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Universidade da Beira Interior
Departamento de Psicologia e Educação
Licenciatura em Psicologia 1º Ciclo – 3º Ano – 2º Semestre
Unidade Curricular: Introdução aos Modelos e Métodos de Intervenção
Psicológica II
Docente: Carla Sofia Nascimento
Esquizofrenia Paranóide
Plano de Intervenção
Discentes:
Carolina Marques – 30729
Carolina Sá – 31232
Inês Marques – 31232
Patrícia Matos – 31294
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ÍNDICE
INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 3
PARTE I – FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .............................................................. 5
1-ESQUIZOFRENIA PARANÓIDE ............................................................................. 5
1.1-ETIOLOGIA ............................................................................................................... 6
1.2-EPIDEMIOLOGIA ..................................................................................................... 8
1.3-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL………………………………………………….10
1.4-MANIFESTAÇOES CLÍNICAS .............................................................................. 10
1.5-TRATAMENTO ....................................................................................................... 12
1.6-CONSEQUÊNCIAS SOCIAIS ................................................................................. 15
PARTE II – PlANO DE INTERVENÇÃO ................................................................. 17
2.1-TOKEN-ECONOMY (ECONOMIA DE FICHAS) ................................................... 17
2.2-HABILIDADES SOCIAIS ....................................................................................... 22
CONCLUSÃO ................................................................................................................ 25
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 27
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INTRODUÇÃO
A elaboração deste trabalho surge no âmbito da Unidade Curricular Introdução
aos Modelos e Métodos de Intervenção Psicológica II do 3º ano/ 2º semestre do – 1º
Ciclo de Psicologia, lecionada pela docente Carla Sofia Nascimento.
Segundo Hales & Yudofsky (2006), a Esquizofrenia é das doenças mais
enigmáticas dos dias de hoje, que se manifesta na juventude. Os indivíduos que sofrem
desta doença vivem muitos anos com a mesma e sofrem com os seus efeitos, que os
impede de levar uma vida considerada normal, como por exemplo estudar, trabalhar, ter
um grupo de amigos íntimos. Para além dos seus efeitos sobre a pessoa e a respetiva
família, a esquizofrenia é infelizmente considerada como sendo um fardo económico
para a sociedade.
De acordo com Cordeiro (2005), a esquizofrenia do tipo paranóide é caraterizada
por delírios de perseguição, de grandeza, ou outros como ciúme, místicos ou de
somatização. Os doentes caraterizam com uma atitude reservada, desconfiada,
suspeitando que lhe fazem mal, auto relacionando os acontecimentos e situações do dia-
a-dia como sendo dirigidos para si.
Relativamente aos nossos objetivos específicos consideramos os seguintes:
Aprofundar os conhecimentos teóricos/práticos anteriormente apreendidos, de
forma a reconhecer a importância deste modelo;
Desenvolver competências na realização de trabalhos, com recurso a
metodologia científica;
Reconhecer a importância do trabalho em equipa;
Servir de instrumento de avaliação.
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A metodologia utilizada para a elaboração deste trabalho, assentará no método
descritivo. Para a elaboração do mesmo, recorremos a alguma bibliografia
especializada,
O presente trabalho foi dividido em duas partes. Na primeira parte abordaremos
a fundamentação teórica alusiva à temática em estudo em que iremos referir o conceito,
a sua etiologia, epidemiologia, manifestações clínicas, tratamento e consequências
sociais. Numa segunda parte abordaremos um exemplo de um plano de intervenção face
à patologia supracitada. A conclusão e as referências bibliográficas servem de suporte
para a realização deste trabalho.
Para a elaboração do mesmo, recorremos a alguma bibliografia especializada,
esclarecimento de dúvidas com a docente Carla Sofia Nascimento, entre outros
documentos pertinentes.
Após uma breve revisão bibliográfica sobre a sua patologia, estudo e pesquisa,
tivemos uma perspetiva desta patologia e das suas consequências.
Para terminar, o grupo espera com a realização deste trabalho consiga atingir os
objetivos aos quais nos propusemos.
PARTE I – FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
1-ESQUIZOFRENIA PARANÓIDE
Afonso (2002) refere que a Esquizofrenia se caracteriza por distorções funda-
mentais do pensamento e da perceção e por emoções impróprias. O transtorno envolve
as funções mais básicas que dão à pessoa normal um senso de individualidade, singula-
ridade e direção para o próprio. O comportamento pode mostrar-se gravemente transtor-
nado durante certas fases do distúrbio, levando a consequências sociais adversas.
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De acordo com Cordeiro (2005), a esquizofrenia do tipo paranoide integra-se no
“modelo” mais comum dos esquizofrénicos. Surge em adultos acima dos 25 anos e
apresenta um melhor prognóstico relativamente à sua capacidade a nível profissional e
de autonomia do doente. O seu início pode ser abrupto ou insidioso, podendo surgir da
esquizofrenia do tipo hebefrénica em que a sua propensão é preservar as suas caracterís-
ticas ao longo do tempo.
