grundlagen im G-DRG System
Ergebnisse der Kodierung von Mangelernährung beigastroenterologischen Patienten
Effekte ernährungsmedizinischer Intervention aufErgebnissqualität / Ressourcenverbrauch
JO/09/2004
Prinzip der Diagnosis Related Groups (DRG‘s)
JO/09/2004
Kodiermöglichkeiten ICD-10-GMDiagnosen
Akt Ernähr 2004; 29: 1-3.
JO/09/2004
Kodiermöglichkeiten ICD-10-GM‚R-Codes‘
Falls die Kodes in kausalem Zusammenhang mit kodierter Grunderkrankung, so dürfen sie nur angegeben werden, wenn sie ein eigenständiges,
wichtiges Problem darstellen.
R63.3 Ernährungsproblem undunsachgemäße Ernährung
R64 Kachexie
JO/09/2004
Ernährungsmedizinisch relevante Prozeduren- enterale Ernährung -
OPS Bezeichnung
8-015 Enterale Ernährung als medizinische Hauptbehandlung
8-015.0 Über eine Sonde8-015.1 Über ein Stoma8-015.2 Therapeutische Hyperalimentation8-015.x Sonstige
Optionaler Katalog
8-017 Enterale Ernährung als medizinischeNebenbehandlung
8-125 Anlegen und Wechsel einer duodenalen oderjejunalen Ernährungssonde
JO/09/2004
Ernährungsmedizinisch relevante Prozeduren- parenterale Ernährung -
OPS Bezeichnung
8-016 Parenterale Ernährung als medizinischeHauptbehandlung
Optionaler Katalog
8-018 Parenterale Ernährung als medizinischeNebenbehandlung
JO/09/2004
Ernährungsmedizinisch relevante Prozeduren- Zugangswege -
OPS Bezeichnung
8-831 Legen, Wechsel und Entfernen eines ZVK5-399.5 Implantation von venösen Katheterverweilsystemen
5-431.2 Anlage PEG5-450.3 Anlage PEJ
JO/09/2004
Neu! im ICD-10-GM Version 2005
Z45.20 Anpassung und Handhabung eines Port/Broviak
Z46.50 Versorgen mit und Handhabung eines Ileostomasoder sonstigen technischen Hilfsmitteln amMagen/Darmtrakt (z.B. PEG, PEJ).
Z95.81 Vorhandensein eines operativ implantierten vaskulärem Katheterverweilsystem
JO/09/2004
Nebendiagnosen
Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht
oder sich während des Krankenhausaufenthalt entwickelt
JO/09/2004
Nebendiagnosen
Als Nebendiagnose sind Krankheiten zu kodieren, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass eine der folgenden Maßnahmen erforderlich ist:
Therapeutische Maßnahme
Diagnostische Maßnahme (Verfahren u/o Prozedur)
Erhöhter Pflege- und/oder Überwachungsaufwand
JO/09/2004
FallschweregradPCCL – Patient Clinical Complexity Level
Schweregradstufen der Nebendiagnosen
Rezidiveingriffe
Patientenalter
Patientengewicht (Frühgeborene)
Malignität einer Erkrankung
Zusätzliche Leistungen / Prozeduren
JO/09/2004
Chir Med
E40 Kwashiorkor 2,3,4 2,3
E44.0 Mäßige Energie- und 2,3,4 2,3Proteimangelernährung
E46 Nicht näher bezeichnete Energie- 2,3,4 2,3und Eiweißmangelernährung
R63.3 Ernährungsproblem und 2,3,4 2,3unsachgemäße Ernährung
R64 Kachexie 2,3,4 2,3
Komplikations- und Komorbiditätslevel(CCLs)
J69.9 Aspirationspneumonie 3,4 3,4
JO/09/2004
PKKS Ermittlung
Hauptdiagnose: K50.1 Morbus Crohn mit FistelnProzedure: 5-491.2 Fadendrainage Analfistel
Nebendiagnosen: PerianalabszeßHypokaliämie
MangelernährungK61.0 E87.6 E46.0
KKS vorher 2 3 3
PCCL 4
DRG G11A –Andere perianale Eingriffe
Rekursive Exklusion
eff. CW 1,247
JO/09/2004
