ERUPSI ERUPSI OBATOBAT

ERUPSI ERUPSI OBATOBAT

Subdep. Ilmu Penyakit Kulit dan KelaminSubdep. Ilmu Penyakit Kulit dan KelaminRS Dr. Ramelan / FK UHTRS Dr. Ramelan / FK UHT

SurabayaSurabaya

Obat(Dx, Px, Tx)

Adverse Drug Reaction(ADR)

Adverse Drug Reaction(ADR)

kulit organ

drug eruption(erupsi obat) - ringan - berat

IDENTIFIKASI ERUPSI IDENTIFIKASI ERUPSI OBATOBAT

1. Riwayat penggunaan obat-obat yang dicurigai / reaksi silang

2. Penyebab lain selain obat-obatan3. Waktu kejadian4. Kadar obat / dosis5. Reaksi terhadap penghentian

obat6. Reaksi terhadap pemberian ulang

ERUPSI OBATERUPSI OBATERUPSI OBATERUPSI OBAT

Metabolisme obat Status imunologi penderita Penyakit lain Obat lain yang diberikan

bersamaan

Tidak diketahuiTidak diketahui Non imunologisNon imunologis ImunologisImunologis

– Respon imun terhadap obat metabolit kontaminan

– Human Leukocyte Antigen (HLA)– Kondisi klinis– Abnormalitas metabolisme obat

PATOGENESIS ERUPSI OBATPATOGENESIS ERUPSI OBAT

Respon imun reaksi hiper- sensitivitas

– sensitisasi o.k. paparan obat sebelumnya

– reaksi silang

REAKSI TIPE I(IgE dependent))

• Histamine• Eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis• Leukotriene C4• Prostaglandin D2• Cytokines

Mast cellBasophil

Mast cellBasophil

Kulit Respiratory Tract Cardiovascular

PruritusUrticaria

Kontraksi- Smooth muscle- Sekresi mocous- Laryngeal edema

Dilatasi / permeabilitas - Edema- Hypotension

REAKSI TIPE II(Ab mediated)

Contoh: thrombocytopenic purpura

obatobat

selsel

Ig Complement(IgG, IgM)

Cell damage(cytolysis)

aktifasi complement

anaphylatoxin(C3a, C5a)

mast cellbasophil

mediatorsrelease

REAKSI TIPE III(Immune complex)

Contoh :- Serum sickness- Vasculitis- Arthus Reaction

Immune complex

REAKSI TIPE IV(cell mediated)

Contoh: Erythema Multiforme

T lymphocytes / CMI

Bentuk Klinis Erupsi ObatBentuk Klinis Erupsi Obat

1. Exanthems2. Hypersensitivity Syndrome3. Urticaria / Angioedema4. Red man syndrome5. Reaksi fotosensitivitas6. Pustular Reaction7. Drug Induced Pigmentation8. Vasculitis & serum sickness like reactions9. Fixed drug reaction10. Lichenoid reactions11. Bullous drug reactions

Bentuk Klinis Erupsi ObatBentuk Klinis Erupsi Obat

1. Exanthems2. Hypersensitivity Syndrome3. Urticaria / Angioedema4. Red man syndrome5. Reaksi fotosensitivitas6. Pustular Reaction7. Drug Induced Pigmentation8. Vasculitis & serum sickness like reactions9. Fixed drug reaction10. Lichenoid reactions11. Bullous drug reactions

• Paling sering dijumpai• Etiologi : - Penisillin

- Sulfa methoxazole / Trimetoprim• Masa awitan : - 1 mg – 2 mg sesudah Tx

- sesudah stop Tx• Pathogenesis: T cell Dermatitis Kontak Alergi ?• Klinis:

- maculopapular (erithema + papula) pada inguinal / aksila menyebar dalam 1 – 2 hari - pruritus: ++ DD viral infections

Berat Complex exanthems (Hypersensitivity Syndromes) - demam + rash - hepatitis - nephritis - dsb

1. EXANTHEMS (morbiliform / Scarlatiniform)1. EXANTHEMS (morbiliform / Scarlatiniform)

• Etiologi : Penisilin / lactam Aspirin / NSAID Angiotensin Converting Enzym (ACE) inhibitor

• Patogenesis: - Non imunologi - Imunologi

Penisilin / lactam reaksi tipe IAspirin / NSAID urtikaria non imunologi

merubah metabolisme prostaglandin

degranulasi mast cell

ACE inhibitor Angioedema (Quincke’s edema)

2. URTICARIA / ANGIOEDEMA2. URTICARIA / ANGIOEDEMA

•Obat / erupsi di tempat yang sama (50% sekitar mulut / genitalia)

•Reaksi silang +•Etiologi : - NSAID

- asam mefenamat - sulfonamid - trimethoprim - barbiturat - tetrasiklin

•Pathogenesis : ( HLA ) ?•Klinis : bercak merah iris / target lesion blister

erosi prolonged / permanent Post Inflammatory Hyperpigmentation

3. FIXED DRUG REACTION (Fixed Eruption)

- Erythema multiforme

- Stevens Johnson Syndrome

- Toxic Epidermal Necrolysis

4. BULLOUS DRUG REACTION4. BULLOUS DRUG REACTION

Sifat : - self limited - gejala ringan / exanthems - berulang

Etiologi: dihubungkan dengan HSV 1 & HSV 2 Herpes Simplex Associated Erythema Multiforme (HAEM) ( Erythema multiforme minor )