Segundo este mesmo autor, o doente com este tipo de esquizofrenia é normal-
mente uma pessoa reservada, desconfiada, suspeita que lhe pretendem fazer mal, auto
relaciona acontecimentos e situações do dia-a-dia como sendo dirigidos para si, procura
defender-se de supostos inimigos, sendo que o isolamento social está praticamente sem-
pre presente. Apresentam delírios de perseguição, de grandeza ou outras (ciúme, místi-
cos ou de somatização), normalmente acompanhadas por alucinações acústico-verbais
(Cordeiro, 2005).
Delírios são desordens primárias do juízo que não podem ser deduzidas de ou-
tras experiências vivenciais, racionais e emocionais; são juízos infundados que surgem
como verdades incontestáveis e dos quais se retiram consequências vivenciais, sejam
elas racionais, comportamentais ou emocionais, tal como seria de esperar de um juízo
corretamente fundamentado (Cordeiro, 2005). De acordo com Matos (2003), as alucina-
ções são perceções sem que esteja presente o estímulo sensorial respetivo, podendo atin-
gir qualquer um dos órgãos dos sentidos, o qual lhe atribui o seu significado, ou seja são
classificados de acordo com o órgão atingido em alucinações visuais, auditivas, gustati-
vas, olfativas, tácteis e somáticas, sendo as alucinações mais frequentes as auditivas, po-
dendo envolver a perceção de sons sem conteúdo verbal, como assobios, zumbidos, ri-
sos ou vozes.
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Nas fases iniciais da doença a pessoa pode conseguir adaptar-se à vida diária,
acabando por desvalorizar as ideias e os sentimentos absurdos, porém à medida que a
psicose avança as ideias delirantes e de referência invadem o “Eu” e doença evolui para
uma deterioração da própria personalidade. (Cordeiro, 2005).
1.1-ETIOLOGIA
De acordo com Videbeck (2012), muitos estudos têm sido realizados até à data a
fim de encontrar uma possível causa para o desenvolvimento de esquizofrenia. Na fase
atual do saber, a origem multicausal da doença continua a ser a hipótese mais válida,
aceitando-se também o facto de os aspetos biológicos e psicossociais interferirem no
processo de emergência da esquizofrenia.
Segundo Cordeiro (2005), a hipótese mais consensual para a explicação da do-
ença consiste no modelo diástese-stress, uma vez que relaciona o desenvolvimento da
esquizofrenia com a vulnerabilidade da pessoa associada aos fatores de stress aos quais
está sujeita no ambiente em que vive.
As teorias biológicas existentes sobre esquizofrenia focam fatores genéticos,
neuroquímicos e ainda imunovirológicos (Videbeck, 2012).
Fatores genéticos: As investigações que têm sido feitas tentam funda-
mentar a carga que a hereditariedade tem no desenvolvimento da esqui-
zofrenia. Os estudos mais importantes dirigem-se a gémeos, que segundo
os estudos efetuados têm 50 % de risco de desenvolver a doença. Outros
estudos evidenciam que filhos com um dos pais biológicos com a doença
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têm um risco de 15 % para desenvolver esquizofrenia, risco este que au-
menta para 35% no caso de ambos os pais estarem afetados (Videbeck,
2012).
Fatores neuroquímicos: Na atualidade as teorias neuroquímicas mais
importantes envolvem a dopamina e a serotonina, existindo uma teoria
que indica que o excesso de dopamina pode estar na causa do desenvol-
vimento de esquizofrenia. Essa teoria fundamenta-se em duas observa-
ções: a primeira consiste no facto de os fármacos que aumentam a ativi-
dade no sistema dopaminérgico, como por exemplo as anfetaminas e a
levodopa, induzirem por vezes uma reação paranoide, muito semelhante
à esquizofrenia. A segunda observação feita indica que os fármacos que
bloqueiam os recetores pós-sinápticos da dopamina reduzem os sintomas
psicóticos, ou seja quanto maior for a capacidade do fármaco para blo-
quear os recetores de dopamina mais êxito terá na extinção dos sintomas
da esquizofrenia. Atualmente existe também uma teoria que indica que a
serotonina pode ajudar a controlar e a diminuir a dopamina em demasia,
porém também é considerada por alguns autores com um fator desenca-
deante de esquizofrenia quando existe em excesso (Videbeck, 2012).
Fatores imunovirológicos: Por fim, existem também teorias que indi-
cam que a exposição a determinado tipo de vírus pode alterar a fisiologia
do cérebro das pessoas com esquizofrenia. As citocinas constituem uma
espécie de mensageiros das células imunológicas que atuam nas respos-
tas inflamatórias e imunológicas. Porém, as citocinas também possuem
um importante papel na produção de mudanças comportamentais e neu-
roquímicas quando a pessoa se encontra sob a pressão de stress físico ou
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psicológico de modo a permitir a homeostase. Deste modo, pensa-se que
poderá haver uma ligação entre as citocinas e o desenvolvimento de
transtornos psiquiátricos, como a esquizofrenia (Videbeck,2012).
