ADAPTACIN METABLICA AL AYUNO RESPUESTA METABLICA AL ESTRSPaula Andjar PlataServicio de Endocrinologa y Nutricin

Punto de vista fisiolgico: Situacin en la que la ingesta es insuficiente para cubrir las necesidades de macronutrientes adaptacin metablica que permite obtener energa y cubrir los requerimientos tisulares.

Breve / prolongado.

Total / parcial.

Involuntario/voluntario/teraputico/diagnstico/patolgico.

La repercusin metablica del ayuno prolongado ha sido estudiada sobre todo en 4 situaciones:

Ensayos clnicos controlados (en pacientes con sobrepeso).

Personas que han sufrido inanicin (campos de concentracin,).

Ayuno prolongado voluntario (huelgas de hambre).

Ayuno parcial prolongado (AN).

METABOLISMO DE LOS PRINCIPIOS INMEDIATOS EN CONDICIONES NORMALESTras la ingesta HC, lpidos y protenas energa (ATP).

Cerebro y clulas sanguneas: slo se nutren de glucosa, salvo en situaciones especiales como el ayuno prolongado.

Tras ingesta azcares simples (glucosa, fructosa y galactosa) se absorben. La glucosa es empleada como fuente de energa por los distintos tejidos (a travs del ciclo de Krebs se obtiene ATP), o se almacena en hgado y msculo (GLUCGENO).

Son el menor depsito de energa. Glucosa circulante (20 g, 80 kcal).Glucgeno heptico (100-150 g) y muscular (300-500 g).

Cada gramo 4kcal. El depsito heptico de glucosa supone unas 400-600 kcal.

De todo el glucgeno almacenado, en condiciones normales slo est disponible el heptico. El glucgeno muscular no puede liberar glucosa al plasma (uso local o situaciones de emergencia).

En el intestino se transforman en quilomicrones sistema linftico plasma donde son captados por el hgado o el tejido adiposo.

La enzima lipoproten lipasa (presente en los 2 rganos) los convierte en glicerol y cidos grasos libres, que son transportados a los distintos tejidos.

Los AGL pueden seguir 2 caminos:

Produccin de energaAlmacenamiento en tejido adiposo (TG)

El valor energtico de la grasa es elevado: 9 kcal por gramo.

GRASA constituye el 15-25% del peso corporal unos 10.5 kg en una persona de 70 kg 94500 kcal almacenadas.

El tejido adiposo es la principal reserva de energa del organismo.

Funcin energtica pero tambin estructural!!

La ingesta mnima necesaria: 1 g/kg/da.

Protenas aa sangre clulas.

No existe un tejido que almacene especficamente protenas as que toda protena no utilizada es desaminada por el hgado. Las porciones hidrocarbonadas restantes son empleadas para la gluconeognesis, la lipognesis o con mayor frecuencia, para entrar en el ciclo de Krebs y ser utilizados como energa.

4 kcal/g.

Se estima que las protenas constituyen el 20% del peso, repartidas entre el tejido muscular (50%) y los tejidos viscerales.

FISIOLOGA DEL AYUNO PRECOZDesde el final de la absorcin de una comida hasta la otra.

GLUCOGENLISIS HEPTICA

Cuando el perodo de ayuno es > 12-16 horas, se estima que las reservas de glucgeno heptico estn agotadas.

SE AGOTA EL PRIMER MECANISMO DE RESERVA DE ENERGA.

Algunos tejidos necesitan glucosa

Esta va se pone en marcha a las 10-12 horas de ayuno como complementos de la glucogenlisis y la suplanta totalmente una vez pasado el primer da mantiene el aporte de hidratos requerido por el cerebro (150 g de glucosa al da).

GLUCONEOGNESIS

Fase post-absortivaGlucogenlisisGluconeognesisCetognesis6 horas16 horas30 horas

Los SUSTRATOS PARA LA PRODUCCIN HEPTICA DE GLUCOSA SON:

GLICEROL. Generado de la hidrlisis de los TG junto con los AGL. El rendimiento del metabolismo del glicerol en glucosa es escaso.

