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ESTUDIO DE CASO CLÍNICO EN UNA PACIENTE CON TRASTORNO LÍMITE DE LA
PERSONALIDAD, COMÓRBIDO CON UN TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR,
RECIDIVANTE, GRAVE SIN SÍNTOMAS PSICÓTICOS.
Carlys Jhorysnis De Hoyos Carreazo
Trabajo para otorgar el grado de especialista en psicología clínica
Docente Tutor (a)
Mauren Ahumada
UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA SECCIONAL CARTAGENA
Facultad de Educación, Ciencias Humanas y Sociales
Especialización en Psicología Clínica
Cohorte IX
Cartagena
2018
2
HISTORIA CLÍNICA
1. IDENTIFICACIÓN: JL
EDAD y FECHA DE NACIMIENTO: 19 años. 23 de agosto del 1998
SEXO: F
NIVEL DE ESCOLARIDAD: Bachiller
OCUPACIÓN/ PROFESIÓN:
LUGAR DE PROCEDENCIA: Cartagena
RELIGIÓN: No practica ninguna religión “creo en el cosmos”.
FECHA DE INICIO: 21 de febrero del 2018
EVALUADO POR: Carlys De Hoyos Carreazo
2. CONTACTO INICIAL:
JL Ingresa en compañía de su padre en contra de su voluntad, se encuentra hospitalizada
en la clínica la misericordia por una crisis de ansiedad. La paciente presenta llanto fácil,
anhedonia, descuido en su arreglo personal, su biotipo es acorde a su edad cronológica,
contextura delgada, alerta y receptiva a los estímulos del medio. postura encorvada, denota
una expresión facial de desconfianza, poco colaboradora frente a preguntas de su
comportamiento y referencia familiar, lenguaje coherente, con variabilidad en la fluidez,
tono y timbre de la voz bajo, se encuentra orientada en las tres esferas, en el curso del
pensamiento se evidencia alteración en la formulación , organización y expresión de sus
3
ideas, en la forma del pensamiento se evidencia circunstancialidad, a nivel del contenido
y vivencia del pensamiento se denotan rumiaciones, manifiestas ideas depresivas como :
desesperanza, muerte, culpa, suicidio, minusvalía y desamparo. En su estado de ánimo
hipotimico (se evidencia tristeza, miedo, angustia y pánico). Inteligencia promedio, juicio
y raciocinio debilitados.
3. MOTIVO DE CONSULTA:
“me siento vacía, no quiero ver a la gente, no pertenezco a este mundo, soy un
fracaso”.
Paciente femenina de 19 años, con cuatro ingresos a unidades psiquiátricas para realizar
hospitalización y con abandono terapéutico.
4. QUEJAS DEL PACIENTE:
ASPECTO COGNITIVO:
JL mantiene pensamientos automáticos negativos como: “no voy a pasar” “soy inútil” “no
sirvo para nada” “me van a mirar” “creerán que no se” “no voy a poder” “nunca dejarán de
pelear” “no debí nacer”.
La paciente manifiesta “creo en el cosmos, que la ciencia es lo que gobierna el mundo,” “las
personas son malas, egoístas y no debe existir maldad en este mundo”. JL manifiesta ideación
de muerte y suicidio, mantiene las siguientes creencias: de incapacidad, que “las cosas pasan
por que yo existo”, manifiesta una disminución de la capacidad para concentrarse y para
pensar,
4
ASPECTO AFECTIVO: tristeza permanente, miedo, culpa, desesperanza, ansiedad,
irritabilidad, melancolía, anhedonia, impotencia, sensación de abandono y minusvalía,
sentimientos de frustración, sentimientos de inutilidad y baja autoestima.
ASPECTO CONDUCTUAL: aislamiento social, llanto constante.
ASPECTO FISIOLÓGICO: adinamia, sudoración, taquicardia, mareo, muestra alteraciones
para mantener y conciliar el sueño.
ASPECTO RELACIONAL: la paciente maneja relación distante a nivel familiar, JL
manifiesta que se siente abandonada por sus padres y su hermana, evita las relaciones sociales
por miedo al rechazo, no tiene ni ha tenido relaciones sentimentales.
ASPECTO CONTEXTUAL: vive en una familia nuclear de estrato socioeconómico dos,
JL es la segunda de tres hermanas, donde la madre está trabajando 12 horas al día como
empleada doméstica, el padre trabaja 10 horas al día como taxista y la hermana mayor vive en
otro barrio desde hace un año, situación que tal como señala la paciente aumenta sus crisis. La
paciente pasa la mayor parte del tiempo sola o acompañada de su hermana de 7 años. Los
ingresos económicos del hogar no alcanzan para subsanar todos los requerimientos de la
familia, generando dificultades. Los domingos son los días de encuentro familiar donde los
miembros de la familia van a la iglesia excepto JL; luego de esto cada miembro se ocupa en
sus quehaceres, por lo tanto, no comparten fuera del hogar y la familia mantiene una rutina
constante de individualismo.
La paciente manifiesta que existe poco apoyo por parte de su madre desde el momento en
que aparecieron sus síntomas, que el núcleo familiar está siendo influenciado por la familia
5
paterna desde el ámbito religioso; todos son servidores de una iglesia cristiana donde el
abuelo y la abuela paterna son los pastores de la iglesia y le cuestionan por no compartir sus
creencias religiosas, razón por la cual ella decide alejarse de ellos. Los padres manejan una
relación conflictiva no hay maltrato físico entre ellos, pero la madre es manipulativa y
conflictiva el padre es sumiso a la voluntad de la esposa y termina haciendo lo que ella desee,
los conflictos se generan en el momento que él tiene un desacuerdo con ella.
5. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE PROBLEMAS
Problema No.1: Alteración del Estado de ánimo: depresión.
Problema No.2: Problemas en las relaciones interpersonales.
Problema No.1: Alteración del Estado de ánimo: depresión
la paciente manifiesta alteración en su estado de ánimo caracterizado por tristeza
constante, llanto con facilidad, desinterés por las actividades diarias, sentimiento de culpa y
de muerte, miedo de hacer daño a sí mismo, que experimenta desde hace 4 años con cinco
episodios depresivos.
JL manifiesta no tiene amigos, no se interesa por las actividades diarias, cree que no es
capaz de realizar ningún tipo de proyecto, presenta baja autoestima. La paciente ante
cualquier situación que no termina como ella lo planea se siente fracasada, ante situaciones
estresantes se aísla.
Problema No.2: Problemas en las relaciones interpersonales.
6
Las relaciones familiares son conflictivas, JL se siente todo el tiempo rechazada por su
hermana mayor y una prima cercana porque estas la descalifican desde que era una niña
utilizando palabras como “eres una buena para nada” “todo lo haces mal” “no sirves para
nada”… considera que con su hermana menor no presenta ningún tipo de relación ya que esta
es muy inmadura para entender, con su madre maneja una relación distante pero en ocasiones
acepta que esta es la única que la quiere. De su padre no lo reconoce como una figura de
autoridad ya que quien manda en la casa es la madre y si no obedecen todos tiene problemas.
Manifiesta que las discusiones son contantes. (Inicio desde una pelea fuerte entre la madre y
el padre que ella solo quería que se callarán y llego al pensar que si ella tan solo se muriera
todo se resolvería). La paciente habla poco de su padre cuando se encamina el tema a este ella
lo evita y cambia.
Las relaciones sociales JL son escasas debido a su inestabilidad para sostener relaciones
interpersonales, la paciente manifiesta que cuando tiene o a tenido amigas estas la abandonan,
no piensan como ella y después de un tiempo la rechazan y ella prefiere alejarse. Maneja
ansiedad ante los encuentros sociales a los que asiste es obligada por la familia, situación que
genera necesidad de escape o evitación de estas situaciones, la paciente manifiesta que “las
personas son egoístas y malas” “el mundo es un lugar peligroso y malo” "siempre estaré sola,
nunca podré contar con nadie" manejando pensamientos automáticos negativos ante todo
encuentro social “me van a rechazar”” no voy a encajar”
6. ANÁLISIS FUNCIONAL:
Alteración del Estado de ánimo: depresión
SITUACIÓN RESPUESTA CONSECUENCIA
7
Problema en las
relaciones
interpersonales
con la madre, la
cual le dice a JL
a diario que
“busque que
estudiar que no
se quede en casa
viendo tv”.
Psicofisiológica: sudoración, taquicardia,
Cognitiva: “nunca podre”, “soy inútil” “la
gente me va a juzgar” “me quiero morir”
Afectiva-Emocional: tristeza,
desesperanza, miedo.