1.2 – EPIDEMIOLOGIA
Segundo Hales e Yudofsky (2006), a esquizofrenia apresenta um desafio para a
epidemiologia devido às discordâncias quanto à definição das suas características essen-
ciais e amplitude do seu espetro. O desenvolvimento de critérios operacionais, tais
como os do DSM-IV-TR, proporcionou maior especificidade ao diagnóstico da esquizo-
frenia e resultou no uso mais cauteloso do conceito.
Incidência
Segundo Amaro (2005), a incidência é o número de novos casos diagnosticados
num dado período de tempo e exprime-se sob a forma de uma taxa que representa o nú-
mero de casos novos numa dada população.
As duas principais dificuldades, para o cálculo da incidência da esquizofrenia
surgem devido aos seguintes fatores:
As estatísticas só revelam os casos hospitalizados;
A dificuldade em estabelecer o início de um novo caso;
As taxas de incidência divulgadas, por diversos autores, traduzem os no-
vos que chegam ao serviço;
As taxas de incidência são influenciadas pela disponibilidade das camas
e outros recursos, ou pela polícia de licença e altas dos indivíduos;
Todos estes fatores podem alterar as taxas de forma substancialmente. Assim, as
estimativas brutas da incidência são calculadas habitualmente a partir das consultas e
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dos internamentos nos hospitais psiquiátricos, e os estudos efetuados até 1980,
indicavam uma incidência anual bruta que variava entre 0,11 e 0,70 por cada 1000
pessoas (Amaro, 2005).
Prevalência
Segundo Amaro (2005), a prevalência é o número total de casos existentes na
população em geral exprimindo-se por uma taxa que traduz o número de casos numa
determinada população, podendo referir-se a um dado momento (prevalência pontual),
ou a um período de tempo, observados em 1000 pessoas. Habitualmente varia entre os
0.2% e 1% de sujeitos da população geral, sendo os Estado Unidos o país com os
valores de prevalência mais baixos (Dalery & Amato, 2001).
Uma vez que, a literatura refere que a taxa de prevalência mais elevada de
pessoas com diagnóstico de esquizofrenia se situa na Suécia, Irlanda e antiga Jugoslávia
(taxa de 10%), e as com menor prevalência nos Hurteritas e Estados Unidos (Serra,
Pereira & Leitão, 2010)
Risco de comorbilidade
Segundo Amaro (2005), o risco de comorbilidade representa a probabilidade de
um indivíduo vir a desenvolver a esquizofrenia durante a vida.
Diversos estudos apontam para uma taxa de risco de comorbilidade na Europa
varia entre 0,36% e 1,37%, excluindo a Noruega e a Islândia a fim de considerar apenas
os países onde a metodologia dos estudos foram semelhantes, (Amaro, 2005).
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1.3-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O transtorno de personalidade paranóide pode ser distinguido do transtorno
delirante de delírios fixos uma vez que indivíduos com este transtorno não têm
alucinações ou transtorno de pensamento formal. O transtorno de Personalidade
paranóide pode ainda ser distinguido do tipo boderline porque os de tipo paranóide, ao
contrário dos do tipo boderline, raramente são capazes de estabelecer relacionamentos
desordeiros com outros. Distinguem-se ainda de indivíduos com personalidade
esquizoide uma vez que estes são reclusos e distantes, não tenho assim ideação
paranóide (Sadock & Sadock, 2007).
1.4-MANIFESTAÇOES CLÍNICAS
Segundo Hales e Yudofsky (2006), as manifestações clinicas da esquizofrenia e
dos transtornos esquizofrénicos são diversos e pode haver alteração destes ao longo do
tempo, devido à sua variedade. Enquanto muitos sintomas são óbvios, tal como,
alucinações, embotamento afetivo ou a incongruência, são relativamente sutis e podem
ser negligenciados por um observador causal. Foram então desenvolvidos vários
métodos para descrever e classificar a variedade de sintomas da esquizofrenia. Os
clínicos e cientistas tentaram simplificar a descrição das manifestações clinicas
dividindo-os em subgrupos. A subdivisão mais amplamente usada, classifica os
sintomas como positivos e negativos.
Os primeiros, parecem refletir um excesso ou distorção das funções normais, en-
quanto os sintomas negativos parecem refletir uma diminuição ou perda das funções
normais, (DSM IV-TR, 2002).
Vamos abordar apenas os sintomas positivos, pois são estes que predominam na
esquizofrenia paranoide, (Hales & Yudofsky, 2006).
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Os sintomas positivos - são os sintomas floridos que incluem os delírios, as
alucinações, o discurso desorganizado e algumas manifestações comportamentais, tais
como, catatonia e agitação. Desenvolvem-se num curto espaço de tempo e
frequentemente acompanham um episódio psicótico agudo (Hales & Yudofsky, 2006).
