ESTUDIO DEL MANEJO DEL TRATAMIENTO CRÓNICO DEL …

DEPARTAMENT DE MEDICINA PREVENTIVA I SALUT PÚBLICA, CIÈNCIES

DE LÁLIMENTACIÓ, TOXICOLOGIA I MEDICINA LEGAL

TESIS DOCTORAL

ESTUDIO DEL MANEJO DEL TRATAMIENTO CRÓNICO

DEL PACIENTE DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN

por

JUAN FRANCISCO MÁRQUEZ PEIRÓ

Dirigida por Dra. María Manuela Morales Suárez-Varela Prof. Titular de Medicina Preventiva Facultat de Farmàcia. Universitat de València Dra. Mónica Climente Martí Facultativo Especialista de Área de Farmacia Hospitalaria Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

Abril, 2011

A Victoria,

Pablo y Daniel

(...) Sueña el rico en su riqueza,

que más cuidados le ofrece;

sueña el pobre que padece

su miseria y su pobreza;

sueña el que a medrar empieza,

sueña el que afana y pretende,

sueña el que agravia y ofende,

y en el mundo, en conclusión,

todos sueñan lo que son,

aunque ninguno lo entiende.

Yo sueño que estoy aquí

destas prisiones cargado,

y soñé que en otro estado

más lisonjero me vi.

¿Qué es la vida? Un frenesí.

¿Qué es la vida? Una ilusión,

una sombra, una ficción,

y el mayor bien es pequeño:

que toda la vida es sueño,

y los sueños, sueños son (...)

(La vida es sueño. Pedro Calderón de la Barca)

AGRADECIMIENTOS

Agradecimientos

El trabajo que se presenta a continuación es el resultado de la

colaboración de muchas personas, que me brindaron sus conocimientos

y me dieron su apoyo. En primer lugar, me gustaría agradecer a la Dra.

María Morales y a la Dra. Mónica Climente su apoyo y esfuerzo para

conseguir llevar a cabo este trabajo. Gracias a la Dra. María Morales me

decidí a probar suerte en el examen FIR, esto me ha permitido obtener

una mayor formación y conocer la parte clínica del farmacéutico. A la

Dra. Mónica Climente le debo agradecer su ayuda durante la residencia,

así como su orientación en los inicios de este trabajo, aclarando muchas

de las dudas que me surgieron en esos momentos. Siempre ha estado

ahí cuando la he necesitado, a pesar de su siempre apretada agenda.

Continuando con los agradecimientos, gracias a la Dra. Carmen

Pérez del Servicio de Farmacia del Hospital Dr. Peset que fue durante mi

residencia un apoyo importante y una amiga, y al Dr. Joaquín Juan

Colomer del que tanto aprendí en esta etapa de mi vida. También, al

Profesor N. Víctor Jiménez Torres, por su estímulo constante durante

este periodo de formación, que me ha permitido adquirir unos

conocimientos esenciales para la realización de este trabajo, y también,

para el desarrollo de mi actividad como farmacéutico de hospital.

Gracias a todos ellos, probablemente los pacientes se puedan beneficiar

de la actividad que desarrollamos los farmacéuticos cada día para velar

por su seguridad y por la mejora de la calidad de su farmacoterapia.

Me gustaría acordarme de Adela y Carlos, con una infinita

paciencia y dedicación leyeron una y otra vez este trabajo, revisaron la

Agradecimientos

redacción y me aconsejaron para permitir que la lectura de esta tesis

fuera menos pesada.

En el terreno personal no puede faltar el agradecimiento a mis

padres por todo lo que han luchado para que pudiera tener una

formación universitaria y no tener ninguna limitación profesional para

obtener un trabajo con mejores condiciones que las que ellos tuvieron,

con la pena por no poder compartir estos momentos con mi padre.

A Victoria y a Pablo, les debo pedir más bien disculpas por el

tiempo que este proyecto me ha mantenido lejos de ellos, tanto física

como mentalmente. Por todas las tardes en casa sin poder ir al parque y

muchos fines de semana sin salir juntos a pasear. Sin embargo, nunca

han dejado de darme una sonrisa y un abrazo cuando era necesario,

aunque yo no les correspondiera con la misma frecuencia.

Con el deseo de poder disfrutar más de ellos, y ahora también de

Daniel, les dedico a ellos y a toda mi familia este trabajo. A todos ellos y

muchas otras personas que me han ayudado a ser como soy y lo que

soy, gracias de todo corazón.

Juan Francisco Márquez Peiró

Agradecimientos

Los abajo firmantes, Dra. MARÍA MANUELA MORALES SUÁREZ-

VARELA Profesora Titular de Medicina Preventiva del Departamento de

Medicina Preventiva y Salud Pública, Ciencias de la Alimentación,

Toxicología y Medicina Legal de la Facultad de Farmacia de la

Universidad de Valencia, y Dra. MÓNICA CLIMENTE MARTÍ, Doctora en

Farmacia y Facultativo Especialista de Área en Farmacia Hospitalaria del

Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia

CERTIFICAN

Que D. JUAN FRANCISCO MÁRQUEZ PEIRÓ ha realizado íntegramente y

bajo su dirección la Tesis Doctoral titulada “Estudio del manejo del

tratamiento crónico del paciente durante la hospitalización”, para

optar al grado de Doctor en Farmacia, y reúne los requisitos necesarios

para su presentación, lectura y defensa.

Y para que conste a los efectos oportunos expido y firmo la presente

certificación, en Valencia a 7 de abril de 2011.

Fdo. Dra. Mª M. Morales Suárez-Varela Fdo. Dra. M. Climente Martí

DEPARTAMENT DE MEDICINA PREVENTIVA I SALUT PÚBLICA, CIÈNCIES DE LÁLIMENTACIÓ, TOXICOLOGIA I MEDICINA LEGAL

Avg. Vicent Andrés Estellés s/n 46100 Burjassot

Índice

ÍNDICE

CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN ............................................................................................. 23

1.1 EFECTOS ADVERSOS LIGADOS A LA ASISTENCIA SANITARIA .................... 23

1.2 ACONTECIMIENTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS .................................. 30

1.2.1 Magnitud del problema ............................................................................ 30

1.2.2 Análisis de sus causas ............................................................................. 33

1.3 TRANSICIÓN ASISTENCIAL Y SEGURIDAD DEL PACIENTE .......................... 45

1.3.1 Errores de conciliación ............................................................................. 45

1.3.2 Prevalencia de los errores de conciliación

al ingreso hospitalario ...................................................................................... 47

1.3.3 Causas de los errores de conciliación .................................................... 49

1.3.4 Evaluación horizontal del tratamiento crónico del paciente:

conciliación terapéutica ..................................................................................... 51

1.4. PARTICIPACIÓN DEL FARMACÉUTICO EN LA MEJORA DE LA CALIDAD Y

SEGURIDAD DE LA FARMACOTERAPIA DEL PACIENTE ...................................... 55

1.4.1Identificación de pacientes con oportunidades

de mejora en su farmacoterapia ....................................................................... 55

1.4.2 Valor añadido del farmacéutico .............................................................. 67

1.5 HIPÓTESIS DE TRABAJO ................................................................................ 73

1.6. OBJETIVOS ................................................................................................... 76

1.6.1 Objetivos principales ................................................................................ 76

1.6.2 Objetivos secundarios .............................................................................. 76

CAPÍTULO II. PACIENTES Y MÉTODO ............................................................................ 79

2.1. DISEÑO DEL ESTUDIO ................................................................................. 79

2.2 ÁMBITO DE APLICACIÓN .............................................................................. 80

2.3. POBLACIÓN DE ESTUDIO ............................................................................ 83

2.3.1 Población diana ........................................................................................ 83

2.3.2 Criterios de selección fase a .................................................................... 83

2.3.3 Criterios de selección fase b ................................................................... 84

2.3.4 Tamaño muestral ..................................................................................... 85

2.4. VARIABLES ESTUDIADAS ............................................................................. 87

2.4.1 Variable respuesta .................................................................................... 87

2.4.2 Variables explicativas ............................................................................... 88

2.5. METODOLOGÍA DE TRABAJO ...................................................................... 94

2.6. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS .................... 98

2.7. ASPECTOS ÉTICOS .................................................................................... 101

2.8. APLICABILIDAD Y UTILIDAD PRÁCTICA DE LOS RESULTADOS .............. 102

CAPÍTULO III. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ............................................................... 105

3.1 ESTUDIO DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN

CRÓNICA IDENTIFICADOS EN LOS PACIENTES TRAS EL INGRESO

HOSPITALARIO (FASE A): ANÁLISIS DE SUS CAUSAS Y CONSECUENCIAS ..... 105

3.1.1 Características de la población a estudio ........................................... 105

3.1.2 Análisis de los problemas realcionados con la medicación

crónica y errores de medicación identificados ............................................. 109

3.1.3 Medicamentos implicados en los EC, PRMc y AAMc……………………119

3.1.4 Discusión................................................................................................ 124

3.2. ANÁLISIS DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN

CRÓNICA Y ERRORES DE MEDICACIÓN TRAS LA TRANSICIÓN ASISTENCIAL

CON INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO .................................................... 128

3.2.1 Características generales del estudio .................................................. 128

3.2.2 Identificación de pacientes con problemas relacionados con la

medicación crónica ......................................................................................... 132

3.3. ESTUDIO DEL VALOR AÑADIDO DEL FARMACÉUTICO EN LA MEJORA DEL

MANEJO DE LA MEDICACIÓN CRÓNICA DEL PACIENTE TRAS SU INGRESO

HOSPITALARIO. ................................................................................................ 145

3.3.1 Características generales del estudio .................................................. 145

3.3.2 Análisis de los indicadores utilizados ................................................. 149

3.4. DESARROLLO DE UN MODELO PREDICTIVO DE RIESGO DE PRMC TRAS EL

INGRESO HOSPITALARIO ................................................................................. 161

Índice

3.4.1 Características específicas del diseño del modelo de riesgo

de PRMc ........................................................................................................... 161

3.4.2 Desarrollo del índice de riesgo ............................................................ 167

3.4.3 Validación del modelo de riesgo de PRMc ........................................... 180

3.4.4 Discusión sobre el modelo de riesgo de PRMc ................................... 183

CAPÍTULO IV. RESUMEN Y CONCLUSIONES ............................................................. 189

CAPÍTULO V- BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................. 199

5.1. BIBLIOGRAFIA MÁS RELEVANTE ............................................................... 199

5.1.1 Errores de conciliación al ingreso hospitalario ................................... 199

5.1.2 Participación del farmacéutico en la conciliación terapéutica ........... 201

5.2 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 205

CAPÍTULO VI. ANEXOS ......................................................................................................... 222

Relación de tablas

Relación de tablas

RELACIÓN DE TABLAS

Tabla 1. Estrategia número ocho del Plan de Calidad para el Sistema

Nacional de Salud: Mejorar la seguridad de los pacientes

atendidos en los centros sanitarios del Sistema Nacional de

Salud.

Tabla 2. Incidencia de los acontecimientos adversos a medicamentos en

pacientes hospitalizados.

Tabla 3. Criterios de Schumock-Thorton para la identificación de AAM

prevenibles.

Tabla 4. Clasificación de los errores de medicación del Hospital Dr. Peset.

Tabla 5. Prevalencia de pacientes con errores de conciliación en estudios

publicados en los últimos cinco años.

Tabla 6. Ejemplos de indicadores clínicos para el seguimiento

farmacoterapéutico de los pacientes.

Tabla 7. Clasificación de los errores de conciliación.

Tabla 8. Características de los pacientes incluidos en la fase A del

estudio (n=100).

Tabla 9. Principales diez grupos terapéuticos implicados en los PRMc

identificados (N=181).

Tabla 10. Distribución de los errores de conciliación (EC), errores de

medicación (EM), PRMc y acontecimientos adversos a

medicamentos en funcióndel tipo de medicamento (N;%).

Tabla 11. Descripción de los grupos terapéuticos implicados en los AAMc

que afectaron a los pacientes (N=19).

Tabla 12. Características de los pacientes incluidos en el estudio (n=115).

