MORENO CORDERO ROCIO ELIZABETH

DEFINICIÓN. DEFINICIÓN.

Enfermedad progresiva que cursa con la aparición de Enfermedad progresiva que cursa con la aparición de lesiones inflamatorias focales (placas) en la sustancia lesiones inflamatorias focales (placas) en la sustancia blanca cerebral, en las que lo más llamativo es la blanca cerebral, en las que lo más llamativo es la pérdida de mielinapérdida de mielina (desmielinización), con preservación (desmielinización), con preservación relativa de los axones en la fase precoz, aunque puede relativa de los axones en la fase precoz, aunque puede estar muy afectada en las fases finales.estar muy afectada en las fases finales.

75% de los casos, un curso ondulante con 75% de los casos, un curso ondulante con exacerbaciones y remisiones en su sintomatologíaexacerbaciones y remisiones en su sintomatología

EtiologíaEtiología

Predisposición genética Predisposición genética y de un y de un factor factor ambiental no conocido.ambiental no conocido.

Es más frecuente en mujeres jóvenes 20-Es más frecuente en mujeres jóvenes 20-45 años45 años

Susceptibilidad genética (HLA-DR2 y Susceptibilidad genética (HLA-DR2 y HLA-DQ).HLA-DQ).

Otros factores que se creen se pueden asociar a la EM son los Otros factores que se creen se pueden asociar a la EM son los siguientes: siguientes:

climas fríos, con gran cantidad de precipitaciones y por tanto de climas fríos, con gran cantidad de precipitaciones y por tanto de humedad humedad

La ingesta abundante de grasa de origen animal, en debate. La ingesta abundante de grasa de origen animal, en debate.

La infección por virus: varicela zoster, herpes virus 6, encefalitis.La infección por virus: varicela zoster, herpes virus 6, encefalitis.

Patogenia.Patogenia.

Células T autorreactivas Células T autorreactivas Lesión de los oligodendrocitos. Lesión de los oligodendrocitos. Inflamación y desmielinización. Inflamación y desmielinización.

Desmielinización: Desmielinización: Directamente por inmunidad celular: activación del complemento Directamente por inmunidad celular: activación del complemento

que induciría una citólisis = fragmentos de anticuerpos contra la que induciría una citólisis = fragmentos de anticuerpos contra la proteína básica de la mielina.proteína básica de la mielina.

Indirectamente por inmunidad humoral: activación de macrófagos y Indirectamente por inmunidad humoral: activación de macrófagos y células de la microglia = producirían citoquinas: células de la microglia = producirían citoquinas:

factor a de necrosis tumoral y el interferón factor a de necrosis tumoral y el interferón γγ = reacciones de = reacciones de nitrooxigenación produciendo aminoácidos, componentes del nitrooxigenación produciendo aminoácidos, componentes del

complemento o enzimas proteolíticos y lipolíticos ==== TOXICIDADcomplemento o enzimas proteolíticos y lipolíticos ==== TOXICIDAD

Afinidad por los nervios ópticos, la sustancia blanca periventricular Afinidad por los nervios ópticos, la sustancia blanca periventricular del cerebro, cerebelo y de la médula espinal. del cerebro, cerebelo y de la médula espinal.

Básicamente estas lesiones se componen de linfocitos y Básicamente estas lesiones se componen de linfocitos y macrófagos y la identificación de los productos de degradación de macrófagos y la identificación de los productos de degradación de la mielina en macrófagos es el método de mayor fiabilidad para la mielina en macrófagos es el método de mayor fiabilidad para identificar lesiones activas.identificar lesiones activas.

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Primeras fases = disminución de la densidad y apertura de los Primeras fases = disminución de la densidad y apertura de los canales de Na+ internodales. canales de Na+ internodales.

Edema === inflamación Edema === inflamación

Liberación: citoquinas, productos de adhesión, óxido nitroso (NO) Liberación: citoquinas, productos de adhesión, óxido nitroso (NO)

Enlentezcan la conducción del impulso nervioso a través de los Enlentezcan la conducción del impulso nervioso a través de los axones = desmielinización y los síntomas propios de la axones = desmielinización y los síntomas propios de la enfermedad. enfermedad.

La recuperación de las funciones cerebrales se hace al principio por La recuperación de las funciones cerebrales se hace al principio por la resolución del edema, los cambios del pH y la disminución de la la resolución del edema, los cambios del pH y la disminución de la inflamación. inflamación.

