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ESCUELAS FUNDAMENTACIONES Y
MÉTODOS DE LA BIOÉTICA
© Miguel Angel Sánchez González. Reservados todos los derechos
Curso de bioética y humanidades para pregrado
Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial 4.0 Internacional.
PRINCIPALES MÉTODOS DE LA BIOÉTICA
BASADOS EN GUÍAS GENERALES (principios o reglas, deontológicos o teleológicos)
A.
1. UTILITARISMO: principio de utilidad, o producción del mayor bien para el mayor número
2. DEONTOLOGISMO: Kantiano, naturalista, tradicionalista…
PRINCIPLISMO (deontologista consecuencialista) Beauchamp
religioso,
3. y y Childress
B
C
D
CASUISMO
ÉTICA DE LA VIRTUD
ETICA DEL CUIDADO
EL PRINCIPIALISMO
Desarrollado por BEAUCHAMP y CHILDRESS
Establece principios generales que constituyen el fundamento de las normas y de los juicios
Es PLURALISTA porque incorpora principios deontológicos (autonomía y justicia), junto a otros consecuencialistas (beneficencia y no maleficencia)
Es más bien DEDUCTIVISTA, aunque ha acabado incorporando otras metodologías
ORIGEN DEL PRINCIPIALISMO Años 70: Escándalos públicos en la investigación con seres humanos Willobroock, Tuskegee, etc.
1974, El Congreso de EEUU creó la: "Comisión Nacional para la protección del ser humano frente a las investigaciones biomédicas y de conducta“, para:
“Identificar los principios éticos básicos en los que debe basarse la investigación con seres humanos, y desarrollar directrices que aseguren que tal investigación se efectúa de acuerdo con esos principios”
1978, Informe Belmont: propuso 3 principios, con sus aplicaciones. Define los principios como: “juicios prescriptivos
generales ...que sirven como justificación básica para las prescripciones y evaluaciones particulares”
PRINCIPIOS DEL INFORME BELMONT
1 RESPETO POR LAS PERSONAS Tratar a los individuos como agentes autónomos SU APLICACIÓN: Impone el consentimiento informado
BENEFICENCIA
Obligación de asegurar el bienestar SU APLICACIÓN: Exige valorar riesgos y beneficios
2
3 JUSTICIA
Igualdad en el trato y la proporcionalidad en la distribución de beneficios y cargas. SU APLICACIÓN: Obliga a seleccionar equitativamente los sujetos de experimentación
JUSTIFICACIÓN DEL INFORME BELMONT
Critica las reglas de los códigos anteriores porque inadecuadas para situaciones complejas a entrar en conflicto
1. 2. 3.
Son a menudo A veces llegan Son frecuentemente difíciles de interpretar y aplicar
Confía en que unos principios éticos más amplios podrán suministrar bases sobre las que formular, criticar e interpretar las reglas específicas.
“Los tres principios están entre los generalmente aceptados en nuestra tradición cultural. …Otros principios pueden también ser relevantes, pero estos tres son comprehensivos y están formulados a un nivel de generalización que debe ayudar a comprender los problemas éticos de la investigación con seres humanos.”
EXTENSIÓN DEL PRINCIPIALISMO A LA CLÍNICA
BEAUCHAMP y CHILDRESS en 1979, ampliaron los principios y los extendieron a la toma de decisiones clínicas
Establecieron 4 principios que debían servir como fundamento de las normas y los juicios
Mezclaron principios deontológicos (autonomía y justicia), con otros consecuencialistas (beneficencia y no maleficencia)
PRINCIPIOS DE BEAUCHAMP Y CHILDRESS PARA LA CLÍNICA
AUTONOMIA
Respeto a la libertad de elección de la persona; no sólo absteniéndose de obstaculizarla, sino procurando que se den las condiciones necesarias para ejercerla.
NO MALEFICENCIA
No producir daños intencionadamente
BENEFICENCIA
Obligación de actuar en beneficio del enfermo, ayudándole a promover sus legítimos intereses.
JUSTICIA
Distribución equitativa de recursos, beneficios y cargas entre todos los miembros de la sociedad.
1
2
3
4
APLICACIÓN DE LOS CUATRO PRINCIPIOS
Los cuatro principios debían ser considerados "prima facie"
– Los principios son del mismo nivel, no están ordenados jerárquicamente.
