Erythema Multiforme : A Case Reportweb1.dent.cmu.ac.th/cmdj/fulltext/fulltext_2563_41_1_542.pdf · givostomatitis) เพมฟิกัสวัลการิส (pemphigus vulgaris)

อรทมามลตฟอรเม : รายงานผปวยErythema Multiforme : A Case Report

กานตสดา อนทจกรโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห จงหวดเชยงราย

Kansuda InthajarkChiangrai Prachanukroh Hospital Chiangrai

ชม. ทนตสาร 2563; 41(1) : 99-107CM Dent J 2020; 41(1) : 99-107

Received: 22 February, 2019Revised: 26 August, 2018

Accepted: 29 October, 2018

บทคดยอ อรทมามลตฟอรเม เปนโรคทเกดจากการอกเสบ

แบบเฉยบพลน จากกลไกทางอมมนตอปฏกรยาการ

แพของรางกายเมอไดรบปจจยกระตน โดยสาเหตเกด

จากการตดเชอ การใชยา หรอสารเคม ตรวจพบรอย

โรคไดทงบรเวณผวหนงและเยอเมอก ซงจะมลกษณะ

ทางคลนกทหลากหลาย สามารถแบงระดบความรนแรง

ไดจากบรเวณทตรวจพบรอยโรค ทงเนอเยอออนใน

ชองปาก และบรเวณผวหนง โดยรอยโรคในชองปาก

ม กพบล กษณะแผลลอกหล ดของ เย อ เม อกแบบ

สมมาตร บทความนรายงานถงผปวยอรทมามลตฟอรเม

1 ราย เปนผปวยหญง อาย 55 ป มาดวยอาการลอกหลด

ของเยอเมอกในชองปากหลายต�าแหนง เจบ รบประทาน

อาหารล�าบาก การวนจฉยรอยโรคในผปวยรายนท�าไดโดย

อาศยการซกประวตและลกษณะทางคลนกเปนส�าคญ การ

พจารณาสงตรวจทางจลพยาธวทยา และอมมโนฟลออเรส

เซนซ มวตถประสงคเพอยนยนการวนจฉยรอยโรค ผปวย

ตอบสนองตอการรกษาเปนอยางด ดวยการใหสเตยรอยด

ทางระบบรวมกบสเตยรอยดแบบเฉพาะท และไมเกดการ

Abstract Erythemamultiforme(EM)isanacuteinflam-matory disease as a result of the allergic immune response mechanism when the patient exposes the stimulating factor, as the infection, the medication and the chemical uses. The lesions can occur in the skin and or the mucous membrane. The diversity of the clinical features depend on the organ involve-ment, to be the mucous membrane and the skin. In the oral cavity, EM commonly demonstrates as the bilaterally symmetry of the desquamated lesions. The present report was described a case of EM in 55-year-old female, with the oral mucous membrane desquamation, the painful sensation, andthesubjectivecomplaintwasdifficulttoeat.The diagnosis of EM was established by the basis of the patient history and the clinical features. The histopathologicfindingandtheimmunofluores-cencefindingwereconsideredforthediagnostic

Corresponding Author:

กานตสดา อนทจกรทนตแพทย โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห จงหวดเชยงราย 57000

Kansuda Inthajark Dentist, Chiangrai Prachanukroh Hospital, Chiangrai 57000, ThailandE-mail: [email protected]

รายงานผปวยCase Report

ชม. ทนตสาร ปท 41 ฉบบท 1 ม.ค.-เม.ย. 2563 CM Dent J Vol. 41 No. 1 January-April 2020100

confirmation.Thepatientwassuccessfullytreatedby the systemic and the topical steroids. There were not found the any lesions when the patient avoided the stimulating factor, as the consumption of the pesticides contaminated in fried insects.

Keywords: Erythema Multiforme, allergic immune response, oral mucous membrane desquamation

บทน�า อรทมามลตฟอรเม (Erythema Multiforme: EM) เปนโรคทเกดจากการอกเสบแบบเฉยบพลน จากกลไกทาง

อมมนตอปฏกรยาการแพของรางกาย ทมผลตอการเกดรอย

โรคผวหนง หรอเยอเมอก หรอทงสองบรเวณเปนรอยโรค

ทสามารถหายไดเอง สามารถเปนกลบซ�า และพบไดในชาว

เอเชย โดยสาเหตจากเกดจากการตดเชอ เชน เชอไวรส

เฮอรปสซมเพลกซ (HSV) หรอแบคทเรยไมโคพลาสมา

นวโมเนย (Micoplasma pneumoniae) เปนตน และอก

สาเหตหนงอาจเกดจากปฏกรยาไมพงประสงคจากการใชยา

หรอสารเคม(1-3)

