Universidad de Concepción Facultad de Medicina

Carrera de Tecnología Médica Mención Bioanálisis Clínico, Hematología y Banco de Sangre

Puesta al día en

Mielomas

Mario Morales Morales – Jorge González Riquelme Universidad de Concepción, Concepción, Chile

3 de septiembre de 2014

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Indice

¿Qué es Mieloma Múltiple? ......................................................................... 2

De linfocito b a Célula plasmática. ................................................................ 3

Clasificación general. ................................................................................... 4

Etiología y Epidemiología. ............................................................................ 4

Características citogenéticas. ....................................................................... 5

Características clínicas. ................................................................................ 6

Fisiopatología. ............................................................................................. 8

Laboratorio. ................................................................................................ 9

Pruebas Diagnosticas ................................................................................. 10

Tratamiento .............................................................................................. 11

Formas especiales de Mieloma Multiple. .................................................... 12

Bibliografía. ............................................................................................... 13

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¿Qué es Mieloma Múltiple?

El mieloma múltiple es cáncer que se forma debido a la presencia de células plasmáticas malignas.

Las células plasmáticas normales se encuentran en la médula ósea y son un componente

importante del sistema inmunológico.

El sistema inmunológico se compone de varios tipos de células que funcionan juntas para combatir

las infecciones y otras enfermedades. Los linfocitos (células linfáti cas) son el tipo principal de

células del sistema inmunológico. Los tipos principales de linfocitos son células B y células T.

Cuando las células B responden a una infección, maduran y se convierten en células plasmáticas

las cuales se especializan en la producción de inmunoglobulinas poli clónales, es decir todas

provienen de distintos plasmocitos por lo que partes de su estructura varía entre un mismo tipo

de inmunoglobulina pero que todas tienen como finalidad atacar a un antígeno especifico. Así en

el mieloma múltiple al tener formación de tumores cancerosos, tenemos que estos tumores están

constituidos por un mismo tipo de célula idéntica, y cuyos productos en este caso las

inmunoglobulinas por ende también serán idénticas, por lo que se llaman anticuerpos

monoclonales los cuales no están normalmente en circulación.

Cuando las células plasmáticas se tornan cancerosas y crecen sin control, pueden producir un

tumor llamado plasmacitoma. Estos tumores generalmente se originan en un hueso, aunque en

raras ocasiones también se encuentran en otros tejidos.

En el presente informe se detallaran las principales características de los mielomas, junto a la

fisiopatología, presentación clínica, pruebas de diagnóstico y los actuales tratamientos disponibles.

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De linfocito b a Célula plasmática.

Las células plasmáticas también denominadas plasmocitos pertenecen al sistema

inmunitario y su papel consiste en la secreción de grandes cantidades de anticuerpos. Se

diferencian a partir de los linfocitos B gracias a la estimulación de los linfocitos T CD4+,

más específicamente los linfocitos Th2. Los linfocitos B actúan como células presentadoras

de antígenos (APC), consumiendo un patógeno agresor. Éste se incorpora a la célula por

endocitosis mediada por receptor y una vez dentro es troceado en el interior de los

endosomas tras la fusión con lisosomas, liberando enzimas proteolíticas sobre el

patógeno. Tras la proteólisis de éste, sus pedazos (péptidos antigénicos) son cargados en

moléculas del tipo MHC II y presentadas en su superficie extracelular. Una vez allí, los

linfocitos T CD4+ colaboradores se unirán al complejo MHC II/antígeno y provocarán la

activación del linfocito B, lo que implica su diferenciación en célula plasmática y

subsiguiente generación de anticuerpos contra el patógeno que ha sido consumido, sin

antes realizar un proceso denominado cambio de clase o cambio de isotipo. El linfocito B

pierde su IgM y experimenta un cambio de clase por un mecanismo de splicing diferencial,

hacia la producción de IgG, IgA, IgD y demases, dependiendo del antígeno. Además,

aumenta mucho la tasa de transcripción de los genes reordenados, por lo que se producen

y secretan grandes cantidades de Ac con la misma especificidad que las IgM del linfocito B

progenitor. Las células plasmáticas son células a término que ya no se diferencian más.

Es en el proceso de cambio de clase donde se producen los eventos citogenéticos que

alteran el correcto cambio de la cadena pesada de la Ig y el comienzo del desarrollo del

mieloma primeramente a la forma de una gammapatía monoclonal, luego como mieloma

asintomático y posteriormente como mieloma múltiple propiamente tal.