AA. Liberados por las protenas tisulares.Son el sustrato ms importante para la sntesis de glucosa. Contribuyen a la produccin de 75 g al da. Con este fin se envan al hgado cerca de 70-90 g de aa (alanina).La alanina y la glutamina constituyen el 50-60% de los aa que se liberan del msculo durante el ayuno.

3. LACTATO. Liberado del msculo a travs de la gluclisis anaerobia.

Prcticamente toda la glucosa por la gluconeognesis est destinada a cerebro y hemates. El resto: se nutren de AGL.

A pesar de la gluconeognesis

REDUCCIN DE RESERVAS PROTEICAS.

Por eso durante el ayuno precoz se ponen en marcha otros procesos adaptativos.Se inhibe la oxidacin perifrica de glucosaSe utilizan como fuente primaria de energa las grasas. Se produce la hidrlisis de TG en el tejido adiposo y se genera glicerol y AGL. las grasas se convierten en la principal fuente de energa del individuo en ayunas.Parte de esos AGL se transforman en cuerpos cetnicos, produciendo unas 4.5 kcal/g. ENERGA INSUFICIENTE

AAGLICEROLAGLPIRUVATOLACTATOGLUCOSAProtelisisLiplisisGluclisisanaerobiaGlucogenlisisGluconeognesis

Tras 2-3 das de ayuno, la produccin de cuerpos cetnicos alcanza su mximo nivel (130 g/da), pero los niveles en sangre no aumentan ya que son utilizados por los tejidos perifricos como fuente de energa.

Las necesidades energticas quedan cubiertas a nivel perifrico por los CC y a nivel cerebral por el aporte de glucosa va gluconeognesis.

Ambiente hormonal de hipoinsulinemia, con escaso aumento de las hormonas contrarreguladoras.

FISIOLOGA DEL AYUNO PROLONGADODurante los primeros 5 das de ayuno la prdida de protenas es de 75 g/da supone el catabolismo diario de 300 g de msculo.

Para evitar continuar con la prdida proteica mecanismos de adaptacin.

Cuando el ayuno supera las 3 semanas descenso en la excrecin de nitrgeno urinario, reflejo de la disminucin de la gluconeognesis y por lo tanto del catabolismo proteico.

Esto implica un descenso de los niveles de glucosa plasmtica, que en esta fase de ayuno prolongado es sintetizada tambin en el rin.

La reduccin del metabolismo de los hidratos de carbono produce un dficit de oxalacetato, necesario para introducir los cuerpos cetnicos en el ciclo de Krebs.

Por lo tanto, la utilizacin perifrica de los CC disminuye y su nivel plasmtico aumenta hasta el punto de que atraviesa la barrera hematoenceflica.

En la fase de ayuno prolongado, el 50-75% de la energa requerida por el cerebro se obtiene de los cuerpos CC.

Por otra parte, en el msculo esqueltico, los CC son sustituidos por AGL como fuente de energa principal.

El ambiente biolgico de ayuno cociente glucagn/insulina elevado, lo que facilita la movilizacin de AGL hacia el hgado (estmulo para formar CC). Tanto en la fase de ayuno precoz como en la de prolongado, el 30% de los AGL liberados del tejido adiposo son convertidos en el hgado en CC.

En el ayuno prolongado se ponen en marcha mecanismos que disminuyen los requerimientos energticos y reducen la protelisis al mnimo para producir el amonio suficiente para eliminar los CC por la orina. Esta situacin permite al individuo mantenerse con vida mientras tenga suficiente reserva de grasa ( 1 mes).

CetognesisCUERPOS CETNICOS

EVOLUCIN DE LOS NIVELES PLASMTICOS DE LOS PRINCIPALES METABOLITOS

GLUCEMIA. Descenso brusco al tercer da, mantenindose posteriormente en valores de 40-50 mg/dL.

AGL. Se elevan de forma importante los tres primeros das, para mantenerse altos hasta que finaliza el ayuno.

CC. No aumentan los primeros das porque aunque aumentan, aumenta tambin su consumo. El aumento se produce a partir del 4-5 dias, en relacin con la disminucin de su utilizacin por los tejidos, excepto el cerebro. Alcanzan el mximo a las 3 semanas de ayuno.