En caso de conflicto, las circunstancias y consecuencias establecen el "deber actual". Aunque para ello no hay reglas explícitas
–
Diego Gracia reconoció 2 niveles jerárquicos
1 Un nivel prioritario: exigible públicamente Con los principios de no maleficencia y de justicia
2 Un segundo nivel: de gestión privada Con los principios de beneficencia y autonomía
EVOLUCIÓN DEL PRINCIPLISMO
A partir de su 4ª ed. (1994) Beauchamp y Childress, en respuesta
a sus críticos, optan por un COHERENTISMO enraizado en la
“moralidad común” alejado del DEDUCTIVISMO de las primeras
ediciones
Afirman que su sistema no es mero deductivismo moral para llegar a reglas particulares y juicios concretos
Consideran que las otras teorías éticas no son rivales del principialismo, sino complementos suyos.
Reconocen que el principialismo puede ser una teoría insuficiente, pero no es falsa ni completamente inútil
Y llegan a definir los principios como:
“Generalizaciones normativas que guían los actos, pero deben ser interpretadas, espe-cificadas y balanceadas en cada caso”
RAZONAMIENTO PRINCIPLISTA
ESPECIFICAR
Es reducir la indeterminación de las normas abstractas y dotarlas de contenidos aptos para guiar acciones concretas Para ello hay que aclarar el significado de los principios en situaciones particulares, y delinear los tipos de casos que caen bajo ellos “aspirando a un “equilibrio reflexivo”
BALANCEAR ( balancing ) En caso de conflicto, sopesar los principios en las circunstan- cias con criterios consecuencialistas y con ciertas condiciones
REGLAS ADICIONALES 1 2 3 4
Reglas Reglas Reglas
sustantivas de autoridad procedimentales
Derechos, virtudes, emociones y
consideraciones morales variadas
PRIMERAS CRÍTICAS AL PRINCIPIALISMO
Hacia 1990 comenzaron las críticas al modelo que se llamó “PRINCIPLISM”, definiéndolo como:
“La práctica de usar “principios” para reemplazar tanto a la teoría moral como a las reglas morales particulares y a los ideales”
Y se criticaron los principios diciendo que:
“No son guías para la acción, sino más bien meros nombres de una colección de materias, superficialmente relacionadas a veces”
“Carecen de relación sistemática entre ellos, frecuentemente entran en conflictos, que son irresolubles porque no hay una teoría moral unificada de la que se deriven”
CRÍTICAS AL PRINCIPIALISMO
1) No aclara suficientemente el significado los principios Suscitan problemas de interpretación, y son insuficientes para tomar decisiones difíciles.
de
2) No explica cómo se relacionan unos principios con otros: No establece un orden jerárquico entre ellos.
Suscitan conflictos, y no hay buenos procedimientos para dirimirlos.
3) No justifica la lista de principios escogida: Podría no ser completa ni suficiente. ¿Por qué no incluir por ej. el principio de solidaridad comunitaria?
CRÍTICAS MÁS RECIENTES A LA BIOÉTICA PRINCIPIALISTA
PATRICIA MARSHALL: (Desde la antropología) ser racionalista, utilitarista y etnocéntrico
RENÉE FOX: (Desde la sociología) exaltar valores típicos de la cultura norteamericana (individualismo, autonomismo…) creyéndolos universales.
DANIEL CALLAHAN: (Desde la filosofía) expresar una neutralidad distante y un racionalismo libre de referencias culturales
BILL FULFORD: (Desde la psicología) denuncia su legalismo y propone una “values based medicine”
CONTENIDOS RECURRENTES DE LAS CRÍTICAS RECIENTES
Los principios pretenden ser de un nivel compa- tible con el pluralismo y creen ser neutrales frente a los valores, pero han conducido a un “narrowing outlook” y a una “flatness”
La bioética se ha limitado a inspirar normas (ética quasi legal), pero ha aumentado los conflictos y la medicina defensiva
Ha recibido acusaciones de 1. 2.
3.