Las células plasmáticas producen de forma normal anticuerpos policlonales, los que a

pesar de presentar pequeñas diferencias estructurales, están dirigidos contra un antígeno

específico. La estructura básica de las inmunoglobulinas, consiste en una cadena liviana

más una cadena pesada. También se puede dividir a la inmunoglobulina en región

constante que es igual en todas las inmunoglobulinas y la región variable, que varía según

el tipo de inmunoglobulina y el tipo de antígeno contra el cual están respondiendo las

células plasmáticas.

Ahora bien, tenemos que en el mieloma múltiple, hay producción de anticuerpos

policlonales, ósea todos los anticuerpos producidos estructuralmente son idénticos. Esto

debido a que el mieloma múltiple es la proliferación de una célula que no entra en

apoptosis (cáncer) que forma una masa tumoral de células idénticas y que por ende sus

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inmunoglobulinas serán iguales. Normalmente no se encuentras anticuerpos

monoclonales en circulación.

Clasificación general. Muchas son las clasificaciones que se han intentado establecer en el estudio de los

mielomas, no es sencilla ya que algunas clasificaciones incluyen al resto de las

gammapatias monoclonales incluso las policlonales, como se muestra en la tabla

siguiente:

Como se observa, los mielomas y sus subtipos se encuentran dentro de la categoría de

las gammapatías monoclonales debido a la producción por parte de las células tumorales

de un tipo determinado de inmunoglobulina.

Etiología y Epidemiología. La incidencia reportada internacionalmente varía de 0,2 a 5,1 casos x 100.000

habitantes al año, correspondiendo a 1%-2% de todas las neoplasias y a 10% de las

neoplasias hematológicas. Es el segundo cáncer más común de la sangre superado

solamente por el linfoma no-Hodgkin. La edad común del inicio es entre 65 y 70 años, sin

embargo, antecedentes recientes sugieren que la edad del inicio está realmente

disminuyendo.

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El género Masculino aumenta el riesgo para el mieloma múltiple, que es ligeramente

más frecuente en hombres que mujeres. Los Afroamericanos parecen tener riesgo más

alto para la enfermedad, mientras que los asiáticos corresponden a la raza de más bajo

riesgo.

Actualmente, afecta a casi 45.000 personas en Estados Unidos y alrededor de 14.600

nuevos casos de la enfermedad se diagnostican anualmente.

En Chile, los únicos datos epidemiológicos directos sobre MM corresponden a las tasas

de mortalidad entre los años 1985 y 1999. Durante este periodo se observa un

permanente incremento en las tasas de mortalidad, que en el año 1999 llegó a 2,0 x

100.000 habitantes-año en los hombres y 2,3 x 100.000 habitantes-año en las mujeres. La

International Agency for Research on Cancer estima una incidencia de MM en Chile

(basado en datos de mortalidad) de 2,2 x 100.000 habitantes- año, lo que representa unos

330 casos nuevos cada año.

Ésta es una neoplasia heterogénea con presentación clínica y evolución variable que

puede presentarse como un estadio “premaligno” asintomático que en ocasiones, y bajo

circunstancias no bien conocidas, puede evolucionar a la afección sistémica. Esta

enfermedad ha estado presente desde épocas remotas, pues han sido informados huesos

de nativos americanos de 200 a 1450 años antes de Cristo con lesiones líticas s ugerentes

de mieloma múltiple.

Las causas del mieloma no están bien establecidas. Probablemente en la patogenia

subyace un trastorno del sistema inmunitario relacionado con la edad. Se han referido

asociaciones con personas expuestas a radiaciones, insecticidas y pesticidas, aunque esos

estudios son aún limitados como para dar una explicación fidedigna de una posible causa.

Características citogenéticas. Las células neoplásicas del mieloma múltiple se caracterizan por presentar mutaciones

en las regiones variables de las cadenas pesadas (IgH) y livianas (IgL) de inmunoglobulinas,

consecuencia de los procesos de hipermutación somática y selección antigénica. La

mayoría de los tumores presentan el switch de isotipo de la cadena de IgH (mutación) y

expresan con mayor frecuencia IgG e IgA y raramente IgD e IgE. Muy infrecuentemente

expresan sólo IgM y hasta 15% de los casos expresan sólo cadenas livianas.