AA glucognicos (alanina principalmente). Parten de niveles altos y van disminuyendo por la gluconeognesis.

AA ramificados (valina, leucina, isoleucina) aumentan los 3-5 primeros das por aumento de protelisis muscular y luego descenso progresivo.

RESPUESTA HORMONAL AL AYUNO BREVEINSULINA: papel importante en la regulacin de la homeostasis de los tres principios inmediatos.

En AYUNO BREVE:

Disminucin concentracin plasmtica de glucosa

Descenso de los niveles de insulina

Reduccin de la utilizacin perifrica de glucosa y un aumento de sus sntesis mediante la glucogenlisis y gluconeognesis.

El descenso de insulina favorece tambin la protelisis y la liberacin de AGL procedentes de la liplisis

Las hormonas contrarreguladoras (cortisol, GH, adrenalina, glucagn) tienen un efecto opuesto a la insulina.

Estas hormonas aumentan la protelisis lo que favorece la liberacin de aa (sustrato para la gluconeogenesis).

Cuando los HDC son insuficientes liberacin masiva de AGL y glicerol a la circulacin, para ser convertidos en CC.

RESPUESTA HORMONAL AL AYUNO PROLONGADO

INSULINA. Los niveles plasmticos disminuyen al principio del ayuno.

T3, GH. Tambin disminuyen al inicio del ayuno.

GLUCAGN. Se eleva inicialmente, para bajar despus y mantenerse en valores superiores a los de la fase postabsortiva

RESPUESTA NEUROENDOCRINA AL AYUNOLEPTINA

Polipptido sintetizado en los adipocitos. Concentracin proporcional a masa grasa.Ejerce su funcin a nivel del SNC.Cuando el organismo tiene los depsitos de energa llenos aumentan los niveles de leptina en sangre y en el SNC se desencadena una respuesta por la que disminuye el apetito y aumenta el gasto metablico.En ayuno, se produce un descenso de la leptina, favoreciendo la conservacin de energa.A nivel hipotalmico inhibe funciones no esenciales como la capacidad reproductora.

La accin de la leptina est modulada por otros neuropptidos y hormonas.

La insulina junto con la leptina constituyen una seal de feed back negativo para el cerebro ante un balance energtico negativo como en una situacin de ayuno, el descenso de ambas desencadena una respuesta a nivel hipotalmico que se traduce en aumento de apetito.

NEUROPPTIDO Y

Pertenece a la familia de los polipptidos pancreticos. Se expresa en mltiples regiones cerebrales.

Se sintetiza en el hipotlamo, en las neuronas del ncleo arqueado, desde donde enva seales a otra reas hipotalmicas, incluido el ncleo paraventricular.

Estimula la ingesta, disminuye el gasto energtico mediante la reduccin del flujo del sistema nervioso simptico y favorece la sntesis y almacenamiento de grasa.

EJE HHSUPRARRENAL

El ayuno induce la activacin de este eje a travs de varias vas:

La sntesis de la hormona liberadora de corticotropina (CRH), principal regulador de eje, que se mantiene igual o disminuye tras reduccin ponderal por ayuno.

El aumento de la liberacin de otros secretagogos de ACTH, como urocortina y hormona antidiuretica.

El neuropptido Y activa el eje suprarrenal a nivel hipotalmico.

AYUNONEUROPPTIDO Y CRH N o ACTH CORTISOL UROCORTINA, ARGININA, VASOPRESINALEPTINA INSULINA

RESPUESTA METABLICA AL ESTRSProceso patolgico con gravedad suficiente para desencadenar una respuesta funcional, endocrina y metablica con el objetivo de proporcionar los sustratos energticos necesarios para el mantenimiento de las funciones vitales y la recuperacin de los rganos lesionados. La respuesta fisiolgica al estrs agudo incluye cambios en el metabolismo de los principios inmediatos dirigidos a aumentar la disponibilidad de glucosa, aa y AGL. Este proceso permite la sntesis de protenas de fase aguda y la activacin del sistema inmune, lo que conlleva la infiltracin leucocitaria de los tejidos lesionados y la liberacin sistmica de citoquinas.Esta respuesta se produce de forma independiente de la ingesta de nutrientes.