ETNOCENTRISMO
HACER PROLIFERAR CÓDIGOS, NORMAS Y LEYES
DESATENDER LOS VALORES
LAS PRIMERAS ESCUELAS ALTERNATIVAS
1 CASUISMO (Casuistry)
2 ÉTICA DE LA VIRTUD
3 ÉTICA DEL CUIDADO
EL CASUISMO
Desarrollado por JONSEN Y TOULMIN
Es un método de análisis que parte del caso y se guía por paradigmas y máximas más que por teorías y principios
Resuelve los casos prestando atención a sus circunstancias, tipificándolos y aplicándoles las máximas particulares que parecen más válidas para casos paradigmáticos semejantes.
Es más bien INDUCTIVISTA
EL ENFOQUE CASUISTA
EL CONOCIMIENTO MORAL ES PARTICULAR
LOS PRINCIPIOS EJERCEN UNA “TIRANÍA”
LOS JUICIOS PARTICULARES DEBEN TENER PRIORIDAD
La aplicación de teorias y principios suministra soluciones demasiado rígidas, no capta los matices particulares y ayuda poco a resolver problemas concretos
SU RAZONAMIENTO ES INDUCTIVO Y ANALÓGICO
Parte del conocimiento concreto
Usa directrices particulares (llamadas máximas), inducibles desde los casos, y válidas para casos paradigmáticos bien especificados
TIPOS DE CASUISMO
EL CASUISMO PUEDE SER MÁS O MENOS RADICAL, SEGÚN DÓNDE SITÚE LA FUENTE DE LA MORALIDAD :
A) EL CASUISMO DÉBIL
• No excluye los principios generales ni las teorías, y sigue reconociendo su validez intrínseca
• Sólo utiliza el casuismo como un procedimiento de abordaje y resolución de problemas
EL CASUISMO FUERTE
• Desacredita los principios y las teorías, viéndolos sólo como formulaciones provisionales y mejorables
• Considera que el método casuista es un método de descubrimiento de lo moral
B)
Lo común a todos los casuismos es que pocas veces necesitan recurrir a principios y teorías
HISTORIA DEL CASUISMO
Alcanzó plenitud en la BAJA EDAD MEDIA cristiana, judía y musulmana Tiene precedentes en Aristóteles, la filosofía griega, el derecho romano y la literatura rabínica
El casuismo cristiano CULMINÓ ENTRE 1550 y 1650 Sobre todo entre jesuitas españoles (ANTONIO ESCOBAR, TOMÁS SÁNCHEZ, LUIS MOLINA, FRANCISCO SUÁREZ...), consejeros y confesores de reyes y papas
Durante LA ILUSTRACIÓN decayó por motivos
1 Internos
• Se instauró un racionalismo moral que pretendía construir una ética "more geométrico"
• Se denigró el "probabilismo" y el "laxismo" moral que fueron vistos como consecuencias del casuismo Externos
• Hubo luchas entre jansenistas y jesuitas, lideradas por BLAS PASCAL en sus Cartas Provinciales
2
RENACIMIENTO DEL CASUISMO
Durante la EDAD CONTEMPORÁNEA habían predomina- do sistemas éticos alejados de los problemas concretos
En el SEGUNDO TERCIO DEL SIGLO XX la ética se centró en una "metaética" interesada en aclarar el significado de los términos éticos
El razonamiento casuístico había permanecido desacreditado hasta que fue resucitado por algunos bioeticistas en LOS AÑOS 80
Principalmente ALBERT JONSEN y STEPHEN TOULMIN, que reinterpretaron en un sentido casuista el trabajo que ellos mismos habían hecho en la National Commission
Su popularidad ha ido creciendo y se ha extendi- do fuera de la bioética (la ingeniería, los negocios...)
CONCEPTOS Y DEFINICIONES
El casuismo es un método de análisis que parte del caso y se guía por paradigmas y máximas, más que por teorías y principios
UN CASO es una confluencia de personas, hechos y acciones en un determinado tiempo y lugar
Es concreto y único, pero puede ser tipificado y comparado con otros
PARADIGMA es un caso típico y claro, en cuya solución están de acuerdo la mayoría de las personas, o al menos las más confiables
MÁXIMAS son reglas morales particulares, válidas para cierto tipo de casos, que incluyen la mención de las circunstancias y consideraciones relevantes No son universales, pero sí son las más
recomendables para ciertos casos paradigmáticos
CASUISMO, RETÓRICA Y PRUDENCIA
El CASUISMO es también, el razonamiento retórico aplicado a
materias morales. RETÓRICA es el arte de fabricar argumentos
persuasivos sobre casos concretos.
