ESTREIMIENTODefinicin de estreimiento, incluye tanto criterios objetivos como subjetivos; para el diagnstico se requieren por lo menos dos de los siguientes criterios: esfuerzo defecatorio, sensacin de bloqueo anal, maniobras manuales para facilitar la deposicin, sensacin de evacuacin incompleta, heces duras o menos de tres deposiciones por semana (Tabla 18-3). Tabla 18-3 Diagnstico del estreimiento Dos o ms de los siguientes criterios presentes en los 3 ltimos meses: Esfuerzo defecatorio en ms de 1/4 de las deposiciones Heces duras o en forma de bolas en ms de 1/4 de las deposiciones Sensacin de evacuacin incompleta en ms de 1/4 de las defecaciones Sensacin de obstruccin o bloqueo ano rectal en ms de 1/4 de las defecaciones Maniobras manuales para facilitar la deposicin en ms de 1/4 de las ocasiones (extraccin digital, compresin del suelo plvico) Menos de tres deposiciones por semanaAdems, no se presentan heces sueltas y no existen criterios del sndrome del intestino irritableCriterios de Roma revisados en 2006.EtiologaEl estreimiento puede ser primario o secundario. Dentro del estreimiento primario cuatro posibles causas: dieta inapropiada y un descuido del habito deposicional, incluso con supresion voluntaria de la defecacion. la alteracin de la funcion anorrectal. Normalmente, la defecacion se produce por una compresin abdominal asociada a una relajacion anal, que permite la evacuacin del bolo fecal. Muchos pacientes con estreimiento al intentar evacuar presentan un defecto expulsivo por una relajacion anal defectuosa, o incluso una contraccion paradojica que dificulta la evacuacion. la alteracin del trnsito colonico; los casos severos con un enlentecimiento importante se clasifican como inercia colonica. percepcin distorsionada de la realidad y estn convencidos de padecer estreimiento importante, aunque en realidad presentan un ritmo deposicional normal sin dificultad expulsiva.

En la mayor parte de los enfermos con estreimiento secundario:La enfermedad de base es evidente, por ejemplo, fisura anal, enfermedades neurolgicas (traumatismo medular, meningocele, esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson, accidentes cerebrovasculares, neuropata autonmica), enfermedades del colgeno, endocrinopatas (hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, diabetes) o ingesta de frmacos (analgsicos, anticolinrgicos, anti convulsionantes, antidepresivos, anti parkinsonianos, antihipertensivos, opiceos y frmacos que afectan al SNC).El estreimiento puede deberse tambin a neuropatas del tubo digestivo, como la enfermedad de Chagas o la enfermedad de Hirschsprung, que prcticamente se observa solo en nios.Cuadro clnico El estreimiento puede cursar con disminucin de la frecuencia deposicional. suelen presentar esfuerzo defecatorio sensacin de bloqueo anal,incluso con necesidad de ayuda manual para la evacuacin (extraccin digital, compresin del suelo plvico) La defecacin obstructiva puede producir sensacin de evacuacin incompleta. Normalmente, el recto esta vaco y la llegada del bolo fecal induce sensacin de necesidad de evacuar (tenesmo) La evacuacin forzada a travs de un canal anal mal relajado puede producir un traumatismo con lesiones, sangrado o dolor anal. El sobreesfuerzo defecatorio repetitivo puede producir las siguientes consecuencias: a) hemorroides, por la congestin del plexo hemorroidalb) rectocele, que es una herniacin del tabique recto vaginal con abombamiento de la pared rectal hacia la vagina.c) prolapso rectal, primero interno y que ms adelante puede protruir a travs del ano.d) dao perineal, sobre todo en mujeres, que se manifiesta con incontinencia urinaria, cistocele o prolapso uterino.e) neuropata pudenda por hiperdescenso perineal y estiramiento de los nervios. La debilidad muscular, y mas si hay tambien un componente neuropatico, acaba frecuentemente por comprometer la continencia fecal, de forma que la evolucin natural del estreimiento por defecacin obstructiva lleva a largo plazo a la incontinencia. Cuando, al intentar evacuar, los pacientes realizan inadvertidamente una contraccin anal paradjica se produce una retencin de heces en el recto y, en algunos casos, generalmente en nios cuando estn distrados, se presentan escapes fecales por rebosamiento, lo que se conoce como encopresis. Estos pacientes pueden desarrollar un megacolon y el diagnostico de sospecha inicial suele ser la enfermedad de Hirschsprung. En algunos casos, especialmente en pacientes ancianos, encamados o condeficiencias mentales, se produce una retencion de masa fecal endurecidaen el recto (fecaloma), que puede requerir una fragmentacin y extraccion manual bajo anestesia. El fecaloma puede producir una impactacion fecal e incluso una ulceracion de la pared rectal (ulcera estercoracea). En algunos pacientes con impactacion fecal se producen deposiciones liquidas (seudodiarrea o diarrea estercoracea), a veces incluso con incontinencia, que pueden confundir el cuadro.La importancia clinica del estrenimiento es muy variable. Algunos pacientes tienen un habito intestinal mas o menos normal y solo apareceestrenimiento en respuesta a factores externos, como viajes, estres o preocupaciones. Otros pacientes presentan sintomas continuos que, en algunos casos, pueden llegar a ser muy graves.Diagnstico El estreimiento se diagnostica por la historia clnica. revisar los farmacos que toma el paciente hacer una exploracion fisica con inspeccion anal y tacto rectal. En pacientes que no responden a las medidas higienico-dieteticas se debera realizar una manometria anorrectal: al medir presiones en distintos puntos del recto y del canal anal, se valoran los factores musculares y neurolgicos que determinan la defecacion y la continencia.

