ESTILO INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA ALEMANA EN PRIMERA

Psicoterapia Alemania Infancia 1

ESTILO INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA ALEMANA EN PRIMERA

INFANCIA EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON TRASTORNO DEL

ESPECTRO AUTISTA

Autor

Shelendy Carolina Tasco Naranjo ID. 505647

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA

FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y SOCIALES

PROGRAMA DE PSICOLOGÍA

BOGOTÁ D.C.

2020


ESTILO INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA ALEMANA EN PRIMERA

INFANCIA EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON TRASTORNO DEL

ESPECTRO AUTISTA

Autor

Shelendy Carolina Tasco Naranjo ID. 505647

Trabajo de Grado para obtener Título de

PSICÓLOGO

Bajo La Dirección De

Merly Karina Moran Cuan PhD (c)

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA

FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y SOCIALES

PROGRAMA DE PSICOLOGÍA

BOGOTÁ D.C.

2020


Tabla de contenido

Resumen ...................................................................................................... 8

Justificación ............................................................................................... 11

Problema.................................................................................................... 15

Objetivos ................................................................................................... 19

Objetivo generales.................................................................................. 19

Objetivos específicos ............................................................................. 19

Marco Teórico ........................................................................................... 20

Marco empírico ...................................................................................... 20

Marco Referencial .................................................................................. 23

Primera infancia ..................................................................................... 23

Trastornos del Espectro Autista (TEA) ................................................... 25

Descripción y Manifestación Clínica ...................................................... 28

Etiología............................................................................................. 28

Sintomatología ................................................................................... 30

Curso de la enfermedad ...................................................................... 32

Diagnostico ........................................................................................ 33

Epidemiologia .................................................................................... 35

Pronóstico de la enfermedad ............................................................... 39

Diagnóstico diferencial ....................................................................... 39

Modelos psicoterapéuticos en el contexto alemán ................................... 45

Intervención Conductual .................................................................... 46

Intervención combinada (modelo TEACCH) ...................................... 46

Intervenciones Psicoeducativas .......................................................... 47

Estilo terapéutico Alemán ...................................................................... 45

Formación académica ......................................................................... 49

Metodología ............................................................................................... 51

Población ............................................................................................... 51

Muestra .................................................................................................. 51

Instrumentos .......................................................................................... 51


Procedimiento ........................................................................................ 52

Resultados ................................................................................................. 54

Discusión ................................................................................................... 62

Conclusiones .............................................................................................. 64

Referencias ................................................................................................ 65

Apéndice.................................................................................................... 76


Lista de Tablas

Tabla 1. Frecuencia de los trastornos del espectro autista ....................................... 16

Tabla 2. Acotaciones al desarrollo de la primera infancia ....................................... 24

Tabla 3. Principales síntomas del TEA por edad .................................................... 31

Tabla 4. Criterios diagnósticos para TEA (F84.0) según DSM-V ........................... 33

Tabla 5. Prevalencia en Europa .............................................................................. 36

Tabla 6. Comorbilidad con el TEA ........................................................................ 38

Tabla 7. Diagnostico diferencial según el DSM V .................................................. 40

Tabla 8. Principios psicológicos y pedagógicos de la intervención psicoeducativa. 47

Tabla 9. Lugar de estudio ...................................................................................... 55

Tabla 10. Modelo de intervención .......................................................................... 58


Lista de Gráficos

Gráfico 1. Trilogía de Wing ................................................................................... 26

Gráfico 2. Línea de tiempo del TEA ...................................................................... 27

Gráfico 3. Imagen diagnostica comparativa ........................................................... 29

Gráfico 4. Genes afectados en el TEA ................................................................... 30


Lista de figuras

Figura 1. Año de publicación ................................................................................. 55

Figura 2. Metodología ........................................................................................... 56

Figura 3. Especialidad ........................................................................................... 57

Figura 4. Tipo de revista ........................................................................................ 59

Figura 5. Modelo de intervención .......................................................................... 60

Figura 6. Tipo de intervención realizada ................................................................ 61


Resumen

En este trabajo se ofrece una perspectiva actualizada del estilo terapéutico

empleado en Alemania para abordar a los pacientes diagnosticados con autismo,

bajo la estructura de revisión sistemática de la literatura. Dado que esta enfermedad

tiene su aparición en la primera infancia, se señala la importancia de su

identificación y tratamiento desde esta etapa del ciclo vital, para que los pacientes

tengan un pronóstico positivo. Además, dadas las actualizaciones de los criterios

diagnósticos en los principales mecanismos de clasificación de enfermedades

mentales a nivel mundial, el DSM V y el CIE-11, los cuales en entregas anteriores,

lo describían como un conjunto de trastornos, pero que en la actualidad lo unifican a

Trastorno del Espectro Autista; esta modificación a repercutido significativamente

en la información estadística y clínica de autismo, por lo cual este documento busca

ser un marco de referencia para el abordaje y tratamiento de este trastorno desde la

visión actualizada que se tiene de la enfermedad.

Palabras clave: Trastorno del Espectro Autista, estilo terapéutico, primera

infancia, Alemania.

Abstract

This paper offers an updated perspective of the therapeutic style used in

Germany to approach patients diagnosed with autism, under the structure of

systematic literature review. Since this disease has its appearance in early childhood,

it is pointed out the importance of its identification and treatment from this stage of

the life cycle, so that patients have a positive prognosis. Besides, given the updates

of the diagnostic criteria in the main mechanisms of classification of mental diseases


worldwide, the DSM V and the ICD-11, which in previous issues, described it as a

group of disorders, but that currently unifies it to Autism Spectrum Disorder; this

modification has had a significant impact on the statistical and clinical information

of autism, for which this document seeks to be a reference framework for the

approach and treatment of this disorder from the updated vision that we have of the

disease.

Key words: Autism Spectrum Disorder, therapeutic style, early childhood,

Germany.


MODELOS INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA ALEMANA EN PRIMERA

INFANCIA PARA PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON TRASTORNO

DEL ESPECTRO AUTISTA

El interés investigativo del presente trabajo parte de la experiencia de

aprendizaje profesional obtenida en Alemania con el Instituto Sci-Moers; institución

estatal que brinda el acompañamiento a pacientes con diagnósticos del grupo de

alteraciones en el desarrollo en diferentes etapas del ciclo vital. En este proceso de

formación profesional en el área clínica se destacó la eficacia del estilo terapéutico

alemán para trabajar con pacientes diagnosticados con trastorno del espectro autista

(TEA) en la primera infancia. Por lo cual se decide indagar sobre los fundamentos y

principios del modelo terapéutico en Alemania.

Otro de los motivos que incitaron este trabajo y que ha estado cobrando

fuerza con la relativamente reciente publicación de la última versión del CIE-11, y el

DSM V; es la modificación en los diagnósticos y sus respectivos criterios; ya que en

ambos manuales pasaron de ser un grupo de alteraciones a un único trastorno

(Organización Mundial de la Salud, 2019). Razón por la cual las estimaciones

diagnosticas están pasando por una profunda transición (Krämer, Gawronski, &

Vogeley, 2016) y los datos estadísticos encuentran un importante sesgo en relación

con estudios anteriores a la publicación de la nueva edición (Barger, Campbell, &

McDonough, 2013). Así que este trabajo pretende evidenciar las connotaciones de

estos cambios diagnósticos y su impacto en la comprensión del TEA.

Se decide focalizar el estudio en la primera infancia ya que es un momento

crítico en el curso de la enfermedad, donde tiene sus primeras manifestaciones

(Autismus Deutschland e.V., 2018) y donde ocurren algunos de los eventos


relacionados con la aparición del trastorno (Asociación de Psiquiatría de América

Latina, 2016); por lo cual una intervención en esta atapa de la vida es crucial para

que el paciente tenga un buen pronóstico e incluso pueda alcanzar un alto grado de

funcionalidad (Darrou, y otros, 2010).

En este documento está basado en las dinámicas alemanas de psicoterapia,

por lo cual la información aquí contenida está enfocada en comprender la atención

que le brindada a los pacientes en primera infancia que padecen este trastorno. En el

apartado de justificación se encontraran las razones que orientaron la realización de

este trabajo desde el contexto alemán; en la sección de problema, se describen los

datos epidemiológicos y dificultades que presentan los pacientes diagnosticados con

autismo para recibir el tratamiento que necesitan; en el apartado de objetivos se

establecen los alcances del proyecto; en el marco teórico, se realiza un recuento de

las investigaciones los hallazgos más relevantes sobre el tema de investigación y la

descripción teórica de cada uno de los componentes de la pregunta problema.

En el siguiente aparatado, la metodología, se sintetiza la información

necesaria para describir la estructura de este trabajo; en resultados se evidencian los

hallazgos encontrados en el proceso de búsqueda bibliográfica; en conclusiones se

realiza el cierre de la pregunta problema y se revisan los hallazgos más relevantes de

este trabajo; y se finaliza con la redacción de las conclusiones que este proceso

investigativo ha dejado.

Justificación

El presente trabajo de grado parte desde un interés social, científico y

educativo; que se origina desde los conocimientos adquiridos en la práctica clínica

realizada en el instituto Sci-Moers, en Alemania a finales del año 2019; instituto


especializados en tratar a pacientes con diagnósticos de enfermedades psicológicas,

que impacten negativamente en su cotidianidad, como discapacidad intelectual,

trastorno del espectro autista, entre otros; En Sci-Moers se vela para facilitar el

desempeño autónomo de los pacientes, brindando acompañamiento psicológico y

pedagógico (Sci-Moers, 2020) orientado desde el modelo cognitivo conductual, por

ello se les enseñan habilidades cotidianas cómo cocinar, usar transporte público; e

incluso, habilidades que les pueden facilitar el acceso a la vida laboral cómo elaborar

artesanías, usar el computador y ciertos programas. Es por esto que, se plantea como

metodología de Investigación, una revisión sistemática de la literatura, la cual tiene

como objetivo dar a conocer los modelos terapéuticos empleados para pacientes en

la primera infancia con el diagnóstico de TEA en Alemania.

Dado que el TEA es un diagnóstico de alto impacto en la vida del paciente,

en Alemania se encuentran diversos institutos y asociaciones que investigan,

intervienen y supervisan la atención a pacientes con este trastorno, algunos de los

principales a nivel nacional son: Deutsche Gesellschaft für Kinder- und

Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie e.V. (DGKJP); Deutsche

Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und

Nervenheilkunde e. V. (DGPPN); Aspies e.V. im Autismus-Spektrum; Autismus

Deutschland e. V.; Berufsverband für Kinder- und Jugendpsychiatrie,

Psychosomatik und Psychotherapie in Deutschland e. V. (BKJPP);

Bundesdirektorenkonferenz; Berufsverband Deutscher Psychiater (BVDP);

Berufsverband der Kínder-und jugendärzte e. V. (BVKJ); Gesunde kínder sind

unsere zukunft; Deutsche gesellschaft für kínder-und jugendmedizin e. V.; Deutsche

Gesellschaft für Verhaltenstherapie e. V. (DGVT); Deutscher Fachverband für


Verhaltenstherapie e.V. (DVT); Wissenschaftliche Gesellschaft Autismus Spektrum

(WGAS).

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 1 de cada 160 niños

padecen de este trastorno a nivel mundial; se ha observado un aumento significativo

en estudios sobre la tasa epidemiológica en países desarrollados; mientras que en

países de bajos recursos los estudios no han sido concluyentes para describir la tasa

de incidencia en la población (Organización Mundial de la Salud, 2019). En

Alemania se observa que cerca del 98,9% de la población que padece de autismo es

diagnosticada después de la primera infancia (Bundesgesetzblatt, 2019), lo que

dificulta el tratamiento oportuno y fomenta el diagnóstico erróneo (Cala, Licourt, &

Cabrera, 2015), impactando negativamente en el buen pronóstico del paciente. Así

que Alemania cuenta con todo el sistema para dar tratamiento a pacientes con

autismo, pero no cuenta con los suficientes profesionales capacitados para brindar un

diagnóstico temprano (DGKJP & DGPPN, 2016).