Pathogenesis : T lymphocyt – HLA

ERYTHEMA MULTIFORMEERYTHEMA MULTIFORME

Klinis : prodromal : minimal / ringan

lesi kulit : makula eritema batas jelas meninggi

papula edematus dlm 24-48 jam ring erythematous

central flat purpuric

3 zones target (iris) lesion:

- central purpura

- elevated / edematous pale ring

- macular erythema

EM EM HSV HSV EM minor ( HAEM ) EM minor ( HAEM )

SJSSJSTENTEN

True EM :True EM : EM minorEM minor EM with mucosa involvementEM with mucosa involvement

Drugs EM major

SJS / TEN

SJS TENInsiden per tahun 1,2 – 1,6 / 1 juta 0,4 – 1,2 / 1 juta

Area tubuh < 10% > 30%

Lesi awal Atypical targetoid lesion

Eritema + nyeriepidermolisis

Etiologi Obat-obatan(50%)

Obat-obatan(80%)

Obat-obatan - trimethoprim / sulfametoksazol- sulfadeksin- anti biotika – penisillin- karbamazepin- NSAID

Patogenesis Type III / IV Type III / IV

1. Identifikasi penyebab / eliminasi obat penyebab

2. Pengobatan aktif supressi proses penyakita) Steroid :

methyl prednisolon p.o.1-2 mg/kg BB/hari tap. offb) Mempertahankan hemodinamika, elektrolit dan proteinc) Antibiotika

3. Terapi suportif- kulit – perawatan luka- mata- pernafasan- nutrisi

PENATALAKSANAAN SJS / TENPENATALAKSANAAN SJS / TEN

• Insidens : 1 : 5000 Px• Masa awitan : 2 mg – 6 mg febris• Klinis:

- morbiliformis - eksema (fase awal) - bula

- purpura - mengelupas

- tanda lain : - mukosa - faringitis - limfadenopati - hepatosplenomegali

5. HYPERSENSITIVITY SYNDROME5. HYPERSENSITIVITY SYNDROME

- Lab: - eosinofilia - limfositosis - LFT - nefritis

• Contoh : Anti convulsant Hypersensitivity Syndrome

- Dilantin Hypersensitivity Syndrome- Phenobarbital Hypersensitivity Syndrome- Carbamazepine Hypersensitivity Syndrome

Sulfonamide Hypersensitivity Syndrome

Allopurinol Hypersensitivity Syndrome

Etiologi : Vancomycin i.v histamin

Klinis:

- makula, pada umumnya pada leher belakang menyebar ke badan, muka dan lengan- angioedema- pruritus- hipotensi

6. RED MAN SYNDROME6. RED MAN SYNDROME

Fotosensitivitas - Reaksi Foto toksik - Reaksi Likenoid - Reaksi Foto alergik - Pseudoporfiria

Etiologi : - Tetrasiklin- Amiodaron- NSAID

Mekanisme - absorbsi obat terhadap UV- penetrasi UV pada kulit

7. 7. REAKSI FOTOSENSITIVITAS REAKSI FOTOSENSITIVITAS (Photosensitive Drug Reaction)(Photosensitive Drug Reaction)

Obat photosensitizer

Reaksi Foto toksik

- dose related obat / UV- beberapa jam – hari sesudah paparan- menetap sesudah stop Tx

Reaksi Foto alergik

- tidak dipengaruhi dosis- terjadi sesudah beberapa kali paparan- hipersensitivitas pruritus / eksematosa- menetap sesudah stop Tx

Etiologi : : Thiazide (diuretic)

Quinidine

NSAID

Lokasi sun exposed / photo distribution

Effloresensi papula eritematus , plakat

Reaksi Likenoid (Lichenoid photo eruption)

Etiologi : Naproxene

Furosemide

Tetracycline

Dapsone

Effloresensi : bulla (~ Porfiria cutanea tarda)

Reaksi pseudoforpiria (Pseudophorphyria reaction)

(1) Acute Generalized Exanthematous Pustulosis (AGEP – PEGA)

Sinonim : Pustular Drug Eruption, Toxic PustulodermaEtiologi : - merkuri

- beta laktam - makrolid

Insidens : Ax Psoriasis vulgaris (+) pada 17% kasusMasa awitan : + 5 hari sesudah TxKlinis : - Skarlatiniform eritema menyebar

pustulasi < 5 mm (Nikolsky sign: dapat + )

desquamasi - febris (+)

Lab : Neutrofilia; Eosinofilia

8. ERUPSI PUSTULAR8. ERUPSI PUSTULAR

(2) Acneiform Eruption

Etiologi : glukokorticoid, isoniazid, androgen, fenitoin

Klinis :lokasi pada area yang atipikal

- monomorfisme ( komedo - )

Etiologi : - minosiklin- klorokuin / hidroksi klorokuin- kuinakrin- kuinidin

- klofazimin- zidovudine

- khlorpromazin

Patogenesis:- Post Inflammatory Hyperpigmentation ( Hiperpigmentasi Pasca Inflamasi)- timbunan obat pada kulit

9. DRUG INDUCED PIGMENTATION9. DRUG INDUCED PIGMENTATION

klinis menyerupai, immune complex (-)

Etiologi : CefaclorMasa awitan : + 7 hariKlinis :

urtikaria dengan warna lebih gelap pada sentralpruritusedema / bengkak pada akralnyeri sendi kaki / tangan

10. VASCULITIS &SERUM SICKNESS LIKE REACTIONS

Etiologi : HidroklorotiazidNSAIDsd-penisilaminkaptoprilkuinidine

Klinis : Lichenoid photo eruption UV generalized

Klinis : - papula - plakat - eritema eksfoliatif

11. LICHENOID REACTION