En el mieloma múltiple se acostumbran a encontrar cariotipos complejos con cambios

numéricos estructurales. Las alteraciones numéricas más frecuentes son las ganancias o

hiperdiploidias de los cromosomas 3,5,7,9,11,15,19, en general asociadas a buen

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pronóstico. Por el contrario, las hipodiploidias y las pérdidas cromosómicas comportan

mal pronóstico. Uno de los principales factores pronósticos adversos es la deleción total o

parcial de 13q que se detecta en el 70% de los mielomas múltiples cuando se aplican

técnicas de FISH. Las anomalías estructurales más frecuentes, detectadas hasta en el 75%

de los mielomas múltiples, afectan al gen de la cadena pesada de las inmunoglobulinas

(IgH) situado en 14q32, y probablemente sea uno de los eventos oncogénicos más

precoces en las gammapatias monoclonales. 14q32 puede translocarse a cualquier

cromosoma, siendo los más frecuentes 11q13 (lo que causa desregulación de la ciclina D1)

,4p16 (desregulación del factor de crecimiento fibroblastico 3) y 16q23(c-maf). Las

mutaciones del oncogén ras pueden detectarse en el 30% de los pacientes y se asocian

con fases avanzadas de la enfermedad. Las mutaciones de p53 se encuentran en el 3 a

20% de los casos. También se ha descrito hipermetilación de proteínas reguladoras del

ciclo celular, como p15 y p16, que comportan una inactivación de genes.

El conocimiento de la citogenética de la enfermedad es de gran importancia, ya que

permite clasificar a los pacientes como de bajo o alto riesgo y generar otro camino para

establecer criterios pronósticos, que sean más específicos que los usados actualmente,

que se basan principalmente en las características clínicas, y por tanto hacen el

tratamiento a veces inespecífico o a destiempo respecto a la etapa de evolución del

proceso mielomatoso. El principal foco de investigación hoy en día se centra en las

características citogenéticas, de manera de orientar de forma más adecuada el

tratamiento, incluso llegar a predecir desde este punto de vista, si determinada droga

tendrá o no un efecto favorable en el paciente.

Características clínicas.

El dolor óseo es el síntoma más frecuente y típico. Aparece en el 60-80% de los

pacientes en el momento del diagnóstico, generalmente en la columna vertebral, pero

también en esternón, costillas o la zona proximal de las extremidades. El dolor óseo se

debe a las características lesiones óseas producidas en el mieloma múltiple de tipo

osteolíticas o a la forma de osteoporosis grave o fracturas. Estas lesiones se localizan

principalmente en huesos que tienen gran cantidad de médula ósea (infiltrado medular),

cráneo, columna vertebral, costillas pelvis y epífisis de huesos largos.

Las lesiones óseas se deben a la pérdida de equilibrio entre la resorción ósea y la

formación de hueso. En principio se observa aumento de factores que favorecen mediante

distintas vías de señalización la actividad osteoclástica, como lo son el factor de necrosis

tumoral alfa y beta, la interleucina (IL) 1-β e IL-6, pero sobre todo a una hiperactividad del

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receptor del activador del factor nuclear kappa y su ligando, ya que el ligando es

expresado o sintetizado por células plasmáticas y células estromales. La respuesta

osteoblástica (formación ósea) no tarda, sin embargo es inhibida casi inmediatamente por

un factor producido por el clon tumoral denominado DKK1.

Producto de lo anterior, el 30% de los pacientes que inician su estudio presentan

niveles elevados de calcio en sangre o hipercalcemia.

Otra característica clínica importante del mieloma es la presencia de anemia en el 50%

de los pacientes, con cifras inferiores a los 10 g/dL, que se caracteriza por ser de tipo

normocítica normocrómica y se cree se produce por la acción conjunta de: a) producción

de TNF alfa e interleuquina 1, que inhiben la eritropoyesis a nivel de progenitores

eritroides, b) disminución de la producción de EPO debido a la falla renal asociada, c)

presencia de ligando de Fas en la superficie de las células plasmáticas, que activan el

receptor Fas en los precursores eritroides induciendo su apoptosis, d) infiltración medular

que reduce producción de otras series y e) debido al tratamiento quimioterapeútico.

Aproximadamente un 35 % de los pacientes presenta falla renal debida principalmente a

la eliminación vía renal de las cadenas ligeras de inmunoglobulinas, más conocida como

proteinuria de Bence-Jones, condición típica que se denomina “riñón de mieloma”. Esta

insuficiencia renal puede ser causada también por la hipercalcemia, infecciones urinarias

recurrentes o infiltración tumoral renal.