PKKS Ermittlung
Hauptdiagnose: K50.1 Morbus Crohn mit FistelnProzedure: 5-491.2 Fadendrainage Analfistel
Nebendiagnosen: PerianalabszeßHypokaliämie
MangelernährungK61.0 E87.6 E46.0
KKS vorher 2 3 3
PCCL 3
DRG G11B –Andere perianale Eingriffe
Rekursive Exklusion
eff. CW 0.574
JO/09/2004
Ernährung und DRG
Medizinische und ökonomische Relevanz
Grundlagen im G-DRG System
Ergebnisse der Kodierung von Mangelernährungbei gastroenterologischen Patienten
Effekte ernährungsmedizinischer Intervention aufErgebnissqualität / Ressourcenverbrauch
JO/09/2004
Innerhalb 48 h nach Aufnahme Screening und Dokumentation durch Diätassitentin (SGA/NRS)
SGA A
Reevaluationnach 5 Tagen
SGA B/C
Ernährungstherapie
Orale Ernährungstherapie-Beratung-Speisenanreicherung-Supplemente
Enterale Sondenkost- Nasogastral- PEG
ParenteraleErnährung
In Abhängigkeit von der klinischen Situation
Medizinische Dokumentation(z.B. ICD10: E46, R63.3,
R64)
JO/09/2004
KeineMangelernährung
Moderate DeutlicheMangelernährung
SGA-Punkte 2 1 0
Gewicht stabil -5% in 6 Mon - 10% in 6 Mon
Nahrungszufuhr stabil weich/flüssig hypokalorisch
GI-Symptome keine Appetitlosigkeit Übelkeit/Erbrechen
Leistung normal gering bettlägrig
metabol. Stress kein gering hoch
Körp. Zeichen normal Fettverlust Ödeme, Hautveränd.
SGA Index A B CPunkte (9 – 12) (4-8) (0-3)
SGA = Subjective Global Assessment(Detsky AS et al. JPEN 1987;11:8-13 modifiziert nach Arends)
JO/09/2004
Dokumentation
SGA Bogen in der Akte
Ernährungsintervention in der Kurve
Arztbrief
JO/09/2004
Januar 2004 bis Juli 2004: 541 Patienten
mittleres Alter: 56 Jahre
Durchschnittliche Liegezeit: 7.4 [1-145] Tage
Mangelernährt: 92 ( 19 %)
SGA A 449 ( 81%)B 78 (15%)C 14 (4%)
Medizinische Dokumentation nach ICD10, GM 2004
Bei Vorliegen von SGA B/C wurde E 46, R63.3 oder R64 kodiert.
Patienten/Methoden
JO/09/2004
Effekt einer strukturierten Erfassung der Mangelernährung
0
100
200
300
400
500
600
vorher nachher
5% 19 %
Anzahl der Patienten mit Mangelernährung als ND
07. – 12.2003
01. – 07.2004
JO/09/2004
Einfluss der Kodierung von Mangelernährungauf den PCCL Level
PCCL = Patient Clinical Complexity Level* p < 0.01 versus Gruppe mit SGA B ohne Kodierung
1,00
2,00
3,00
4,00
1,00
2,00
3,00
4,00
Ohne Kodierung Mit KodierungP
CC
L
PC
CL
SGA A B C A B C
*
∅ + 0.78
JO/09/2004
Einfluss der Kodierung von Mangelernährungauf den effektiven CW Level
CW 0.995 1.209 3.341 0.995 1.349 3.341SD 0.777 0.928 7,093 0.777 0.917 7.093
2,00
4,00
6,00
2,00
4,00
6,00
SGA A B C A B C
CW = cost weight (Relativgewicht)
∅ + 0.119
Bei ~30% DRG relevant
JO/09/2004
Einfluss auf Vergütung
Fiktive Baserate von 3000 €
ICD 10, GM 2004
Grouper: DIACOS® 2004 (Version 6.1.0.1823)
ohne Kodierung Mangelernährung Σ CW = 141,062 423186 €
mit Kodierung MangelernährungΣ CW = 152,009 456027 €
∆ CW = 10,947 32841 €
JO/09/2004
Zusätzliche Kosten in der Behandlung von Patienten1 mit Mangelernährung
Einzel-N Leistung Σ N Kosten2
12 Zusätzliche Gespräche 47 x 6 € 282 €5 Beratungen 6 x 22 € 132 €8 spez. Diät 90 x 10 € 900 €8 Supplemente 112 x 2 € 224 € 6 enterale Sondenernähr. 34 x 33 € 1122 €
