Esofagita de Reflux

INGRIJIREA PACIENTULUI CU BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

COORDONATOR:

Asist.CORNEL SAVA

ABSOLVENT:

MERCHES NICOLETA RALUCA

60

MOTTO: ”Diagnosticul reprezinta eticheta care se pune unei boli. Cu cat acesta mai

precis si mai repede stabilit, i se ofera pacientului sanse mai mari de tratament, se evita

omisiunile, tratamentele eronate sau insuficiente, se grabeşte vindecarea bolii si restabilirea

sanataţii”.

60

ARGUMENT

,, În cavitatea abdominala exista o multitudine de organe care aparţin aparatului

digestiv: stomacul, intestinul subţire şi cel gros, ficatul, pancreasul, caile biliare, mezenterul şi

epiplonul. In acelaşi spaţiu mai gasim rinichii, organele geno-urinare, formaţiuni musculare,

nervoase, vasculare’’.

60

CUPRINS

CAPITOLUL I. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

CAPITOLUL II. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

A. DEFINIŢIE

B. TERMENI MEDICALI

C. ETIOPATOGENIE

D. FIZIOPATOGENIE

E. CLASIFICARE

F. SIMPTOMATOLOGIE

G. EXPLORARE PARACLINICA

H. DIAGNOSTIC

I. EVOLUŢIE

J. PROGNOSTIC

K. COMPLICAŢII

L. TRATAMENT

M. PROFILAXIE

CAPITOLUL III. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU BOALA DE REFLUX

GASTROESOFAGIAN

CAPITOLUL IV. PREZENTARE CAZURI PRACTICE

AGENDA MEDICALA

BIBLIOGRAFIE

60

CAPITOLUL I

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

ANATOMIA ESOFAGULUI

Esofagul este un conductor musculo-membranos care uneşte faringele cu stomacul. Se

împarte dupa regiunile pe care le strabate in trei segmente:

- segmentul toracic;

- segmentul cervical;

- segmentul abdominal.

SEGMENTUL CERVICAL

Segmentul cervical a esofagului este situat pe planul cel mai profund posterior de

porţiunea cervicala a traheei. Are lungimea de 5-6 cm. Posterior esofagul este in raport cu faţa

anterioara a coloanei cervicale, acoperita cu muşchii paravertebrali. Partea stanga este

neacoperita de trahee, este mai accesibila, aici se poate practica esofagotomia.

ESOFAGUL TORACIC

Încrucişeaza in partea sa inferioara aorta descendenta, trecînd spre stînga liniei mediane

cand se îndreapta spre cardia care se proiecteaza la stînga vertebrei VI toracica. Esofagul

prezinta în treimea sa superioara în continuarea faringelui fibre musculare striate, iar în cea

inferioara musculatura neteda.

ESOFAGUL ABDOMINAL

Partea abdominala a esofagului este cea mai scurta din cele trei părti topografice pe care

le prezinta, dar este foarte importanta din punct de vedere anatomofuncţionala şi chirurgicala. In

partea abdominala, calibrul esofagului creşte progresiv pîna la cardia luînd pe imaginea

radiologica aspectul unei ampule numită ampula esofagiana, un mic prestomac.60

Întreg esofagul abdominal îndeplineşte rolul de sfincter funcţional al cardiei, care asigura

trecerea bilului alimentar din esofag in stomac, împiedica refluxul sucului gastric in esofag.

Închiderea si deschiderea esofagului la acest nivel se face intr-o dimensiune verticală prin

dilataţii, fibrele musculare fiind dispuse helicordal. Datorită presiunii intraabdominale pozitive,

peretele anterior al parţii abdominale a esofagului vine in contact cu cel posterior.

STRUCTURA ESOFAGULUI

Mucoasa esofagului ca cea a faringelui şi cavitaţii bucale este formata din epiteliu

pavimentar pluristratificat. Aceasta din cauza că esofagul îndeplineşte funcţii în tansportul

alimentar şi nu are rol in digestia propriu-zisa. De aceea glandele esofagiene a căror parte

secretorie pătrunde pîna in submucoasa secreta mucus, favorizînd astfel alunecarea.

VASCULARIZAŢIA ŞI INERVATIA ESOFAGULUI

Arterele care iriga esofagul abdominal provin din mai multe reţele:

- artera gastrica stînga;

- artera frenică inferioara stînga;

- arterele gastrice scurte.

60

În general partea abdominală a esofagului este mai bine vascularizată decat cea toracica

şi cervicala.

FIZIOLOGIA ESOFAGULUI

Principala funcţie a conductului esofagian reprezinta conducera bolului alimentar in

stomac. Deglutiţia este determinata de acţiunea comuna a formaţiunilor musculare

bucale ,faringiene şi indirect a celor laringiene.

ANATOMIA STOMACULUI

Stomacul (ventriculis gastor) este segmentul cel mai lung al tubului digestiv.

Aşezarea: se află în cavitatea abdominala, în partea stîngă, sub diafragm, in loja gastrică.

La omul viu are poziţie verticală, iar la cadavru este aproape orizontal.

Raporturi: are in partea de sus, înainte şi la dreapta raportul cu diafragmul, ficatul si micul

epiplon, la stînga cu splina, în jos cu colonul transvers înainte cu peretele abdominal şi înapoi cu

pancreasul, rinichiul stîng şi splina.

Configuraţia externă: are forma literei”J”, masurînd cînd este plin- moderat 25cm, lungimea 10

cm si laţime 8 cm. Capacitatea mijlocie atinge 1300ml.

Stomacul prezinta 3 porţiuni;

- fundul sau marea tuberozitate este partea cea mai larga şi priveşte spre diafragm. Reprezintă

camera cu aer a stomacului şi nu conţine alimente.

- corpul este partea mijlocie;

- porţiunea pilorică sau poţiunea orizontală este partea inferioară, cea mai îngusta a stomacului şi

are doua segmente:

- antrul piloric;

- canalul piloric.

Stomacul are:

A. doua feţe:

- anterioară;

- posterioară;

60

B. două margini:

- mica curbură concava;

- marea curbură convexa şi orientată spre stînga, avand o lungime de circa 40 cm.

Stomacul este în legatură cu pancreasul, prin cele două extremitaţi ale sale cu esofagul şi

intestinul subţire. Orificiul prin care comunică cu esofagul se numeşte cardia avand un muşchi

sfincter slab dezvoltat. Orificiul dintre intestinul subţire se numeşte pilor şi este închis printr-un

muşchi numit sfincterul piloric. La nivelul pilorului mucoasa stomacală prezintă o prelungire a

cărei margine libera este îndreptată spre intestin, formînd valvula pilorica.

STRUCTURA STOMACULUI

Peretele stomacului este constituit din 4 tunici care considerate de la exterior spre interior

sunt:

1. Tunica seroasa-aceasta tunică este formata din peritoneul visceral. Seroasa inveleşte

stomacul aproape în totalitate, lasînd neacoperită, la nivelul ligamentului gastrofrenic, numai o

mica porţiune care vine in raport direct cu diafragmul. Ea se continuă cu elementele de susţinere

şi fixare ale stomacului alcătuind epiplorul gastric, gastrohepatic şi ligamentul gastrofrenic.

2. Tunica musculara – este alcatuită din fibre musculare netede aşezate în trei straturi:

- stratul extern este format din fibre longitudinale fiind continuare a fibrelor longitudinale ale

esofagului;

- al doilea strat conţine fibre aşezate circular;

- al treilea strat, cel intern, este format din fibre dispuse oblic ( “parabolic “sau în ansa”). Păturile

de fibre musculare alunecă, unele faţă de altele ceea ce permite destinderea şi relaxarea pereţilor

stomacului atunci cand acesta este gol.

3. Tunica submucoasa - este formata din fibre conjunctive şi fibre elastice.

4. Tunica mucoasa - numita si mucoasa stomacala este prevazuta cu numeroase cute

longitudinale anastomozate, numite plici gastrice. Aceste cutări se datoreaza faptului ca

întinderea mucoasei este mai mare decat suprafaţa internă a stomacului, chiar daca acesta este

plin. La nivelul curburii mici pliurile sunt mici, fiind calea gastrică. Mucoasa are o grosime de

circa 2 mm şi este formata dintr-un epiteliu cilindric simplu printre care se afla numeroase

glande gastrice în număr de aproximativ 40.000.000, care alcătuiesc aparatul secretor al

mucoasei. După poziţia lor, după structura şi funcţiile pe care le îndeplinesc glandele gastrice

sunt de 3 tipuri:

60

1. Glandele fundic - sunt glandele principale ale stomacului numite şi glandele proprii,

se afla situate în regiunea fundica a corpului stomacului. Ele sunt glande tubuloase, ramificate şi

simple. Secreta acid clorhidric, pepsina şi mucina.

2. Glandele piloric – situate în regiunea pilorică, sunt glande tubuloase, ramificate sau

simple, secretă mucina.

3. Glandele cardiale – situate în mucoasa regiunii orificiului cardia, sunt glande

tubuloase , ramificate sau simpe secretă lipaza stomacala.

VASCULARIZAŢIA STOMACULUI

Stomacul este vascularizat de ramurile trunchiului celiac. Astfel, artera gastrică stînga şi

artera gastrică dreaptă se anastomozează de-a lungul micii curburi a stomacului; artera

gastropilorică dreaptă se anastomozează cu artera gastropilorică stîngă de-a lungul marii curburi;

arterele gastrice scurte, ramuri din artera splinica vascularizează fundul stomacului. Ramurile

tuturor acestor artere se anastomează şi formează 3 reţele:

- reţeaua seroasă;

- reţeaua musculară;

- reţeaua submucoasă.

Din capilarele acestor reţele se formeaza venele, care alcătuiesc un plex in subseroasă şi

apoi formeaza venele stomacului:

- vena coronara a stomacului;

- vena gasroepilorica (dreaptă şi stîngă);

- venele scurte.

Toate aceste vene se varsă în vena porta sau ramurile ei. Limfaticele stomacului formează

o reţea mucoasă şi o retea seroasă. Acestea sunt repartizate în mica curbură şi in marea curbură.

INERVAŢIA STOMACULUI

Stomacul are o inervaţie complexă. Ea este formată din fibre provenite din plexul solar,

care sunt fibre simpatice şi fibre parasimpatice (din nervii vagi). Aceste fibre patrunzînd în

peretele stomacului formeaza 3 plexuri simpatice şi parasimpatice:

- un plex slab dezvoltat, numit plexul subseros suprafeţei tunicii musculare;

- un plex mai dezvoltat aşezat în regiunea tunicii musculare;

- un al treilea plex de asemenea mai puţin dezvoltat, aşezat în submucoasă. Plexurile sunt

formate din fibre nervoaseşi celule nervoase.

60

CAPITOLUL IIBOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

A. DEFINIŢIE : Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) constituie o entitate clinică

independentă, cauzată de mecanisme complexe de perturbare a motilităţii tractului digestiv

superior cu refluarea conţinutului gastric in esofag.

B. TERMENI DIN AFECŢIUNE

EPIPLON - îndoitura dublă a peritoneului care acoperă organele şi le susţine (ligament

peritoneal ) .Cele mai importante: marele epiplon care leaga stomacul de colonul transvers şi

micul epiplon, leaga ficatul de stomac.

ERUCTAŢIE - eliminarea prin gură a gazelor conţinute in stomac, insoţita uneori de

manifestare sonora (emisie zgomotoasă ).

ESOFAGISM - contractură spasmodică a muşchilor esofagieni, determinînd dificultatea

de înghiţire a alimentelor si un obstacol tranzitoriu în trecerea lor în stomac.

ESOFAGITA - inflamaţia esofagului.

ESOFAGOSCOPIE - examinarea lumenului esofagian (vizualizare directă ) cu un

aparat numit esofagoscop în scop diagnostic sau retrapeutic (extragerea corpilor străini,

cauterizarea şi badijonarea unor ulceraţii,incizia unor abcese, polipectomii, sclerozarea varicelor

esofagiene).

GASTER – stomac.

GASTRALGIE - durere a stomacului, localizată în epigastru, acompaniată sau nu de

tulburări digestive. Durerile epigastrice sunt evocatoare în afecţiunile stomacului, dar epigastrul

este de asemenea locul de elecţie a durerilor în afectiunile pancreasului , ale colonului transvers

sau dureri de origini nervoase (deobstrucţia sau mai rău amputaţia ).

GASTRECTOMIE - ablaţia (rezecţia) stomacului care poate fii parţială sau totală.

GASTRECTOMIZAT - se spune despre o persoană care a suferit o gastrectomie.

GASTRINA - hormon eliberat de mucoasa stomacului şi a duodenului la nivelul antrului

piloric care favorizează digestia, stimulează secreţia gastrică de acid clorhidric şi de pepsină.60

GASTRITA - inflamaţia mucoasei stomacului.

GASTRITA CRONICĂ - este favorizată de abuz de alcool, de tutun, de mirodenii;

iritaţia cronică a mucoasei gastrice se manifestă prin tulburări digestive de tip dispeptic, de

arsuri, uneori hemoragii.

GASTRITA ACUTA - este rară, izolată, ea este aproape întotdeauna asociată cu

tulburări intestinale (gastroenterita). Cauzele gastritelor pot fi înfecţioase sau alimentare

(indigestie).

GASTRODUODENITA - inflamaţia mucoasei gastrice şi a celei duodenale.

GASTROENTERITA - inflamaţia mucoasei stomacului şi intestinului. Gastroenteritele,

adesea de origine infecţioasă se manifestă prin dureri, vomismente, greţuri si diaree.

GASTROENTEROCOLITA - inflamaţia mucoasei gastrice, a intestinului subţire şi a

intestinului gros.

GASTROENTEROLOGIE - specialitate medicală a bolilor tubului digestiv, ale

ficatului şi ale pancreasului.

