Erythrozytentransfusion, kritische Indikationsstellung .April 2013 - Erythrozytentransfusion, kritische

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Erythrozytentransfusion, kritische Indikationsstellung .April 2013 - Erythrozytentransfusion,...

  • Klinik fr Ansthesiologie, Intensiv-, Notfall-, Transfusionsmedizinund Schmerztherapie (Bethel) | Prof. Dr. med. F. Mertzlufft

    Transfusionsmedizinisches Seminar Bielefeld - 18. April 2013 - Erythrozytentransfusion, kritische Indikationsstellung

    Erythrozytentransfusion, kritische Indikationsstellung

    Dr. med. K. LeimkhlerFA Ansthesiologie, IntensivmedizinFA Transfusionsmedizin, Hmostaseologie

  • Hmovigilanz 2010

    Gem Meldung an das PEI nach 63c AMG4.350.000 transfundierte EK (errechnet)

    Funk B, Gnay S. Hmovigilanzbericht 2010. Paul-Ehrlich-Institut, Langen 2012

  • Hmovigilanz 2010

    59 schwere allergische Reaktionendavon 2 tdliche Verlufe

    4 TRALI-Ereignisse, davon 3 nicht-immunogen16 hmolytische Transfusionsreaktionen

    davon 0 tdliche Verlufe1 transfusionsbedingte bakterielle Infektion

    davon 0 tdliche Verlufe1 transfusionsbedingte virale Infektion (HIV)

  • Weitere Risiken...

  • Weitere Risiken...

    Der Mensch!Verwechslungsgefahr!

    nicht indizierte Transfusion

    AB0-inkompatible Transfusion

    ImmunmodulationImmunisierung gegen erythrozytre Antigene

  • Benefit einer EK-Transfusion?

    Transfusion auf einen hheren Hmatokrit verbessert nicht unbedingt das Outcome

    Intensivpatienten Patienten mit KHKHebert et al. NEJM 1999 Spiess et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1998

    Vincent et al. JAMA 2002 Rao et al. JAMA 2004

    Lacroix et al. NEJM 2007 Murphy et al. Circulation 2007

  • Resourcen?

    Durchschnittsalter der Bevlkerung Blutproduktbedarf Spenderzahl

    Sicherheitsanforderungen an Blutprodukte Anzahl verfgbarer Blutprodukte

  • Erythrozytentransfusion

    vermeiden oder

    reduzieren

  • Fremdblut sparende Manahmen

    Patient Blood ManagementAnmie im Vorfeld gezielt therapierenVerluste vermeiden!Autologe HmotherapieAnmietoleranz

  • Anmie

    25 % der Weltbevlkerung leiden unter einer Anmie24 % der Patienten vor Hft-TEP weisen properativ eine Anmie auf22 - 75 % der Patienten vor colorektalen OPs sind properativ anmisch22 - 30 % der herzchirurgischen Patienten sind properativ anmisch

    Shander A, van Aken H, Colomina MJ et al.: Patient blood management in Europe. British Journal of Anaesthesia 109 (1): 55-68 (2012)

  • Anmie

    properative Anmie verursachtKrankenhausverweildauer perioperative Morbiditt perioperative Mortalitt Anzahl transfundierter EK

    Shander A, van Aken H, Colomina MJ et al.: Patient blood management in Europe. British Journal of Anaesthesia 109 (1): 55-68 (2012)

  • Verluste vermeiden!

    blutarmes OperierenGerinnungsmanagement

    GerinnungsanamneseTemperaturpHmedikamentse supportive Manahmenggf. Substitution

  • Fremdblut sparende Manahmen

    ...aber nicht vergessen:Blutentnahmen beschrnken!auf ITS tglich im Mittel etwa 40 ml ( 39 ml)!Vincent et al. JAMA 2002

  • Fremdblut sparende Manahmen

    Autologe Hmotherapieproperative Eigenblutspendeakute normovolmische Hmodilutionmaschinelle Autotransfusion

    Anmietoleranz

  • Anmie-Toleranz

    Verzgerung des Transfusionsbeginns(beachte: Dynamik des Blutverlustes)