12 TPE 56 x 69 € 3864 €
Zusätzliche Kosten für spezielle ‚Ernährung‘ 6524 €
2 Mehrkosten zur normalen Krankenhauskost nach Frei et al. Akt Ernähr. Med 1999; 24:105-111.
Zusätzlicher DRG Erlös durch Kodierung 4665 €
1 Basierend auf 20 gastroenterologischen Patienten
JO/09/2004
Ernährung und DRG
Medizinische und ökonomische Relevanz
Grundlagen im G-DRG System
Ergebnisse der Kodierung von Mangelernährung beigastroenterologischen Patienten
Effekte ernährungsmedizinischer Intervention aufErgebnissqualität / Ressourcenverbrauch
JO/09/2004
Effekt einer ernährungsmedizinischen Intervention– Ergebnisse von randomisierten Studien -
Behandlung von Risikopatienten durch ein spezialisiertes Ernährungsteam führte zu geringerer Morbidität beimangelernährten internistischen Patienten mit Komplikationen(Kondrup et al Clin. Nutrition 2004)
0
5
10
15
20
Intervention Kontrolle
Tage bis zur Mobilität
12 17
N=212
JO/09/2004
0
10
20
30
40
HospitalInfektionen
Dekubitus
Kontrolle
Intervention
4000
5000
6000
7000
8000
Kosten
Reduktion der Infektionsrate bei geriatrischen hospitalisiertenPatienten (Rypkema G et al. J Nutr Health Aging. 2004;8:122-7)
Effekt einer ernährungsmedizinischen Intervention– Ergebnisse von randomisierten Studien -
JO/09/2004
Perioperative Ernährung ergab reduzierte Komplikationen undkürzere Liegezeiten nach chirugischen abdominellen Eingriffen(Gianotti Gastroenterology 2002; Smedly et al. Br J Surg 2004)
Durch Einführung eines „algorithms for critical-care enteraland parenteral therapy (ACCEPT)“ konnte die Liegezeit undMortalität reduziert werden (Martin et al. CMAJ 2004; 170 ff;Barr J et al. CHEST 2004; 125: 1446 ff).
Effekt einer ernährungsmedizinischen Intervention – Ergebnisse von randomisierten Studien -
Effekt einer ernährungsmedizinischen Intervention– Ergebnisse von randomisierten Studien -
JO/09/2004
05
101520253035
SS SC CS CC
Post OP LOS (Tage)
Minor Komplikation
Major KomplikationErnährung
Perioperative Ernährung ergab reduzierte Komplikationen undkürzere Liegezeiten nach chirugischen abdominellen Eingriffen
(Smedly et al. Br J Surg 2004; 91:983-990)
Effekt einer ernährungsmedizinischen Intervention– Ergebnisse von randomisierten Studien -
JO/09/2004
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
SS SC CS CC
Gesamtkosten (£)
Krankenhaus (£)
poststationär (£)Ernährung
∆ 480€(380£)[£]
Effekt einer ernährungsmedizinischen Intervention– Ergebnisse von randomisierten Studien -
Smedly et al. Br J Surg 2004; 91:983-990
JO/09/2004
Perioperative orale Immunonutrition* bei Patientenmit gastrointestinalen Tumoren
Gianotti et al. Gastroenterology 2002
Infektionen ( % ) Krankenhausdauer ( Tage )0
5
10
15
20
25
30
35Präoperative Präop+Postoperativ Keine
*arginin, omega-3, fatty acids, ribonucleotide
N=305(81 mit Pankreasresektion)Gew.verlust > 10%
Intention to treat
Effekt einer ernährungsmedizinischen Intervention– Ergebnisse von randomisierten Studien -
JO/09/2004
Perioperative Immunonutrition und Kostenanalyse
Mittlere Kosten (1115€ versus 2447 €)