Tabla 13. Diez primeros grupos terapéuticos implicados en los

PRMcidentificados de gravedad potencial 2 (N=141).

Tabla 14. Distribución de las actuaciones farmacéuticas realizadas y

aceptadas.

Tabla 15. Resultados en los pacientes de las actuaciones farmacéuticas

realizadas y aceptadas.

Tabla 16. Comparación de las características poblacionales de los

pacientes incluidos en cada fase del estudio.

Tabla 17. Porcentaje de errores de medicación (EM) que alcanzan al

paciente.

Tabla 18. Porcentaje de errores de conciliación (EC) que alcanzan al

paciente.

Tabla 19. Número de PRMc identificados en cada fase de estudio.

Tabla 20. Comparación de los pacientes con PRMc en cada una de las

fases de estudio.

Relación de tablas

Tabla 21. Pacientes con PRMc reales de gravedad mayor o igual a dos en

cada fase del estudio.

Tabla 22. Medidas del riesgo de PRMc reales de gravedad mayor o igual a

dos con la intervención del farmacéutico.

Tabla 23. Comparación de los tipos de PRMc identificados en cada fase

(gravedad inicial mayor o igual a dos).

Tabla 24. Tiempo en el que se debe realizar la conciliación de la

medicación según el tipo de medicamentos.

Tabla 25. Resultado de regresión univariante sobre las variables

independientes estudiadas.

Tabla 26. Modelo final de regresión logística.

Tabla 27. Sistema de puntuación de riesgo de PRMc.

Tabla 28. Tabla de contingencia (2 x 2) que representa los resultados de la

aplicación del índice de riesgo en la predicción del riesgo de

PRMc al ingreso.

Tabla 29. Uso clínico del Índice de Riesgo.

Tabla 30 Exactitud diagnóstica del modelo de riesgo en la muestra de

validación.

Relación de figuras

RELACIÓN DE FIGURAS

Figura 1. Distribución porcentual de la naturaleza del problema

principal de los efectos adversos ligados a la asistencia

sanitaria (obtenido del estudio ENEAS).

Figura 2. Diagrama causa-efecto de los Acontecimientos Adversos a

Medicamentos.

Figura 3. Modelo de Reason de causalidad de un error de medicación.

Figura 4. Evolución de la conciliación terapéutica como estrategia para

mejorar la seguridad del paciente.

Figura 5. Área 09 Departamento 10 de Salud (Valencia-Peset).

Figura 6. Pirámide poblacional de los habitantes del departamento 10

(Valencia-Peset).

Figura 7. Diagrama de flujo de la actividad llevada a cabo en la fase A

del estudio.

Figura 8. Diagrama de flujo de las actividades realizadas en la fase B del

estudio.

Figura 9. Causas de exclusión de los pacientes no incluidos en la fase A

del estudio.

Figura 10. Distribución de los PRM relacionados con la medicación

crónica del paciente (PRMc) que alcanzan y afectan a los

pacientes, y la morbilidad farmacoterapéutica identificada.

Figura 11. Flujo de procesos del estándar de práctica asistencial en el

paciente ingresado.

Figura 12. Origen de los PRMc identificados en la fase A y su relación con

errores de conciliación.

Figura 13. Distribución de las causas de PRMc identificados en la fase A. Figura 14. Distribución (frecuencia absoluta) de los errores de

conciliación identificados en la fase A. (NEC

= 115).

Figura 15. Motivos de exclusión de pacientes no incluidos (Fase B).

Figura 16. Origen de los PRMc identificados en la fase B del estudio

Figura 17. Distribución de los PRMc identificados en los pacientes, así

como los que alcanzan y afectan a los pacientes incluidos en

la fase B.

Figura 18 Tipos de errores de conciliación identificados en la fase B del

estudio.

Figura 19. Distribución (frecuencia absoluta) de los tipos de PRMc

identificados en la fase B del estudio.

Figura 20. Distribución porcentual de los errores de conciliación

identificados en cada fase del estudio (totales).

Figura 21. Correlación entre la puntuación de riesgo y la probabilidad de

PRMc de gravedad inicial igual o superior a dos, tras el ingreso

hospitalario.

Relación de figuras

Figura 22. Curva de rendimiento diagnóstico (ROC) del modelo de

regresión logística.

Figura 23. Correlación entre la puntuación de riesgo y el porcentaje de

pacientes en los que se identificó algún PRMc de gravedad 2

tras el ingreso hospitalario.

Figura 24. Curva ROC población de validación del índice de riesgo.

INTRODUCCIÓN

CAPÍTULO I

INTRODUCCIÓN

1.1 EFECTOS ADVERSOS LIGADOS A LA ASISTENCIA SANITARIA.

1.2 ACONTECIMIENTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS.

1.3 TRANSICIÓN ASISTENCIAL Y SEGURIDAD DEL PACIENTE.

1.4 PARTICIPACIÓN DEL FARMACÉUTICO EN LA MEJORA DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD DE

LA FARMACOTERAPIA DEL PACIENTE.

1.5 HIPÓTESIS DE TRABAJO.

1.6 OBJETIVOS.

1.1 Efectos adversos ligados a la asistencia sanitaria

23

I. INTRODUCCIÓN

1.1 EFECTOS ADVERSOS LIGADOS A LA ASISTENCIA

SANITARIA

La tendencia actual en los sistemas de salud es caminar hacia la

mejora en la calidad de los servicios prestados. En el marco de la

práctica asistencial, la seguridad de los pacientes es el aspecto que más

preocupa a los profesionales y agencias sanitarias, se hace válido el

principio hipocrático de Primum non nocere. Así, la seguridad se ha

convertido en una de las principales dimensiones de la calidad

asistencial, definiéndose la seguridad en el paciente como el tipo de

proceso o estructura, cuya aplicación reduce la probabilidad de efectos

adversos debidos a la exposición al sistema sanitario, al que se accede

por enfermedad o para procedimientos (1).

La publicación por el Instituto de Medicina (IOM) del informe “To

err is Human: Building a Safer Health System”(2) en el año 1999, fue un

punto de inflexión en la sensibilidad de las instituciones, sociedades

científicas, profesionales sanitarios y pacientes sobre la seguridad de los

sistemas de salud. Posteriormente, diversos estudios han puesto de

manifiesto la magnitud del problema de los efectos adversos ligados a la

Capítulo I. Introducción

24

asistencia sanitaria y las consecuencias sociales, sanitarias y económicas

que de ellos se derivan(3). Una de las limitaciones de estos estudios es la

amplia variedad de términos utilizados para describir los efectos

adversos. Así, surgió la necesidad de establecer una taxonomía precisa

que permitió una normalización de estos términos, se definió un efecto

adverso ligado a la asistencia sanitariacomo cualquier acontecimiento

adverso asociado al proceso asistencial que supone consecuencias

negativas para el paciente (3), pudiendo producir un daño que resulte en

incapacidad, muerte, prolongación de la estancia hospitalaria o

necesidad de cuidados sanitarios adicionales (4).

La incidencia de efectos adversos en pacientes hospitalizados se

ha estimado entre un 4-17% según los estudios, se considera que una

cuarta parte de estos efectos adversos eran graves y cerca del 50%

evitables. El estudio Harvard Medical Practice realizado en Nueva York en

1984 fue uno de los primeros estudios que analizó la incidencia de

efectos adversos. Los resultados obtenidos mostraron una incidencia de

efectos adversos del 3,7% (IC95%: 3,2% a 4,2%) en las 30.121 historias

clínicas de pacientes hospitalizados que fueron revisadas (5), de los que

en el 13,6% de los pacientes con efectos adversos el daño producido al

paciente contribuyó a su muerte.


25

Se han realizado otros estudios para conocer la incidencia de

efectos adversos como el Estudio de Utah-Colorado (UTCOS, 1992)

(6)donde la tasa de efectos adversos fue del 3,2% (14.565 pacientes

incluidos); el estudio QAHCS en Australia (1992) con una tasa de efectos

adversos del 16,6% (14.179 pacientes) (7); y, más recientemente, un

estudio realizado en Canadá (2002) con una tasa de efectos adversos del

7,5% (3.720 pacientes) (8).

En España se llevó a cabo el Estudio Nacional de Efectos Adversos

(ENEAS) (9) en el que la incidencia de efectos adversos encontrada fue del

9,3% (IC95%: 8,6% a 10,1%), se identificaron estos en 1.063 pacientes

hospitalizados de los 5.624 incluidos en el estudio. En 525 casos los

efectos adversos se consideraron debidos a la asistencia sanitaria, se

encontró un total de 655 efectos adversos, con una densidad de

incidencia estimada de 1,4 por cada 100 pacientes-día de estancia.

Además, según los criterios definidos en el estudio se consideró que el

42,8% eran evitables.

Ante esta situación diversos organismos y asociaciones sanitarias

han publicado informes recomendando una serie de prácticas para

mejorar la calidad y la seguridad en la asistencia al paciente. En el año


26

2002 la JointCommission on Accreditation of Healthcare Organizations

(JCAHO) publicó los primeros National Patient Safety Goals en los que se

recomiendan las prácticas de seguridad, basadas en la evidencia o la

experiencia de un grupo de expertos, que deben implantarse en las

instituciones sanitarias con el fin de mejorar la calidad de la asistencia y

la seguridad de los pacientes. Posteriormente, en el año 2003 se publicó

el informe Safe Practices for better healthcare: a consensus report (10)

(National Quality Forum 2003) en este se detallaban treinta prácticas de

seguridad prioritarias; y en el año 2005 el Leapfrog Group for Patient

Safety (11) identificó otra serie de prácticas de calidad y seguridad

basadas en la evidencia científica, estas incluían las veintisiete prácticas,

previamente consensuadas en el National Quality Forum, que habían

demostrado proporcionar una reducción del riesgo de daño al paciente

en determinados procesos, sistemas o entornos asistenciales.

En el año 2004 la Organización Mundial de la Salud puso en

marcha la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (12), con el

objetivo de coordinar, difundir y acelerar la mejora de la seguridad del

paciente en todo el mundo. Su establecimiento puso de manifiesto una

vez más, la importancia de la cuestión de la seguridad del paciente, y

hace necesario el compromiso de las instituciones sanitarias para


27

establecer estrategias que la mejoren. A la iniciativa de la OMS han

seguido en el año 2005 la declaración Patient Security: making it happen

(13) de la Comisión Europea, y la Declaración de Varsovia sobre la

Seguridad de los Pacientes. La seguridad de los pacientes como un reto

europeo del Consejo de Europa (14), en ellas se recomienda a los países

europeos que acepten el reto de abordar el problema de la seguridad de

los pacientes a escala nacional.

En España, la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de

Salud planteó en su artículo 59.1 la creación de un registro de efectos

adversos para poder recoger las prácticas que hayan resultado un

problema potencial de seguridad para el paciente (15). Además,

establece la necesidad de elaborar de forma periódica, por parte del

Ministerio de Sanidad y de los órganos competentes en materia de

sanidad de las comunidades autónomas, planes de calidad del Sistema

Nacional de Salud (artículo 61). En este sentido, en el Plan de Calidad

para el SNS 2006-2010 (16) se ha considerado la seguridad del paciente

como un componente crítico de la calidad asistencial de forma que se

han establecido una serie de estrategias para su mejora (estrategia

número ocho) y conocer mejor los efectos adversos ligados a la

asistencia sanitaria en nuestro entorno (tabla 1).


28

Tabla 1- Estrategia número ocho del Plan de Calidad para el Sistema

Nacional de Salud: Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los

centros sanitarios del SNS

1. Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre

los profesionales en cualquier nivel de atención sanitaria

2. Diseñar y establecer sistemas para la comunicación de los incidentes relacionados

con la seguridad del paciente

3. Implantar a través de convenios con las Comunidades Autónomas proyectos que

impulsen y evalúen prácticas seguras en ocho áreas específicas

4. Reforzar los sistemas de evaluación de la calidad para los centros y servicios de

transfusión de sangre

5. Desarrollar medidas de mejora de la calidad de los procesos de la Organización

Nacional de Trasplantes

Uno de los principales tipos de efectos adversos identificados en

los estudios comentados anteriormente es el relacionado con los

medicamentos. En el Harvard Medical Practice Study el 19% de ellos

estaban relacionados con los medicamentos, mientras que en el estudio

Utah-Colorado estos ocuparon el segundo lugar en frecuencia (19,3%)

por detrás de los ligados a intervención quirúrgica. En el estudio ENEAS

la mayoría de los de los efectos adversos ligados a la asistencia sanitaria

estaban relacionados con medicamentos (17), por encima, incluso, de los

debidos a infecciones nosocomiales y de los efectos adversos

relacionados con un procedimiento clínico (Figura 1).