GASTROENTEROSTOMIE - crearea operatorie a unei anastomoze (comunicare între

doua conducte) între stomac şi intestin (ansa ileala).

GASTROFRENIC – care se refera la stomac si la diafragm.

GASTROJEJUNOSTOMIE - crearea unei anastomoz (comunicare) între stomac şi

jejun.

GASTROPEXIE - fixarea stomacului, în caz de gastroptoza, la una sau mai multe

structuri anatomice rezistente, din vecinatate.

GASTROPTOZA - ptoza a stomacului (coborîrea stomacului din poziţia normala ) din

cauza relaxării organelor (laxitatea epiplonului, hipotonia peretelui abdominal), ce ii asigură

fixitatea.

GASTRORAFIE - sutura stomacului după o plagă accidentală sau după o perforaţie

patologică.

GASTRORAGIE - hemoragie gastrică exteriorizată prin hematemeză sau prin melenă.

60

GASTROREE - secreţie excesivă de suc gastric.

GASTROSCOPIE - vizualizarea directă a mucoasei gastrice cu ajutorul unui instrument

optic ,numit gastrofibroscop (endoscop cu fibre flexibile), introdus prin esofag.

GASTROSTOMIE - crearea unei comunicări între stomac şi suprafaţa peretelui

abdominal printr-o stoma (fistulă ) efectuata chirurgical. Scopul-nutriţia pacientului în cazul in

care acesta prezintă un obstacol la nivelul esofagului.

GASTROTOMIE - incizia stomacului pentru a cerceta (cauta) o leziune sau extragerea

unui corp străin.

HELICOBACTER PYLORI - bacterie izolata in 1983 din biopsii gastrice ale

bolnavilor suferind de gastrită cronică sau ulcer gastro-duodenal. Se consideră ca aceasta

bacterie este agentul etiologic izolat din majoritatea cazurilor de gastrită cronica. Se pare că

vaccinarea împotriva infecţiilor cu Helicobacter pylori este pe cale sa fie realizată.

HERNIILE ABDOMINALE - cea mai obişnuita este hernia intestinala. Hernierea unei

anse intestinale se poate produce prin canalul inghinal, prin inelul crural, la nivelul ombilicului,

printre fibrele incrucisate ale liniei albe abominale.

HERNIA HIATALA - pătrunderea în cavitatea toracică a unei parţi din stomac, prin

orificiul esofagian al diafragmului.

INGESTIE - introducerea în organism (în stomac) pe cale bucală a alimentelor şi a unor

substanţe.

ULCER - pierdere de substanţa mai mult sau mai puţin profunda dintr-un inveliş

epitelial. Un ulcer poate fi cutanat (ulcer al gambei) sau de mucoasa (ulcer gastroduodenal).

ULCERAŢIE-proces caracterizat printr-o pierdere de substanţă, fie că e vorba de piele,

fie de mucoasă.

C. ETIOPATOGENIE

I. Refluxul gastroesofagian

- dereglarea mecanismului antireflux;

- incapacitatea SEI;

- segmentul intrabdominal al esofagului;

60

- ligamentul frenoesofagian;

- rozeta de mucoasă (valvula Gubarev);

- unghiul His < 30˚;

- muşchiul frenic, în special pilierii lui mediali.

II. Clearence-ul esofagian

- activitatea motorie a esofagului;

- forţa gravitaţională;

- secreţia salivară;

- secreţia glandelor esofagiene.

III.Dereglarea evacuării gastrice

- motilitatea antrală anormală;

- reflux duodenogastric;

- combinarea ambilor factori.

IV.Factorii de protecţie a mucoasei

- microcirculaţia regională;

- capacitatea de regenerare a epiteliului esofagian.

D. FIZIOPATOLOGIE

Refluxul gastroesofagian este favorizat de o serie de factori:

- alimentari;

- medicamente;

- fumatul;

- obezitatea;

- graviditatea;

- hernia hiatala;

60

- intrventiile chirurgicale.

Acestia intervin asupra unei sau mai multe verigi ale mecanismelor fiziologice antireflux.

Astfel hiatusul diafragmatic, unghiul lui His si presiunea sfincterului esofagian inferior (SEI)

sunt principalii factori anatomici antireflux. La unii pacienti se constata un tonus scazut sau au

perioade de relaxare in afara deglutitiei.

Tonusul SEI este influientat de regimul alimentar, proteinele si glucidele cresc tonusul,

iar grasimile il scad. Alcoolul in cantitate mare si fumatul reduc de asemeni presiunea de repaus

a sfincterului esofagian inferior.

Motilitatea esofagiana este modificata la pacientii cu boala de reflux esofagian. La

aproape o treime dintre acestia se constata o reducere a amplitudinii undelor peristaltice sau a

frecventei lor. Aceasta are un efect nefavorabil asupra mecanismelor de curatire a esofagului de

materialul refluat.

Un alt factor important este saliva. Reducerea salivatiei la fumatori explica rolul

important al fumatului in producera bolii de reflux gastroesofagian.

Clinostatismul favorizeaza stagnarea refluatului in esofag si astfel gravitatia nu mai

functioneaza ca mecanism de curatire.

Tulburarile de motilitate gastrica cu intarzierea golirii stomacului dc la cresterea presiunii

intragastrice, ceea ce provoaca hipersecretie de acid clorhidric si favorizeaza un reflux

agresiv .Acelasi efect il au mesele copioase si consumul excesiv de lichide gazoase.

E. CLASIFICAREA ESOFAGITEI DE REFLUX

Macroscopic, mucoasa esofagiana apare: congestionata cu eroziuni acoperite sau nu de

membrane fibrinoase, cu ulcer. Leziunile enuntate pot interesa circumferinta esofagului in parte

sau in intregime.

La bolnavii cu esofagita de reflux, structura histologica a esofagului se caracterizeaza

prin:

- hiperplazia stratului bazal ce depaseste 15% din grosimea epiteliului;

- alungirea papilelor cu peste 50% din grosimea epiteliului de suprafata;

- prezenta celulelor polimorfonucleare neutrofile si eozinofile in lamina proprie;

- cresterea mitozelor din epiteliu;

- hipercromatism nuclear;

- congestionarea si dilaterea vaselor;

- ulceratii superficiale ale mucoasei;

60

- ulceratii profunde ale mucoasei.

In funcţie de severitatea simptomatologiei clinice:

Gradul esofagitei:

- BRGE formă uşoară: simptome rare (1-2 ori/săpt);

- BRGE formă medie: simptomatologie de reflux moderată, sau fără examen endoscopic,

sau cu EDS negativă A sau B;

- BRGE formă severă: simptomatologie de reflux severă şi esofagită grad C sau D.

F. SIMPTOMATOLOGIE

Manifestarile clinice nu sunt corelate nici cu intensitatea refluxului nici de prezenta sau

absenta esofagitei. Cele mai sugestive simptome esofagiene sunt pirozisul si regurgitatia acida.

Reuneste simptome poliforme care pot refecta suferinta mai multor organe din etajul abdominal

superior si din torace. Arsura retosternala, durerea toracica,regurgitarea si disfagia sunt cele mai

obisnuite manifesteri subiective intalnite la bolnavii cu esofagita de reflux.

Pot fi prezente in schimb simptome atipice, precum laringita posterioara, tradusa prin

raguseala, expresia edemuluicorzilor vocale iritate de regurgutarile acide. Astmul bronsic si tusea

cronica pot fi consecinte ale bolii de reflux gastroesofagian. S-a constatat ca aproape trei sferturi

dintre asmatici acuza concomitent arsuri retrosternale, iar tratamentul bolii de reflux

gastroesofagian duce adesea la ameliorarea astmului.

Arsura retrosternala din boala de reflux este foarte asemanatoare cu durerea din angina

pectorala. Aproape 30%dintre anginosi au coronare normale; la o parte dintre acestia,

simptomele ar putea avea origine esopfagiana: BRGE, spasm esofagian difuz, ”esofagul in cleste

de spart nuci". Cercetari recente arata ca ponderea cea mai mare o are BRGE, iar tratamentul

duce la ameliorari semnificative.

Deseori arsura retrosternala este insotita de regurgitarea continutului gastric pana la

nivelul cavitatii bucale, bolnavul reclamand senzatia de acru sau amar, in functie de prezenta

acidului clorhidric si/sau a bilei; se amelioreaza dupa antiacide. Pentru ca arsura retrosternala sa

fie perceputa de bolnav, este necesar ca materialul refluat sa “stationeze” suficient timp in

esofag. Multi pacienti, desi prezinta boala, nu au nici o manifestare subiectiva. O mare parte

dintre bolnavi considera arsura retrosternala ca un fenomen ,,normal”, de aceea, pentru a o

identifica este necesara o anamneza dirijata si perseverenta.

60

Severitatea arsurii retrosternale se coreleaza cu durata expunerii esofagului la un pH mai

mic de 4. Arsura retrosternala este aproape continua atunci cand pH-ul este mai mic de 4 in

esofagul distal mai mult de 6% din timpul zilei.

Durerea toracica constituie al doilea simptom major al esofagitei de reflux. Se exprima

ca:

- presiune toracica;

- glob retrosternal migrant (interpretat in cadrul neurozei pitiatice).

In cele mai multe cazuri, durerea este definita cu greu de catre bolnavi. Intensitatea este

apreciata in mod variat, putand imita angina pectorala, infarctul micardic si anevrismul aortic.

Iradiera obisnuita este spatiul interscapular.

Disfagia este mai rar intalnita si reflecta de obicei o stenoza esofagiana (postesofagitica)

sau tulburari motorii (unde nonperistaltice ).

Eructatia, regurgitarile, greata si varsaturile prezenta la o parte dintre bolnavi, reflecta

intarziera evacuarii gastrice. Ameliorarea acestor simptome dupa tratamentul cu antagonisti ai

receptorilor H2 argumenteaza rolul evacuarii stomacului in geneza simptomelor amintite.

Simptomele de reflux tulbura somnul bolnavului numai rareori, de obicei atunci cand

coexista esofagite.

Simptomele extra – esofagiene sunt destul de frecvente; cele bronho-pulmonare sunt

produse prin regurgitarea continutului gastric in esofag si de aici in zona faringo-laringiana si in

arborele trheo-bronsic. Faringita si laringita posterioara de reflux sunt caracterizate prin aparitia

de tenesme esofagiene, senzatie de corp strain in gat, constrictii cervicale; fenomenele cedeaza

numai la tratamentul bolii de reflux.

In caz de reflux eso-traheo-bronsic simptomatologia consta in tuse si dispnee, in general

de decubit. Repeterea episoadelor de reflux in arborele traheobronsic poate produce bronsite

cronice obstructive, astm bronsic sau pneumonii acute situate de predilectie in lobul inferior

drept.

Alte semne clinice extra-esofagiene sunt scaderea in greutate si denutritia, anemia, ce

apar insa concomitent cu aparitia complicatiilor.

Starea psihica, anxietatea modifica mult intensitatea simptomelor sau le poate chiar

declansa; ele afecteaza calitatea vietii bolnavului care este proportionala cu frecventa

simptomelor.

Semnele alarmante: anemia, disfagia, scaderea ponderala, hemoragia digestiva

superioara, fenomenele respiratorii sugereaza insa existenta unei afectiuni organice.

60

G. EXPLORAREA PARACLINICA A BOLII DE REFUX GASTROESOFAGIAN

De regula analiza clinica este suficienta pentru stabilirea diagnosticului si initierea

tratamentului. Totusi prezenta simptomelor atipice (astm,angina) impune demonstrarea

implicarii bolii de reflux gastroesofagian.

De asemenea, varsta avansata (peste 50 de ani) sau prezenta semnelor de alarma

(disfagie, varsaturi, scadere in grutate, hemoragie digestiva superioara, anemie) reclama

endoscopia digestiva sau explorari complexe. Chiar si la bolnavii tineri la care exista certitudinea

bolii de reflux esofagian, conduita corecta cere ca endoscopia sa fie la un moment dat (once in a

lifetime endoscop).

Endoscopia este prima examinare care se impune. Depistarea leziunilor morfologice

permite diagnosticul de esofagita si clasificarea gravitatii acesteia, precum si descrierea

eventualelor complicatii (esofag Barett,ulcere,stenoze). Modificarile minime: edem, friabilitatea

mucoasei, iregularitatea liniei Z, desi nu sunt cuprinse in categoriile cunoscute de esofagita

eroziva, constituie argumente puternice pentru diagnosticul de boala de reflux gastroesofagian.

Testul Bernstein care consta in perfuzia esofagului inferior cu solutie de acid clorhidric

N/10 permite diferentierea durerii anginoase de cea de origine esofagiana, testul fiind pozitiv

atunci cand perfuzia acida produce durerea.

pH-metria, indeseobi cea de tip Holter (inregistrarea pH-ului de 24 ore, cu notarea

concomitenta a episoadelor dureroase ), este o metoda utila si de mare acuratete pentru

demonstrarea bolii de reflux gastroesofagian, fiind insa rareori necesara in practica clinica

curenta. Utilitatea devine evidenta pentru diagnosticul diferential (durere anginoasa de origine

esofagiana) sau pentru demonstrarea eficientei terapeutice.

Testul terapeutic poate constitui un argument terapeutic valoros. Disparitia simptomelor

(indeseobi a arsurii retrosternale) dupa tratamentul cu inhibitori de pompa de protoni confirma

supozitia diagnostica de boala de reflux gastroesofagian.

Explorarea manometrica, radioizotopica sau radiologica a esofagului, in vederea

diagnosticului bolii de reflux gastroesofagian nu se utilizeaza.

Diagnosticul esofagitei se face pe baza simptomelor clinice si a unor examinari

paraclinice. Tabloul clinic poate sugera esofagita de reflux, dar anumite suferinte toracice sau

abdominale pot simula acest tablou clinic.