Las nuevas placas de mielina que se producen no son iguales a las Las nuevas placas de mielina que se producen no son iguales a las originales en cuanto a su estructura, con originales en cuanto a su estructura, con internodos más cortosinternodos más cortos y y mielina más finamielina más fina, lo que origina las , lo que origina las secuelas de la enfermedadsecuelas de la enfermedad

No hay correlación entre el número de No hay correlación entre el número de placas y su tamaño con los síntomas placas y su tamaño con los síntomas clínicosclínicos

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO Edad de comienzo : 25-35 años Edad de comienzo : 25-35 años

Síntomas sensitivos (61%).Síntomas sensitivos (61%).- Hipoestesias (37%).- Hipoestesias (37%).- Parestesias (24%).Parestesias (24%).

Visión borrosa por neuritis óptica (36%).Visión borrosa por neuritis óptica (36%).

Debilidad y otros síntomas motores (35%).Debilidad y otros síntomas motores (35%).

Diplopía (15%).Diplopía (15%).

Ataxia (11%).Ataxia (11%).

Síntomas sensitivos: Síntomas sensitivos: hipoestesia táctil, hipoestesia táctil, térmica o dolorosa o disminución de la térmica o dolorosa o disminución de la sensibilidad profunda, como la aparición sensibilidad profunda, como la aparición de Romberg +.de Romberg +.

Neuritis óptica: Neuritis óptica: Unilateral y retrobulbar,Unilateral y retrobulbar,Fondo de ojo normal Fondo de ojo normal Dolor con la movilización ocularDolor con la movilización ocularEl examen campimétrico un escotoma El examen campimétrico un escotoma

centrocecal.centrocecal.

Síntomas motores: Síntomas motores:

Pérdida de fuerza en 1 o más miembros, especialmente los Pérdida de fuerza en 1 o más miembros, especialmente los inferiores, produciendo una marcha en la que apenas se elevan las inferiores, produciendo una marcha en la que apenas se elevan las piernas, como de arrastre. piernas, como de arrastre.

El El signo de Lhermitte signo de Lhermitte consiste en una sensación descendente de consiste en una sensación descendente de descarga eléctrica al flexionar el cuello, como consecuencia de una descarga eléctrica al flexionar el cuello, como consecuencia de una

lesión cordonal a nivel cervical.lesión cordonal a nivel cervical.

Fatiga Fatiga exacerbada por el aumento de temperaturaexacerbada por el aumento de temperatura

Atrofia muscularAtrofia muscular

DolorDolor

Trastornos cognitivos: Trastornos cognitivos: afectación de la memoria afectación de la memoria reciente, de la función verbal, el razonamiento reciente, de la función verbal, el razonamiento conceptual, con alteraciones del lenguaje y alteraciones conceptual, con alteraciones del lenguaje y alteraciones de la percepción visual. de la percepción visual.

trastornos afectivostrastornos afectivos

Fenómeno de Unthoff: Fenómeno de Unthoff:

Aparición de síntomas clínicos, hasta entonces inaparentes, al Aparición de síntomas clínicos, hasta entonces inaparentes, al introducirse en una bañera de agua caliente, lo que sugiere una introducirse en una bañera de agua caliente, lo que sugiere una enfermedad desmielinizante inflamatoria. enfermedad desmielinizante inflamatoria.

Alteraciones de los esfínteresAlteraciones de los esfínteres, con pérdida de pequeños volúmenes , con pérdida de pequeños volúmenes de orina hasta en un 70%de orina hasta en un 70%

Alteraciones sexuales en un 50%Alteraciones sexuales en un 50%

Formas evolutivas Formas evolutivas Forma remitente en brotes Forma remitente en brotes (recurrente-remitente o (recurrente-remitente o

RR): RR):

Es la forma más frecuente de inicio. Es la forma más frecuente de inicio.

Los pacientes presentan una sucesión de episodios o Los pacientes presentan una sucesión de episodios o brotes de disfunción neurológica, más o menos brotes de disfunción neurológica, más o menos reversibles, que recurren en el tiempo y que, a medida reversibles, que recurren en el tiempo y que, a medida que se repiten, van dejando secuelas neurológicas.que se repiten, van dejando secuelas neurológicas.

Forma secundariamente progresiva Forma secundariamente progresiva (SP):(SP):

Con el paso de los años, hasta la mitad de los pacientes Con el paso de los años, hasta la mitad de los pacientes con formas RR presentan un deterioro lentamente con formas RR presentan un deterioro lentamente progresivo sin que aparezcan claros brotes. progresivo sin que aparezcan claros brotes.