Las infecciones bacterianas o fúngicas son la primera causa de muerte precoz en los

pacientes con mieloma múltiple, estas afectan primordialmente a pulmones y tracto

urinario, y se deben principalmente a la hipogammaglobulinemia policlonal y recordar que

el mieloma múltiple se caracteriza por la producción de un tipo de Ig), reducción células

Tcd4+, deficiencias del complemento y alteración de las células citolíticas.

Adicionalmente puede presentarse un síndrome de hiperviscosidad sanguínea debido a

la gran cantidad de Inmunoglobulina monoclonal, esta condición se presenta

mayoritariamente cuando la Ig producida monoclonalmente es la IgM.

Por último, algunos pacientes pueden presentar un plasmocitoma productor de

inmunoglobulinas monoclonales en otros sitios del organismo fuera de la médula ósea.

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Fisiopatología.

La célula mielomatosa es un plasmocito de larga vida. Estos plasmocitos se derivan de

linfocitos B activados, que han sido estimulados por un antígeno en los centros

germinativos de los ganglios. Estos linfocitos B, llamados postgerminativos o «de

memoria», sufren fenómenos repetidos de hipermutación en las regiones variables

reordenadas de los genes de inmunoglobulinas. Posteriormente, efectúan un switch de

recombinación de la cadena pesada de la inmunoglobulina (IgM a IgG, A, D y E) y

finalmente emigran a la médula ósea donde se diferencian en plasmocitos de larga vida.

Las regiones variables de los genes de inmunoglobulinas de las células mielomatosas

son portadoras de numerosas hipermutaciones somáticas, que con el tiempo parecen

estables. Igual que la célula normal, la célula mielomatosa se encuentra en el interior de la

médula, en íntimo contacto con las células del estroma medular y con las células óseas,

gracias a unas determinadas moléculas de adhesión. En su fase terminal, el MM puede

evolucionar hacia una forma extramedular, denominada leucemia de células plasmáticas.

Otras veces, la enfermedad puede empezar por una leucemia de células plasmáticas

aguda.

Gracias a los estudios citogenéticos se han podido identificar, en el 20 al 60 % de los

casos, anomalías en el número o en la estructura de los cromosomas. La presencia de

estas anomalías se correlaciona con el estadio de la enfermedad: 20 % de anomalías

identificadas en el estadio 1, 30 al 40 % en el estadio II y más del 60 % en el estadio III, lo

que evidencia que en la progresión de la enfermedad se va produciendo un aumento de

las alteraciones citogenéticas.

Se han podido determinar tres translocaciones recurrentes principales: t(11; 14) t(4; 14)

y t(14; 16). Como se indicó previamente la t(4; 14), que resulta ser la de mayor

importancia, provoca la sobreexpresión de la proteína FGFR3, que corresponde al

receptor del factor de crecimiento fibroblástico. Se cree que este factor, producido por las

células estromales, estimula la proliferación y/o la supervivencia de las células

mielomatosas que expresan patológicamente la proteína FGFR3.

El MM es una enfermedad que se localiza fundamentalmente en la médula ósea. Las

interacciones que se crean entre la célula plasmática maligna y los distintos tipos celulares

de su entorno óseo constituyen una especie de “colmena ósea” que favorece la

proliferación y supervivencia de los plasmocitos.

La IL 6 es el factor de crecimiento más importante de las células mielomatosas. La IL 6 se

une con su receptor en la superficie de las células. La producción de IL 6 en el mieloma

múltiple es fundamentalmente paracrina y requiere una interacción íntima entre las

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células mielomatosas y las células estromales. A través de la síntesis de TNF alfa e IL 1 por

parte de los plasmocitos, este induce la síntesis de IL 6 por parte de las células estromales

y de los osteoblastos, la IL 6 induce la proliferación de las células mielomatosas de los

pacientes, y se opone a la acción proapoptótica de tratamientos como la dexametasona.

También El IGF-1 (factor de crecimiento de insulina) es un factor de supervivencia y de

proliferación in vitro de los plasmocitos y actúa como la IL 6, con un patrón paracrino. El

IGF-1 es sintetizado por las células estromales y esta síntesis aumenta localmente como

respuesta a una degradación de la matriz extracelular.

