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ERUPCION DENTAL Y ANOMALIAS DENTALES
La erupción dentaria es un proceso fisiológico en el que concurren diferentes aspectos.
La odontogénesis, proceso de crecimiento y maduración de los dientes en el seno de las
arcadas dentarias, se engloba en el complejo crecimiento craneofacial.
Simultáneamente a la odontogénesis, se desplazan los gérmenes en las arcadas, emergiendo en la cavidad bucal y estableciéndose su funcionalidad.
En la erupción dentaria se diferencian las fases: preeruptiva, eruptiva prefuncional y eruptiva funcional.
La emergencia dentaria es el momento en que el diente se hace visible en la cavidad oral y se incluye en la fase eruptiva prefuncional.
El desarrollo dentario, la erupción y la emergencia se ajustan a unos patrones similares en todos los dientes pero ocurren a ritmo y con cronología diferente en cada uno de ellos.
Al final de la fase eruptiva prefuncional los dientes contactan con sus antagonistas estableciéndose la oclusión. Las normas de oclusión de la dentición temporal son diferentes a las de la adulta para poder interactuar con el crecimiento craneofacial.
Todo este proceso puede tener múltiples alteraciones que se describen, exponiendo las causas y la afectación que provoca.
La erupción dentaria es un proceso fisiológico que puede ser alterado por múltiples causas congénitas o ambientales
La erupción dentaria es, en el ser humano, un proceso largo en el tiempo e íntimamente relacionado con el crecimiento y desarrollo del resto de las estructuras craneofaciales. Tradicionalmente, se denomina erupción dentaria al momento eruptivo en que el diente rompe la mucosa bucal y hace su a parición en la boca del niño. Este concepto es erróneo, ya que la erupción dentaria, en el sentido más estricto, dura toda la vida del diente, comprende diversas fases e implica el desarrollo embriológico de los dientes y movimientos de desplazamiento y acomodo en las arcadas.
La aparición del diente en la boca recibe el nombre de emergencia dentaria y, aunque es llamativo para el niño, sólo constituye uno de los parámetros para la evaluación de la normalidad o no del proceso. El hombre tiene una doble dentición.
La dentición temporal emerge en los primeros años de la vida y tiene una duración limitada a los años en que el crecimiento craneofacial y corporal es más intenso. Progresivamente, los dientes temporales son sustituidos por los definitivos, que están preparados para durar toda la vida adulta del individuo. Excluyendo a los terceros molares o muelas del juicio el proceso de erupción y desarrollo de la oclusión dura 13-15 años. En este tiempo son numerosas las causas
que pueden alterar la normalidad y es por ello que la patología en este campo es muy numerosa y variada, con unas repercusiones de muy diversa importancia.
ODONTOGÉNESIS DE LOS DIENTES TEMPORALES Y PERMANENTES
La odontogénesis es un proceso complejo en el que están implicados el ectodermo, el mesodermo y células procedentes de la cresta neural
Lámina dental
Aproximadamente entre la 4ª y 6ª semana del desarrollo embrionario tiene lugar una proliferación y engrosamiento del ectodermo de la primitiva cavidad bucal o estomodeo. Esta proliferación forma una banda con forma de herradura que se desplaza en el interior del mesenquima subyacente. Constituye la lámina dental.
De la placa neural se produce una migración de células hacia los correspondientes arcos branquiales situados ventralmente. Se produce una interacción epiteliomesenquimal con el epitelio engrosado, constituyendo los esbozos de los futuros dientes.
Muy poco después, 6ª-7ª semana de vida intrauterina, se puede observar otra proliferación del ectodermo denominada vestibular. Su invaginación en el mesénquima y posterior evolución dará lugar al surco vestibular, que separará las arcadas de los labios. Estos procesos ocurren doblemente en la boca primitiva en lo que más tarde será el maxilar y la mandíbula.
Estadio de brote
La evolución de la lámina dental ocurre a partir de su formación con una proliferación localizada del ectodermo de la lámina dental y del mesénquima subyacente. Esto da lugar a los brotes o gérmenes dentarios, que en la 8ª semana pueden observarse separados unos de otros. Esta fase temprana del desarrollo dentario es la fase de proliferación, en la que se han constituido los gérmenes dentales en número de 10 en cada una de las arcadas. Son los esbozos de los dientes temporales, pero su estructura histológica también dará lugar a los gérmenes de los dientes definitivos, que deberán sustituir a los temporales. La parte posterior de la lámina dental, por detrás del último gérmen, continua un proceso de proliferación e interacción similar al descrito, dando lugar, primero a la lámina sucesiva, y después a los gérmenes de los dientes definitivos, que no tienen predecesor temporal.
Estadio de casquete
El estadio de casquete (aproximadamente 10ª semana) junto con el estadio de campana, que ocurrirá posteriormente, son las etapas en que ocurren las fases de histo y morfodiferenciación. En el estadio de casquete la parte interna de los brotes se curva sobre el mesénquima adquiriendo una forma de caperuza o casquete. La evolución histológica permite diferenciar en este estadio el órgano del esmalte procedente del ectodermo, la papila dental y el folículo dental de origen mesodérmico. En el órgano del esmalte, todavía poco evolucionado, se pueden observar cuatro capas:
- Epitelio dental externo.
- Retículo estrellado.
- Estrato intermedio.
- Epitelio dental interno.
Estadio de campana
En el estadio de campana (aproximadamente semana 12ª) la histo y morfodiferenciación es definitiva. Las células del epitelio dental interno evolucionan a preameloblastos y más tarde a ameloblastos que segregarán el esmalte dentario. El estímulo de los preameloblastos sobre las células de las capas de la papila dental más próximas al epitelio dental interno da lugar a la diferenciación de las mismas en preodontoblastos y odontoblastos más tarde. Estos segregarán la dentina. El centro inicial de calcificación es en las cúspides o en el borde incisal. La morfodiferenciación y los centros de calcificación determinan la morfología y las cúspides que tendrá ca da uno de los dientes.
Estadio de corona
En este estadio se produce la calcificación de los tejidos duros de las coronas dentarias, el esmalte y la dentina. Como se ha mencionado, el proceso comienza en las cúspides o bordes incisales y progresa hacia la parte más profunda de la campana, que es donde se localizará el cuello del diente. Cuando los centros de crecimiento son múltiples, confluyen progresivamente unos hacia otros terminando por unirse y dar la morfología característica de las superficies oclusales de los dientes posteriores. Cuando los ameloblastos han terminado su función formadora de esmalte, evolucionan formando la membrana de Nasmyth, elemento protector durante la erupción. El cese de la formación de esmalte determina un momento clave en la erupción dentaria, como se verá posteriormente.
Formación de raíz
Cuando finaliza la formación del esmalte, las células del anillo del órgano del esmalte, asa cervical, constituida por la unión del epitelio externo y el interno a nivel del cuello del diente, proliferan y penetran en el mesénquima formando la vaina epitelial de Hertwing. El depósito de dentina radicular continúa y engloba a las células de la papila dental que constituirán la pulpa dental. Las células mesenquimatosas que contactan con la vaina de Hertwing se diferencian en cementoblastos, responsables de la formación del cemento que recubre la dentina radicular. Las fibras de colágeno darán lugar a las fibras del ligamento periodontal.
TABLA I.
Cronología del desarrollo dentario*:
Dientes temporales.
Germen Calcificación Alveolo
(días gestación) (semanas gestación) (semanas gestación)
i1 40-41 14-15 7-8
i2 40-41 14-15 7-8
c 40-41 16 7-8
m1 43-45 14 8
m2 51-53 18 10
TABLA II.
Cronología del desarrollo dentario:
Dientes temporales.
% Corona (Nac.) Corona completa Raíz completa
i1 Demirjian 3-4 2-3 meses 2-2 1/2 años
( mand.)
i2 Demirjian 3-4 2-3 meses 2-2 1/2 años
c Demirjian 2-3 9-11 meses 3 años
m1 Demirjian 2-3 6-8 meses 3 años
m2 Demirjian 2 12-14 meses 4 años
Cronología de la odontogénesis
El proceso descrito es similar para todos los dientes, tanto temporales como permanentes; sin embargo, en cada uno de ellos ocurre en diferentes momentos y a distinta velocidad, de modo que existe un periodo de la vida del niño en que los dientes se están desarrollando pero en diferentes estadios de formación y calcificación.