Motora: me voy al cuarto y me pongo a
llorar
Evita el afrontamiento las
dificultades intrapersonales con la
madre (Refuerzo negativo)
8
La hermana y
prima le dicen
que debe cambiar
su forma de ser
(llorar por todo,
se aísla, no quiere
salir) situación
que se presenta
tres veces a la
semana cuando la
prima llega
visitarlas
Psicofisiológica: sudoración, taquicardia.
Cognitiva: “me quiero morir” “soy el
problema” “tienen razón” “soy un estorbo”
“soy fea”
Afectiva-Emocional: tristeza,
desesperanza, ansiedad, rabia,
aburrimiento.
Motora: insulta a su prima y hermana y se
encierro en el cuarto
Evita la valoración negativa
(refuerzo negativo)
Problemas en las relaciones interpersonales.
Llegar a comprar
a almacenes
llenos una vez
por semana (solo
sale los viernes a
comprar
Psicofisiológica: sudoración, taquicardia,
agitación psicomotora
Cognitiva: “no voy a poder” “soy incapaz”
“me van a rechazar”
Afectiva-Emocional: tristeza, miedo,
ansiedad
Evita de las situaciones sociales
(refuerzo negativo) situación que le
genera no querer ir más a comprar.
9
accesorios al
centro)
Motora: Esperar que todo el mundo
compre
Discute con la
madre por
negarse a
participar en
eventos sociales
Una vez a la
semana.
Psicofisiológica: sudoración, taquicardia.
Cognitiva: “me quiero morir” “soy el
problema”
Afectiva-Emocional: tristeza,
desesperanza,
Motora: se encierra en el cuarto.
Evita enfrentarse a situaciones que
le generen relaciones sociales.
Toda la atención de la familia se
centra en ella (refuerzo positivo) y
no va a los eventos sociales.
Tabla 1: Análisis funcional.
RELACIÓN MOLAR DE LOS PROBLEMAS:
Problema No. 1: Alteración del Estado de ánimo: depresión
Problema No. 2: Problemas en las relaciones interpersonales.
P1 P2
Se denota en las problemáticas identificadas en la paciente se sostienen bajo una relación
molar de tipo anidado entre P1y P2. Donde el estado de ánimo depresivo de la paciente, (p1)
le genera dificultades en las relaciones sociales (p2) y las dificultades en las relaciones
interpersonales (p2), le genera un estado de ánimo depresivo (p1).
7. ANÁLISIS HISTÓRICO O ANÁLISIS DE DESARROLLO
HISTORIA PERSONAL,
10
Paciente de tés clara, ojos negros, cabello corto, contextura delgada y postura encorvada,
sufre de hipotiroidismo desde hace 10 años para lo cual toma levotiroxina, ha tenido cuatro
ingresos a centros psiquiátricos y esta medicada con Clozapina, Fluoxetina y Esitalopan,
fueron medicados desde hace cuatros años que se presentó la primera crisis.
JL durante su etapa prenatal la madre tuvo algunas complicaciones por infecciones y
deficiencias nutricional, durante su nacimiento el cual fue por vía vaginal se presentaron
inconveniente a JL le descendió el ritmo cardiaco y no descendía por el canal vaginal lo que
lo convirtió en un parto traumático y JL permaneció 10 días en UCI por las complicaciones y
su bajo peso. Durante su niñez mantuvo un desarrolló acorde a su edad cronológica.
Una experiencia negativa que describe la paciente es la discriminación de su hermana y
prima desde que ella tenía 6 años la trataban de fea y de inútil.
HISTORIA FAMILIAR.
JL es la segunda de tres hermanas nacida en un matrimonio cristiano la familia paterna son
pastores y servidores de la iglesia, mantiene una relación conflictiva con la madre por que esta
le exige que se dedique a estudiar a trabajar que no se quede solo en el cuarto, con el padre
mantiene una relación de cercanía, con la hermana mantiene una relación distante porque ella
igual que su prima paterna la discriminan por su forma de pensar y actuar ante situaciones.
los padres de JL mantuvieron durante los primeros años del matrimonio una comunicación
asertiva, los problemas en la familia inician cuando la madre sale a trabajar fuera del hogar,
para ayudar a la solvencia económica, durante este tiempo la familia tiene su primera hija y la
madre debe dejar de trabajar para cuidar al nuevo miembro situación que genera menos
11
ingresos en el hogar y los progenitores inician discusiones por el manejo del dinero,
utilización del tiempo libre y responsabilidades en el hogar.
A los dos años la madre inicia a trabajar y los problemas se agravan el padre comienza a
celar a la madre situación que genera discusiones constantes, con el nacimiento de JL la
madre nuevamente deja de trabajar para cuidar a sus hijas, generando que la madre manejara
los recursos económicos de la familia que eran generados por el padre, siendo la madre quien
daba las órdenes en el hogar.
Cuando JL tiene cinco años los progenitores inician proyectando en sus hijas sus propias
frustraciones, la pareja utiliza a las niñas en sus disputas, las relaciones familiares se
caracterizaban por falta de demostración de afecto, la familia no tenía límites claros.
Los conflictos familiares son múltiples y diversos, pero casi todos obedecen a la falta de
límites, jerarquías claras y dificultades económicas, en la actualidad el núcleo familiar
presenta una comunicación disfuncional en su sistema familiar se evidencia: roles confusos,
jerarquía rígida, desapego, sistema de limites inadecuados.
La paciente manifiesta que su familia es muy superficial que no tiene opinión propia, la
madre es la que manda en casa y si no se hace lo que ella ordena todos tienen problemas.
Ocupación del núcleo familiar
Madre: 58 años, empleada doméstica, primaria completa
Padre: 60 años, taxista, primaria completa
Hermana mayor: 25 años, estudiante del Sena
Hermana menor: 7 años, estudiante de primaria
Como Experiencias significativas negativamente la paciente manifiesta la interacción
de ella con su Hermana y prima las cuales siempre le decían que era una niña fea e incapaz de
hacer las cosas. Otra experiencia es el rechazo de la madre ante situaciones que requieren su
12
atención por ejemplo cuando era niña le mostro un dibujo y la madre le dijo que era horrible y
que la dejara en paz.
Las repercusiones familiares que produce el problema es la alteración de la dinámica
familiar en la cual la madre debe cambiar horarios o delegar una persona para que cuide a JL
durante sus periodos de crisis.
HISTORIA ACADÉMICA Y/O LABORAL
JL inicio su escolaridad a los 2 años en un jardín infantil cerca de su casa donde salió a los
5 años al colegio, inicio su primaria en una institución educativa publica del sector siempre se
destacó por su excelente rendimiento académico una vez inicio el bachillerato sus padres la
colocaron en un colegio católico donde la obligaban a realizar oraciones, cuando se
encontraba en noveno grado inicio pensando ¿será que dios existe? En este año inicio su
primera recaída a un centro psiquiátrico en el cual duro un mes y por recomendación del
psiquiatra no fue más al colegio ese año.
Al año siguiente JL fue cambiada a una institución paga donde repitió el grado y logro
terminar hace 2 años su bachillerato. Una vez terminado JL se presentó dos veces en la
universidad pública de Cartagena sin resultados favorables, no busca otra institución por que
le gusta la literatura manifiesta de la situación económica de los padres no le alcanza para
pagar una universidad. La paciente manifiesta no saber que quiere en su vida académica y
cree que nunca podrá trabaja.
HISTORIA SOCIOAFECTIVA.
13
Al nacer recibió toda la atención de los padres la madre dejo de trabajar para cuidarla, pasa
todo el tiempo con ella cuando cumplió 6 años inicio la primaria y la madre inicio a trabajar
en casas de familias con horarios de 12 horas dejando a JL con su hermana mayor y su prima
tratándola de ser una inútil y una incapaz. JL se sintió abandonada por su madre desde este
momento.
Durante los primeros años de su vida la paciente se describe como una niña llena de amor
y cuidado, mantenía amistades y se le era fácil tratar con los demás, los niños eran buenos y
me trataban bien, “pero desde que cumplo los 15 años todos cambiaron conmigo”
En la actualidad la paciente no posee grupos sociales, evita la interacción social por miedo
a que la rechacen. JL no mantiene relaciones afectivas fuera de su contexto familiar, la
paciente manifiesta que en el colegio tuvo dos amigas, pero a medida que pasaba el tiempo se
dio cuenta que estas no la comprendían y tenían gustos total mente diferentes a ella y por lo
tanto la rechazaron esta situación le produjo sentimientos de tristeza, rabia y desespero. JL
pasa la mayor parte del tiempo en su casa encerada, no posee redes sociales ni celulares.