Desde el punto de vista metablico se distinguen 2 fases en la evolucin de la respuesta fisiolgica al estrs:

FASE HIPODINMICA

Comienza tras la agresin y dura 24-72 horas.

Es una situacin de HIPERCATABOLISMO y por tanto de gran disponibilidad de sustratos, pero stos no pueden ser empleados adecuadamente por la disminucin de la perfusin y de la oxigenacin de los tejidos secundaria a la reduccin del volumen sanguneo y del gasto cardaco.

La CK proinflamatorias liberadas a nivel sistmico en respuesta a la agresin potencian la actividad de otras CK as como de hormonas catablicas (cortisol, glucagn y catecolaminas)

Estimulan la glucogenlisis y la movilizacin de glucosa.

Se reducen rpidamente los depsitos de glucgeno, momento en que empieza a ponerse en marcha la gluconeognesis y los lpidos se convierten en la principal fuente de energa, ya al final de esta fase.

Aumento del catabolismo proteico. El flujo principal de aa procede de la porcin mvil de la musculatura esqueltica, el tejido conectivo y el intestino en reposo.Dichos aa son captados por el hgado, donde se utilizarn en la sntesis de protenas, principalmente reactantes de fase aguda (disminuyendo as otras como la albmina).Esta protelisis acelerada se mantiene, provocando una importante prdida proteica a nivel muscular y visceral, que acaba afectando a enzimas y otros pptidos con funciones especficas.En paciente que reciben un soporte nutricional adecuado con aporte de aa la probabilidad de supervivencia es algo mayor, si bien no suprime por completo la respuesta catablica.En un paciente estresado, no alimentado, se pierden hasta 250 g de masa muscular diaria.

Las hormonas catablicas son las principales estimulantes de la hidrlisis de TG que genera glicerol y AGL.

El glicerol se emplea como sustrato en la gluconeognesis.

Los AGL, al no poder ser oxidados directamente por los tejidos perifricos (por la hipoperfusin y la hipoxia tisular) participan en la cetognesis heptica.

Los CC obtenidos sirven de sustrato a los tejidos perifricos y contribuyen a atenuar la protelisis.

FASE CATABLICATransicin progresiva hacia la fase catablica, a medida que aumentan la gluconeognesis y la captacin tisular de O2.

Se produce gracias a la recuperacin del volumen sanguneo y del gasto cardiaco.

A su vez, esta fase tiene una parte aguda que se caracteriza por un aumento del catabolismo de todos los principios inmediatos, unido a una utilizacin aumentada de los sustratos disponibles, que permite la reparacin tisular y la supervivencia sin aporte exgeno de nutrientes; en la segunda parte que sera adaptativa, el organismo va recuperando progresivamente la normalidad, preparando el anabolismo.La mejor oxigenacin de los tejidos mayor actividad metablica mayor gasto metablico basal; adems favorece la termognesis contribuye a aumentar ms el gasto energtico basal.

Aumento de la produccin de glucosa hiperglucemia mantenida, a pesar de una mayor captacin de glucosa por los tejidos.

Los niveles de insulina plasmticos estn elevados en respuesta a la hiperglucemia y a la resistencia a la insulina, favorecida por las hormonas contrarreguladoras y las CK proinflamatorias.

Persiste un aumento de la sntesis de reactantes de fase aguda y del catabolismo proteico. Los aa obtenidos son fundamentalmente alanina y glutamina, y son destinados en su mayora a la gluconeognesis (sobre todo la alanina). La glutamina es adems un sustrato metablico para la mucosa intestinal y las clulas del sistema inmune.

Se acaba produciendo un catabolismo neto de la masa magra, favorecido por otros factores como acidosis metablica, la desnutricin previa o el reposo prolongado, que desde el punto de vista clnico se traduce en una prdida de masa muscular y en un balance nitrogenado negativo.Por el contrario, en el ayuno prolongado el catabolismo proteico est atenuado.

El catabolismo de los TG est acelerado, generando AGL que constituyen el principal sustrato energtico.

Parte de esos AGL son empleados en la cetognesis, que no se atena a pesar de la administracin de glucosa.