Para referirnos a los estadios de calcificación, uno de los referentes que se usan son los de Demirjian que establece:
- Estadio 1: inicio de la calcificación
- Estadio 2: calcificación de 1/3 de la corona
- Estadio 3: calcificación de 2/3 de la corona
- Estadio 4: calcificación de la corona completada
- Estadio 5: calcificación de 1/3 de la raíz
- Estadio 6: calcificación de 2/3 de la raíz
- Estadio 7: calcificación de ¾ de la raíz
- Estadio 8: calcificación de toda la raíz, cierre del ápice
En las tablas I, II, III, IV y V, se aportan los datos cronológicos de la odontogénesis de los dientes temporales y permanentes.
El disponer y conocer estos datos permite determinar la normalidad o no del proceso y predecir la posible localización de las lesiones cuando hay factores genéticos o ambientales que pueden alterarlo.
ERUPCIÓN DENTARIA
La erupción dentaria incluye todos los movimientos que sufre el diente durante su formación y su vida activa.
Fases de la erupción dentaria
La erupción dentaria es un proceso complejo en el que el diente se desplaza en relación con el resto de las estructuras craneofaciales.
TABLA III.
Cronología del desarrollo dentario*:
Dientes permanentes.
Germen Calcificación Corona completa
I1 20 semana (G) 3-4 mes (Nac.) 4 años
I2 20 semana (G) 10-12 m. (Nac.) 5 años
C 26-27 sem. (G) 5-7 m. (Nac.) 6-7 años
P1 35 sem. (G) 2-2 1/2 años (Nac.) 5-6 años
P2 7-8 mes (G) 2-2 1/2 años (Nac.) 6-7 años
M1 13 sem. (G) Nacimiento 2 1/2-3 años
M2 6-8 mes (G) 2 1/2-3 años (Nac.) 7-8 años
M3 4-5 años (Nac.) 7-10 años (Nac.) 12-16 años
*Generalmente los dientes mandibulares preceden a los maxilares
TABLA IV.
Dientes permanentes:
Arcada superior.
Diente Inicio de la Emergencia Cierre del
calcificación (años) ápice (años)
Incisivo central 3-4 meses 7-8 10
Incisivo lateral 10-12 meses 8-9 11
Canino 4-5 meses 11-12 13-15
1er premolar 1 1/2 años 10-11 12-13
2º premolar 2-2 1/2 años 10-12 12-14
1er molar Nacimiento 6-7 9-10
2º molar 2 1/2-3 años 12-13 14-16
3er molar 7-9 años 17-21 18-25
TABLA V.
Dientes permanentes:
Arcada inferior.
Diente Inicio de la Emergencia Cierre del
calcificación (años) ápice (años)
Incisivo central 3-11 meses 6-7 9
Incisivo lateral 3-4 meses 7-8 10
Canino 4-5 meses 9-10 12-14
1er Premolar 1 1/2 -2 años 10-12 12-13
2º Premolar 2-2 1/2 años 11-12 13-14
1er Molar nacimiento 6-7 9-10
2º Molar 2 1/2-3 años 12-13 14-15
3er Molar 8-10 años 17-21 18-25
En la erupción dentaria se diferencian tres fases:
- Fase preeruptiva: dura hasta que se completa la formación de la corona. Hay movimientos mesiodistales y verticales del germen en desarrollo en el seno de los maxilares que se están formando; sin embargo, durante esta fase no hay desplazamiento diferencial en relación con el borde del maxilar o la mandíbula.
- Fase eruptiva prefuncional: comienza con el inicio de la formación de la raíz y termina cuando el diente se pone en contacto con el diente antagonista. Hay desplazamiento vertical intenso y más rápido que el crecimiento óseo en ese sentido, lo que permite que el diente se desplace hacia la mucosa. El momento en que rompe la mucosa y aparece visible en la boca es la emergencia dentaria.
Tras la emergencia dentaria el diente continúa su proceso eruptivo.
- Fase eruptiva funcional: comienza en el momento en que contacta con el diente antagonista y comienza a realizar la función masticatoria.
La duración de esta fase es la de toda la vida del diente, ya que la funcionalidad masticatoria produce una abrasión en las caras oclusales y puntos de contacto entre los dientes. Este desgaste es compensado por movimientos verticales y mesiales. Todavía se desconocen las causas más íntimas por las que un diente hace erupción. Se han propuesto múltiples teorías, las más conocidas son:
- Crecimiento de la raíz. La raíz al crecer presiona en el fondo del alveolo y el diente erupciona.
Esta teoría se desecha por las evidencias clínicas de que los dientes sin raíces también erupcionan y que dientes con la raíz formada no hacen emergencia.
- Ligamento en hamaca, que pasaría de un lado a otro del alveolo por debajo del ápice de la raíz empujando el diente hacia la cavidad bucal. Este ligamento se ha demostrado que es una membrana sin conexiones óseas por lo que no puede ejercer el efecto que se le suponía.
- Proliferación celular apical que crearía una fuerza eruptiva. Se ha investigado inhibiendo el desarrollo celular en esta zona sin cambios sobre el proceso eruptivo.
- Contracción de la papila por disminución progresiva del volumen de la cavidad pulpar por formación de dentina radicular. Se desecha por la evidencia de que, al igual que en la primera teoría, los dientes sin raíz también erupcionan.
- Teoría vascular que sugiere que los vasos sanguíneos del tejido folicular apical producen una tensión elevada en esa zona responsable de los movimientos eruptivos.
Los trabajos realizados con medicamentos que modifican la presión capilar en esa zona han hecho que se muestre insuficiente.
- Remodelado óseo con aposición de hueso en el fondo del alveolo que desplazaría el diente. Sin embargo, se ha comprobado que al crecer la raíz, inicialmente, se produce una reabsorción en la base del alveolo y no aposición.
- Maduración de las fibras de colágeno del ligamento periodontal con el consiguiente acortamiento. Experimentos para impedir la maduración de las fibras no han interferido con la erupción.
Los trabajos experimentales se han hecho, generalmente, en animales, por lo que todavía resulta más difícil extrapolarlos al ser humano.
Cronología y secuencia de la emergencia de los dientes temporales
Como se expresa en las tablas VI y VII, los dientes temporales comienzan su emergencia hacia los 6-8 meses. Los primeros suelen ser los incisivos inferiores y los últimos los segundos molares temporales. Frecuentemente, a los dos años y medio han hecho emergencia la totalidad de los dientes de leche.
En las tablas VI y VII, se pueden ver las edades promedio de emergencia de cada diente y la secuencia más frecuente se presenta en la tabla VIII.
Se acepta que en la dentición temporal la variabilidad en la cronología y la secuencia es muy amplia, hasta el punto de tomarse como normal si al cumplir los 3 años de vida todos los dientes han hecho emergencia, independientemente del momento y el orden.
Recambio dentario
El ser humano disfruta a lo largo de su vida de dos dentaduras con características morfológicas y oclusales diferentes.
En los primeros años, los dientes temporales permitirán la alimentación y el crecimiento craneofacial adecuados. Más tarde estos dientes tienen que ser sustituidos por los dientes permanentes que, idealmente, deben durar toda la vida del individuo.
El proceso de recambio dentario dura 6-8 años, en los que coexisten en la boca dientes temporales y dientes permanentes y tiene dos fases:
- Primera fase: se exfolian los ocho incisivos temporales centrales y laterales superiores e inferiores, y son sustituidos por los permanentes.
TABLA VI.
Cronología de la emergencia de los dientes temporales:
Arcada inferior.
Diente Edad en meses
Incisivo central 7-7 1/2
Incisivo lateral 12
Canino 19
1erPremolar 16
2º Premolar 25 1/2
TABLA VII.
