ESCROTO AGUDO

INTRODUCCIONEl escroto agudo o síndrome escrotal agudo (SEA) es una urgencia urológica que se caracteriza por la aparición brusca de dolor escrotal, que puede ir acompañado de otros síntomas dependiendo de su etiología, como tumefacción escrotal, naúseas, vómitos, síndrome miccional... que nos orientará sobre el diagnóstico.

La edad del paciente puede orientarnos al diagnóstico etiológico, pero será la exploración clínica, lo que nos dé la clave para realizar un diagnóstico diferencial correcto.

Este hecho va a ser clave para conservar la viabilidad testicular, con las repercusiones que esto conlleva, tanto psicológicas y de la fertilidad futura del paciente, como médico-legales, para el médico.

RECUERDO ANATOMICOEl escroto es la bolsa que aloja al testículo, éste es una glándula de forma tubular cuya capa externa es la túnica albugínea. Del polo superior del testículo sale el epidídimo que tras descender por la cara posterior de éste, se continúa con el cordón espermático. El cordón espermático está formado por el conducto deferente, los vasos sanguíneos (arterias espermáticas y deferencial y venas espermáticas), linfáticos y nervios que llegan a la glándula. El cordón espermático está envuelto por el músculo cremaster.

La irrigación del testículo procede de la arteria espermática interna, rama de la aorta abdominal y el drenaje venoso se realiza a través de la vena espermática interna que desemboca en la vena cava inferior en el lado derecho y en la vena renal en el lado izquierdo.

Las funciones del testículo son endocrina, las células de Leydig sintetizan y liberan la testosterona y, exocrina que es la espermatogénesis.

ETIOLOGIALas causas fundamentales del SEA son la torsión del testículo (torsión del cordón espermático), la orquiepididimitis aguda y la torsión de los apéndices testiculares, que constituyen el 95% de los casos.El resto de las causas son muy variadas y las distintas entidades responsables de su presentación se detallan en la siguiente tabla:

ETIOLOGIA DEL ESCROTO AGUDO

1)- VASCULAR: 1.1 -torsión del cordón espermático. 1.2 -torsión de apéndices testiculares. 1.3 -infarto testicular. 1.4 -tromboflebitis vena espermática.

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2)- INFECCIOSA: 2.1 -orquitis y epididimitis. 2.2 –absceso epidídimotesticular. 2.3 –absceso de pared escrotal. 2.4 –gangrena de Fournier.

3)- TRAUMATICA: 3.1 -traumatismo escrotal.

4)- SISTEMICA Y DERMATOLOGICA: 4.1 -púrpura de Schonlein-Henoch. 4.2 -edema escrotal idiopático. 4.3 -fiebre mediterránea familiar. 4.4 -dermatitis medicamentosa. 4.5 -eritema multiforme. 4.6 -eccema de contacto.

5)- PATOLOGIA DE VECINDAD: 5.1 –hernia inguinal. 5.2 -hidrocele. 5.3 -vaginalitis meconial. 5.4 -varicocele. 5.5 -quiste epididimario y espermatocele.

6)- MISCELANEA: 6.1 -tumores de testículo. 6.2 -tumores epididimarios y paratesticulares. 6.3 -necrosis grasa escrotal. 6.4 -necrosis escrotal idiopática.

En la edad pediátrica debe ser considerado una urgencia urológica. Las posibilidades diagnósticas abarcan desde lesiones benignas que requieren observación hasta problemas cuyo retraso diagnóstico pone en peligro la viabilidad testicular. Por orden de frecuencia en su presentación nos encontramos: -torsión del testículo (cordón espermático). -torsión de los apéndices testiculares (más frecuente la de Hidátide de Morgagni). -orquiepididimitis.

En la edad adulta debemos distinguir entre los adolescentes, dónde la torsión testicular comparte frecuencia con la orquiepididimitis y, según se acercan a la edad adulta, es esta última entidad la principal causa de SEA.

CARACTERISTICAS CLINICAS

1.1- TORSION TESTICULAR Es más apropiado hablar de torsión del cordón espermático, causa más común de SEA en niños. Ocurre en 1 de cada 4.000 varones menores de 25 años, con dos picos de incidencia, neonatos y púberes entre 8 y 15 años.