29

Debido a esto muchas de las estrategias y recomendaciones para

mejorar la seguridad del paciente se centran en prevenir los

acontecimientos adversos a medicamentos. De hecho en el informe Safe

Practices for better Healthcare: a consensus report, ocho de las treinta

prácticas de seguridad hacen referencia explícita a los medicamentos y a

los profesionales implicados en su manejo.

Figura 1. Distribución porcentual de la naturaleza del problema

principal de los efectos adversos ligados a la asistencia sanitaria

(obtenido del estudio ENEAS).

2531,7

25,3

56,6

37,4 34,8

7,6

56

2,7

84,2

1,8

33,4

0

20

40

60

80

100

Totales (N= 655) Evitables (N= 278)

Relacionados con un procedimiento Relacionados con infección nosocomial

Relacionados con la medicación Relacionados con los cuidado

Relacionados con el diagnóstico Otros


30

1.2 ACONTECIMIENTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS

1.2.1MAGNITUD DEL PROBLEMA

Los acontecimientos adversos producidos por medicamentos

(AAM) afectan directamente a la calidad asistencial y a la seguridad del

paciente. La importancia de los AAM para los sistemas sanitarios

aumentó tras la publicación del ya comentado informe To err is human:

building a safer health system y del informe Crossing the quality chasm:

A new health system for the first 21st

century publicado también por el

Instituto de Medicina (18). En estos informes se manifiesta la falta de

seguridad de la asistencia sanitaria y se constata la repercusión de los

AAM, destacando los producidos por errores de medicación.

Son varios los estudios realizados para conocer la incidencia y las

causas de los AAM en pacientes hospitalizados. Por ejemplo, en un

estudio prospectivo y multicéntrico realizado en España por Berga

Culleré C y cols. (19) publicado en el año 2009, se encontró una

incidencia AAM en pacientes hospitalizados del 10,3% de los que el

46,7% podrían haberse evitado. Estos resultados son similares a los

publicados por Lazarou y cols., que encontraron una incidencia de

pacientes con efectos adversos por medicamentos del 10,9%(20). En la

1.2 Acontecimientos adversos a medicamentos

31

tabla 2 se muestran los resultados obtenidos en otros estudios

realizados para conocer la incidencia de AAM, se observa que la tasa de

pacientes con AAM durante la estancia hospitalaria se sitúa entre el 1% y

el 10,9%.

Tabla 2- Incidencia de los acontecimientos adversos a medicamentos en

pacientes hospitalizados.

Estudio Pacientes

incluidos

AAM

identificados

% AAM Evitables

Kanjaranat y cols. (21) 117.259* 1,8% (1,3-7,8%) 35,2% (18,7%- 73,2%)

Bates y cols.(22) 4.031 6,1% 28,0%

Sens y cols.(23) 3.187 4,2% 15,0%

Otero y cols. (24) 2.643 7,2% 20,0%

*Revisión sistemática de diez estudios con diferentes diseños

Además, la morbilidad relacionada con los medicamentos ha sido

reconocida como un problema de gran magnitud para los sistemas

sanitarios por sus implicaciones económicas. En este sentido, Johnson y

Bootman presentaron en 1995 una descripción alarmante del alto coste

de los acontecimientos adversos a medicamentos(25). Destacaron que

los costes asociados al uso inadecuado de los medicamentos pueden

superar, incluso, los gastos iniciales del tratamiento farmacológico (se

estima un coste anual de unos 76.000 millones de dólares). Así, los AAM

en pacientes hospitalizados producen un incremento medio de la

estancia hospitalaria de entre 1,9-2,2 días (26) con un coste adicional


32

equivalente a unas 2.300 estancias extra por año (27). También, se ha

observado que la morbilidad farmacoterapéutica incrementa el riesgo de

muerte, con un riesgo relativo del 1,88 (IC95%: 1,54 a 2,22).

Sin embargo, el estudio de la prevalencia de acontecimientos

adversos a medicamentos (AAM) resulta complejo debido,

principalmente, a la falta de estandarización en los métodos de

identificación y análisis de los mismos, así como, por la falta de una

infraestructura eficaz para identificar, documentar, resolver y notificar

estas situaciones en los centros donde se producen. Los métodos

utilizados con mayor frecuencia en la identificación de pacientes con

AAM son la observación, notificación voluntaria, revisión sistemática de

historias clínicas, registros de actuaciones farmacéuticas o sistemas

electrónicos de alertas. Cada método presenta diferente efectividad y

eficiencia, dando lugar a una amplia variabilidad en los resultados,

según los estudios publicados.

Las limitaciones encontradas no solo se deben a deficiencias

metodológicas sino también ideológicas, ya que la elevada repercusión

ética y social de la morbilidad relacionada con los medicamentos ha

provocado que se utilice una amplia relación de términos para describir

los diversos efectos no deseados de los medicamentos (complicación,


33

error de medicación, intolerancia farmacológica, efecto secundario,

incidente, etc.). Es necesario, por tanto, una normalización de la

terminología que permita conocer la verdadera magnitud del problema y

la efectividad de las iniciativas propuestas para su resolución. Así, Bates

y cols.(26), definieron un acontecimiento adverso a medicamentos

(AAM) como cualquier lesión grave o leve causado por el uso de un

medicamento o por la falta de uso, y la morbilidad farmacoterapéutica

como el resultado clínico nulo, negativo o subóptimo de la

farmacoterapia en el paciente (28). Esta puede deberse, bien a un fallo de

tratamiento, a la falta del mismo o a la aparición de nuevos AAM en el

curso del tratamiento.

1.2.2 ANÁLISIS DE SUS CAUSAS

1.2.2.1 Secuencia cronológica de sucesos relacionados con los

acontecimientos adversos a medicamentos

La mayoría de los profesionales sanitarios piensan que los fallos

en la farmacoterapia, o los efectos adversos de la misma, tienen su

origen en las características del paciente, la respuesta terapéutica y/o

tóxica en sí, y en las características del medicamento, ya sean


34

farmacocinéticas, farmacodinámicas o farmacogenéticas. Sin embargo,

los AAM pueden tener orígenes diferentes, como representa la figura 2,

que muestra la secuencia cronológica de sucesos relacionados con la

morbilidad farmacoterapéutica. Este algoritmo bidireccional proporciona

una visión de los AAM que facilita la identificación de las causas y

permite predecir y explicar las consecuencias previsibles de los errores

de medicación (EM) y los problemas relacionados con los medicamentos

(PRM).

Según su evitabilidad los AAM se pueden diferenciar en

prevenibles, causados por errores de medicación, y no prevenibles, que

pueden ser debidos a características propias del paciente (edad, sexo,

etc.), del medicamento (principio activo, excipientes, aplicación de

protocolos terapéuticos, etc.) o de la enfermedad (insuficiencia renal,

hepática, etc.) y que no suponen un mal uso de los medicamentos. Por

tanto, el riesgo de acontecimientos adversos a medicamentos se puede

deber no sólo a la morbilidad y mortalidad inherente al fármaco en sí,

sino también a la forma en que estos son utilizados por los

profesionales sanitarios y por los pacientes(29).


35

El hecho de que una parte importante de estos AAM se

consideren prevenibles (aproximadamente un 50%) ha motivado la

puesta en marcha de numerosas iniciativas que persiguen mejorar la

calidad de la farmacoterapia que reciben los pacientes (30). Su distinción

resulta importante, ya que la efectividad de los programas de mejora de

la calidad de la farmacoterapia y seguridad del paciente pueden

evaluarse en términos de reducción del riesgo de AAM prevenibles (22).

Para ello se establecen estrategias para la identificación, prevención y

Figura 2- Diagrama causa-efecto de los Acontecimientos Adversos a

medicamentos. (Adaptada de Climente Martí M y cols. Manual para

la Atención Farmacéutica. Tercera Edición, 2005)


36

resolución de errores de medicación y PRM, antes de que alcancen, y

sobretodo, afecten al paciente.

Diferentes autores han proporcionado herramientas para poder

discernir si un AAM es prevenible o no, como los criterios de Schumock-

Thorton (31) que se pueden ver en la tabla 3 o los utilizados por Hepler y

cols.(32) y que se muestran a continuación:

Un AAM prevenible es precedido por un PRM reconocible.

Dado el PRM, el AAM es razonablemente predecible.

La causa del AAM podrían haber sido razonablemente identificada.

La causa del AAM podría haber sido razonablemente controlada en

el contexto y objetivos del tratamiento.


37

Tabla 3- Criterios de Schumock-Thorton para la identificación de AAM

prevenibles.

Grupo A: Uno a más respuestas positivas se clasifica el AAM como PREVENIBLE

- ¿Historial de alergia o reacción previa al medicamento?

- ¿Medicamento no apropiado para la condición clínica del paciente?

- ¿Dosis, vía o frecuencia de administración inadecuada para la edad, peso o

patología del paciente?

Grupo B: Uno a más respuestas positivas se clasifica el AAM como PROBABLEMENTE

PREVENIBLE

- ¿Necesidad de monitorización farmacocinética clínica?

- ¿Reacción debida a una interacción conocida?

- ¿Concentración plasmática por encima del ámbito terapéutico?

- ¿No se administró medidas preventivas al paciente?

- ¿Las medidas preventivas fueron inadecuadas y/o inapropiadas?

Grupo C: Si todas las respuestas anteriores son negativas se clasifica el AAM como NO

PREVENIBLE

1.2.2.2 Problemas relacionados con la medicación (PRM)

Durante el proceso farmacoterapéutico pueden aparecer problemas

relacionados con los medicamentos (PRM) y/o errores de medicación

(EM) que interfieren o retrasan la obtención de resultados óptimos de la

farmacoterapia en los pacientes. Un PRM fue definido por Strand LM y

cols., como cualquier suceso indeseable que experimenta un paciente

relacionado con la medicación y que interfiere o puede interferir con los

resultados deseados en el paciente(33),(34). Los PRM se deben abordar


38

como un problema que tiene el paciente relacionado con su tratamiento

farmacoterapéutico, y no como un problema que provoca el

medicamento. En un PRM debemos distinguir tres componentes

esenciales:

Los signos y síntomas no deseados (AAM) que experimenta el

paciente o que podría llegar a experimentar.

Su relación causal con el medicamento.

El medicamento relacionado con estos signos y síntomas.

Actualmente, existe consenso en clasificar los PRM en cuatro

categorías (indicación, efectividad, seguridad y adherencia) y, a su vez,

en siete tipos cuyos conceptos son útiles para determinar y evaluar los

mismos. Existen diferentes clasificaciones de PRM que dificultan la

comparación de resultados entre los diferentes estudios publicados. En

el anexo 1 se describen los diferentes tipos de PRM, así como sus causas

más frecuentes, siguiendo la clasificación de Cipolle RJ y cols.(35)

utilizada en el Hospital Universitario Dr. Peset(34).

Los PRM pueden clasificarse también según su estado, esto es, según

si han alcanzado o no al paciente. Así, en un PRM potencial el paciente

podría llegar a experimentar algún suceso indeseable que podría

interferir con los resultados terapéuticos deseados, mientras que en un


39

PRM real el paciente está experimentando un suceso indeseable

relacionado con la farmacoterapia que interfiere o podría interferir con

los resultados deseados (es decir está ocasionando un AAM o podría

ocasionarlo).