ลกษณะทางคลนกในชองปากอาจพบมการลอกหลด

ของเยอบผวขอบเขตไมชดเจน ทกอนเกดรอยโรคอาจปรากฏ

เปนปนบวมแดง และกลายเปนตมน�าทแตกอยางรวดเรวกอน

เกดแผล รอยแผลมกกระจายพบไดหลายต�าแหนง เชน เยอ

เมอกดานรมฝปาก เยอเมอกดานแกม ลน พนชองปาก และ

เพดานออน สวนรอยโรคผวหนงมกมลกษณะเหมอนเปาหรอ

ตาวว (target lesion or bull’s-eye) และใหผลลบตอการ

ทดสอบนโคลสกไซน (Nikolsky’s sign)(4-8) รอยโรคทาง

คลนกมลกษณะหลากหลายตามระดบความรนแรง ซงจ�าแนก

ชนดของอรทมามลตฟอรเมตามสดสวนของรอยโรคทเกดขน

กบเนอเยอออนและผวหนง(5,8-10) ในอรทมามลตฟอรเมชนด

ไมรนแรง (EM-minor) มกจะพบรอยโรคบรเวณเนอเยอ

ออนเพยงต�าแหนงอวยวะเดยวหรอพบไดบางบรเวณผวหนง

ทแขนหรอขา มกพบในชวงอาย 20-40 ป พบไดนอยในอาย

ทมากกวา 50 ป และพบในเพศหญงมากกวาชาย มกมสาเหต

ไดทงจากการตดเชอ และการใชยา สวนอรทมามลตฟอรเม

ชนดรนแรงอาจแยกไดอกสองกลม กลาวคอ เปนชนดรนแรง

กลบเปนซ�าของรอยโรคเมอหลกเลยงปจจยกระตน ทพบ

สาเหตจากการรบประทานแมลงทอดปนเปอนสารเคม

ค�ำส�ำคญ: อรทมามลตฟอรเม กลไกทางอมมนตอปฏกรยา

การแพ การลอกหลดของเยอเมอกชองปาก

(EM-major) และกล มอาการสตเวนจอหนสนซนโดรม

(Steven-Johnson syndrome: SJS)(8,10) บางครงอาจจด

ใหทง EM-major และ SJS อยในกลมเดยวกน(9) ซงทงสอง

ชนดนจะพบรอยโรคไดทเนอเยอออนของอวยวะมากกวาสอง

ต�าแหนงขนไป เชน เยอบตา กลองเสยงและอวยวะสบพนธ

โดยรอยโรคทปรากฏบรเวณผวหนงใน SJS จะพบลกษณะ

เปนปนแบนมากกวาเหมอนเปา กระจายบนผวหนงมากกวา

รอยละ 10 และอาจใหผลบวกตอการทดสอบนโคลสกไซน

หากมสภาวะแทรกซอนไปยงเยอบทางเดนอาหารหรออวยวะ

ภายในจะเปนชนดทรนแรงมากขนคอ ทอกซกอพเดอรมลเน

โครไลซส (toxic epidermal necrolysis: TEN) ซงเปนชนด

ทรนแรงทสด โดยพบรอยโรคทผวหนงมากกวารอยละ 30(11)

มพยากรณโรคทเลว ผปวยอาจมอาการขาดน�า เนองจากรบ

ประทานล�าบาก จากอาการเจบและแสบรอนในชองปาก และ

เปนสาเหตใหผปวยเสยชวตไดถงรอยละ 30-40(8)

ส�าหรบการใหการวนจฉยโรคอรทมามลตฟอรเมท�าได

โดยอาศยประวตและลกษณะทางคลนกเปนส�าคญ การตดชน

เนอเพอน�าไปตรวจทางจลพยาธวทยาและอมมโนฟลออเรส

เซนซจะใหผลทมความผนแปรหลากหลาย แตจะมประโยชน

ชวยในการแยกโรคอรทมามลตฟอรเมออกจากโรคตมน�าใส

ชนดอนๆ(7,9) การวนจฉยแยกโรคอาจแยกไดกบรอยโรคไพร

มารเฮอรพทกจนจโวสโทมาไททส (primary herpetic gin-givostomatitis) เพมฟกสวลการส (pemphigus vulgaris) บลลสเพมฟกอยด (bullous pemphigoid) หรอ มวคส

เมมเบรนเพมฟกอยด (mucous membrane pemphigoid) การรกษาจะใชยาสเตยรอยดเปนหลกโดยพจารณาใชเปนชนด

เฉพาะทหรอแบบรบประทานตามความรนแรงของรอยโรค


ฟนกรามลางซทสองดานขวามการสญเสยเนอฟนถงระดบ

เนอฟน และมฟนคมบรเวณดานใกลลนของฟนกรามลางซ

ทหนงดานขวา

รายงานผปวย ผปวยหญงไทยอาย 55 ป มาพบทนตแพทย ดวยอาการ

ส�าคญคอ มแผลในชองปากหลายต�าแหนง รวมกบมอาการ

เจบและสงผลใหรบประทานอาหารล�าบากมาเปนระยะเวลา

2 สปดาห แพทยแผนกตจวทยาสงปรกษาแผนกทนตกรรม

โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห ผปวยใหประวตการม

โรคประจ�าตว ไดแก โรคความดนโลหตสง (hypertention) โรคเบาหวาน (diabetes mellitus) ภาวะไขมนในเลอดสง (dyslipidemia) โรคขอเขาเสอม (osteoarthritis of knee) และภาวะอาหารไมยอย (dyspepsia) มประวตการรบประทาน

ยาดงน ยาแอมโลดปน (Amlodipine) ขนาดยา 5 มลลกรม/

วน ยาเมตฟอรมน (Metformin) ขนาดยา 1000 มลลกรม/

วน ยาอนซลน (Humulin 70/30) ขนาดยา 100 ยนต/

มลลลตร ฉดใตผวหนง 32 ยนต/วน ยาซมวาสแททน (Sim-vastatin) ขนาดยา 20 มลลกรม/วน ยาออคแลกซ (Orkelax) 105มลลกรม/วน ยานาพรอกเซน (Naproxen) ขนาดยา