HISTORIA SEXUAL.
JL se desarrolló a los 14 años, con un periodo regular, no experimenta molestias ni
cambios emocionales durante sus periodos. No ha iniciado su vida sexual. Considera que ella
no es digna de ningún hombre por que la rechazarían por no ser capaz de realizar ninguna
carreara.
HISTORIA DEL PROBLEMA:
14
Durante la infancia JL mantuvo buenas relaciones sociales fuera del hogar, le gustaba
participar de las fiestas infantiles y de los eventos sociales, en la escuela se caracterizó por ser
una niña amable y sociable. Sus problemas interpersonales iniciaron en la adolescencia donde
la paciente manifiesta “no encajar” “no ser aceptada” en la actualidad las relaciones sociales
de JL son escasas, manejan ansiedad ante los encuentros sociales a los que asiste es obligada
por la familia, situación que genera necesidad de escape o evitación de estas situaciones.
A los 15 años JL empezó a experimentar sentimientos de tristezas, desesperanza, apatía,
sentimiento de afección a otras personas, ansiedad, deseoso de escapar de las personas, de
evitar las actividades diarias, alteración en el sueño y en el apetito. Estos síntomas fueron en
aumento (en intensidad y duración), a las 15 años 6 meses JL cometió su primer intento de
suicidio el cual fue fallido lo intento tomándose seis pastillas de amitriptilina para regular el
sueño que le habían mandado el psiquiatra, sucedió después de una discusión con la madre
por negarse a participar en una fiesta de la hija de una amiga, luego de la discusión JL corrió a
su cuarto se colocó a llorar se tomó las pastillas y espero , la mama entro vio situación y la
llevo a la clínica más cercana donde le realizaron un lavado gástrico, duro cinco días en UCI y
luego la remitieron a un centro psiquiátrico donde fue internada por quince días, del cual salió
con un estado de ánimo regulado pero ella manifiesta que se sentía igual pero más mareada y
con sueño, al pasar los meses JL abandono todo proceso terapéutico y psiquiátrico. Los
síntomas a amentaban, pero ella solo decidía ignorarlos cuando no pudo más decidió intentar
quitarse la vida por segunda vez porque sentía que ella era el problema, “si ella no existiera
las cosas estarían bien en su familia”.
Cada vez que hay discusiones en el contexto familiar o inicia un proyecto nuevo JL se
altera, su estado de ánimo cambia y comienza a tener una visión negativa de sí misma del
mundo y del futuro desesperanzador.
Las experiencias y recuerdos más significativos dentro de las siguientes edades:
15
0-5: “tener un vestido rosa que su mama le compro y con ese vestido todos en su familia le
decían lo linda que se vía, y lo que podía hacer cuando creciera”.
6-10: “la primera comunión donde su madre le compro un vestido era el más bonito de todas
las niñas, ese día se fueron a comer todos en familia y terminaron con helados”
11-15 “el quinceañero de la hermana” “tan solo no quería vivir”
16-19 “no ha pasado nada” “todo es malo” “mi vida es mala”.
PROCESO DE EVALUACIÓN CLÍNICA (pruebas aplicadas y resultados):
Para el proceso de evaluación clínica se utilizaron los guieneses instrumentos:
Para el proceso de evaluación clínica de JL, se utilizó la entrevista clínica con el fin de
evaluar cada una de las áreas de funcionamiento (social personal, familiar, académica,
afectiva y social), acompañado de seis pruebas para validar cada una de las problemáticas
presentadas y confirmar el diagnóstico y un test pre y pos proceso terapéutico, que permita
evaluar los alcances y el impacto del proceso en la calidad de vida de JL.
Instrumento Descripción Valoración
cuantitativa
Valoración
cualitativa
16
Inventario de
depresión de
Beck.
(BDI2)
El Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II)
es un autoinforme de lápiz y papel compuesto
por 21 ítems de tipo Likert. El inventario
inicialmente propuesto por Beck y sus
versiones posteriores han sido los instrumentos
más utilizados para detectar y evaluar la
gravedad de la depresión. De hecho, es el
quinto test más utilizado por los psicólogos
españoles (Muñiz y Fernández-Hermida, 2010).
Sus ítems no se derivan de ninguna teoría
concreta acerca del constructo medido, sino que
describen los síntomas clínicos más frecuentes
de los pacientes psiquiátricos con depresión.
Valores referencia.
-Ausencia de depresión de 0-10 puntos.
-Depresión leve de 11- 20 puntos
- Depresión moderada de 21-30 puntos
-Depresión grave de 31 0 más puntos.
45 puntos La paciente puntúa 45
puntos, lo que indica
que presenta
depresión severa.
Tabla 2: Inventario de depresión de Beck.
17
Instrumento Descripción Valoración
cuantitativa
Valoración
cualitativa
Escala auto
aplicada para
la evaluación
de la
ansiedad de
Hamilton
La prueba consiste en un cuestionario diseñado
por Max Hamilton en 1959 y consta de 14 ítems
referentes a los síntomas que presenta la paciente
y al comportamiento de este mientras realiza el
cuestionario. En la versión original, la Hamilton
Ansieta Sale, contaba de 15 ítems, pero, después
de la intervención de otros científicos, la escala, se
ha actualizado. Cada uno de los 14 ítems
representa un grupo de síntomas valorados de cero
a cuatro, siendo el cuatro la puntuación más alta.
La puntuación final definirá la severidad del
estado de ansiedad del paciente.
Dentro del cuestionario encontramos preguntas
sobre signos y síntomas ansiosos que sirven de
ayuda para valorar el estado del paciente. En cada
una de las preguntas se tiene en cuenta no sólo la
intensidad de los síntomas, sino también la
frecuencia con que se presentan. La entrevista
debe ser realizada en un máximo de 30 minutos y
la última pregunta, referente al comportamiento da
paciente en la entrevista, es una de las claves más
puntuación
37 total
Ansiedad
somática 15
Ansiedad
psíquica 22
La paciente
puntúa 37
puntos, lo que
indica que
presenta
ansiedad
moderada.
18
importantes que definirán el estado de tensión del
entrevistado.
Valores referenciales:
Ansiedad leve: PT 15- 28
Ansiedad moderada: PT 29 – 42
Ansiedad Grave: PT 43 – 56
También podemos obtener dos puntuaciones
separadas:
Ansiedad psíquica: Suma de los ítems 1, 3, 5, 6
Ansiedad somática: Suma de los ítems 2, 4, 7, 8,
9, 10, 11, 12, 13, 14
Tabla 3: Escala auto aplicada para la evaluación ansiedad de Hamilton
Instrumento Descripción Valoración
cuantitativa
Valoración cualitativa
Inventario de
Pensamiento
s
Automáticos
Ruiz y
Lujan, 1991
consiste en una escala auto
aplicada que contiene 45 ítems
que apuntan a medir la
frecuencia de pensamientos
Filtraje, 8
Pensamiento
Polarizado,9
Sobre
generalizació
n, 8
JL maneja pensamientos
automáticos que generan
distorsiones cognitivas, la de
mayor dominio es el pensamiento
polarizado: Consiste en valorar
los acontecimientos en forma
19
automáticos negativos y 15
tipos
de distorsiones cognitivas. El
primero a través del
puntaje total del inventario y,
el segundo a través de la
suma de distintos PAN
agrupados por el tipo de
distorsión
implicada en su producción.
Este instrumento solicita
a los sujetos que valoren la
frecuencia con que poseen
pensamientos tales como
“solamente me pasan
cosas malas” o “no debería de
cometer estos errores”.
Valores referenciales.
Una puntuación de 2 o más
para cada pensamiento
automático suele indicar que le
Interpretació
n del
Pensamiento,
7
Visión
Catastrófica,
5
Personalizaci
ón, 5
Falacia De
Control, 4
Falacia De
Justicia,2
Razonamient
o
Emocional,4
Falacia de
Cambio, 2
Etiquetas
Globales, 8
Culpabilidad,
4
Los Debería,
3
extrema sin tener en cuenta los
aspectos intermedios. Las cosas se
valoran como buenas o malas,
blancas o negras, olvidando
grados intermedios.
De igual puntuación etiquetación (
Consiste en poner un nombre
general o etiqueta globalizadora a
nosotros mismos o a los demás
casi siempre designándolos con el
verbo "Ser". Cuando etiquetamos
globalizamos de manera general
todos los aspectos de una persona
o acontecimiento bajo el prisma
del ser, reduciéndolo a un solo
elemento. Esto produce una visión
del mundo y las personas
estereotipada e inflexible. Por
ejemplo, una persona piensa de
los negros: “Los negros son unos
gandules”. Un paciente piensa de
manera idealizada de su terapeuta:
"Es una persona estupenda".),
filtraje (Consiste en seleccionar en
20
está afectando actualmente de
alguna manera ese tema.