Alemania consigue dar cubrimiento a cerca de 832 millones de 4.160

millones del total de los casos reportados; esto es equivalente al 20,6% de personas

atendidas en las diferentes instituciones (Destatis Statistisches Bundesamt, 2019). Es

importante considerar que esta cifra es significativamente alta en consideración a las

dificultades en la detección del Autismo que obstaculizan el diagnóstico y

acompañamiento (Barger, Campbell, & McDonough, 2013), lo que se traduce en

que Alemania en comparación con otros países tiene conocimiento sobre las cifras

epidemiológicas propias de ese país y gracias a ello puede desplegar los mecanismos

de atención para esta población. Además, el hecho de que tengan este conocimiento

estadístico es debido a la formación de los profesionales para detectar la TEA. Por


ello este país se muestra como un buen punto de referencia para abordar este

trastorno a nivel mundial.

Este trabajo busca brindar un marco de referencia desde la dimensión teórica,

metodológica y práctica; para guiar el acompañamiento psicoterapéutico desde el

estilo alemán para la población con diagnóstico de Autismo en la primera infancia.

En la dimensión teórica se abordan los principales enfoques empleados en Alemania

y sus fundamentos conceptuales desde la perspectiva de los infantes que padecen de

TEA, para comprender el desarrollo del modelo de intervención que se ha dado en

este país, e incluso poder sistematizar características propias del estilo terapéutico

alemán.

En la dimensión metodológica del trabajo se indica que este se realiza desde

la modalidad de revisión sistemática de la literatura para identificar las

características teóricas del modelo terapéutico Alemán para abordar el trastorno

autista en la primera infancia, está metodología permite tener una visión amplia

sobre los avances específicos que se han logrado en este campo basándose en la

lectura detallada de las publicaciones más recientes y relevantes sobre este tema.

Ante el TEA se conoce como un trastorno que a partir del DMS V y CIE-11

está delimitado en un único diagnóstico pero debido a las modificaciones en los

criterios de identificación y la tasa de comorbilidad, que oscila sobre el 70% para los

casos de la discapacidad intelectual, por lo cual este trabajo busca desde la

dimensión práctica ofrecer un panorama actualizado de las características del

trastorno y su comprensión desde los modelos psicoterapéuticos que se emplean

actualmente en Alemania para fortalecer el ejercicio de la práctica clínica de los

profesionales en salud mental.


En con sideración a lo ya mencionado, esté trabajo busca ofrecer la visión de

un país que ha avanzado significativamente en el diagnóstico y tratamiento del TEA,

llegando a comprender las características propias del estilo terapéutico alemán, con

el fin de poder replicar su modelo de intervención en la primera infancia

diagnosticada con este trastorno. En cuanto al impacto, se busca que quienes

recurran a este documento puedan encontrar una guía para optimizar la detección y

tratamiento del Autismo desde el conocimiento de un modelo empleado en otro país

que se muestra relativamente eficiente para acompañar a los pacientes con este

diagnóstico.

Problema

En consideración a esta experiencia, se identifican las siguientes

problemáticas: 1. Existen instituciones suficientes para el tratamiento de esta

patología dado que es un diagnóstico de alta prevalencia; 2. Muchos de los pacientes

con TEA, suelen asignarles otro diagnóstico; 3. El personal de salud especializado

en dicha problemática es poco; 4. Existen múltiples modelos de intervención

Psicológica para el tratamiento del TEA, lo cual dificulta su sistematización pero

resultan ser efectivos.

Según cifras entregadas por el Ministerio Federal de Salud en Alemania

(Bundesministerium für Gesundheit deutschland), aproximadamente el 6% de todos

los niños menores de 18 años padecen de alguna enfermedad mental que requiere de

tratamiento, para los cuales se cuenta con 26 instituciones especializadas; En el caso

de la primera infancia, es decir, de los 0 a los 5 años (Deutscher Staat, 2012), el país

tiene destinadas 21 instituciones para acompañamiento en esta etapa del ciclo vital

que trata a cerca de 853 pacientes de los más de 900 casos reportados al año


(Bundesministerium für Gesundheit, 2017). Dónde el 5% de esta población estaba

diagnosticada con TEA, es decir, aproximadamente 43 pacientes por años, están

diagnosticados o tienen comorbilidad con Autismo; a simple vista no aparenta ser un

punto crítico de atención psicoterapéutica, pero este trastorno se caracteriza porque

requiere de acompañamiento terapéutico por un periodo más prolongado de tiempo,

en algunos casos de forma permanente, lo cual implica el uso de más recursos

(Autismus Deutschland e.V., 2018). En el siguiente cuadro se muestra la frecuencia

del TEA en países europeos según la clasificación del CIE-10:

Tabla 1. Frecuencia de los trastornos del espectro autista

Trastorno Frecuencia

Todos los trastornos del espectro autista: 6-7 por 1000

Autismo de la primera infancia: 1.3-2.2 por 1000

Autismo de Asperger: 1-3 por 1000

Otros trastornos generalizados del desarrollo: 3,3 por 1000

Fuente: se extrae tabla de “Was ist Autismus?” por Autismus Deutschland e.V. (2018).

Según los datos proporcionados por el sitio web oficial de información

estadística alemana “Destatis Statistisches Bundesamt” al 31 de diciembre de 2019

en Alemania habitan 83,200 millones de personas (Destatis Statistisches Bundesamt,

2019), es decir, cerca de 4,160 millones de habitantes, que es el equivalente al 5% en

promedio de la población que padecen de autismo en Alemania. Eso significa que

las instituciones destinadas para tratar a pacientes con este trastorno abarcan a un

poco más del 1,03% de la población afectada por el trastorno en la primera infancia,

entre otros pacientes con diferentes diagnósticos.

Algunos de estos diagnósticos son: discapacidad intelectual, trastorno por

movimientos estereotipados, Síndrome de Rett, esquizofrenia (Asociación de


Psiquiatría de América Latina, 2016), los cuales son los principales trastornos

asociados con el TEA y cuyo índice de comorbilidad oscila entre 30 a el 70%

(DGKJP & DGPPN, 2016), lo cual dificulta su identificación y más si se considera

la actualización de los criterios diagnósticos del DSM y CIE, lo cual deja un velo de

duda ante los pacientes ya diagnosticados basados en el antiguo modelo. Además,

esta fluctuación de los criterios diagnósticos dificulta la estandarización de

tratamientos para la atención a esta población.

Este desfase en los mecanismos de atención a pacientes con diagnóstico del

espectro autista se evidencia principalmente porque en la primera infancia no se

suele diagnosticar a los menores (Rautschka-Rücker, 2015), esto se explica por dos

razones:

1. Los padres desconocen los signos de alarma del trastorno o lo relacionan a

procesos normales del desarrollo del menor. Ya que suelen atribuir los

comportamientos atípicos como la evitación del contacto visual o la

indiferencia afectiva hacia los cuidadores como etapas pasajeras del

desarrollo del menor y no como sintomatologías de algún trastorno

psicológico (DGKJP & DGPPN, 2016).

2. La mayoría de los profesionales que interactúan con el menor, como

profesores, terapeutas o médicos, no están capacitados para la detección y

tratamiento del TEA (Bundesministerium für Gesundheit, 2017). Ya que la

formación profesional requerida para permitir que cualquier profesional

interactúe con esta población es mucha (Deutscher Staat , 2012), y son pocos

quienes completan todo su entrenamiento; además la formación en autismo

está enmarcado en otras alteraciones, con el fin de formar profesionales

versátiles y este selecto grupo suele encontrase aglomerado en los institutos


especializados para el acompañamiento a personas con discapacidad por

enfermedad mental. Por tanto el personal que interactúa con los menores

previo a su diagnóstico en un colegio o centro médico común no tienen el

conocimiento para la detección del autismo.

La mayoría de los diagnósticos para este trastorno se dan en niñez posterior a

los 5 años o en la adolescencia, lo cual indica que la dificultad para atención de estos

pacientes no recae en la cantidad de organismos estatales ni privados disponibles

para la atención, sino, en la cantidad de profesionales capacitados para en esta

afección y la repartición de los mismos en hospitales, colegios, guarderías o

cualquier otro espacio que permita la detección temprana del trastorno.

Una perspectiva amplia, señala que en la actualidad, la demanda de

profesionales en salud mental especializados en la primera infancia y población

vulnerable por discapacidades cognitivas es considerablemente alta a nivel mundial,

claro, esto no es de sorprender, ya que las necesidades ni capacidades de esta

población en específico son poco conocidas o estudiadas; particularmente en países

de ingresos bajos, donde la vulneración de los derechos humanos a este tipo de

población forma parte de la cotidianidad de la sociedad (Organización Mundial de la

Salud, 2019); es por ello que los estudios sobre las necesidades, características y

capacidades de esta población son tan significativos, ya que ellos no pueden de la

misma forma en que el común lo hace, pero pueden, pueden a su manera ser

independientes y construir sociedad.

La detección temprana del autismo y su respectivo tratamiento es clave para

el curso de la enfermedad y un buen pronóstico; ya que este se acompaña de forma

crónica al paciente, además, tiene sus primeras manifestaciones en el inicio de la


vida; la estimulación temprana ha demostrado ser augurio de un buen pronóstico, en

adición a fomentar el desarrollo de pacientes más autónomos desde su funcionalidad

(Federación Autismo Andalucía, 2015). Pero para poder brindar el acompañamiento

terapéutico correcto es necesario dar el diagnóstico correcto a tiempo, y a tiempo es

en la primera infancia; ante este panorama surge el siguiente cuestionamiento:

¿Cuáles son los modelos de intervención psicoterapéutica alemana para pacientes

diagnosticados con trastorno del espectro autista en primera infancia?

Objetivos

Objetivo generales

Identificar los modelos psicoterapéuticos alemanes para intervención a

primera infancia con diagnóstico de TEA, por medio de una revisión sistemática,

con el fin de reconocer el estilo diferencial alemán para la atención a este tipo de

pacientes.

Objetivos específicos

1. Revisión Literatura sobre TEA, para identificar el conocimiento que se tiene

de la enfermedad en la actualidad.

2. Identificar las características del estilo y estrategias psicoterapéuticas

Alemania con pacientes diagnosticados con TEA en la primera infancia.

3. Determinar los modelos psicoterapéuticos de mayor efectividad en el

contexto alemán en paciente con TEA en la primera infancia.


Marco Teórico

Para la comprensión del objeto de estudio de este trabajo, se ha optado por

identificar las características más significativas de los elementos que corresponden a

la pregunta de investigación, en este caso se trata de: primera infancia, TEA y

Modelo psicoterapéutico alemán.

Marco empírico

Para identificar el estado actual sobre el tema del presente trabajo, se realiza

una búsqueda sobre estudios de cualquier tipo, que fueran publicados para en

español, inglés o alemán sobre el estilo psicoterapéutico alemán para abordar a

pacientes con TEA. No se realiza una discriminación sobre el año de publicación, ya

que los estudios encontrados son relativamente pocos, por ello revisan estudios

antiguos para poder tener el mayor panorama posible sobre este tema y evidenciar

las posibles contribuciones que este estudio podría hacer ante el contexto clínico.

Los primeros hallazgos destacan el nacimiento de la psicología Gestalt en

Alemania de la mano de Frederick S. Perls (Benito, 2008), este tipo de terapia

pertenece al enfoque humanista que centra en las percepciones del cliente (paciente).