También es el arte de razonar partiendo de hechos contingentes para llegar a conclusiones plausibles
•
•
Lo necesario es conocido desde la teoría, con certeza
Lo contingente sólo puede ser conocido desde la práctica, con probabilidad
La PRUDENCIA, o sabiduría práctica, permite hacer las recomendaciones más fiables
PRUDENCIA es una virtud, perfeccionable con la experiencia, para discernir sobre asuntos prácticos
EL RAZONAMIENTO CASUÍSTICO
El casuismo describe cada caso teniendo en cuenta sus circunstancias, tipificándolo y poniéndolo en relación con un paradigma
Resuelve el caso-problema aplicándole las máximas que son recomendables para su paradigma
Para llevarlo a cabo necesita cumplimentar una serie de pasos
PASOS DEL RAZONAMIENTO CASUÍSTICO
1º IDENTIFICAR LOS TÓPICOS
–Tópicos son los distintos aspectos relevantes en un determinado campo de deliberación
–Para la clínica pueden ser relevantes las preferencias del paciente, la calidad de vida, los costes…
DESCRIBIR LAS CIRCUNSTANCIAS DEL CASO
–Son las circunstancias las que configuran el caso
–Las circunstancias clásicas son: quién, qué, por qué, cuándo, dónde, de qué manera, con qué medios y acerca de qué
ESTUDIAR LOS CASOS PARADIGMÁTICOS
–Se compara el caso con un paradigma análogo, y se analizan para ver si sus circunstancias permiten resolverlos de la misma manera
ENCONTRAR LAS MÁXIMAS APLICABLES Se llega así a proponer la solución más recomendable
2º
3º
4º
EL CASUISMO CLÍNICO DE JONSEN, SIEGLER Y
WINSLADE
APARECE DESARROLLADO EN SU CLINICAL ETHICS
– Otros libros se estructuran alrededor de principios y analizan los casos a la luz de esos principios. – Pero el método de este libro es diferente.
Reconoce 4 TÓPICOS relevantes, y en cada uno presenta SITUACIONES PARADIGMÁTICAS CON SUS MÁXIMAS
– Los casos reales nunca serán idénticos a los
paradigmáticos del libro. Pero el lector puede razonar por
analogía para encontrar soluciones.
Las decisiones se toman tras deliberación prudente, teniendo en cuenta casos paradigmáticos agrupados en tópicos, y a la vista de las máximas morales acumuladas
– Las mejores soluciones serán encontradas por los clínicos
más expertos que utilicen prudentemente su juicio clínico
PROCEDIMIENTO CASUISTA DE JONSEN, SIEGLER Y WINSLADE
Analiza los casos clínicos por medio de 4 "TÓPICOS"
1
2
3
4
INDICACIONES MÉDICAS
PREFERENCIAS DE LOS PACIENTES
CALIDAD DE VIDA
ASPECTOS CONTEXTUALES (SOCIALES, ECONÓMICOS, LEGALES Y ADMINISTRATIVOS)
Presenta una serie de SITUACIONES PARADIGMÁTICAS encuadradas en alguno de los tópicos. En cada una:
1
2
3
4
Presenta casos típicos.
Define los conceptos asociados.
Señala la opinión mayoritaria más recomendable
Revisa críticamente los argumentos ofrecidos comúnmente para resolver el problema
INCONVENIENTES DEL CASUISMO
1 Reducirse a un mero procedimentalismo de consenso, incapaz de justificar sus propuestas
En otros casos, por el contrario, puede ser incapaz de resolver las discrepancias y generar consenso
Puede encerrar teorías previas. Y su falta de recursos críticos le hace vulnerable a distorsiones ideológicas
Ignora presupuestos y sesgos que han revelado otros abordajes, como el feminismo o los análisis del poder
Puede tender al conservadurismo, por carecer de herramientas para criticar lo establecido
Encierra el riesgo de promover un relativismo moral
2
3
4
5
6
DEFENSA DEL CASUISMO
1. La estructura y el moralidad común mejor reflejada
desarrollo de la del ser humano queda
2. Reproduce mejor el razonamiento jurisprudencial y experto de los jueces y de los médicos
Es más compatible con el pluralismo y la tolerancia
3.