Una puntuación de 6 o más en
el total de cada distorsión
puede ser indicativa de que
usted tiene cierta tendencia a
"padecer" por determinada
forma de interpretar los hechos
de su vida.
Falacia de
Razón, 6
Falacia de
Recompensa
Divina, 6
forma de "visión de túnel" un solo
aspecto de una situación, aspecto
que tiñe toda la interpretación de
la situación y no se percata de
otros que lo contradicen.) y
Sobre generalización (distorsión
del pensamiento consiste en sacar
una conclusión general de un solo
hecho particular sin base
suficiente)
Tabla 4: Inventario de Pensamientos Automáticos
Instrumento Descripción Valoración
cuantitativa
Valoración
cualitativa
Cuestionario De
Creencias Centrales
De Los Trastornos
De La
Personalidad, CCE-
TP
El “Cuestionario exploratorio de la
personalidad-III” (CEPER-III;
Caballo et al., 2011) es un
instrumento de auto informe en
escala Likert que está constituido por
170 ítems que evalúan 14 estilos de
personalidad: paranoide, esquizoide,
esquizotípico, histriónico, narcisista,
antisocial, límite, por evitación, por
Paranoide, 80
Esquizoide, 81
Esquizotípico,110
Antisocial, 88
Límite, 99
Histriónico, 63
Narcisista, 52
Evitativo, 87
Dependiente, 90
JL puntuó 110
para un estilo
de
personalidad
esquizoide.
21
Tabla 5: Cuestionario De Creencias Centrales De Los Trastornos De La Personalidad,
CCE-TP
dependencia, obsesivo compulsivo,
pasivo agresivo, sádico,
autodestructivo y depresivo. Además,
se incluyen 2 ítems que evalúan
sinceridad y que intentan descartar la
posibilidad de que los sujetos
contesten el cuestionario al azar. El
instrumento fue construido y
validado en España como una
alternativa para medir los estilos de
personalidad de una manera
dimensional; se obtuvo su validez
convergente al compararlo con el
“Inventario clínico multiaxial de
Millon” (Millon Clinical Multiaxial
Inventory-III, MCMI-III; Millon et
al., 2007). La consistencia interna de
las escalas mediante el alfa de
Cronbach ha oscilado entre 0,75 y
0,89, con un alfa total de la prueba de
0,97 (Caballo et al., 2011). Validado
para la población colombiana,
(Caballo et al., 2011)
Obsesivo
compulsivo, 53
Pasivo gresivo,83
Autodestructivo,99
Depresivo, 96
Sádico,89
Mentira, 43
Valores
referenciales.:
Puntuación menor
de 60 Normalidad
Puntuación de 60 a
69 son
Características
Acentuadas
Puntuación de 70 a
79 Estilo de
Personalidad
Puntuación mayor
a 80 Sintomático
22
Instrumento Descripción Valoración
cuantitativa
Valoración
cualitativa
SCID-II Este instrumento indaga la manera
habitual de comportarse del individuo
durante mucho tiempo y agrupa los
doce trastornos de personalidad
definidos en el Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales,
cuarta edición (DSM-IV), de la APA.
El cuestionario presenta 15 ítems para
el trastorno de personalidad antisocial,
7 para el dependiente, 8 para el
depresivo, 7 para el evitativo, 6 para el
esquizoide, 11 para el esquizotípico, 7
para el histriónico, 15 para el límite, 17
para el narcisista, 9 para el trastorno
obsesivo compulsivo, 8 para el
paranoide y 8 para el pasivo-agresivo
(6).
trastorno
Evitativo:7
trastorno límite;
11
Trastorno
Dependiente:4
Obsesivo-
Compulsivo:2
Pasivo-
Agresivo:3
Depresivo 6
Paranoide 0
Esquizotípico: 3
Esquizoide 1
Histriónico 0
Narcisista: 2
Antisocial: 0
La paciente
puntúa 11 en
trastorno límite
de la
personalidad,
lo que indica
que presenta
rasgos de
personalidad
marcados en
este trastorno.
Tabla 6: SCID-II
23
Instrumento Descripción Valoración
cuantitativa
Valoración
cualitativa
Cuestionario
De
Evaluación
IPDE Modulo
Cie- 10
El lPDE. Su propósito es identificar
aquellos rasgos y conductas que sean
relevantes para la evaluación de los
criterios de trastornos de personalidad
según los sistemas de clasificación ClE-
10 y DSM-IV.
Criterios de evaluación
Si tres o más ítems de un trastorno han
sido señalados como falso, la evaluación
del sujeto para ese trastorno ha resultado
positiva
Paranoide: 2 F
Esquizoide: 2 F
Disocial: 2 F
Impulsivo: 1F
Límite: 4F
Histriónico: 2 F
Anancástico: 2
F Ansioso: 1 F
Dependiente1 F
La paciente
puntúa 4f, en
trastorno límite
de la
personalidad, lo
que indica que
presenta rasgos
de personalidad
marcados en
este trastorno.
Tabla 7: Cuestionario de evaluación IPDE modulo CIE- 10
Primera sesión de terapia
Instrumento Descripción Valoración
cuantitativa
Valoración cualitativa
CORE-OM
(Clinical
Outcomes in
Routine
Evaluation-
Instrumento psicológico
diseñado especialmente para la
evaluación del progreso
terapéutico de pacientes con
problemas y/o patologías
35 puntos La paciente presenta total 35
puntos para un nivel de malestar
severo, lo que indica que la
paciente presenta un bienestar
subjetivo (w, 16 puntos), en su
24
Outcome
Measure)
diversas. Por su brevedad,
versatilidad y por ser de acceso
gratuito pretende llegar a ser
utilizado de forma generalizada
en servicios psicológicos y
consultas privadas de
psicoterapia para evaluar el
cambio terapéutico de pacientes
muy diversos.
El CORE-OM es un cuestionario
de auto informe compuesto de 34
ítems que evalúan el estado del
cliente o paciente a partir de una
serie de dimensiones definidas
como:
Bienestar subjetivo (W): 4 ítems
que valoran tanto bienestar como
malestar general, aunque se
corrigen teniendo en cuenta este
último de forma que a mayor
puntuación mayor malestar.
Problemas/Síntomas (P): 12
ítems que valoran ansiedad,
depresión, trauma y síntomas
físicos.
aspecto afectivo- emocional y
cognitivo no muestra satisfacción
por su vida.
Por otra parte, a diferencia de
problemas y síntomas (p, 47
puntos) presenta una puntuación
alta en ansiedad, depresión, trauma
y síntomas físicos.
Con relación al funcionamiento
general (f,43 puntos) fue baja
porque mostro poco interés en las
relaciones sociales y personales.
Teniendo un alto riesgo de suicidio
y autolesiones (R, 12 puntos).
25
Funcionamiento general (F): 12
ítems que evalúan relaciones de
intimidad, relaciones sociales y
nivel de funcionamiento
cotidiano.
Riesgo (R): 4 ítems que son
utilizados como indicadores
clínicos de intentos de suicidio,
autolesiones y 2 ítems para los
actos de agresión a terceros.
2
Durante la terapia
Instrumento Descripción Valoración
cuantitativa
Valoración cualitativa
CORE-OM
(Clinical
Outcomes in
Routine
Evaluation-
Outcome
Measure)
Instrumento psicológico
diseñado especialmente para la
evaluación del progreso
terapéutico de pacientes con
problemas y/o patologías
diversas. Por su brevedad,
versatilidad y por ser de acceso
gratuito pretende llegar a ser
utilizado de forma generalizada
Puntuación
total 30
La paciente presenta 30 puntos
para un malestar severo, esto
quiere decir que su bienestar
subjetivo (w, 12 puntos) es bajo,
presentando una disminución de
calidad de vida generando
vulnerabilidad tanto emocional y
cognitivo.
26
en servicios psicológicos y
consultas privadas de
psicoterapia para evaluar el
cambio terapéutico de pacientes
muy diversos.
El CORE-OM es un cuestionario
de auto informe compuesto de 34
ítems que evalúan el estado del
cliente o paciente a partir de una
serie de dimensiones definidas
como:
Bienestar subjetivo (W): 4 ítems
que valoran tanto bienestar como
malestar general, aunque se
corrigen teniendo en cuenta este
último de forma que a mayor
puntuación mayor malestar.