Pero este no es el unido enfoque empleado en este país, se observa que aportes como

los Hans Jürgen Eysenck en 1970 contribuyo a la implementación del enfoque

conductual al evidenciar su eficiencia en posteriores estudios a pacientes tratados

con psicoanálisis (Asociación de Psiquiatría de América Latina, 2016).

Uno de los acontecimientos que esta escritos entre líneas y a los cuales el

desarrollo de la psicología ha alcanzado un desarrollo tal álgido en Europa es debido

a la Segunda Guerra Mundial; la psiquiatría y medicina habían tratado de abarcar las

dificultades y profundas marcas que dejo la guerra en los sobrevivientes


(wissenschaftsrat, 2018; Pérez del Río, 2009), pero al verse superados la psicología

se mostró como una alternativa; poco a poco los diferentes enfoques empezaron a

surgir y el psicoanálisis se delegó cada vez más. Como primera observación, en

América latina no se han realizado publicaciones que hable directamente del estilo

terapéutico Alemán, solo se han hecho aproximaciones de las iniciativas que se han

tomado en este país, pero nada directamente relacionado a la psicoterapia en el TEA.

En cuanto a Alemania, se observan publicaciones con las palabras clave

“Therapeuten Variable” que se traduce en Variable Terapéutica (VP), este

planteamiento se argumenta a partir de la alianza terapéutica que se logra con el

paciente y que en el 5 a 10% de los casos se representa en el éxito del

psicoacompañamiento (Baldwin & Imel, 2013), aunque, algunos estudios sugieren

que el estilo terapéutico tiene del 6% al 7% de influencia (Firth, Barkham, Kellett, &

Saxon, 2015) y otros hablan sobre el 9% (Green, Barkham, Kellett, & Saxon, 2014).

Estudios como los realizados por Flückiger, Horvath, Symonds y Wampold

(2012), junto Lambert (2010), resaltan la importancia de la variable terapéutica para

el éxito de la intervención, Se observa que solamente en casos muy específicos,

como las fobias generalizadas (agorafobia), este atributo del terapeuta no tiene un

papel tan significativo como las capacidades del paciente (Huppert, y otros, 2014).

En el caso específico de Alemania, se encuentra el estudio realizado por

Burkhard y colaboradores (2018) quienes aplicaron la encuesta Personality Style and

Disorder in ven tars (PSSI), versión corta de 56 preguntas a 1.027 psicoterapeutas

de Alemania, Suiza y Austria; Este estudio arrojo los siguientes resultados,

concernientes a la naturaleza de este trabajo:

1. La mayoría de los profesionales más jóvenes trabajan con terapia

cognitiva conductual o sistémica.


2. Casi en su totalidad, los terapeutas más jóvenes trabajan mediante el

psicoanálisis.

3. Los terapeutas Alemanes tienen un estilo menos intuitivos/esquizofrénico

en comparación con los de Suiza y Australia.

4. Los terapeutas cognitivos-conductuales son menos

suspicaces/esquizofrénicos que los aquellos que emplean otros enfoques.

En general, los terapeutas de habla alemán puntuaron entre los parámetros

normales de la prueba que son entre 40 a 60, pero en su mayoría puntuaron por

debajo de 50, esto señal una leve tendencia hacia sentirse vulnerados o afectados por

las palabras o actos de otros y a tomar un mayor distanciamiento emocional de los

pacientes, en particular en los hombre. (Burkhard, Böbel, Hagl, Richter, & Kazén,

2018), además, si se considera que la mayoría de los terapeutas en Alemania emplea

el modelo cognitivo-conductual, esto quiere decir que los terapeutas suelen tener un

apertura disminuida ante la experiencia vivida con el paciente (Taubner, Munder,

Möller, Hanke, & Klasen, 2014; Buckman & Barker, 2010; Boswell, Castonguay, &

Pincus, 2009; Topolinski & Hertel, 2007; Poznanski & McLennan, 2003). En

comparación con aquellos que emplean el modelo psicodinámico y humanistas,

quienes puntúan más alto en la apertura a la experiencia (Ogunfowora & Drapeau,

2008).

Otros estudios han señalado que los terapeutas que emplean el enfoque

psicodinámico tienden a preocuparse con más frecuencia y tener dificultades para

estabiliza sus emociones, acorde a tipo de personalidad neuroticismo (Caballo,

Guillén, & Salazar, 2009), en comparación a los terapeutas cognitivo-conductual,

(Boswell, Castonguay, & Pincus, 2009; Poznanski & McLennan, 2003). En

conclusión la mayoria de los estudios que adelantan en Alemania sobre el estilo


terapéutico se basan en delimitar las diferencias entre un profesioal a otro según el

tipo de enfoque que este ejerze (Taubner, Kächele, Visbeck, Rapp, & Sandell, 2010;

(Topolinski & Hertel, 2007). Pero no se encuentran estudios que hablen

específicamente del estilo terapéutico empleado en pacientes con TEA, mucho

menos en la primera infancia.

Marco Referencial

En este apartado se da a conocer el tema de estudio desde su compresión

clínica, tanto la primera infancia como el TEA, y se abordan los modelos

terapéuticos que se emplean principalmente en Alemania para abordar a esta

población, además de una contextualización del estilo terapéutico alemán se adapta a

la normatividad del país y las características de los profesionales en salud mental.

Todo en consideración a la información recopilada en fuentes publicadas disponibles

en digital y físico.

Primera infancia

Esta etapa se delimita de los 0 a los 5 años en el ciclo vital (Autismus

Deutschland e.V., 2018) y se caracteriza por el ser el periodo de desarrollo

sensoriomotriz y preoperacional desde los postulados de Piaget; además de esta

etapa depende la correcta constitución de la zona de desarrollo próximo descrita por

Vygotsky (Raynaudo & Peralta, 2017). Estos modelos teóricos describen la

importancia de la estimulación en esta etapa, ya que es aquí cuando se establecen las

bases para: 1. La construcción cognitiva del niño mediante la compresión de los

medios y fines de su comportamiento; 2. Desarrollo psicomotor el cual define la

interacción que tendrá con el medio; 3. Habilidades comunicativas, sociales y


afectivas de interacción. Otros autores han hecho acotaciones significativas, las

cuales se resumen a continuación:

Tabla 2. Acotaciones al desarrollo de la primera infancia

Autor Acotación

Freud a) La mayor pare de la psique de un niño es la representación directa

de su inconsciente.

b) El principal mecanismo de defensa en esta etapa es la represión.

c) Plante las 5 etapas madurativas psicosexuales: oral, anal, fálica,

latencia y genital.

d) Los niños en la primera infancia debe vivir la etapa oral, anal y

fálica.

e) Erikson Postula las 8 etapas psicosociales del desarrollo:

a) Confianza vs Desconfianza.

b) Autonomía vs Vergüenza y duda.

c) Iniciativa vs Culpa.

d) Laboriosidad vs Inferioridad.

e) Exploración de la Identidad vs Difusión de Identidad.

f) Intimidad frente al Aislamiento.

g) Generatividad frente al Estancamiento.

h) Integridad del yo frente a la Desesperación.

En la primera infancia el niño pasa por la etapa a,b y c.

Teoría cognitiva Teoría de Piaget, donde se señalan las 4 etapas cognitivas: a) Sensoriomotriz.

b) Preparatoria.

c) Pensamiento concreto.

d) Pensamiento formal.

En la cual el niño de 0 a 5 años estaría en la etapa a.

Teoría social del

aprendizaje

a) El aprendizaje se mediante la observación directa del

comportamiento, la cual prestara estímulos gratificantes o

repelentes según la teoría de Skinner.

b) Bandura propone el aprendizaje por observación es un modulador

del comportamiento social en los niños.

Fuente: elaboración propia, se realiza tabla con la información encontrada en “Desarrollo de

la Primera Infancia: Un Potente Ecualizador” por Irwin, L. G., Siddiqi, A., & Hertzman, C.

(2007).

Los planteamientos desde Freud, Erikson y la teoría social del aprendizaje no

se muestran particularmente funcionales ante niños con TEA, por ello se decide

continuar con el desarrollo de los planteamientos de la teoría cognitiva. Pero el

desarrollo del menor de contemplar otros factores que son propios del entorno, como


las pautas de crianza, alimentación, educación, entre otros (Irwin, Siddiqi, &

Hertzman, 2007).

En Alemania se observa que algunos de los factores de riesgo más relevantes

en la aparición de trastornos psicológicos en la niñez temprana son: a) la baja

condición socioeconómica de la familia; b) padres solteros; c) la enfermedad mental

de uno de los padres; y d) bajo nivel educativo de los padres (Rautschka-Rücker,

2015). Estos factores en conjunto pueden repercutir en comportamientos

desadaptativos como la agresividad, los cuales dificultan la interacción social y con

ello el aprendizaje por modelamiento, el cual es uno de los principales canales para

el desarrollo en esta etapa del ciclo vital (Franchini, y otros, 2018); y dicho

comportamiento puede ser el signo de un trastorno que puede afectar de por vida al

menor, como en el caso del TEA.

Trastornos del Espectro Autista (TEA)

Como aproximación a la conceptualización del Trastorno, se observa que la

palabra autismo proviene del griego “autos” que se traduce a “self” que recibe está

terminología debido a la afectación directa en el desarrollo de infante. En sí, el TEA

es un conjunto de alteraciones o déficits en el desarrollo, conocidos como Trastornos

del Espectro Autista, que se presenta de forma crónica; sus afectaciones y

expresiones pueden variar significativamente de un niño a otro, no obstante, se han

distinguido en la mayoría de los casos tres dimensiones afectas, conocidas como la

trilogía de Wing (Franchini, y otros, 2018), como se muestra a continuación:


Gráfico 1. Trilogía de Wing

Fuente: creación propia se realiza con la información extraída de “Early Adaptive

Functioning Trajectories in Preschoolers With Autism Spectrum Disorders”. Escrito por

Franchini, M. y colaboradores, (2018).

Este gráfico ilustra las afectaciones correlacionadas que se evidencian en el

trastorno, ya que un déficit en la comunicación traerá consigo dificultades en la

interacción con el medio, lo que a su vez repercutirá en la capacidad de adaptación

del menor, aquí es entendida como flexibilidad e imaginación. Pero la concepción de

la afección ha tenido múltiples altibajos y distorsiones debido al poco conocimiento

que se tiene sobre su etiología y lo similares que resultan sus síntomas con otros

trastornos, como el Déficit intelectual (DI). Para comprender el origen del TEA se

elabora la siguiente línea de tiempo en la cual se describen con brevedad los

acontecimientos más relevantes en la trayectoria del conocimiento de sobre la

enfermedad.

Comunicación

Flexibilidad e

ImaginaciónInteracción


Gráfico 2. Línea de tiempo del TEA

Fuente: creación propia se realiza con la información extraída de “Early Adaptive

Functioning Trajectories in Preschoolers With Autism Spectrum Disorders”. Escrito por

Franchini, M. y colaboradores, (2018).

En 1908, Theodor Heller, pedagogo y director de la Institución Educativa

para Niños Mentalmente Anormales y Nerviosos de Viena, describió a los niños que,

en los primeros 3 o 4 años de vida, después de un desarrollo relativamente normal,

experimentaba la pérdida del habla, pero también de otras habilidades ya adquiridas

que presentan una significativa afectación en la inteligencia del menor en

comparación a sus pares. Este trastorno, también llamado "demencia infantil" o

"demencia de Heller", es muy similar a las descripciones del autismo (Alonso,

2020). Desde entonces la concepción del TEA ha ido evolucionando de una histeria

1912

• Eugen Bleuler acuño por primera vez el término Autismo como síntoma de esquizofrenía.

1843 - 1909

• Ewald Hecker describe el "Hebefrenia" el cual es una patología del adulto joven, caracteristica de la psicosis esquizofrenica.