Figura 1: Sintomas positivos
Fonte: elaboração própria com base em Hales e Yudofsky (2006)
Alucinações
• Auditivas;
• Vozes que fazem comentários;
• Vozes que conversam;
• Somáticas-táteis;
• Olfativas;
• Visuais.
Delírios
• Persecutorios
• Ciúme;
• Culpa, pecado;
• Grandeza;
• Religiosos;
• Somáticas;
• Delírios de Referência;
• Delírios de ser controlado;
• Delírios de leitura da mente;
• Transmissão de pensamentos
• Roubo de pensamento
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1.5-TRATAMENTO
Segundo Videbeck (2012), o tratamento médico primário para a esquizofrenia é
psicofarmacológico. No passado, era utilizada a eletroconvulsoterapia, a terapia de
choque insulínico e a psicocirurgia, mas, deste a criação da cloropromazina, em 1952,
todas as outras modalidades de tratamento se tornaram antigas. Os fármacos anti
psicóticos, também conhecidos por neuroléticos, são prescritos principalmente pela
eficácia na diminuição dos sintomas psicóticos. Não curam a esquizofrenia, são apenas
utilizados no tratamento de sintomas.
Os medicamentos anti psicóticos mais antigos, ou convencionais, são
antagonistas da dopamina. Os mais novos, ou atípicos, são os antagonistas tanto da
dopamina como da serotonina. Os anti psicóticos convencionais têm como alvo os
sinais positivos, como os delírios, alucinações, pensamento perturbado e outros
sintomas, mas não têm efeito observável sobre os sinais negativos. Os anti psicóticos
atípicos também diminuem os sintomas positivos, também abrandam, para muitos
doentes os sintomas negativos. Dentro deste grupo terapêutico, os mais recomendados
Comportamento bizarro
• Roupas, aparência;
• Comportamento social, sexual;
• Agressivo, agitado;
• Repetitivo-estereotipado
Transtorno positivo do pensamento formal
• Descarrilamento;
• Tangencialidade;
• Incoerência;
• Ilogicidade;
• Circunstancial;
• Premência da fala;
• Fala distraída;
• Verbigeração.
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anti psicóticos atípicos, são a Risperidona, Olanzapina ou Clozapina, já que têm
atividade organizadora nos sintomas positivos e eficácia nos sintomas negativos e do
humor, e poucos efeitos secundários, principalmente a nível extrapiramidal (Hales
&Yudofsky 2006).
A partir de meados do séc. XX, com a Revolução Farmacológica foram
descobertos medicamentos antipsicóticos que permitiram alcançar benefícios para os
pacientes psicóticos. No entanto, os pacientes continuaram a apresentar muitos sintomas
psicóticos positivos e os prejuízos cognitivos e sociais não eram resolvidos, o que levou
a uma grande insatisfação com a confiança exagerada nos tratamentos farmacológicos
(Costa & Calais, 2010).
Assim, a psicoterapia passou a ser fundamental na intervenção, ajudando o
paciente a adaptar-se ao meio em que vive, a contornar os prejuízos cognitivos e sociais,
a promover a aquisição de habilidades sociais e a reduzir as recaídas (Costa & Calais,
2010).
Apesar dos antipsicóticos serem fundamentais no tratamento da esquizofrenia,
estudos revelaram que as intervenções psicossociais favorecem a melhora clínica
(Sadock & Sadock, 2007).
Na psicoterapia, é fundamental o terapeuta estabelecer um relacionamento com o
paciente para que este confie nele, devem ser pontuais e marcar consultas regularmente.
Inicialmente, não deve questionar nem concordar com os delírios do paciente, deve
mostrar disposição para colaborar e ajudar na ansiedade e irritabilidade do mesmo
(Sadock & Sadock, 2007).
A gratificação excessiva deve ser evitada, uma vez que aumenta hostilidade e a
desconfiança dos pacientes. Para tal, o terapeuta não deve alongar o tempo de consulta e
muito menos oferecer consultas extra, a não ser que seja imprescindível. O terapeuta
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deve ainda evitar comentários pejorativos no que diz respeito aos delírios do paciente,
podendo indicar apenas que a preocupação excessiva com os mesmos pode interferir na
vida construtiva do paciente. No entanto, sem concordar com as perceções delirantes,
reconhece-se que do ponto de vista do paciente estas geram muito sofrimento. Deste
modo, a meta é ajudar o paciente a questionar as suas perceções (Sadock & Sadock,
2007).
Quando o paciente começa a abandonar as crenças delirantes, o terapeuta deve
aumentar o teste de realidade, requerendo ao paciente que esclareça as suas
preocupações. Quando sentimentos de vulnerabilidade surgem na consulta, pode-se
afirmar que foi estabelecida uma aliança terapêutica positiva e, consequentemente, a
possibilidade de se tornar possível uma terapia construtiva (Sadock & Sadock, 2007).
Para a terapia obter um bom resultado, o terapeuta tem de ter capacidade para
responder às desconfianças do paciente em relação aos outros, a frustrações e a
fracassos (Sadock & Sadock, 2007).