Examenul radiologic are urmatoarele semne radiologice care indica esofagita de

reflux:

60

- grosimea pliurilor mucoase mai mare de 3 mm;

- aspectul granulat al mucoasei;

- puncte si linii de bariu aderente la epiteliu;

- deformarea si limitarea distensiei, ulcer si strictura esofagiana.

Examenul endoscopic furnizeaza urmatoarele elemente semiologice:

a. neregularitatea si ascensiunea liniei Z;

b. prezenta leziunilor esofagiene.

In prezent, exista mai multe clasificari prin care se incearca stadializarea endoscopica a

esofagitei de reflux. Redam clasificarile Savary-Miller si cea propusa de un grup de experti

gastroenterologi la Congresul Mondial de la Los Angeles, din 1994.

I. Clasificarea Savary-Miller imparte esofagita, in functie de severitatea leziunilor,

in patru stadii:

Stadiul I - se caracterizeaza prin prezenta unor zone congestive, neconfluiente, fara

exudate, situate in esofagul distal;

Stadiul II - este definit prin prezenta leziunilor erozive, confluiente, dar care nu acopera

in intregime circumferinta esofagului;

Stadiul III - este dominat de eroziuni si zone hemoragice difuze ce intereseaza toata

ciecumferinta esofagului, precum si de exudate pseudomembranoase;

Stadiul IV - se caracterizeaza prin asocieraea cu ulcerul esofagian si cu stenoza.

II. Clasificarea propusa la Los Angeles are la baza extinderea leziunilor, dupa cum

urmeaza:

Gradul A - una sau mai multe leziuni esofagieme (ulceratii), dar care sa nu depaseasca

lungimea de 5 mm;

60

Gradul B - se caracterizeaza prin prezenta a cel putin o eroziune mai lunga de 5 mm, dar

care nu este continua intre varfurile a doua pliuri mucoase;

Gradul C - cel putin o eroziune a mucoasei este continua intre doua pliuri ale mucoasei,

dar nu este circumferentiala ,interesand cel mult 75% din circumferinta esofagului;

Gradul D - eroziunile sunt confluiente, circumferentiale sau intereseaza peste 75% din

circumferinta esofagului.

Biopsia mucoasei esofagiene permite diagnosticul histopatologic al esofagitei.

Cele mai utilizate metode in practica curenta sunt:

1. Examenul radiologic baritat este metoda cea mai usoara de efectuat, este neinvaziva,

nu necesita echipament sofisticat.

Pentru evidentierea refluxului este necesara de multe ori efectuarea de manevre speciale,

care cresc presiunea abdominala, precum si examinrea in pozitia Trendelenburg. Examenul

radiologic nu evidentiaza decat 15-20% din refluxurile existente. In afara simptomatologiei

tipice, aparitia unui episod de reflux, spontan sau provocat nu justifica diagnosticul de boala de

reflux.

Examenul radiologic poate aprecia insa si tranzitul esofagian, cat si anumite modificari

ale mucoasei. Este mult inferior examenului endoscopic in diagnosticul esofagitei si

complicatiilor sale, are dezavantajul ca expune la radiatii si aparatura este fixa. Este folositor mai

ales in diagnosticul diferential, dar si in acest caz este mult inferior examenului endoscopic.

2. Examenul endoscopic este un examen extrem de util in diagnosticul BRGE si al

complicatiilor sale. Utilizarea sa este insa recomandata in special la bolnavii ce nu raspund la un

tratament corect,sau la cei cu simptomatologie alarmanta sau foarte frecventa si cu multe

recidive, ceea ce altereaza calitatea vietii. In functie de rezultatele observate, bolnavii cu

simptomatologie de reflux pot fi impartiti in bolnavi endoscopic negstivi (aproximativ 50% din

cazuri) si endoscopic pozitivi. In prezenta unei simptomatologii tipice, endoscopia negativa nu

infirma diagnosticul de boala de reflux, ci numai cel de esofagita.

3. Examenul histopatologic - biopsia din mucoasa esofagiana afectata atesta

diagnosticul de esofagita. In afara de datele clasice ale inflamatiei tubuui digestiv (edem,

vasodilatatie, infiltratie cu polimorfonucleare in fazele active sau celule mononucleate), in boala

60

de reflux se observa cresterea stratului de celule bazale, alungirea papilelor catre suprafata

mucoasei, eroziuni, ulceratii. Biopsia poate avidentia metaplazia de mucoasa, displazia, elemente

foarte importante pentru diagnosticul sindromului Barett si aparitia adenocarcinomului. Biopsia

nu este necesara in cazurile endoscopic negative dezvolta rareori ulterior esofagita, iar cele din

gradul A si B numai foarte rar evolueaza spre gradul C si D.

4. pH-metria esofagiana monitorizata 24 de ore se realizeaza prin introducerea in

esofagul distal a unei sonde prevazute cu un electrod de sticla sau de antimoniu, ce inregistreaza

variatiile de pH si le transmite unui inscriptor; ele sunt ulterior analizate de un computer.

Utilizarea aparatelor mobile permite inscriera pH-ului intraesofagian in cursul zilei si in cursul

noptii. Parametri discriminatorii sunt:

- procentul de timp in care pH-ul esofagian este sub 4;

- numarul episoadelor de reflux mai lungi de 5 minute;

- cel mai lung reflux acid;

- refluxul in pozitie ridicata si culcata;

- refluxul cel mai lung;

- relatia dintre simptom si prezenta refluxului.

Corelatia reflux-simptom este pozitiva la 80% din pacienti, ceea ce atesta sensibilitatea

metodei . Pana de curand pH-metria era considerata “standardul de aur “in diagnosticul bolii de

reflux gastroesofagian. In ultima perioada acest fapt a fost contestat, deoarece s-a observat ca

valorile au fost normale la un sfert din bolnavii cu BRGE endoscopic negativa. Indicatia pH-

metriei esofagiene este limitata.

5. Examenul scintigrafic gastroesofagian si eco-gastric poate atesta prezenta refluxului

si in acelasi timp poate masura timpul de tranzit esofagian. Se utilizeaza numai in centre

ultraspecializate, in cazurile cu diagnostic mai dificil.

6. Manometria esofagiana simpla sau monitorizata nu este utilizata in practica curenta

decat pentru precizarea diferitelor tulburari de motilitate asociate refluxului sau pentru evaluarea

rezultatelor postoperatorii.

7.Testul de provocare Bernstein determina sensibilitatea mucoasei esofagiene la acid,

incercand sa reproduca simptomele bolii de reflux gastroesofagian BRGE prin introducerea in

esofag printr-o sonda nazoesofagiana de solutie de acid clorhidric. Aparitia simptomelor de

60

reflux in urmatoarele minute impune administrarea de solutie salina care ar trebui sa duca la

disparitia simptomelor. Un test pozitiv este definit de aparitia simptomatologiei caracteristice

BRGE la instilarea acidului si de disparitia lor la perfuzarea de solutie salina. Un rezultat

negativ, insa, nu exclude boala de reflux gastroesofagian (BRGE).

H. DIAGNOSTICUL BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Simptomul principal, de baza ,care indica diagnosticul este pirozisul care este prezent la

80% din refluxuri. Asocierea cu alte simptome, cu eructatiile, regurgitatia acida, durerea

presternala, reprezinta elemente suplimentare in sprijinul diagnosticului de reflux. Intensitatea si

frecventa pirozisului modifica calitatea vietii bolnavului, dar nu pot reprezenta elemente de

diferentiere in BRGE caomplicata cu esofagita si BRGE endoscopic negativa.

Initial, cu aproximativ 10 ani in urma, siptomele de reflux au fost controlate de examene

paraclinice, ca examenul radiologic si cel endoscopic, si cu aceasta ocazie s-a constatat ca foarte

multe cazuri simptomatice au examen radiologic si endoscopic negativ. Raportat la numarul

mare de pacienti din populatia generala, efectuarea explorarilor la toti bolnavii cu reflux este

practic imposibila avand in vedere costul crescut al investigatiei (endoscopie,pH-metrie ) mult

mai mare decat costul tratamentului. Din cauza raportului cost-eficienta, necorespunzator, s-a

limitat efectuarea unui test terapeutic de diagnostic la ceilalti pacienti.

In acest context, dupa examenul clinic complet si biologic standard (hemograma

completa, VSH, glicemie, uree, TGO, TGP) se recomanda examen endoscopic, la urmatoarele

categorii de bolnavi:

1. Bolnavi peste 50 de ani care prezinta mult mai frecvent boli organice.

2. Bolnavi care au semne alarmante:anemie ,hemoragie digestiva superioara, scadere

ponderala, disfagie, odinofagie.

3. Bolnavi care pe baza datelor clinice si biologice au suspiciunea de boala organica.

In cazul in care au fost puse in evidenta boli organice, bolnavii sunt tratati in consecinta.

Daca testele biologice sunt normale, si endoscopia este negativa, sau arata leziuni de esofagita,

se instituie tratamentul corespunazator.

Categoria cea mai mare de bolnavi sunt tineri cu simptomatologie clinica blanda, fara

semne alarmante sau prezumtie clinica de boala organica. Acestia sunt supusi unui test terapeutic

inaintea examenului endoscopic. Sensibilitatea testului (cu scop diagnostic) terapeutic depinde

de eficienta medicamentului utilizat si de durata timpului pentru evaluare. Se recomanda sa se

utilizeze Omeprazol in doze 20-40mg/zi timp de 7 zile. Unii autori considera oportun utilizarea

60

de doze si mai mari, pana la 80mg/zi. Daca dupa acest interval simptomatologia a cedat complet,

se continua tratamentul antireflux. Daca insa simptomatologia persista, atunci este necesara

efectuarea investigatiilor. Testul terapeutic necesita obligatoriu reevaluarea clinica a bolnavului

dupa tratamentul efectuat, la 7 zile si la 4 saptamani.

a. Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul bolii este unul clinic, dar trebuie confirmat paraclinic. Avem doua situatii

deosebite: diferentierea intre refluxul gastroesofagian ca generator de disconfort si esofagita de

reflux ca o consecinta a refluxului. La majoritatea pacientilor care au reflux esofagian ocazional,

explorarile nu vor arata leziuni. In caz de reflux persistent (permanent), leziunile morfologice

esofagiene vor exista.

b. Diagnosticul diferential se face cu:

- boala coronariana;

- esofagita infectioasa/medicamentoasa;

- sindrom dispeptic;

- tulburari motorii esofagiene;

- gastrita;

- ulcer peptic;

- afectiuni biliare;

- diagnosticul de certitudine este stabilit prin;

- endoscopie digestiva superioara;

- studii radiologice ale motilitatii esofagiene;

- ecografie abdominala.

. I. EVOLUTIE

Celulele speciale ale stomacului producacid clorhidric din apă şi din ionii de clor a sării

de bucătărie (clorură de sodiu), pe când ionii de sodiu rămaşi liberi se asociază cu bioxidul de

carbon produs în cursul respiraţiei celulare, formând bicarbonatul de sodiu, cu acţiune de

tamponare.

60

J. PROGNOSTIC

Daca BRGE este depistata la timp si raspunde la medicatia obisnuita prognosticul este

favorabil, persistenta BRGE de lunga durata poate duce la complicatii. Cele două procese sunt

paralele: cu cât se formează mai mult acid clorhidric în stomac, cu atât mai multe baze în acelaş

timp.

Când conţinutul acid al stomacului ajunge în intestinul subţire, secreţiile intens

alcaline ale pancresului şi vezicii biliare îl neutralizează, astfel încât la urma urmei din baze şi

din acidul clorhidric se formează din nou clorură de sodiu, apă şi bioxid de carbon.

Deoarece neutralizarea necesită o mai mare cantitate de baze decât cea care se produce

în cursul acestui proces, organismul este obligat să stocheze bazele. Pentru a realiza acest lucru ,

el are nevoie de o cantitate suficientă de alimente alcalinizante.

Alimentaţia sănătoasă, echilibrată este bogată în fructe şi legume, care conţin multe

substanţe producătoare de baze (K, Ca, Na, Mg), cu ajutorul cărora se poate evita acidifierea

exagerată .

Acizii organici din fructe se descompun în bioxid de carbon şi apă, pe când elementele

alcaline rămân neschimbate. În cazul unei acidifieri intense este nevoie şi de un

aport complementar de baze.

K. COMPLICATII PRODUSE DE BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

BRGE este o afectiune cronica cu prognostic favorabil care determina rar complicatii

vitale, dar a carei evolutie este grevata de posibilitatea recaderilor dupa tratament. Complicatiile

pot fi:

- esofagul Barret – BRGE poate cauza modificari pe linie celulara, determinand aparitia

de celule precanceroase; apare la 10% din pacientii cu BRGE, de aceea se impune efectuarea

biopsiei esofagiene pentru depistarea unei astfel de forma precanceroasa.

- tuse si astm;

- laringita – durere in gat insotita de raguseala afectiuni pulmonare – pneumonia de

aspiratie – lichidul de reflux ajunge in cavitatea bucala si de aici, pe cale respiratorie, ajunge in

plamani.

60

http://www.innerlightinc.com/RO/GMP_QA_Standards.aspx?ID=201432

http://www.innerlightinc.com/RO/InnerlightDifference.aspx?ID=201432

http://www.innerlightinc.com/RO/InnerlightDifference.aspx?ID=201432

http://www.innerlightinc.com/RO/ProductLanding.aspx?ID=201432

- esofagita peptica este cea mai frecventă complicaţie a BRGE. Esofagita de reflux se

defineşte prin prezenţa inflamaţiei la nivelul peretelui esofagian ca urmare a prezenţei refluxului

gastroesofagian. Durata şi gravitatea refluatului gastroesofagian nu se corelează cu severitatea

esofagitei. De asemenea, severitatea manifestărilor clinice nu se corelează cu severitatea

leziunilor esofagiene. Diagnosticul esofagitei de reflux se stabileşte pe baza prezenţei

manifestărilor clinice (pirozis-arsura retrosternală, regurgitaţii acide), iar la examenul endoscopic

se evidenţiază prezenţa leziunilor. În funcţie de severitatea leziunilor endoscopice, esofagita de

reflux prezintă 4 grade: A, B, C, D (conform clasificarii Los Angeles).