1938

• Hans Asperger, Público su articulo "Die Autistichen Psychopathen" im Kindesaher.

1943

• Leo Kanner estudió y escribio el autismo infantil temprano en humanos en los EEUU durante el siglo XX.

1960 - 1962

• Bruno Betteheim habló sobre el " Parentejo frio".

1962

• Lona Wing, Psiquiatra Britanica, madre de una pequeña con TEA se integra a las National Autistic Society (NAS).

1970

• Michael Rutter: trastorno del lenguaje en niños con TRA.

• CIE- 9: Trastorno Autista, Autismo de la Infancia y Sindrome Kanner 299.0.

1972

• Eugène Minkowski fue asistente de Bleuer en el Burglozil y fue quien incorporo la fenomenología a la psicopatología y al saber psiquiatrico Frances.

1984 - 1987

• CIE-10 trastorno generalizado del desarrollo F84.0.

• DSM-II: Trastorno Generalizados del Desarrollo.

1994

• Eugène Minkowski: incorpora la fenomenología a la psicopatología y al saber psiquiatrico Frances.

• Asperger: distinto del TRA.

• Facultad de ciencias de la vida.

2013

• DSM - V, Unió en el mismo diagnóstico llamado el espectro de desordenes del autismo 299.0 (F84.0).

2018

• CIE-11 consolida la sintomatologia del TEA en el Trastorno del Especro Autista.


temprana hasta una categoría única en el CIE-11 y DSM V para la sintomatología

del autismo.

Descripción y Manifestación Clínica

Para la detección e identificación estadística de las enfermedades mentales se

han diseñado diferentes mecanismos de clasificación, con el fin de operacionalizar

los tratamientos y diagnósticos realizados en el mundo, los dos mecanismos más

importantes y empleados son el DSM y el CIE; con el fin de comprender la visión

que se tiene del Autismo a escala global, se abordan las principales características

epidemiológicas, sintomatológicas, diagnósticas y el pronóstico de la enfermedad

que son descritas en las últimas versiones del DSM V y el CIE-11 las cuales se

emplean en la actualidad en Alemania.

Etiología

Algunas de las teorías más sustentadas que explican el origen del TEA se

central en alteraciones neurológicas, particularmente en la conectividad de la región

ventromedial frontal y la dorsolateral frontal; alteraciones en las conexiones

dopaminérgicas de los núcleos en la corteza prefrontal o en la captación de

serotonina en lóbulo frontal con compromiso del hipotálamo y amígdala (Kriete &

Noelle, 2015), producto de factores genéticos, en adición a factores ambientales que

inciden mutuamente para la aparición del trastorno (Gregory, y otros, 2009). En el

siguiente gráfico se ilustra la afectación en la actividad cerebral en un cerebro

normal en comparación con otro cerebro con autismo; donde las áreas pigmentadas

denotan la intensidad de la construcción psíquica de la persona “normal” ante la leve

activación cerebral de una persona con esta afección.


Fuente: gráfico obtenido de http://www.pediatramallorca.es/2018/01/23/autismo/

No obstante, se observa que en la infancia temprana, el 90% de los casos se

desconoce el origen de la alteración y el 10% restante se identifican factores

genéticos y otros factores ambientales que afectan el sistema nervioso central (SNC)

como los ya mencionados (Ministerio de Salud y Protección Social & Instituto de

Evaluación Tecnológica en Salud, 2015).

Se estima que el riesgo hereditario del autismo oscila entre el 80 al 90%, la

evidencia soporta que la afectación cromosómica implica a varios genes

simultáneamente (Cala, Licourt, & Cabrera, 2015), es decir secciones de

cromosomas, la evidencia señala que los cromosomas afectados son: 1p, 5p, 7p, 15p,

16p, 17p, 19p y Xq (Ingram, y otros, 2000); en la siguiente figura se resaltan en el

costado izquierdo aquellos genes que se presume están implicados en el TEA.

Gráfico 3. Imagen diagnostica comparativa

http://www.pediatramallorca.es/2018/01/23/autismo/


Fuente: imagen obtenida en “Autismo: un acercamiento hacia el diagnóstico y la genética”

por Cala, O., Licourt, D., & Cabrera, N. (2015). P. 166.

Como puede evidenciarse en el gráfico 4, un cromosoma puede verse

afectado en múltiples secciones o genes, pero se ha descubierto que las alteraciones

genéticas no son las mismas de un paciente a otro. Además, de la presencia de

factores ambientales como lo son enfermedades y la respuesta del sistema inmune

han sido antecedentes de pacientes con TEA (Millá & Mulas, 2014). La forma más

evidente de identificar el TEA es por medio de la sintomatología.

Sintomatología

Por lo general, la sintomatología se presenta por primera vez entre los 18 a

24 meses de vida; suele ocurrir que los padres no se alertan ante la sintomatología

porque la perciben como algo normal y pasajero (Federación Autismo Andalucía,

2015), hasta después del año ocurre la búsqueda de orientación terapéutica; algunos

Gráfico 4. Genes afectados en el TEA


de los comportamientos más comunes del TEA a corta edad se evidencian a

continuación:

Tabla 3. Principales síntomas del TEA por edad

Edad de vida en meses Síntomas

Primeros 6 meses No balbucea.

No muestra una sonrisa social.

Evita el contacto visual.

Mantiene contacto visual sostenido con estímulos luminoso.

Se muestra irritable.

Toca los objetos pero nos mira.

Alteraciones significativas en el sueño.

No muestra posturas anticipatorias ante el contacto físico.

De 6 a 12 meses Se muestra indiferente hacia los padres.

No participa en el juego ni interactúa con otros.

No responde tanto verbal como físicamente. No imita los gestos ni sonidos.

No muestra interés por los juguetes que se le ofrecen.

Se le ve fascinado hacia sus manos y pies.

Tiene la tendencia a oler y chupar objetos.


De 12 a 24 meses Inicio tardía de la marcha.

No se le nota interesado por niños de su edad.

No señala con la intención de comunicarse.

No comparte su interés ni atención con otros.

No se evidencia juego simbólico. Se muestra irritable y difícil de consolar.

Adopta posturas inusuales con movimientos persistentes de pies y manos.

Muestra reacciones emocionales desmedidas e inapropiadas.


De 24 a 36 semanas Muestra poco interés hacia la interacción con otros.

Tiene poco contacto visual.

Enfoca la mirada hacia el vacío.

Se evidencia ecolalia o la ausencia del habla.

Se muestra renuente e irritable ante los cambios.

Tiene manifestaciones súbitas violentas.

Busca autoestimularse con constancia. Muestra una alta destreza para manipular cientos objeto.

Expresiones de hipo o hiperactividad.


Fuente: se elabora tabla con la información extraída en El Manual Diagnóstico y Estadístico

de los Trastornos Mentales (Quinta ed.). Por American Psychiatric Association. (2014).


Curso de la enfermedad

En el primer año de vida el menor puede presentar apatía o desinterés social

y lúdico, aunque es más apreciable después de esta etapa (Maestro, y otros, 2005),

pero a partir del segundo año de vida se observan los signos más característicos del

trastorno: la pérdida de habilidades lingüísticas, sociales y en algunos casos motoras

( (Barger, Campbell, & McDonough, 2013).

La edad más temprana en la que es posible realizar un diagnóstico de TEA es

a sobre los 24 meses, se estima que cerca del 59% de los niños son diagnosticados

correctamente en esta etapa; por lo cual, este primer acercamiento a la patología no

es definitivo ni siempre es necesario hacer un seguimiento periódico de la

evaluación del menor, cada año. A los 36 meses el porcentaje en el diagnóstico

acertado es del 84% para pacientes que no fueron diagnosticados previamente y para

quienes tiene el diagnóstico previo, cerca del 95% lo conservan. Los estudios

posteriores en esta etapa muestran la tendencia a confirmar el diagnóstico. Esto

según los criterios del CIE-10 y el DSM IV (DGKJP & DGPPN, 2016).

El estudio realizado por Barger, Campbell y McDonough, (2013), describe

tres posibles cursos de TEA en niños de 3 a 14 años:

1. Un desarrollo social y lingüístico, bueno, con un desarrollo cognitivo

pobre en la infancia temprana que mejora al llegar a los 12 años.

2. Un desarrollo cognitivo y lingüístico pobre, e intelectual insuficiente en

la infancia temprana que mejora al llegar a los 12 años, pero al llegar a

esta edad disminuye paulatinamente has los 14.

3. Un desarrollo social, cognitivo y lingüístico, bueno que mejora

paulatinamente de forma progresiva. En algunos casos con afectaciones

en los comportamientos repetitivos.


Diagnóstico

El diagnóstico del TEA solo puede ser determinado por un grupo

interdisciplinario conformado por un neurólogo y un psiquiatra u psicólogo con

formación especializada en este trastorno. Dicho diagnóstico se realiza con los

criterios establecidos por el DSM V, los cuales se nombran en la tabla 4.

Tabla 4. Criterios diagnósticos para TEA (F84.0) según DSM-V

Criterios diagnósticos

Criterio principal Áreas de afectación

A. Deficiencias persistentes en la comunicación y en

la interacción social en

diversos contextos,

manifestados por lo

siguiente, actualmente o

por los antecedentes

1. Deficiencias en la reciprocidad socioemocional; expresada en: acercamiento social anormal, fracaso en la

conversación normal en ambos sentidos, disminución en

intereses, emociones o afectos compartidos o fracaso en

iniciar o responder a interacciones sociales.

2. Deficiencias en las conductas comunicativas no verbales

utilizadas en la interacción social, como: comunicación

verbal y no verbal poco integrada, anormalidad en el

contacto visual y del lenguaje corporal, deficiencias en

la comprensión y el uso de gestos, falta total de

expresión facial y de comunicación no verbal o juego y

manejo de símbolos en el mismo.

3. Déficits en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de relaciones, como dificultad para: ajustar el

comportamiento a diversos contextos sociales, para

compartir el juego imaginativo o para hacer amigos y/o

ausencia de interés por las otras personas.

B. Patrones restrictivos y

repetitivos de

comportamiento, intereses

o actividades que se

manifiestan en dos o más

de los siguientes puntos, actualmente o por los

antecedentes menos uno

de (2) y otro de (3):

1. Movimientos, uso de objetos o habla estereotipada o

repetitiva, evidenciada en: estereotipias motrices

simples, alineación de juguetes, cambio de lugar de los

objetos, ecolalia, frases idiosincráticas.

2. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad a

rutinas, o patrones ritualizados de comportamiento verbal y no verbal; que se expresan en: elevada angustia

ante pequeños cambios, dificultades con las transiciones,

patrones de pensamiento rígidos, rituales de saludo y la

necesidad de seguir siempre la misma ruta o de comer

los mismos alimentos cada día.

3. Intereses restrictivos y fijos que son anormales en cuanto

a su intensidad y focos de interés se refiere; como: fuerte

vínculo o elevada preocupación hacia objetos inusuales,

intereses excesivamente circunscritos y perseverantes.


4. Híper o hiperreactividad a los estímulos sensoriales o

interés inusual por los aspectos sensoriales en el entorno: aparente indiferencia al dolor/temperatura, respuesta

adversa a sonidos y texturas específicas, oler o tocar

excesivamente objetos, fascinación visual con luces o

movimientos.

C. Los síntomas tienen que manifestarse en el periodo de desarrollo temprano. No obstante,

pueden no revelarse totalmente hasta que las demandas sociales sobrepasen sus limitadas

capacidades. Estos síntomas pueden encontrarse enmascarados por estrategias aprendidas en

fases posteriores de la vida.

D. Los síntomas causan deterioro clínico significativo en el área social, laboral o en otras

importantes para el funcionamiento habitual.