Cronología de la emergencia de los dientes temporales:
Arcada superior.
Diente Edad en meses
Incisivo centra l 9 1/2
Incisivo lateral 10 1/2-11
Canino 19
1erPremolar 15
2º Premolar 27
TABLA VIII.
Secuencia de emergencia de los dientes temporales en ambas arcadas.
Arcada superior
2º 3º 7º 5º 9º
Incisivo incisivo canino primer segundo
Central lateral molar molar
Incisivo incisivo canino primer segundo
Central lateral molar molar
1º 4º 7º 6º 8º
Arcada inferior
TABLA IX.
Secuencia de emergencia favorable de los dientes permanentes en cada una de las arcadas.
Arcada superior
2º 3º 6º 4º 5º 1º 7º
Incisivo incisivo canino primer segundo primer segundo
Central lateral premolar premolar molar molar
2º 3º 4º 5º 6º 1º 7º
Incisivo incisivo canino primer segundo primer segundo
Central lateral premolar premolar molar molar
Arcada inferior
Además, en esta fase hace emergencia por distal del segundo molar temporal el primer molar permanente. Diente sin predecesor temporal.
Suele comenzar, aproximadamente, a los 5 y medio años y termina hacia los 8 años. Se dice que el niño está en dentición mixta primera fase.
- Segunda fase: los caninos y molares temporales son sustituidos por los caninos y premolares.
La edad promedio es entre los 9 y los 12 años y ocurre, además, la emergencia del
segundo molar permanente por distal del primero. Este diente no tiene predecesor temporal.
El niño está en dentición mixta segunda fase.
El proceso de exfoliación del diente temporal se inicia con un primer centro de reabsorción situado en el tercio medio de la superficie lingual de los incisivos y caninos temporales y en las superficies interradiculares de los molares. El segundo centro de reabsorción aparece posteriormente a nivel de los ápices radiculares.
Además de los tejidos duros radiculares dentarios, se reabsorbe el ligamento periodontal y el hueso alveolar. Al emerger el diente permanente lo hará con un nuevo hueso alveolar y el correspondiente ligamento periodontal.
En condiciones normales el recambio dentario implica la reabsorción completa de la raíz del diente temporal, la caída del mismo y, seguidamente, la emergencia del diente permanente en un estadio de desarrollo 6-7 de Demirjian. Completará su desarrollo, con el cierre apical, años más tarde (Tablas IV y V).
Cronología y secuencia de la emergencia de los dientes permanentes
En las tablas IV y V se muestra la cronología de la emergencia de los dientes permanentes.
Los dientes de la primera y segunda fase del recambio emergen entre los 6 y los 13 años (excluyendo el tercer molar o muela del juicio). Suele atribuirse un adelanto de unos 6 meses al sexo femenino, aunque esto no es constante.
La secuencia de emergencia de los dientes permanentes es muy importante para que el desarrollo de la oclusión ocurra correctamente.
En la tabla IX puede observarse la secuencia favorable, que es diferente en cada una de las arcadas. En la arcada superior se admite también como secuencia normal que el canino haga su emergencia antes que el segundo premolar.
Características de la oclusion de los dientes temporales
Los dientes temporales sirven para:
- La masticación de los alimentos en la época de mayor crecimiento y desarrollo del niño.
- El correcto desarrollo de la autoestima.
- El aprendizaje de la pronunciación de los fonemas.
- Favorecer el crecimiento y desarrollo de las estructuras craneofaciales óseas y musculares.
- Guiar el recambio dentario y la oclusión definitiva.
Para poder ejercer estas funciones, los dientes temporales deben ocupar su lugar en la arcada en una posición muy definida, estableciendo una interrelación entre ellos y con la articulación temporomandibular que se está desarrollando.
Al estudiar la oclusión de los dientes temporales, debe hacerse una predicción de la oclusión definitiva, según los indicadores tempranos y la estimación de crecimiento.
Las características de la oclusión temporal consideradas favorables son:
- Los dientes deben estar morfológicamente íntegros.
- Los dientes de cada una de las arcadas deben conformar una curva armónica cercana al arco de medio punto.
- La arcada superior, en oclusión, debe rebasar ligeramente a la inferior en todo su contorno.
- Cada uno de los dientes de una arcada se articula con dos de la antagonista, a excepción del incisivo central inferior y el segundo molar superior que sólo lo hacen con uno.
- La inclinación de implantación de los molares en su alveolo es de aproximadamente 90º.
- La implantación de los incisivos es ligeramente inclinada.
El ángulo formado por el superior y el inferior en oclusión es de unos 150°.
- El resalte y la sobremordida de los incisivos superiores respecto a los inferiores es aproximadamente 1 mm.
- Deben existir diastemas de separación entre los incisivos superiores e inferiores.
- Estarán presentes los espacios de primate por mesial del canino superior y distal del canino inferior.
- El escalón formado, en oclusión, por las superficies distales de los segundos molares superiores e inferior debe ser mesial (1/2 cúspide) o recto.
Estas características son importantes y a ellas debe unirse una funcionalidad adecuada y unos ábitos masticatorios correctos en cuanto a consistencia, frecuencia y tipo de alimentación.
Características de la oclusión de los dientes permanentes
La oclusión definitiva se desarrolla a lo largo de varios años y atraviesa un momento delicado
que es la etapa de recambio.
En ella coexisten dientes temporales y permanentes que se articulan entre sí en una oclusión a veces inestable.
La vigilancia y manejo adecuado de la etapa de recambio favorecerá la consecución de una oclusión correcta en la dentición permanente. Sin embargo, frecuentemente existen factores que interfieren en el proceso de erupción y crecimiento craneofacial, manifestándose una maloclusión. Algunas características de la oclusión definitiva son:
- Los dientes deben estar morfológicamente íntegros.
- Debe existir una correlación entre el tamaño y forma de los dientes y el de las bases óseas.
- Los dientes de cada una de las arcadas deben formar una curva armónica, pudiendo ser parabólica, ovoidea, elíptica, etc.
- La arcada superior, en oclusión, debe rebasar ligeramente a la inferior en todo su contorno.
- Cada uno de los dientes de una arcada articula con dos de la antagonista, a excepción del incisivo central inferior.
La articulación del segundo molar superior dependerá de la existencia o no de cordales y su posición cuando existen.
- No deben existir diastemas, apiñamientos ni rotaciones dentarias.
- Los primeros molares permanentes deben ocluir en una posición de Clase I, es decir, la superficie distal de la cúspide distovestibular del primer molar permanente superior debe contactar y ocluir con la superficie mesial de la cúspide mesio vestibular del segundo molar inferior y la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el surco mesiovestibular del primer molar inferior.
- Los caninos articulan en Clase I, es decir, el canino superior ocluye en el espacio interproximal formado por el canino y el primer premolar inferior.
- Los dientes se implantan en las bases óseas inclinados, formando un ángulo con la vertical tanto en sentido vestíbulo lingual como mesiodistal.
- El ángulo interincisivo es de aproximadamente 130°.
- El plano de oclusión forma una ligera curva denominada de Spee. El estudio completo de la oclusión es complejo e implica la toma de registros para su posterior medición. Lo que se ha expuesto son parámetros clínicos que no requieren equipamiento especial.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE LA ERUPCIÓN
La emergencia de los dientes puede dar lugar a pequeñas molestias sistémicas que no tienen mayor importancia. Son más frecuentes en la dentición temporal y entre ellas se incluyen: irritabilidad, febrícula, dermatitis del pañal, aumento de la salivación, etc.
El tratamiento suele ser sintomático y remite en poco tiempo.
Patología de la mucosa
La mucosa que recubre el borde de los maxilares puede sufrir alteraciones durante el proceso eruptivo. Generalmente, las repercusiones son leves pero, a veces, son causa de preocupación e intranquilidad familiar.
Los cuadros más frecuentes son:
- Quistes de erupción: se manifiestan como un aumento de volumen en la zona donde debe emerger un diente. Corresponde a una acumulación de líquido por lo que es blando al tacto y fluctuante.