La IL 15 podría tener un papel importante en la supervivencia de las células

mielomatosas, semejante al de IL 6. Las células mielomatosas la sintetizan y expresan

receptores de alta afinidad para IL 15. Por lo tanto, el mecanismo de acción sería

fundamentalmente autocrino.

De esta manera, sumada a la capacidad de los plasmocitos mielomatosos de inhibir las

vías de control apoptóticas, es capaz de perpeturarse y proliferar de manera

descontrolada.

Laboratorio.

Cerca del 80% de los pacientes con mieloma padece anemia normocítica y normocromica

por lo general es secundaria a la sustitución de la médula sana por las células neoplásicas cada vez más abundantes, a la inhibición de la hematopoyesis por factores elaborados por

el tumor y a la reducción de la producción renal de eritropoyetina. Además, puede haber ligera hemólisis. Se presentan reticulocitos bajos Además, el frotis muestra apilamiento de

los eritrocitos, semejando pilas de monedas llamadas “rouleaux”; esto se debe a la hipergammaglobulinemia circulante.

Un porcentaje de pacientes mayor del esperado tiene anemia megaloblástica por déficit de folatos o por déficit de vitamina B12. Tanto la granulocitopenia como la trombocitopenia son muy infrecuentes. Pueden verse trastornos de la coagulación por falta de funcionamiento correcto de las plaquetas recubiertas de anticuerpos o por la interacción del componente M con los factores de la coagulación I, II, V, VII u VIII. Si el componente M forma crioglobulinas, pueden aparecer alteraciones circulatorias y de acuerdo con las propiedades físicas del componente M (sobre todo con las paraproteínas IgM, IgG3 e IgA) pueden aparecer síndromes de hiperviscosidad. La hiperviscosidad se

define en función de la viscosidad relativa del suero en comparación con la del agua. Normalmente, la viscosidad relativa del suero es de 1.8 (es decir, el suero es casi dos veces

más viscoso que el agua)

En médula ósea con el aspirado se confirma diagnóstico; en pacientes con la enfermedad

se observa de un 10 a 95% de células plasmáticas maduras e inmaduras, y algunas de sus

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variantes morfológicas siendo las más destacadas las células en flama, donde difieren en

tinción de una célula plasmática normal, debido a un mayor desarrollo del retículo por la elevada y acelerada producción de inmunoglobulinas.

En el ámbito bioquímico se principalmente se presentan las alteraciones:

• Concentraciones séricas altas de Calcio (> 10 mg/dL)

• Concentraciones séricas altas de Nitrógeno Ureico (> 20 mg/dL) • Concentraciones séricas altas de Ácido Úrico (> 7 mg/dL)

• Concentraciones séricas altas creatinina (> 1,3 mg/dL) • Concentraciones séricas normales de Fosfatasa Alcalina (44 a 147 UI/L)

• Concentraciones séricas elevadas de ß-2-microglobulina • Concentraciones séricas elevadas de LDH y PCR

Se aprecia que el aumento del calcio sérico debido principalmente al desorden en el

equilibrio osteolisis – osteogenesis, con un marcada tendencia a la osteolisis. El aumento de calcio en la sangre es el principal responsable de la insuficiencia renal.

Destacar también la determinación de las Concentraciones séricas de ß-2-microglobulina, ya que esta permite al clínico poder ubicar en que estadio se presenta el mieloma, donde

valores más altos son de peor pronóstico.

Pruebas Diagnosticas

Las principales pruebas diagnósticas en mieloma múltiple son las siguientes:

- Electroforesis de proteínas: Es sabido que las proteínas poseen carga, por los cuales al realizarle una electroforesis estas migraran. Destacar que este examen se puede realizar tanto en suero como en orina. Básicamente el resultado de este examen se pueden ver peaks, donde cada peak corresponde a un grupo de proteínas del suero, donde en el último peak, el cual es muy bajo encontramos a el grupo de las inmunoglobulinas. Normalmente este peak es bajo ya que no hay grandes concentraciones de inmunoglobulinas en sangre. Cuando hay un aumento en el tamaño de este, quiere decir que aumentó la cantidad de inmunoglobulina en

el suero. Si este peak es alto y delgado se trata de la producción de un tipo de Ig. en cambio sí es alto y ancho es porque se está produciendo dos o más tipos de Ig.