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El defecto predisponente es una fijación inadecuada del testículo a la pared escrotal. La torsión puede producirse: -T.extravaginal: frecuente en el período neonatal. Testículo, epidídimo y túnica vaginal rotan a nivel del anillo inguinal externo.

-T. intravaginal: ocurre en niños y adolescentes. El cordón se torsiona sobre su eje vertical pudiendo girar una o más veces (para que el compromiso de los vasos nutri cios llegue a producir isquemia debe girar al menos 360º). Las anomalías anatómicas que predisponen a este tipo de torsión suelen ser bilaterales.

Factores desencadenantes de la torsión t esticular: -ejercicio físico. -sedestación. -tos. -sueño (el 50% se producen por la noche). -coito. -traumatismo. -antecedentes de episodios de dolor testicular transitorio. -testes en ascensor/criptorquidia (cursan con dolor abdominal).

CLINICAMENTE se caracteriza por dolor súbito de intensidad creciente en el testículo afectado, con enrojecimiento y edema escrotal al que puede acompañar un síndrome vegetativo (sudoración, naúseas, vómitos). No hay síndrome miccional, siendo rara la fiebre, que aparece sólo en casos evolucionados dónde hay necrosis testicular.

EN LA EXPLORACION FISICA, el testículo afecto suele encontrarse elevado y horizontalizado respecto al contralateral (signo de Gouverneur positivo), con el epidídimo en posición anterior e incluso puede palparse el cordón retorcido encima del teste. Si el proceso ya lleva tiempo de evolución, podemos encontrarnos una masa intraescrotal con transiluminación negativa (diagnóstico diferencial con un hidrocele) y, tumefacción por el éstasis venoso del testículo primero y posteriormente arterial.Hay ausencia del reflejo cremastérico del lado afecto (consiste en la estimulación de la cara interna del muslo provocando de forma refleja la contracción del músculo cremastérico y ascenso del testículo, estando abolido). El signo de Prehn es positivo (aumento del dolor al elevar el testículo al canal inguinal).

EL DIAGNOSTICO rápido es esencial para asegurar la recuperación del testículo. Así, se afirma que en general, aquellos testes que permanecen isquémicos más de 6 horas es improbable que se recuperen tras la detorsión; sin embargo, dado que el nivel de isquemia puede ser variable se debe hacer igual tratamiento aunque haya pasado más tiempo (entre 6-12 h se recuperan el 70%; más de 12 h el 20% y tras 24 h todos son irrecuperables).

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LOS METODOS DIAGNOSTICOS a tener en cuenta, cuando nos encontramos casos muy evolucionados en los que el edema de cubiertas y el hidrocele reaccional impiden identificar las estructuras intraescrotales, son: -sedimento de orina: habitualmente normal. -hemograma: frecuente aparición de leucocitosis con desviación a la izquierda. -ecografía testicular: aisladamente tiene una capacidad diagnóstica muy limitada. -eco-doppler color: es la prueba de mayor rendimiento diagnóstico, ya que valora el flujo sanguíneo testicular. Precisa personal con experiencia. -gammagrafía testicular: generalmente no disponible de urgencia.

EL TRATAMIENTO en los casos de duda razonable o certeza diagnóstica por edad, clínica y exploración física, es el abordaje quirúrgico de urgencia. En ocasiones, puede llevarse a cabo una detorsión manual de los testículos con el paciente sedado, teniendo en cuenta que el testículo derecho suele torsionarse en sentido de las agujas del reloj y, el izquierdo en el sentido contrario (el médico mirando al paciente desde los pies de la cama); pero estas maniobras no sustituyen a la fijación quirúrgica posterior. En caso de éxito, puede convertirse una urgencia en una cirugía electiva.La cirugía consiste a través de vía intraescrotal, en la detorsión testicular, fijación de este testículo y del contralateral (orquidopexia). Si no hay recuperación de la isquemia, se procede a la orquiectomía, aunque si hay dudas siempre se tiende a conservar y, si la evolución es hacia la necrosis, precisará posterior cirugía de resección testicular con colocación de prótesis de silicona.