La evolución espontánea es a desaparecer en poco tiempo simultáneamente a la aparición del diente, por lo que el tratamiento es controlarlo.
Únicamente, si adquiere un tamaño excesivo o hay una infección de la zona será necesario proceder a su drenaje y establecer una terapéutica local con geles de digluconato de clorhexidina.
- Hematoma de erupción: es muy parecido al anterior pero el contenido es sangre, por lo que el aspecto es azulado. El tratamiento es similar.
- Gingivitis marginal: es un ligero enrojecimiento e inflamación que se acusa en la encía cuando el diente la perfora. Debe ser ligera y no causar molestias.
El tratamiento consiste en la eliminación adecuada de la placa dental mediante el cepillado para prevenir la formación de una verdadera gingivitis.
- Opérculos: son restos de la cubierta mucosa de los maxilares que persisten a modo de lóbulo tras la emergencia de un diente. Su presentación es frecuente en la parte ocluso-distal de los molares.
Si no dan problemas, se deja que desaparezcan poco a poco. Algunas veces, son irritados durante la masticación, ulcerándose e inflamándose.
Si el paciente lo requiere, será necesario extirparlos.
- Pericoronaritis: es una inflamación y frecuentemente infección de la mucosa que rodea la corona de un diente en erupción. Son más frecuentes en los terceros molares permanentes, cordales, dando un cuadro inflamatorio muy doloroso.
Es necesario controlar la inflamación con terapia local o sistémica.
Alteraciones en la cronología de la dentición temporal
Emergencia dentaria Se denomina así cuando algún diente emerge antes del final del tercer mes. Se diferencia:
- Dientes natales: cuando ya han hecho emergencia en el momento del nacimiento.
- Dientes neonatales: los que emergen en los tres primeros meses. En las figuras 1 y 2 se observa la radiografía y fotografía de un diente neonatal próximo a romper la encía. En este caso, como en la mayoría, la radiografía muestra que no es un diente supernumerario por lo que no debe extraerse.
Aunque el escaso desarrollo radicular hace que tengan una movilidad acusada, no suelen exfoliarse y progresivamente van desarrollando la raíz. En la figura 3 se aprecia, 20 meses más tarde, el desarrollo radicular y su permanencia en la arcada
[pic]FIGURA 1. [pic]FIGURA 2. [pic] FIGURA 3.
Los dientes natales y neonatales no son un impedimento serio para la lactancia natural.
Emergencia retrasada Se considera así cuando ningún diente ha hecho emergencia al finalizar el mes 13. Debe estudiarse y descartarse un proceso general que altere el crecimiento. Entre los más frecuentes se encuentran las deficiencias nutricionales, síndromes de malabsorción, alteraciones endocrinológicas o procesos infecciosos importantes.
Estos cuadros sistémicos suelen dar patología más florida que el retraso eruptivo, por lo que suelen estar diagnosticados.
Lo más frecuente es que el retraso obedezca a patrones familiares o a causas idiopáticas.
Salvo una correcta alimentación y tratamiento de los cuadros sistémicos, no tiene prevención ni tratamiento.
Alteraciones en la cronología de la dentición permanente
Emergencia prematura Se denomina emergencia prematura de los dientes permanentes, cuando los dientes emergen antes de su promedio cronológico o cuando lo hacen antes de que se haya formado la mitad de la raíz.
Tiene efectos diferentes cuando la erupción temprana afecta a un diente localizado o de forma general a toda la arcada.
- General: afecta a la totalidad de los dientes permanentes.
.Alteraciones endocrinológicas que cursan con aumento de la secreción hormonal, como el hipertiroidismo, aumento de la hormona del crecimiento, etc.
. Patrón familiar que refieren en la anamnesis
. Idiopática. Es frecuente que los padres refieran que también los dientes temporales emergieron tempranamente.
Los estudios no son concluyentes en esta correlación.
- Local: afecta a uno o unos pocos dientes. Las causas son variadas encontrándose entre ellas:
. Pérdida prematura del diente temporal por caries o traumatismo. Es la causa más frecuente y el diente que erupciona puede hacerlo rotado o malposicionado.
La prevención comprende las técnicas preventivas y restauradoras de la práctica odontopediátrica unido a unos buenos hábitos dietéticos e higiénicos.
. Aumento local de la vascularización. Por ejemplo, angiomas.
. Idiopática. Es frecuente no encontrar una causa concreta y que se denomine idiopática.
Emergencia retrasada
Es la situación contraria a la prematura. Bien el promedio cronológico ha sido ampliamente rebasado o bien el desarrollo radicular es suficiente pero no hace emergencia.
- General: afecta a todos o la mayoría de los dientes.
. Alteraciones endocrinológicas que cursan con déficit hormonal. Se presenta en el hipotiroidismo congénito, hipopituitarismo, hipoparatiroidimo, etc.
. Alteraciones cromosómicas y síndromes. Son muy numerosas las alteraciones de este tipo que asocian retraso en la erupción y/o la emergencia. Por su frecuencia se puede citar:
. Síndrome de Down o trisomía 21.
. Disostosis cleidocraneal
. Acondroplasia.
. Displasia ectodérmica.
. Síndrome de Gardner.
. Hipovitaminosis D
. Patrones familiares
. Idiopática
El retraso en todo el proceso eruptivo y desarrollo dentario o en la emergencia hace necesaria una especial atención a las causas genéticas o sistémicas, para descartarlas o establecer un tratamiento si lo tiene.
- Local: Uno o unos pocos dientes se desvian del patrón promedio de emergencia. Es una situación muy frecuente. Como ya se ha mencionado, la secuencia de emergencia es fundamental para el desarrollo de la oclusión. Con frecuencia la erupción retrasada de un diente da lugar a una maloclusión, por lo que ante una sospecha hay que realizar las tomas radiográficas adecuadas para determinar la causa. Las causas más frecuentes son:
. Pérdida prematura del diente temporal. Como se ha mencionado, es frecuente que esto ocurra por caries o traumatismo.
Si la pérdida es muy temprana, cuando el diente está muy poco formado y en momentos muy tempranos del proceso eruptivo, el hueso y la mucosa “cicatrizan” tras la pérdida del diente temporal y el definitivo puede erupcionar más tardíamente.
Al hablar de los dientes temporales se mencionó la prevención de este problema.
. Anquilosis alveolodentaria del diente temporal
En la anquilosis se produce una fusión, total o parcial, del cemento dentario con el hueso alveolar, con desaparición del ligamento periodontal.
Es una patología relativamente frecuente y de causa desconocida. Clínicamente se manifiesta por una infraoclusión en la zona afectada causada por un déficit de crecimiento de la apófisis alveolar de ese diente.
El diente no alcanza el nivel oclusal de los vecinos y éstos y los antagonistas pueden desplazarse sobre los anquilosados. Puede alterar el proceso de recambio de ese molar aunque esto no siempre ocurre.
La prevención no existe, salvo el control cuidadoso del recambio dentario. El tratamiento se plantea valorando las alteraciones que produce en la oclusión y en el recambio dentario.
Generalmente se plantea una de estas opciones:
. Vigilancia periódica clínica y radiográfica.
. Reconstrucción de la altura coronaria y vigilancia del recambio.
. Extracción del diente anquilosado y mantenimiento del espacio.
. Dientes supernumerarios.
Las alteraciones del número de dientes por defecto o por exceso ocurren en un 5-7% de la población.
Así pues, son una causa importante de la que debe sospecharse cuando hay una alteración de la secuencia.
Los supernumerarios son más frecuentes en la zona incisal superior pudiendo ser únicos, múltiples, conoides etc.
La prevención no es posible, ya que corresponde a una alteración de la lámina dental, pero sí es fundamental su diagnóstico temprano con confirmación radiológica.
El tratamiento es la extracción del supernumerario, buscando el momento oportuno para que la cirugía no suponga un riesgo para los dientes no supernumerarios, pero sin demorarla porque produciría alteraciones de la erupción y maloclusión.
. Formaciones tardías del germen que alterarán localmente el recambio demorando la exfoliación del temporal y emergencia del permanente.
