ESBL, VRE och tarmpatogener

bland friska förskolebarn i

Uppsala

Johan Kaarme

Smittskydd i förskolan

Folkhälsomyndigheten 28 nov 2017

Disposition

Bakgrund

Studie I-IV

Resultat

Slutsatser och betydelse

Ref: Antimicrobial resistance. Global report on surveillance 2014; WHO

Avhandling och disputation

I. Kaarme J, Molin Y, Olsen B, Melhus A. Prevalence of extended-

spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae in healthy

Swedish preschool children. Acta Paediatr. 2013;102(6):655-60.

II. Kaarme J, Hasan B, Rashid M, Olsen B. Zero prevalence of

vancomycin-resistant enterococci among Swedish preschool children.

Microb Drug Resist. 2015;21(1):65-8.

III. Kaarme J, Hickman RA, Nevéus T, Blomberg J, Öhrmalm C.

Reassuringly low carriage of enteropathogens among healthy Swedish

children in day care centres. Public Health. 2016;

IV. Kaarme J, Riedel H, Nevéus T, Melhus A. Rapid increase in carriage

rates of cefotaxime-resistant Enterobacteriaceae in healthy Swedish

children (submitted)

Gastrointestinal mikrobiota

Fem grundläggande funktioner

för mikrobiotan

1. Ämnesomsättning

2. Tillväxt

3. Utveckling och differentiering av

immunsystemet

4. Skydd

5. Neuronal utveckling

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

DD

D p

er

10

00

in

v o

ch

da

g

Landsting

Total antibiotikaförsäljning Sverige 2015

Ref: EARS-net surveillance data November 2016

Ref: European Medicines Agency/EMA; Sales of veterinary antimicrobial agents in 29 European countries in 2014.

Report Oct 2016

ESBL

• Extended-spectrum betalaktamaser (>1600

enzymer)

• Gramnegativa bakterier, ffa

Enterobacteriaceae

• Resistenta mot penicilliner, cefalosporiner,

karbapenemer, monobaktamer

• Människor, djur, mat, miljö

• CTX-M, SHV, TEM

Betalaktamaser - mekanism

Ref: http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/lib/exe/fetch.php/betalactams.png?w=600&tok=3379e1

ESBL - definition

1. Betalaktamas som ger upphov till

fenotypisk resistens mot cefotaxim

och/eller ceftazidim och/eller karbapenem

(imipenem, meropenem, ertapenem eller

doripenem)

2. Den gen som kodar för resistensen är

överförbar mellan olika stammar av

samma art och mellan olika arter inom

familjen Enterobactericeae

Ref: ESBL-producerande tarmbakterier. Folkhälsomyndigheten, maj 2014

Fenotypning ESBL

ESBL-indelning

Ref: ESBL-producerande tarmbakterier, Folkhälsomyndigheten, maj 2014

Ref: Surveillance atlas of antimicrobial resistance; Resistant invasive E. coli isolates to 3rd generation cephalosporins

2005; ECDC/EARS-NET.

Ref: Surveillance atlas of antimicrobial resistance; Resistant invasive E. coli isolates to 3rd generation cephalosporins

2015; ECDC/EARS-NET.

Ref: Statistik kliniska fall av ESBL, Folkhälsomyndigheten 2017

2098

2937

3689

4912

5665

7224

8127

8895

9583

10659

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

An

tal

an

mä

lda

fa

ll

År

Rapporterade ESBL-fall i Sverige

Ref: Statistik kliniska fall av ESBLCARBA, Folkhälsomyndigheten 2016

0 0 2 1 0 39

1523

1 12 8

1618

30

32

90

0 00

1

22

1

0

2

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

An

tal

fall

År

ESBLCARBA fall i Sverige

Sweden Abroad Unknown

Vancomycinresistenta

enterokocker

• >15 typer (E.faecium/E.faecalis)

• Människor, djur, insekter, mat och miljö

• Resistens mot betalaktamer,

klindamycin, kinoloner, trim-sulfa,

aminoglykosider + vancomycin

• vanA/vanB

Ref: Statistik kliniska fall av VRE, Folkhälsomyndigheten 2016

24 53

617

402

214

122

152

227

402

157

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

An

tal

fall

År

Rapporterade fall av VRE i Sverige

Övergripande syfte

• Fastställa förekomsten av ESBL-

bildande tarmbakterier, VRE och

potentiella tarmpatogener i en frisk

barnpopulation

• Fastställa om spridning sker inom

gruppen

Studie I

• Sept-okt 2010

• 313 prover (av 1278 barn)

• 46 av 63 förskolor

Kaarme J, Molin Y, Olsen B, Melhus A. Prevalence of extended-spectrum

beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae in healthy Swedish

preschool children. Acta Paediatr. 2013;102(6):655-60.