Terapia de manutenção
Dois anti psicóticos estão disponíveis na forma de injeção para a terapia de
manutenção: a flufenazina, nas preparações decanoato e o decanoato de haloperidol. O
transporte das injeções depot é o óleo de gergelim; portanto, os medicamentos são
absorvidos lentamente, ao longo do tempo, pelo sistema do doente. Os efeitos duram de
duas a quatro semanas, eliminando a necessidade de anti psicóticos orais diários. Para a
flufenazina a duração da ação é de sete a vinte e oito dias e de quatro semanas para o
haloperidol, (Videbeck 2012).
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Segundo Videbeck (2012), podem ser necessários várias semanas de terapia oral
com esses fármacos, de modo a se alcançar um ajuste na dosagem ideal para o doente.
Só depois será possível a transição para a injeção depot, portanto, estes não serão muito
úteis no tratamento de episódios agudos de psicose.
Além destas medidas terapêuticas, é importante que haja um suporte familiar e
social que contribua para o bem-estar do doente e evite as recaídas frequentes.
Os medicamentos mais usados no tratamento da Esquizofrenia Paranóide são: a
cloropromazina, o Haldol e o Risperdal, capazes de combater os sintomas de maneira
eficaz, em 4 entre cada cinco pacientes, ou seja, são eficientes em 80% dos casos (Hales
e Yudofsky 2006).
De acordo com Sequeira, Sá, Carvalho & Pinho (2007), é essencial a comple-
mentaridade entre a psicofarmacologia e as diferentes terapias de grupo e reabilitação
cognitiva.
1.6- CONSEQUÊNCIAS SOCIAIS
O facto de a esquizofrenia se manifestar em idades bastantes jovens e de muitas
vezes se manter durante toda a vida do indivíduo, acaba por implicar consequências a
nível individual, familiar, social e económico (Amaro, 2005).
Muitas das vezes os indivíduos com esquizofrenia dependem da família ou de
instituições públicas, acabando por serem necessários custos elevados do ponto de vista
económico, mas também custos psicossociais para o próprio individuo e respetiva famí-
lia, uma vez que se geram muita tensão e conflitos associados à necessidade e às carên-
cias subadjacente às famílias (Amaro, 2005).
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Para Amaro (2005), no caso das doenças físicas é muito raro haver categorização
social das pessoas, o que não se verifica no caso das pessoas que sofrem ou já sofreram
de perturbação a nível mental. Estes rótulos criados em torno do doente psiquiátrico,
neste caso específico no doente com esquizofrenia, podem gerar atitudes negativas a
respeito da própria pessoa e da respetiva família.
Para o mesmo autor, existe também um grande impacto no seio familiar do do-
ente uma vez que a esquizofrenia pode representar um enorme fardo. Nestes casos as fa-
mílias tendem a procurar acomodar-se à situação, tentando ajustar as rotinas domésticas
ao doente e a despender grande parte do seu tempo ao membro com a doença, acabando
por vezes por desistir da própria profissão para ter mais tempo para o mesmo. A família
fica então sujeita a uma espécie de stress crónico que traduz um ambiente por vezes
pouco acolhedor e gerador de conflito (Amaro, 2005).
Amaro (2005) aborda ainda a relação que poderá eventualmente existir entre a
esquizofrenia e o crime, ou delinquência. Isto acontece porque existe a ideia de que o
indivíduo com esquizofrenia tem um potencial elevado de perigosidade. Até mesmo a
própria comunicação social se encarrega de fazer eco dessa ideia, mostrando crimes ou
atos delinquentes por exemplo, feitos por pessoas com perturbação mental. Apesar de
haver um pouco de verdade nestas ideias que são espalhadas na sociedade, é preciso nos
desprendermos do mito de que uma pessoa que sofra de perturbação mental, como é o
caso da esquizofrenia, seja obrigatoriamente um potencial criminoso ou delinquente.
Hales e Yudofsky (2006) afirmam que na Esquizofrenia Paranóide os doentes
apresentam uma exagerada intensidade nas interações interpessoais, porém há uma
maior propensão para discussões, ansiedade e agressividade.
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PARTE II – PLANO DE INTERVENÇÃO
2.1-TOKEN-ECONOMY (ECONOMIA DE FICHAS)
A esquizofrenia é um transtorno grave incapacitante e embora o tratamento
farmacológico seja bom, apenas 50 a 70% dos pacientes mostram uma resposta
insuficiente. Deste modo, as terapias psicológicas têm despertado muito interesse nos
pacientes com psicoses. O tratamento da esquizofrenia foi durante muito tempo sujeito
apenas a intervenções psicológicas, como a psicanálise, terapia de comportamento,
terapia de apoio e intervenções familiares, sendo que para os psiquiatras durante muito
tempo, acreditava-se que as intervenções psicológicas não teriam lugar no plano de
tratamento destes doentes. No entanto, as terapias cognitivo-comportamentais têm sido
implementadas para compensar determinados défices e principalmente para
complementar o tratamento farmacológico, assim como tratar sintomas positivos,
emocionais e negativos, sendo que neste momento as terapias psicológicas apresentam-
se como fundamentais no tratamento adequado da esquizofrenia. (Ciceri, Saldarriaga &
Franco, 2008).