Fases tardías, ésta es considerada la forma evolutiva Fases tardías, ésta es considerada la forma evolutiva más frecuente. más frecuente.

Algunos autores piensan que aproximadamente el 50% Algunos autores piensan que aproximadamente el 50% de las formas RR tras un periodo de 10 años, empiezan de las formas RR tras un periodo de 10 años, empiezan a tener mayor número de brotes y secuelasa tener mayor número de brotes y secuelas

Forma primaria progresiva Forma primaria progresiva (PP):(PP):

El 10% de los pacientes presentan un curso progresivo El 10% de los pacientes presentan un curso progresivo desde el comienzo de la enfermedad, sin brotes. desde el comienzo de la enfermedad, sin brotes.

La forma más frecuente de comienzo es con una La forma más frecuente de comienzo es con una paraparesia espástica progresiva. paraparesia espástica progresiva.

Son las formas de más difícil diagnóstico y de peor Son las formas de más difícil diagnóstico y de peor pronóstico.pronóstico.

Forma progresiva-recurrente Forma progresiva-recurrente (PR):(PR):

El 5% de los pacientes presentan El 5% de los pacientes presentan deterioro progresivo desde el comienzo, deterioro progresivo desde el comienzo, pero en el curso de la enfermedad pero en el curso de la enfermedad aparecen brotes.aparecen brotes.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Criterios de Poiser. Criterios de Poiser. EM clínicamente definidaEM clínicamente definida1. Dos ataques, y evidencia clínica de dos lesiones separadas.1. Dos ataques, y evidencia clínica de dos lesiones separadas.2. Dos ataques, evidencia clínica de una, y evidencia paraclínica de otra, lesión 2. Dos ataques, evidencia clínica de una, y evidencia paraclínica de otra, lesión

separada.separada. EM definida por apoyo de laboratorioEM definida por apoyo de laboratorio1. Dos ataques y evidencia clínica o paraclínica de una lesión, más bandas 1. Dos ataques y evidencia clínica o paraclínica de una lesión, más bandas

oligoclonales CSF o elevado IgG.oligoclonales CSF o elevado IgG.2. Un ataque y evidencia clínica de dos lesiones separadas, más bandas 2. Un ataque y evidencia clínica de dos lesiones separadas, más bandas

oligoclonales CSF o elevado IgG.oligoclonales CSF o elevado IgG.3. Un ataque, evidencia clínica de una lesión, evidencia paraclínica de otra 3. Un ataque, evidencia clínica de una lesión, evidencia paraclínica de otra

lesión separada, más bandas oligoclonales CSF o elevado IgG.lesión separada, más bandas oligoclonales CSF o elevado IgG. EM clínicamente probableEM clínicamente probable1. Dos ataques y evidencia clínica de una lesión1. Dos ataques y evidencia clínica de una lesión2. Un ataque y evidencia clínica de dos lesiones separadas2. Un ataque y evidencia clínica de dos lesiones separadas3. Un ataque, evidencia clínica de una lesión, evidencia paraclínica de otra 3. Un ataque, evidencia clínica de una lesión, evidencia paraclínica de otra

lesión separadalesión separada.. EM probable apoyada en laboratorioEM probable apoyada en laboratorio1. Dos ataques y bandas oligoclanales CSF o elevado IgG.1. Dos ataques y bandas oligoclanales CSF o elevado IgG.

Criterios de McDonald–actualesCriterios de McDonald–actuales

PRESENTACION CLINICAPRESENTACION CLINICA DATOS ADICIONALES REQUERIDOSDATOS ADICIONALES REQUERIDOS

> 2 BROTES (2 SITIOS ANAT. CLINICOS)> 2 BROTES (2 SITIOS ANAT. CLINICOS) NINGUNONINGUNO

> 2 BROTES (1 SITIO ANAT. CLINICO)> 2 BROTES (1 SITIO ANAT. CLINICO) RM: CRITERIOS DE BARKHOF o 2 RM: CRITERIOS DE BARKHOF o 2 LESIONES + LCR POSITIVOLESIONES + LCR POSITIVO

1 BROTE (2 SITIOS ANAT. CLINICOS)1 BROTE (2 SITIOS ANAT. CLINICOS) CAMBIOS TEMPORALES DE RM (período CAMBIOS TEMPORALES DE RM (período interscan: 3 meses)interscan: 3 meses)