FASE HIPODINMICAFASE CATABLICADuracin48-72 horasVarios das-semanasPerfusin tisularConsumo de O2Actividad metablicaCatabolismoProduccin de sustratosUtilizacin de sustratosHidratos de carbono glucogenlisis gluconeognesisLpidos cetognesis oxidacin de cidos grasosProtenas protelisis protelisis

ESTRS EN GRANDES QUEMADOSEs un modelo tpico de situacin de estrs, aparte de tener algunas peculiaridades propias.

A travs de la quemadura se producen importantes prdidas de calor, agua, nitrgeno, protenas y micronutrientes. Adems la solucin de continuidad a nivel cutneo deteriora la barrera defensiva lo que favorece infeccin que pueden complicar la situacin del paciente.

El soporte nutricional de estos pacientes es muy importante.

Hay mltiples factores que limitan la ingesta y adems se debe evitar la sobrealimentacin.

AGL. En los quemados la liplisis aumenta hasta 3-4 veces con respecto a la situacin basal, para alcanzar una disponibilidad mxima de AGL, cuya oxidacin estn francamente aumentada, llegando al 60-70% de los sustratos oxidados.

GLUCOSA. A pesar de la menor contribucin de la glucosa y los aa a la elevacin del gasto energtico, en los quemados su tasa de oxidacin est tambin aumentada en un 33%. En respuesta a una mayor captacin tisular y oxidacin de la glucosa, se acelera la gluconeognesis.

AA. El recambio proteico est elevado. Tambin aumentan su tasa de oxidacin y la produccin de urea. La sntesis proteica est prcticamente duplicada.

Situacin de hipercatabolismo grave que implica un importante aumento de los requerimientos energticos.

RESPUESTA NEUROENDOCRINA AL ESTRSLa respuesta neuroendocrina aguda al estrs se desencadena a nivel hipotalmico, donde estmulos como la hipovolemia, la hipoxemia o el dolor activacin del eje HHS, la hipersecrecin de PRL y GH en presencia de bajos niveles circulantes de IGF1, as como el descenso de la actividad de los ejes tiroideo y gonadal. Desde el hipotlamo tambin se estimula el sistema nervioso simptico y se aumenta la liberacin de glucagn.La fase aguda se caracteriza por una secrecin activa aumentada de las hormonas de la hipfisis anterior, con una inactivacin o descenso de las hormonas anablicas (TSH, LH, FSH). En caso de que el cuadro no se resuelva, se instaura la fase crnica, en la que disminuye la liberacin de hormonas hipofisarias anteriores por falta de estmulo hipotalmico.

INSULINA

Inmediatamente despus de la agresin, los niveles de insulina suelen ser bajos, lo que se atribuye a la descarga de catecolaminas.

Posteriormente, la insulina se eleva en respuesta a la hiperglucemia y debido a la resistencia insulnica inducida por las hormonas contrarreguladoras y algunas CK que estimulan su secrecin.

La hiperinsulinemia favorece la captacin de glucosa en los tejidos, mientras que en el msculo esqueltico debido a la resistencia a la insulina, disminuye el consumo de glucosa y se permite la degradacin de protenas (para la gluconeognesis)

EJE HHS

Situacin de hipercortisolismo asociado a un aumento de la liberacin de ACTH mediado por CRH, a la presencia de CK y a la activacin del sistema noradrenrgico. Se activa tambin el sistema renina-angiotensina-aldosterona.

En esta fase, los niveles de la protena transportadora del cortisol, as como de la albmina, estn disminuidos, lo que determina un aumento de la fraccin libre de cortisol.

Movilizacin rpida de grasas, hidratos de carbono y protenas. Ejerce un papel especialmente importante en el msculo esqueltico, donde propicia la protelisis y la liberacin de aa, e inhibe el flujo de entrada de stos al msculo, favoreciendo la gluconeognesis.

Esta situacin puede persistir varias semanas y genera una prdida importante de nitrgeno, que altera la capacidad de reparacin tisular, la cicatrizacin y la competencia inmunitaria.

La accin catablica de los GC se ve potenciada por la disminucin o la resistencia a la accin de hormonas anabolizantes como la GH, la insulina o la testosterona.