Deste modo, surgem assim as terapias comportamentais, logo que surgiu o termo
de condicionamento operante e a sua aplicação para a modificação de comportamentos,
que se integram no tratamento da esquizofrenia. Existem muitas estratégias
comportamentais, porém a mais conhecida diz respeito à economia de fichas, que é
amplamente usada em contexto de hospitalização crónica e reabilitação.
Segundo Coelho, Palha & Martín (2007) desde a década de 1950, o paradigma
da aprendizagem operante foi aplicado a ambientes psiquiátricos, com o objetivo de
alterar o comportamento de doentes psicóticos internados e progressivamente
generalizado aos doentes institucionalizados nos anos 60. Esse procedimento baseia-se
num controlo estrito sobre o ambiente, de forma a estruturar condutas reabilitadoras de
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uma pessoa ou de um grupo de pessoas no caso concreto, com finalidades de
reabilitação psíquica (Coelho, Palha & Martín, 2007).
A Economia de Fichas foi introduzida nos hospitais psiquiátricos com o nome de
Token Economy e baseia-se nas duas leis de comportamento operante de Skinner. A
primeira (lei do efeito) dita que a frequência dos comportamentos é em parte
determinada por suas consequências ou efeitos. Os custos de resposta e a punição são
menos eficazes na mudança de comportamento que os reforçadores. A segunda lei
(princípio do condicionamento operante) é a “lei de associação por contiguidade” e nota
que dois eventos se associam se ocorrerem em conjunto. Nesse caso, um estímulo
neutro emparelhado a um reforçador primário tornar-se-á um reforçador, pela
associação com consequências reforçadoras. O dinheiro é um exemplo de um reforçador
não por suas características inerentes, mas por sua capacidade de nos satisfazer
comodidades obteníveis pelo seu uso (Dickerson, Tenhula, & Green-Paden (2005),
citado por Coelho, Palha, & Martín (2007). Os autores Coelho, Palha, & Martín (2007)
referem que a probabilidade de ocorrência dos comportamentos desejados aumenta se,
concomitantemente a seu surgimento, forem aplicadas ao sujeito consequências
favoráveis. Assim, de forma a mudar o comportamento de passividade ou
desorganizador dos indivíduos-alvo dessa intervenção, usam-se fichas que permitem a
aquisição de reforços. Estas, por sua vez, aumentam a probabilidade de ocorrência dos
comportamentos desejados, dado poderem ser entregues imediatamente após a
ocorrência desses comportamentos (Coelho, Palha, & Martín 2007).
Adicionalmente, ao contrário dos reforçadores primários, que são desejados
apenas quando o sujeito sente sua falta (e.g., sede, fome), os doentes estão motivados a
ganhar fichas mesmo que estejam a sentir a falta do reforço que estas poderão de futuro
fornecer. Os principais objetivos desta técnica é desenvolver comportamentos de
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higiene, comportamento social e cuidado pessoal, por exemplo no âmbito do vestuário.
Pois, pacientes com esta patologia não usam roupas adequadas à estação. Com o uso de
fichas muda-se o comportamento do indivíduo-alvo (Coelho, Palha, & Martín 2007).
“O programa de economia de fichas diz respeito a um programa que tem como
objetivo o desenvolvimento e produção de comportamentos e competências adaptativas
e extinção de comportamentos indesejáveis”. Como tal, é um sistema de organização de
contingências, que é dirigido para estabelecer um controlo sobre determinado ambiente,
para assim modificar os comportamentos de uma pessoa ou grupo. Sendo que o que
diferencia esta técnica das descritas anteriormente é a introdução de um reforço
generalizado (fichas) intercambiável por reforçadores naturais (prémios) (Vallhonrat,
Vaquero & Vila (2010).
“Poderá usar-se a economia de fichas em todos os contextos do âmbito da
Psicologia, sendo que existem condições para a implementação da mesma, como:
Estabelecimento dos sujeitos-alvo;
Estabelecimento dos comportamentos desejáveis, observáveis e passíveis de re-
gisto (produzir, aumentar ou eliminar);
Estabelecimento da entrega contingente de fichas (pontos) perante os comporta-
mentos e não a entrega quando não se observam comportamentos estabelecidos,
assim como a retirada de fichas face a comportamentos antagónicos;
Estabelecimento dos reforços eficazes;
Estabelecimento do modo como podem ser equilibrados os ganhos em fichas e
os custos dos reforços”.
O programa de economia de fichas é um método que permite modificar os
comportamentos e objetivos, as tarefas domésticas e sociais, aumentando assim a sua
frequência (Vallhonrat, Vaquero &Vila, 2010).