CONCLUSIONES SOBRE CASUISMO
Teoría y casuística deben complementarse, no excluirse
Las intuiciones casuísticas deben poder ser corregidas y criticadas por la teoría
Las teorías deben poder matizarse, o incluso reformularse, en respuesta a situaciones paradigmáticas
Parece recomendable un "equilibrio ponderado" que pueda ir y venir entre los casos y los principios
ÉTICA DE LA VIRTUD
Valora las virtudes del carácter, antes que los actos inspirados por principios o consecuencias
Virtudes son hábitos de excelencia que promueven una vida
buena
Afirma que los buenos comportamientos no resultan de aplicar principios o calcular consecuencias, sino del buen juicio de alguien que tiene ciertas virtudes
No dicen lo que hay que hacer sino lo que hay que ser
ÉTICAS DE LA OBLIGACIÓN Y ÉTICAS DE LA VIRTUD
Las teorías que sólo establecen obligaciones para los actos, dejan fuera ciertos elementos de la
1
2
vida moral:
Lo admirable, lo excelente o lo ideal
La vida interior, los motivos o el carácter
Las llamadas “ÉTICAS DE LA VIRTUD”, no basadas en mandamientos ni deberes, han sido contrapuestas a las éticas de la obligación
COMPARACIÓN DE LAS
ÉTICAS DE LA OBLIGACIÓN: dicen lo hacer para vivir moralmente
ÉTICAS
que hay que
• •
Proponen seguir alguna ley o norma moral
Entienden esa ley de diferentes formas: ley divina, ley natural, ley de la razón, utilidad, conveniencia...
• Presuponen que el ser humano no tiende espontáneamente a vivir como se debe (y hay que recordárselo)
ÉTICAS DE LA VIRTUD: dicen la clase de persona que hay que ser para lograr una vida humana buena (se logra incorporando virtudes)
Promueven virtudes que dan plenitud humana
Virtudes son hábitos que promueven una vida buena
Presuponen que el ser humano tiende espontáneamente a vivir una vida buena (y hay que posibilitárselo)
•
•
•
HASTA LA EDAD MODERNA, LA VIRTUD HABÍA OCUPADO UN
LUGAR CENTRAL EN LA ÉTICA
LA ÉTICA CLÁSICA FUE UNA ÉTICA DE LA VIRTUD
Virtud (areté) era la excelencia en el modo de ser que capacita para realizar bien aquello que es propio del ser humano
ARISTÓTELES: “La virtud humana es el modo de ser por el cual el hombre realiza bien su función propia. …La virtud
es una segunda naturaleza adquirida por el ejercicio, que predispone a realizar lo bueno de la mejor manera, y a obtener placer en ello”
EL CRISTIANISMO INCORPORÓ LA IDEA DE VIRTUD
SANTO TOMÁS: “Las virtudes son disposiciones que inclinan a realizar las acciones que orientan hacia el fin último de la vida humana”
A PARTIR DEL RENACIMIENTO LA VIRTUD FUE
DESACREDITÁNDOSE
MAQUIAVELO: Las virtudes se transforman en impedimentos en un mundo donde los demás no son virtuosos
HOBBES Y LA FILOSOFÍA MORAL INGLESA: El egoísmo y/o el placer son el verdadero móvil de las acciones humanas, y lo que explicaría la adhesión a supuestas virtudes
EN LAS ÚLTIMAS DÉCADAS SE HA RECUPERADO LA
IMPORTANCIA DE LA VIRTUD
ANSCOMBE criticó en 1958 el concepto de obligación moral; y propuso una ética no basada en el deber sino en las virtudes que hacen florecer, o desarrollarse, al ser humano
Filósofos como MACINTYRE, comenzaron a proponer éticas centradas en las virtudes que definen a la persona admirable o moralmente buena
Bioeticistas como PELLEGRINO, han propuesto reformular la ética médica como una ética de la virtud
ÉTICA DE LA VIRTUD PROFESIONAL
MÉDICA
Las virtudes profesionales médicas son hábitos o
rasgos del carácter que predisponen al logro de los fines propios
de la medicina:
1
2
El bien sanitario de los pacientes y de la sociedad
El bien del profesional: (su plenitud o felicidad)
Se puede elaborar la ética profesional en términos de virtudes
Más que ayudar a resolver dilemas, responde a pregunta de cómo ejercer la profesión del modo mejor y más satisfactorio para todos
la