El hipercortisolismo tambin favorece la retencin de lquido intravascular e incrementa la respuesta ionotrpica y vasopresora a las catecolaminas y la angiotensina II respectivamente.

En la fase crnica, se mantiene los niveles altos de cortisol aunque la ACTH es baja, lo que indica que el estmulo suprarrenal no depende de sta. La concentracin de la protenas transportadora de cortisol aumenta, por lo que la fraccin libre disminuye, alcanzando niveles casi normales en la fase de recuperacin. No est claro por qu la ACTH disminuye.

EJE SOMATOTROPO

En ausencia de frmacos supresores (dopamina, GC), en las primeras horas tras la agresin, los niveles de GH aumentan en la amplitud y la frecuencia de los pulsos, as como la concentracin interpulsos. Sin embargo, los niveles de IGF-1 e IGFBP3 estn disminuidos en sangre, lo que sugiere una resistencia a GH.

Los efectos indirectos de la GH mediados por IGF1 y el feed back negativo de IGF1 estn atenuados, con la consecuente elevacin de GH y el predominio de su accin lipoltica, antagonista de la insulina y estimuladora del sistema inmune.

El patrn de secrecin de GH en la fase crnica es distinto:

disminuye la fraccin pulstil de GH, con una fraccin no pulstil todava aumentada y una frecuencia de pulso aumentada.

Esto supone una disminucin de los niveles de IGF-1 e IGFBP3. Esto parece ocurrir cuando el paciente ha estado en situacin crtica durante un tiempo prolongado. Se instaura entonces, un dficit relativo de GH que podra contribuir a la situacin catablica del paciente crtico crnico.

EJE TIROTROPO

Slo 2 horas tras la agresin, disminuyen los niveles plasmticos de T3 por una reduccin de la conversin perifrica de T4 a T3 por la desyodinasa I. La gravedad de la enfermedad queda reflejada en la magnitud del descenso de T3 en las primeras 24 h. Este descenso de T3 conlleva un aumento leve de T4 y TSH, as como elevacin de la T3 reversa. En pacientes muy graves la T4 tambin puede descender.

En la fase crnica, a pesar del marcado descenso de T3, la TSH puede permanecer normal o incluso baja, pues disminuye la amplitud y la frecuencia de la pulsatilidad nocturna. Esta ausencia de elevacin de TSH podra ser por un aumento del umbral de respuesta del eje.

Estos cambios reflejan un intento de disminuir el gasto energtico (no precisa tratamiento).

EJE LACTOTROPO

La PRL aumenta en las primeras 24 h. Los mediadores de esta elevacin no estn claros.En la fase crnica, la PRL permanece elevada. Su papel en la respuesta a la agresin parece estar en relacin con la funcin inmunitaria.

EJE GONADOTROPO

La testosterona es el principal anabolizante endgeno. En situacin de estrs grave se produce un hipogonadismo transitorio y por lo tanto la prdida de su accin anabolizante.

ADAPTACIN METABLICA EN AYUNO(Adapt. Cahill)

COMPOSICIN CORPORAL UTILIZACIN DE MACRONUTRIENTES EN AYUNO

-Breve: das/Prolongado (semanas o meses).-Total (nula salvo ingesta de agua)/ Parcial (cuando se cubren parcialmente los requerimientos)-Involuntario: desastres, voluntario: huelga de hambre; teraputico: obesidad morbida; diagnostico: hipoglucemia; patologico: AN*- HC, lpidos y protenas: cada uno es utilizado por sus vas para dar lugar a energa. Cada uno a travs de sus vas dar lugar a ATP, que se almacenar para ser utilizado como fuente de energa.- HC:Una vez ingeridos se transforman en azcares simples (glucosa, fructosa y galactosa)- se absorben y se transportan por la porta y van al hgado donde se acumulan.

*Las medidas de glucgeno: en un individuo de peso medio.400-600 kcal: una tercera parte de los requerimientos calricos diarios*Produccin de energa mediante la betaoxidacin mitocondrialAlmacenamiento en tejido adiposo en forma de triglicridos, preparados para ser usados como fuente de energa cuando sea necesario.- Cuerpos cetnicos: desempean un papel fundamental en el ayuno prolongado.- Las protenas son hidrolizadas a aa y pasan a la sangre y de ah a las clulas para formar parte de las protenas celulares.