Gianotti L et al. Shock 2000; 14(3):325-30)
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
Immuno Kontrolle
Zusätzliche Kosten für Ernährung
Gesamtkosten(Ernährung und
Komplikationen)
€
Effekt einer ernährungsmedizinischen Intervention– Ergebnisse von randomisierten Studien -
JO/09/2004
Multicentre, cluster-randomized clinical trial of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT)
Claudio M. Martin et al. CMAJ • JAN. 20, 2004; 170 (2)
Effekt einer ernährungsmedizinischen Intervention– Ergebnisse von randomisierten Studien -
JO/09/2004
0
10
20
30
40
Mortalität LOS
Kontrolle Intervention
Multicentre, cluster-randomized clinical trial of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT)
Claudio M. Martin et al. CMAJ • JAN. 20, 2004; 170 (2)
Effekt einer ernährungsmedizinischen Intervention– Ergebnisse von randomisierten Studien -
JO/09/2004
Ernährung und DRG
Medizinische und ökonomische Relevanz
Grundlagen im G-DRG System
Ergebnisse der Kodierung von Mangelernährungbei gastroenterologischen Patienten
Effekte ernährungsmedizinischer Intervention aufErgebnissqualität / Ressourcenverbrauch
Weiterentwicklung des G-DRG
JO/09/2004
G-DRG – Weiterentwicklung des Systems
2004 2006 2007 20082005
Neuer ICD / OPS
DatenerhebungAuswertungGültigkeit
JO/09/2004
Ernährungsmedizinischer Risikopatient ist definiert durch(i) das Vorliegen einer Mangelernährung, als auch durch (ii) ein hohes Risiko eine Mangelernährung zu entwickeln.Die Definition erfolgt mit Bezug zur Fallschwere wie folgt:
E 43.0 Milde Mangelernährung: Gewichtsverlust > 5% in 3 Monaten oder Nahrungsaufnahme in der letzten Woche ca. 50 - 75% der normalen Nahrungsaufnahme.
E 43.1 Moderate Mangelernährung: BMI 18.5 - 20.5 kg/m2 bei reduziertem Allgemeinzustand oder Gewichtsverlust > 5% in 2 Monaten oder Nahrungsaufnahme in der letzten Woche ca. 25 - 60% der normalen Nahrungsaufnahme.
E 43.2 Schwere Mangelernährung: BMI <18.5 kg/m2 bei reduziertem Allgemeinzustand oder Gewichtsverlust > 5% in 1 Monat oder Nahrungsaufnahme in der letzten Woche ca. 0 - 25% der normalen Nahrungsaufnahme.
Vorschlag zur Definition Mangelernährung (DGEM, ESPEN)
JO/09/2004
Vorschlag für OPS Prozeduren(DGEM)
Folgende Prozeduren wurden für die G-DRG 2005 vorgeschlagen:
Differenzierte Erhebung des Ernährungszustandes
Diätberatung
Enterale Ernährung(bisher nur als Hauptbehandlung 8-016 kodierbar)
Parenterale Ernährung(bisher nur als Hauptbehandlung 8-015 kodierbar)
Anlage Feinnadelkatheter-Jejunosstomie zur postoperativenEnährung bei großen Oberbauchresektionen (Ösophagoektomie)
JO/09/2004
ZusammenfassungEine strukturierter Zugang zur Kodierung
von Mangelernährung/ Ernährungsstörungen/ Therapie
Ist G-DRG relevant.
kann erbrachte Leistungen abbilden und führt zueiner Erlössteigerung.
sollte generell erfolgen um Risikopatienten zu erfassenund adäquat zu behandeln.
hat das Potential den Einsatz von Ressourcen effektiverzu gestalten und das Behandlungsergebniss zu verbessern.
ist ein Kriterium für Qualität (Joint Commission on Accreditationof Healthcare Organization)