500 มลลกรม/วน ยารานทดน (Ranitidine) ขนาดยา 300

มลลกรม/วน และบาลม ออยเมนท (Balm ointment) ขนาด

ยา 20 มลลกรมทาเฉพาะทเวลาปวด ผปวยปฏเสธการแพยา

ปฏเสธการใชน�ายาบวนปากและยาทาเฉพาะทในปากทกชนด

และใหประวตการถกถอนฟนกรามบนซทหนงดานซาย และ

อดฟนกรามนอยบนซทสองดานซายขางแกม ดวยวสดเรซน

คอมโพสตเมอหลายปกอน ปฏเสธประวตการสบบหร เคยว

หมาก หรอดมแอลกอฮอลล รวมถงปฏเสธการเปลยนชนด

ยาสฟน

การตรวจทางคลนก จากการตรวจภายในและภายนอกชองปาก พบรอยแผล

ถลอกรวมกบรอยโรคสขาวเชดไมออก บรเวณเยอเมอกดาน

แกมซายและขวา เยอเมอกดานรมฝปากบนและลางแบบ

สมมาตร สวนบรเวณเพดานออนขางซายพบรอยแดงรวมกบ

แผลถลอก ขนาดเสนผานศนยกลางประมาณ 1.5 เซนตเมตร

(รปท 1) ใหผลลบตอนโคลสกไซน บรเวณรมฝปากบนและลาง

ไมพบรอยโรคใดๆ (รปท 2) ตรวจผวหนงพบแผลตกสะเกด

ลอมรอบดวยรอยแดง ลกษณะคลายเปา (รปท 3) ขนาดเสน

ผานศนยกลางประมาณ 1 เซนตเมตรบรเวณหลง 2 ต�าแหนง

และหนาขาขวาอก 1 ต�าแหนง จากการตรวจสภาวะปรทนต

พบมเหงอกอกเสบและคราบหนน�าลายบรเวณฟนหนาลาง

รปท 1 การตรวจภายในชองปาก พบรอยแผลถลอก ขอบเขตไม

ชดเจน บรเวณเยอเมอกดานแกมซายและขวา เยอเมอก

ดานรมฝปากบนและลาง รวมถงรอยโรคขนาดเสนผาน

ศนยกลาง 1.5 เซนตเมตรบรเวณเพดานออนดานซาย

Figure 1 Intraoral examination which demonstrates the

desquamated lesion with irregular border at right

and left buccal mucosa and upper and lower labial

mucosa. At left soft palate shows lesion with diameter

size 1.5 cm.

รปท 2 การตรวจภายนอกชองปากไมพบรอยโรคใดๆ

Figure 2 Extraoral examination which were within normal

limit.


ผปวยใหประวตวาเมอ 2 สปดาห กอนมาพบทนตแพทย

รสกเจบคอหลงจากรบประทานแมลงทอด หลงจากนนเรมม

ตมใสเดยว (bullous) กอนถลอกกลายเปนแผลบรเวณเยอ

เมอกกระพงแกมซายและขวา รมฝปากบนและลาง และเพดาน

ออน รวมถงผวหนงบรเวณหลงและขา รวมกบมอาการเจบ

รบประทานอาหารล�าบาก ปฏเสธการมไขและอาการคน

(itching sensation) รวมถงปฏเสธการมตมน�าใสเลกชนด

เปนกลม (vesicle) ไมเคยมประวตการรกษารอยโรคไวรส

เรม แตเคยมตมคนเปนแผลตกสะเกดบรเวณหลง 2-3 ตม

ประมาณ 2-3 ครง แพทยใหการวนจฉยทางคลนกวาเปน

โรคผวหนงอกเสบ (dermatitis) และเมอ 2 ปกอนหนาน

ผปวยไดรบการวนจฉยรอยโรคทางคลนกจากแพทยวาเปน

โรคสะเกดเงน (psoriasis) ซงไมไดรบการรกษาดวยยากด

ภมคมกนชนดใดๆ จากอาการดงกลาวขางตน ผปวยไปพบ

แพทยคลนกเอกชนไดรบยาชนดทาและรบประทาน แตอาการ

ไมดขนจงไดมาพบแพทยทหนวยบรการศนยบรการสขภาพ

อ�าเภอเมองเชยงรายตามสทธการรกษาบตรทอง แพทยได

สงตอมาพบแพทยแผนกตจวทยา โรงพยาบาลเชยงราย

ประชานเคราะห โดยผปวยไดรบการรกษาเบองตนดวยยา

ชาเฉพาะทชนดปาย (2% xylocaine viscous)และถกสงตว

มายงแผนกทนตกรรม จากการซกประวตและลกษณะทาง

คลนกทพบ การวนจฉยแยกโรค (differential diagnosis)

เขาไดกบ อรทมามลตฟอรเม เพมฟกสวลการส บลลส-

เพมฟกอยด และมวคสเมมเบรนเพมฟกอยด การตรวจทาง

หองปฏบตการเพมเตมไดตดชนเนอบรเวณเยอเมอกดาน

แกมขวาภายใตยาชาเฉพาะท (รปท 4) สงตรวจลกษณะทาง

จลพยาธวทยา และสงตรวจทางหองปฏบตการพเศษเทคนค

ทางอมมโนฟลออเรสเซนซทางตรง

รปท 3 การตรวจทผวหนงผปวย พบแผลตกสะเกดลอมรอบดวย

รอยแดง ลกษณะคลายเปา หรอตาวว

Figure 3 From the skin examination, there were target lesion

(Bull’s eye)

รปท 4 ต�าแหนงตดชนเนอบรเวณเยอเมอกดานแกมขวา

Figure 4 Biopsy site at the right buccal mucosa.