- stenoza esofagiană peptică este o complicaţie mai degrabă a esofagitei peptice.

Stenoza reprezintă îngustarea lumenului esofagian. Stenoza esofagiană peptică se manifestă

clinic prin apariţia disfagiei (dificultate la înghiţire) care este progresivă (iniţial la alimente

solide, apoi la semisolide şi, în final, la lichide). Diagnosticul se stabileste pe baza manifestărilor

clinice, a examenului endoscopic cu prelevare de biopsii şi examenului radiologic (apreciază

lungimea stenozei).

- sindromul Barrett (esofagul Barrett) este o complicaţie a esofagitei de reflux

caracterizată prin prezenţa metaplaziei intestinale la nivelul mucoasei esofagiene (adică

înlocuirea celulelor mucoasei esofagiene cu celule de tip intestinal). Manifestările clinice pot fi

identice cu cele ale BRGE (pirozis, regurgitatii) sau difagie, anemie. Diagnosticul se stabileste

endoscopic prin prelevarea de biopsii şi examinarea histopatologică a fragmentelor biopsate.

- ilcerul esofagian este o complicaţie mai rar întâlnită caracterizată prin prezenţa unei

eroziuni la nivelul mucoasei esofagiene. Ulcerul esofagian poate determina hemoragie digestivă

sau, mai rar, perforaţie esofagiană în mediastin.

L. TRATAMENT

Tratament initial

Tratamentul persoanelor cu simptome de boala de reflux gastroesofagian incepe cu

modificari ale stilului de viata si administrarea de antiacide de genul blocatilor H2. Boala cu

manifestari severe necesita administrarea de medicamente mai puternice in asociere cu

modificarea stilului de viata, pentru a se obtine succesul terapeutic.

Exista mai multe metode terapeutice initiale:

- poate fi necesara administrarea unor medicamente diferite sau a unor combinatii de

medicamente inainte de a gasi metoda terapeutica optima ce va ameliora simptomele;

60

- dozele de administrare a medicamentelor sau frecventa administrarii pot fi crescute

gradat pana in momentul in care efectele vor fi satisfacatoare;

- administrarea de medicamente pe o perioada indelungata, uneori toata viata, poate fi

necesara pentru a trata simptomele severe sau complicatiile bolii de reflux gastroesofagian.

Agentii medicamentosi indicati in boala de reflux gastroesofagian includ inhibitorii de pompa de

proton (de genul omeprazolului) si blocantii H2 (cimetidina, nizatidina).

In cazul in care simptomele sunt severe poate fi indicata realizarea unei endoscopii

digestive superioare. Aceasta investigatie, pune diagnosticul de esofag Barrett (modificari ale

celulelor esofagiene ca urmare a expunerii indelungate la secretiile acide) si structurile

esofagiene (ingustarea unei portiuni a esofagului). Esofagul Barrett creste riscul de aparitie a

cancerului esofagian.

Componenta importanta a tratamentului bolii de reflux gastroesofagian este reprezentata

de evitarea alimentelor ce agraveaza simptomele. Aceste alimente pot fi:

- condimente, alimente bogate in grasimi, ciocolata, bauturi ce contin cafeina sau alcool.

De asemenea anumite comportamente de genul fumatului si administrarea de

antiinflamatoare nesteriodiene sau alte medicamente pot agrava simptomele bolii de reflux

gastroesofagian.

60

http://www.sfatulmedicului.ro/Cancer-esofagian-si-gastric/stricturile-esofagiene-benigne_3920

http://www.sfatulmedicului.ro/Cancer-esofagian-si-gastric/stricturile-esofagiene-benigne_3920

Tratament de intretinere

Daca medicamentele si schimbarea stilului de viata amelioreaza simptomele bolii de

reflux gastroesofagian, aceste masuri vor fi aplicate in continuare. Este importanta continuarea

terapiei dupa indicatiile medicului, datorita faptului ca la intreruperea administrarii

medicamentelor simptomele pot reveni.

Initial, simptomele se incearca a fi controlate prin modificari ale dietei si administrarea de

antiacide, blocanti ai aciditatii ce nu necesita reteta, pentru ca in cazul in care ameliorarea nu se

va produce sa se treaca la medicamente ce necesita reteta. Fiecare metoda terapeutica trebuie

incercata timp de 2 luni inainte de a trece la alta metoda.

Abordarea terapiei optime se face in functie de cauza bolii, de severitatea simptomelor si

de starea fizica a pacientului. Trebuie de asemenea stabilit un echilibru intre eficacitatea terapiei

si siguranta si costul ei.

Persoanele diagnosticate cu esofag Barrett vor necesita monitorizare continua. Poate fi

indicat consultul unui medic specialist gastroenterolog si efectuarea unei endoscopii la un an

dupa diagnostic. Tratamentul va fi instituit in functie de rezultatul endoscopiei.

Modificarea stilului de viata:

- ridicarea capului patului cu 2-3 perne;

- evitarea clinostatismului (statul culcat) postprandial (dupa masa) pentru 3 ore;

- evitarea corsetelor stranse;

- scaderea in greutate;

- reducerea volumului meselor;

- oprirea fumatului si a consumului de alcool;

- evitarea alimentelor care favorizeaza boala de reflux gastroesofagian ;

- inlocuirea medicamentelor care favorizeaza BRGE;

Tratament medicamentos

Medicatia prokinetica urmareste restabilira competentei SEI, precum si cresterea

peristaltismului esofagian si gastric.

Metoclopramidul este cel mai des utilizat in patologia gastroesofagiana de reflux.

Actioneaza pe receptorii dopaminergici centrali si periferici, prin blocarea actiunii dopaminei.

Metoclopramidul este absorbit rapid la nivelul intestinului si atinge nivelul maxim dupa 40-120

60

de minute de la administrarea pe cale orala. Doza zilnica este de 30-40 mg, repartizata in 3-4

prize (10 mg/doza,1tb=10 mg ), cu 30 minute inainte de masa. Dupa 2-3 saptamani de tratament

apare fenomenul de tahifilaxie.

Domperidona (Motilium ) blocheaza numai receptorii dopaminergici periferici. Ca si

metoclopramidul, creste presiunea SEI si grabeste evacuarea gastrica. In mod practic, se

administreaza in 3-4 prize zilnice, a cate 10-20 mg, cu 30 de minute inaintea mesei . Substanta

nu traverseaza bariera hemato-encefalica, de aceea nu apar efecte secundare centrale. Dupa 2-3

saptamani de tratament apare fenomenul de tahifilaxie.

Betanecolul este un produs colinergic; creste presiunea SEI, amelioreaza clarence-ul

acidsi reduce refluxul gastroesofagian. Se administreaza in doza de 100 mg/zi ,repartizata in

patru prize (4x25 mg/zi ). Rezultatele sunt mai bune in asocierea cu antiacidele si antagonistii

receptorilor H2. Stimularea secretiei de HCl limiteaza utilizarea sa.

Cisaprida (Prepulsid ) a fost un bun medicament prokinetic .Astazi nu se mai foloseste

din cauza tulburarilor de ritm cardiac pe care le produce.

Sucralfatul este o sare bazica de aluminiu cu sulfat de sucroza.Se gaseste sub forma de

suspensie in saculete de 1 g. Se administreaza in patru prize (1g/doza ), trei doze imediat dupa

masa si una inainte de culcare.

Gaviscon (amestec de alginat de sodiu si bicarbonat de sodiu ) are proprietatea de a

forma un gel vascos la suprafata continutului gastric si astfel, previne refluxul gastroesofagian.

Prin aderarea la nivelul zonei inflamate, asigura protectie mucoasei,iar prin continutul de

bicarbonat neutralizeaza HCl. Se administreaza in 3-4 prize (10-20 ml/doza sau

3x1-2tabletepe/zi dupa masa).

Antiacide

- derivati de aluminiu (ex: hidroxid de aluminiu) - tendinta de a provoca constipatie

- derivati de magneziu (ex: hidroxid de magneziu) - tendinta de a provoca diaree

derivati de calciu (ex: carbonat de calciu) - tendinta de a provoca constipatie.

Combinatiile realizeaza o capacitate antiacida sporita, folosind doze ale fiecarui

component care sunt bine tolerate. Asocierea calciului cu magneziu detemina inlaturarea

reciproca a efectelor opuse asupra tranzitului digestiv (calciul intarzie, magneziul accelereaza).

Astfel de combinatii sunt: Almagel, Dicarbocalm, Maalox, Novalox.

Antagonisti ai receptorilor histaminergici H2:

60

Cimetidina (Tagamet ) se administreaza in trei prize, in doza maxima seara. Doza zilnica

este de 1-2 g/zi, timp de 4-12 saptamani. In prezent, este rar folosita in tratamentul esofagitei de

reflux.

Ranitidina este un blocant mai eficient al receptorilor H2. In doza de 2x150 mg/zi,

amelioreaza semnificativ tabloul clinic si endoscopic al esofagitei de reflux. Durata tratamentului

este de cel putin 8 saptamani.

Famotidina este un nou antagonist al receptorilor H2 ce se adauga listei

medicamentoase folosite in tratamentul refluxului. Este de 30 de ori mai activa decat cimedina si

aproximativ de 10 ori decat ranitidina. In esofagita de reflux, se administreaza in doza de 20-40

mg/zi.

Nizatidina (Axid ) este un antagonist al receptorului H2, recent introdus in tratamentul

esofagitei de reflux. Prin inhibarea acetil colinesterazei ,are si efect prokinetic. Ca si famotidina,

nu interfereaza cu citocromul P450, in consecinta,administrarea concomitenta a altor

medicamente nu este influientata. Din aceste motive, dintre antagonistii receptorilor H2, este cel

mai indicata in tratamentul esofagitei de reflux. Se administreaza de 2x150 mg/zi, ultima data

fiind seara.

Intrucat durata de actiune a inhibitorilor receptorilor H2 este redusa, iar inhibitia secretiei

de HCl are loc doar partial , indicatia acestor medicamente in cura de atac a esofagitei de reflux

este limitata. In schimb, sunt utilizate in tratamentul de intretinere: ranitidina, famotidina,

nizatidina. Sunt preferate pentru tratamentul de intretinere si datorita pretului de cost mult mai

redus decat ai inhibitorilor de pompa de protoni.

Inhibitorii pompei de protoni (IPP ) - medicamentele din aceasta grupa sunt cele mai

eficiente antisecretoare cunoscute astazi,atat sub aspectul duratei, cat si al capacitatii de inhibitie

a secretiei de HCl. De aceea, sunt cele mai indicate pentru cura de atac a esofagitei de reflux.

Primul produs din aceasta grupa utilizat in tratamentul esofagitei de reflux a fost

Omeprazolul, 2x20 mg/zi. La acest preparat, in ultimii ani s-au adaugat: Lansoprazol 30

mg/zi ,Pantoprazol-40 mg/zi, Omeprazol MUPS,Robeprazol, iar cel mai recent este

Esomeprazolul-2x20 mg/zi (izomer al Omeprazolului )

Esomeprazolul inhiba secretia de HCl inca din prima zi, determinand astfel disparitia

pirozisului.

Sub tratament cu Esomeprazol, pH-ul intragastric mai mare de 4 se mentine mai mult de

16 ore. Ceilalti inhibitori ai pompei de protoni inhiba secretia de HCl pentru o perioada de 10-12

ore.

60

In cazul esofagitei alcaline (bolnavi cu gastrectomie totala ), se recurge la trei mijloace

terapeutice:

- regimul alimentar;

- prokinetice;

- medicamente pe baza de aluminiu (Sucralfat, Alucol, Aludrox, Maloox etc.) si

Colestyramina, care au proprietatea de a fixa sarurile biliare.

Tratamentul endoscopic

Tehnicile endoscopice pentru BRGE au fost descoperite foarte recent. Un astfel de

tratament consta in injectarea diferitelor substante in peretele esofagian din vecinatatea SEI,

avand rolul de a creste presiunea in SEI si de a preveni refluxul. Experienta insa, este limitata; nu

se cunoaste care este eficienta pe termen lung.

Tratament in cazul agravarii bolii in cazul in care in timpul terapiei simptomele se

agraveaza sau apar complicatii, pot fi indicate administrarea unor doze mai mari de medicamente

sau schimbarea acestora cu altele mai puternice. Medicul specialist va evalua de asemenea dieta

si stilul de viata. In cazul agravarii bolii se pot indica de asemenea efectuarea unei endoscopii

digestive superioare si ecografie abdominala. Ecografia poate da detalii asupra structurilor si

organelor abdominale si poate exclude alte afectiuni (de exemplu afectiuni ale vezicii biliare) ce

pot determina simptomele.

Procedeele chirurgicale pot fi considerate o optiune terapeutica atunci cand:

- terapia medicamentoasa nu amelioreaza simptomele si se demonstreaza ca simptomele sunt

produse de refluxul sucului acid din stomac;

- nu se doreste sau este contraindicata administrarea medicamentelor pentru o perioada mare de

timp pentru a controla simptomele bolii de reflux gastroesofagian si pacientul este dispus sa-si

asume riscurile interventiei chirurgicale;

- au aparut complicatii de genul astm, raguseala sau tuse, impreuna cu refluxul ce nu este

ameliorat de medicamente.