La enfermedad de Hirschsprung se descarta por la presencia del reflejo rectoanal inhibitorio (relajacin del esfinter anal interno en respuesta a la distension rectal). Si el reflejo esta ausente se deberan realizar biopsias rectales profundas para confirmar la ausencia de neuronas en el plexo intramural mediante tecnicas especiales. En la mujer es importante completar el estudio con una evaluacion del suelo perineal. Si la funcion anorrectal es normal, hay que realizar una medicion del tiempo de transito colonico mediante marcadores radioopacos, con el fin de determinar si realmente existe un enlentecimiento e identificar el segmento colonico responsable. Esta prueba se realiza con administracion oral de pequenos marcadores radioopacos contenidos en una capsula degelatina durante 3 dias consecutivos y radiografias simples de abdomen al tercer y, eventualmente, al septimo dia. De esta forma se realiza un recuento del numero de marcadores en cada segmento del colon, lo que permite calcular la velocidad de transito. La mayor parte de las enfermedades que producen secundariamente estrenimiento suelen resultar evidentes y no requieren exploraciones adicionales. Si existen signos de alerta como, por ejemplo, presencia de sangre en heces o aparicion del estrenimiento a partir de los 40 anos, esta indicado realizar una colonoscopia para descartar patologia organica, particularmente una neoplasia. En pacientes con estrenimiento importante en los que se han descartado alteraciones anorrectales, y especialmente si se ha evidenciado un enlentecimiento del transito colonico, esta indicada una analitica general con determinaciones de hormonas tiroideas, calcio y fosforo, para descartar un hipotiroidismo o un hiperparatiroidismo que hayan pasado desapercibidos. En casos excepcionales de inercia colonica, y especialmente si se plantea un tratamiento quirurgico, se deberan realizar otras pruebas para investigar el intestino delgado, como un transito intestinal baritado y una manometria intestinal.TratamientoLa mayor parte de los casos de estrenimiento se resuelven con una serie de consejos higienico-dieteticos tendentes a regularizar el ritmo deposicional. Se aconseja al paciente que regule los habitos de vida y que intente evacuar siempre que note sensacion de llenado rectal (tenesmo). La dieta debe ser variada, con abundancia de frutas y verduras, por su contenido en azucares no absorbibles y fibra. Los kiwis parecen especialmente efectivos. El suplemento de agua, una medida muy extendida en el estrenimiento, no tiene ninguna base, ya que el agua se absorbe rapidamente en el intestino delgado y se elimina por la orina. En algunos pacientes, la ingesta de agua por la manana puede ser efectiva como reflejo condicionado para inducir la evacuacion.Si la ingesta de fibra con la dieta es insuficiente, se puede anadir un suplemento mediante productos dieteticos (pan integral, cereales, salvado) o preparados comerciales (tabla 18-4). La fibra no se absorbe en el intestino delgado, llega al colon y aumenta la masa fecal. La fibra se fermenta por las bacterias colonicas y produce gas; la cantidad de gas depende de la composicion de las bacterias en el colon y, en algunas personas, puede ser elevada y producir molestias. La ingesta de fibra produce una sobrecarga fecal, que es contraproducente y hay que evitar en pacientes con defecacion obstructiva.Cuando se ha comprobado manometricamente la existencia de una relajacion anal defectuosa durante la maniobra defecatoria (defecacionobstructiva), se debe intentar un tratamiento de reeducacin esfinteriana por tecnica de biofeedback. Para que el paciente aprenda a corregir la maniobra defecatoria se le proporciona un control de la compresion abdominal y de la contraccion anal que realiza al intentar defecar. Este tratamiento se complementa con medidas higienico-dieteticas y laxantes osmoticos y/o lubricantes en caso necesario.Los laxantes osmoticos (lactulosa, lactitol, sorbitol, polietilenglicol) son inocuos y suelen resultar efectivos, con