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ESTUDIO DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS PERIOPERATORIAS
en HCP (2005-2007)
Dra. Ana Plaza
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor
del Hospital Clínic de Barcelona
Las reacciones alérgicas, se tratan de acontecimientos imprevistos que pueden ocasionar desde secuelas anóxicas graves hasta la muerte y que pueden implicar responsabilidades. La preocupación por el conocimiento y el diagnóstico de estas reacciones ha llevado a la creación de unidades de alergo-anestesia, que ha permitido avanzar en la comprensión de los mecanismos implicados y en la puesta a punto de las pruebas diagnósticas. Se considera que el 50% de los casos de reacciones alérgicas peranestésicas son de origen inmunológico.
Marie-Claire Laxenaire Rev Esp Anestesiol Reanim 2002: 49:283-285.
Mertes et alJ Invest Allergol Clin Immunol 2005; 15: 91-101.
Estado actual: estudio diagnóstico. GRADO MODERADO DE CERTEZA CLÍNICA.
1. Importancia de Pruebas cutáneas: Prick test (Pequeña tendencia a producir falsos negativos) e intradermorreacción(Alto riesgo de falsos positivos)
2. Determinación de IgE específicas: durante la reacción o posteriormente
Triptasa sérica: facilita la interpretación del mecanismo inmunológico
• Valor predicitivo +: 92,6%
• Valor predictivo -: 54,6%
Valores normales <10 – 12 g/L (UniCAP Triptase (Pharmacia))
Valores superiores a 25 g/L sugiere fuertemente un mecanismo anafiláctico
Pacientes y métodos
Estudio epidemiológico prospectivo. Se han analizado desde 1998-2007. Estudio de todos los pacientes con clínica sugestiva de reacción alérgica.
PROTOCOLO ALAN: metodología consensuada. La misma 10 años después.
1. Cuestionario clínico protocolizado: pautas internacionales 2. Recogida de muestras para estudio inmunológico: laboratorio urgencias y servicio de inmunología 3. Interconsulta a alergia: servicio de neumología y alergia respiratoria.
Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia. M Kroigaard et al. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:665-670
Métodos: 1. Cuestionario clínico
1. Síntomas.
Cutáneos
Respiratorios
Cardiovasculares
Gastrointestinales
2. Fármacos. Secuencia de administración.
Ansiolíticos
Antibióticos
Analgésicos
Relajantes musculares
Coloides
3. Tiempo de aparición de los síntomas.
Premedicación
Inducción
Peroperatorio
Educción
Postoperatorio
4. Tratamiento farmacológico. Adrenalina Antihistamínicos Corticoides Broncodilatadores Drogas vasoactivas 5. Evolución de la reacción. Resolución Reaparición de los síntomas Complicaciones Ingreso en UCI
Informe de reacción alérgica pre-elaborado en SAP
Manifestaciones clínicas de anafilaxia durante anestesia
Clase o Grado
de Severidad
Síntomas
I Signos cutaneomucosos generalizados: Eritema, urticaria, con o sin angioedema (edema facial, que afecta a piel y mucosas)
II Afectación multivisceral moderada: signos cutaneomucosos,hipotensión y taquicardia inhabitual (>30%), hiperreactividad bronquial (tos, dificultad ventilatoria)
III Afectación multivisceral severa, que amenaza la vida del paciente: shock cardiocirculatorio,taquicardia o bradicardia, alteraciones del ritmo cardíaco, severo broncospasmo. Cianosis. Los signos cutáneos pueden estar ausentes o no manifestarse hasta después de remontar la PA.
IV Ineficacia cardiocirculatoria. Paro cardíaco o paro respiratorio.
V Muerte, debido a la falta de respuesta a la resucitación cardiopulmonar.
Basado en Mertes et al y Ring and Messmer.