En el año 2002 el Ministerio de Sanidad publicó el Documento de

Consenso sobre Atención Farmacéutica (36), en el que se destaca, a nivel

institucional, que los PRM constituyen la parcela del cuidado del paciente

que deben afrontar los farmacéuticos asumiendo la responsabilidad de

su prevención y resolución en colaboración con el resto de profesionales

responsables del cuidado del paciente. Estos PRM se deben considerar

como oportunidades de mejora en la farmacoterapia del paciente ya que

su prevención y/o resolución mejoran la calidad de la farmacoterapia

que recibe y su seguridad.

1.2.2.3 Errores de medicación

Un error de medicación (EM) se define como cualquier actuación,

prevenible, que puede causar daño al paciente o dar lugar a una

utilización inapropiada de los medicamentos cuando estos están bajo el

control del personal sanitario, paciente o consumidor (37). En esta


40

definición se incluyen tanto los errores de omisión como los de

actuación (llamados también de comisión).

La prevalencia de EM en pacientes hospitalizados se ha estimado que

se sitúa entre el 1-2% (38), aunque la comparación entre estudios resulta

extremadamente complicada por diferencias en aspectos como la

metodología aplicada para su identificación, en las variables medidas,

etc. Aunque las consecuencias de los EM para el paciente normalmente

son mínimas, estos pueden ocasionar un daño importante e incluso

llegar a causar su muerte. La teoría piramidal de Heinrich establece una

razón entre efectos adversos graves, leves e incidentes de 1/29/300, es

decir, se produce un efecto adverso grave por cada 300 incidentes y por

cada 29 efectos adversos leves (39).

Existen diferentes propuestas para la clasificación de los EM, todas

ellas bastante similares. En la tabla 4 se muestra la utilizada en el

Hospital Universitario Dr. Peset.


41

Tabla 4- Clasificación de los errores de medicación del Hospital

Dr. Peset.

1. Dosis

- Omitida

- Duplicada

- Errónea

5. Vía de administración

- Intravenosa

- Oral

- Otras

2. Medicamento

- Omitido

- Innecesario

- Duplicado

- Deteriorado

- Erróneo

6. Velocidad de administración

7. Método/sistema de administración

8. Forma farmacéutica

9. Condiciones de preparación

10. Duración del tratamiento

3. Horario de administración 11.Monitorización

insuficiente/inadecuada

4. Intervalo posológico 12. Otro

Es importante identificar si el EM alcanza o no al paciente, esto es, si

se trata de un EM potencial (circunstancia o acontecimiento con

capacidad para causar error) o de un EM real (cuando este ya se ha

producido). Por tanto, según el momento en el que se actúe de la

secuencia cronológica (figura 2) podemos diferenciar las siguientes

situaciones:

Identificar una circunstancia con capacidad de producir un EM

(potencial).


42

Identificar un EM real (ya se ha producido el error) y no llega a

alcanzar al paciente pero, de haber sucedido produciría un PRM

(PRM potencial).

Identifica un PRM real que tiene su origen en un EM real, como

sucedería cuando éste ya ha alcanzado al paciente, y que aún no

ha llegado a provocar morbilidad farmacoterapéutica (AAM

potencial).

Identificar morbilidad farmacoterapéutica (AAM real) en el paciente

(efecto clínico nulo, negativo o subóptimo), que se debe a un PRM

(real) como una dosis alta de fármaco nefrotóxico.

Para mejorar la seguridad del sistema sanitario, los errores de

medicación se deben analizar como fallos del sistema y no por

incompetencia o fallos de los individuos. La teoría en que se basa este

enfoque es la de Reason J y cols., en la cual se deben analizar las

condiciones latentes del sistema que han permitido la aparición de una

acción insegura que ha dado lugar al EM (figura 3). En este sentido, para

la correcta tipificación del error que permita posteriormente el análisis

de su causa es necesario identificar la fase del sistema de utilización de

medicamento en la que se produce (prescripción, validación,

preparación, dispensación, administración, etc.), el medicamento


43

implicado, la categoría del EM (omisión o actuación), la causa, el factor

contribuyente, la gravedad del EM y el índice de riesgo (que depende de

la gravedad y de la probabilidad de detección).

Las causas próximas y los factores contribuyentes de los EM

corresponden al ámbito de la gestión del proceso farmacoterapéutico, y

es en estos niveles donde se pueden introducir estrategias para la

mejora del proceso asistencial.

Figura 3. Modelo de Reason de causalidad de un error de

medicación(obtenido de Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;

320:769)


44

Así, se ha observado que la inadecuada transmisión de la

información del paciente en el paso de un nivel asistencial a otro es

responsable de hasta un 50% de los errores de medicación y de hasta un

20% de los AAM (40), de forma que entre los principales factores

contribuyentes de EM se encuentra la transición asistencial (41),

considerándose estos nudos asistenciales momentos críticos para la

seguridad del paciente que incrementan el riesgo de error. La Joint

Commission on Accreditation of Healthcare Organizations en sus

National Patient Safety Goals del año 2005(42) estableció la necesidad de

iniciar procedimientos que aseguren la calidad farmacoterapéutica y la

continuidad del proceso farmacoterapéutico entre diferentes niveles

asistenciales, tras observar que el 63% de los errores de medicación del

registro de efectos adversos (Joint Commission sentinel event) que

causaron daño al paciente, estaban relacionados con la transición

asistencial (43). Un año más tarde, la Organización Mundial de la Salud

en el marco de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente lanzó

las primeras nueve soluciones para la seguridad del paciente entre las

que se indica la necesidad de asegurar la precisión de la medicación en

las transiciones asistenciales, y evidenció el riesgo para la seguridad de

los pacientes en el cambio de nivel asistencial.

1.3 Transición asistencial y seguridad del paciente

45

1.3. TRANSICIÓN ASISTENCIAL Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

1.3.1 ERRORES DE CONCILIACIÓN

El ingreso y alta hospitalaria de un paciente son procesos

complejos en los que se pueden producir una serie de situaciones o

circunstancias que incrementan el riesgo de PRM/EM en estos pacientes

como la omisión de medicamentos, la duplicidad de dosis o la

continuidad de medicamentos inadecuados por su situación clínica.

Son varios los estudios que han evidenciado el riesgo para la

seguridad del paciente de los nudos de transición asistencial. En un

estudio realizado por Boockvar K y cols.(44), en el que se estudiaron los

AAM en 87 pacientes hospitalizados, se identificaron 14 AAM atribuibles

a cambios en la medicación crónica de los pacientes. El 50% de estos se

debieron a la interrupción del tratamiento tras el ingreso hospitalario

(omisión de un medicamento), y el resto a cambios de dosis no

justificados o al mantenimiento de tratamientos no requeridos por la

situación clínica de los pacientes. En un estudio realizado en España por

Berga Culleré C y cols.(19)se encontró que el tipo de error de medicación

relacionado con mayor frecuencia con los AAM prevenibles fue la

omisión de un medicamento necesario (36,3%), de estos, el 87,9% se


46

produjeron por la falta de su prescripción. En este mismo, sentido Otero

MJ y cols.(41) observaron que el 15% de los AAM se debieron a la omisión

de algún medicamento necesario para el paciente.

Es en este escenario cuando aparece el concepto de error de

conciliación, que se define como cualquier discrepancia injustificada en

el tratamiento crónico de los pacientes tras la transición asistencial. En

general, los errores de conciliación se pueden dividir en errores de

omisión y errores de actuación. En el año 2005 se publicó una primera

clasificación de los errores de conciliación por la U.S Pharmacopeia (45).

Desde entonces se han publicado otras clasificaciones y se ha utilizado

el término discrepancia injustificada como sinónimo de error de

conciliación. Ante esta situación surgió la necesidad de normalizar los

posibles tipos de errores de conciliación de forma que se facilite su

registro, análisis y comparación de los resultados obtenidos. El Grupo de

Conciliación Terapéutica de la Sociedad Española de Farmacia

Hospitalaria publicó en el año 2009 un documento de consenso sobre

terminología y clasificación de los errores de conciliación(46). Esta

clasificación no considera las duplicidades terapéuticas o las

interacciones entre el tratamiento crónico de los pacientes y los

tratamientos prescritos al ingreso como errores de conciliación,


47

aunque éstas suponen también un riesgo para la seguridad de los

pacientes (47). Sin embargo, la clasificación descrita por Delgado O y

cols.(48)sí que considera estos incidentes como errores de conciliación.

Al ingreso hospitalario se producen otras situaciones que pueden

originar PRM relacionados con el tratamiento crónico de los pacientes y

que, sin ser errores de conciliación, también incrementan el riesgo de

que el paciente sufra AAM. Un ejemplo es la continuación inadecuada de

algunos medicamentos tras la transición asistencial debido a la situación

clínica del paciente o a la realización de determinados procedimientos

quirúrgicos o diagnósticos.

1.3.2 PREVALENCIA DE LOS ERRORES DE CONCILIACIÓN AL

INGRESO HOSPITALARIO

Los estudios publicados sobre errores de conciliación al ingreso

hospitalario (tabla 5) muestran que su prevalencia es alta (entre un

26,9% y un 65%(49),(50),(51) según los estudios) y aunque el estudio de su

gravedad evidencia que la mayoría no hubieran causado daño, otros

estudios encuentran que un 5,7% hubieran podido causar un daño

importante y hasta un 26% hubiera requerido un seguimiento del


48

paciente, con el consiguiente incremento del consumo de recursos

sanitarios. Asimismo, en los resultados publicados por Gleason KM y

cols.(27),(50) el 27% de los pacientes presentaba más de un error de

conciliación en su tratamiento crónico al ingreso hospitalario, y el 40%

de estos tenían la capacidad potencial de producir un daño moderado o

severo en el paciente.

En España se han publicado diversos estudios descriptivos sobre

la identificación de errores de conciliación tanto al ingreso como al alta

hospitalaria. Entre estos estudios destaca el de Moriel MC y cols. (52), en

él se identificaron errores de conciliación en el 71,43% de los pacientes,

con un total de 71 errores de conciliación, la mayor parte de ellos por la

omisión de medicamentos al ingreso hospitalario, seguido de errores en

la dosis, frecuencia y vía de administración. Los resultados de otros

estudios muestran una prevalencia similar de errores de conciliación al

ingreso hospitalario(53),(54).


49

Tabla 5- Prevalencia de pacientes con errores de conciliación en

estudios publicados en los últimos cinco años.

Estudio Características del

estudio Resultados

Cornish et al. (2005) Prospectivo. N= 151

Paciente con EC: 53,6%

(IC95%: 45,7 a 61,6%);

0,93 EC/paciente.

Lessard et al. (2006) Pacientes con EC: 65%;

(1,5 EC/paciente)

Vira et al.(2006) Prospectivo. N= 60. Pacientes con EC: 60% (IC95%: 48-

72%) El 18% (IC95%: 9-28%) con

capacidad potencial de producir daño

al paciente

Gleason et al. (2004) Prospectivo. N= 204 > 27% de los pacientes presentan

algún error de conciliación.

Moriel MC et al. (2008) Prospectivo. N= 84. 71 EC; 4,2% con capacidad de

producir daño grave

Casasín et al (2008) Prospectivo.

Multicéntrico. N= 1058

77% pacientes con EC; 80% por

omisiones injustificadas

Pardo López et al. (2008) Prospectivo. N= 90 66,7% pacientes con EC

Bandrés Liso AC et al. (2008) Multicéntrico. N= 4113 1080 PRM relacionados con EC

Hernández Marín J et al

(2010)

Prospectivo. N= 24 45,7% de pacientes con PRM por

errores de conciliación

Paez Vives F et al (2010) Prospectivo. N= 469 27,1% ptes. con EC; 26,8% por

omisión.

Unroe KT et al (2010) Retrospectivo. N= 205 23% de pacientes con EC

EC: error de conciliación; PRM: problema relacionado con los medicamentos

1.3.3 CAUSAS DE LOS ERRORES DE CONCILIACIÓN

Son varios los factores que hacen cada vez más frecuentes la

existencia de PRMc y AAM relacionados con la medicación crónica de los

pacientes durante su hospitalización. Por una parte, el perfil de


50

pacientes que ingresan en los hospitales españoles se ha caracterizado

en los últimos años por un incremento del número de pacientes

pluripatológicos y polimedicados (55), asociados generalmente a edad

avanzada, tal y como se evidencia en la encuesta española de morbilidad

hospitalaria del año 2007 (56), con el consiguiente incremento del riesgo

de AAM debido a la mayor vulnerabilidad de estos pacientes.