60

http://www.sfatulmedicului.ro/Astmul-bronsic/despre-astm_3919

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/ecografie_886

Tratament ambulator (la domiciliu)

Tratamentul la domiciliu cum ar fi, schimbari ale stilului de viata sau administrarea de

agenti medicamentosi ce nu necesita reteta, poate fi util in tratarea simptomelor usoare ale bolii

de reflux gastroesofagian.

Modificarile stilului de viata includ:

- renuntarea la tutun. Trebuie renuntat la fumat sau la consumul altor produse ce contin

tutun. Nicotina din produsele cu tutun relaxeaza sfincterul gastro-esofagian. Acest lucru va

permite sucurilor acide gastrice sa reflueze in esofag si va produce o senzatie neplacuta de

arsura, caldura sau durere retrosternala

- modificarea alimentatiei. Trebuie renuntat la cafea si la alcool si se indica mesele

frecvente si cu o cantitate mica de alimente. Acest lucru va scadea frecventa pirozisului

- scaderea ponderala la persoanele supraponderale. Supraponderalitatea creeaza o

presiune mai mare asupra stomacului si creste riscul de aparitie al pirozisului. Chiar si scaderea

in greutate cu doar cateva kilograme poate fi utila

- evitarea expunerii stomacului la presiuni crescute. Acest lucru va scadea frecventa

aparitiei pirozisului.

- adoptarea unei pozitii cu capul putin ridicat in timpul somnului. Acest lucru se poate

realiza prin punerea unei paturi sub spate si sub umeri sau inaltarea saltelei in partea capului.

Aceasta masura va preveni curgerea sucului gastric in esofag in timpul somnului.

In cazul simptomelor severe de boala de reflux gastroesofagian este putin probabil ca

schimbarea stilului de viata si antiacidele fara prescriptie sa aduca o imbunatatire semnificativa

si sa controleze simptomele.

60

http://www.sfatulmedicului.ro/Insomnia-si-alte-tulburari-de-somn/somnul-si-parasomniile_40

http://www.sfatulmedicului.ro/Fumatul-si-efectele-acestuia/sevrajul-nicotinic-ce-este-cum-se-manifesta-cand-apare_528

Optiuni de medicamente

Schimbarile stilului de viata, substantele ce reduc aciditatea, blocantii aciditatii - fie ce

necesita reteta fie cei care nu necesita reteta sunt de obicei primele metode folosite pentru a trata

simptomele ce pot fi cauzate de boala de reflux gastroesofagian.

Agentii medicamentosi folositi in boala de reflux gastroesofagian sunt utili pentru a:

- ameliora simptomatologia (pirozisul, gustul acid sau durerea);

- permite vindecarea leziunilor esofagiene;

- preveni complicatiile bolii de reflux gastroesofagian.

Agentii terapeutici ce nu necesita reteta sunt folositi in cazul simptomelor usoare sau care

nu apar cu frecventa mare. In cazul in care simptomele sunt severe poate fi nevoie de agenti

terapeutici mai puternici ce necesita prescriptie.

In functie de severitatea simptomelor medicatia trebuie administrata zilnic sau intermitent.

Urmatorii agenti medicamentosi sunt folositi in tratamentul bolii de reflux

gastroesofagian:

- antiacidele ce neutralizeaza acidul gastric si reduce pirozisul. Schimbari ale stilului de

viata si administrarea de antiacide sunt metodele terapeutice utilizate in cazul in care simptomele

apar cu intermitenta sau sunt usoare;

- reducatorii aciditatii gastrice de genul nizatidinei, famotidinei, cimetidinei, ranitidinei,

reduc cantitatea de acid in stomac. In cazul in care agentii slabi nu reduc aciditatea poate fi

indicata administrarea unor agenti mai puternici. Administrarea de agenti medicamentosi ce

reduc aciditatea si schimbari ale stilului de viata sunt utilizate in cazul bolii de reflux

gastroesofagian cu simptomatologie mai frecventa;

- inhibitorii de pompa de proton, de genul esomeprazol, lansoprazol, omeprazol,

pantoprazol, rabepazol sunt medicamente care se elibereaza cu reteta si reduc aciditatea gastrica.

Acesti agenti sunt de obicei utili in cazul in care antiacidele au esuat. Ei sunt de asemenea foositi

si in cazurile in care simptomele bolii de reflux gastroesofagian sunt severe sau apare esofagita;

- agentii prokinetici de genul metoclopramidului se insotesc de efecte adverse. Acestia

pot favoriza inchiderea sfincterului esofagian inferior si astfel impiedica refluxul continutului

gastric in esofag. De asemenea favorizeaza golirea stomacului. Agentii prokinetici sunt

administrati uneori in asociere cu antiacidele, dar folosirea lor e limitata de efectele adverse ce

pot fi uneori severe.

60

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/inhibitor_1222

Terapia este astfel aleasa incat sa contina destule medicamente pentru a ameliora

simptomele, dar in acelasi timp sa nu produca efecte adverse.Terapia chirurgicala este uneori

utila in cazurile recurente de boala.

Aproximativ 80% dintre gravide au simptome de reflux gastroesofagian. Pirozisul este

frecvent in timpul sarcinii deoarece hormonii din timpul sarcinii produc o incetinire a tranzitului

intestinal, cu golire incetinita a stomacului. Muschii esofagieni responsabili de inaintarea

alimentelor in esofag pot de asemenea sa aibe o activitate incetinita. In plus, uterul creste in

dimensiuni si impinge stomacul si uneori forteaza trecerea continutului acid gastric in esofag.

Anumiti agenti terapeutici folositi in tratamentul bolii de reflux gastroesofagian, nu sunt indicati

in timpul sarcinii. Medicamentele permise sunt majoritatea inhibitorilor de pompa de proton si

blocantii H2

Tratament chirurgical

Procedeul chirugical ce implica fundoplicatura este cel mai folosit pentru tratamentul

simptomelor bolii de reflux gastroesofagian cauzate de hernia hiatala si care nu pot fi controlate

medicamentos. Procedeul implica infasurarea fundusului gastric (portiunea superioara a

stomacului) in jurul esofagului pentru a intari sfincterul esofagian. Acest procedeu poate fi

folosit si la persoanele care nu au hernie hiatala.

Tratamentul chirurgical este o optiune atunci cand:

- tratamentul medicamentos nu opreste simptomele si simptomele restante sunt datorate

refluxului acidului gastric;

- nu se doreste sau este contraindicata administrarea medicamentelor pentru o perioada

mare de timp pentru a controla simptomele bolii de reflux gastroesofagian si pacientul este

dispus sa-si asume riscurile interventiei chirurgicale;

- au aparut complicatii de genul astm, raguseala sau tuse, impreuna cu refluxul ce nu este

ameliorat de medicamente;

Tratamentul chirurgical este rar efectuat la persoanele:

- cu varsta inaintata, in special la cei cu alte afectiuni in afara de boala de reflux

gastroesofagian;

- care au tulburari de motilitate esofagiana (peristaltica incetinita). Miscarile esofagiene

sunt importante pentru a tranzita alimentele. Procedeele chirurgicale pot inrautati aceste

tulburari, cauzand blocarea alimentelor in esofag;

- cu alte simptome ce pot afecta tratamentul chirurgical.

60

Procedee chirurgicale

Fundoplicatura reprezinta procedeul chirurgical cel mai frecvent folosit pentru

tratamentul bolii de reflux gastroesofagian. Prin acest procedeu se realizeaza intarirea

sfincterului esofagian inferior si se previne astfel refluxul acid in esofag. In cazul in care exista si

hernie hiatala aceasta va fi corectata chirurgical in timpul acestei interventii.

Alte procedee folosite in tratamentul bolii de reflux gastroesofagian sunt:

- fundoplicatura partiala (procedeul Toupet) implica prinderea stomacului numai pe o

portiune a esofagului. Fundoplicatura completa implica inconjurarea completa a esofagului cu

portiune din stomac. Majoritatea interventiilor folosesc fundoplicatura completa;

- gastropexia implica fixarea stomacului la diafragm, asa incat stomacul sa nu poata

trece prin hiatusul diafragmatic (deschiderea din diafragm) si astfel sa ajunga in torace.

Procedeul ce implica fundoplicatura este mai frecvent utilizat decat gastropexia.

60

Anumite procedee nechirurgicale pentru tratamentul bolii de reflux gastroesofagian sunt

inca in studii pentru a li se determina eficacitatea. Acestea sunt:

- procedurile cu radiofrecvente Stretta. Procedeele Stretta utilizeaza radiofrecventa

emisa cu ajutorul unui endoscop pentru a diminua deschiderea sfincterului esofagian inferior.

Procedura Stretta este relativ nou introdusa si produce complicatii la mai putin de 1% din

pacienti.

- procedeul EndoCinch. Acest procedeu implica realizarea unor serii de suturi cu

ajutorul unui dispozitiv endoscopic pentru a ajusta dimensiunile sfincterului esofagian inferior

asa incat sa se impiedice refluxul acid. Studiile au demonstrat ca acest procedeu se insoteste de

complicatii ce pot fi problematice

- injectarea de enteryx. Enteryx-ul este o solutie ce poate fi injectata in sfincterul

esofagian inferior in timpul endoscopiei. Injectarea acestei solutii produce formarea unei mase

spongioase ce va intari sfincterul si va impiedica refluxul acid in esofag. Acesta este un tratament

nou, iar efectele pe termen lung nu sunt inca determinate. In cazul in care este realizata de un

chirurg experimentat, fundoplicatura este insotita de succes in 50-90% din cazuri. Succesul

interventiei este insotit de disparitia simptomelor si inflamatiei esofagiene (esofagita). Nu este

inca demonstrat daca fundoplicatura este un procedeu stabil si eficient pe o perioada lunga, iar

multi pacienti necesita administrarea de medicamente chiar si dupa interventie.

Fundoplicatura poate fi realizata si printr-o interventie endoscopica. Aceasta metoda

implica introducerea unui tub subtire (laparoscop) in cavitatea abdominala printr-o incizie mica

in peretele abdominal. Laparoscopul permite vizualizarea organelor intraabdominale fara

realizarea unei incizii largi. Instrumentele chirurgicale pot de asemenea sa fie introduse prin mici

orificii in peretele abdominal.

Refacerea si perioada de spitalizare sunt mai mici dupa interventia laparoscopica decat

dupa cea clasica ce necesita o incizie mai mare. In alegerea medicului chirurg, experienta este

cea mai importanta caracteristica. Este important ca pacientul sa stie cate operatii de acel gen a

mai facut si ce rata de succes are medicul.

Inainte de interventia chirurgicala pot fi efectuate mai multe analize pentru a stabili daca

procedeul chirurgical va fi util pentru persoana respectiva sau pentru a diagnostica alte afectiuni

pe care interventia chirurgicala le poate inrautati.

60

http://www.sfatulmedicului.ro/Imagistica-si-endoscopia/laparoscopia_1305

Alte tratamente

Au fost incercate mai multe tratamente experimentale, dar pana in acest moment nu s-a

dovedit eficacitatea nici unui alt tratament pentru boala de reflux gastroesofagian.

M. Profilaxie

Simptomele bolii de reflux gastroesofagian pot da disconfort sau pot fi dureroase.

Aparitia simptomelor poate fi prevenita prin realizarea unor schimbari in stilul de viata de genul,

scaderii ponderale, renuntarea la fumat, consumul de alcool si evitarea anumitor alimente ce

favorizeaza simptomele bolii de reflux gastroesofagian.

Anumite medicamente (de exemplu progesteronul aflat in anticonceptionale) pot

avea ca efect secundar reflux gastroesofagian si pirozis. In cazul in care anumite medicamente

par a fi implicate in producerea simptomelor de boala de reflux gastroesofagian este indicat

consultul medicului pentru a schimba acele medicamente. Nu este indicata oprirea administrarii

de anumite medicamente pana la consultul medicului.

CAPITOLUL III

INGRIJIREA BOLNAVILOR CU BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

GENERALITATI:

60

http://www.sfatulmedicului.ro/analize/progesteronul-seric_201

Îngrijirea medicală este o activitate efectuată de către oameni, pentru oameni. Fiinţa

umană ocupă o pozitie centrală; avem de-a face cu omul ca pacient, omul/oamenii ca aparţinători

ai pacientului şi omul în calitate de personal medical de îngrijire.

Exercitarea profesiunii de asistent medical trebuie sa aibă o bază ştiinţifică, iar

practicarea ştiinţei pretinde cercetare sistematizată. Astfel, prin construirea unui sistem coerent

de cunoştinţe şi aplicaţii practice, se impune o activitate organizată de îngrijire sanitară. Profesia

noastră îşi are originea în asigurarea nevoilor de bază ale omului, privit în mod holistic ca unitate

psiho-somatică. Aşadar, punctul de plecare în procesul de îngrijire psihiatrică trebuie să se afle în

universul trăirilor pacientului. Pe această temelie putem formula planuri de îngrijire realiste.

Acordarea continuă a activităţii la situaţia specifică a bolnavului face din această profesie

o adevarată artă. Pacientul şi mediul său înconjurător, precum şi formarea unei anumite imagini

despre bolnav, vor servi asistentului medical ca repere principale în conceperea planului de

îngrijiri. Existenţa sau apariţia unei tulburări psihice poate influenţa total sau parţial funcţionarea

globală a unui individ, în aşa măsură încât acesta nu va putea în mod independent sau nici chiar

cu sprijinul aparţinătorilor, să se adapteze la cerinţele unei vieţi armonioase în societate. În

această situaţie, el este îndrumat spre îngrijire profesională psihiatrică temporară sau permanentă.