2. Recogida de muestras: “Anafilaxia Kit”
Prueba 30min-2 hpost RA
4-6hpost RA
Triptasa sérica*
Complemento: C3,C4,CH50
Ac IgE total** e IgE a látex
Hemograma
Coagulación
•Triptasa: > 25 µg/L, a favor de mecanismo anafiláctico
•** Ac IgE: RAST . Valores > 0,35 kU/l positivos
Protocolo ALAN: Perfil actual de alergia y anestesia
1. SOLICITUD A INMUNOLOGÍA: SAP/laboratorio central /inmunología/
inmunoquímica (triptasa y complemento) y alergenos específicos (IgEtotal e Ig específicos para látex)
1.1 Inmunoquímica:
Triptasa : 1ª determinación ( extracción entre la primera y
segunda hora ) y 2ª determinación ( extracción a la sexta hora ). Muy importante, en la petición debe quedar especificado si
es primera o segunda extracción.
Dosificación del complemento: C3 , C4 , CH50
1.2. Alergenos específicos: Ig E total Ig E específica ( a látex): “K82 látex”
2. SOLICITUD A LABORATORIO DE URGENCIAS:SAP/laboratorio de urgencias/hemograma y hemostasia.
Hemograma Hemostasia:o Tº de protombina,o Tº de cefalina,o Fibrinógeno,o PDF
Protocolo ALAN: Anexo para laboratorio
- 15 mL de sangre para la determinación de triptasa, IgE y complemento en suero. En: . Tubo nº 01, plástico, tapón amarillo
. Tubo nº 04, plástico, tapón rojo Dos extracciones, a la 1ª y 6ª hora.
- Tubos habituales, para Hemograma y hemostasia
Todas las muestras sanguíneas se transportarán al laboratorio de urgencias de HCP, durante las dos horas siguientes a la extracción (pueden conservarse en nevera a +4 º C, durante 12 h máximo).
Las muestras de sangre PARA INMUNOLOGÍA, se centrifugarán y plasma y suero se congelarán a –20ºC en varias aliquotas.
3. Consulta alergia
• Prick test: escarificación en cara anterior del antebrazo. Drogas sin diluir (excepto atracurium, mivacurium, morfina y fentanilo: 1/10)
• Intradermoreacción: Inyección en cara anterior del antebrazo o espalda de 0,02 a 0,05 ml de las drogas diluidas: iniciándose a 10-4 , incrementándose la dilución progresivamente hasta 10 –1 :
• Rocuronio y cisatracurium dilucción maxima es 10 –2
• Atracurium y mivacurium de 10 –3 .
• IgE específica: solo para succinilcolina, morfina, algunos antibióticos, clorhexidina, thiopental y látex.
Pautas y recomendaciones de sociedades de alergia y anestesia:
Anaphilaxys during anaesthesia:diagnostic approach. Ebo and Fisher. Allergy 2007:62: 471-487
Resultados: incidencia anual
Año nIntervencion
es anestésicas
Incidencia
1998 3 15.152 1/ 5.050
1999 7 15.438 1/ 2.205
2000 3 16.146 1/ 5.382
2001 1 15.808 1/ 15.808
2002 2 16.594 1/ 8.297
2003 5 16.732 1/ 3.346
2007 5 19.589 1/3.917
Durante el trienio 2005-2007 se notificaron 17 posibles reacciones alérgicas.
Reacciones alérgicas 13
Efectos secundarios a drogas 2 Otros diagnósticos ≠ de alergia 1 Otros diagnósticos ≠ de Shock 1
Resultados: Protocolo ALAN
Resultados: gravedad de la reacción
Resultados: aparición de sintomatología
Resultados: sospecha de fármacos
Periodo previo
2005-2007
Fármacos n(%)
RM 7(33,3) 0
ATB 4(19,1) 0
AINES 4(19,1) 4 (30,8)
Látex 1(4,8) 6 (46,1)
Otros 3(14,3) 3 (23,1)
Desconocido
2(9,5) 1(7,7)
Resultados: Tratamiento
Fármacos PREVIO (%)2005-2007
(%)