ลกษณะทางจลพยาธวทยา พบลกษณะของเยอเมอกคลมดวยเยอบผวชนดพารา-

เคอราทไนซสทราทไฟดสความส (parakeratinized stratifiedsquamousepithelium) รวมกบลกษณะแผลท

ปกคลมดวยไฟบรโนพรเลนตเมมเบรน ส�าหรบในชนเนอเยอ

เกยวพนจะพบการสะสมของเซลลอกเสบตางๆ อยางหนา

แนน ไดแก ลมโฟไซต พลาสมาเซลล และนวโทรฟล ในชน

เนอเยอเกยวพนจะพบเปนชนดพงผดทมเสนเลอดมาเลยง

และพบเซลลเมดเลอดแดงอยนอกเสนเลอด (รปท 5) และยง

พบลกษณะตมน�าทใตชนเยอบผว (subepithelial vesicle formation) และทในเยอบผว (intraepithelial vesicle formation) (รปท 6) โดยผลจากการตรวจดวยอมมโนฟล

ออเรสเซนซทางตรงใหผลลบตอแอนตบอดชนด IgG IgA

รวมทงคอมพลเมนต C3

การวนจฉย จากการซกประวต ตรวจรางกาย และผลการตรวจทาง

หองปฏบตการทง 2 วธ ใหผลการวนจฉยโรคขนสดทายเปน

อรทมามลตฟอรเม


การรกษา เนองจากผ ป วยรายนได วางแผนการรกษาโดยให

สเตยรอยด ซงผปวยมโรคประจ�าตวทอาจมผลตอการรกษา

จงไดท�าการสงปรกษาแพทยทางอายรกรรมถงภาวะโรคความ

ดนโลหตสงและโรคเบาหวานทงกอนรกษา ระหวางรกษา

และหลงการรกษา ซงผปวยมความดนโลหตอยในระดบปกต

ระดบน�าตาลในกระแสโลหต (fasting blood sugar) อย

ในชวง 112-135 มลลกรม/เดซลตร คาน�าตาลเฉลยสะสม ( HbA1c) อยในชวงรอยละ 8.9-9.4 คาเมดเลอดกอนการ

รกษาอยในระดบปกต หลงการรกษาครบสองเดอน ตรวจ

พบเมดเลอดขาวสงระดบ 13,800 เซลล/ลกบาศกมลลเมตร

โดยมสดสวนของอโอสโนฟลทต�ากวาปกตคอ รอยละ 0.5

ครเอทนน 9.8 มลลกรม/เดซลตร คลอเลสเตอรอล 240

มลลกรม/เดซลตร ไขมนเอลดเอล 163 มลลกรม/เดซลตร

ไทรกลเซอไรด 170 มลลกรม/เดซลตร คาน�าตาลเฉลยสะสม

รอยละ 9.4 และระดบน�าตาลในกระแสโลหต 125 มลลกรม/

เดซลตร ส�าหรบแพทยทางตจวทยาไดใหความเหนรวมถงการ

ใชสเตยรอยดเปนหลก จงใหการรกษาผปวยรายนตอเนอง ณ

แผนกทนตกรรม

ผปวยไดรบสเตยรอยดแบบอมกลวปาก (Dexameth-asone mouth wash) ขนาด 0.5 มลลกรม/ 5 มลลลตร

หลงอาหารวนละ 3 ครงเพอลดการอกเสบของรอยโรคใน

ครงทท�าการตดชนเนอ พรอมทงแนะน�าใหผปวยรบประทาน

อาหารแบบออนๆ นดตดไหมหลงตดชนเนอ 1 สปดาห พบ

แผลหายด ไมมลกษณะการตดเชอ จายยาเพรดนโซโลน (prednisolone) วนละ 25 มลลกรมหลงอาหารเชาทนท

รวมกบสเตยรอยดแบบอมกลวปาก นดตรวจตดตาม 1

สปดาหพบวารอยโรคลดลง ผปวยอาการดขน จงไดลดยา

โดยจายเพรดนโซโลนลดลง 5 มลลกรม ในทก 1 สปดาห

นดตดตาม 2 สปดาห 2 ครง โดยไดพจารณาใหยาลด

กรดรวมดวยเนองจากผปวยมประวตภาวะอาหารไมยอย

ซงหลงการรกษา 1 เดอน พบการหายของแผลเกอบสมบรณ

โดยพบรอยโรคตดเชอแคนดดาชนดฝาขาว (pseudo-membranous candidiasis) ได ใหยาตานเชอราเฉพาะท