E. Las alteraciones no se explican mejor por una discapacidad intelectual o por un retraso global

del desarrollo.

Fuente: tabla elaborado con la información extraído de El Manual Diagnóstico y Estadístico

de los Trastornos Mentales (DSM V). American Psychiatric Association. (2014). P. 73-81.

Otro de los mecanismos diagnósticos empleados en el mundo para identificar

los trastornos mentales y del comportamiento es la Clasificación Internacional de las

Enfermedades (CIE-11), cuya onceava edición fue publicada en el 2018, en

Alemania entra en rigor desde 2019. El CIE-11 posiciona al TEA en la clasificación

06 Trastornos Mentales, del Comportamiento y el Neurodesarrollo, en la categoría

de los Trastornos del Neurodesarrollo, con código diagnóstico 6A02, definido como:

El trastorno del espectro autista se caracteriza por déficits persistentes

en la capacidad de iniciar y sostener la interacción social recíproca y la

comunicación social, y por un rango de patrones comportamentales e

intereses restringidos, repetitivos e inflexibles. El inicio del trastorno ocurre

durante el período del desarrollo, típicamente en la primera infancia, pero los

síntomas pueden no manifestarse plenamente hasta más tarde, cuando las

demandas sociales exceden las capacidades limitadas. Los déficits son

suficientemente graves como para causar deterioro a nivel personal, familiar,


social, educativo, ocupacional o en otras áreas importantes del

funcionamiento del individuo, y generalmente constituyen una característica

persistente del individuo que es observable en todos los ámbitos, aunque

pueden variar de acuerdo con el contexto social, educativo o de otro tipo. A

lo largo del espectro los individuos exhiben una gama completa de

capacidades del funcionamiento intelectual y habilidades de lenguaje.

(Organización Mundial de la Salud, 2019)

Cómo es posible observar, el CIE-11 define al TEA como un déficit, es decir,

una dificultad persistente para iniciar y sostener la interacción social,

comprendiendo la interacción social como la comunicación que se tiene con otros

mediante el lenguaje verbal y no verbal. Esta definición también la comparte el

DSM V en el criterio diagnóstico A. Resalta factores del comportamiento

estereotipado, atención e hipo o hiperactividad en el criterio B. También se observa

que ambas clasificaciones ubican el inicio del TEA en etapas tempranas del

desarrollo, lo diferencian de la sintomatología experimentada en el Retraso Global

de Desarrollo (RGD) o la Discapacidad Intelectual (DI); trastornos comúnmente

asociados o comórbidos con el TEA.

Epidemiologia

Para determinar los estadísticos de la cantidad de casos de TEA en la

población alemana se emplea el análisis de los registros del sistema de salud escolar

y el sistema de salud estatal; esto implica que las personas que no han reportado su

sintomatología ante algunas de las entidades de salud estatal, está por fuera de la

medición, por ello se presume que la cantidad de casos de TEA es


considerablemente superior a la reportada en la actualidad (DGKJP & DGPPN,

2016).

Prevalencia

Se identifica la prevalencia como la frecuencia de casos en una población

específica, según la OMS cerca del 0,625% de la población mundial padece de TEA

(Organización Mundial de la Salud, 2019); no obstante, debido a que los estudios

epidemiológicos de este trastorno no se han realizado en países de bajos recursos, y

que el diagnóstico suele confundirse con otras enfermedades como esquizofrenia,

déficit intelectual, Síndrome de Rett, y los otros trastornos indicados en el

diagnóstico diferencial (Asociación de Psiquiatría de América Latina, 2016). A

continuación se presenta la tabla 5 que muestra los datos de prevalencia del trastorno

en algunos países, con el fin de tener la estimación de los casos actuales en

Alemania, debido a que los estudios epidemiológicos no están actualizados:

Tabla 5. Prevalencia en Europa

Lugar Prevalencia Base estadística Año

Parte de Europa,

E.E.U.U. y Asia.

Media de

17/10.000

16 estudios Recopilación desde el

2002 hasta el 2010.

Europa Media de

16,9/10.000

16 estudios a 9.430

niños de 7 a 9 años.

Recopilación desde el

2008 hasta el 2011.

2000 regiones geográficas

Media de 62,0/10.000

Más de 2000 estudios, sin diferenciación de

edad.

Desde el 2000 hasta el 2016.

Fuente: elaboración propia, se construye con la información encontrada en “The prevalence

of autism spectrum disorders: impact of diagnostic instrument and non-response bias”.

Posserud, M., Lundervold, A. J., Lie, S. A., & Gillberg, C. (2010). Y “In search of

biomarkers for autism: Scientific, social and ethical challenges” Walsh, P., Elsabbagh, M.,

Bolton, P. F., & Singh, I. (2011).


En este caso en Alemania, donde estudios han evidenciado un aumento del

0,002 desde 1966 a 2009; es decir, que los casos reportados se amplifican

anualmente, se determina una prevalencia del 0,71% en edades de los 3 a los 15 años

(Walsh, Elsabbagh, Bolton, & Singh, 2011). No obstante, si se realiza una visión

retrospectiva de los estudios, se observa que el aumento de prevalencia no

necesariamente está relacionado con que la población padezca más de esta

enfermedad, sino porque los criterios diagnósticos son más específicos con el paso

del tiempo y los profesionales son más susceptibles a detectar la sintomatología y

signos de este padecimiento (DGKJP & DGPPN, 2016).

Se observa que el TEA predomina en la población masculina, con una

diferencia de cerca de 4 a 1 en los casos reportados, en comparación con las mujeres

(Yeargin-Allsopp, y otros, 2003). Estudios más recientes señalan una diferencia de

2-3 a 1 casos, siendo a favor de los hombres (Idring, y otros, 2012; Mattila, y otros,

2010). Wiggins y colaboradores (2014) señalan que está marcada diferencia entre

géneros se debe a que las mujeres muestran mecanismos de compensación y

adaptación más efectivas ante las alteraciones comportamentales y cognitivas

características del trastorno, por lo cual, no suele ser diagnosticadas con autismo

(Wiggins, Piazza, & Robins, 2014).

Además, el estudio realizado por Robinson y colaboradores (2013), realizado

en gemelos, muestra que las pautas de crianza y los factores hormónale propios de

cada sexo, influyen de forma positiva en que las mujeres mientras estén mayormente

acogidas en el seno de una familia y tengan menos comportamientos desadaptativos

(Robinson, Lichtenstein, Anckarsater, Happe, & Ronald, 2013). Está también podría

ser una explicación para los trastornos que se presentan comórbidos con el TEA, los

cuales se muestran en la tabla 6:


Tabla 6. Comorbilidad con el TEA

Alteración Porcentaje de

comorbilidad

Déficit cognitivo 76%

Miedo no especificado 62%

Comportamiento autodestructivo 49%

Trastorno de déficit de atención por hiperactividad 41%

Trastorno obsesivo compulsivo 37%

Alteraciones del sueño 37%

Epilepsia 24%

Convulsiones 18%

Depresión 13%

Dificultades motoras 13%

Trastorno oposicionista desafiante 7%

Dificultades visuales 7%

Parálisis cerebral 5%

Dificultades audiovisuales 3%

Problemas gastrointestinales 3%

Fuente: elaboración propia, se contruuye con la información encontrada en “Autismus-

Spektrum-Störungen im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter” DGKJP & DGPPN.

(2016).

El documento base para la elaboración de la tabla 6, es un referente de la

clasificación del CIE-10, por lo cual el nombre de las alteraciones está sujeto a los

cambios del CIE-11, no obstante, debido a que la actualización del CIE entro en

vigencia desde el 2019, aun no se han realizado estudios correspondientes a

diagnósticos y criterios indicados en la onceava versión.

Incidencia

Representa los nuevos casos en un periodo de tiempo específico, debido a las

dificultades para la detección del TEA y el constante cambio de los criterios

diagnósticos, son pocos los estudios que se han realizado, pero tal vez uno de los

más completos realizados en Europa, muestra un aumento equivalente al 10 veces


más casos reportados desde 1988 a 1992 y los encontrados en 2000 a 2002 en Gran

Bretaña (Smeeth, y otros, 2004). Ante este estudio y otros del mismo corte, se

observa que existe una diferencia de cerca del 46,8% entre los casos determinados

por criterios de investigación ante los casos clínicamente diagnosticados, es decir

que son más los casos reportados en los organismos de salud que los evidenciados en

los estudios (Fombonne, 2009), Esta información está basada en estudios de

E.E.U.U, ya que Alemania no cuenta con estudios propios de incidencia, por ello se

acoge a las cifras mundiales del 0,6 al 1% según la OMS (Organización Mundial de

la Salud, 2019).

Pronóstico de la enfermedad

En estudios a niños de 3 a 14 años se observa que aquellos que presentaban

un buen desarrollo cognitivo y lingüístico tenían un funcionamiento más funcional al

llegar a los 12 años y su pronóstico era más positivo ante la autonomía que podrían

llegar a alcanzar en etapas posteriores de su vida. Se observa que cerca del 10% de

los casos de Autismo tienen un pronóstico relativamente favorable sin tener ningún

tipo de acompañamiento (Darrou, y otros, 2010). En los casos restantes es necesario

el psicoacompañamiento para el manejo del comportamiento desadaptativo, el

aprendizaje de habilidades de comunicación y socialización. En los casos donde el

trastorno está profundamente arraigado y las habilidades de los pacientes están

disminuidas, el acompañamiento será relativamente permanente.

Diagnóstico diferencial

Debido a las profundas afectaciones que tiene en el área personal y social

entre otras, el TEA suele diagnosticarse de forma equivocada (Federación Autismo


Andalucía, 2015), por lo general se le relaciona con los trastornos del RGD o la DI

(Palau, Salvadó, Clofent, & Valls, 2014) En el caso de la DI, se evidencia que cerca

del 50% de los casos de TEA tienen morbilidad con DI. (DGKJP & DGPPN, 2016).

También el TEA ha sido asociado con la esclerosis tuberosa o la fragilidad en el

cromosoma X (Anan, Warner, Chong, & Hines, 2008). Ya que estas enfermedades

se expresan en afectaciones comportamentales como dificultad para comunicarse,

además de comportamientos estereotipados; por lo cual, se recomienda el uso de

imágenes diagnósticas para descartar otras patologías (Palau, Salvadó, Clofent, &

Valls, 2014), Además, se recomienda el uso de los criterios del DSM V. En la tabla

7 se describen los trastornos que suelen asociarse o confundiese con el autismo:

Tabla 7. Diagnóstico diferencial según el DSM V

Trastorno Descripción y criterios diagnósticos

Discapacidad intelectual

(trastorno del desarrollo

intelectual).

a) Deficiencias de las funciones intelectuales, como el

razonamiento, la resolución de problemas, la planificación,

el pensamiento abstracto, el juicio, el aprendizaje académico

y el aprendizaje a partir de la experiencia ,comprobado

mediante la evaluación clínica y pruebas de inteligencia

estandarizadas individualizadas.

b) Deficiencias del comportamiento adaptativo que producen fracaso del cumplimiento de los estándares de desarrollo y

socioculturales para la autonomía personal y la

responsabilidad social. Sin apoyo continuo, las deficiencias

adaptativas limitan el funcionamiento en una o más

actividades de la vida cotidiana, como la comunicación,

participación social, vida independiente en los múltiples

entornos.

c) Inicio de las deficiencias intelectuales y adaptativas durante

el periodo del desarrollo.

Y distingue 4 niveles según su gravedad:

1. Leve 317 (F70): CI, sin llegar a 55 – 50, se sitúa por debajo

de 75 – 70. 2. Moderado 318.0 (F71): CI entre 55 – 50 y 40 – 35.

3. Grave 318.1 (F72): CI se sitúa en el intervalo entre 35 – 40

y 20 – 25.