Studie I- 2,9% ESBL-bildande

tarmbakterier

Studie II

• Ingen förekomst av VRE

Kaarme J, Hasan B, Rashid M, Olsen B. Zero prevalence of vancomycin-

resistant enterococci among Swedish preschool children. Microb Drug

Resist. 2015;21(1):65-8.

Studie III

• Juni samt sept-okt 2010

• 125 + 313 prover

• 46 av 63 förskolor

Kaarme J, Hickman RA, Nevéus T, Blomberg J, Öhrmalm C. Reassuringly

low carriage of enteropathogens among healthy Swedish children in day

care centres. Public Health. 2016;

Studie III - 3,7% förekomst (11,2% utan kontroller)

Studie IV

• Aug och okt 2016

• 334 + 204 prover

• 50 av 71 förskolor

Kaarme J, Riedel H, Nevéus T, Melhus A. Rapid increase in carriage rates

of cefotaxime-resistant Enterobactericeae in healthy Swedish children.

(manuscript)

Studie IV

• 20,1% ESBLA och AmpC (67 barn; 77

isolat)

• 58% multiresistenta

• Sex förskolor med >40% förekomst

Slutsatser

• ESBL-bildande tarmbakterier bland symtomfria barn

förefaller avsevärt vanligare än vad som tidigare varit

känt. Jämt spritt över Uppsala

• Förekomsten av ESBL har ökat sex gånger bland

förskolebarn i Uppsala mellan 2010 och 2016

• Spridning av ESBL-bildande Enterobactericeae och

vanliga E. coli utan resistens är inte ovanligt bland

förskolebarn

• Miljöprovtagningen endast en AmpC

• Inga VRE kunde påvisas 2010

• Förskolebarn i Uppsala hade 2010 en låg förekomst av

potentiella tarmpatogener

Begränsningar och svagheter

• Avidentifierade prover (riskfaktorer,

släktskap)

• Punktprevalens kan ge falskt höga resp

låga utfall

• Samma barn juni och sept-okt i studie III

Klinisk betydelse

• Ökad vaksamhet

• Strikt hygien

• Tydligare riktlinjer för handläggning och

behandling av barn med ESBL-bildande

tarmbakterier

Framtida inriktning

• Upprepade studier bland motsvarande

och andra populationer

• Longitudinell studie över tid med

identifierade deltagare

Tack!

Ref: SWEDRES/SWARM; rapport 2016

ESBL-klassifikation Ambler resp

Bush-Jacoby

Ref: Lukac PJ, Bonomo RA, Logan LK. Extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in children:

old foe, emerging threat. Clin Infect Dis. 2015;60(9):1389-97.

2016: 8 st ESBL-A

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Ande

l E

SB

L-b

ildande

Andel ESBL-bildande E. coli i Stramas UVI-screening

Alla 8 ESBL-bildande E. coli i 2016 års screening

var känsliga för pivmecillinam och nitrofurantoin

Karbapenemaser - mekanism

http://patentimages.storage.googleapis.com/US20130102017A1/US20130102017A1-20130425-C00003.png

ESBL-behandlingsalternativ barn

(I)

ESBL-behandlingsalternativ barn

(II)

ESBL-behandlingsalternativ barn

(III)

Vankomycinresistens - mekanism

Ref: Vankomycinresistenta enterokocker; Folkhälsomyndigheten, mars 2014

VRE-behandlingsalternativ barn

• Linezolid (iv/po) - förstahandsval

• Daptomycin – ej mot invasiv sjukdom, hög grad

resistens, toxicitet

• Tigecyklin –hög grad resistens; > 8 åå

• Teikoplanin – ej mot vanA

• Quinopristin-dalfopristin – ej mot E. faecalis;

några studier på barn

• Fosfomycin

• Nitrofurantoin

Åldersfördelning studie I-III

Åldersfördelning studie IV

Antibiogram ESBLA studie IV

Antibiogram ESBLM studie IV

Förskolornas fördelning i Uppsala

PCR-princip

PCR-princip

Rep-PCR - princip

Multi locus sequence typing -

princip