นสเททน (nystatin) ชนดสอดชองคลอดขนาดยา 100000

ยนต อมละลายในปากแลวกลนหลงอาหาร วนละ 4 ครง

เปนเวลา 2 สปดาห หลงนดตดตามอก 3 สปดาหพบรอยแดง

จางๆ เฉพาะบรเวณเยอเมอกขางแกมดานซายและขวา ผปวย

รปท 5 ลกษณะทางจลพยาธวทยาของเนอเยอทสงตรวจ พบ

ลกษณะเยอบผวชนดพาราเคอราทไนสสความส (ศรช

สแดง) รวมกบแผลทปกคลมดวยเนอเยอคลมชนด

ไฟบรโนพรเลนต (ศรชสด�า) (ยอมดวยฮมาทอกไซลนและ

อโอซน ก�าลงขยาย 4 เทา)

Figure 5 Histopathologic features of the biopy tissue which

demonstrated parakeratinized stratified squamous

epithelium (red arrow) with fibrinopurulent mem-

brane (black arrow) (Hematoxylin and eosin stain-

ing, 4X).

รปท 6 ลกษณะทางจลพยาธวทยาของเนอเยอทสงตรวจ ทพบทง

การสรางตมน�าใสในชนใตเยอปกคลม (ศรสด�า) และการ

สรางตมน�าในชนเยอปกคลม (ศรสแดง) (ยอมดวยฮมาท

อกไซลนและอโอซน ก�าลงขยาย 10 เทา)

Figure 6 Histopathologic features of the biopsy tissue which

demonstrated subepithelial vesicle formation (black

arrow) and intraepithelial vesicle formation (red

arrow) (Hematoxylin and eosin staining, 10X).


ไมมอาการเจบในชองปาก รบประทานอาหารไดเปนปกต รอย

โรคผวหนงพบลกษณะผวสเขม (hyperpigmentation) หลง

การหายของรอยโรคในบรเวณเดม ไดจายยาไทรแอมซโนโลน-

อะเซตโทไนดชนดขผงปายปาก ขนาดรอยละ 0.1 ทา

บรเวณรอยโรคดานขางแกม วนละ 3 เวลาหลงอาหาร และ

ยานสเททนชนดสอดชองคลอดขนาดยา 100,000 ยนต

อมละลายในปากแลวกลนครงละ 1 เมดวนละ 4 เวลาหลง

อาหารและกอนนอน โดยทกครงทนดตรวจตดตามไดแนะน�า

การดแลอนามยในชองปากและเลยงการรบประทานแมลง

ทอดแกผปวย เนองจากคาดวาปจจยกระตนการเกดรอยโรค

คอ แมลงทอดทอาจปนเปอนสารเคมก�าจดศตรพช นอกจาก

นไดท�าการขดหนน�าลาย อดฟน กรอลบคมฟน แนะน�าการ

ดแลสขภาพชองปากและใหผปวยเลยงการรบประทานแมลง

ทอดหรอเลยงการสมผสสารเคมทางการเกษตร ตรวจตดตาม

หลงการรกษา 3 เดอน 4 เดอน และ 6 เดอน พบรอยโรคหาย

โดยสมบรณ ไมพบการกลบเปนซ�าของรอยโรค ส�าหรบผล

ขางเคยงจากการรกษาทเกดขนในผปวยรายนคอ ใบหนารป

พระจนทร (moon face) และนอนไมหลบ (insomnia) ซง

ภาวะดงกลาวไดลดลงเปนปกตภายหลงทไดลดยาลงจนครบ

ขนาดยา ไมมภาวะน�าตาลในกระแสเลอดสงกวาระดบเดม

ผปวยรายนไดถกสงกลบแผนกตจวทยาหลงทไดรกษารอย

โรคหายโดยสมบรณ (รปท 7) และถกจ�าหนายจากแผนก

ตจวทยามาแผนกทนตกรรมเพอตรวจตดตามตอไป โดยไม

พบการเกดรอยโรคใดๆ อก

บทวจารณ จากการซกประวตและการตรวจทางคลนกในผปวยรายน

สามารถใหการวนจฉยแยกโรคทางคลนกวาเปนอรทมามลต-

ฟอรเม เพมฟกสวลการส บลลสเพมฟกอยด และมวคสเมม-

เบรนเฟมฟกอยด เนองจากลกษณะทางคลนกทเขากนได หาก

แตบลลสเพมฟกอยดจะพบรอยโรคในชองปากรวมกบรอย

โรคบรเวณผวหนงไดรอยละ 10-30 และรอยโรคมกจะเกด

บนบรเวณขอบเหงอก (marginal gingiva)(6) สวนมวคส-

เมมเบรนเฟมฟกอยด แมจะพบรอยโรคไดบนเยอเมอกใน

ชองปากหลายบรเวณ แตกพบรอยโรคบรเวณผวหนงไดนอย

และยงอาจพบรอยโรคทเยอเมอกอนๆ ไดแกเยอเมอกตา

เปนตน(6,9,12) ซงไมพบในผปวยรายน จงใหน�าหนกการ

วนจฉยแยกโรคสองโรคดงกลาวนอยกวาอรทมามลตฟอรเม

รปท 7 ลกษณะการหายของรอยโรคอย างสมบรณ และ

ไมกลบเปนซ�า ภายหลงการตดตามผลรกษาในระยะเวลา

6 เดอน

Figure 7 The lesions were healed completely and no recur-

rence after the follow up for 6 months.