Cadrul medical se va axa în activitatea sa pe consecinţele stării de boală, pacientul fiind

ajutat să-şi regăsească modul de funcţionare normal. Astfel, unii pacienţi vor deveni capabili să

se îngrijească complet pe ei înşişi. În cazul bolnavilor psihic cronici, însă, suportul medical

rămâne permanent. Pacientul poate da de înţeles, în mod direct sau indirect, că principiile lui de

viaţă joacă un loc important în existenţa sa. Comportamentul lui ne poate oferi în mod direct

informaţii asupra principiilor sale de viaţă şi asupra importanţei acordate de el acestora. În plus,

pacientul poate fi confruntat cu întrebări/probleme care pot fi expuse direct de către el în discuţie

dar deseori ele trebuie semnalate indirect. Asistentul medical joacă aici un rol important,

trebuind să manifeste interes asupra acestei faţete a funcţionării globale a pacientului. Acest

interes va însemna nu numai respectarea viziunii pacientului asupra vieţii, dar şi aflarea în mod

activ a semnificaţiei concrete a acestei viziuni în viaţa şi funcţionarea globală a pacientului în

acel moment. De asemenea, se va ţine cont de părerea pacientului despre viaţă în cadrul acordării

de îngrijire sau îndrumare în efectuarea îngrijirii personale. Pe parcursul culegerii de informaţii

în vederea conceperii planului de îngrijire medicală, se va avea în vedere formarea unei idei

despre comportamentul religios al pacientului şi se va încerca aflarea răspunsului la întrebările:

de ce şi la ce mod sunt acestea importante pentru el.

60

În cadrul funcţionării globale a fiinţei umane se pot distinge diferite aspecte care se

influenţează reciproc. Prin urmare, culegerea de date şi informaţii de la pacient se va face prin

prisma relaţiei reciproce dintre aceste aspecte. Totalitatea funcţionării umane este concretizată în

diversele viziuni asupra îngrijirii medicale, prin alcătuirea unei însumări a necesităţilor de

îngrijire a omului.

60

Asistentul medical trebuie să acorde atenţie trăirilor subiective ale pacientului, precum şi

nevoilor sale. Astfel, se va avea în vedere situaţia pacientului. El va reprezenta linia directoare în

îngrijirea care va trebui să i se acorde. Cadrul medical îşi va manifesta tot interesul în

investigarea problemelor pacientului astfel încât să se poată ajunge la cunoaşterea lumii trăirilor

sale. Acest fapt poate însemna că normele şi valorile pacientului se află în contradicţie cu

normele şi valorile pe care asistentul medical le consideră valabile. În această situaţie poate

apărea un conflict în relaţia cadru medical/pacient. Aceste conflicte pot fi generate de diverse

cauze. O cauză poate fi aceea că personalul medical impune pacientului normele şi valorile sale.

Este important a fi conştient de acest lucru. Se mai pot produce conflicte şi în cazul în

care pacientul, din cauza trăirilor sale bolnăvicioase, vrea să întreprindă activităţi care îi pot pune

starea de sănătate sau chiar viaţa în pericol. Asistentul medical trebuie să protejeze pacientul de

consecinţele practice ale acestor acţiuni. Faptul că fiecare situaţie este unică înseamnă că

personalul medical trebuie să conştientizeze şi să aprecieze de fiecare dată situaţia nouă cu care

este confruntat şi, de asemenea, trebuie să adapteze maniera îngrijirii medicale la situaţia nou

apărută. Agresivitatea se poate manifesta prin trântirea uşilor, adresarea de cuvinte injurioase la

adresa celorlalţi pacienţi sau a cadrelor medicale. Chiar dacă personalul medical cunoaşte

fundalul pe care se profilează agresivitatea, nu va fi obligat să accepte acest comportament.

Asistentul medical va putea să atragă atenţia pacientului asupra comportamentului său şi

va porni împreună cu el la căutarea unei alte maniere de a reacţiona la deziluzii. O idee

fundamentală este că personalul medical nu trebuie să ia hotărâri în locul pacientului. Tendinţa în

această direcţie este din păcate destul de mare. Adesea se poate constata prezenţa unui

comportament al pacientului care ar putea aduce prejudicii relaţiei sale cu anturajul, lucru pe care

el însuşi nu-l remarcă. De asemenea, asistentul poate observa că pacientul face din propria sa

viaţă o ruină, fiind incapabil de a vedea o alternativă la această situaţie dar poate considera că

dispune de metode de remediere a situaţiei pacientului, lucru care poate fi în anumite cazuri

dovedit în practică dar în foarte multe alte cazuri, din contră. Constatarea că pacientul, în ciuda

tuturor sfaturilor primite, nu pare să progreseze, creează un sentiment de frustrare atât pentru

pacient, cât şi pentru personalul medical.

PLANUL DE INGRIJIRE

GENERALITATI

60

1. CULEGEREA DATELOR

Consta in culegerea de informatii pentru a putea identifica un pacient. Aceasta se poate

realiza prin interviu (o intalnire fata in fata pentru sustinerea unei conversatii in vederea obtinerii

informatiilor ). Sunt utilizate numeroase deprinderi in functie de scop, perceptia si abilitatea celui

care il ia.

Climatul stabilit influentaza interviul. Increderea este realizata prin apropiere, ca fiind

raspuns la tot ceea ce spune, atentie confidentiala. Pentru a ajunge la o interpretare corecta a

datelor, este necesar sa distingem elementele obiective (cele pe care le obtinem, prin simturi sau

cu ajutorul instrumentelor) si subiective (sunt cele ce sunt prezentate de pacienti sau de

apartinatori).

2. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR DE INGRIJIRE

Aceasta etapa este in mod deosebit un proces mental divizat in :

- examenul datelor culese si interpretarea lor;

- enuntarea unor fudecati clinice privind semnificatiile analizate.

Problemele de ingrijire pot fi divizate in:

- probleme clinice;

- diagnosticul stabilit de asistenta.

Problema de ingrijire,indiferent ca este clinica sau diagnostic stabilit de asistenta, se face

intr-o maniera precisa:

- care este dificultatea si manifestarile sale;

- care este cauza.

Problema trebuie bine delimitata. Este important sa formulam cauza si apoi sa alegem

interventiile.

3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

Are doua etape :

60

- determinarea obiectivelor de rezolvat;

- stabilirea mijloacelor pentru rezolvare. Alegerea interventiilor este in functie de gradul

de dependenta si posibilitatea bolnavului.

4. APLICAREA PRACTICA A PLANULUI DE INGRIJIRE

Se realizeaza in functie de modul de executie si supraveghere.

5. EVALUAREA REZULTATELOR

Cuprind o descriere precisa si o apreciere a rezultatelor ingrijirilor acordate pacientului in

functie de obiectivele stabilite ca urmare a ingrijirilor acordate.

PARTEA TEORETICA A CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Specialitatile medicale reclama anumite tehnici specifice pentru ingrijirile medicale si

chirurgicale ale bolnavului, principiile fundamentale ale ingrijirii bolnavilor raman aceleasi si se

aplica in toate cazurile in care ingrijirile infirmierei constituie o parte esentiala a tratamentului si

un ajutor in convalescenta si recuperare.Tinand cont de aceste fapte, consiliul s-a bucurat de

sprijinul oferit de d-na Virginia Handerson - asistenta medicala de renime mondial, pentru

activitatea desfasurata, scrierile sale si cercetarile efectuate. Dumneaei ii datoram prezenta

publicatie ,,Principiile fundamentale ale ingrijirii bolnavilor”, pregatita de astfel pentru

Comitetul pentru Nursing. Organizarea si cunoasterea profunda a formarii in acest domeniu sunt

factorii esentiali pentru o ingrijire buna indiferent de nivelul atins in evolutia sociala din tara

respectiva. Ingrijirea bolnavilor, subliniind ca originea acestora rezida in nevoile generale

valabile ale fiintei umane, pune in evidenta actiunea asistentei medicale in interpretarea acestor

nevoi multiple si miodificarea lor in functie de starea particulara careia ii acorda aceste ingrijiri.

Ingrijirile pe care aceasta persoana le reclame indiferent de diagnosticul pus de medic si

tratamentul prescris de acesta chiar daca acesti doi factori influientaza planu de ingrijiri.

Ingrijirile de baza realizate de asistenta medicala sunt aceleasi indiferent ca bolnavul este

considerat suferind pe plan somatic sau mental. In fapt, cele doua aspecte nu pot fi separate

pentru ca emotiile influienteaza somaticul, iar maladiile somatice influientaza starea mantala. De

exemplu, persoana cu obstructie laringiana nu poate respira, este cuprinsa de panica; persoana

care sufera de o puternica durere de dinti poate cu greu sa gandeasca la altceva dacat la propria ei

60

suferinta. Pe de alta parte bolnavul deprimat, cu tendinta spre suicid nu este numai suferind pe

plan mental ci si pe plan fizic intrucat el nu poate sa se amelioreze sau sa doarma normal.

Ingrijirile de baza, asa cum sunt enuntate in continuare nu se utilizeaza doar in cazul

bolnavilor ci si in toate mediile: acasa, la spital, in uzina, in scoala,etc.

Principiul ce sta la baza rezida din nevoile fiintei umane si poate servi ca ghid, atat in

scopul promovarii sanatatii umane si pentru ingrijirea bolnavilor. Deci, vorbim despre ingrijiri

infirmiere (nursing) in scop preventiv si curativ. Acelasi principiu este utilizat si in cazul in care

o asistenta medicala da sfaturi unei viitoare mame sau cand ingrijeste un bolnav obnubilat de

febra. Totodata, aceasta lucrare tinde in principal sa descrie sprijinul pa care asistenta medicala il

poate da unei persoane sunt mai apte sa prezinta nevoia de a fi ajutati de catre asistenta medicala

decat persoanele sanatoase care se pot ingriji singure. De aceea, ingrijirile infirmierei de baza

sunt inainte de toate destinate bolnavilor si handicapatilor.

Asistentele medicale incadrate in unitati ce acorda ingrijiri celor sanatosi mental, au in

mai mica masura ocazia de a acorda ingrijiri pe plan somatic sau de a oferi sprijinul moral

persoanelor. Repetam, ingrijirile infirmiere de baza sunt gestionate pentru a servi asistentei

medicale sau acela de obstretica ginecologie in relatiile ce le stabileste cu mama sanatoasa,

asistentei medicale din serviciul psihiatrie,unde starea fizica a marei majoritati a bolnavilor le

permite sa se ingrijeasca singuri ca si asistentele medicale intr-o mare unitate de chirurgie unde

bolnavii dupa o anumita unitate de timp prezinta o incapacitate fizica si depind de asistenta

pentru satisfacerea nevoilor in totalitate.

Rolul esential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa, sa-

si mentina sau sa recastige sanatatea prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur

daca ar fi avut vointa sau cunostintele necesare. In plus, ea ajuta bolnavul sa respecte

prescriptiile terapeutice ale medicului. Daca bolnavul nu intelege, nu accepta acest progaram

stabilit in sprijinul lui sau daca refuza sa participe, eforturile echipei devin in mai mare masura

inutile. Cu cat mai devreme bolnavul va putea sa se ajute singur, sa fie sfatuit cu privire la starea

sa de sanatate sau isi va efectua tratamentul prescris, cu atat va fi mai bine. Asistenta medicala

trebuie sa intre in pielea bolnavului pentru a intelege nu numai ce vrea acesta ci si care sunt

nevoile acestuia pentru a se mentine in viata si pentru a-si castiga sanatatea. Pentru o persoana

sanatoasa de exemplu, a respira nu impune un efort si bineinteles persoana nu are nevoie de

ajutorul nostru, dar penru cel caruia i s-a efectuat o rezectie de coasta sau prezinta paralizia

muschilor respiratori, devine o lupta dureroasa, asistenta care asigura bolnavului pozitia pentru a

favoriza expansiunea toracelui dupa o operatie, care manevreaza un aparat de respiratie,

indeplineste o functie complexa. A manca nu presupune un efort pentru o persoana cu apetitul

60

prezent, dar cand apetitul este absent, asistenta medicala face eforturi ca sa-si ajute bolnavul sa-si

suplimenteze dieta, sarcina care adeseori este dificila. Sa te speli pe dinti pare a fi pentru multi

lucrul cel mai simplu din lume, dar a efectua igiena gurii unui bolnav inconstient este deosebit de

periculos astfel incat doar asistenta medicala cu astfel de abilitati poate sa o efectueze eficace si

fara pericole.

In majoritatea tarilor putem spune ca asistenta medicala este singura care asigura servicii

24 de ore/zi celor care au nevoie. Pentru aceasta unica ratiune ea este mai bine plasata pentru a

ajuta bolnavul sa-si pastreze dorinta de a trai, sa se adapteze independentelor ce decurg din starea

sau sa moara in demnitate.

CAPITOLUL IVPREZENTARE CAZURI PRACTICE

CAZ A

F.O. NR :2456

NUME: F.M

DATA NASTERII: 11.08.1946

DOMICILIUL: VAMA

OCUPATIA: PENSIONAR

DATA INTERNARII: 21.06.2013

60

DATA EXTERNARII: 25.06.2013

DIANOSTIC LA INTERNARE: BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

MOTIVELE INTERNARII: dureri epigastrice,regurgitatii acide si alimentare,pirozis.

Istoricul bolii

Pacienta in varsta de 65 de ani, cunoscuta cu HTA III C, CIC, cu aritmie extrasistolica se

interneaza pentru dureri epigatrice, regurgitatii acide, pirozis acuzand inapetenta si varsaturi la

momentul prezentarii la internare in sectia de gastroenterologie. Asociat mai prezinta dureri

articulare.

Examen clinic general

Antecedente:

a. Personale: patologice

b. Heredo-colaterale: fara importanta clinica

c. Conditii de viata si mediu: obisnuite

Starea prezenta:

G=80kg

H=1.75m

Tegumente si mucoase: normal colorate.