En la figura 4 puede apreciarse una radiografía panorámica en la que el segundo premolar inferior derecho presenta una formación tardía que puede confirmarse comparando su desarrollo con otros premolares de la misma etapa cronológica.
. Erupciones ectópicas, malposiciones y trasposiciones del germen.
Aunque no son exactamente el mismo cuadro, pueden definirse como una alteración, en mayor o menor grado, de la posición del germen dentario en el hueso maxilar.
El diagnóstico debe hacerse lo antes posible para instaurar un tratamiento que “reordene” los dientes en su lugar.
En la figura 5 se observa un incisivo lateral inferior izquierdo que sufría una transposición al espacio del primer premolar. El tratamiento consistió en la extracción de los temporales de esa zona y tratamiento ortodóncico.
Las erupciones ectópicas y malposiciones son frecuentes tras una historia de traumatismo dentario del diente temporal. Estas lesiones requieren un seguimiento próximo y continuado hasta la emergencia del diente permanente, ya que pueden provocar un desplazamiento del germen permanente y/o una alteración de la morfología del mismo teniendo como consecuencia una alteración de la erupción dentaria y el desarrollo de una maloclusión.
. Patología tumoral. Lo más frecuente es que se trate de odontomas que deben ser extirpados quirúrgicamente.
. Alteraciones del espacio y de la relación tamaño óseo-tamaño dentario. Ésta es una causa frecuentísima, que cursa con alteración de la erupción, porque la desproporción hueso-diente dificulta el proceso. Generalmente el tamaño de hueso es pequeño para el tamaño dentario, pero puede ocurrir que con espacio óseo excesivo los dientes pierdan la referencia eruptiva que les proporcionan los dientes adyacentes y adquieran una vía aberrante.
En la figura 6 se muestra la dificultad de un canino permanente inferior para erupcionar debido a la falta de espacio. El diente retrasa su emergencia, disminuye la velocidad de erupción y se coloca fuera de su lugar en la arcada.
La caries o traumatismos de la dentición temporal en los que se pierde prematuramente una parte o la totalidad del diente son otra causa frecuente de la alteración del espacio y de problemas en la erupción.
. Malformaciones dentarias de origen congénito o ambiental.
Las alteraciones graves de la estructura dentaria como la amelogénesis imperfecta, raíces de formas aberrantes, dilaceraciones, etc. cursan frecuentemente con retraso en la erupción.
No se puede hablar de una prevención específica y el tratamiento consiste en el control y guía de la emergencia.
[pic]FIGURA 4. [pic]FIGURA 5.
[pic]FIGURA 6.
descripcion detallada de ANOMALÍAS DENTARIAS
La anomalía dentaria constituye una desviación de la normalidad, dicha desviación puede ocurrir por condiciones locales, surgir de tendencias dentarias o ser manifestaciones de alteraciones sistémicas.
La mofaría de los defectos dentarias son estrictamente locales, mientras que otros son manifestaciones hereditarias asociadas con otras anomalías de los molares y/o de otros órganos o sistemas. Algunos se asocian con enfermedades que ponen en peligro la vida.
Existen caracteres diferentes, no solamente entre individuos, si no entre poblaciones, lo cual es designan importancia, ya que estas diferencias reflejan el papel de factores genéticos en las variaciones de la forma de los dientes
Las anomalías dentarias no solo afectan su forma, tamaño, disposición , numero, tiempo de desarrollo si no que modifican también su estructura histológica. Los diversos dientes varían mucho en longitud, ancho, espesor, curvatura de la raíz, características de la corona, desarrollo de la cresta marginal, forma y definición de las cúspides.
Estas alternaciones reflejan un cambio en el número o en la forma y pueden afectar al esmalte o la dentina. Dada la complejidad y las interacciones del desarrollo dentario, desde su comienzo en la sexta semana de vida intrauterina hasta la erupción, el número de anomalías descritas puede resaltar sorprendente, aunque en realidad la cantidad no es elevada.
Se puede establecer que el defecto dentario hace su aparición en el momento en que la dentición ha terminado su desarrollo y los dientes han erupcionado, pudiendo ser observado inicialmente en los niños.
Etiología de las Anomalías Dentales de desarrollo
Factores Sistémicos
Las anormalidades de formación de los dientes se asocian con perturbaciones sistémicas iniciadas en la infancia o a principios de la adolescencia. Las anormalidades de los dientes
provocados por enfermedades sistémicas incluyen alteración en el número, defectos estructurales del esmalte, la dentina y el cemento, y en casos raros, variaciones de tamaño.
Por ejemplo, la hipercementosis (formación excesiva de cemento sobre la superficie de la raíz de un diente) además de ser frecuente en dientes sometidos a fuerzas de oclusión aurientadas como reducidas, también se observa en dientes de pacientes con enfermedades de pager o Hiperpituitarismo o en dientes adyacentes a áreas de inflación crónica.
Factores Genéticos
La aparición de las alteraciones del desarrollo esquelético debido a factores hereditarias, en algunos casos se manifiesta en el momento del nacimiento y en otros se desarrollan durante la infancia o la adolescencia. Las anomalías dentarias coexistentes se manifiestan en gran medida por estructuras defectuosas de los dientes, interferencias en el desarrollo y la erupción normal, y mal oclusión. En general, las mal formaciones dentarias son más severas en los casos congénitos.
Como ejemplo se puede mencionar la hemihipertrofia congénita de la cara (gigantismo facial). La anomalía dentaria característica de esta enfermedad la constituyen el desarrollo y la erupción prematura, la macrodoncia y la ausencia congénita de dientes.
En pacientes con alteraciones genéticas como síndrome de Klinefelter y Síndrome Down, puede presentarse el tauradontismo.
Condiciones Locales
La incidencia de algunas malformaciones dentarias ç, ha sido descrita con mayor prevalencia dentro de ciertos grupos raciales, por ejemplo, diversos autores concuerdan en que la incidencia del Dents Evaginatua es mas altas en grupos mongoles que en grupos de raza blanca.
Las anomalías dentarias también pueden presentarse debido a una causa local, como la de la ceracion, que puede ocurrir debido a una causa local exigen como un traumatismo durante el desarrollo del diente o puede ser de etiología idiopatica.
Clasificación de Anomalías Dentarias
Esta es la que usamos hoy en día y se basa fundamentalmente en los periodos del desarrollo dentario y tenemos:
o Anomalías de número
o Anomalías de tamaño
o Anomalías de forma
o Anomalías de estructura
o Anomalías de color
Esta clasificación tiene la ventaja que las anomalías pueden relacionarse con las diferentes etapas del desarrollo dentario en que se produce cada alteración.
Hay algunas alteraciones que se producen en distintos periodos, hay algunas que están asociadas a síndromes y otras que no, que son alteraciones únicas como son los supernumerarios únicos.
Las piezas dentarias igual que nosotros van creciendo, tienen un periodo de formación, de desarrollo hasta que finalmente se van asomando hasta llegar a boca en donde también pueden sufrir alteraciones.
Anomalías de número
Se producen por una desorganización o excitación de la lámina dental.
Se pueden producir:
o Agenesias dentales
o Oligodoncia o hipodoncia
Agenesias Dentales
Anodoncia.- Es la anomalía menos frecuente de todas y es la ausencia total de piezas dentarias (Anodoncia Absoluta).
Se da en las Displasia Ectodérmicas muy severa, pero en general tiene 1 o 2 dientecitos en ambos maxilares. Las Displasias Ectodérmicas es una alteración que compromete todas las estructuras del ectodermo, por lo que se ve alterado el pelo el cual es fino, pajoso, se ve alterada la piel (patología descamativa), labios muy finos, las glándulas sudoríparas que son hipohidróticas, alteración de la conjuntiva de los ojos, uñas y todos los tejidos que provengan del ectodérma y por supuesto las piezas dentarias.
Oligodoncia o hipodoncia
Es la ausencia congénita de dientes más frecuente en los últimos dientes de cada serie (2º PM inferior, incisivo lateral superior y 3er molar).