และเพมฟกสวลการส และเมอพจารณาจากการใหผลลบตอ

การทดสอบนโคลสกไซน รวมถงลกษณะรอยโรคของผวหนง

ทเหมอนเปา จงใหน�าหนกเปนอรทมามลตฟอรเม มากกวา

เพมฟกสวลการส สวนปจจยสาเหตทท�าใหเกดรอยโรคนา

จะเกดจากการรบประทานแมลงทอดทอาจปนเปอนสารเคม

ทางการเกษตร โดยมรายงานถงการเกดรอยโรคอรทมามลต-

ฟอรเม จากการใชสารไฮโดรเจนไซยานาไมด (hydrogen cyanamide) ซงเปนสารควบคมการเจรญเตบโตของพช(2)

และสารเมทลพาราไทออน (methyl parathion) รวมถงสาร

ไดเมตโทเอต (dimethoate) ซงเปนยาฆาแมลงกลมออแกโน-

ฟอสฟอรส (organophosphorus insecticide)(13) ซงชนด

ของกลไกปฏกรยาภมแพตอการเกดรอยโรคอรทมามลต-

ฟอรเม ยงคงไมแนชด โดยกลไกลการเกดรอยโรคอรทมา

มลตฟอรเมมกถกอธบายดวยกลไกลการตอบสนองทาง

ภมค มกนทงชนดอาศยทเซลลเปนสอกลาง (T Cell- mediated) และการตอบสนองทางภมคมกนชนดอมมนคอม-