lo cual serian los de primera linea. Estos agentes no se absorben, retienen agua por efecto osmotico y disminuyen la consistencia del bolo fecal. En la mayor parte de los casos solo es necesario un tratamiento a temporadas. Es aconsejable iniciar la toma de laxantes cuando se preven situaciones que pueden producir periodos de estrenimiento (viajes). En caso necesario se pueden administrar a largo plazo sin efectos secundarios.Algunas de estas sustancias se fermentan por las bacterias colonicas y producen gas que, en algunos pacientes resulta molesto, sobre todo al iniciar el tratamiento. El polietilenglicol no se fermenta y se suele tolerar mejor. En los pacientes con una dificultad expulsiva, como coadyuvante al tratamiento de reeducacion, puede ser efectivo anadirles un lubricante, por ejemplo aceite de parafina por via oral, que no se absorbe y facilita la evacuacion del bolo fecal. Los aceites vegetales, por ejemplo el de oliva, se absorben completamente y no llegan a las heces. En el paciente estrenido es importante evitar laretencion fecal y, si es necesario, se puede utilizar administracin rectal de glicerina como supositorios o en forma liquida (Adulax). Su efecto no se conoce exactamente, pero parece que estimula las contracciones del colon distal, tiene un efecto osmotico local y lubrificalas heces, con lo cual induce y facilita la evacuacion. A veces es til instruir al paciente para que, si no realiza una deposicion durante 2 o 3 dias, tome un laxante mas potente, por ejemplo un preparado de magnesia (hidroxido o citrato de magnesia), que se absorbe de forma incompleta y produce un flujo osmotico de agua hacia la luz intestinal.En general, una toma de este tipo de laxantes salinos induce la evacuacion al cabo de unas horas, pero si no fueran efectivos, cabe recurrir al uso de enemas. En los pacientes que no respondan a las medidas anteriores se pueden utilizar laxantes potentes de tipo estimulante, que incluyen los derivados del difenil-metano (fenolftaleina, bisacodil) y los derivados de la antraquinona (cascara sagrada,sena). Estos agentes parecen tener un efecto sobre la inervacion del colon con efectos motores y secretores. Se suele desaconsejar su utilizacin a largo plazo, por la posibilidad de causar un dano de la inervacion colonica, lo que se conoce como colon catartico, aunque de hecho no existen pruebas concluyentes. Los derivados de la antraquinona producen a largo plazo una pigmentacion de la mucosa colonica (melanosis coli), que en si no tiene importancia. Los laxantes de tipo surfactante (docusate) no se absorben, pero pueden ser hepatotoxicos, porque aumentan la absorcion de otros agentes. Para el estrenimiento por transito colonico lento se pueden utilizar agentes procineticos del tipo cinitaprida.Algunos pacientes presentan cuadros de estrenimiento grave, refractario al tratamiento, que realmente constituyen cuadros de seudoobstruccion colonica. En estos casos, de forma excepcional, cabe plantearse un tratamiento quirurgico en centros de referencia.El primer paso seria la colocacion de un cateter en ciego para poder realizar enemas anterogrados, que tienen mas eficacia que el enema retrogrado convencional. El segundo paso seria la colectomia subtotal, previo estudio de la funcion del intestino delgado mediante manometria y toma de biopsias transmurales a varios niveles del tubo digestivo, para determinar la presencia y extension de una posible neuro o miopatia intestinal. Actualmente las tecnicas de miotomia ano-rectal (seccion muscular) estan desacreditadas

Tabla 18-4 Tratamiento farmacolgicodel estreimientoFibraFermentable (psilium)No fermentable (metilcelulosa)Laxantes osmticos (lactulosa, lactitol, sorbitol, polietilenglicol)Laxantes lubricantes (aceite de parafina)Laxantes salinos (hidrxido o citrato de magnesia)Laxantes estimulantesDerivados del fenil-metano (fenolftalena, bisacodil)Derivados de la antraquinona (cscara sagrada, sen)Laxantes surfactantes (docusate)Procinticos (cinitaprida)Medidas locales (supositorios, enemas)