Incidencia:
Pieza permanente: 2 – 9% (se da más en permanentes)
Pieza temporales: 0.1 – 0.7%
Es súper importante tener en cuenta que cuando no hay pieza dentaria hay reabsorción de hueso alveolar, no se produce hueso, es por eso, que esto se debe ver lo antes posible y si no sabemos el por que derivarlo, interconsultar con los especialistas.
Esto de la displasia ectodérmica para nosotros es un problema porque a parte de tener agenesia de piezas dentarias tienen alteraciones en la estructura del esmalte, por lo tanto los niños tienen dolor.
Síndromes que pueden presentar Hipodoncia
o Displasia Ectodérmica (tipo hipohidrótico).
o Labio leporino y paladar hendido (hereditario).
o Displasia condroectodérmica.
o Acondroplasia (tiene una importancia en el sentido de no saber como manejarla, por que son pacientes con una serie de otras alteraciones a nivel de las estructuras óseas y dentarias, son los pacientes enanitos).
o Incontinencia pigmento (esto estaba en el del año pasado, en este año no se colocó).
Síndromes que pueden presentar Hiper o Hipodoncia
Aquí por un lado hay piezas supernumerarias y por otro lado hay piezas ausentes, en el mismo paciente y tenemos:
o Enf de Crouzon
o Síndrome de Down
o Síndrome oro-dígito-facial
o Síndrome de Hallermann-Streiff
o Labio y paladar hendido
Uno de los casos más clásicos de ésta alteración son los pacientes fisurados, en la zona en donde esta la fisura se produce habitualmente una agenesia del lateral (vecino a la fisura) pero se producen dientes supernumerarios que pueden ser 1, 2, 3, 4 y hasta 5 y estos hacen erupción por cualquier parte, por lo que debemos saber reconocerlos ya que no podemos decir:
"supernumerarios fuera", ya que los dientes fomentan la formación de estructuras óseas y uno de los grandes problemas de éstos pacientes es que tienen ausencia de estructuras óseas, por lo que si sacamos todos estos supernumerarios puede ser que el poquito hueso que tenga se pierda.
En general cuando encontramos con alguna alteración asociada a síndromes, podemos sospechar que vamos a encontrarnos con éste problema en el grupo familiar. Por ejemplo si la mamá tiene una agenesia del lateral, lo más probable que alguno de sus hijos presenta la agenesia del lateral.
Hiperodoncia: Tenemos los Supernumerarios que pueden ser:
Supernumerario Rudimentarios: tiene una anatomía dismórfica o distinta, que puede ser en forma de grano de arroz o forma cilíndrica, etc.
Supernumerario Suplementarios: tienen una anatomía similar al diente de número.
Los supernumerarios son muy frecuentes y principalmente se encuentran en el maxilar superior.
o Maxilar superior: 90 – 98%.
o En una relación: Hombres – mujeres 2/1 (más en hombres)
o Dentición permanente: En dentición temporal es mucho menos frecuente.
o Mesiodens: Habitualmente se debe a mesiodens sobre todo cuando se encuentra en posición invertida.
Los supernumerarios interfieren con el proceso normal de erupción de las piezas numerarias y estos pueden aparecer en cualquier parte de la arcada.
Síndromes que pueden presentar Supernumerarios
Esto no quiere decir que cada vez que se presenten estos síndromes va a haber un supernumerario, sino que es lo que se puede esperar.
La mayoría de las anomalías dentarias no están relacionadas con alteraciones genéticas, en general los supernumerarios pueden ser únicos y se pueden deber a un factor local.
Debemos tratar de controlar para que podamos tener un buen desarrollo de la dentición permanente.
Tenemos:
▪ Síndrome de Apert
▪ Disostosis Cleidocraneal
▪ Enfermedad de Crouzon
▪ Labio leporino y paladar hendido
▪ Síndrome de Gardner
▪ Síndrome de Down
▪ Síndrome oro-dígito-facial (con anomalías en la boca, manos y cara).
Anomalías de Tamaño
Se producen en la fase de Morfodiferenciación y pueden ser:
Microdoncia
Macrodoncia:
▪ Fusión
▪ Geminación
▪ Concrescencia
Estas no son las únicas pero son las que se ven con mayor frecuencia: 0.2 – 2%.
Microdoncia.- La más frecuente es la del Lateral en forma de clavija o en grano de arroz
El lateral es más puntudito, más finito que lo normal, cónicos.
Es de carácter genético.
Lo importante de esto es saber que forma tienen, las características de la pulpa y que posibilidades tenemos nosotros de darle una rehabilitación estética a ese paciente.
Síndromes que pueden presentar Microdoncia
Microsomía Hemifacial: produce una alteración del desarrollo de un hemimaxilar o de una hemicara, por lo tanto, influye en el desarrollo dentario. Esto en general se asocia a piezas dentarias más pequeñas a ese lado.
Síndrome de Down: muchas veces presentan dientes pequeños o a veces presentan maxilares más grandes que hacen que los maxilares se hagan más chicos, por lo tanto importante que veamos cómo va el crecimiento y desarrollo de este paciente para saber que realmente tiene.
Displasia Ectodérmica.
Displasia Condroectodérmica.
Macrodoncia.- Son muy poco frecuentes, la característica es presentar una Hipertrófia hemifacial, en donde hay un desarrollo excesivo de la hemicara y eso genera una alteración de las piezas siendo muy grandes. Estas anomalías se producen en la fase de proliferación. Dentro de las macrodoncias hay alteraciones que comprometen la fase de proliferación como son:
FUSIÓN.- Unión de 2 piezas dentarias que pueden tener una cámara pulpar única o dos cámaras independientes, estas están unidas a través de la dentina y después con la raíz de toda la pieza, formándose una pieza grande.
Estas habitualmente se unen con el diente vecino (ejemplo: Central con Lateral) teniendo así un diente grande y que al contar los dientes del niño nos va a faltar uno, entonces eso nos va a apuntar que tenemos una fusión
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La importancia clínica de la fusión y germinación es que la línea de unión entre estas dos piezas dentarias muchas veces produce un esmalte muy delgado o muy invaginado y esto genera zonas de difícil acceso de higiene y por lo tanto zonas que son fácilmente cariables.
La importancia para nosotros como clínico de esto, es colocar un sellante o proteger con una RC para dar una solución estética y funcional.
GEMINACIÓN.- Se produce cuando contamos las piezas dentarias del niñito y no nos va a faltar ningún diente en la arcada (a diferencia de la fusión en que si nos va a faltar un diente).
Es una pieza grande con una cámara pulpar que intenta separarse pero se detiene.
Es un diente grande o de mayor tamaño que tiene una fisura al medio, lo que nos va a traer una serie de complicaciones pulpares ya que el esmalte es más lábil.
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Diapo: Se ve un IC superior grande, y como en la fusión, se ve caries en la zona de separación. Aparte del riesgo de caries, estos dientes son un problema cuando tenemos que hacer un tratamiento de conducto porque no sabemos si tiene 1 o 2 conductos, o de que tamaño va a ser la cámara o el conducto residente.
Los dientes fusionados y geminados alteran la dentición permanente, por lo que debemos tener cuidado y controlarlos, ya que muchas veces los fusionados nos alteran la erupción normal por ejemplo de los centrales temporales, si está fusionado con el lateral éste como erupciona más tardíamente, tiende a demorarse, por eso hay que estar alerta para hacer la extracción en forma oportuna.
CONCRESCENCIA.- Es la fusión de la raíz a través del cemento de dos piezas dentarias.
Esto es raro de ver. La complicación clínica es al hacer una extracción, por lo que hay que tener radiografías (también para saber si es que están anquilosadas o es concrescencia).
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Anomalías de Forma
Es una alteración en la fase de morfodiferenciación y puede ser:
De la corona:
Cúspides y Tubérculos accesorios.- La importancia de esto junto con la anatomía es la función, ya que vamos a tener una cúspide accesoria y un tubérculo accesorio. La cúspide accesoria en general tienen zonas de invaginación del esmalte muy marcadas, son zonas de alto riesgo de caries por lo que si lo detectamos, tenemos que colocar un sellante y los tubérculos accesorios generan interferencias oclusales las cuales pueden producir molestias o fracturas por el impacto con el antagonista, por lo que tenemos que tomar radiografías (a veces estos tubérculos tienen invaginaciones de la pulpa).