เพลกซ (immune complex)(4,7,11,15) และเมอพจารณาถง


ยาทผปวยไดรบในการรกษาโรคประจ�าตวทมโอกาสกระตนให

เกดรอยโรค แมผปวยจะไดรบการวนจฉยเบองตนจากแพทย

วาเปนสะเกดเงน (psoriasis) แตกไมไดรบยารกษาในกลม

ทเมอรเนกโครซสแฟคเตอร (TNF-α)ทมรายงานตอการ

เกดรอยโรคอรทมามลตฟอรเม(15,16) ส�าหรบปจจยเหนยวน�า

จากการตดเชอเฮอรปสซมเพลกซไวรสไดถกตดออกเนองจาก

ผปวยปฏเสธอาการน�าและลกษณะทางคลนกของโรคดงกลาว

ส�าหรบผลการตรวจทางลกษณะทางจลพยาธวทยานน เขาได

กบอรทมามลตฟอรเม(4,9,17) และลกษณะทางอมมโนฟลออ-

เรสเซนซทางตรงใหผลลบตอแอนตบอดชนด IgG IgA รวม

ทงคอมพลเมนต C3 ซงแมผลการตรวจทงสองวธไมเปน

ลกษณะจ�าเพาะของรอยโรคอรทมามลตฟอรเม แตลกษณะ

ดงกลาวสามารถชวยวนจฉยแยกโรคจากรอยโรคตมน�าชนด

อนๆ ได(17) สวนเหตผลในการพจารณาตดชนเนอเพอสง

ตรวจทางจลพยาธวทยาในผปวยรายน เนองจากถงแมวา

ลกษณะรอยโรคทางคลนกจะคอนขางเขาไดกบอรทมามลต-

ฟอรเม และรอยโรคดงกลาวสามารถใหการวนจฉยไดจากการ

ซกประวตและตรวจรางกาย(18) แตการตรวจและซกประวตใน

ครงแรกทพบผปวย ยงไมสามารถพบปจจยกระตนทกอให

เกดรอยโรคไดแนชด ประกอบกบผปวยมความกงวลเกยว

กบรอยโรคเปนอยางมาก รวมกบมอาการเจบในชองปาก รบ

ประทานอาหารล�าบาก และผานการตรวจรกษาเบองตนจาก

แพทยมากอนหนานแลว จงพจารณาตดชนเนอเพอใหทราบ

ผลทางจลพยาธวทยา ใชเปนเหตผลในการแยกโรคบลลส-

เพมฟกอยด และมวคสเมมเบรนเฟมฟกอยดออก เปนการ

น�าไปสการวนจฉยขนสดทายทแนนอน ซงจะน�าไปสการรกษา

รอยโรคอยางมประสทธภาพ โดยเมอพยายามซกประวตถง

ปจจยกระตนในการตรวจตดตามครงตอมา ท�าใหทราบถง

ความสมพนธของการเกดรอยโรคหลงจากรบประทานแมลง

ทอด จากเหตผลดงทไดกลาวมาทงหมด จงไดใหการวนจฉย

ขนสดทายในผปวยรายนวาเปนอรทมามลตฟอรเม

สวนการรกษานน ถงแมวาโรคนจะมการหายของรอย

โรคไดเองหากไมไดรบปจจยกระตนตอเนอง แตดวยเหตผล

ทผ ป วยมความกงวลและรบประทานอาหารล�าบากเปน

อยางมาก จงพจารณารกษารอยโรคโดยใชสเตยรอยดเปน

หลก(18,19) ในผปวยรายนใหสเตยรอยดแบบอมกลวปาก

ตงแตในครงทท�าการตดชนเนอเพอลดอาการเจบในชองปาก

และการอกเสบของรอยโรค(21) โดยได ใหการรกษาโดยให

สเตยรอยดทางระบบแบบรบประทานในครงทมาตดไหมหลง

ตดชนเนอ 1 สปดาหโดยไมรอผลชนเนอ เนองจากผปวย

ยงคงมรอยโรคกระจายหลายต�าแหนง มอาการเจบชองปาก

รบประทานอาหารล�าบากมากและออนเพลย ประกอบกบ

ลกษณะทางคลนกและประวตการเกดรอยโรคไดจดอยในกลม

ตมน�าใสทเกยวของกบปฏกรยาทางอมมน ซงใชสเตยรอยด

รกษาเปนหลก(18) จงพจารณาใหเพรดนโซโลน 25 มลลกรม/

วน ซงการเรมรกษาโดยใหขนาดยาดงกลาวน เปนไปตาม

รายงานการใชยาสเตยรอยดทางระบบ ทใหยาในขนาด 0.5-

1.0 มลลกรม/กโลกรม/วน(19,20) โดยบางต�าราแนะน�าปรมาณ

ยาเรมแรกคอ 30-50 มลลกรม/วน(10) และไดลดขนาดยาลง

5 มลลกรมในทกสปดาห โดยใหรวมกบสเตยรอยดแบบอม

กลวปากเพอลดผลขางเคยงจากการใชสเตยรอยดทางระบบ

เชน การเกดภาวะน�าตาลในกระแสเลอดสงและคาความดน

โลหตสง ซงพบวารอยโรคหายสมบรณและไมกลบเปนซ�า ใน

ระหวางการรกษาตรวจพบรอยโรคเชอราในชองปากชนดฝา

ขาว ซงการใชสเตยรอยดเฉพาะทมโอกาสเสยงตอการตดเชอ

ราในชองปาก เปนผลขางเคยงของยาทพบไดบอย โดยเฉพาะ

ในผปวยโรคเบาหวาน(21,22) นอกจากนผปวยมภาวะน�าตาล

ในกระแสโลหตสง จงเปนสาเหตใหเกดรอยโรคการตดเชอ

ราในชองปากขนไดงาย ไดพจารณาใหยาตานเชอราเฉพาะท

นสเททน เนองจากเปนชนดทไมมน�าตาล เหมาะกบผปวยท

มภาวะน�าตาลในกระแสเลอดสงกวาปกต เมอพจารณาการ

เกดผลขางเคยงจากการใหสเตยรอยดทางระบบ ผปวยอาจ

เกดผลขางเคยงของยาอนไดแก การคงของสารน�าในรางกาย

ภาวะความดนโลหตสง น�าหนกตวเพม ระดบน�าตาลในกระแส

เลอดสง อารมณแปรปรวน นอนไมหลบ ปวดศรษะ ระคาย

เคองตอระบบทางเดนอาหาร ภาวะกระดกพรน และภาวะการ

กดตอมหมวกไตได(12,20) ดงนนการใหเพรดนโซโลนชนด

รบประทานในผปวยรายน จงใหขนาดยาต�าในชวงระยะเวลา

สนๆ และลดขนาดยาลงอยางรวดเรวเมอรอยโรคหายเกอบ

สมบรณ รวมกบการใชสเตยรอยดเฉพาะทในกลมทมความ

แรงสง (high potency) ซงผปวยมการตอบสนองตอการ

รกษาดวยสเตยรอยดเปนอยางด สอดคลองกบบทความทาง

วชาการ(8) และผลขางเคยงทเกดขนมเพยงการเกดการคง

ของสารน�าในรางกาย ท�าใหมใบหนารปพระจนทรและนอนไม

หลบ ซงภาวะดงกลาวไดลดลงเปนปกตภายหลงทไดลดยาลง

จนครบขนาดยา และสวนสภาวะน�าตาลในกระแสเลอดสงขน


บางแตอยในระดบทควบคมได แสดงถงผลส�าเรจในการรกษา

และทส�าคญ การทราบปจจยเหนยวน�าทกระตนใหเกดรอยโรค

และแนะน�าใหผปวยหลกเลยง รวมถงการดแลอนามยชองปาก

จะชวยใหรอยโรคไมเปนกลบซ�าไดเปนอยางด

บทสรป รอยโรคอรทมามลตฟอรเม เปนโรคตมน�าใสชนดเฉยบ

พลนทปรากฏลกษณะรอยโรคทางคลนกทมความรนแรง

หลากหลาย สมพนธกบการตดเชอ อาหาร ยา และการใช

สารเคม การวนจฉยอาศยการซกประวตและตรวจรางกาย

โดยละเอยดเปนส�าคญ การสงตรวจทางจลพยาธวทยา จะ

เปนเพยงการยนยนแยกโรคนออกจากรอยโรคกลมทมตม

น�าใสอน การทราบถงปจจยกระตนทท�าใหใหเกดรอยโรคจะ

สามารถแนะน�าใหผปวยหลกเลยงปจจยดงกลาวจะชวยลด

ความรนแรงของรอยโรคและลดการกลบเปนซ�า การรกษา

รอยโรคยงคงใชสเตยรอยดเปนหลก ซงทนตแพทยควร

พจารณาชนดและขนาดของสเตยรอยดทเหมาะสมกบรอย