4. Profundo 318.2 (F73): CI de este alumnado queda por

debajo de 20–25.

Trastorno por

movimientos

estereotipados

El trastorno de movimiento estereotipado se caracteriza por

movimientos voluntarios, repetitivos, estereotipados, aparentemente

sin sentido (a menudo rítmicos) que surgen durante el período


temprano del desarrollo, no son causados por los efectos fisiológicos

directos de una sustancia o medicamento (incluida la abstinencia), e interfieren marcadamente con las actividades normales o causan

daños corporales autoinfligidos. Los movimientos estereotipados que

no son perjudiciales pueden incluir balanceo del cuerpo, de la cabeza,

manierismo de los dedos y agitación de las manos. Los

comportamientos autoperjudiciales estereotipados pueden incluir

golpearse la cabeza de manera repetitiva, darse palmadas en la cara,

pincharse los ojos y morderse las manos, los labios u otras partes del

cuerpo.

Síndrome de Rett Enfermedad, hasta ahora solo descrita en niñas, con desarrollo

temprano aparentemente normal seguido de una pérdida total o

parcial del habla y de las habilidades locomotrices y del uso de las manos, conjuntamente con una desaceleración del crecimiento de la

cabeza; por lo general, de aparición entre los 7 y los 24 meses de

edad. Son signos característicos el movimiento de las manos sin

objetivo aparente, las estereotipias con las manos, y la

hiperventilación. El desarrollo social y del juego se detienen, pero el

interés social tiende a mantenerse. A los 4 años de edad empieza a

aparecer ataxia y apraxia del tronco, con frecuencia seguido de

movimientos coreoatetoides. Casi invariablemente cursa con retraso

mental grave.

Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes

(o menos si ha sido tratado con éxito):

1. Ideas delirantes

2. Alucinaciones

4. Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o

incoherencia)

5. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado

6. Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo,

alogia o abulia.

Esquizofrenia a) Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada

uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):

1. Ideas delirantes.

2. Alucinaciones.

3. Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o

incoherencia).

4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.

5. Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo,

alogia o abulia.

b) Disfunción social/laboral: durante una parte singnificativa

del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones

interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente

por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando

el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a

alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal,

académico o laboral).

c) Duración: Persisten signos continuos de la alteración

durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe

incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio

A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los

períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante


estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la

alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes

de forma atenuada.

d) Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de

ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado

de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido

a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor,

maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase

activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han

aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración

total ha sido breve en relación con la duración de los

períodos activo y residual.

e) Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos

directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un

medicamento) o de una enfermedad médica.

f) Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si

hay historia de trastorno autista o de otro trastorno

generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de

esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las

alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes

(o menos si se han tratado con éxito).

Mutismo selectivo a) Fracaso constante de hablar en situaciones sociales específicas en las que existe expectativa por hablar (p. ej., en

la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones.

b) La alteración interfiere en los logros educativos o laborales

o en la comunicación social.

c) La duración de la alteración es como mínimo de un mes (no

limitada al primer mes de escuela).

d) El fracaso de hablar no se puede atribuir a la falta de

conocimiento o a la comodidad con el lenguaje hablado

necesario en la situación social.

e) La alteración no se explica mejor por un trastorno de la

comunicación (p. ej., trastorno de fluidez [tartamudeo] de

inicio en la infancia) y no se produce exclusivamente durante el curso de un trastorno del espectro del autismo, la

esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

f)

Trastornos específicos

del Lenguaje

a) Dificultades persistentes en la adquisición y uso del lenguaje

en todas sus modalidades (es decir, hablado, escrito,

lenguaje de signos u otro) debido a deficiencias de la

comprensión o la producción que incluye lo siguiente:

1. Vocabulario reducido.

2. Estructura gramatical limitada.

3. Deterioro del discurso.

b) Las capacidades de lenguaje están notablemente y desde un

punto de vista cuantificable por debajo de lo esperado para

la edad, lo que produce limitaciones funcionales en la

comunicación eficaz, la participación social, los logros

académicos o el desempeño laboral, de forma individual o

en cualquier combinación.

c) El inicio de los síntomas se produce en las primeras fases

del período de desarrollo.

d) Las dificultades no se pueden atribuir a un deterioro auditivo

o sensorial de otro tipo, a una disfunción motora o a otra


afección médica o neurológica y no se explica mejor por

discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) o retraso global del desarrollo.

trastorno de la

comunicación social

(Trastorno del desarrollo

del lenguaje con

deficiencia

principalmente del

lenguaje pragmático)

El trastorno del lenguaje del desarrollo con deficiencia

principalmente del lenguaje pragmático se caracteriza por

dificultades persistentes y marcadas con la comprensión y el uso del

lenguaje en contextos sociales, por ejemplo en cuanto a las

inferencias, a la comprensión del humor verbal y la resolución del

significado ambiguo. Estas dificultades surgen durante el período de

desarrollo, generalmente en la primera infancia, y causan

limitaciones significativas en la capacidad del individuo para

comunicarse. Las habilidades del lenguaje pragmático están

marcadamente por debajo del nivel esperado dada la edad del

individuo y el nivel de funcionamiento intelectual, pero los demás componentes del lenguaje receptivo y expresivo están relativamente

intactos. Este calificador no debe usarse si la alteración del lenguaje

pragmático se explica mejor por el trastorno del espectro autista o por

deficiencias en otros componentes del lenguaje receptivo o expresivo.

Fuente: se elabora tabla con la información extraída en El Manual Diagnóstico y Estadístico

de los Trastornos Mentales (Quinta ed.). Por American Psychiatric Association. (2014). P.

41-44; 125-127; 75-77; 280-291; 120-121; 58-60; 61-63.

El DSM V brinda criterios más delimitados, además de ejemplos

comportamentales que facilitan la detección y diagnóstico del TEA; en adición, se

recomienda el uso de pruebas psicométricas como: Modified Checklist for Autism in

Toddlers (M CHAT) (Robins, y otros, 2014); Evaluación ADOS-2 (Lord, y otros,

2015); el uso complementario de una evaluación psicométrica como Wechsler

Intelligence Scale for Children, (WISC) (Sociedad de psiquiatria y neurologia de la

infancia y adolescencia, 2017) para descartar o comprobar la morbilidad con DI;

entrevista semiestructurada que permita evidenciar las afectaciones en la interacción

social, donde se evidencien las áreas de comunicación, patrones de conducta, perfil

clínico del paciente y la respectiva valoración médica.

Promoción y prevención de la enfermedad en Alemania

A partir de 2009 en Alemania entra en vigor la convención estipulada por las

Naciones Unidas para hacer valer los derechos de las personas con discapacidad, la

cual tiene como propósito:


…promover, proteger y asegurar el goce pleno y en condiciones de

igualdad de todos los derechos humanos y libertades fundamentales por todas

las personas con discapacidad, y promover el respeto de su dignidad

inherente. Las personas con discapacidad incluyen a aquellas que tengan

deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo que, al

interactuar con diversas barreras, puedan impedir su participación plena y

efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás.

(Naciones Unidas, 2009)

Alemania ha acogido particularmente esta convención desde las aulas de

clase, buscando brindar una educación que se adapte a las necesidades específicas de

la población afectada con TEA, ya que este trastorno puede darse en una persona

con un alto coeficiente intelectual o uno muy bajo (Autismus Deutschland e.V.,

2018); por esta razón este país ha desplegado una red de instituciones estatales que

acogen a la población que padece de algún diagnóstico discapacitante y cuentan con

profesionales como educadores especiales, psicoterapeutas y fisioterapeutas.

En el ámbito educativo se observan los esfuerzos realizados para que los

pacientes con autismo tengan redes de apoyo que faciliten su desempeño autónomo

en las aulas de clase (Autismus Deutschland e.V. – Bundesverband zur Förderung

von Menschen mit Autismus, 2013); algunos de los recursos que emplean para

lograr este propósito son:

1. Compañeros de apoyo: donde se selecciona y capacita a un grupo de

compañeros de clase para que puedan acompañar y guiar a los

estudiantes con alguna discapacidad.

2. Orientación continúa a padres y profesores sobre el TEA: se realizan

programas de capacitación impartidos por profesionales en salud mental


a grupos de padres y a los maestros; estos programas son ofrecidos por

organizaciones estatales especializadas en brindar tratamiento a

pacientes con autismo y otros trastornos metales.

3. Disposición de personal especializado: que sirva de guía al menor en el

proceso educativo: las instituciones educativas cuentan con profesionales

para orientar y asistir a emergencias psiquiátricas, además, de conocer

las rutas de direccionamiento en casos extremos.

4. Orientación vocacional: se realizan asesorías desde séptimo grado para

alumnos con discapacidad para que encuentren un empleo acorde a sus

habilidades motoras, manuales, físicas y mentales; estas son evaluadas

por profesionales de salud mental, por lo general psicólogos.

Estas acciones buscan fomentar el desarrollo de redes de apoyo en los

estudiantes, para la cotidianidad con el trastorno sea más llevadera; en adición de

facilitar la creación de estrategias para confrontar crisis derivadas del TEA, estas

estrategias son conocidas por todos los miembros anteriormente mencionados

(Autismus Deutschland e.V. – Bundesverband zur Förderung von Menschen mit

Autismus, 2013).

Modelos psicoterapéuticos en el contexto alemán

En Alemania se busca dar un enfoque psicoeducativo a los pacientes con

TEA, con principios de desarrollo y educación para la vida; los cuales se abordan

desde los aspectos comportamentales del lenguaje, las relaciones sociales y los

comportamientos adaptativos (Mätzler, 2012).


Es importante mencionar que pese a que no existan tratamientos

farmacológicos comprobados para el tratamiento del TA, si se ha logrado dar

manejo farmacológico a algunas de las alteraciones secundarias del trastorno, como

las convulsiones, hiperactividad, depresión, entre otras; por ello es indispensable

contar con el apoyo interdisciplinario con psiquiatría y el área médica, para el

tratamiento de estos pacientes (Ministerio de Salud y Protección Social & Instituto

de Evaluación Tecnológica en Salud, 2015). A continuación se mencionan algunas

intervenciones desde el modelo cognitivo conductual más empleados para el

acompañamiento en niños con este trastorno.

Intervención Conductual

Está basado en el análisis de la conducta a través del método Applied

Behavior Analysis (ABA); es una intervención en la que se aplican los principios de

la teoría del aprendizaje de una manera sistemáticamente mensurable para

incrementar, disminuir, mantener o generalizar determinadas conductas (habilidades

académicas, habilidades sociales y de comunicación), ayudando a los niños a

incrementar conductas, aprender nuevas habilidades e incentivándolo para que

mantenga las conductas adaptativas para disminuir las condiciones donde se dan

conductas desadaptativas para la extinción de las mismas.

Intervención combinada (modelo TEACCH)

Treatment and Education of Autistic and Related Comunication

Handicapped Children que se traduce a Tratamiento y Educación de Niños Autistas

y con Problemas de Comunicación. Es un tratamiento fundado en 1966 por el Dr.

Schopler de la Universidad de Carolina del Norte (Estados Unidos), es un modelo


que se centra en entender a los pacientes con TEA desde el pensar, el aprendizaje en

la experimentación del mundo, de forma que estas diferencias cognitivas explicarían

los síntomas, además de los problemas conductuales que presentan los pacientes.

Aun así, las actividades que se realizan, incluyen: diagnósticos de entrenamiento de

los padres; desarrollo de habilidades sociales y de comunicación; entrenamiento del

lenguaje. Trabajando en la identificación de las habilidades individuales de cada

sujeto, usando diversos instrumentos de valoración en adición el perfil psico-

educacional.