1.2- TORSION DE LOS APENDICES TESTICULARES

Existen pequeños apéndices rudimentarios adheridos al testículo, pedunculados que pueden torsionarse espontáneamente con el subsiguiente estasis venoso, compromiso arterial e infarto. Es más frecuente entre los 3-13 años.

CLINICA: el niño presenta dolor escrotal e inflamación y no suele acompañarse de dolor abdominal, naúseas ni vómitos. El dolor se localiza en la parte superior y anterior del testículo, el resto no suele ser doloroso precozmente. El grado de reacción escrotal es significativamente menor que en la torsión testicular. Sin embargo, si acude después de largo tiempo de inciados los síntomas, el grado de enrojecimiento y edema escrotal puede hacer imposible distinguirlo de la torsión.

EN LA EXPLORACION debe palparse siempre primero el polo inferior testicular, que si es muy doloroso es más probable que sea debido a torsión testicular; si el dolor está más localizado en el polo superior nos hará sospechar torsión del apéndice, siendo definitivo si la piel sostenida tensa sobre la masa aparece de color violáceo (signo de la “mancha azul”).

EN LAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS, la analítica de orina y el hemograma no suelen presentar alteraciones. La eco-doppler y la gammagrafía pueden ayudar al diagnóstico diferencial con la torsión testicular.

TRATAMIENTO: si el diagnóstico clínico puede hacerse con certeza, la exploración quirúrgica no es necesaria. El niño continuará con síntomas durante 48-72 horas e irán remitiendo.

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La exploración quirúrgica será necesaria si los síntomas son intensos o si no se puede descartar la torsión testicular.El tratamiento consiste en antiinflamatorios y analgésicos.

1.3- INFARTO TESTICULAR

Se trata de una entidad infrecuente, de difícil diagnóstico y de etiología no aclarada, que afecta fundamentalmente a adultos.Clínicamente: algia en el hemiescroto afectado, de aparición más o menos brusca y de duración variable, que no suele acompañarse de fiebre ni de síntomas generales.

La exploración física es inespecífica.

Diagnóstico: la ecografía-doppler color y la angiografía isotópica con Tc-99 son útiles para establecer el diagnóstico diferencial.

Tratamiento: consiste en la orquiectomía.

1.4- TROMBOFLEBITIS VENA ESPERMATICA

Causa excepcional de escroto agudo. Más frecuente en adultos, existiendo una fuerte asociación con la tromboangeítis obliterante o enfermedad de Büerguer.

Clínica: dolor e inflamación ínguinoescrotal, palpándose el cordón espermático indurado.

Tratamiento: heparinización y antibioterapia sistémica.

2.1- ORQUIEPIDIDIMITIS

Es la causa de SEA más frecuente en los mayores de 18 años; en los menores de 35 años se relacionan con una ETS y, en los mayores con problemas miccionales u obstructivos.La causa más frecuente de la inflamación del contenido escrotal es la infección.

En jóvenes prepuberales lor gérmenes más frecuentes son las enterobacterias, aunque sobre factores predisponentes como son las malformaciones congénitas (válvulas uretrales, hipospadia, abombamiento ectópico de un uréter o vesícula seminal...).

En el adolescent e es causa frecuente la orquitis en el transcurso de una parotiditis.

En los varones jóvenes <40 años es la causa infecciosa la más frecuente, sobre todo enterobacterias (E.Coli, Proteus Mirabilis, Klebsiella pneumoniae) y gérmenes de transmisión

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sexual (Neisseria gonorrheae, Mycoplasmas, Chlamydia Tracomatis) y cocos gram positivos como E. Aureus..En >40 años, a la causa infecciosa se suele añadir una obstrucción urinaria distal, TBC, reflujo urinario posterior a RTU de próstata y la reacción granulomatosa por el tratamiento del Tm vesical superficial con BCG.

También, pueden aparecer orquiepididimitis en el caso de la varicela, fiebre tifoidea, mononucleosis infecciosa, richettsiosis, brucelosis, filariasis, actinomicosis, sinusitis, osteomielitis, endocarditis y ser secundaria a cuadros septicémicos por E.Coli, Klebsiella, Pseudomona, Estreptococo y Estafilococo.Una causa no infecciosa es el tratamiento con Amiodarona.