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Como principais vantagens surge o facto de que o programa não é limitado pela
saciação e permite definir o papel ativo do sujeito; a responsabilização de todos os
intervenientes e do sujeito no seu processo terapêutico e ainda o auxílio no pensamento
de adiar a gratificação e a capacidade de tomar decisões a longo prazo. “Como
limitações surge o facto de existir uma grande dificuldade na generalização dos
comportamentos, dificuldade de identificação de reforços e ainda dificuldade no
controlo das fichas”.
“Para se proceder à realização deste programa tem que se fazer um contrato de
contingência entre todas as partes envolvidas (terapeuta, sujeito alvo, pais/tutores),
sendo que neste contrato deve ficar explícito que os reforços não são dados mas sim
conquistados e que existe uma situação de reciprocidade”.
Programa de economia de fichas para um doente com esquizofrenia
O primeiro passo do programa de economia de fichas para um paciente com
esquizofrenia passa pelo estabelecimento das condições para a implementação da
mesma, tal como foi dito anteriormente:
Estabelecer sujeitos alvo;
Condutas terapeuticamente desejáveis, observáveis e passíveis de registo;
Entrega contingente de fichas perante as condutas e a não entrega quando não
se observam, assim como a retirada de fichas face a condutas antagónicas às
pretendidas;
Reforços eficazes;
De que modo serão equilibrados os ganhos em fichas e os custos dos reforços.
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A avaliação por meio de Reabilitation Evaluation Hall and Baker : explica o co-
nhecimento através de hétero relatos dos comportamentos inadequados e os comporta-
mentos gerais, analisando assim a generalização das aprendizagens e a modificação de
outros comportamentos e não os que entram no manual de tratamento da economia de
fichas. Consequentemente, aplicar-se-iam subescalas, como por exemplo de “interação
pessoal”, “atividade instrumental”, “automanutenção” e “entretenimento individual (Co-
elho, Palha, & Martín 2007). Após a compreensão dos comportamentos desejáveis ou
indesejáveis dos doentes elabora-se uma listagem e atribui-se uma pontuação a cada um
deles. Por exemplo: Cumprimentar e iniciar uma conversa com um membro do hospital
ou outro doente – Atribuição de 1 ficha; ler um livro-3 fichas. Cuidado pessoal, por
exemplo: 2 fichas para pentear-se, 3 fichas para maquilhar-se e 5 fichas para a limpeza
da roupa; ter capacidade de planificar o futuro – 3 fichas; responsabilidade – 5 fichas;
tomada de decisão – 2 fichas. Comportamentos passíveis de punição, como agressões
verbais (retirada de 5 fichas) ou sair da mesa durante as refeições (retirada de 2 fichas).
Estabelecimento de que, a manifestação do desempenho mesmo que não seja bem suce-
dido deverá ser considerado como reforço contingente; mais à frente do plano de inter-
venção, poder-se-ia receber fichas pelo comportamento desejado, como por exemplo 1 a
3 fichas, conforme o esforço que empreguem para a realização desse comportamento
(Coelho, Palha, & Martín 2007). Assim, poderão estabelecer-se também hipóteses para
a administração do reforço como a entrega de fichas logo após o comportamento dese-
jado, que são apontadas no cartão pessoal do doente ou então uma administração de
consequências positivas como ir ao cabeleireiro, ao café, ir dar um passeio por cada nú-
mero de fichas conseguidas, como por exemplo por cada 5 fichas poderá ir ao cabelei-
reiro, por cada 7 fichas poderá ir sair com amigos, por cada 8 fichas poderá ir jantar fora
(Coelho, Palha, & Martín 2007).
22
Consoante o tempo for passando e os comportamentos forem sendo adquiridos,
aumenta-se a dificuldade na obtenção de fichas. Poderá também retirar-se todas as fi-
chas mas, por exemplo, deixar oito ao final de cada semana para motivar assim, os do-
entes a escolherem e a serem independentes nas suas escolhas (usar os créditos antes
que o tempo acabe). Poderá, eventualmente, também, trabalhar-se as alucinações, como
por exemplo o reforço positivo de comportamentos adaptativos incompatíveis com os
comportamentos associadas à experiencia alucinatória. Aplicação de um castigo posi-
tivo a um comportamento operacionalizado, como uma alucinação e reforço social a
comportamentos que se tornaram adaptativos e que eram incompatíveis com a alucina-
ção. Uso da dessensibilização sistemática para o aparecimento de vozes se associa a si-
tuações de stress, levando a um aumento da tensão emocional; Interrupção do pensa-
mento para quando aparece uma alucinação. Deve-se trabalhar também os delírios atra-
vés da modificação das contingências: uso de 3 fichas para o reforço, por exemplo,
quando não tiver uma atividade delirante ou de 5 fichas quando conseguir controlar essa
mesma atividade delirante (Coelho, Palha, & Martín 2007).