Intervenciones Psicoeducativas

Cimienta sus bases en el desarrollo diferenciado de las menores según la

información obtenida a través de programas como Lovaas, análisis de la conducta

ABA contemporáneo a Pivotal Response Training, Natural Language Paradigm e

Incidental Teaching; para definir las fortalezas propias del paciente, y con ello

construir el programa de formación más apropiado para sus necesidades

individuales. Además, este modelo le da un gran énfasis a la formación de docentes

idóneos para el acompañamiento de los menores y sus familiares. Su constitución

está basada en los siguientes principios psicológicos y pedagógicos:

Tabla 8. Principios psicológicos y pedagógicos de la intervención psicoeducativa.

Concepto Descripción estudiante Descripción docente

Principios psicológicos

Aprendizaje significativo Represente el proceso

mediante el cual la persona

aprende algo nuevo usado los

conocimientos previos que ha

adquirido.

Es la construcción de modelos de

enseñanza que aumente

progresivamente su dificultad y

complejidad en consideración a las

capacidades y necesidades del

estudiante.

Metacognición Aprendizaje basado en

problemas (ABP).

Análisis de tareas, donde se

refuerce el autoconocimiento, la


planificación y mecanismos de

regulación y evaluación Motivación Emplear el refuerzo social

para estimular a los niños.

Formación por medio del

moldeamiento.

Principios pedagógicos

Aprendizaje activo Tareas orientadas al desarrollo

del insight.

Programas de enseñanza

orientados al aprendizaje por

descubrimiento y basado en

resolución de problemas.

Estrategias de

demostración practica

Aprendizaje por

modelamiento.

Incentivar el uso se las auto

preguntas como metodología pedagógica.

Uso de las TICs Fomentar la independencia. Empleo de plataformas lúdicas

para la enseñanza.

Diferentes procedimientos

de evaluación

Evaluar el proceso enseñanza-

aprendizaje y adquisición de

competencias.

Valuación de las habilidades

docentes básicas.

Fuente: elaboración propia con la información extraída de Psicología del desarrollo en la

primera infancia: un proyecto docente adaptado al espacio europeo de educación superior.

Sáiz Manzanares, M. C., & Payo Hernanz, R. J. (2015).

Estilo terapéutico Alemán

El estilo terapéutico o el estilo personal del terapeuta (EPT) representan la

forma particular con la cual el profesional da el acompañamiento. Casari, Assennato

y Grzona citando a Álvarez, García y Schreb, lo describe como las características

que el terapeuta imprime a su labora, las acotaciones que van más allá de la teoría y

la tarea por hacer (Casari, Assennato, & Grzona, 2017). El EPT está conformado por

5 funciones:

1. Institucional: considera los aspectos normativos que rigen la labor, el

encuadre terapéutico, normas y reglas, como horarios, costos entre otros.

2. Atencional: se relaciona a las habilidades de escucha activa y las preguntas

intencionadas del terapeuta para confirmar sus hipótesis o el escuchar de

forma transparente al paciente.

3. Operativa: indica las pautas de intervención, si el proceso es estructurado o

espontáneo.


4. Expresiva: refleja la adaptabilidad emocional del terapeuta para responder y

conectar con la emoción vivida por el paciente.

5. Involucración: es el conectar en su totalidad con el paciente durante la sesión

y ser capaz de separarse de él en cuanto termine la reunión.

Se observa que cada una de estas funciones es concebida como bipolar entre

los extremos de flexibilidad y rigidez (Fernández Álvarez, García, Lo Bianco, &

Corbella, 2003), es decir, el terapeuta tendrá la tendencia a mostrar características

propias de sí mismo.

Se observa que los modelos de psicoterapia como el cognitivo-conductual, se

enfocan en incentivar un cambio en la expresión de los síntomas propios del TEA

(Saalfrank, 2015), mientras que el estilo terapéutico indica aspectos como respetar la

evitación visual, sentarse en diagonal al paciente, respetar las sobrecargas

sensoriales y dar alivios oportunos para las mismas. El estilo alemán desde el

cognitivo conductual busca fomentar la construcción de estrategias de

compensación en los niños para que puedan confrontar y superar las dificultades que

les conlleva el TEA; algunas de estas estrategias se basan en las características

cognitivas propias de las personas que padecen de trastorno como la percepción

rápida, atención al detalle y alta concentración.

Formación académica

En Alemania solo se permite que los profesionales que hayan realizado una

formación en psicoterapia y cuenten con más de 3 años de experiencia, en

consideración al periodo de formación especializada, sean quienes están habilitados

para realizar acompañamiento terapéutico (Bundesgesetzblatt, 2019). Esta formación


se realiza bajo la modalidad de “tratamiento bajo supervisión” en cumplimiento a

los Reglamentos de Capacitación y Examen para los Psicoterapeutas (PsychTh-AprV

- Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Psychologische Psychotherapeuten)

estipulado por la ley 83, parte 1 de 1998; el consta de formación del al menos 4.200

horas, las cuales se deben comprender en:

a) Una actividad práctica de mínimo 1.800 horas de 2 secciones de 3 meses

cada una, 600 horas deben ser en una institución psiquiátrica con al menos 30

pacientes.

b) Formación teórica de al menos 600 horas.

c) Formación práctica con tratamiento médico bajo supervisión mínimo 600

horas.

d) Autoconciencia critica de las acciones terapéuticas de al menos 120 horas.

e) Aprobación del examen estatal; que se puede repetir hasta 2 veces si las

calificaciones iniciales fueron sobresalientes

Al culminar esto requisitos se obtiene la licencia para ejercer en medicina desde

el área psicoterapeuta (Ministerio Federal de Salud, 1998). Además, el Estado

alemán establece por medio de la ley federal de protección infantil (2012), ningún

profesional ni con antecedentes de delitos como abuso sexual, explotación, tata de

personas, homicidio y/o demás delitos penales puede brindar atención a la población

infantil y juvenil en el territorio Alemán (Deutscher Staat , 2012).


Metodología

Según los parámetros determinados por la Universidad Cooperativa de

Colombia en el Acuerdo No. 219 de 2014, artículo 3; en el cual se estipulan las

siguientes opciones de modalidad de grado: a) auxiliar de proyecto de investigación;

b) análisis sistemático de la literatura; c) práctica social, empresarial y solidaria; d)

plan de negocios y seminario de profundización (Universidad Cooperativa de

Colombia, 2014). Se elabora esta revisión sistemática de la literatura como opción

de grado en pregrado del programa de psicología, la cual es de tipo cualitativo

transversal, con diseño bibliográfico documental; en cumplimiento de la

normatividad que rige a la institución.

Población

Dado que el diseño y tipo de investigación cualitativa bibliográfico

documental, no se realizan abordajes ni aplicaciones de corte investigativas con

sujetos o muestras poblacionales específicas, ya sé que este documento realiza

revisión en literaria documental.

Muestra

Para el desarrollo de este trabajo se hizo una selección bibliográfica y

enfocada a los el registro documental del estilo terapéutico Alemán, en

consideración a su aplicación práctica ante pacientes diagnosticados con TEA.

Instrumentos

En este estudio documental bibliográfico, se emplean la herramienta de

búsqueda documental en bases de datos alemas (Deutsche Nationalbibliothek,


ZBMed, Deutscher Bibliotheksverband, Fachportal Pädagogik, PubPsych ZPID,

Bundesministerium für Gesundheit deutschland) delimitadas por los criterios de

búsqueda en alemán. Para ordenar y clasificar la información encontrada en una

matriz sistemática de datos (Moran Cuán, 2008), la cual permite filtrar los datos de

las acotaciones de cada una de las referencias. El hipervínculo de esta herramienta se

encuentra en el apartado de apéndice.

Procedimiento

En consideración a los objetivos planteados para el desarrollo de este trabajo

se definen 5 etapas:

1. Etapa de preparación: se realiza una asesoría con un profesional experto, la

Dra. Merly Moran, para orientar la estructura y objetivos del trabajo. Además

se realizan asesorías con profesionales alemanes para orientar la búsqueda en

las bases de datos alemanes.

2. Etapa descriptiva: Con los parámetros indicados, se realiza búsqueda con los

criterios: psicoterapia, espectro autista, autismo, primera infancia, niñez;

todas estas palabras en alemán (Psychotherapie, Autsite-Spektrum,

Autismus, erste Kindheit, Kindheit). Se hace una delimitación de la búsqueda

a los últimos 6 años para artículos, tesis y libros, desde el 2014 en adelante

en las bases de datos estatales: Deutsche Nationalbibliothek, ZBMed,

Deutscher Bibliotheksverband, Fachportal Pädagogik, PubPsych ZPID,

Bundesministerium für Gesundheit deutschland con fecha de publicación

superior a 2015; en cuanto a publicaciones oficiales, informes, decretos y

manuales no se hace una segregación por fecha de publicación debido a la

naturaleza de estos documentos.


3. Etapa de sistematización: se emplea la matriz sistemática de datos para

ordenar e identificar las acotaciones que cada uno de los documentos de

referencia para este trabajo, lo cual permite identificar y clasificar a aquellos

que son relevantes según los objetivos planteados.

4. Etapa de construcción teórica global: en consideración a los hallazgos

encontrados en la matriz sistemática de datos, se identifican las principales

técnicas terapéuticas y el estilo terapéutico empleado en Alemania para

atención la atención de pacientes en la primera infancia con diagnóstico de

TEA.

5. Etapa expositiva: se redactan los hallazgos más relevantes sobre la

información seleccionada, se realizan las conclusiones pertinentes ante la

problemática de este trabajo y por último se realizan recomendaciones ante el

panorama actual y los avances evidenciados en Alemania hacia el

tratamiento de pacientes con autismo.


Resultados

En el siguiente apartado se muestran los hallazgos encontrados en esta

investigación tipo revisión sistemática de la literatura; la cual se basa en 12 artículos

publicados entre 2015 a 2020 disponibles online, en inglés y alemán, los cuales

fueron seleccionados entre 25 artículos en consideración al cumplimiento de los

criterios de inclusión psicoterapia y trastorno de espectro autista; se encontraron

múltiples publicaciones sobre el psicoacompañamiento a pacientes con TEA pero en

su mayoría estaban orientados a población adulta con autismo de alta funcionalidad.

Es por ello que el criterio de exclusión más relevante para este trabajo es de la

primera infancia.

En consideración a lo ya mencionado, las publicaciones aquí contenidas

están orientadas a todo tipo de población con diagnóstico de autismo o

específicamente para primera infancia. La información detallada de cada uno de los

artículos se encuentra expuesta en la matriz biográfica, cuyo hipervínculo se

encuentra en el apartado de apéndice.

Está herramienta permite realizar un análisis detallado de las frecuencias que

se presentan entre los artículos y que puede guiar las conclusiones de este trabajo;

estas frecuencias son representadas en gráficos, basados en 8 categorías, la primera

habla sobre los años de publicación y la siguiente ilustración muestra la distribución

de las 12 publicaciones estudiadas correspondientes al 100%, las cuales en su

mayoría fueron publicadas en el 2015, correspondiente a 5 artículos, equivalente al

42%; en 2016 se encontraron 4 publicaciones, correspondiente a 33%; en los años

2017, 2018 y 2020 solamente 1 publicación por año cumplía con los criterios, es


decir el 8% por cada año; y en 2019 no se encontraron publicaciones concernientes

al tema de investigación de este trabajo. La figura 1 se muestra a continuación:

Fuente: elaboración propia, obtenida mediante la matriz bibliográfica.