    Reduktion von Transfusionen

    Reduktion von Morbiditt und Letalitt

    Kosten-Reduktion

  • Intraoperativer Blutverlust, tgliche Praxis

    Elektiver Eingriff

    Intraoperative Blutung

    Volumenersatz(Kristalloide, Kolloide)

    Transfusions-Trigger

    normov

    olmisch

    e

    Hmodil

    ution

  • Normovolmische Hmodilution

    Grenzen

    Gerinnung

    Sauerstofftransport

  • Arterieller Sauerstoffgehalt

    caO2 (ml/dl)

    An Hmoglobin gebundener + physikalisch gelster O2

    cHb x SaO2 x 1,39 + paO2 x 0,0031 100

  • Gewebeoxygenierung

    lokal abhngig vom arteriellen (kapillren) Sauerstoffpartialdruck (pcapO2)abhngig von der O2-Bindungskurve

  • Sauerstoffbindungskurve

    2,3-DPG-Gehalt

  • Normovolmische Hmodilution

    Sauerstoffangebot (ca. 800 - 1000 ml/min): DO2 = HZV x caO2 = (SV x HF) x (cHb x SaO2 x 1,39)

    Sauerstoffverbrauch (ca. 200 - 250 ml/min): QO2 = HZV x avDO2 = (SV x HF) x (caO2 - cvO2)

  • Normovolmische Hmodilution

    Verhltnis DO2 : QO2

    3 - 4 : 1

    Luxus-DO2

  • Normovolmische Hmodilution

    4 wesentliche Kompensationsmechanismen:akute Anmie:

    SchlagvolumenHerzfrequenzO2-Ausschpfung

    chronische Anmie:zustzlich 2,3 DPG-Gehalt mit Verschiebung der O2-Bindungskurve nach rechts

    } HZV

  • Grenzen der Hmodilution

  • keine konstanten Gren!intra- und interindividuelle Variabilitt

    Kritische DO2, kritischer Hb, kritischer Hkt...

    abhngig von (u.a.) beeinflussbar durch (u.a.)Ansthesietiefe AnsthesietiefeMuskelrelaxation MuskelrelaxationKrpertemperatur HypothermieOrganspezifitt FiO2Blutvolumen Normovolmie

  • Grenze der Verdnnungsanmie

    kein kardiopulmonales Risiko:Tierexperiment:

    cHb 1,6 - 4 g/dl

    Kasuistiken berlebter Anmien:Patientenalter 12 - 58 Jahre

    cHb 1,1 - 2,3 g/dl

  • Grenze der Verdnnungsanmie

  • Klinische Indikation zur Transfusion

  • Klinische Indikation zur Transfusion

    Beachte:Dynamik des Blutverlustesindividuelle Kompensationsmechanismen:

    Tachykardie

    Hypotension trotz Normovolmie

    neu aufgetretene Ischmiezeichen im EKG

    Abfall der gemischtvensen O2-Sttigung auf

  • Junge, gesunde (ASA I) PatientencHb 6 g/dl ( 3,7 mmol/l)

    Alte, kardiopulmonal vorerkrankte Patienten mit eingeschrnkter Kompensationsfhigkeit

    cHb ca. 8 - 10 g/dl (4,8 - 6,0 mmol/l)

    Anesthesiology 2006;105:198-208Querschnittsleitlinien der BK 2008

    Empfehlungen...

  • Querschnittsleitlinien der Bundesrztekammer 2008

  • Empfehlungen...

    IntensivpatientencHb 8 - 9 g/dl (4,8 - 5,4 mmol/l)

    Hebert et al. NEJM 1999Vincent et al. JAMA 2002

  • Zusammenfassung

    Indikation zur Transfusion:Dynamik des Blutverlustesphysiologische Transfusions-TriggerHb-Konzentration (BK-Leitlinien)

  • Zusammenfassung

    Steigerung der AnmietoleranzNormovolmie (Kristalloide, Kolloide)FiO2 1,0MuskelrelaxationAdquate Ansthesietiefe

  • Zusammenfassung

    Patient Blood ManagementAnmie im Vorfeld gezielt therapierenVerluste vermeiden!Autologe HmotherapieAnmietoleranz