VIRTUDES PROFESIONALES
Fidelidad al compromiso y a la confianza
Benevolencia
Prudencia
Abnegación, generosidad y desinterés
Compasión y cuidado
Humildad y honradez intelectuales
Desaparición personal
Autocontrol
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Excelencia: encierra el sentido originario de la palabra
Otras virtudes derivadas de la excelencia Eficiencia, disposición para el trabajo físico y aprendizaje continuo
para el
ÉTICA DEL CUIDADO
Desarrollada por GILLIGAN y NODDINGS
No depende de principios abstractos, que serían más bien “masculinos”
Se centra en las relaciones interpersonales
Cultiva el cuidado, el compromiso personal, la responsabilidad, la compasión y la empatía
ANTECEDENTES DE ESTA ÉTICA
El “cuidado” recibió un gran impulso de las éticas “femeninas” y “feministas” de los años 80 ÉTICAS FEMENINAS:
Describen las intuiciones y experiencias morales de las mujeres, señalando cómo han sido postergadas tradicionalmente
•
•
•
CAROL GILLIGAN: el razonamiento moral femenino
NEL NODDINGS: el cuidado y sus consecuencias
SARA RUDDICK: la maternidad paradigma de razonamiento moral
ÉTICAS FEMINISTAS:
Revelan las múltiples formas de opresión a la mujer, y su objetivo es eliminarlas
Sus propuestas son muy variadas:
Liberal, marxista, radical, socialista, multicultural, global, ecofemi- nista, existencialista, psicoanalítico, lesbiano, postmoderno...
EL DESARROLLO MORAL
JEAN PIAGET
Existe un desarrollo cognitivo desde el egocentrismo y subjetivismo hacia el descentramiento y el objetivismo
Sobre el desarrollo cognitivo se apoya el desarrollo moral, con dos fases sucesivas:
1. MORALIDAD HETERÓNOMA: en la que se depende del respeto a figuras de autoridad
MORALIDAD AUTÓNOMA: surge la autonomía y la reciprocidad; la capacidad de ponerse en el lugar de otro y cooperar
2.
DESARROLLO MORAL SEGÚN LAWRENCE KOHLBERG
Hay un progreso desde el egocentrismo al universalismo
Desde la obediencia y miedo al castigo hasta el atenimiento a principios universales de justicia (como igualdad y respeto a la dignidad individual)
1.
2.
3.
Nivel
Nivel
Nivel
preconvencional
convencional
postconvencional
DESARROLLO MORAL SEGÚN CAROL GILLIGAN
Los modelos previos sólo reflejan el desarrollo masculino
Son excesivamente racionales e individualistas; dan la máxima importancia a derechos y principios abstractos desde la perspectiva de una justicia igualitaria
Hay que tener en cuenta el cuidado, las relaciones interpersonales, la afectividad, el servicio, el compromiso personal...
Fase Fase Fase
1: 2: 3:
cuidado de uno mismo responsabilidad de cuidar ciertas personas compromiso universal contra la explotación y el daño a todo ser humano.
CARACTERÍSTICAS DE LA ÉTICA DEL CUIDADO
No depende de principios abstractos, que serían más bien “masculinos”
Se centra en las relaciones interpersonales
Cultiva el cuidado, el compromiso personal, la responsabilidad, la compasión y la empatía
IMPLICACIONES SANITARIAS DE LA ÉTICA DEL CUIDADO
Reconocer que no sólo hay que curar. También hay que cuidar y aliviar el sufrimiento
Promover compasión, afecto y compromiso con el enfermo
1 En la educación médica Enseñar habilidades de comunicación, relación y sensibilidad emocional
En la asistencia Atender el padecimiento subjetivo y los sentimientos del paciente, reforzando la comunicación y el apoyo emocional
2
OBJECIONES A LA ÉTICA DEL CUIDADO
1 Perpetúa la subordinación de las mujeres, que tradicionalmente han sido relegadas a la función de cuidar
Sería mejor recomendar asertividad y autoafirmación
Asocia el cuidado exclusivamente con la mujer
Conduce al descuido del yo, sin poner límites ni reconocer derechos al cuidador
No es útil a nivel institucional y social Donde es
necesario hablar de derechos, normas y principios
2
3
4
