Estatinas nas Síndromes Coronarianas Agudas

Cláudia MartinsCleiton Franklin

José Alvaro Amaral

Função das estatinas

• Principal recurso disponível para redução do LDL-colesterol;

• Diminuição da morbidade e mortalidade cardiovascular por doença aterosclerótica;

• Outras alterações: inflamação, oxidação, coagulação, função endotelial e vasorreatividade.

Fisiopatologia das SCA

Ruptura de placa aterosclerótica vulnerável

Exposição de substâncias trombogênicas + formação de

trombo

Obstrução da coronária

Isquemia

Colesterol e IAM

• Pfohl e cols.: análise do perfil lipídico de pacientes com IAM na admissão hospitalar, no 1º, 2º e 10º dia após a admissão.

• Diminuição dos níveis de LDL-c, HDL-c, colesterol total e triglicérides no 1º dia

• Aumento da relação latosterol/colesterol após o 1º dia

• Retorno aos níveis basais após 10 dias

Colesterol e IAM

• O aumento da biossíntese de colesterol seria devido a uma maior necessidade de colesterol do miocárdio em reparação.

• “A diminuição da colesterolemia induzida pelo tratamento durante as SCA poderia trazer mais prejuízos do que benefícios?”

ESTUDOS

•OBSERVACIONAIS

•CONTROLADOS

OBSERVACIONAIS

• The Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management (PRISM)

• Testar o papel das plaquetas nas SCA e o benefício das estatinas na taxa de eventos cardíacos;

• Análise retrospectiva de 1616 pacientes• O uso de estatinas associou-se à redução da taxa de

eventos cardíacos (OR de 0,49);• Se a terapia fosse descontinuada durante a

internação havia aumento do risco de desenvolvimento de eventos cardiovasculares (OR 2,93);

• Os pacientes apresentavam trombose intracoronariana e vasoespamos quando não utilizavam estatina.

• Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)

• Comparou 20.000 pacientes que não iniciaram estatinas durante a internação com os que suspenderam estes medicamentos ou que continuaram seu uso durante este período;

• os pacientes que utilizaram reduziram o risco combinado de infarto do miocárdio, morte ou AVC (OR 0,66);

• O início de estatina durante a admissão hospitalar também foi considerado benefício (OR de 0,87)

• Pacientes que descontinuaram a terapia com estatinas na entrada tiveram risco similar aos que nunca usaram estatina (OR 1,02)

• Resultado semelhante ao National Registry of Myocardial Infarction e o estudo do Registro Sueco (RIKS_HIA)

OBSERVACIONAIS

• PAIS (Pravastatin in Acute Ischaemic Syndromes) e LAMIL (Lipids and Apolipoproteins after acute Myocardial Infarction)

• Esses dois estudos mostraram que a utilização de estatina (provastatina) após internação por SCA foi bem tolerado e produziu redução significativa do colesterol total e do LDL-c, além do aumento do HDL-c.

CONTROLADOS

• RECIFE (Reduction of Cholesterol in Ischemia and Function of the Endothelium)

• Randomizado, duplo-cego, prospectivo com 60 pacientes;

• Comparou o placebo com 40mg/dia de provastatina por 6 semanas;

• O objetivo era avaliar o efeito da rápida reduçãodo colesterol na reatividade endotelial vascular

• Observou-se redução do colesterol total e do HDL-c em 23% (p=0,05) e 33% (p=0,01), respectivamente.

• Postulou-se que a melhora da função endotelialseria o mecanismo pelo qual a queda de colesterol induziria estabilidade das placas ateroscleróticas levando à diminuição de IAMs e mortes por doença coronariana

CONTROLADOS

• Uso de estatinas em doses moderadas

– O FLORIDA e o PACT• Testaram o uso de doses moderadas de

estatinas com resultados desapontadores em relação aos desfechos (morte, infarto e angina) apesar da redução significativa das taxas séricas de colesterol LDL-c

CONTROLADOS

• Uso de estatinas em doses elevadas– A To Z TRIAL

• Internacional, randomizado, duplo-cego que comparou a terapia intensiva iniciada tardiamente em pacientes com SCA;

– Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL)• Duplo-cego, multicêntrico com 3086 pacientes;

– Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy- Trombolysis in Myocardial Infarctation 22 (PROVE IT-TIMI 22)• Os patrocinadores apostavam nos efeitos

pleiotrópicos da provastatina (40mg/dia) contra atovastatina (80mg/dia)

CONTROLADOS

perspectivas

Relação entre o HDl-colesterol e o risco da

síndrome coronariana aguda

A intervenção farmacológica poderia reduzir precocemente o risco pós

SCA?

Risco de SCA

Níveis de HDL-c

Os estudos demonstram uma relação inversa entre os níveis de HDL-c e o risco entre pacientes com doença coronariana já manifesta.

ESTUDOS EM ANDAMENTO

• IMPROVE-IT: randomizado, duplo cego, 18000 pacientes com SCA que foram randomizados para 40mg/dia de sinvastatina ou a combinação de ezetimiba 10mg/dia e sinvastatina 40mg/dia. Podendo a dose da estatina subir pra 80mg/dia.

• Objetivo: redução do risco de evento composto por morte cardiovascular, eventos coronarianos e AVC.

24 HORAS TRIAL

• Proposta de estudo brasileiro;

• Verificar se a estratégia terapêutica do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST, durante a internação hospitalar, incluindo estatina potente, isolada ou associada ao uso de incretina, nas primeiras 24hs.

24 HORAS TRIAL

• Comparação entre o uso de estatina potente isolada ou associada a incretina, e o uso da mesma estatina isolada ou associada a insulina, para redução de mortalidade e os principais desfechos cardiovasculares (AVC, IC, choque cardiogênico, etc.).

• Poderá alterar diretrizes em infarto do miocárdio.

Conclusões e recomendações

• A SCA (angina instável e infarto agudo do miocárdio – supra de ST) apesar da revolução terapêutica recente, há um alto risco de recorrência de eventos coronarianos em curto prazo.

• O uso regular de estatinas demonstrou a redução de eventos coronarianos em pacientes de alto risco (incluindo diabéticos e DCA crônica).

• Não tendo consenso sobre a utilização de estatinas, a IV Diretrizes Brasileira sobre dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose da SBC recomenda uso precoce com meta terapêutica de LDL-c de < 70mg/dl;

Outras recomendações

• Estatina precocemente em altas doses excetuando-se algumas doenças crônicas;

• Perfil lipídico nas primeiras 24hs do evento;

• Incluir estatinas no tratamento de curto e longo prazo;