Se pueden presentar como una cúspide completa o como un tubérculo.
Es una evaginación del esmalte.
Hay que estar alerta porque pueden presentar bordes muy invaginados, zona lábil para las caries.
Esta es una anomalía que cada vez se ve menos, como lo que ocurre en la Sífilis congénita.
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Cuando nosotros queremos llevarlo a plano, caemos en dentina teniendo que hacer una obturación y si además tenemos la mala suerte de que la pulpa siguió la forma del tubérculo o de la cúspide, vamos a tener que hacer una biopulpotomía o un tratamiento de conducto.
Es general que tenga problemas al ocluir ya que interfiere.
Globodoncia.- Son dientes gorditos que se ven casi como un doble molar y en general son piezas únicas.
Un diagnóstico diferencial es con un odontoma.
Súper poco frecuente.
Hay que vigilarlos.
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Dens in dente.- Es un diente dentro de otro diente y su importancia clínica es que el diente que esta adentro tiene como su propia pulpa, por lo que si hay una interferencia oclusal con el antagonista no es llegar y gastar, por que nos vamos a encontrar con la pulpa, por lo que tenemos que poner anestesia, si es necesario se restaura con resina y si es necesario en casos extremos se hace el tratamiento de conducto para solucionar el problema.
Esto es producto de una invaginación del esmalte.
Es más frecuente en incisivos.
[pic]En niños con mala higiene que no se cepillan la zona palatina y como demoran en erupcionar, al terminar de erupcionar uno detecta esta fosita que ya está con caries.
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De la raíz:
Taurodontismo.- Se produce una alteración del desarrollo radicular (raices no tuvieron la capacidad de formarse) y por eso tienen una cámara pulpar gigante, dentro del proceso de crecimiento del diente hubo una alteración en la vaina de Herwig y por eso se produce esto.
El problema es que si tenemos una complicación pulpar vamos a tener una complicación terapéutica (por lo grande de la cámara), el tratamiento endodóntico es difícil.
Es una anomalía poco frecuente.
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Trastornos que pueden presentar Taurodontismo: (no saberlo de memoria).
▪ Síndrome de Klinefelter: alteración asociada al cromosoma X, que tiene una alteración en la estatura del paciente, retraso mental, alteración en los genitales.
▪ Síndrome Tricodento-óseo
▪ Síndrome oro-digito-facial II
▪ Displasia ectodérmica (tipo hipohidrótico)
▪ Amelogénesis Imperfecta (tipo IV)
▪ Síndrome de Down
Dislaceración radicular.- Alteración en la dirección de la forma de la raíz (cambio brusco en la dirección).
Lo más clásico y frecuente son las dislaceraciones de los 3eros Molares, pero también es frecuente en dientes anteriores.
Puede ser:
o Causa de un traumatismo ya sea en la pieza temporal presentándose la dislaceración en el sucesor permanente.
o A causa de persistencia de una diente temporal
o Cuando hay fracturas en piezas con cierre apical incompleto
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Concrescencias.- Unión de dos piezas dentarias solamente a través del cemento radicular, Se da en molares y en piezas anteriores poco frecuentes. Nos pueden provocar retenciones de las piezas temporales, complicaciones en la extracción de permanentes.
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Enanismo radicular.- Es la detención del desarrollo radicular. Los enanismos radiculares pueden ser por causas desconocidas (ideopáticas), traumáticas u ortodóncica. Piezas temporales que han recibido un traumatismo y se han caído y el permanente ha terminado su cierre apical en forma temprana (erupción temprana). Por extracciones prematuras, impidiendo la formación completa de la raíz. La importancia clínica es que hay que advertirle al paciente, si el niño juega hockey que use protector bucal ya que tiene riesgo fácil de ablución. El tratamiento ortodoncico influye en que se aplican fuerzas en el momento incorrecto por lo que no se termina de desarrollar la raíz, por esto mismo, ojo que uno se puede quedar con el diente y el braquet en la mano.
Anomalías de Color:
Se clasifican en:
o Coloraciones (extrínsecas).
o Tinciones (intrínsecas).
Coloraciones extrínsecas:
Origen alimentario o farmacológico: aquí es muy importante la anamnesis. Los niños con tratamientos farmacológico de larga data o muy intenso (por problemas metabólico) necesitan tomar jarabe de fierro y el fierro produce tinciones en los diente, esto se elimina con una buena profilaxis. Lo mismo sucede con ciertos alimentos, sobretodo aquellos que son vegetarianos por que tienen tendencia a comer muchas cosas verdes o rojas por lo que tienden a tener tinciones similares.
Origen microbiano: la flora cromógena, son bacterias que se dedican a producir colores (verdes, cobriza, café oscuro, etc). El paciente tiende a repetir la coloración. Si el paciente ya está en edad puede usar colutorios que controlen el nivel bacteriano.
Origen tabaco: aunque los niños no fuman todas estas coloraciones producen una superficie áspera sobre el esmalte, alojando más placa bacteriana, lo que puede llevar a gingivitis.
Tinciones intrínsecas:
o Se producen desde dentro hacia fuera.
o Se producen en el periodo en que el diente está terminando su formación o que por algún evento interno como hemorragia pulpar se produzca un cambio de coloración.
o Frecuente en dientes temporales.
o Hay que tener una conducta expectante, controlando en el caso de que no tenga sintomatología, sino hay que proceder.
o Por alteraciones de la estructura de la pieza como hipoplasia, amelogénesis, etc, tienen alteraciones de color.
o Por caries, típico en el Síndrome del biberón.
o Producto de una Eritroblastosis fetal.
o Estas tinciones pueden ser:
o Fisiológicas
o Patológicas
o Tetraciclina (dentina): vasta que un niño menor a 8 años tome por 3 días tetraciclina, para que tenga alteraciones de moderadas a severas. Por eso que están absolutamente contraindicadas a no ser que la salud del paciente indique lo contrario.
o Fluorosis (esmalte): puede ir desde unas manchitas blanquitas como nubes, que son prácticamente imperceptible, hasta manchas de café con alteraciones de la estructura del esmalte.
FUSIÓN DENTAL
La Fusión Dental, es la unión de dos gérmenes dentales que dan la apariencia de un solo diente que se observa clínicamente más grande, en éstos, la dentina de ambos gérmenes se encuentra unida, se puede presentar de manera total, cuando la unión de los dientes se lleva a cabo en la corona y en la raíz, o incompleto cuando la unión se hace mediante la corona exclusivamente, radiográficamente se observa una corona de mayor tamaño de lo normal, con una o dos raíces, pero con dos conductos radiculares, ya que es la unión de dos gérmenes dentarios diferentes.
La fusión también se conoce como sinodoncia o dientes gemelos y el diagnóstico diferencial se lleva a cabo en relación con la germinación.
La fusión es la anomalía más frecuente en la dentición primaria, afecta ligeramente más al sexo masculino, la unión de centrales y laterales es la más común y se puede presentar con un diente de la fórmula dental o con un supernumerario.
La etiología de estas anomalías es multifactorial, aunque hay inclinación a considerarlas consecuencia de un factor hereditario que sigue un patrón familiar.
Los problemas clínicos relacionados con esta afección son: problemas estéticos, de espacio, periodontales y retraso en la erupción.
Este tipo de anomalías es altamente susceptible a la caries dental, los tratamientos para estos padecimientos van desde el uso de resinas, coronas, pulpectomías, separación de los dientes, etc., hasta la extracción.
Afortunadamente la prevención, como la colocación de sellador en la línea de unión, permitirá mantener un estado de salud dental ideal en este tipo de padecimientos, aconsejamos que al detectar algunas de estas anomalías en la dentición de sus hijos, acuda a la brevedad a realizarle una valoración, hágalo oportunamente, sus hijos se lo agradecerán.