CLINICA: aparece dolor escrotal intenso, irradiado a lo largo del cordón espermático por lo que irradia a ingle e incluso a abdomen, con tumefacción escrotal no distinguiéndose el epidídimo del testículo, con induración de la piel escrotal que puede producir hidrocele reactivo con síntomas de infección urinaria concomitantes y de secreción uretral.Afectación del estado general con fiebre de hasta 40ºC, escalofríos, naúseas y vómitos.

EXPLORACION FISICA: aumento del volumen del hemiescroto afecto, con signos inflamatorios locales, dolor intenso que se intensifica con el roce e impide una correcta exploración física. El dolor disminuye con la elevación del escroto (signo de Prehn negativo).El cordón se palpa engrosado y doloroso y difícil de distinguir el límite entre escroto y epidídimo en casos evolucionados.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: -sedimento de orina: piuria. -cultivo de orina, de semen y de secreción uretral si la hay; cultivo de Lowenstein y

tinción de Ziehl-Nielsen, tanto en orina como en semen e inmunofluorescencia para Chlamydia y antibiograma. -hemograma: leucocitosis con desviación a la izquierda y bioquímica. -hemocultivos. -ecografía escrotal: aumento de las cubiertas y del testículo; aumento de la vascularización y zonas hipoecoicas si existe pus. -eco-doppler: indicada cuando hay dudas sobre diagnóstico diferencial con la torsión testicular. -gammagrafía: indicada para el diagnóstico diferencial con procesos isquémicos y neoplásicos.

TRATAMIENTO: a)- MEDIDAS GENERALES: reposo en cama durante 5 días como mínimo; utilización de suspensorio.b)- ANTIINFLAMATORIOS Y ANALGESICOS.C)- ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA: En niños: se tratará como una infección urinaria durante 7-10días. Trimetoprin/Sulfametoxazol ó Amoxicilina vo.

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En adultos <40 años: posible ETS (Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis) durante 10 días: 1.- Ceftriaxona-250mg IM (dosis única) + Doxiciclina-100mg/12 h vo. “ “ “ “ + Tetraciclina-500mg/6 h vo.

2.- Quinolonas vo: Ciprofloxacino-500/12h u Ofloxacino-400mg/12h ó Levofloxacino-500/24h. Pueden asociarse aminoglucósidos.

En adultos>40años: el agente causal más frecuente es el E.Coli. La duración del tratamiento debe ser de 10-14 días; en casos de evolución tórpida hasta 4 semanas. 1.-Quinolonas (a las mismas dosis del grupo anterior). Pueden asociarse aminoglucósidos. Los cuatro primeros días según la gravedad del cuadro: Tobramicina IM 100mg/12h. 2.- Amoxicilina/clavulánico vo 875/125mg /8h, asociado ó no a amino- glucósidos. 3.- Trimetropin/Sulfametoxazol vo 160-800mg/12h.

TORSION TESTICULAR

TORSION APENDICES

TESTICULARESORQUIEPIDIDIMITIS

EDAD DE PRESENTACION

2 picos:-P. Neonatal-Pubertad(8-15 a)

3-13 a. >18 a adultos

DOLOR -aparición brusca.-intenso.-referido a ingle o abdomen.

-brusco. <intensidad. -localizado en polo superior teste.

-comienzo insidioso. -referido a ingle/flanco.

SINTOMAS MICCIONALES

NO NO SI (uretritis aguda).

NAUSEAS VOMITOS SI NO NO

FIEBRE NO (salvo torsión evolucionada).

NO SI(afectación general).

ERITEMA.EDE -muy importante.

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MA DE ESCROTO

SI(> evolución).

SI (>evolución).

-síntomas inflamación, hidrocele.

POSICION TESTICULAR

Teste ascendido, horizontalizado (signo de Gouverneur).Cordón acortado

Normal.

Normal.Aumento de consistencia, que persiste tiempo

RELACION EPIDIDIMO-TESTICULAR

Se pierde epidídimo en anterior.

Normal. Se borra el límite normal entre epidídimo y testículo.