Problemas/Síntomas (P): 12
ítems que valoran ansiedad,
depresión, trauma y síntomas
físicos.
Funcionamiento general (F): 12
ítems que evalúan relaciones de
intimidad, relaciones sociales y
Además de esto presenta un alto
síntoma de depresión (p 40
puntos), y ansiedad acompañado de
síntomas físicos, en relación con el
funcionamiento general (f, 34
puntos) fue bajo esto quiere decir
que la paciente presenta poco
interés en las relaciones sociales e
interpersonales. Teniendo un alto
riesgo de suicidio y autolesiones
(R, 10 puntos).
27
nivel de funcionamiento
cotidiano.
Riesgo (R): 4 ítems que son
utilizados como indicadores
clínicos de intentos de suicidio,
autolesiones y 2 ítems para los
actos de agresión a terceros.
Al finalizar la terapia
Instrumento Descripción Valoración
cuantitativa
Valoración cualitativa
CORE-OM
(Clinical
Outcomes in
Routine
Evaluation-
Outcome
Measure)
Instrumento psicológico
diseñado especialmente para la
evaluación del progreso
terapéutico de pacientes con
problemas y/o patologías
diversas. Por su brevedad,
versatilidad y por ser de acceso
gratuito pretende llegar a ser
utilizado de forma generalizada
en servicios psicológicos y
consultas privadas de
psicoterapia para evaluar el
Puntuación
total: 25
La paciente presenta 25 puntos
para un nivel moderado- asevero,
lo que indica que JL ha logrado
una mejoría que, en las dos pruebas
anteriores realizadas, bienestar
subjetivo (w, 10puntos) presenta
mejoría de cómo se siente consigo
mismo, en lo afectivo-emocional y
cognitivo y en la satisfacción de su
vida.
Así mismo en los problemas y
síntomas de ansiedad (p, 28
puntos) presenta una puntuación
28
cambio terapéutico de pacientes
muy diversos.
El CORE-OM es un cuestionario
de auto informe compuesto de 34
ítems que evalúan el estado del
cliente o paciente a partir de una
serie de dimensiones definidas
como:
Bienestar subjetivo (W): 4 ítems
que valoran tanto bienestar como
malestar general, aunque se
corrigen teniendo en cuenta este
último de forma que a mayor
puntuación mayor malestar.
Problemas/Síntomas (P): 12
ítems que valoran ansiedad,
depresión, trauma y síntomas
físicos.
Funcionamiento general (F): 12
ítems que evalúan relaciones de
intimidad, relaciones sociales y
nivel de funcionamiento
cotidiano.
Riesgo (R): 4 ítems que son
utilizados como indicadores
baja, el cual da muestran cambios
significativos de depresión,
ansiedad, traumas y síntomas
físicos.
En el funcionamiento general (f 32
puntos), la paciente presenta un
poco interés en las relaciones tanto
personales como sociales. teniendo
un alto riesgo de suicidio (r, 11).
29
Tabla 8: CORE-OM
8. FACTORES DE DESARROLLO
A. Factores de predisposición
Biológica: hipotiroidismo, complicaciones prenatales
Psicológica: baja autoestima, Mala comunicación en el núcleo familiar, Carencia de
habilidades sociales y anticipación negativa por el futuro
Familiar: dinámica familiar disfuncional
Social: aislamiento social
Contextual: estilo educativo autoritario y disciplina inconsistente
B. Factores Adquisitivos
JL al tener que enfrentarse a situaciones que generen ansiedad comienza a tener síntomas
depresivos, asociándolo a situaciones antes vividas (condicionamiento clásico) repitiendo las
formas de conducta que conllevan consecuencias positivas para ella y, por el contrario, menos
probabilidades de repetir las conductas que conllevan consecuencias negativas.
C. Factores Desencadenantes o Precipitantes.
Distales
Rechazo de la hermana y prima
Nacimiento de la hermana
Enfermedad hipotiroidismo
clínicos de intentos de suicidio,
autolesiones y 2 ítems para los
actos de agresión a terceros.
30
Maltrato psicológico entre los padres
Proximales
Maltrato psicológico entre los padres
Problemas en la dinámica familiar
Dificultades económicas
D. Factores de Mantenimiento
Personales:
Factores psicológicos
Baja autoestima
Distorsiones cognitivas
Estrategias de afrontamiento disfuncionales
Falta de motivación para emprendimiento de otros proyectos
Contextuales:
Ambivalencia de la familia sobre resolver los problemas
La familia desconoce el plan y la formulación de tratamiento
Factores del sistema familiar
Interacción coercitiva y estilo autoritario
Interacción desligada
Disciplina parental inconsistente
Patrones de comunicación confusos
Ausencia de los padres
31
Factores de los padres
Modelos internos de relación inseguros
Mala autoestima como padres
Baja autoeficacia parental
Distorsiones cognitivas
Estrategias de afrontamiento disfuncionales
10. EVALUACIÓN MULTIAXIAL Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Eje I: F33.2 Trastorno depresivo mayor, recidivante, grave sin síntomas psicóticos. [296.23]
Eje II: F60.3 Trastorno límite de la personalidad [301.83]
Eje III: E03.9 Hipotiroidismo
Eje IV: Dificultades en la dinámica familiar.
Problemas en relacionarse socialmente.
Eje V: EEAG 50 (Inicial)
EEAG 70 (Actual)
JL cumple con los siguientes criterios para el trastorno depresivo mayor, recidivante, grave
sin síntomas psicóticos.
A. Presencia de dos o más episodios depresivos mayores.
Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2
meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.
32
B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme,
un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco.
Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios
mixtos o a la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos, o si son debidos a los
efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.
F60.3 Trastorno límite de la personalidad (301.83)
JL presenta un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la
autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la
edad adulta y se dan en diversos contextos, JL presenta los siguientes criterios para este
trastorno:
1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los
comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la
alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente
inestable.
4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej.,
gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No
incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de
automutilación.
33
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej.,
episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez
unos días)
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de
mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastorno bipolar se solapa con los síntomas del trastorno límite de la personalidad
(TLP) o al contrario, por lo que pueden ser confundidos (Beck, Freeman et al, 2005), ya que
la labilidad afectiva y la impulsividad son frecuentes en ambos trastornos; sin embargo, en el
trastorno bipolar estos síntomas se presentan como elevados (euforia) y bajos (depresión)
extremos y de forma alterna (APA, 2014), mientras que en el TLP las oscilaciones del
estado de ánimo están influenciadas por factores en las relaciones interpersonales y su
duración y la intensidad de los síntomas es menor que en el trastorno bipolar. (Millon y
Davis, 2000)
trastorno de personalidad histriónica (TPH), se caracterizan al igual en el TLP por la
búsqueda de atención, la conducta manipuladora y la labilidad emocional; sin embargo, los
individuos con TLP se diferencian de éstos por sus arrebatos airados en las relaciones con los
demás, la auto-destructividad y los sentimientos persistentes de vacíos y soledad. (Millon y
Davis, 2000)
34
El trastorno de personalidad paranoide (TPP) y narcisista (TPN), al igual que el límite,
son similares en cuanto a sus airadas reacciones ante estímulos de menor importancia; sin
embargo, no poseen, inconsistencia de la propia imagen, autodestrucción, impulsividad y
preocupaciones de abandono, características del TLP. (Millon y Davis, 2000)
Las ideas paranoides pueden estar presentes tanto en el TLP como en el trastorno de
personalidad esquizotípico, sin embargo, en el TLP estos síntomas son más efímeros,
relacionados con cambios afectivos, y por lo general disociativos. (Millon y Davis, 2000)
El trastorno de personalidad antisocial (TPA) como el TLP tienen en común las conductas
manipuladoras; sin embargo, la diferencia radica en que el objetivo de los individuos con TLP
se dirige a captar el interés de los cuidadores, mientras que los individuos con TPA lo hacen
para obtener beneficios, poder o alguna gratificación material. (Millon y Davis, 2000)
El trastorno de personalidad dependiente (TPD) y el TLP manifiestan miedo al
abandono; pero éste último reacciona ante una percepción real o imaginaria de abandono con
sentimientos de vacío emocional, rabia, y exigencias, mientras que la persona con TPD
reacciona de forma sumisa, calmada, y busca inmediatamente una nueva relación que
reemplace los cuidados y el apoyo. (Millon y Davis, 2000)
Trastorno distímico. No presenta síntomas neuróticos desde la infancia, ni problemas
desadaptativos y de relaciones interpersonales mantenidos crónicamente. (Millon y Davis,
2000)
12. CONCEPTUALIZACIÓN COGNITIVA
Nombre de la Paciente: J.L. Fecha: 21 de febrero del 2018
Diagnostico Eje I: Trastorno depresivo mayor, recidivante, grave sin síntomas psicóticos.