Aparate si sisteme: functionale.

Stare generala: modificata.

Stare de nutritie: deficitara.

Tegumente: normale.

Tesut conjunctiv: normal reprezentat.

Sistem ganglionar: nepalpabil.

Sistem articular: tumefactie articulara la nivelul genunchiului stang.

Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonara normala, murmur

vezicular normal,vibratii vocale prezente.

Aparat cardiovascular: soc apexian prezent in spatiul V pe linia medioclaviculara,

artere periferice pulsatile.

Aparat digestiv: suplu, cu durere la palparea epigastrului, cu iradieri in hipocondrul

drept si durere la palparea abdominala pelvina.

60

Splina: nepalpabila.

Aparat uro-genital: rinichi nepalpabil, mictiuni fiziologice, loje renale libere, manevra

Giordano negativa.

Sistem nervos,endocrin,organe de simt: normale.

Reflexe osteotendinoase: prezente

Semne de iritatie meningeale: absente

Semne de focar: absente.

CAZ A - NUME: F.M

DIAGNOSTIC: BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

FOAIE DE OBSERVATIE NR. 2456

DIAGNOSTI

C NURSING

OBIECTIVE INTERVENŢII PROPRII ŞI

DELEGATE

EVALUARE

Disconfort

abdominal: cauzat

de dureri

epigastrice,

manifestat prin

greaţă, văsături,

paloare

- pacientul să aibă o stare de

confort fizic si psihic

-pacientul să nu prezinte greţuri şi

vărsături

-măsurarea funcţiilor vitale TA, P, R, T, D,

scaun şi notarea în FO

P=105 p/min

TA= 125/70mmHg

R=16 resp/min

T=36,80C

D=1500 ml/zi

PS=90P/min;

TS=360C;

TAs=130/80mmHg;

Rs=15resp/min;

-pregătirea fizică şi psihică a pacientului în

-în urma intervenţiilor

pacientul nu mai

prezintă dureri

epigastrice

60

vederea efectuării analizelor de laborator,

examene funcţionale (EKG), radiologice;

–recoltare sânge prin puncţie venoasă la

indicaţia medicului.

-asigurarea unui microclimat optim prin

aerisirea camerei, temeperatură şi umiditate

constante.

-se însoţeşte pacientul la examinările

paraclinice recomandate de medic

Alterarea integritatii

mucoasei bucale,

esofagiene cauzat de

arsura in cavitatea

bucala esofagiana,

dureri la

masticatie,manifesta

t prin gust neplacut,

neliniste,insomnie

-sa se amelioreze durerile la

masticatie si deglutitie in 2 zile

-curata, dezinfecteaza caviatea bucala prin

spalatura, gargara

-alimenteaza pacientul cu lichide alimentare

-administreaza tratamentul prescris

-instituirea unei perfuzii la indicaţia

medicului

-efectuarea tratamentului la indicaţia

medicului:

-glucoza 5% 1000 ml iv

-nexium tb 40 mg oral DZ=4 tb/zi, DU=

2tb/12 ore

-dicarbocalm oral DZ= 4tb/zi, DU=2 tb/12

ore

-sedative

-pacientul mesteca si

inghite alimentele

usor, fara dificultate

Risc de deficit in ce

priveste volumul de

lichid cauzat de

proces inflamator,

manifestat prin

anemie, sete,

oligurie, scaune

subtiri

-pacientul sa-si recapete echilibrul

hidric si nutritional



T=36,9 0C

TA= 150/100mmHg

P=80p/min

R=16 resp/min

D=1400ml/zi

Ts=36,80C

TAs= 135/70mmHg Ts=36,80CTAs= 135/70mmHg

Ps=90 p/min

Rs=18resp/min


vederea aplicării tehnicilor de îngrijire;

-discuţii cu pacientul prin importanţa şi

necesitatea respectării indicaţiilor primite

pentru evoluţia favorabilă a bolii;

-educaţia sanitară a pacientului privind

igiena corporală şi a cavităţii bucale;

-administrarea de regim hidric

-menţinerea intervenţiilor din ziua

-pacientul este

echilibrat

hidroelectrolitic, este

apetent

60

precedentă

-supragherea scaunului, frecventa,

consistenta

-recoltare produse pentru examen

bacteriologic (coprocultura)

Alimentatie

inadecvata cauzat de

inapetenta,

manifestat prin

constipatie, deficit

ponderal

-pacientul sa aiba o greutate

corporala in limite normale

-asigura alimentatia: in perioadele dureroase

regim hidric, imbogatit cu fainoase, apoi

branza de vaci, carne de pui sau de vita,

fiarta

-efectuarea unui sodnaj gastric cu aspiraţie

gastrică şi efectuarea spălăturii gastrice cu

scop explorator;

-aplicarea pungii cu gheaţă pe abdomen;

-rezultatul analizelor

HLG Ht=41% (VN=45%)

Hb=13,3%(VN=13-15%)

L=5800/mm3(VN=6000-8000/mm3)

Ionograma sanguina

Na=125,2 mmol/l(VN=134-145mmol/l)

Cl=104,6mmol/l(VN=96-100mmol/l)

Ionograma urinară

Cl=65,7mmol/l

Glicemie=90mg/dl(VN=60-120 mg/dl)

Uree=46mg/dl(VN=20-40 mg/dl)

Ex. Urină: normal acidă, albumină, glucoză,

urobilinogen normal

-administrarea tratamentului la indicaţia

medicului ca în ziua precedentă.


scaun şi notarea în FO;

T=36,00C

TA= 130/70mmHg

P=78 p/min

R=16resp/min

D=1800 ml/zi

SCAUN= I

Ts=360C

TAs= 135/60mmHg

Ps=70p/min

Rs=16resp/min

-educarea pacientului cu privire la regimul

alimentar adecvat bolii sale;

-educarea pacientului privind importanţa

respectării indicaţiilor primite pentru o

-pacientul prezinta o

greutate corporala

normala

60

evoluţie favorabilă a bolii;

-informarea aparţinătorilor, familiei privind

boala, regim igieno-dietetic;

Anxietate cauzat de

necunoasterea

prognosticului bolii,

manifestat prin

depresiune psihica

-pacientul sa fie echilibrat psihic;

sa fie informat asupra regimului

de viata si alimentatie pe care sa il

respecte

-instruieste pacientul pentru a exclude din

alimentatie alimentele grase si tehnicile de

preparare a alimentelor cum ar fi prajirea

sau afumarea

-eduva pacientul sa aiba o viata ordonata,

echilibrata

-pacientul cunoaste si

respecta normele de

viata impuse

Epicriza

Pacienta in varsta de 65 de ani, cunoscuta cu HTA III C, CIC, cu aritmie extrasistolica,

cu fibrom uterin operat in urma cu aproximativ 25 de ani, se interneaza pentru dureri epigastrice,

regurgitatii acide si alimentare, pirozis, iar in urma cu aproximativ 1 luna a prezentat rectoragii.

Asociat prezinta dureri articulare (articulatii coxo-femurale, genunchi, coloana vertebrala).

Obiectiv prezinta cicatrice postoperatorie la nivelul hipogastrului, discrete edeme gambiene,

cifoza dorsala, accentuarea lordozei lombare, hepatomegalie elestica. Biochimic prezinta

hipocalcemie, leucociturie, sindrom inflamator. EDS nu s-a putut efectua din motive tehnice.

Ecografia abdominala, radiografia de coloana lombo-sacrata si bazin, colonoscopia au stabilit

diagnosticele de mai jos.

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE

1. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

2. SINDROM DISPEPTIC ULCEROS

3. INFECTIE URINARA JOASA

4. HIPOCALCEMIE

5. OBEZITATE GRAD I

Recomandari:

60

1. Regim hiposodat, evitarea constipatiei, regim hipocaloric.

2. Tratament cu:

CONTROLOC 40mg (1-0-0 ) -1 luna

MOTILIUM 10mg (1-1-1 ) -10 zile/luna

ZANOCIN 200mg (1-0-1 ) -5 zile

CAZ B

NUME: N.L

F.O. NR :4620

DATA NASTERII: 14.03. 1986

DOMICILIUL: CAMPULUNG MOLDOVENESC

OCUPATIA: STUDENT




MOTIVELE INTERNARII: dureri abdominale, mai exprimate in hipocondrul stang si drept,

astenie, pirozis, regurgitatii.

60

Istoricul bolii

Pacienta in varsta de 25 de ani, cunoscuta in antecedente cu boala de reflux

gastroesofagian si steatoza hepatica prezinta la domiciliu dureri abdominale cu iradiere in

hipocondrul stang si drept timp de 3 zile se prezinta pentru internare in sectia de

Gastroenterologie.


Antecedente:




Sterea prezenta:

G=65kg

H=1.58 m





Tegumente: normale.




Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonara normala, murmur

vezicular normal, vibratii vocale prezente.



Aparat digestiv: suplu, cu durere la palparea epigastrului, cu iradieri in hipocondrul

drept si durere la palparea abdominala pelvina.


Aparat uro-genital: rinichi nepalpabil, mictiuni fiziologice, loje renale libere, manevra

Giordano negativa.

Sistem nervos, endocrin, organe de simt: normale.

60




Paraclinic

Ecografie abdominala pelvina: ficat LS=9.3cm, L.D=11.5cm, L.C=2.4cm, ecostructura

omogena, ecogenitate crescuta cu atenuare acustica posterioara, contur hepatic reegulat. Pancreas

omogen, fara imagini focale. Vezica urinara in semirepletie, uter situat in anteversie, masoara 61

mm in ax lung, ovarele nu se vizualizeaza. Rinichiul drept prezinta sinus bifid, fara calculi, fara

hidronefroza. Colecist exclus chirurgical. Rinichiul stang normal situat si conformat, fara calculi,

fara hidronefroza. Splina omogena masoara aproximativ 8.5cm in ax lung.

CAZ B - NUME: N. L.

F.O NR: 4620


DIAGNOSTIC

NURSING

OBIECTIVE INTERVENŢII PROPRII ŞI

DELEGATE

EVALUARE

Durere retrosternala cauzata la

efort fizic,manifestata prin

stare de rau, lesin, ameteli

-pacientul sa nu

prezinte ameteli



P=90p/min

TA= 115/70mmHg;

R=16 resp/min;

T=36,2 C;

D=1250 ml/zi;

Ps=80P/min;

TAs=120/75mmHg;

-pacientul prezinta o

stare generala normala

fara ameteli

60

Rs=14/resp/min;

Ts=360C;


vederea efectuării analizelor de laborator,

examene funcţionale, radiologice

–recoltare sânge prin puncţie venoasă la

indicaţia medicului.

-asigurarea unui microclimat optim prin

aerisirea camerei, temeperatură şi umiditate

constante.

-se însoţeşte pacientul la examinările

paraclinice recomandate de medic

-instituirea unei perfuzii la indicaţia

medicului

-efectuarea tratamentului la indicaţia

medicului:

-glucoza 5% 1000 ml iv

-nexium tb 40 mg oral DZ=4 tb/zi, DU=

2tb/12 ore

-dicarbocalm oral DZ= 4tb/zi, DU=2 tb/12

ore

-sedative

Hiposalivatie cauzata de fumat

in exces, manifestata prin

pirozis, aerofagie

-pacientul sa nu aiba

hiposalivatie



T=36,9 0C

TA= 130/90mmHg

P=70p/min

R=16 resp/min

D=1400ml/zi

Ts=36,5 0C

TAs= 135/70mmHg

Ps=90 p/min

Rs=18resp/min

-asigura repausul fizic si psihic al

pacientului in perioada dureroasa;

-asigura dieta de protectie gastrica

individualizata in functie de fazele

evolutive ale bolii,alimentatia fiind

fractionata in 5-6 mese/zi;

-pregateste pacientul fizic si psihic pentru

explorari functionale si il ingrijeste dupa

examinare;

-recolteaza sange pentru examene

biochimice;

HLG Ht=41% (VN=45%)

- pacientul nu mai

prezinte pirozis

60

Hb=13,3%(VN=13-15%)

L=5800/mm3(VN=6000-8000/mm3)

Ionograma sanguina

Na=120mmol/l(VN=134-130mmol/l)

Cl=104,6mmol/l(VN=96-100mmol/l)

Ionograma urinară

Cl=64,4 mmol/l

Glicemie=98mg/dl(VN=60-120 mg/dl)

Uree=44mg/dl(VN=20-40 mg/dl)

Ex. Urină: normal acidă, albumină,

glucoză, urobilinogen normal

-administrarea tratamentului la indicaţia

medicului:

-medicatie antisecretoare inaintea meselor;

-medicatie antiacida si alcalizanta;

-solutie perfuzabila care contine:glucoza

5%,NO-SPA

(1fl=40mg/2ml ),metoclopramid

(1fl=10mg/2ml );

-administreaza ceai de ghimber pentru a

diminua senzatia de durere la inghitire

-punerea pacientului pe partea stanga

pentru

ca stomacul sa fie mai jos decat esofagul

Riscul alterarii dinamici familiare

cauzata prin modificarea schemei

corporale, manifestata prin izolare,

singuratate

-familia sa fie

implicata in

ingrijirea

pacientului

-poarta o discutie cu familia si o

antreneaza in ingrijirea pacientului

-educarea pacientului cu privire la

regimul alimentar adecvat bolii sale;

-educarea pacientului privind

importanţa respectării indicaţiilor

primite pentru o evoluţie favorabilă

a bolii;

-informarea aparţinătorilor, familiei

privind boala, regim igieno-dietetic;

-familia ajuta pacientul

in ingrijire devenind

suportul sau moral

Hemoptizie cauzata de caldura

retrosternala, senzatie de gust de sange

in gura, manifestat prin transpiratii,

-pacientul sa aiba

caile respiratorii

permeabile

-punerea lui intr-o pozitie favorabila

-oxigenoterapie

-aplicare punga cu gheata

-pacientul este

echilibrat hipovolemic

60

paloare, anxietate -camera bine aierisita

-repaus absolut

-monitorizarea functilor vitale

-administrare medicamente conform

indicatiei medicului (hemostatice)

-transfuzii mici de sange daca este

necesar

-perfuzie cu NaCl sau glucoza 40%

- se recomanda respiratia pe nas

-masuri de prima interventie

Epicriza

Pacienta in varsta de 25 de ani, colecistectomizata pentru litiaza biliara microveziculara

in aprilie 2010, apendicectomizata in ianuarie 2009, se interneaza pentru dureri abdominale, mai

exprimate in hipocondrul stang si drept, astenie, pirozis, regurgitatii. Obiectiv prezinta cicatrici

abdominale postoperatorii, semnul Chwosteck pozitiv. Biochimic a relevat ficat cu aspect

steatozic.