Como se evidencia en la figura 1, el año con mayor frecuencia de

publicación es el 2015,con el 42%; el decrecimiento en los trabajos orientados a la

primera infancia puede estar ampliamente relacionado con el interés

psicoterapéutico de trabajar con población adulta con un alto nivel de funcionalidad,

ya que grupo tiende a responder de forma más concreta hacia los tratamientos y el

diagnóstico está mucho más definido en etapas avanzadas de la vida ((Parpart, y

otros, 2018; Krämer, Gawronski, & Vogeley, 2016; Bölte, y otros, 2015). La

segunda categoría evaluada por la matriz bibliográfica es la del lugar donde se lleva

a cabo el estudio; los resultados de esta categoría se evidencian en la tabla 9:

Tabla 9. Lugar de estudio

Lugar De Estudio Frecuencia Porcentaje

Schwerin 5 38%

Weinheim 4 31%

42%

34%

8%

8%

0%8%

2015 2016 2017 2018 2019 2020

Figura 1. Año de publicación


No refiere 4 31%


La tabla 9 ilustra que el 31% que corresponden a 4 artículos, de los artículos

no tienen un lugar explícito de publicación, esto se debe a que los estudio no son

explícitos sobre un fenómeno en una población determinada, sino el impacto de

cierto modelo o intervención en varios grupos poblacionales u en el mismo grupo

poblacional en diferentes ubicaciones geográficas (Freitag, y otros, 2020; Biscaldi,

Paschke-Müller, Rauh, & Schaller, 2016; Loose, Graaf, & Zarbock, 2016). En la

tercera categoría se indaga sobre la metodología empleada para realizar los estudios,

de los cuales se obtienen los siguientes datos de frecuencia:


La frecuencia de esta categoría confirma lo evidenciado en la categoría de

lugar estudio como se representa en la figura 2, donde las investigaciones se realizan

de carácter descriptivo con el 50% de los artículos sobre una población en específica

0 1 2 3 4 5 6 7

Frecuencia

No Reporta 0

Descriptivo Transversal 2

Cuasi- Experimental 0

Descriptiva 6

Experimental 4

Figura 2. Metodología


o varias poblaciones en un mismo margen de edad y diagnóstico (Freitag, y otros,

2020; Biscaldi, Paschke-Müller, Rauh, & Schaller, 2016; Loose, Graaf, & Zarbock,

2016). Además, son pocos los estudios basados en metodologías experimentales, por

lo general describen el impacto de un tratamiento en una población delimitada. En la

cuarta categoría se observa que la mayoría de las publicaciones son realizadas por

especialidades interdisciplinarias, en Alemania, la psiquiatría es la especialidad que

suele liderar las investigaciones de trastornos mentales, los resultados generales se

muestran en la figura 3:

Figura 3. Especialidad


Otro aspecto importante a señalar en la formación profesional de los

terapeutas en Alemania, es que solo quienes tengan una especialización en

psicoterapia pueden trabajar con la población con TEA, por ello, el grupo de

posibles investigadores está disminuido y se conforma únicamente a psicólogos,

psiquiatras o neuropsicólogos, lo que corresponde al 60% de las 12 publicaciones

0 1 2 3 4 5 6 7

Frecuencia

No Reporta 0

Interdisciplinarias 6

Enfermería 0

Psicología 5

Neuropsicología 1


revisadas (Bundesgesetzblatt, 2019); a excepción de otros países donde médicos,

enfermeras y trabajadores sociales pueden intervenir con en esta población. En la

quinta categoría se aprecian los modelos de intervención empleados en los artículos,

cuyos resultados están contenidos en la tabla 10:

Tabla 10. Modelo de intervención

Modelo De Intervención Frecuencia Porcentaje

Antes y después del programa 2 17%

Una intervención por curso 8 67%

Análisis estadístico 2 17%

No reporta 0 0%


Se evidencia que el 67% de los artículos, describen intervenciones se realizan

por un periodo específico de tiempo o en una determinada etapa del ciclo vital (Lee,

Feng, Xu, & Jin, 2017; Klette R., 2015; Gordon, y otros, 2015; Loose, Graaf, &

Zarbock, 2015). En la sexta categoría se indica el tipo de revista donde se encuentran

los artículos, cuyos resultados son coherentes con lo encontrado en la cuarta

categoría de especialización:


Figura 4. Tipo de revista


En relación con la figura 4 con lo ya mencionado sobre la formación

requerida para poder trabajar con pacientes diagnosticados con autismo en

Alemania; por lo cual los resultados muestran que las revistas de psicología, en las

cuales también se abarcan temas de neuropsicología y psiquiatría, es por ello la

tendencia se encuentra en este tipo de revista correspondiente al 83%. En la séptima

categoría, por efectos del presente estudio se decide evidenciar cual modelo de

intervención es el más empleado en las publicaciones; en el caso de los 12 artículos

específicos en TEA que se relacionen con primera infancia, solo se evidencia dos

modelos:

Frecuencia

Psicología 10

Avances en enfermería 0

Promoción de la salud 2

Diversa 0

0

2

4

6

8

10

12



Como se puede observar en la figura 5, esta categoría cuenta solo con el

enfoque cognitivo conductual y el enfoque sistémico (Helps, 2016); ya que estos se

emplean principalmente en primera infancia (Lee, Feng, Xu, & Jin, 2017; Helps,

2016; Klette R., 2015; Gordon, y otros, 2015; Loose, Graaf, & Zarbock, 2015;

Soorya, y otros, 2015). Los otros enfoques suelen verse en adultos con una alta

funcionalidad. Por último, se evidencian las intervenciones más realizadas desde los

11 artículos que emplearon el enfoque cognitivo conductual con 92%, siendo la

octava y última categoría:

92%

8%

Cognitivo-Conductual Sistémico

Figura 5. Modelo de intervención



Para finalizar, se identifica en la figura 6 que el enfoque cognitivo

conductual es el más empleado para trabajar con pacientes en la primera infancia

diagnosticados con TEA, y que la intervención de entrenamiento en habilidades,

conocida también como intervención conductual correspondiente al 91%, es la más

usada en Alemania según lo evidenciado en los artículos (Freitag, y otros, 2020;

Parpart, y otros, 2018; Lee, Feng, Xu, & Jin, 2017; Krämer, Gawronski, & Vogeley,

2016; Biscaldi, Paschke-Müller, Rauh, & Schaller, 2016; Molnár & Eldevik, 2016;

Bölte, y otros, 2015; Klette R., 2015; Gordon, y otros, 2015; Soorya, y otros, 2015;

Loose, Graaf, & Zarbock, 2015; Baldwin & Imel, 2013).

Por tanto se concluye que el enfoque congnitivo conductual es el más

empleado en Alemania con 92% del total de la muestra y la terapia basada en

intervención conductual es 91% más usada para tratar el TEA. Por último, las

especialidades encargadas de realiza y publicar estudios sobre el autismo son la

psicología y la psiquiatría con 60% del total de la muestra analizada; el 67% de estos

estudios están basadas en intervenciones en curso.

Entrenamiento enhabilidades

Habilidades encomunicación

TEACCH

Frecuencia 8 1 2

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Figura 6. Tipo de intervención realizada


Discusión

En respuesta a la pregunta problema planteada para el desarrollo de este

documento, se evidencia en la revisión documental que el modelo terapéutico más

usado en Alemania es el modelo cognitivo-conductual; el cual identifica las

características del individuo, para facilitar su adaptación a los contextos cotidianos

(Autismus Deutschland e.V., 2018); esto se logra mediante la identificación las

alteraciones en los sistemas receptivos y expresivos del lenguaje, el campo afectivo,

los signos y la comunicación interpersonal e intrapersonal para el diseño de

estrategias para manejo de crisis (Szatmari, y otros, 2015), además, trabaja en la

comprensión e integración de las normas sociales (Bejarano A. 2017; (Molnár &

Eldevik, 2016)), para facilitar la interacción social y la integración a la sociedad

(Soorya, y otros, 2015).

Este modelo se muestra eficiente, ya que los niños con TEA con frecuencia

presentan cambios emocionales y conductuales significativos que dificultan su

adaptación al medio (Franchini, y otros, 2018); estos son conocidos como

comportamientos desadaptativos (Robinson, Lichtenstein, Anckarsater, Happe, &

Ronald, 2013). Son precisamente estos comportamientos el objeto de intervención

del modelo cognitivo conductual.

El modelo cognitivo-conductual ha demostrado ser altamente funcional para

el caso del TEA en colaboración con la estimulación temprana (Federación Autismo

Andalucía, 2015), con terapias como la terapia del habla (Freitag, y otros, 2020;

Klette, 2015; Klette, 2015), terapia de juego (Lee, Feng, Xu, & Jin, 2017);

intervención conductual (Krämer, Gawronski, & Vogeley, 2016; Bölte, y otros,

2015) y terapia sistémica u orientada a la familia (Helps, 2016).


Alemania se ha mostrado como un país que vela por la salud mental de sus

habitantes, y es por esta razón que la formación que deben tener los profesionales

para interactuar con pacientes diagnosticados con TEA y otros trastornos, es tan

rigurosa (Casari, Assennato, & Grzona, 2017); lo cual también repercute en la

cantidad de terapeutas capacitados para trabajar con esta población; se estima que

para poder asistir al total de 4.160 millones de casos (Barger, Campbell, &

McDonough, 2013) se requiere al menos al doble los profesionales que actualmente

están en Alemania.

Además, está el hecho de que los pacientes con TEA requieren manejo

interdisciplinario para el control de alteraciones secundarias, esta estructura de

correlación con medicina y psiquiatría no está plenamente constituida en Colombia

como lo que podría llegar a ser el modelo integrado de salud en Alemania; debido a

que su sistema de salud se integra desde las aulas de clase para facilitar la educación

incluyente por medio del conocimiento de la enfermedad (Autismus Deutschland

e.V. – Bundesverband zur Förderung von Menschen mit Autismus, 2013), no solo en

los profesionales de salud mental, también para los padres y compañeros de clase

(Autismus Deutschland e.V., 2018).

Otro aspecto destacable de este trabajo es que permitió evidenciar que las

dificultades para detectar el autismo no están solamente relacionadas con la falta de

conocimiento de los padres o la cantidad de profesionales (Rautschka-Rücker,

2015); también está ligado a los múltiples cambios en los manuales diagnósticos

mundiales que son el DSM y CIE; que dejan en un limbo a quienes padecen de

enfermedades mentales (Freitag, y otros, 2020; DGKJP & DGPPN, 2016).


Conclusiones

En la actualidad los conocimientos para diagnosticar (Cala, Licourt, &

Cabrera, 2015) y brindar tratamiento psicoterapéutica para los niños con autismo son

limitados, particularmente en el caso colombiano, donde se observa que las pruebas,

test y baterías, no están estandarizadas para la población o que las mediciones

epidemiológicas del trastorno están limitadas a grupos muy específicos de la

población (Uscátegui Daccarett, 2015).

Por supuesto, esto solo ocurre en los casos de autismo funcional, los otros

niveles del trastorno son tratados en cetros especializados en acompañamiento a

personas con enfermedades mentales discapacitante (Parpart, y otros, 2018). Por lo

general este grado de inclusión ocurre en la niñez, adolescencia y adultez; pese a que

esta enfermedad se manifiesta desde la primera infancia (Organización Mundial de

la Salud, 2019), y esto se debe a las múltiples dificultades para diagnosticarlo en los

primeros años de vida (Barger, Campbell, & McDonough, 2013) y los continuos

cambios de los criterios diagnósticos y las categorías diagnosticas para este trastorno

(Freitag, y otros, 2020; DGKJP & DGPPN, 2016).

Así que el panorama para profesionales de la salud mental, tanto de

Colombia, Alemania o cualquier otro país tienen la obligación de capacitarse para

trabajar con cualquier población que sufra de un trastorno discapacitante; Debemos

ser una sociedad incluyente y Alemania es un ejemplo de lo que se puede lograr en

temas de atención y cobertura a esta población si se destinan los recursos suficientes

al cuidado de la salud mental.


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Apéndice

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entregar\2020_Psicoterapia_Alemania_Infancia-Anexo1.xlsx