Adrenalina
60 58,3
Corticoides
73,3 33,3
AntiH 40 23,1
BD 20 15,4
Drogas VC
73,3 23,1
Resultados:diagnóstico de reacciones alérgicas
Paciente
Gravedad
Triptasa C. Alergia Resultado
1 IV 134/50,10 Si Látex,Dexketoprofeno
2 III 36,30/23,90
SI Metamizol
3 II 36,40 No Látex, Clorhexidina?
4 II/III 6,38 Si Ac. Tranexámico
5 I 2,51/1,71 Si No hipersensibilidadAÑO: 2007
19.589 IQ:• Anestesia general: 43,2%• Anestesia regional: 35%• Sedaciones: 18,4%
Resultados:diagnóstico de reacciones alérgicas
Paciente
Gravedad
Triptasa C. Alergia Resultado
1 III 130/54 Si Látex
2 III 61/13 SI Asma + Intolerancia AINES?
3 II No Si Paracetamol?
4 II/III 3,41(11h) Si Alergia a múltiples Alimentos
5 II No Si Angioedema hereditario tipo III
6 II 20 Si Látex
7 II 3,47 Si RAdversa 2ª a ClMórfico
8 III - Si RAdversa 2ª a metergin +oxitocinaAÑO: 2006
Resultados:diagnóstico de reacciones alérgicas
Paciente
Gravedad
Triptasa C. Alergia Resultado
1 III 3,03(5días)
Si Látex?
2 II -(Tripsina) No Dexketoprofeno?
3 II 35,90 No Látex/Cefalosporina
AÑO: 2005
Grupos de riesgo para la sensibilización al látex:
• Importantísima la sospecha clínica en consulta preanestésica , de sensibilización al látex .
• Ante sospecha, se confirmará el diagnóstico mediante Prick test urgente en consulta de alergia.
TRATAMIENTO INICIAL
1. Interrumpir la administración o exposición de la sustancia sospechosa
2. Mantener permeable la vía aérea y administrar oxígeno al 100%
3. Suspender la administración de agentes anestésicos, sangre y antibióticos
4. Administrar 25-50 ml/kg de cristaloides o coloides
5. Administrar adrenalina: distinta dosis, dilucción y vía de administración según gravedad de anafilaxia:
Anafilaxia leve-moderada (grado II): Vía IM (Cmax en 8 min) o SC (Cmax en 35 min): 300 µg o 500 µg cada 5 o15 ´. Dosis i.v.: 10-20 µg /1-2´.
Anafilaxia grave (grado III): vía intravenosa o endotraqueal Dosis i.v.: 100 o 200 µg (0.1 µg/kg) en adultos o 0,01 µg /kg en niños /1-2´ e ir
ascendiendo dosis según respuesta. No superar 100 µg /min*. Si no mejora iniciar la perfusión.
Vía endotraqueal, es preferible a la IM y Sc: 5 o 10 veces la dosis i.v. en adultos.
Ante ineficacia de adrenalina ( por tto previo con B-bloqueantes o IECA) administrar F alfa-agonista puro (fenilefrina, metoxamina o noradrenalina). También resulta eficaz: Glucagon (1-2mg/i.v. cada 5´.) o Vaspresina (2-10 UI i.v. hasta respuesta).
Tratamiento secundario
1. Corticosteroides: - Hidrocortisona: 5 mg/kg/IV inicialmente, y 2,5 mg/kg/4-6h
después - Metilprednisolona: 1 mg/kg/IV inicialmente, y 0,8 mg/kg/4-6h
después 2. Antihistamínicos: - Difenhidramina: 1mg/kg/IV o IM - Ranitidina: 1 mg/kg/IV3. Aminofilina si broncospasmo grave: 5-6 mg/kg en 20 minutos, después 0,4-0,9 mg/kg/h 4. Administrar adrenérgicos Beta-2, para el broncospasmo5. Perfusión de catecolaminas- Adrenalina 0,02-0,05 µg /kg/min- Noradrenalina a 0.05-0.1 µg /kg/min- Dopamina 5-20 µg /kg/min- Isoproterenol (misma dosis que la adrenalina) 6. Bicarbonato sódico en caso de acidosis7. . Ingreso en unidad de cuidados intensivos.
Conclusiones
En el último trienio hemos mejorado el estudio y diagnóstico de las reacciones perioperatorias.
Ha aumentado la incidencia de alergia al látex en las reacciones peroperatorias.
Visita preoperatoria anestésica: insistir en interrogatorio de síntomas de alergia y grupos de riesgo para el látex.
Crear el “kit de alergia” en la petición de laboratorio por SAP.
Resultados de pruebas de alergia, es necesaria su informatización.
Comunicación alergia-anestesia, sigue siendo imprescindible, para el diagnóstico diferencial y diagnóstico de anafilaxia.