Eje II: F60.3 Trastorno límite de la personalidad (301.83)
35
Diagnostico Eje I: __________________Eje II: ________________________
Datos relevantes de la infancia
Criticada por la hermana, poca atención de la madre durante su infancia, discusiones constantes entre los
padres
Reglas/Creencias/Suposiciones Condicionales
Debo comprender todo siempre y enseguida\ si no comprenso significa que no soy capaz, que nunca lo
lograre/no comprender es detestable\ el mundo es peligroso y malo, es horrible no poder con nada.
Esquema Nuclear
Soy incompetente, soy incapaz
Estrategias (s) Compensatorias (s)
Evitación y escape
Problema en la relación interpersonal con
la madre, la cual le dice a JL a diario que
busque que estudiar que no se quede en
casa viendo tv.
Ir a comprar a una tienda
de artículos
La hermana y prima le dicen que debe cambiar su
forma de ser (llorar por todo, se aísla, no quiere
salir) situación que se presenta tres veces a la semana
cuando la prima llega visitarlas
“no voy a servir” “soy inútil”
“no sirvo para nada”
“me van a mirar” “creerán
que no se” “no voy a poder”
“me quiero morir” “soy el
problema” “tienen razón” “soy
un estorbo” “soy fea”
He fracasado en la vida, soy
incapaz
DC: anticipación negativa y
etiquetado
Miedo, tristeza, rabia
Se coloca a llorar, encierra en
su cuarto
Van a pensar que soy incapaz
DC: lectura de la mente
Tristeza, culpa
Aislamiento, llorar
Soy incapaz
DC: magnificación
Tristeza miedo culpa,
sentimiento de vacío
Insulta a su prima y hermana y
se encierro en el cuarto
36
13. FORMULACIÓN CLÍNICA:
JL presenta trastorno límite de la personalidad, comórbido con un trastorno depresivo mayor,
recidivante, grave sin síntomas psicóticos, debido a que en su infancia sus padres no
satisfacieron sus necesidades emocionales, ya que creció en un ambiente caracterizado por la
incompatibilidad de caracteres de los padres y la agresividad verbal de una madre con
conductas impulsivas y agresivas, emocionalmente distante y rechazadora; un padre
parcialmente ausente en el trascurro de su vida, una hermana mayor rechazaste. Eso hizo que
ella desarrollara una creencia “no me quieren” “soy el problema” “no voy a pasar” “soy
inútil” “no sirvo para nada“ al no sentir el afecto de esas personas significativas para ella, se
puso unas reglas, supuestos y creencias muy firmes de “debo comprender todo siempre y
enseguida” “si no comprenso significa que no soy capaz, que nunca lo lograre” ”no
comprender es detestable, es horrible, insoportable” ; cuando estas demandas afectivas no
tiene el efecto que espera, se siente rechazada, criticada, no aceptada y cuando percibe
abandono, ella reacciona inicialmente tratando de obtener lo que quiere. Estas cogniciones
disfuncionales y estrategias compensatorias son de evitación ocasionan en ella sentimientos
de vacío, Tristeza, culpa.
La problemática de LJ se genera a su vez por distorsiones cognitivas, en la que la paciente
distorsiona la realidad viéndose de forma negativa en la triada cognitiva (de sí mismo, del
mundo y el futuro). La presencia de dinámica familiares disfuncionales, mala comunicación
en el núcleo familiar, estilo educativo autoritario, disciplina inconsistente, maltrato
psicológico entre los padres, rechazo de la hermana y prima, género en JL esquemas
37
maladatativos tempranos regidos por reglas, normas, supuestos, valores y representaciones
internas que la llevaban a generar pensamientos automáticos negativos, distorsiones
cognitivas, estrategias de afrontamiento disfuncionales, anticipación negativa por el futuro,
Carencia de habilidades sociales, baja autoestima.
JL adquirió la problemática por condicionamiento clásico al tener que enfrentarse a
situaciones que generen ansiedad comienza a tener síntomas depresivos, asociándolo a
situaciones antes vividas repitiendo las formas de conducta que conllevan consecuencias
positivas para ella y, por el contrario, menos probabilidades de repetir las que conllevan
consecuencias negativas.
14. CONCEPTUALIZACIÓN TEÓRICA.
La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más prevalentes y más graves a nivel
mundial en cuanto enfermedad invalidante en personas adultas (Murray & Lopez, 1996), La
causa de la depresión es multifactorial, donde convergen factores biológicos, ambientales y
cognitivos. A continuación, se describe los orígenes desde los modelos biológicos y tres
perspectivas psicologías.
El modelo biológico sustenta que la depresión es trasmitida genéticamente por distintos
cromosomas mediante la interacción de varios genes con el acompañamiento de algún gen
específico como puede ser el transportador de serotonina radicado en el cromosoma 17, y una
acción colinérgica central, por lo que una disminución funcional en los niveles de serotonina
ocasionada por un desequilibrio en los desarrollo de los síntomas de depresión (Fernández,
2011).
38
El modelo cognitivo plante como punto central para el desarrollo de un trastorno
depresivo la interpretación errónea de los eventos que afectan al individuo, es decir, hay un
sesgo en el procesamiento de la información que tiene que ver con los eventos, la interacción
con el otro y el sujeto mismo, este procesamiento erróneo de los eventos repercute a su vez en
procesos motivacionales y afectivos, posibilitando la aparición de sintomatología depresiva
(Vásquez, Muñoz y Becoña, 2000; Freeman y Oster, 2007).
Algunas de las teorías cognitivas que explican el inicio de la depresión:
Teorías Cognitivas Sociales
éstas hacen referencia a la manera en cómo los sucesos ocurridos en el medio externo
influyen en la esperanza y expectativas que tiene la persona de poder controlar las situaciones
externas; así pues una manera de comprender el origen de la depresión, radica en la forma en
cómo la persona percibe tales situaciones externas y lo que genera a partir de aquellas
expectativas negativas y sentimientos de indefensión que la llevan a la desesperanza
(Seligman, 1975; Abramson, Seligman y Teasdale, 1978; Abramson, Melsky y Allay, 1989;
en Belloch, Sandín y Ramos, 1995)
Teoría del Procesamiento de la Información
Beck y Cols (2010) han desarrollado un modelo cognitivo de la depresión, este modelo
postula tres conceptos explicativos específicos:
La triada cognitiva; en el depresivo se observa una visión negativa de sí mismo donde el
paciente se ve como alguien sin valor, inútil, enfermo y con poca valía, por lo que tiende a
subestimarse y a atribuir sus experiencias desagradables a estos defectos que cree tener;
visión negativa del mundo, ya que el paciente interpreta sus experiencias de forma negativa
encontrando obstáculos para alcanzar sus logros; visión negativa del futuro el paciente ve el
futuro con negativismo visualizándolo con sus mismos problemas actuales, y ante un posible
proyecto anticipa su fracaso (Beck, et al., 2010).
39
Los esquemas; los esquemas son activados ante determinados estímulos y situaciones, que
a su vez posibilitan que el individuo emita ciertos repertorios conductuales. Existen diferentes
tipos de esquemas, éstos se irán activando de acuerdo al estímulo al que se deba enfrentar el
individuo y su similitud con el que facilitó la formación de dicho esquema (Freeman y Oster,
2007). En el caso del depresivo, la rigidez del esquema estará relacionada con la cronicidad de
depresión. Es decir, un individuo con una depresión leve puede llegar a identificar lo erróneo
de su procesamiento, mientras que en la depresión más crónica el sujeto puede estar
totalmente inmerso en su estilo de procesamiento (Beck y Cols, 2010).
Los errores cognitivos o errores en el procesamiento de la información; En pacientes
depresivos los errores del pensamiento mantienen la creencia de que sus ideas negativas son
verdaderas, aunque existan evidencias de lo contrario y provoquen malestares. Las
distorsiones del pensamiento son las siguientes: inferencia arbitraria, donde el paciente saca
conclusiones en ausencia de evidencia que la apoye; abstracción selectiva, consiste en
conceptualizar toda la experiencia en un estímulo específico de la situación, ignorando otros
relevantes; generalización excesiva, sacar conclusiones a partir de hechos aislados y
aplicarla en situaciones relacionadas como incongruentes; maximización y minimización, los
pacientes depresivos evalúan la significación de un evento de forma exagerada constituyendo
una distorsión; personalización, el individuo depresivo se atribuye eventos externos que no
están relacionados con la situación; pensamiento absolutista o dicotómico, consiste en
clasificar todas las experiencias en dos categorías opuestas (por ejemplo, bueno o malo) sin
embargo el depresivo se ubica en el extremo negativo (Beck, et al.,
2010).