ETIOLOGÍA DE FUSIÓN
La etiología de esta malformación es desconocida, aunque se ha demostrado que una tendencia hereditaria juega un papel importante. También se piensa que alguna fuerza o presión física produce el contacto de los dientes en desarrollo y su consecuente fusión.
En casos de fusión entre un diente supernumerario y un diente normal, se puede pensar que el diente supernumerario en desarrollarse en un área limitada para el germen del diente normal, el espacio se vería reducido para el desarrollo de los dos gérmenes lo que ocasionaría la fusión
Schuize comenta que es probable que las vainas epiteliales de ambos dientes en desarrollo se acercan entre si de forma casi vertical, esto da lugar a una interferencia reciproca entre ambos gérmenes dentarios que produce un cambio en la dirección original del crecimiento y una
fusión simultanea, sin embargo el germen mayor y mas fuerte vuelve a predominar posteriormente y continua su crecimiento en la dirección original.
TRATAMIENTO.- Cuando se producen caries en la línea de unión, se elimina y se coloca una restauración. Puede prevenirse la aparición de caries colocando resina compuesta en la línea de unión.
CLASIFICACIÓN DE FUSIÓN
Dependiendo del estudio del desarrollo de los gérmenes en el momento de la unión, la fusión puede ser:
a. Completo (corona y raíz de los dientes)
b. Incompleto (raíces de los dientes)
Shaper y Sappy Colbs. Comentan, si el contacto se produce antes de iniciarse la calcificación la unión implicara todos los componentes del diente incluyendo esmalte, dentina, cemento y pulpa, así formando un solo diente grande. Si el contacto ocurre mas tarde cuando una porción de la corona dentaria ha completado su formación, pueden unirse solo las raíces. En ambos casos la unión siempre va ser a través de la dentina.
PREVALENCIA
Su aparición no es común. Se observa con más fe la dentición primaria que en la permanente, su mayor incidencia es en la anterior, especialmente en el área de los incisivos laterales y caninos, y raramente en dientes posteriores.
Duncan y Colb. Mencionan que pueden haber una alta prevalencia en indios americanos y orientales, la incidencia de fusión en dientes permanentes en y dientes temporales varia de O.SY.A 2.5 % y su ocurrencia bilateral va de 0.1% a 0.2%.
Además de afectar a dientes normales, la fusión también se puede presentar entre un diente normal y un supernumerario como en el caso de nesiodens o el distomolar, pero en fusión entre tres dientes, observándose principalmente en la dentición primaria.
HALLAZGOS HISTOLÓGICOS DE FUSIÓN
Shaffer menciona que el examen Histológico la dentina siempre se une, lo que va ser un hallazgo característico de esta anomalía, por lo tanto los conductos pueden ser separados, confluentes o fusionados, y la popular a veces puede ser una sola.
Kitamura descubrió que los tubulos dentarios en la dentina fusionada se encuentran reducidos en número.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE FUSIÓN
Los dientes fusionados pueden presentar los conductos radeoculares unidos o separados entre si, pudiéndose presentar con pulpares separadas, o una cámara pulpar común para ambos dientes, mostrando frecuentemente una areplia corona y múltiples raíces y conductos.
Cuando la corona de estos dientes se unen, clínicamente se puede observar una corona amplia con un pequeño surco entre la superficie mesial de un diente y la superficie distal del otro.
La fusión se puede diferenciar de la geminación por la ausencia congénita del diente contiguo de la arcada dentaria, mientras que la geminación implica el equivalente de dos dientes del mismo rodiculo, esto podría observarse tanto clínicamente como radiograficamente.
CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO DE FUSIÓN
Varios métodos de tratamiento han sido descritos en la literatura a los diferentes tipos y variaciones morfológicas de dientes fusionados. Por su forma coronaria anómala, se puede presentar algún problema de espacio y estética, además cuando la fusión es completa, el surco de unión en la corona tanto en vestibular como en palatino o lingual puede continuar hacia la superficie radicular y ocasionar problemas periodontales, por estos problemas mencionados, es probable que al tratar estos dientes sea necesario realizarse el tratamiento endodoncia.
Para el abordaje endodoncia, las radiografías van a jugar un papel muy importante. Es necesario tomar radiografías ortodariales, nesioradiales y distoradiales, para tratar de observar si hay comunicación entre los sistemas de conductos de ambos dientes fusionados.
En casos de problemas estéticos u ortodoncicos, sobre todo cuando la fusión ocurre en sentido meseo-distal entre un diente normal y un diente supernumerario, una opción de los dientes fusionados muestre dos raíces separadas.
Hay que observar radiograficamente si las cámaras pulpares están unidas o separadas, si están unidas será necesario el tratamiento endodontico de ambos dientes, si existen dudas en su comunicación, Hulsmann y Cols recomiendan realizarle la pulpectomia, preparación biomecánica y colocación de Ca (OH)2 al diente supernumerario, y dejar el diente en observación durante este periodo y el diente sano aun responde normalmente a las pruebas diagnosticas, se procederá a la hemiseccion den diente supernumerario y luego realizar controles pastaperatorios para observar si existe alguna complicación como hipersensibilidad, pulpita, irreversible y resorción radicular externa en el diente sano remanente.
CASOS CLÍNICOS:
Se describen a continuación siete casos clínicos de fusiones dentarias (tabla 1):
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1. Paciente varón de 6 años que acude a revisión presentando a la exploración una fusión dentaria de 6.1 con 6.2. Presenta lesión de caries en el surco de unión de ambos dientes, así como en mesial de 6.2 y distal de 6.1 (fig. 1).
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2. Paciente varón de 6 años de edad que presenta fusión de 6.1 con 6.2. Acude por absceso en la zona de vestíbulo bucal antero-superior izquierdo, presentando un absceso eruptivo de 2.1 que intenta reabsorber las raíces de ambos dientes fusionados (fig. 2).
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3. Paciente varón de 4 años que acude presentando anomalías de unión y de número. A la exploración se detecta la presencia de un diente supernumerario mesiodens, así como la fusión del 8.2 con otro diente supernumerario (fig. 3).
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4. Paciente mujer de 5 años que acude a revisión, detectando en la exploración una fusión de 8.1 con 8.2 (fig. 4).
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5. Paciente varón de 7 años que acude con fusión de 7.1 con 7.2 (fig 5).
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6. Paciente varón de 6 años que acude con fusión de 8.2 con un diente supernumerario (fig 6).
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7. Paciente mujer de 5 años que acude a revisión y a la que se le detecta accidentalmente la fusión dentaria de 6.1 y 6.2 (fig. 7).
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CONCLUSIÓN
Algunos autores catalogan las fusiones dentro de las anomalías de forma; sin embargo la alteración en el volumen y la forma del diente es la consecuencia, pero no la causa de la anomalía, por lo que la fusión debe considerarse como anomalía por unión. Algunas anomalías dentarias están definidas con precisión, pero este no es siempre el caso, y dentro de las anomalías de unión ha habido cierta confusión entre diferentes entidades clínicas, sobre todo a la hora de diferenciar entre la fusión y la geminación, habiéndose utilizado también otros términos tales como diente doble (double teeth) o diente gemelo (dental twinning) para describir estas anomalías. Antes se utilizaba el término geminación como término universal para describir la fusión y la geminación, pero actualmente la fusión se reconoce comúnmente como la unión de dos gérmenes dentales en algún estado de su desarrollo en el que se produce contacto de su dentina. Las cámaras pulpares y los conductos radiculares pueden estar unidos o separados, dependiendo de lo avanzado del desarrollo en el momento de la unión.
La geminación se define como un único germen dentario que intenta dividirse, resultando en un diente con una única raíz y una gran corona bífida, mientras que el término de fusión se refiere a dos o más gérmenes dentarios que forman un único diente con dos cámaras pulpares y sus respectivos conductos radiculares.
Normalmente las anomalías dentarias de unión, forma y número ocurren más frecuentemente en la dentición permanente, excepto la fusión, que afecta más comúnmente a la dentición primaria.