Por otra parte, la falta de registros únicos de salud hace que la

información sobre la farmacoterapia del paciente sea deficiente y esté

fragmentada, situación que se produce por la falta de integración de

información entre los diferentes niveles asistenciales. Por eso, podemos

considerar que la prescripción es un proceso fragmentado que confluye

en el paciente (57) obligando a este a ser el único conocedor de todo su

tratamiento con todos los riesgos de error que esto supone. Así,

herramientas como la historia farmacoterapéutica electrónica reduciría el

riesgo de errores en la transmisión terapéutica del paciente al pasar de

un nivel asistencial a otro.

La situación al ingreso hospitalario y la adaptación del

tratamiento crónico del paciente a la guía farmacoterapéutica del

hospital son otras posibles causas de errores de conciliación. De este

modo, los sistemas de guía farmacoterapéutica implantada en muchos


51

centros deben disponer de procedimientos normalizados para el manejo

de medicación crónica de los pacientes que no esté incluida en la guía

farmacoterapéutica (anexo 2).

Por tanto, debemos garantizar la continuidad de los cuidados

crónicos al ingreso hospitalario para evitar que una interrupción

inadecuada de los tratamientos domiciliarios pueda comprometer la

seguridad del paciente durante la estancia hospitalaria, pero también

hemos de evitar la continuación inadecuada de tratamientos crónicos

ante diversas situaciones clínicas del paciente que incrementen el riesgo

de AAM. Así pues, se debe realizar una evaluación horizontal del

tratamiento farmacoterapéutico del paciente de forma que no exista una

fractura terapéutica tras la transición asistencial.

1.3.4 EVALUACIÓN HORIZONTAL DEL TRATAMIENTO CRÓNICO

DEL PACIENTE: CONCILIACIÓN TERAPÉUTICA

Ante el elevado número de errores de medicación relacionados

con los defectos en la transmisión de la información farmacoterapéutica,

las organizaciones líderes en la promoción de la seguridad del paciente

se vieron obligadas a reaccionar para solucionar este problema.

Organizaciones como la Joint Commission on Accreditation of Healthcare


52

Organizations (JCAHO), la Organización Mundial de la Salud (OMS) o el

Institute for Healthcare Improvement (IHI) incluyeron en sus

recomendaciones establecer mecanismos que aseguraran la correcta

transmisión de la información farmacoterapéutica en la transición

asistencial, garantizando la continuidad de los cuidados crónicos

(figura 4).

El IHI denominó conciliación terapéutica (medication

reconciliation) al proceso formal que consiste en obtener el listado

completo y exacto del tratamiento crónico del paciente junto con la

prescripción farmacoterapéutica tras la transición asistencial (58).Este

proceso se compone de cuatro pasos:

Verificación: obtención del listado completo de la medicación

crónica.

Clarificación: se comprueba que tanto los medicamentos como las

dosis de estos medicamentos son adecuadasal paciente y a la

indicación.

Conciliación: se compara el listado con la prescripción médica tras

la transición asistencial.

Transmisión: se comunica cualquier cambio en el listado del

tratamiento crónico al resto del equipo de cuidado del paciente.


53

Por tanto, el objetivo del proceso de conciliación de la medicación

crónica es garantizar que los pacientes reciben todos los medicamentos

que estaban tomando previamente en su domicilio a la dosis, vía y

frecuencia correctas y comprobando que su continuación es adecuada a

la situación del paciente y al tratamiento instaurado en el hospital (59).

Dado que esta situación puede variar durante la estancia hospitalaria, la

conciliación farmacoterapéutica no puede limitarse al momento

Figura 4. Evolución de la conciliación terapéutica como estrategia para

mejorar la seguridad del paciente.

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Massachusetts Coalition for

Prevention of medical errors:

Implementan el proceso de

conciliación terapéutica.

- JCAHO y el IHI inician la campaña

“100,000 lives Campaing” para la

prevención de efectos adversos.

- JCAHO: Anuncia que la conciliación

terapéutica se incluirá en los NPSG

2005 como estrategia para reducir los

EM (NPSG nº 8).

- Se añaden tres causas de error al

MEDMARX para recoger los errores de

conciliación.

IHI: Publica su programa de


SEFH: En el documento “2020 Hacia

el futuro con seguridad” se

establece como objetivo que en el

año 2020 el 80% de hospitales

tengan programas de conciliación

terapéutica.

Rozich JD et al.: Alertan del alto

número de errores de medicación

relacionados con la transición

asistencial.

JCAHO: Inician la discusión de los

Nacional Patient Safety (2005)

considerando necesario

normalizar el proceso de


MEDMARX: Se registran 2022

errores de medicación

relacionados con la conciliación

terapéutica.

ISMP-España: en la evaluación de

las prácticas de seguridad de los

sistemas de utilización de

medicamentos en hospitales

españoles se pregunta sobre la


SEFH: Se publica el Documento

de consenso sobre terminología,

clasificación y evaluación de los

programas de conciliación

terapéutica.

JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare organizations; IHI: Institute for healthcare Improvement;

SEFH: Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria; ISMP: Institute for safety medication practices.


54

inmediato tras el ingreso y es necesario realizar un seguimiento de estos

pacientes durante su estancia hospitalaria, sobre todo en el momento

del alta hospitalaria.

En España, los resultados del estudio de evaluación de la seguridad

de los sistemas de utilización de medicamentos en hospitales españoles

realizado en el año 2007 por el Ministerio de Sanidad y Consumo (ahora

Ministerio de Sanidad y Política Social) y el Instituto para el Uso Seguro

del Medicamento, evidenció la escasa implantación de la conciliación

terapéutica en nuestro entorno asistencial (60). Por eso, la Sociedad

Española de Farmacia Hospitalaria publicó en su documento “2020 Hacia

el futuro con seguridad” e incorporó entre sus objetivos estratégicos que

para el año 2020 existan en el 80% de los hospitales procedimientos

normalizados para la conciliación terapéutica (61). También, en el Plan de

Calidad para el Sistema Nacional de Salud 2010, se indica la necesidad

de establecer medidas que mejoren la transmisión de la información

entre los diferentes niveles asistenciales.

En consecuencia, los programas de conciliación terapéutica han

demostrado ser una estrategia útil para reducir los errores de


55

conciliación, con reducciones entre un 42-90% según los estudios, y de

entre un 15%-18% los AAM relacionados con estos errores (62),(63).

1.4. PARTICIPACIÓN DEL FARMACÉUTICO EN LA MEJORA DE

LA CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA FARMACOTERAPIA DEL

PACIENTE

1.4.1 IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON OPORTUNIDADES DE

MEJORA EN SU FARMACOTERAPIA

1.4.1.1 Evolución de la actividad clínica del farmacéutico

Brodie en el año 1980 en la conferencia sobre “Teoría de la

Práctica Farmacéutica” establece que el farmacéutico debe ser el

responsable del resultado de la farmacoterapia en el paciente y sienta las

bases teóricas de una práctica profesional que acepta la responsabilidad

sobre los resultados de los medicamentos en los pacientes (64). Fue

Brodie también quien en 1980 introduce el término Pharmaceutical Care

con su sentido actual y señala que esta actividad incluye la valoración de

las necesidades relacionadas con la medicación de un individuo concreto

y la provisión no sólo de los medicamentos solicitados sino también de


56

los servicios necesarios para garantizar una terapia lo más segura y

efectiva posible (65).

Más tarde, en 1985, Charles D. Hepler creó el primer cuerpo

filosófico en torno al concepto de Pharmaceutical care y estableció la

necesidad de aceptar mayores responsabilidades en el resultado de la

terapéutica prescrita y dispensada a los pacientes (66). Posteriormente,

en 1989 junto con Linda Strand publican el artículo “Opportunities and

responsabilities in pharmaceutical care” (67), en él se establece la

definición de pharmaceutical care con tres puntos claves:

Responsabilizarse del resultado del tratamiento farmacológico que

se dispensa.

Seguimiento del curso de la farmacoterapia para poder conocer

esos resultados.

Compromiso directo con los pacientes para conseguir mejorar su

calidad de vida con el uso de los medicamentos.

A partir de ese año se produce el desarrollo de la actividad

farmacéutica en EEUU y en toda Europa y se profundiza en la filosofía y

en la práctica del Pharmaceutical Care. En el año 2001 en España, la

Dirección General de Farmacia, Medicamentos y Productos Sanitarios del

1.4 Participación del farmacéutico en la mejora de la calidad y seguridad de la

farmacoterapia del paciente

57

Ministerio de Sanidad y Consumo (actualmente Ministerio de Sanidad y

Política Social) publicó el Documento de Consenso sobre Atención

Farmacéutica, donde se considera que la Atención Farmacéutica equivale

al conjunto de servicios farmacéuticos orientados al paciente, y recoge la

filosofía del concepto de Pharmaceutical Care propuesto por los

profesores Hepler y Strand.

1.4.1.2 Metodología para la identificación de pacientes con

oportunidades de mejora en su farmacoterapia

La utilización de medicamentos forma parte de los procesos

asistenciales diagnóstico-terapéuticos del paciente y constituye un

sistema de elevada complejidad que implica a varios profesionales

sanitarios, que incluye un conjunto secuencial e interrelacionado de

procesos, dando lugar a la llamada cadena farmacoterapéutica. Aunque

pueden diferir, según los autores, los procesos clave de esta son la

selección, prescripción, transcripción, preparación, dispensación,

administración y monitorización de resultados en el paciente. En

cualquiera de estas fases o subprocesos se presentan oportunidades de

mejora en la farmacoterapia del paciente.


58

La identificación de pacientes con oportunidades de mejora en su

tratamiento farmacoterapéutico mediante la prevención, detección,

identificación y resolución de problemas relacionados con los

medicamentos presenta una amplia variabilidad en su metodología. La

consecuencia de esto es la limitación en el análisis de la calidad de los

resultados obtenidos y la dificultad para ganar credibilidad científica que

facilite la generalización de la Atención Farmacéutica en la práctica

clínica. En este sentido, el Método IASER® es una aproximación

normalizada que facilita la aplicación de los criterios de calidad para la

práctica de la Atención Farmacéutica. En el anexo 3 se muestra el

algoritmo del método IASER® para la identificación de pacientes con

oportunidades de mejora en su farmacoterapia, de forma que su

utilización permita garantizar la eficiencia y calidad de este proceso.

El método IASER® está formado por cinco procesos secuenciales:

Identificación, Actuación farmacéutica, Seguimiento farmacoterapéutico,

Evaluación (a nivel individual) y Resultados (a nivel poblacional) del

programa de mejora de la calidad farmacoterapéutica y seguridad del

paciente que se detallan a continuación.



59

Identificación

La Identificación de oportunidades de mejora en la calidad de la

farmacoterapia del paciente constituye el primer proceso del método

IASER©

. Este se basa en el análisis de un conjunto mínimo de datos

básicos (CMDB), la situación clínica y el tratamiento del paciente.

La identificación se realiza a partir de la información disponible

en el entorno donde se aplica esta práctica (Historia Clínica, Historia

Farmacoterapéutica, entrevista al paciente, etc.) y a la aplicación del

algoritmo del método IASER©. Siguiendo el orden establecido para las

preguntas, se valida la idoneidad o consistencia de la prescripción con la

situación del paciente y la potencialidad de mejora en su tratamiento.

Este proceso es complejo porque considera el grado de concordancia de

al menos once aspectos relacionados con el diagnóstico del paciente, su

estado clínico y la farmacoterapia que recibe o debería recibir, con

criterios de calidad y seguridad predefinidos.

En esta fase de identificación del PRM/EM puede registrarse un

valor de gravedad inicial en función de la morbilidad farmacoterapéutica

real (presente en el momento de identificación) o la máxima prevista

para el paciente (potencial).