Teorías Cognitivas Conductuales; que marcan la fusión con el enfoque conductual
considerando el manejo que se le da a la regulación de las conductas a partir de un ajuste,
adaptación y readaptación de éstas dentro de un conjunto de circunstancias ambientales
40
cambiantes. Y la explicación que le da a trastornos como la depresión se basa en que los
factores ambientales y cognitivos son los responsables de la presencia de este trastorno, pues
los últimos manipulan los efectos del ambiente en que se desarrolla la persona (Belloch,
Sandín y Ramos, 1995).
El Trastorno Límite de Personalidad (TLP) es definido como Un patrón general de
inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable
impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos,
como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems extraídos del Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR, 2002):
Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los
comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
2. un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia
entre los extremos de idealización y devaluación.
3. alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente
inestable.
4. impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej.,
gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No
incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
5. comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de
automutilación.
6. inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios
de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días)
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de
41
mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas.
Desde los tiempos de Homero, Hipócrates y Areteo hasta la actualidad se ha reconocido en
un solo individuo manifestaciones de euforia, irritabilidad y depresión; sin embargo, fue
Bonet en 1684 quien empleó el término maniaco-mélancolique para unir la impulsividad y
los estados de ánimo inestables en una sola patología. Ya en 1921, Kraepelin identificó las
cuatro características principales del trastorno límite, que fueron, la impulsividad, la
inestabilidad afectiva y de las relaciones interpersonales, la ira intensa e inapropiada y los
actos autolesivos (Millon y Davis, 2000).
Al revisar los problemas de comorbilidad Van Velzen y Emmelkamp (2000) señalan que la
mitad de los pacientes diagnosticados de trastornos de ansiedad, trastornos depresivos o
trastornos de la alimentación recibieron, también, un diagnóstico de TP. Pero, además, los
tipos de personalidad histriónica y personalidad límite, en el 46% de los casos, llegan a
hacerse presentes al mismo tiempo y lo mismo sucede con otras categorías como el límite, la
antisocial, la histriónica, la dependiente, la evitativa, la esquizotípica o la pasivo-agresiva, que
alcanzan esa misma concurrencia en el 15%. De este modo, resulta que, muchas veces, el
recurso a la llamada comorbilidad puede estar ocultando la inseguridad diagnóstica en este
tipo La teoría cognitiva define la personalidad como: “una organización relativamente estable
de esquemas cognitivos, afectivos, conductuales, motivacionales y fisiológicos que
representan respuestas adaptativas o mal adaptativas a las demandas normales y tensiones de
la vida” (A.Beck, en prensa; A. Beck, Freeman y Asociados, 1990, citado en Beck, Clark y
Alford, 1999, p, 113). Estos esquemas contienen creencias duraderas acerca de sí influye en
las percepciones e interpretaciones que hace el individuo del ambiente disociativos graves.
42
15. PLAN DE TRATAMIENTO Y DE INTERVENCIÓN
El tratamiento consiste en detectar los pensamientos automáticos negativos y analizarlos y
cambiarlos racionalmente. La aportación que se puede dar desde el punto de vista corporal es
que las sensaciones que sentimos son debidas a pensamientos automáticos. Cuando se pinza
mucho sobre un tema vamos reduciendo el pensamiento de forma que generalizamos y
dejamos indicado el contenido y lo único que sentimos es la preparación para actuar que nos
deja, es decir, la emoción y la sensación asociada. Se puede analizar de esta forma el
pensamiento automático de tal manera que JL ve claramente la relación entre la sensación y el
pensamiento, de hecho, basta con preguntarle respecto a la sensación para que sepa a qué se
debe y que es lo que en realidad la sensación le dice. Una vez que se descubre el pensamiento
automático a veces se puede desmontar de forma racional, pero otras es preciso hacer algún
experimento para comprobar que no responde a la realidad o realizar cambios conductuales
para que la paciente pueda apreciar la realidad. Uno de los problemas que ocurre con este tipo
de pensamientos automáticos es que se confirman a sí mismos. La paciente se siente incapaz
de actuar y esto le produce una sensación que le deja tan caído que en efecto no puede actuar.
Sesión Objetivo Contenido de la sesión Técnicas
1
conceptualizar
el caso.
Aumentar la
colaboración
inicial.
Desarrollar una
relación personal
Se realiza una
conceptualización
específica de la paciente
que le permita comprender
el comportamiento
Se trabaja esta sesión desde
los sondeos cognitivos el
cual tiene como objetivo que
la paciente, junto con la
ayuda del terapeuta,
43
entre terapeuta
paciente.
Prevenir el
abandono precoz
de la terapia
inadaptado del mismo y
modificar las actitudes
disfuncionales.
Se explica a la paciente la
confidencialidad.
Crea un vínculo
terapéutico atreves del
enfoque reparental.
Se utiliza una práctica
confrontación donde el
terapeuta expresa
empáticamente lo que
piensa, de por qué se
escoge determinada
estrategia disfuncional;
confrontar con los efectos
negativos de la estrategia
y la continuación del
trastorno, a su vez
formular explícitamente
una nueva estrategia
alternativa funcional para
pedirle después a la
paciente que la siga.
identifique las situaciones
que padece y que le generan
malestar, pero centrándose en
las bases cognitivas de las
mismas. Este sondeo puede
realizarse mediante la
técnica de la flecha hacia
abajo, que consiste en
explorar los significados de
los pensamientos más
superficiales hasta llegar a
las más profundas
44
Los Pensamientos
2 Entrenar al
paciente en la
identificación de
los pensamientos
distorsionados, y
como estos
pensamientos
influyen sobre el
estado de ánimo.
Devaluar los
esquemas
Combatir el
pensamiento
dicotómico
En esta sesión se establece la
estructura y el propósito de
las sesiones posteriores, se
establecen los horarios, se le,
se introduce la temática de la
depresión y el trastorno límite
de la personalidad se fomenta
que la paciente exprese la
historia de la depresión en su
vida (historia; familiar, del
problema, historia afectiva y
académica).
Se define y se aclara el
concepto de pensamiento. El
terapeuta utiliza los datos que
se recogen para poder
reconocer los esquemas
nucleares y las reglas de
pensamiento que rigen las
conductas de la paciente para
que puedan comprender el
origen de sus conductas
disfuncionales y cómo éstas a
su vez refuerzan los
Psicoeducación
registro de cogniciones
Sondeos cognitivos que
tiene como objetivo que el
paciente, junto con la ayuda
del terapeuta, identifique las
situaciones que padece y que
le generan malestar, pero
centrándose en las bases
cognitivas de las mismas.
Este sondeo puede realizarse
mediante la técnica de la
flecha hacia abajo que
consiste en explorar los
significados de los
pensamientos más
superficiales hasta llegar a
las más profundas para tratar
de modificarlas mediante un
razonamiento realista y
lógico.
Dialogo socrático.
45
esquemas. Esta información
servirá para modificar las
creencias actuales
desadaptativas por otras que
sean más funcionales.
3 Limitar las
conductas
impulsivas
(autoagresivas) y
enseñar a tolerar
las sensaciones
negativas
Se le psicoeducara a la
paciente a, entender sus
propias emociones que
experimenta, reducir la
vulnerabilidad negativa,
incrementar las emociones
positivas, dejar pasar las
emociones dolorosas, a llevar
a cabo la acción opuesta de
una emoción negativa, entre
otras.; además, explicarle los
mitos acerca de las emociones
y presentarle una teoría acerca
de las emociones; trabajar
estas habilidades.
Atreves de examen de las
ventajas y desventajas de con
servir o cambiar creencias o
conductas y la clarificación
de los beneficios
secundarios.
4
Logara que la
paciente identifique
sus pensamientos
distorsionados.
Registrar los pensamientos
irracionales, analizar qué
evidencia tiene la paciente de
sus pensamos sea cierto y la
Se trabajaron las técnicas de
descubrimiento guiado que le
permite al paciente reconocer
las pautas de interpretación
disfuncionales
46
realizar
restructuración
cognitiva de los
pensamientos
distorsionados
Contrarrestara las
creencias negativas
del paciente acerca
de la experiencia
de las emociones.
evidencia a favor y en contra
de éste.
estereotipadas.