- Inmunofijacion: Técnica que combina la electroforesis y la inmunopresipitacion y que se puede realizar ya sea en suero u orina. La inmunofijación en suero consiste en la detección, mediante electroforesis alcalina en gel de agarosa y uso de anticuerpos, de proteínas monoclonales en suero. Las proteínas migran en la

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electroforesis y se inmunofijan con antisueros de diferentes especificidades: anti -

gamma, para la detección de inmunoglobulina G (IgG); anti-alfa, para inmunoglobulina A (IgA); anti-mu, para inmunoglobulina M (IgM); anti-lambda, para cadenas ligeras lambda, y anti-kappa, para cadenas kappa. Posterior a la inmunofijación, las proteínas que se precipitan se tiñen con violeta ácido para permitir su visualización. Normalmente las inmunoglobulinas monoclonales no están presentes en suero. Con esta técnica es que se puede detectar la presencia de las Proteínas de Bence Jones en orina. La proteína de Bence Jones, básicamente

se trata de las cadenas livianas de las inmunoglobulinas, las cuales cuando tenemos un Mieloma secretor de estas cadenas livianas el riñón se ve sobrepasado

por lo que estas comienzan a aparecer en orina.

Finalmente decir que lo recopilado anteriormente, no quiere decir que se presente en todos los mielomas, sino que pueden estar presentes o no, sin embargo hay criterios mínimos que si o si todo mieloma cumple los cuales son:

Plasmocitosis medular (>10%)

Lesiones osteolíticas

Componente M (anticuerpo monoclonal) en el suero, la orina, o ambos

Tratamiento

Básicamente existen 5 formas de tratamiento las cuales son:

• Altas dosis de corticosteroides (dexametasona o metilprednisolona) • Talidomida (sola o combinada con altas dosis de dexametasona)

• Quimioterapia convencional: VAD (Vincristina /Adriamicina/Dexametasona), melfalan/prednisona, ciclofosfamida-prednisona, VMCP, MOAP,

• Transplante de Medula Ósea (Acompañado de Quimioterapia) • Inhibidores del proteosoma (bortezomid)

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Formas especiales de Mieloma Múltiple.

Existen formas de Mieloma Múltiple atípicas, que se presentan en la minoría de los casos, y los cuales presentan características ya sea clínicas o de laboratorio distinto al mieloma múltiple como tal, pero que también son debidos a la proliferación descontrolada de

células plasmáticas o plasmocitos.

Dentro de las formas atípicas encontramos:

Tipo Características

Leucemia de Células Plasmaticas

Forma poco común, que constituye la presentación leucémica de un MM en su fase terminal. Células Plasmáticas en SP. IL-6 muy elevada. Curso clínico mas agresivo con órganos extramedulares comprometidos. Supervivencia 6 meses.

Mieloma No Secretor

Forma poco común donde no se detecta un componente monoclonal sérico ni urinario, sin embargo si se puede detectar la presencia al interior del citoplasma del plasmocito. Clínica similar a MM con menor incidencia de fallas renales.

Mieloma Osteosclerótico

Presencia de lesiones osteoscleroticas, polineuropatia, organomegalias, endocrinopatía (ginecomastia, atrofia testicular, diabetes), componente M (de escasa cuantía) y alteraciones cutáneas (POEMS)

Mieloma de Pacientes Jóvenes

MM en pacientes >40 años y muy infrecuentemente >30 años. Clínica símilar a MM con un mayor grado de afección extra medular. Generalmente componente M son cadenas ligeras.

Mieloma IgD

Forma poco común de MM, que se expresa en pacientes >70 años. Curso clínico mas agresivo con mayor daño renal, afección extramedular y de corta supervivencia.

Mieloma IgM Variante de MM mas rara. Componente M de tipo IgM, que por su elevado peso provoca el síndrome de hiperviscosidad.

Mieloma Quiescente

Pacientes con Com. M > 3 g/dL y plasmocitos en MO > 10%, sin anemia, osteolisis, insuficiencia renal, etc. propias de MM. Estabilidad por años sin tratamiento. Puede pasar a un mieloma sintomático.

Mieloma No respondedor-No Progresivo

Pacientes que presentan infecciones a repetición, ppal% con IgG muy elevado con plasmocitos > 30% en MO, sin dolores oseos, hiperCa ni Insuf. Renal. No responden al tratamiento.

Plasmocitomas Localizados

Localización tumor en MO (Plasmocitoma Óseo Solitario) general% en la columna vertebral o extramedular (Plasmocitoma Extramedular) general% en vías respiratorias o cavidad oral. Predominio de IgA

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