60

Actuación Farmacéutica

La Actuación farmacéutica (af), como acción específica del

farmacéutico, basada en metodologías aceptadas (SOAP u otras

similares(68)), para obtener el mejor resultado posible en el paciente, con

o sin tratamiento farmacoterapéutico, a través de la prevención y/o

resolución de PRM. Hay que resaltar que cada PRM identificado debe

presentar diferenciación suficiente como para requerir una actuación

farmacéutica; es decir, en el marco asistencial de un programa de

mejora de la calidad de la farmacoterapia y seguridad del paciente no

hay PRM si no se acompaña de af y viceversa.

El algoritmo IASER© facilita la actividad que se va a realizar al

proponer, para cada situación identificada, un tipo de af de las nueve

establecidas como básicas (anexo 6). Cualquier af debe dar origen al

conocimiento de su aceptación, completa o parcial, o su rechazo por el

resto de miembros del equipo multidisciplinar (en este caso es

conveniente analizar las causas que motivan tal decisión). A su vez, la

actuación farmacéutica compromete al seguimiento del paciente hasta

que el PRM pase a la fase de resolución. Durante este tiempo es habitual

que se genere un bucle de af sucesivas para reforzar la propuesta inicial

o para su corrección. Tanto en el caso de resolver el PRM con una sola



61

af, como, cuando se han realizado varias, su continuidad requiere la

recogida completa de resultados en el paciente para su posterior

evaluación individual y poblacional.

Seguimiento Farmacoterapéutico

Dentro de las actividades farmacéuticas centradas en el paciente,

destaca el Seguimiento farmacoterapéutico. Es la práctica clínica en la

que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente

relacionadas con los medicamentos, mediante la detección, prevención y

resolución de PRM, de forma continuada, sistematizada y documentada,

en colaboración con los demás profesionales del sistema de salud, con

el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida

del paciente (69).

Los objetivos del seguimiento farmacoterapéutico del paciente son:

Determinar el progreso hacia la consecución de los objetivos

farmacoterapéuticos predefinidos para cada PRM y paciente.

Valorar si se produce algún PRM nuevo o si debe ser prevenido en

el futuro.


62

Este último objetivo nos lleva de nuevo a la fase de identificación,

estableciendo un ciclo de mejora continua de la calidad de la

farmacoterapia. Esta fase del método IASER® se caracteriza por ser

activa, dinámica, representa la continuidad de la atención al paciente, y

requiere que, para que sea reproducible, se recoja, de forma sistemática,

una cantidad sustancial de información procedente del paciente.

Las actividades que conforman el seguimiento farmacoterapéutico se

inician con la valoración de la aceptación de la actuación farmacéutica.

En el anexo 4 se muestra el algoritmo para el seguimiento

farmacoterapéutico de pacientes con PRM del Hospital Universitario Dr.

Peset de Valencia. Una vez aceptada la af se debe diseñar un plan de

seguimiento farmacoterapéutico que defina los objetivos

farmacoterapéuticos, ya que estos van a condicionar los parámetros o

indicadores que hay que monitorizar, los instrumentos o métodos de

recogida, las fuentes de información, etc. Asimismo, se deben

determinar los parámetros biométricos, clínicos, humanísticos y

económicos, consistentes con los PRM identificados y las af realizadas

en el paciente, que se van a monitorizar, así como su frecuencia y

durante cuánto tiempo. Estas variables representan el indicador

farmacoterapéutico que medirá el resultado en el paciente. Una vez



63

realizado esto, se debe definir y personalizar la meta

farmacoterapéutica, la magnitud de cambio esperada y el tiempo en que

este debe producirse. En la tabla 6 se muestran algunos indicadores

farmacoterapéuticos utilizados en el seguimiento farmacoterapéutico.

La calidad de los registros y de la información recogida durante el

seguimiento personalizado de los pacientes es una garantía para

disponer de documentación consistente con la evidencia de valor clínico

añadido por las actuaciones farmacéuticas, tanto en el paciente como en

relación con los aspectos educativos y formativos en todos los

profesionales implicados en el proceso asistencial.

Evaluación de resultados en el paciente

Los objetivos de la evaluación de resultados farmacoterapéuticos

y/o clínicos de la actuación farmacéutica se centran en la aceptación de

responsabilidad asistencial del farmacéutico por la af realizada, y en la

necesidad de valorar el impacto o valor añadido de esta en la obtención

de resultados deseados y la reducción de los riesgos relacionados con el

uso, o la falta de uso, de los medicamentos. Representa por tanto un


64

gran reto profesional para los farmacéuticos y es una fase esencial del

método IASER®.

Tabla 6- Ejemplo de indicadores clínicos para el seguimiento

farmacoterapéutico de los pacientes.

Medicamento

Parámetro

E

S

Observaciones

ADO Glucemia X X

Hiperglucemia: > 140 mg/dL;

Hipoglucemia severa: < 50 mg/dL

Metformina

Creatinina X > 3 mg/dl no administrar

Potasio (oral/IV) Potasio X X

Si > 5,1 mmol/L suspender

administración.

Hipopotasemia severa <2,5

mmol/L

Digoxina Cp X X

Cp óptima: 0,6-1,5 ng/mL.

Cp>2ng/mL compatible

con toxicidad

Antiarrítmicos FC X X

Bradicardia severa:< 40 lpm

Taquicardia: > 160 lpm

E: efectividad; S: Seguridad; ADO: Antidiabéticos orales; Cp: concentración plasmática; FC:

frecuencia cardiaca

Los resultados en salud son difíciles de definir y medir, y mucho

más difíciles de evaluar. Además, una vez medidos y evaluados no es

posible determinar con seguridad qué los ha producido, ya que



65

intervienen una gran variedad de factores, conocidos y no conocidos,

aparte de la calidad de las actuaciones profesionales. Por ello, debido a

la escasa experiencia de los farmacéuticos en desarrollar evaluación de

resultados en los pacientes, es necesario establecer una metodología

sistemática y reproducible, tanto para la recogida de datos como para su

interpretación y evaluación objetiva.

La Evaluación de resultados farmacoterapéuticos y/o clínicos

requiere seguir los siguientes pasos:

Definir los resultados específicos del proceso o actividad, es decir,

los objetivos deseados de la actuación farmacéutica.

Definir de forma explícita la secuencia de procesos que conducen

desde la af al resultado medible.

Documentar la progresión hacia la consecución de los objetivos

predefinidos, a través del seguimiento farmacoterapéutico del

paciente y la monitorización de los indicadores

farmacoterapéuticos apropiados.

Comparar los objetivos predefinidos con los resultados obtenidos.


66

En el Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia, se han definido

varias dimensiones para la medida del resultado farmacoterapéutico y/o

clínico de la actuación farmacéutica:

Impacto de la actuación farmacéutica en términos de modificación

de la gravedad de la morbilidad farmacoterapéutica asociada al

PRM.

Idoneidad de la actuación farmacéutica en relación a la situación

clínica del paciente (significación clínica).

Resultado farmacoterapéutico y/o clínico de la af en el paciente.

Para cada uno de estos aspectos se utiliza una escala de

valoración que se muestra en los anexos. En el caso del impacto de la

actuación farmacéutica, se asigna un valor de gravedad final, una vez

finalizado el seguimiento farmacoterapéutico, en función de la

morbilidad farmacoterapéutica real que haya sufrido el paciente.

Resultados de los programas de calidad farmacoterapéutica y

seguridad del paciente: análisis, difusión y propuestas de mejora

Los Resultados poblacionales de la práctica de atención

farmacéutica se puede definir como grado en que el proceso de atención

farmacéutica incrementa la probabilidad de obtener los resultados



67

deseados de la farmacoterapia en los pacientes y reduce el riesgo de

obtener resultados no deseados, de acuerdo con el estado actual del

conocimiento. La obtención de estos resultados y el análisis e

interpretación de los indicadores derivados de ellos, es fundamental

para identificar problemas farmacoterapéuticos y sus posibles causas.

Además, permite proponer, implantar y evaluar de forma periódica,

estrategias de mejora.

Por tanto, se utilizan una serie de indicadores para evaluar los

resultados poblacionales de los programas de mejora de la calidad de la

farmacoterapia del paciente, definiéndose unos criterios y unos

estándares, de forma que, cuando no se cumplen los estándares

establecidos, se pueden estudiar e implementar acciones de mejora

siguiendo el ciclo PDCA de mejora continua de la calidad.

1.4.2 VALOR AÑADIDO DEL FARMACÉUTICO

El valor añadido del farmacéutico en la mejora de la calidad y

seguridad de la farmacoterapia ha sido documentado en diversos

estudios, que inciden fundamentalmente en un aumento de la

efectividad (70),(71), seguridad(72),(73) y eficiencia (74). El papel del


68

farmacéutico de hospital ha sido tradicionalmente reactivo, consiste en

la validación de la prescripción médica desde el Servicio de Farmacia con

un conocimiento limitado del paciente y sin participar directamente en la

selección de su tratamiento en el momento en el que se realiza la

prescripción (actividad centralizada).

El impacto clínico de la actividad del farmacéutico puede

aumentar notablemente si la intervención farmacéutica se realiza en el

momento de la prescripción, mediante la integración del farmacéutico en

el equipo asistencial y su presencia en el momento de decidir el

tratamiento farmacológico. Diferentes autores han demostrado que la

mejora en el cuidado del paciente es significativamente superior cuando

el farmacéutico se integra en el equipo asistencial y participa en el pase

de visita (72) (73). Leape y cols.(72) demostraron que la incorporación de

un farmacéutico a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) redujo en un

66% los acontecimientos adversos a medicamentos prevenibles frente a

un grupo control en el que el farmacéutico estaba presente en la UCI

pero no participaba en el pase de visita. Se estimó que está reducción en

la incidencia de efectos adversos suponía un ahorro de unos 270.000$.

En otro estudio realizado por Scarsi y cols.(73) se obtuvieron resultados

similares con una reducción del 51% en la incidencia de errores de

medicación y una reducción significativa en el tiempo de corrección del



69

error una vez identificado cuando el farmacéutico participaba en el pase

de visita.

Por lo tanto, la integración del farmacéutico en el equipo

asistencial reduce la incidencia de efectos adversos debidos a errores de

medicación, reduce la duración de los AAM, y como consecuencia de

ello, se reduce el consumo de recursos sanitarios con el consiguiente

ahorro económico (75) para los sistemas de salud (los costes asociados

con la morbilidad farmacoterapéutica frecuentemente exceden los costes

del tratamiento)(76).

La contribución de los farmacéuticos en el cuidado de la salud de

los pacientes ingresados ha demostrado una contención de los costes

asistenciales y una mejora de la calidad de la farmacoterapia en las

unidades de hospitalización (77),(78),(79). Diferentes estudios, como el de

Weidle y cols (80), analizan la implantación de programas de atención

farmacéutica, demuestran su utilidad en la reducción de costes y en el

aumento de la calidad de vida de los pacientes hospitalizados, a través

de las actuaciones farmacéuticas realizadas para resolver los PRM

identificados.


70

Desde el punto de vista de la conciliación del tratamiento crónico

del paciente tras la transición asistencial, la JCAHO (42) recomienda que

sea el farmacéutico quien lidere el proceso de conciliación ya que es el

profesional que más información farmacoterapéutica obtiene, tal y como

se ha evidenciado en diferentes estudios (81),(82). El desarrollo del

concepto de conciliación de la medicación en nuestro país ha sido

paralelo a la incorporación del farmacéutico a áreas asistenciales que

permiten y conllevan una atención global al paciente. Al revisar la

historia clínica, el farmacéutico ha podido percibir en muchos casos que

el tratamiento crónico no se había prescrito de forma correcta o

completa, o que la adecuación a los medicamentos disponibles en el

hospital no había sido adecuada. En este contexto, la actividad de

conciliar los tratamientos se percibe como un punto de mejora

asistencial, en el que el papel del farmacéutico clínico puede ser de gran

valor.