SIGNO DE PREHN (elevación del teste hacia el canal inguinal)

Aumenta el dolor(positivo).

--------------- Disminuye el dolor(negativo).

REFLEJO CREMASTERICO

Abolido. Conservado. Conservado.

MANCHA AZULADA ---------------- Signo del punto azul

(patognomónico) -----------------

2.2- ABSCESO EPIDIDIMOTESTICULAR Resultado de la evolución de una orquiepididimitis aguda o crónica, no tratada o resistente al tratamiento.

Clínica: aumento del volumen escrotal; piel seca, fina y descamada; intenso dolor; MEG con fiebre alta y escalofríos; naúseas, vómitos; septicemia.El absceso puede drenar espontáneamente o formar un piocele.

Ecografía: epidídimo y testículo desestructurados con imágenes de necrosis y fibrosis.

Tratamiento: orquiepididimoectomía.

2.3- ABSCESO DE PARED ESCROTAL

Se desarrolla a partir de infecciones de los folículos pilosos o glándulas sebáceas, abrasiones de la piel o quistes sebáceos infectados.

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Otras causas más importantes son: la extensión de infecciones periuretrales, abscesos anorrectales, abscesos del epidídimo o testículo y a infecciones sistémicas (enterobacterias).

Clínica: dolor agudo, signos inflamatorios y zona fluctuante. Fiebre ocasionalmente.

Tratamiento: incisión y drenaje quirúrgico; antibióticos de amplio espectro.

2.4- GANGRENA DE FOURNIER

Cuadro grave que consiste en la necrosis de la piel peneanoescrotal que se puede extender hasta la región perineal e inguinal que, suele incidir en individuos inmunodeprimidos, con mayor frecuencia diabéticos, cuya mortalidad oscila entre un 10-30%.

Etiología: lo desencadena un foco séptico cercano urológico (sonda permanente, prostatitis, uretritis, cirugía) o colorrectal (fístula anal, absceso anal, carcinoma colorrectal).

El origen es multibacteriano (aerobios y anaerobios), dando lugar a una isquemia de la región peneanoescrotal por una endoarteritis obliterante infecciosa de las arterias pudendas.

Clínica: edema de la piel escrotal, seguido del inicio de dolor y eritema.El escroto se torna tenso y el proceso infeccioso se puede extender a la parte baja del abdomen. La piel adquiere un color negro y se necrosa. Una pequeña zona necrótica puede extenderse de forma fulminante en el curso de unas horas.

Se palpa crepitación por acumulación de gases en el tejido celular subcutáneo debido al metabolismo anaerobio.

Se asocia a grave afectación del estado general, escalofríos, fiebre, naúseas y vómitos.

Tratamiento: desbridamiento y drenaje amplio de la piel y tejido subcutáneo necrótico, con lavados con agua oxigenada y, administración de antibióticos de amplio espectro (asociación de aminoglucósidos, Penicilina G, Clindamicina o Metronidazol).Se recomienda el ingreso con aislamiento en casos de paciente inmunodeprimidos.

3.1 – TRAUMATISMOS ESCROTALES Se dividen en penetrantes y no penetrantes. Los PENETRANTES son debidos a proyectiles, arma blanca y astas de animales y, son poco frecuentes.

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Los NO PENETRANTES o cerrados, mucho más frecuentes, se suelen producir en el desarrollo de diversos deportes, agresiones sin armas, accidentes laborales y de tráfico.

En el traumatismo cerrado, el testículo es difícil de lesionar debido sobre todo a la movilidad más que a su resistencia, pudiendo haber desde diferentes grados de contusión hasta el estallido testicular.

Clïnica: dolor de intensidad variable, que puede llegar a producir desde un cuadro vagal hasta un síncope, con aumento de tamaño del hemiescroto o escroto por la inflamación testicular y el hematocele que puede acompañarlo, además de un hematoma escrotal que puede alcanzar un gran tamaño y equímosis cutánea.

Diagnóstico: se basa en el antecedente traumático. Valorar el estado de la uretra por la presencia de hematuria o uretrorragia. La palpación es difícil por el dolor y la tumefacción.La transiluminación es negativa.