1 BROTE (1 SITIO ANAT. CLINICO)1 BROTE (1 SITIO ANAT. CLINICO) RM: CRITERIOS DE BARKHOF o 2 RM: CRITERIOS DE BARKHOF o 2 LESIONES + LCR POSITIVO + CAMBIOS LESIONES + LCR POSITIVO + CAMBIOS TEMPORALES DE RM TEMPORALES DE RM

Criterios de Barkhof, 1997Criterios de Barkhof, 1997

Deben cumplirse Deben cumplirse al menos 3 al menos 3 de las siguientes 4 de las siguientes 4 condiciones:condiciones:

1 lesión en el cerebro o médula aumentada por 1 lesión en el cerebro o médula aumentada por GdGd

9 Lesiones hiperintensasen T2 o una lesión que 9 Lesiones hiperintensasen T2 o una lesión que capte Gdcapte Gd

1 lesión infratentorial1 lesión infratentorial 1 lesión yuxtacortical1 lesión yuxtacortical 3 lesiones periventriculares 3 lesiones periventriculares

LCR:LCR: Se detectan Se detectan bandas oligoclonales bandas oligoclonales en algo más del en algo más del

90% de los pacientes, sin que presenten relación con la 90% de los pacientes, sin que presenten relación con la actividad de la enfermedad; también se observa un actividad de la enfermedad; también se observa un aumento de la proteinorraquia y una discreta pleocitosis aumento de la proteinorraquia y una discreta pleocitosis linfocitaria. linfocitaria.

Elevación relativa de Ig G (3-5 mg/100 ml).

Potenciales evocados:Potenciales evocados:VisualesVisualesDemorados pero con ondas de forma Demorados pero con ondas de forma

preservadapreservada. .

Lesiones hiperintensas Lesiones hiperintensas periventriculares en T2periventriculares en T2

Dedos de DawsonDedos de Dawson

T2-Lesiones de EM en fosa posterior:T2-Lesiones de EM en fosa posterior:localización muy típica en localización muy típica en

Pedúnculo Cerebeloso MedioPedúnculo Cerebeloso Medio

Lesiones AgudasLesiones Agudas

EM en medula espinalEM en medula espinal

Espectroscopía y DifusiónEspectroscopía y Difusión Demostrar pérdida axonalDemostrar pérdida axonal

Disminución del N-acetilaspartatoDisminución del N-acetilaspartato

Demostrar pérdida de la Integridad de la S.B(70 % del Demostrar pérdida de la Integridad de la S.B(70 % del tejido aparentemente normal en RM-I rutinaria)tejido aparentemente normal en RM-I rutinaria)

Aumento de la colina o del coeficiente de difusiónAumento de la colina o del coeficiente de difusión

Valoración del grado de severidadValoración del grado de severidad

Escala de Disfunción Neurológica EDSS (Expanded Disability Status Scale):

Seguimiento y el control de la enfermedad, así como la posibilidad de valorar en qué momento pasa a la forma progresiva.

índice de progresión de la enfermedad

dividiendo la puntuación obtenida en la escala EDSS entre la duración en años del paciente.

obteniéndose un índice cuya media 0,40-0,50 puntos/año

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Tratamiento de la fase aguda: Tratamiento de la fase aguda:

1 gramo de 6-metilprednisolona i.v. durante 5 días. 1 gramo de 6-metilprednisolona i.v. durante 5 días. Seguido posteriormente de una pauta descendente oral que puede Seguido posteriormente de una pauta descendente oral que puede

oscilar entre 15-30 días de prednisolona, a razón de 1 mg/kg/día.oscilar entre 15-30 días de prednisolona, a razón de 1 mg/kg/día.

Interferón Interferón ββ

Reducir la proliferación de células T y la Reducir la proliferación de células T y la producción de factor de necrosis tumoral a producción de factor de necrosis tumoral a

Incrementando la producción de Incrementando la producción de interleukina 10 (ILK 10), y reduciendo el interleukina 10 (ILK 10), y reduciendo el paso de hematíes a través de la BHE, con paso de hematíes a través de la BHE, con lo cual tendría una función lo cual tendría una función antiproliferativa, inmunomoduladora, antiproliferativa, inmunomoduladora, antiviralantiviral

Nombre Comercial GenéricoNombre Comercial Genérico

Fármacos inmuno-moduladoresFármacos inmuno-moduladores Avonex® interferón beta-1aAvonex® interferón beta-1a Betaseron® interferón beta-1bBetaseron® interferón beta-1b Copaxone® acetato de glatirameroCopaxone® acetato de glatiramero Extavia® interferón beta-1bExtavia® interferón beta-1b Rebif® interferón beta-1aRebif® interferón beta-1a Tysabri® natalizumabTysabri® natalizumab

Fármaco inmuno-supresorFármaco inmuno-supresor Novantrone® mitoxantrona Novantrone® mitoxantrona

desde el 2006 disponible en genéricodesde el 2006 disponible en genérico

Fármacos inmuno-moduladores: Fármacos inmuno-moduladores:

Avonex®Avonex® Una vez a la semana; inyección intramuscular; 30 mcg.Una vez a la semana; inyección intramuscular; 30 mcg.