2.2-HABILIDADES SOCIAIS
Terapias Psicossociais
As terapias psicossociais ajudam a aumentar as habilidades sociais, as
habilidades práticas e a comunicação interpessoal dos pacientes esquizofrénicos. A meta
a atingir neste tipo de terapias é a de habilitar os indivíduos a desenvolver habilidades
sociais e vocacionais para uma vida independente, onde o tratamento da mesma pode
ser feito em hospitais, centros de saúde mental, hospitais-dia, lares, etc (Sadock &
Sadock, 2007)
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Treino de Habilidades Sociais
Alguns dos sintomas mais evidentes na esquizofrenia dizem respeito ao
relacionamento com os outros, uma vez que é óbvio o escasso contato visual,
expressões faciais estranhas, retardo incomum das reações, entre outras. Assim, esta
terapia pode ser vantajosa e reproduzir um apoio direto para o doente, uma vez que
aborda esses comportamentos com o uso de vídeos de outras pessoas e do paciente
(Sadock & Sadock, 2007).
Terapias de Orientação Familiar
Habitualmente, os doentes com esquizofrenia têm alta em estado de remissão
parcial. Deste modo, pode ser benéfico para a família ter um curso de terapia familiar
breve, com o objetivo de conseguir resolver o mais rápido possível problemas que
surjam entre doente- terapeuta. O terapeuta deve ajudar a família a compreender e a
aprender sobre a doença. Os sintomas psicóticos assustam a maior parte das vezes os
familiares, pelo que falar com o terapeuta e com o doente ajuda a apaziguar os
envolvidos. Assim sendo, os terapeutas podem dirigir a terapia para a aplicação de
estratégias redutores de stress (Sadock & Sadock, 2007).
Psicoterapia Individual
Nesta terapia, é fundamental estabelecer uma relação que o paciente percecione
como segura. No entanto, esta relação nem sempre é fácil, uma vez que estes doentes
são a maior parte das vezes solitários, hostis, desconfiados e ansiosos. Assim, o
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principal objetivo é transmitir a ideia de que o terapeuta é confiável, que o terapeuta está
efetivamente preocupado com o doente, que acredita no potencial do mesmo.
A psicoterapia para pacientes com esta doença deve ser pensada não em termos de
sessões nem de meses mas sim em termos de décadas (Sadock & Sadock, 2007).
Os terapeutas devem respeitar a distância e a privacidade do doente, demonstrar
simplicidade, franqueza e paciência. No entanto, em contexto de relação profissional, a
flexibilidade é essencial para estabelecer uma aliança de trabalho paciente-terapeuta. Os
pacientes que conseguem estabelecer esta relação, têm uma maior probabilidade de
continuar na psicoterapia, permanecer aderentes à medicação e ter bons resultados em
avaliação (Sadock & Sadock, 2007) .
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Conclusão
Com a finalização deste trabalho é necessário refletir sobre todo o processo que
levou ao seu desenvolvimento, desde o empenho do grupo no mesmo e até mesmo a
metodologia usada durante o desenvolvimento do trabalho.
Em primeiro lugar é fundamental focar a importância que este trabalho tem para
o desenvolvimento pessoal e profissional do grupo, pois implica um estudo aprofundado
e utilização de conhecimentos lecionados em sala de aula para a realização do mesmo.
Por isso é tão importante a nossa compreensão sobre o insucesso ou sucesso, os erros,
os objetivos alcançados, os objetivos não alcançados, a colheita correta, entre outros fa-
tores. Esta retrospeção permitirá adquirir competências que possibilitarão realizar futu-
ros trabalhos, deste cariz, cada vez melhores e compreender o quão importante este é
para a vida de um psicólogo em contexto clínico.
Este trabalho, e, em particular devido ao plano de intervenção exigiu da nossa
parte uma grande evolução das capacidades de pesquisa (processo clínico da doença, re-
visão bibliográfica) e capacidade de planeamento e compreensão dos cuidados necessá-
rios a implementar.
Gostaríamos de evidenciar que a escolha do tema foi unânime, suscitando o inte-
resse de todos os elementos do grupo, sendo que a realização do trabalho foi enriquece-
dora e gratificante, uma vez que nos permitiu adquirir conhecimentos fundamentais so-
bre a patologia abordada, o que nos permitiu uma melhor compreensão acerca de um
possível plano de intervenção a implementar.
É de salientar que o grupo sentiu algumas dificuldades na elaboração do plano
de intervenção face à patologia escolhida, uma vez que o grupo nunca realizou um tra-
balho com esta temática pelo que exigiu um maior estudo e aprofundamento da pesquisa
bibliográfica.
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Com este estudo, concluímos que a elaboração deste trabalho não se limita ape-
nas ao estudo aprofundado de uma patologia, mas sim ao estudo de um plano de inter-
venção com vista a minimizar as consequências que esta patologia reporta. Assim, ao
debruçarmo-nos sobre a diversidade de problemas que alteram as suas necessidades hu-
manas fundamentais, temos uma noção mais exata do seu estado geral.
Concluímos que conseguimos trabalhar em equipa e só assim foi possível a
realização deste trabalho com sucesso. A realização do mesmo foi e será para sempre
um marco no nosso percurso enquanto alunas de Psicologia e futuras profissionais da
área.
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