Exploraciones complementarias: ecografía para valorar el estado de las estructuras intraescrotales; las túnicas estarán más o menos aumentadas de tamaño, con hematocele; el epidídimo puede estar engrosado o no y se apreciará la afectación o integridad del testículo.

Tratamiento: dependerá del grado de lesión: a)- Contusión con nula o mínima afectación testicular, con integridad de las túnicas vaginales y de la uretra. El tratamiento consistirá en antiinflamatorios, frío local y suspensorio.

b)- Contusión con afectación testicular sin estallido y/o con afectación de las túnicas vaginales y/o hematocele, precisa la cirugía para intentar conservar la gónada.

c)- Rotura testicular: se realizará orquiectomía.

En heridas abiertas, con integridad del testículo, se hará limpieza y desbridamiento, sutura y drenaje, si el cierre primario es posible; si no lo es; se procede al enterramiento del testículo en el muslo con reconstrucción secundaria y plastia escrotal.

4.1- PURPURA DE SCHOLEIN HENOCH

Es una vasculitis necrotizante sistémica de etiología desconocida, caracterizada por púrpura no trombocitopénica con afectación de piel, articulaciones, intestino y riñón.La afectación escrotal tiene lugar entre un 2-38% de los casos.

En caso de dolor escrotal agudo, la asociación con púrpura cutánea puede orientar hacia el diagnóstico.

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Sin embargo, se han descrito casos asociados con torsión, siendo el eco-doppler color de gran utilidad, al demostrar hipervascularidad.

4.2- EDEMA ESCROTAL IDIOPATICO

Consiste en edema e inflamación de la piel escrotal sin afectación del testículo.Su etiología es desconocida, aunque se han implicado fenómenos alérgicos y picaduras de insectos.Afecta a varones prepúberes y puede ser uni o bilateral.Clínica: edema de un hemiescroto con enrojecimiento y tumefacción. Raramente es doloroso.Puede presentar eosinofilia en el hemograma.La ecografía es normal.No existe tratamiento efectivo, remitiendo espontáneamente de forma gradual.

4.3- FIEBRE MEDITERRANEA FAMILIAR

Es una enfermedad genética que afecta principalmente a judíos sefardíes, armenios, turcos y árabes.Clínica: cuadros recurrentes de fiebre con afectación de una o más membranas serosas, presentándose como pleuritis, peritonitis o sinovitis.Se han descrito casos de afectación aislada de túnica vaginal, simulando cuadros de escroto agudo.Diagnóstico: importante tener en cuenta los antecedentes familiares y personales de fiebre mediterránea familiar.Ecografía-doppler escrotal: demuestra un flujo testicular normal.Tratamiento: 1mg de colchicina al día.

5.2- HIDROCELE

Consiste en la acumulación de líquido progresiva e indolora entre las capas visceral y parietal de la túnica vaginal.Constituye una causa frecuente de masa escrotal, tanto en niños como en varones adultos.

Puede ser esencial, a consecuencia de alteraciones de la presión hidrostática vascular y puede ser secundario a procesos inflamatorios agudos y crónicos del testículo y epidídimo o, a procesos que alteran el drenaje venoso o linfático.

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La presentación brusca está relacionada con el hidrocele reactivo, que se produce en el seno de una torsión testicular, epididimitis, traumatismos y tumores testiculares, por lo que se plantea el hidrocele dentro del SEA.

Clínica: masa intraescrotal quística, redonda, lisa y no dolorosa, sin signos inflamatorios, con transiluminación (+).

Diagnóstico: ecografía escrotal para excluir neoplasia testicular subyacente. Se objetiva colección líquida que rodea al testículo.Tratamiento: punción-evacuación y esclerosis con quinacrina o, tratamiento quirúrgico radical, realizando exéresis de la túnica vaginal.Noprecisa tratamiento urgente.

5.3- VAGINALITIS MECONIAL

Es una causa infrecuente de escroto agudo en el neonato, secundaria al paso de meconio a la cavidad peritoneal, tras una perforación intestinal limitada y próxima a la vaginal.Clínica: simula un hidrocele comunicante y cursa con indemnidad del testículo y epidídimo, determinando a largo plazo el desarrollo de calcificaciones intraescrotales.Diagnóstico: radiológico y ecográfico.Tratamiento: quirúrgico y consiste en la resolución de la perforación intestinal.