Betaseron®Betaseron® Cada otro día (pasando un día); inyección subcutánea; 250 mcg.Cada otro día (pasando un día); inyección subcutánea; 250 mcg.

Copaxone®Copaxone® Diaria; inyección subcutánea; 20 mg (20,000 mcg).Diaria; inyección subcutánea; 20 mg (20,000 mcg).

Extavia®Extavia® Cada otro día (pasando un día); inyección subcutánea; Cada otro día (pasando un día); inyección subcutánea;

250 mcg.250 mcg.

Rebif®Rebif® Tres veces a la semana; inyección subcutánea; 44 mcg.Tres veces a la semana; inyección subcutánea; 44 mcg.

Tysabri®Tysabri® Cada cuatro semanas por infusión intravenosa; 300 mg.Cada cuatro semanas por infusión intravenosa; 300 mg.

Fármaco inmuno-supresorFármaco inmuno-supresor

Novantrone®Novantrone® Cuatro veces al año por infusión intravenosa.Cuatro veces al año por infusión intravenosa. Dosis límite: 8 a 12 dosis en un periodo de 2 a 3 años Dosis límite: 8 a 12 dosis en un periodo de 2 a 3 años

(140 mg /m2 ).(140 mg /m2 ).

Efectos secundariosEfectos secundarios Síndrome pseudogripal en relación con la inyección.Síndrome pseudogripal en relación con la inyección.

Novantrone®Novantrone®

Orina azul-verdosa 24 horas después de la administración, Orina azul-verdosa 24 horas después de la administración, infecciones, supresión de la médula ósea (fatiga, moretones, infecciones, supresión de la médula ósea (fatiga, moretones, recuento bajo de las células sanguíneas), náusea, pérdida del recuento bajo de las células sanguíneas), náusea, pérdida del cabello, infecciones de la vejiga y úlceras en la boca. Los pacientes cabello, infecciones de la vejiga y úlceras en la boca. Los pacientes deben ser observados para detectar posibles daños severos al deben ser observados para detectar posibles daños severos al hígado y el corazón.hígado y el corazón.

Tratamiento de baseTratamiento de base

Acetato de glatiramer o copolimero. Acetato de glatiramer o copolimero.

Es un análogo antigénico de la proteína básica de la mielina.Es un análogo antigénico de la proteína básica de la mielina. Su administración subcutánea diaria reduce en un 30% el número Su administración subcutánea diaria reduce en un 30% el número

de brotes en las formas RR.de brotes en las formas RR.

Efectos secundarios: reacciones locales a la inyección y un cuadro Efectos secundarios: reacciones locales a la inyección y un cuadro

idiosincrásico de disnea, palpitaciones, dolor torácico y idiosincrásico de disnea, palpitaciones, dolor torácico y enrojecimiento facial.enrojecimiento facial.

INMUNOSUPRESORESINMUNOSUPRESORES

azatioprina, mitoxantrona,metotrexate.azatioprina, mitoxantrona,metotrexate.

Reducen el número de brotes.Reducen el número de brotes. Requieren prologados periodos de administración. Requieren prologados periodos de administración. La mitoxantrona podría ser eficaz en las formas progresivasLa mitoxantrona podría ser eficaz en las formas progresivas

GilenyaGilenya

Fingolimod: Fingolimod: Primera terapia oral modificadora de la enfermedad para el Primera terapia oral modificadora de la enfermedad para el

tratamiento de la esclerosis múltiple. tratamiento de la esclerosis múltiple. Se une a un receptor de esfingosina-1-fosfatasa, o receptor S1P en Se une a un receptor de esfingosina-1-fosfatasa, o receptor S1P en

las células inmunes, incluyendo las células de T y B, que se han las células inmunes, incluyendo las células de T y B, que se han encontrado involucradas en causar daño al sistema nervioso en la encontrado involucradas en causar daño al sistema nervioso en la EM. EM.