Búsqueda del significado
idiosincrásico
Rotulación de las inferencias
para que la paciente tome
conciencia del carácter
distorsionado de ciertas
pautas automáticas de
pensamiento.
5 Desvelar esquemas
subyacentes
Analizar la
veracidad de los
pensamientos
irracionales
Operacional izar las
distorsionases cognitivas
hasta llegar al esquema o
creencia central. Se analiza la
utilidad del pensamiento
irracional, se analiza la
trascendencia del
pensamiento y se encuentran
pensamientos alternativos.
Atreves de las técnicas:
dialogo socrático
Ordenamiento en escala para
que la paciente traduzca las
interpretaciones a expresiones
graduales para contrarrestar el
típico pensamiento
dicotómico.
Retribución reasignando la
responsabilidad por acciones
y resultados.
Exageración deliberada la
cual lleva a la paciente a
47
una idea a su extremo, lo
que realza las situaciones
y facilita la reevaluación de
una conclusión disfuncional.
Examen de las ventajas y
desventajas de conservar o
cambiar creencias o
conductas y la clarificación
de los beneficios
secundarios.
Descatastrofización
permitirle a la paciente
reconocer y contrarrestar la
tendencia a pensar
exclusivamente en términos
del peor desenlace posible
de una situación se llevó a la
paciente que identificara los
pensamientos y creencias
distorsionadas y a ves
lograra utilizar
pensamientos alternativos
Actividades
6 Logara que la
paciente identifique
Durante las sesiones se
trabaja la definición de
Entrenamiento en relajación
y distracción conductual se
48
cómo tus
actitudes s
afectan tu
estado de
ánimo
las alternativas,
actividades y metas
que le permitan
tener mayor control
sobre su vida de tal
forma que logre
superar su estado
de ánimo
depresivo.
“actividades placenteras” y
los obstáculos a los que se
enfrentan para disfrutar de las
mismas. De igual forma, esta
fase contempla la discusión
del manejo del tiempo y cómo
planificar y alcanzar metas.
utiliza para controlar la
ansiedad que se convierte en
una amenaza cuando la
paciente intenta el cambio.
registro de conductuales
7
programación
de actividades
placenteras
Aprender
habilidades
interpersonales.
Reforzar los
nuevos esquemas y
estrategias.
Programación puntual de las
actividades cotidianas y la
ordenación de sus rutinas. Se
incluyen todo tipo de
actividades, de autocuidado,
académico, recreativo, que
son significativas para la
paciente; las cuales se
organizan con el propósito de
facilitar en la paciente el
sentido de control sobre las
mismas, participando
activamente en el proceso de
planificación y ejecución.
Lista de dominio
Programación de
actividades de dominio y
placer para realzar la
eficacia personal y
validar el éxito con las
experiencias modificadas
y el placer derivado de
ello.
Ensayo de conductas,
modelado,
entrenamiento en
asertividad y la
dramatización para
desarrollar habilidades
ante los primeros
49
esfuerzos tendientes a
responder con más
eficacia en situaciones
problemáticas antiguas o
nuevas.
Entrenamiento en Habilidades Sociales
8
La estrategia
terapéutica
centrada en el
Proyecto de
vida
Elaborar un
proyecto de vida
teniendo en cuenta
los intereses de
paciente
En esta sesión se propone
establecer un ajuste centrado
en un eje longitudinal, con
cambios perfilados, luego de
un debate y validación en la
realidad, atendiendo a los
recursos propios y del
contexto y que soporte la
confrontación de la identidad
de la paciente que conlleve la
fijación de metas, en relación
con criterios y sustentado en
valores personales. Todo esto
se desarrolla sobre las bases
de la empatía, dejando que
una parte del terapeuta sea
capturada por la narrativa del
otro, para que el paciente
confíe y para que esto ocurra
Razonamiento,
descubrimiento guiado,
toma de decisiones.
Autoevaluación,
heteroevaluación, resolución
de problemas y toma de
decisiones autorregulación.
50
el terapeuta debe abrir su
mente, despojarla de
valoraciones negativas.
9
Cómo tus
relaciones
interpersonales
afectan tu
estado de
ánimo
Introducir a JL la
idea de cómo las
relaciones
interpersonales
afecta el estado de
ánimo.
Se trabaja el tema del apoyo
social y se aprende a
identificar, mantener y
fortalecer el mismo.
Se realizan ejercicios que
enfatizan la importancia de la
comunicación asertiva y el
desarrollo de destrezas que
permitirán el establecimiento
de relaciones satisfactorias
Modelado
ensayo conductual
libre información
disco rayado
aserción negativa
10
Entrenar a la
paciente en
Habilidades
Sociales
Mejorar las
habilidades
sociales de la
paciente con el fin
de tener una mayor
interacción social
Examina junto a la paciente,
cómo los pensamientos
afectan las
actividades en las que
participa, el apoyo social y el
tipo de relaciones
interpersonales en las que se
involucra. Se realizan
ejercicios que enfatizan la
importancia de la
comunicación asertiva y el
desarrollo de destrezas que
Modelado
ensayo conductual
libre información
disco rayado
aserción negativa
interrogación negativa
Encargos graduales de tareas
para que la paciente
51
permitirán
el establecimiento de
relaciones satisfactorias.
experimente lo cambios de a
poco.
Tabla 9: Plan de tratamiento y de intervención
16. CURSO DEL TRATAMIENTO
Durante el proceso terapéutico realizado a la paciente JL se llevaron a cabo 1 sesiones, de
las cuales sietes fueron orientadas a la evaluación y a la recogida de la información de las
problemáticas que aquejaban a la paciente, se realizó una sesión de socialización del diagnóstico
y plan de intervención con la paciente, para el proceso de intervención se necesitaron nueve
sesiones las cuales se dividieron en tres grandes grupos de intervención; pensamientos tres
sesiones, actitudes o activaciones conductuales dos sesiones y habilidades sociales y una de
proyecto de vida, dentro de las cuales se abordaron técnicas orientadas al manejo de los
problemas JL , alteración en el estado de ánimos y problemas en la relación intrapersonales,
para los cuales se implementaron técnicas terapéuticas cognitivas, conductuales, solución de
problemas y habilidades sociales, motivacionales con las cuales se logró un resultado positivo
para el alivio del malestar psicológico como es evidenciado en el siguiente cuadro:
52
Pre tratamiento Alcances del tratamiento
Evaluación del progreso terapéutico de
pacientes con problemas y/o patologías.
Test CORE - OM
Puntuación total: 35
W: 16 severo malestar subjetivo
P:47 alta ansiedad, depresión, trauma y
síntomas físicos
F:43 baja poco interés en las relaciones
sociales y personales y en las áreas de
funcionamiento global
R:12 alta moderado riesgo de suicidio y
autolesiones
Evaluación del progreso terapéutico de
pacientes con problemas y/o patologías.
Test CORE - OM
Puntuación total: 25
W: 10 moderado malestar subjetivo
P:28 moderada ansiedad, depresión, trauma
y síntomas físicos
F: 32 más interés en las relaciones sociales
y personales y en las áreas de
funcionamiento global
R:11 riesgo de suicidio y autolesiones
Valoración del nivel de funcionamiento a lo
largo de un continuo de salud-enfermedad.
Escala de valoración global EEAG
Puntuación total: 50
Síntomas graves (ideación suicida)
alteración grave de la actividad social,
Valoración del nivel de funcionamiento a lo
largo de un continuo de salud-enfermedad.
Escala de valoración global EEAG
Puntuación total: 70
síntomas leves (humor depresivo e
insomnio ligero) alguna dificultad en la
53
laboral y escolar (sin amigos/as, incapaz de
mantenerse un plan educativo).
actividad social, pero en general funciona
bastante bien, tiene algunas relaciones
interpersonales significativas, inicio la
universidad y mantiene un empleo
Escala auto aplicada para la evaluación de
la ansiedad de Hamilton
puntuación total: 37
Presenta ansiedad moderada.
Ansiedad somática 15
Ansiedad psíquica 22
Escala auto aplicada para la evaluación de
la ansiedad de Hamilton
puntuación total: 24
Presenta ansiedad leve.
Ansiedad somática 11
Ansiedad psíquica 13
Inventario de depresión de Beck. (BDI2)
Puntuación total: 45
Depresión severa.
Inventario de depresión de Beck. (BDI2)
Puntuación total: 22
Depresión moderada.
Tabla 10: curso del tratamiento.
Durante este proceso la paciente se mostró motivada y con cambios emocionales graduales, se
logró los objetivos planeados durante todo el proceso de intervención, se requiere realizar
seguimientos psicológico y psiquiátrico.
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