5.4- VARICOCELE

Es la dilatación varicosa de las venas espermáticas y del plexo pampiniforme testicular.Predominio del 80% de váricoceles izquierdos, debido a las diferencias anatómicas entre ambos lados, que hacen que la vena espermática izquierda sea de 8-10 cms más larga que la derecha.Se da con más frecuencia en individuos que trabajan de pie.

Clínica: sensación de pesadez del escroto,algo doloroso al tacto, palpándose (en bipedestación) una masa de venas dilatadas por encima del testículo, que aumentan de volumen con maniobras de Valsalva.En caso de váricocele derecho en pacientes adultos es importante la realización de ecografía abdominal para descartar masa sólida renal derecha, con afectación de vena cava inferior.

Exploraciones complementarias: ecografía-doppler testicular.

Tratamiento: quirúrgico, no urgente; se practica la oclusión de la vena espermática mediante ligadura quirúrgica o embolización percutánea con espirales metálicas o sustancias esclerosantes.

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5.5- QUISTE EPIDIDIMARIO Y ESPERMATOCELE

El epidídimo es con frecuencia sede de quistes simples de naturaleza benigna y de diferentes dimensiones.Su origen deriva de restos embrionarios o ectasias de los conductos de transporte de los espermatozoides. En el primer caso se habla de quiste simple y, en el segundo caso de espermatocele. Ambos se localizan frecuentemente en la cabeza del epidídimo.Diagnóstico: es clínico, basado en la exploración física y en el estudio ecográfico.Tratamiento: exéresis quirúrgica en los casos muy voluminosos y en los clínicamente sintomáticos.

6.1- TUMORES TESTICULARES

Son los tumores sólidos más frecuentes en los varones entre los 15-35 años y, actualmente constituyen una de las neoplasias más curables.

Clínica: habitualmente debutan como una masa escrotal indolora, que al evolucionar pueden producir sensación de pesadez escrotal con hidrocele reaccional pequeño y con poca tensión y, que a veces dan dolor punzante a nivel del cordón espermático; pero en un 10% de los casos, el síntoma de presentación es un dolor escrotal de aparición aguda, resultado de un infarto o hemorragia intratumoral, o bien de una torsión testicular.

Diagnóstico: ecografía escrotal, alcanzando una sensibilidad cercana al 100%.La TAC y marcadores tumorales se utilizan para la localización y extensión del tumor testicular.

No precisa tratamiento urgente.

6.2- TUMORES EPIDIDIMARIOS Y PARATESTICULARES

Son raros y se dan con mayor frecuencia en el adulto jóven; habitualmente no presentan carácter de malignidad.

Clínica: se suele acompañar de hidrocele reactivo y se reconocen mediante palpación del escroto como pequeñas masas epididimarias duras y tensas.La forma más frecuente de tumor epididimario son los adenomas quísticos que en un tercio de los casos son bilaterales. Esto últimos acompañan con frecuencia al síndrome de Von-Hippel-Lindan.

Tratamiento: exploración escrotal y exámen histológico.

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6.3- N ECROSIS GRASA ESCROTAL

Entidad poco frecuente que se produce casi exclusivamente en niños de constitución pícnica, en los que mecanismos físicos como el frío o microtraumatismos actúan como factores predisponentes.Clínica: nódulo doloroso en hemiescroto, independiente del contenido escrotal.Tratamiento: no precisa, ya que el nódulo graso se reabsorbe gradualmente.

6.4- NECROSIS ESCROTAL IDIOPATICA (VASCULITIS GANGRENOSA JUVENIL DEL ESCROTO)

Cuadro infrecuente que afecta exclusivamente a varones jóvenes.Clínica: afectación del estado general, fiebre y aparición de una zona úlcerocostrosa a nivel de la piel escrotal, con cultivos bacteriológicos negativos.La lesión escrotal suele aparecer pocos días después de un cuadro gripal o faringoamigdalino.Tratamiento: curación espontánea en 2-3 semanas, sin que ocurran recidivas.

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