El fármaco parece inducir a que algunas células inmunes El fármaco parece inducir a que algunas células inmunes permanezcan adentro de los nódulos linfáticos, inhibiendo su permanezcan adentro de los nódulos linfáticos, inhibiendo su migración al cerebro y la médula espinal. migración al cerebro y la médula espinal.

Beneficios y riesgos potenciales:Beneficios y riesgos potenciales:

Reduce significativamente la tasa de recaídas y la Reduce significativamente la tasa de recaídas y la actividad de la enfermedad medida a través de la actividad de la enfermedad medida a través de la resonancia magnética (RM).resonancia magnética (RM).

EM que presentan recaídasEM que presentan recaídas Remitente -recurrente o secundaria progresiva con Remitente -recurrente o secundaria progresiva con

recaídas.recaídas.

Las reacciones adversas más Las reacciones adversas más comunes comunes

Dolor de cabeza, la influenza (flu), la Dolor de cabeza, la influenza (flu), la diarrea, el dolor de espalda, elevación de diarrea, el dolor de espalda, elevación de las enzimas del hígado y la tos. las enzimas del hígado y la tos.

Tratamiento sintomáticoTratamiento sintomático

La fatiga puede responder a amantadina, La fatiga puede responder a amantadina, 1 comprimido 100 mg, 2 veces/día, y a 1 comprimido 100 mg, 2 veces/día, y a estrategias de rehabilitación.estrategias de rehabilitación.

Tratamiento de los fenómenos paroxísticos: Tratamiento de los fenómenos paroxísticos:

carbamacepina, el tratamiento de elección, a dosis de 100 mg cada carbamacepina, el tratamiento de elección, a dosis de 100 mg cada 8 horas aumentándose cada 3-4 días hasta llegar a dosis de 8 horas aumentándose cada 3-4 días hasta llegar a dosis de 600mg/día600mg/día

acetazolamida, dosis de 250 mg/8 horasacetazolamida, dosis de 250 mg/8 horas fenitoína a dosis de 100 mg/8 horasfenitoína a dosis de 100 mg/8 horas amitriptilina 25-75 mg/día; ibuprofeno 600mg/8 horasamitriptilina 25-75 mg/día; ibuprofeno 600mg/8 horas

Espasticidad: Espasticidad: baclofen oral a dosis de 75-100 mg/día baclofen oral a dosis de 75-100 mg/día clonidina, benzodiacepinasclonidina, benzodiacepinascasos severos, por medio de tratamientos casos severos, por medio de tratamientos

intensivos –la toxina botulínica o el intensivos –la toxina botulínica o el baclofen intratecal– o por cirugía –baclofen intratecal– o por cirugía –neurectomía tendinosa. neurectomía tendinosa.

dolor crónicodolor crónico: disestesias en la espalda: disestesias en la espalda

amitriptilina 25-75 mg/día, imipramina a dosis de 25-75 mg/día, amitriptilina 25-75 mg/día, imipramina a dosis de 25-75 mg/día, aparte de otras medidas como la fisioterapia y el calor seco local, aparte de otras medidas como la fisioterapia y el calor seco local, administración de AINEs y estimuladores eléctricos.administración de AINEs y estimuladores eléctricos.

La ataxia o incoordinación: La ataxia o incoordinación: isoniacida, isoniacida, a dosis de 300-1.200 mg/día, administrándose a dosis de 300-1.200 mg/día, administrándose

simultáneamente con piridoxina a razón de 100 mg/díasimultáneamente con piridoxina a razón de 100 mg/día propranolol, propranolol, a dosis de 40-160 mg/díaa dosis de 40-160 mg/día diazepam diazepam 5-15 mg/día; 5-15 mg/día; clonazepam clonazepam 0,5-2 mg/día0,5-2 mg/día

Incontinencia vesical: Incontinencia vesical:

síndrome irritativo: síndrome irritativo: fármacos anticolinérgicos:fármacos anticolinérgicos: oxibutinina 5- 10 mg/8 h oxibutinina 5- 10 mg/8 h favoxato 100-200 mg/8 hfavoxato 100-200 mg/8 h cirugía intentar aumentar la resistencia del urétercirugía intentar aumentar la resistencia del uréter Otros tratamientos coadyuvantes: pañales y colectoresOtros tratamientos coadyuvantes: pañales y colectores

síndrome obstructivo: síndrome obstructivo: αα bloqueante bloqueante