โรค รวมกบการประเมนสภาวะโรคประจ�าตวผปวย เพอลด

ผลขางเคยงของยาและเกดประสทธภาพสงสดในการรกษา

ผปวย และการพจารณาสงปรกษาแพทยในผปวยอรทมามลต

ฟอรเมชนดรนแรงเปนสงจ�าเปน เพอลดอบตการณความพการ

และอบตการณการเสยชวตของผปวย

กตตกรรมประกาศ ขอขอบพระคณ รองศาสตราจารย ทนตแพทยสรวฒน

พงษศรเวทย เออเฟอค�าแนะน�าในการดแลผปวยและการเขยน

รายงานผปวย อาจารย ทนตแพทยณชพล จมศร เออเฟอภาพ

และผลทางจลพยาธวทยา และนายแพทยวชช ธรรมปญญา

แพทยทางตจวทยา โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

ทกรณาใหค�าปรกษาในผปวยรายน

เอกสารอางอง1. Shah SA, Chauhan GR, Manjunatha BS, Dagrus

K. Drug induced erythema multiforme: two case series with review of literature. J Clin Diagn Res 2014; 8(9): ZH01–ZH04.

2. Inamadar AC, Palit A. Cutaneous reactions simulating erythema multiforme and Stevens Johnson syndrome due to occupational exposure to a plant-growth regulator. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007; 73(5): 330-332.

3. Greenburge MS, Glick M, Ship JA. Burket’s Oral Medicine. 11th ed. Hamilton: BC Decker Inc; 2008: 53-55.

4. Scully C, Bagan J. Oral mucosal diseases: erythema multiforme. Br J Oral Maxillofac Surg 2008; 46: 90-95.

5. Williams PM, Conklin RJ. Erythema multiforme: a review and contrast from Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. Dent Clin N Am 2005; 49: 67-76.

6. Bascones-Martínez A, García-García V, Meurman JH, Requena-Caballero L. Immune-mediated diseases: what can be found in the oral cavity? Int J Dermatol 2015 Mar; 54(3): 258-270.

7. Samim F, Auluck A, Zed C, William PM. Erythema Multiforme: A Review of Epide- miology, Pathogenesis, Clinical Features, and Treatment. Dent Clin N Am 2013; 57: 583-596.

8. Al-Johani KA, Fedele S, Porter SR. Erythema Multiforme and related disorder. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 13: 642-651.

9. Neville BW, Dam DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral & Maxillofacial Pathology. 2nd ed. New Delhi: Elsevier; 2005: 674-677.

10. Rungsiyanon S, Kampalanon P. Erythema multiforme. In : Thongprasom K: Advanced oral medicine. 2nd. Bangkok: Chulalongkorn University; 2010: 165-186 (in Thai)

11. Massot A, Gimenez-Arnau A. Cutaneous adverse drug reaction type erythema multiforme major induced by eslicarbazepine. J Pharmacol Phar-macother 2014; 5(4): 271-27.


12. Pongsiriwet S, Sookkasem M. Oral benign mucous membrane pemphigoid: A case report. CM Dent J 2003; 24: 113-120. (in Thai)

13. Rakhi I, Prabhu N. Etiopatho-genesis of erythema multiforme – a concise review. Adv Dent & Oral Health 2017; 5(4): 1-5.

14. Spiewak R. Pesticides as a cause of occupational skin disease in farmer. Ann Agric Environ Med 2001; 8(1): 1-5.

15. Ahdout J, Haiey JC, Melvin W. Erythema Multiforme during anti-tumor necrosis factor treatmemt for plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 874-879.

16. Edwards D, Boritz E, Cowen EW, Brown RS. Erythema multiforme major following treat- mentwithinfliximab.Oral Surg Oral Med Oral Patho Oral Radiol 2013; 115(2): e36-e40.

17. van der Waal I. Atlas of Oral Diseases: A Guide for Daily Practice. 1st ed. Heidelberg: Springer; 2019: 95.

18. Arisawa EAL, Almeida JD, Carvalho YR, Cabral LAG. Clinicopathological analysis of oral mucous autoimmune disease: a 27-year study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008; 13(2): E94- E97.

19. Schifter M, Yeoh SC, Coleman H, Georgiou A.Oralmucosal diseases: the inflammatory dermatoses. Aus dent J 2010; 55(1): 23-38.

20. Thongprasom K, Dhanuthai K. Steroids in the treatment of lichen planus: a review. J Oral Sci 2008; 50(4): 377-385.

21. Thongprasom K, Luengvisut P, Wongwatanakij A, Boonjatturus C. Clinical evaluation in treatment of oral lichen planus with topical fluocinolone acetonide: a 2-year follow-up. J Oral pathol Med 2003; 32: 315-322.

22. Patil A, Susmitha HR, Basappa S, Mahesh MS. Drug-induced oral candidiasis: a case report. IJSS Case Reports & Reviews 2016; 2(12): 1-4.

เวลาเปดทาการจนทร - เสาร 8.00 -20.30 น.

อาทตย 8.00 - 16.30 น.หยดวนนกขตฤกษ (เปดใหบรการ 16.30 -20.30 น.)

Documents

Erythema Multiforme : A Case Reportweb1.dent.cmu.ac.th/cmdj/fulltext/fulltext_2563_41_1_542.pdf · givostomatitis) เพมฟิกัสวัลการิส (pemphigus vulgaris)