Los resultados publicados sobre programas de conciliación,

llevados a cabo por farmacéuticos, han evidenciado una reducción

significativa en los errores de conciliación entre un 42% y un 90% y los

efectos adversos relacionados con estos errores entre un 15-18%. En una

revisión realizada por el National Institute for Clincal Excellence (NICE) se



71

encontraron ocho estudios en los que se evaluaba el papel del

farmacéutico en la conciliación terapéutica (83). El estudio realizado por

Kwan y cols.(84) analizó la conciliación terapéutica realizada por el

farmacéutico con la historia farmacoterapéutica obtenida por enfermería

y el tratamiento prescrito por los cirujanos. Los resultados de este

estudio mostraron que la conciliación realizada por el farmacéutico

redujo en un 53,5% los errores de conciliación. Otros estudios han

evaluado el papel del farmacéutico en la conciliación terapéutica

comparando los resultados obtenidos con la situación anterior a la

intervención del farmacéutico en la que el médico recogía la historia

farmacoterapéutica del paciente (85),(86),(87). En todos estos estudios se

reducían los errores de conciliación cuando el farmacéutico se implicaba

en este proceso, excepto en un trabajo publicado por Collins y cols.(88),

en el año 2004, en él se observó que los farmacéuticos cometían un

mayor número de omisiones de medicamentos al recoger la historia

farmacoterapéutica de los pacientes que cuando lo hacía un médico (137

omisiones frente a 128). En un estudio realizado por Strunk LB y cols.

(89) se encontró que tras la implantación de un programa de conciliación

terapéutica en la que el farmacéutico realizaba la conciliación del

tratamiento crónico del paciente tras su ingreso hospitalario, se produjo

una reducción en el número de errores de conciliación en un 98% (19,1%


72

frente a 0,4% de errores de conciliación; p>0,001). En otro estudio

realizado por Pardo López y cols.(54) se evaluó la efectividad de un

programa de conciliación terapéutica al ingreso y alta hospitalaria,

comparando el grupo estudio con otro grupo sin intervención (control), y

también con un tercero en el que sólo se realizó la conciliación al alta

hospitalaria. Se demostró que la conciliación al ingreso reduce el número

de discrepancias al alta hospitalaria en comparación con el grupo en el

que sólo se realizó la conciliación al alta (25,4% frente a 9,6%; p<0,05).

En el mismo sentido, Van der Bemt y cols.(63)comprobaron que tras la

implantación de un programa de conciliación terapéutica al ingreso

hospitalario, se redujo el porcentaje de pacientes con errores de

conciliación en un 71% (18,6% frente a 6,0%).

Otro aspecto que hay que estudiar es la eficiencia de los

programas de conciliación terapéutica y analizar si se produce una

reducción en el consumo de recursos sanitarios con la prevención de los

errores de conciliación. En este sentido Karnon y cols.(90) estudiaron la

eficiencia de varias opciones para la conciliación terapéutica al ingreso

(intervención del farmacéutico, conciliación por enfermeras, etc.)

midiendo el incremento del coste de cada opción y el resultado (en

AVAC), encontraron que la conciliación al ingreso era una estrategia

coste-efectiva en la prevención de AAM comparado con un escenario sin



73

ella. En este caso fue la participación del farmacéutico en la conciliación

terapéutica la opción con un mayor beneficio neto y con una

probabilidad superior al 60% de ser la opción más coste-efectiva con

unas 10.000 libras por AVAC.

1.5 HIPÓTESIS DE TRABAJO

La transición asistencial se ha confirmado como un factor

contribuyente de los errores de medicación, este es uno de los

momentos de mayor riesgo para la seguridad del paciente. La

conciliación terapéutica del tratamiento crónico del paciente tras la

transición asistencial ha demostrado ser una práctica efectiva en la

reducción de errores de medicación, sobretodo, al ingreso hospitalario

porque además de mejorar la calidad de la farmacoterapia del paciente

durante la estancia hospitalaria, facilita la conciliación terapéutica al alta.

Además, la participación del farmacéutico en esta actividad, como parte

del equipo asistencial, es una de las opciones más eficientes para

implantar esta estrategia de seguridad.


74

Sin embargo, la conciliación terapéutica en España no está muy

extendida, debido a que la cantidad de recursos necesarios para

garantizar un grado de implantación adecuado, puede ser percibidos

como excesivos ante la falta de datos firmes que evidencien la mejora

real en la seguridad del paciente y el ahorro económico para el sistema

de salud, tanto público como privado, derivado de la prevención de

estos PRM y EM. La falta de estudios sobre el resultado en el paciente de

las actuaciones farmacéuticas realizadas en la conciliación terapéutica y

en la prevención de EM y PRM contribuyen a esta situación.

Por otra parte, se pueden producir otros errores de medicación y

problemas relacionados con la medicación crónica tras la transición

asistencial que no se pueden clasificar como errores de conciliación y

que suponen un riesgo para la seguridad de los pacientes, pudiendo

tener incluso una mayor probabilidad de sufrir efectos adversos.

Ante este escenario nos planteamos como hipótesis primera de

trabajo analizar los PRM y EM relacionados con el tratamiento crónico del

paciente que se producen en nuestro medio tras la transición asistencial,

con la intención de conocer el punto de partida en el que nos

encontramos y poder evaluar si la participación del farmacéutico en el

manejo adecuado de estos tratamientos tras el ingreso hospitalario

1.5 Hipótesis de trabajo

75

(incluyendo la evaluación horizontal del tratamiento crónico del

paciente) reduce el riesgo de PRM/EM y de acontecimientos adversos.

En segundo lugar, y con la intención de mejorar la eficiencia de

nuestras actuaciones, nos proponemos identificar los posibles factores

de riesgo para el desarrollo de problemas relacionados con la

medicación crónica de forma que podamos priorizar nuestra actividad

sobre los pacientes más susceptibles de presentar algún PRM en la

transición asistencial.


76

1.6. OBJETIVOS

1.6.1 OBJETIVOS PRINCIPALES

Conocer la prevalencia de errores de conciliación y problemas

relacionados con la medicación crónica en un entorno asistencial sin un

programa de conciliación terapéutica en pacientes ingresados en el

Hospital Dr. Peset de Valencia.

Cuantificar la reducción del riesgo de problemas relacionados con la

medicación crónica del paciente tras su ingreso hospitalario debido a la

implicación del farmacéutico en la evaluación horizontal de su

tratamiento.

1.6.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS

Analizar los factores de riesgo asociados con el paciente, episodio

asistencial y farmacoterapia, para el desarrollo de problemas

relacionados con la medicación crónica tras el ingreso hospitalario.

Analizar los problemas relacionados con la medicación crónica

identificados tras el ingreso hospitalario en un entorno sin un programa

de conciliación terapéutica, sus causas y sus consecuencias para los

pacientes.

PACIENTES Y MÉTODOS

78

CAPÍTULO II

PACIENTES Y MÉTODOS

2.1 DISEÑO DEL ESTUDIO.

2.2 ÁMBITO DE APLICACIÓN.

2.3 POBLACIÓN DE ESTUDIO.

2.4 VARIABLES A ESTUDIO Y SEGUIMIENTO.

2.5 METODOLOGÍA DE TRABAJO.

2.6 PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS.

2.7 ASPECTOS ÉTICOS.

2.8 APLICABILIDAD Y UTILIDAD PRÁCTICA DE LOS RESULTADOS.

Capítulo II. Pacientes y métodos

79

II. PACIENTES Y MÉTODOS

2.1. DISEÑO DEL ESTUDIO

Para responder a los objetivos planteados, se realizó un estudio

dividido en dos fases bien diferenciadas, de manera que pudiéramos

conocer el impacto o valor añadido del farmacéutico en la reducción del

riesgo de problemas relacionados con la medicación crónica y

acontecimientos adversos a medicamentos en el paciente tras el ingreso

hospitalario.

Para ello, fue necesario conocer primero la frecuencia, gravedad y

tipos de errores de conciliación, problemas relacionados con la

medicación crónica (PRMc) y acontecimientos adversos a medicamentos

en los pacientes tras el ingreso hospitalario sin tener implantado un

programa de conciliación terapéutica. Para poder obtener esta

información, se realizó un primer estudio (fase A) (observacional,

descriptivo) durante dos meses (octubre-noviembre 2007).

En un segundo periodo (fase B) se desarrolló un estudio de

intervención (experimental, analítico y prospectivo) de seis semanas de

duración (diciembre 2007 a enero 2008) en el que el farmacéutico

2.1 Diseño del estudio

80

participó en la evaluación horizontal del tratamiento del paciente tras su

ingreso hospitalario. Para analizar el valor añadido del farmacéutico en

la mejora del manejo de la medicación crónica tras el ingreso

hospitalario se compararon los resultados obtenidos en la primera fase

(sin intervención del farmacéutico) con los resultados obtenidos en la

segunda (con intervención del farmacéutico).

Por otro lado, la identificación de factores de riesgo de PRMc se

llevó a cabo en el primer periodo del estudio. Para ello, se realizó un

análisis multivariante para obtener un modelo de riesgo de PRMc en el

paciente tras el ingreso hospitalario. Este modelo se validó

posteriormente con la población incluida en la segunda fase del estudio.

2.2 ÁMBITO DE APLICACIÓN

El estudio se desarrolló en el Hospital Universitario Dr. Peset de

Valencia (Área 09. Departamento 10), hospital universitario y público de

tercer nivel con cerca de 25.000 ingresos al año.


81

Figura 5. Área 09. Departamento 10 de Salud (Valencia-Peset).

2.2 Ámbito de aplicación

82

La población de referencia a la que atiende este hospital es de

382.325 habitantes (a fecha de enero de 2009), con 88.228 pensionistas

y 270.127 en régimen de población activa. En la figura siguiente (Figura

6) se muestra la pirámide poblacional del departamento de salud.

FIGURA 6. Pirámide poblacional de los habitantes del departamento

10 (Valencia-Peset)


83

2.3. POBLACIÓN DE ESTUDIO

2.3.1 POBLACIÓN DIANA

Pacientes que acudieron al Hospital Universitario Dr. Peset de

Valencia, que ingresaron a cargo de los servicios médicos de Medicina

Interna, Hematología y Neumología, y de los servicios quirúrgicos de

Cirugía Vascular, Cirugía General y Cirugía Ortopédica y Traumatología,

en el periodo de estudio definido para cada fase. La selección de estos

servicios clínicos se debió a su mayor número de ingresos al día, de

forma que el número de pacientes no fuera una limitación para la

realización del estudio.

2.3.2 CRITERIOS DE SELECCIÓN FASE A

2.3.2.1 Criterios de inclusión

En esta primera fase se incluyeron los pacientes de nuestra

población diana con una estancia hospitalaria de al menos 48 horas y

con tratamientos crónicos activos. El tiempo post-ingreso se definió

según las recomendaciones establecidas en diversas publicaciones sobre

conciliación del tratamiento crónico al ingreso hospitalario en las que se

recomienda que la conciliación terapéutica se realice en menos de 48

horas tras el ingreso hospitalario (40), (43), (58), (48). Por tanto, si se

2.3 Población de estudio

84

incluía y evaluaba al paciente pasado este periodo de tiempo, podríamos

estudiar el resultado de la ausencia de un programa de conciliación

terapéutica.

2.3.2.2 Criterios de exclusión

Se excluyeron del estudio los pacientes en los que se encontró

alguna dificultad de comunicación (por idioma o problemas cognitivos)

con el paciente o con los familiares/cuidadores, que nos impidieron

conocer su tratamiento crónico, además de los que no desearon

participar en el estudio, fueron trasladados a UCI/REA, dados de alta o

que fallecieron (exitus) antes de la evaluación del tratamiento crónico.

2.3.3 CRITERIOS DE SELECCIÓN FASE B

2.3.3.1 Criterios de inclusión

Se incluyeron los pacientes de nuestra población diana con

tratamientos crónicos activos, que dieron su consentimiento por escrito

para participar en el estudio. En esta fase del estudio el paciente se

evaluó como máximo en las primeras 48 horas post-ingreso según las

recomendaciones sobre tiempo máximo para realizar la conciliación

farmacoterapéutica.