Recomandari:

1. Regim hipolipidic, hipocaloric cu scadere in greutate cca 6 kg;

2. Tratament cu:

1. CALCIU SANDOZ 1000mg 0-1-0 timp de 2 saptamani.

2. MAGNE B6 1-1-1 2 saptamani.

3. NEXIUM 40mg 1-0-0 timp de o luna,apoi la nevoie.

3. Reevaluare ecografica periodica (1 data/6 luni).

4. Consult periodic prin ambulatorul de Gastroenterologie.

DIADNOSTIC LA EXTERNARE:

1. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN.

2. STEATOZA HEPATICA.

3. SPASMOFILIE.

60

CAZ C

NUME: H. I.

F.O. NR: 2510

DATA NASTERII: 19.07.1937

DOMICILIUL: CAMPULUNG MOLDOVENESC

OCUPATIA: STUDENT




MOTIVELE INTERNARII: dureri in etajul abdominal superior, afirmativ postprandial,

scadere ponderala, arsura retrosternala.

Istoricul bolii

60

Pacienta in varsta de 74 de ani aflata in evidenta sectiei de gastroenterologie cu multiple

afectiuni digestive se interneaza acuzand dureri epigastrice, varsturi, inapetenta, scadere in

greutate10 kg in ultimul an.


Antecedente:




Starea prezenta:

G=82kg

H=1.72 m





Tegumente: normale.




Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular

normal, vibratii vocale prezente.



Aparat digestiv: suplu, cu durere la palparea epigastrului si durere la palparea

abdominala pelvina.


Aparat uro-genital: rinichi nepalpabil, mictiuni fiziologice, loje rnale libere, manevra

Giordano negativa.

Sistem nervos, endocrin, organe de simt: normale.




Paraclinic

EKG-RS, axa QRS normala, AV=69p/min, subdenivelare ST in V4-V6.

60

Ecografia abdominala si pelvina: ficat Lstg-8.5cm, LC=2cm, Ldr=12cm, ecostructura

omogena, ecogenitate usor crescuta cu discreta atenuare acustica posterioara, contur hepatic

regulat, fara imagini focale.VP=8mm, CBP=4mm. Colecist destins, cudat in regiunea

infundibulara fara calculi. Pancreas omogen, fara imagini focale. Vezica urinara evacuata, uterul

si anexele nu se pot vizualiza. Rinichi drept normal situat si conformat, fara calculi, fara

hidronefroza. Rinichi stang de aspect similar celui drept cu exceptia unei hidronefroze de grad 1.

Deoarece pacienta nu colaboreaza splina nu se vizualizeaza decat la polul superior, care nu

prezinta modificari.

Endoscopie digestiva superioara: esofagul prezinta esofagita de reflux clasa B Los

Angeles. Stomac cu secretie gastrica in cantitate moderata. Corpul gastric prezinta distrofie

discreta a mucoasei formixului si subcardial exista 2 insule de mucoasa albicioasa rotunde cu

diametrul de 4mm fiecare( metaplazie intestinala). Biopsii din antruprezinta cateva eroziuni

punctiforme de 1-3 mm.

CAZ C - NUME: H. I.

F.O NR: 2510


DIAGNOSTIC

NURSING

OBIECTIVE INTERVENŢII

PROPRII ŞI

DELEGATE

EVALUARE

Alimentatie inadecvata cauzata de

deficit alimentar, manifestata prin

scadere in greutate

-pacientul sa fie

echilibrat nutritional

-măsurarea funcţiilor vitale TA,

P, R, T, D, scaun şi notarea în FO

P=80p/min

TA= 160/70mmHg;

R=16 resp/min;

T=36,2 C;

Ps=80P/min;

-pacientul este echilibrat

nutritional, gruetatea

corporala se mentine

constanta

60

TAs=150/75mmHg;

Rs=14/resp/min;

Ts=360C;

-pregătirea fizică şi psihică a

pacientului în vederea efectuării

analizelor de laborator, examene

funcţionale, radiologice

–administreaza bulionul

alimentar prin intermediul sondei

cu ajutorul seringei GUYON

-educa pacientul pentru asi

pregati singur alimentele si sa se

alimenteze la domiciliu

-se însoţeşte pacientul la

examinările paraclinice

recomandate de medic

-instituirea unei perfuzii la

indicaţia medicului

-efectuarea tratamentului la

indicaţia medicului:

-glucoza 5% 1000 ml iv;

-vit B1 si B6;

-metoclopramid fI;

-NO-SPA fI;

-Ibutin tb.

-nexium tb 40 mg oral tb/zi, -

dicarbocalm oral ; -sedative

Risc de complicatii cauzate prin

dezechilibru hidrolectrolitic,

anemie, manifestat prin alterarea

circulatiei, stare de soc,

hipotensiune arteriala

-pacientul sa aiba

respiratia si circulatia

restabilita, sa fie

corectata anemia

-asigura repausul la pat in

decubit dorsal

-monitorizarea P, T.A, R la

intervalele stabilite in functie de

graviataea cazului

-recoltare sange pentru examen

de laborator in vederea aprecieri

anemiei

-pacientul este echilibrat

circulator,

hidroelectrolitic si psihic

Lipsa autonomiei in ingrijirile

personale cauzate de anemie,

astenie, manifestate prin

incapacitatea de asi acorda ingrijiri

igienice, de a se alimenta

-pacientul autonom

trebuie sa isi asigure

ingrijirile personale

-ajuta pacientul in satisfacerea

nevoilor igienice ale

organismului, pentru ai conserva

energia;

-deserveste bolnalul la pat cu

bazinet si urinar

-il ajut sa se alimenteze

-pacientul se ingrijeste in

mod autonom

60

Riscul alterarii dinamici familiare

cauzat de modificarea schemei

corporale, manifestat prin izolare,

agitatie psihomotorie

-familia sa fie implicata

in ingrijirea pacientului

-educa familia pentru a crea

pacientului un mediu de liniste si

incredere

-familia se implica in

ingrijirile pacientului si

este suportul sau moral

Epicriza

Pacienta in varsta de 74 de ani cu hepatita acuta in urma cu 40 de ani cu stenoza aortica

vasculara stransa, insuficienta mitrala grad IV, insuficienta aortica si tricuspidiana grad II, cu

esofagita de reflux clasa B Los Angeles, gastrita eroziva antrala, bulbita eroxiva acuta in ianuarie

2011, se interneaza pentru dureri in etajul abdominal superior (mai exprimate in hipocondrul

drept) afirmativ postprandial, scadere in greutate (cca 10kg in ultimul an), arsura retrosternala.

Obiectiv prezinta adenopatii elestice, mobile axilar bilateral de cca 5-12 mm, sensibilitate

dureroasa la palparea profunde a epigastrului, edeme discrete la nivelul membrelor inferioare.

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE:

1. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN.

2. GASTRITA CRONICA HP NEGATIV.

3. DURERE ABDOMINALA FUNCTIONALA.

4. STEATOZA HEPATICA.

5. HIDRONEFROZA GRAD 1 STANGA.

6. CARDIOPATIE ISCHEMICA.

7. INSUFICIENTA MITRALA.

8. INSUFICIENTA AORTICA SI TRICUSPIDIANA.

Recomandari:

60

1. Evitarea bauturilor carbogazoase, a prajelilor si grasimilor.

2. Respectarea tratamentului recomandat de medicul cardiolog.

3. Tratament cu:

-NEXIUM 40mg 1-0-0 1 luna apoi

-NEXIUM 20mg 1-0-0 inca 2 luni

- IBUTIN 300 mg 0-1-0 1 luna

4. Control periodic prin Ambulatoriul de Gastroenterologie.

AGENDA MEDICALA

DICARBOCALM

Indicatii: tratamentul simptomatic al manifestarilor dureroase din afectiunile eso-gastro-

duodenale care evolueaza cu hiperaciditate.

Mod de administrare: doza uzuala recomandata este de 3-4 comprimate masticabile

dicarbocalm/zi, administrate oral. Se administreaza dupa masa sau in faza dureroasa.

Contraindicatii:

- insuficienta renala severa (datorita sarrurilor de magneziu );

- hipercalcemie;

- litiaza calcica.

Reactii adverse: datorita sarurilor de calciu tratamentul prelungit poate determina

hipercalcemie, cu risc de insuficienta renala si nefrocalcinoza.

CLORURA DE SODIU 9% (solutie perfuzabila )

Indicatii: tratamentul deshidratarilor izotone sau hipotone prin pierdere de lichid

extracelular (diureza excesiva, gastroenterite, dieta cu restrictie salina, varsaturi frecvente, pareze

intestinale postoperatorii, diaree profunda, arsuri intinse, boala Addison).

Mod de administrare: perfuzie intravenoasa, concentratia si doza se stabilesc in functie

de varsta, greutate corporala si starea clinca a bolnavului.

Contraindicatii: stari de hiperhidratare, hipernatremie, hipokaliemie, acidoza.

Reactii adverse: nu s-au abservat interactiuni cu alte medicamente.

METOCLOPRAMID

60

Indicatii: profilaxia si tratamentul starilor de greata si voma de diferite etiologii,

tratamentul tulburarilor de motilitate ale portiunii superioare a tractului gastrointestinal de

exemplu stomac iritabi, reflux gastroesofagian, stenoza pilorica functionala.

Mod de administrare: daca sunt prezente simptome severe este recomandata

administrarea parenterala a metoclopramidei in doze de 10 mg i.m sau i.v, de 3-4 ori/zi.

Contraindicatii: hipersensibilitate la metoclopramida sau la oricare dintre componentele

produsului, feocromocitom, ileus mecanic, perforatii intestinale si hemoragii gastrointestinale,

tumori dependente de prolactina, epilepsie.

Reactii adverse: somnolenta, nervozitate, oboseala, cefalee, ameteala, anxietate,

neliniste, diaree.

VITAMINA B1 fiole

Indicatii: convalescenta, anorexie, hepatite, boli cu tulburari de absorbtie, migrene, algii

reumatismale, nevrite, polinevrite, nevralgii, parestezii, greturi, varsaturi, dermatoze,

spasmofilie.

Mod de administrare: s.c, i.m, i.v 20-40 mg/zi.

Contraindicatii: intoleranta sau alergie la tiamina (mai ales forma injectabila);

Reactii adverse: apar foarte rar, mai ales la injectarea i.v (soc tiaminic); de aceea, calea

parenterala se foloseste numai atunci cand exista tulburari de absosbtie intestinala sau carente

grave.

VITAMINA B6 fiole

Indicatii: anemii aplastice si eritroblastice, anemii hipocrome rezistente la tratamentul cu

fier, granulopenie de origine toxica sau medicamentoasa, afectiuni ale sistemului nervo central

cu etiologie arteriosclerotica sau encefalica, tratamentul preventiv si curativ al polinevritelor de

origine toxica sau medicamentoasa, mai ales cea hidrazidica, crampe, hipertrofie musculara,

miopatie, acrodinie.

Mod de administrare: doze de 50-250 mg zilnic administrate per os sau injectabile i.v

sau i.m.

NO-SPA fiole

60

Indicatii: spasme ale musculaturii netede a cailor biliare-litiaza biliara, colangiolitiaza,

colecistita, pericolecistita, spasme ale musculaturii netede a tractului urinar, ca tratament

adjuvant al ulcerului gastric sau duodenal, gastrita, enterita, colita.

Mod de administrare: doza zilnica de administrare este de 120-240 mg /zi.

Contraindicatii: insuficienta severa hepatica, renala sau cardiaca.

Reactii adverse: aparitia hipotensiunii, cefalee, vertij, palpitatii, greata.

OMEPRAZOL

Indicatii: ulcer duodenal, ulcer gastric, eroziuni gastro-duodenale asociate tratamentului

cu AINS, eradicarea Helicobacter pylori in ulcerul peptic, esofagita de reflux, reflux

gastroesofagian simptomatic, dispepsie asociata hipersecretiei acide.

Mod de administrare: se recomanda administrarea comprimatelor gastrointestinale

dimineata, impreuna cu lichid.

Contraindicatii: hipersensibilitate cunoscuta la omeprazol sau la celelalte componente

ale produsului.

Reactii adverse: in unele cazuri s-au raportat fotosensibilitate, eritem multiform,

slabiciune musculara, mialgii, somnolenta, vertij, agitatie, depresie.

BIBLIOGRAFIE

60

1. Esentialul in gastroenterologie - Dr.Oliviu Pascu, editura NATIONAL 2004.

2. Bolile esofagului, stomacului si duodenului - Robert Radu Mateescu, editura

MEDICALA 2011.

3. Patologie medicala - vol.7 - Bernald Devulder, editura MEDICALA 2007.

4. Tehnici moderne de investigatii si perspective terapeutice in bolile digestive -

Teodor Badescu, Constantic Chira - editura NATIONAL 2011.

60

Documents

Esofagita de Reflux