- Desde el final de una comida hasta la otra: unas horas.- Los niveles de glucosa y por tanto de insulina van disminuyendo y aumentan los de glucagn y catecolaminas esto lleva al inicio de la glucgenolisis heptica, que en condiciones normales es frenado por una nueva comida. Esta situacin es la que se produce a primera hora de la maana.

- Algunos tejidos: (cerebro, hemates y mdula renal)necesitan glucosa se inicia gluconeognesis. *- 70-90 g de aa, fundamentalmente alanina. Gran parte de la alanina empleada en la gluconeognesis se obtiene a partir del piruvato derivado del glucgeno muscular y otra parte se obtiene a partir de la glutamina originada como consecuencia del catabolismo de los aa ramificados.La glutamina generada a nivel muscular puede tener varios destinos: a) sntesis de nucletidos por los tejidos perifricos; b) combustible para enterocitos, c) produccon de amoniaco a nivel renal para neutralizar los cuerpos cetnicos.

*De esta manera, las necesidades energticas,Todo esto se realiza en un ambiente hormonal de*- Mecanismos de adaptacin que permiten disminuir el consumo de protenas*- atraviesa la barrera hematoenceflica y son empleados por el cerebro.*- AGL: coincidiendo con los de glucosa*En condiciones normales: aumento de glucosProduccin endgena: glucogenlisis y gluconeognesisEl aumento de insulina estimula tambin la sntesis de protenas y el almacenamiento de TG en el tejido adiposo.

*-A travs del ncleo paraventricular, estimula la ingestaEn animales sometidos a ayuno, se ha observado un aumento de la expresin del gen del neuropptido Y y que la insulina y la leptina inhiben su expresin, mientras que los GC la estimulan*- El neuropptido Y activa el eje suprarrenal a nivel hipotalmico.; mientras que su incremento en el ayuno depende , en parte, de la estimulacin por los GC; por lo tanto, la activacin suprarrenal por el neuropptido Y durante el ayuno puede estimular ms la sntesis de este neuropptido*- El papel de CRH en la estimulacin del eje corticoideo durante la reduccin ponderal puede ser suplantado en el tiempo por otros factores hipotalmicos. La capacidad de otros secretagogos de ACTH para activar el eje anula el feed back negativo hipotalmico de los esteroides, dando lugar a la supresin indirecta de CRh.

*- Por ejemplo el paciente crtico: politraumatismo, sepsis, ciruga mayor y quemados extensos.Glucosa, aa y AGL: que sern utilizados principalmente por rganos vitales.

CK: (interfereon gamma, TNF,..)

*La respuesta a la situacin de estrs se produce por la liberacin de citoquinas y tras una serie de cambios neuroendocrinos, que incluyen la activacin del eje hipotlamo-hipofisario suprarrenal, la hipersecrecin de PRL y GH en presencia de bajos niveles circulantes de IGF-1, as como un descenso de la actividad de los ejes tiroideo y gonadal.

**La glucosa obtenida es metabolizada principalmente mediante la gluclisis anaerobia, generando cido lctico. Los niveles de insulina suelen estar bajos en esta fase.

*En esta fase se produce un aumento del catabolismo proteico.Esta protelisis acelerada no se atena en el tiempo (como en el ayuno) *Aqu se hace referencia principalmente a la primera fase.Estos efectos son contrarios a los que se produce en ayuno (se reduce el gasto metablico basal y la T corporal).

*Factores que limitan la ingesta: (intervenciones, leo paralitico,..)(si la infusin de glucosa es excesiva aumenta la produccin de dixido de carbono y esto dificulta el manejo ventilatorio).

*- La disminucin de la expresin de receptores de GH es un fenmeno temprano y se asocia con niveles deIGF1 bajos, lo que se supone que estimula el aumento de secrecin de GH.Probablemente en esta resistencia tambin influyan CK inflamatorias.

*- El TNF alfa, IL-6 IL1 podran ser los responsables de esta respuesta.

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