85

2.3.3.2 Criterios de exclusión

Se excluyeron del estudio los pacientes en quienes se encontró

alguna dificultad de comunicación (por idioma o problemas cognitivos) o

con sus familiares/cuidadores, que nos impidieron conocer el

tratamiento crónico del paciente. Tampoco se incluyeron aquellos que

no desearon participar en el estudio, fueron trasladados a UCI o dados

de alta/exitus antes de la evaluación del tratamiento crónico, o cuando la

conciliación del tratamiento crónico se realizó pasadas 48 horas desde el

ingreso.

2.3.4 TAMAÑO MUESTRAL

2.3.4.1 Cálculo del tamaño muestral en la fase A

Para el cálculo del tamaño muestral en esta primera fase se

consideró que la prevalencia de PRMc tras el ingreso hospitalario en

España se situó entre el 50-70%, según diferentes estudios (53), (54), (50),

(51). Así, para conseguir una precisión del 10,0% en la estimación de una

proporción mediante un intervalo de confianza asintótico normal al 95%

bilateral, asumiendo que la proporción es del 65,0%, fue necesario

incluir al menos 88 pacientes.

2.3 Población de estudio

86

2.3.4.2 Cálculo del tamaño muestral en la fase B

El cálculo del tamaño muestral se realizó según la frecuencia

relativa de pacientes con PRMc obtenida en la fase inicial. Para ello se

utilizó el aplicativo Ene®, se calculó el número de casos necesarios para

la comparación de una proporción respecto a un valor teórico, con un

error alfa del 5%, y una potencia para detectar diferencias del 80%, que

nos permitiera reducir en un 20% la frecuencia de pacientes con PRMc

identificados en la Fase A (se considera este porcentaje el mínimo

necesario para obtener diferencias clínicamente relevantes). El número

adecuado de pacientes que es necesario incluir para evitar la pérdida de

potencia ante posibles pérdidas de estos en el seguimiento se calculó

con la ecuación 1, dónde R es la proporción de no respuesta esperada, n

el número inicial de pacientes que se deben incluir y na

el número

óptimo de pacientes.

Para la inclusión de los pacientes se utilizó en ambas fases del

estudio un sistema de muestreo no probabilístico y consecutivo.

Rxnna

1

1

Ecuación 1.-Cálculo del número óptimo de

pacientes que es preciso incluir en el estudio


87

2.4. VARIABLES ESTUDIADAS

2.4.1 VARIABLE RESPUESTA

La variable principal del estudio fue problemas relacionados con

la medicación crónica (PRMc) tras el ingreso hospitalario con una

gravedad inicial igual o mayor a dos. Esta fue la variable independiente

en el análisis multivariante realizado para la identificación de factores de

riesgo de PRMc. Se han tenido en cuenta solo los PRMc de gravedad

mayor o igual a dos que incluye desde los PRM/EM que provocarían un

daño reversible que requiere modificación del tratamiento hasta los que

provocarían la muerte del paciente (ver escala de gravedad inicial en

anexo 7). De esta forma se intenta centrar nuestras actuaciones en las

situaciones con mayor relevancia clínica de modo que se mejore la

eficiencia de estas actuaciones.

Se ha utilizado esta variable intermedia en lugar de la variable

acontecimientos adversos a medicamentos dadas las limitaciones éticas

y metodológicas para su valoración, que se comentarán más adelante.

2.4 Variables estudiadas

88

2.4.2 VARIABLES EXPLICATIVAS

Las variables dependientes estudiadas se muestran a

continuación, se indica su definición y su escala de medida. Estas se han

clasificado en:

A) Relacionadas con el paciente

Edad: Años de los pacientes en el momento de ser admitidos en el

hospital, calculada a partir de la fecha de nacimiento y de admisión.

Sexo: Sexo fisiológico del paciente, pudiendo ser hombre o mujer.

Nivel cultural: Grado de estudios alcanzado, se usó la clasificación

del Instituto Nacional de Estadística (bajo: analfabeto o hasta educación

primaria; medio: educación secundaria; alto: educación superior (91).

Número y tipo de patologías: Enfermedades crónicas diagnosticadas

o diagnósticos activos. Para su codificación se utilizó la Clasificación

Internacional de Enfermedades (CIE-9) (92). La información se recogió de

la historia clínica.

Grado de Comorbilidad: Comorbilidad del paciente según el Índice de

Charlson (93). En el anexo 10 se muestra como se calcula este índice de

comorbilidad. Según la puntuación obtenida los pacientes se clasificaron

en: sin comorbilidad (Charlson= 0-1), con baja comorbilidad (Charlson=

2) y con elevada comorbilidad (Charlson≥3). Esta variable se transformó


89

posteriormente en la variable dicotómica Elevada Comorbilidad (Sí/No)

para el análisis multivariante.

Situación social: Se indica el apoyo familiar que tienen los pacientes.

Se clasificaron según si vivían solos o con familiares y/o cuidadores.

B) Relacionadas con la farmacoterapia

Número y tipo de medicamentos: Fármacos que toma el paciente de

forma crónica en su domicilio. Los medicamentos se describieron por

principio activo (denominación común internacional o denominación

oficial española) y grupo terapéutico (clasificación ATC- Anatomical,

Therapeutic, Chemical, Classification System-) de la OMS adaptada en

España (94). También se clasificaron por su condición de:

- Fármacos de estrecho índice terapéutico: Fármacos con relación

beneficio/riesgo pequeña, definidos en la orden del Ministerio de

Sanidad y Política Social (95).

- Fármacos no incluidos en la guía farmacoterapéutica: Fármacos no

incluidos en la guía farmacoterapéutica (96) del centro según aprobación

de la Comisión de Farmacia y Terapéutica. Existe en el centro un

procedimiento normalizado para la gestión de estos medicamentos, que

incluye su intercambio terapéutico, su adquisición o suspensión

(anexo 2).


90

- Utilidad terapéutica: Se utilizó la clasificación del Ministerio de Sanidad

y Política Social, se diferencian aquellos fármacos de baja utilidad

terapéutica de los de alta (97). Se entiende por utilidad terapéutica baja

cuando en un medicamento no se encuentra probada su utilidad

terapéutica a través de estudios clínicos realizados en condiciones

adecuadas, existe una insuficiente relación beneficio-riesgo, o se

produce una asociación no recomendada, se consideran como tales

aquellas en que la combinación de dos o más fármacos no aporta

ninguna ventaja frente a la administración de los medicamentos por

separado o bien aquellas que lleven incorporado algún medicamento de

baja utilidad terapéutica.

Conocimiento acerca de cada medicamento: Información correcta que

tiene el paciente de cada medicamento que toma respecto a la posología

(dosis e intervalo terapéutico), indicación, efectos adversos más

frecuentes y condiciones de administración (con comidas, etc.). Se utilizó

el modelo de entrevista cerrada que se muestra en el anexo 11, se

puntuó de 0-5 según el conocimiento de cada uno de estos aspectos

(cinco fue la puntuación máxima y cero la mínima).


91

C) Relacionadas con el episodio asistencial

Tipo de ingreso: Se indicó si el ingreso se realizó de forma

urgente o programada. Se consideró urgente cuando el ingreso se

produjo desde el Servicio de Urgencias del hospital.

Motivo principal de ingreso: Causa que originó el ingreso, se

adoptó la clasificación de motivos de ingreso utilizada por el servicio

de admisión del centro.

Servicio Clínico: Servicio clínico principal al que se adscribe el

paciente a su ingreso. Se clasificaron los servicios como médicos o

quirúrgicos.

D) Otras variables

Número y tipo de PRMc: Se manejó la clasificación utilizada por

Cipolle y cols. (35) adoptada en el centro (33), y que se muestra en el

anexo 1. Asimismo, se indicó el estado del PRM (es decir, si alcanzaron

al paciente o se consiguieron prevenir), y su origen (error de medicación

o no). Se indicó también si estos se debieron a errores de conciliación.

Número y tipo de Acontecimientos Adversos a Medicamentos

crónicos: Acontecimientos Adversos a Medicamentos identificados en los

pacientes relacionados con su tratamiento crónico (AAMc). La morbilidad

farmacoterapéutica de los AAMc identificados se registró como fallo de


92

tratamiento o como efecto adverso(33). La morbilidad farmacoterapéutica

se clasificó según el órgano o sistema afectado empleando la

clasificación CTCEAv3.0 (98).

Número y tipo de errores de conciliación: Se usó la clasificación de

errores de conciliación publicada Delgado O y cols., (46) modificada

(tabla 7) puesto que algunos de estos tipos de errores de conciliación

no son tales si atendemos a la definición de error de conciliación, como

las duplicidades, las interacciones entre medicamentos crónicos y los

prescritos durante la estancia hospitalaria o la prescripción de

medicamentos no incluidos en la guía farmacoterapéutica del hospital.

Tabla 7- Clasificación de los errores de conciliación.

Omisión de medicación: el paciente tomaba un medicamento necesario y no se ha

prescrito sin que haya justificación explícita o clínica para omitirlo

Comisión de medicación: Se prescribe un medicamento que el paciente no tomaba

antes, y no hay explicación explícita ni clínica para el inicio

Diferente dosis, vía de administración o frecuencia de un medicamento que el

paciente tomaba, que no se explica, que no se explica por la situación clínica del

paciente

Diferente medicamento: Se prescribe un medicamento diferente de la misma clase

sin justificación clínica para la sustitución ni razones de disponibilidad en la guía del

hospital

Prescripción incompleta: La prescripción del tratamiento crónico se realiza de

forma incompleta y requiere aclaración


93

Número y tipo de actuaciones farmacéuticas: Las actuaciones

farmacéuticas realizadas se registraron según la clasificación aceptada

en el centro (Anexo 6). Además se registró el porcentaje de aceptación

de las recomendaciones farmacoterapéuticas realizadas en la fase B

como indicador de proceso del programa de mejora de la calidad en el

manejo de la medicación crónica durante la estancia hospitalaria.

Gravedad inicial y final de los PRM/EM identificados: Se recurrió a la

escala de Overaghe y cols. (99), que se muestra en el Anexo 7, esta es la

que habitualmente se maneja en el centro dentro del programa de

mejora de la calidad de la farmacoterapia de los pacientes.

Idoneidad de las actuaciones farmacéuticas: Valoración de la

significación clínica de la actuación farmacéutica. Se adoptó la

clasificación que se muestra en el Anexo 8 (33).

Resultado final en el paciente de la actuación farmacéutica:

Resultado clínico en el paciente tras la actuación farmacéutica según la

escala de Pulliam CC y cols.(100) modificada (Anexo 9). El resultado en el

paciente, sobre una escala de 1-5, se asigna en función de la relevancia

clínica de los indicadores farmacoterapéuticos seleccionados para cada

PRM (potasio plasmático, presión arterial sistólica, INR, etc.), la fiabilidad

en la documentación de los resultados y la posible asociación entre los

mismos y la actuación farmacéutica.

2.5 Metodología de trabajo

94

2.5. METODOLOGÍA DE TRABAJO

El listado de los pacientes ingresados se obtuvo del programa

Iris® (IZASA S.A) disponible en el centro, se elaboró un listado para cada

servicio clínico estudiado. Con este listado se realizó un primer cribado

para seleccionar los pacientes que podían incluirse en el estudio en

función del tiempo post-ingreso y de su edad. Una vez seleccionados, se

realizó una entrevista al paciente o familiares/cuidadores para conocer

el tratamiento crónico completo, incluyendo tratamientos de fitoterapia y

fármacos que no requieren prescripción médica. El resto de información

se recogió de forma indirecta a través de la historia clínica y

farmacoterapéutica.

En la primera fase del estudio se obtuvo el listado de pacientes

ingresados por servicio clínico todos los lunes, miércoles y viernes. Una

vez incluido el paciente en el estudio se aplicó la metodología IASER®

para la identificación de EM/PRM y/o AAM. Los pacientes se evaluaron

entre las 48-72 horas post-ingreso según el día de ingreso y el día de

evaluación. En la figura 7 se muestra el diagrama de flujo de las

actividades realizadas en esta fase del estudio.


95

En la segunda fase del estudio, el listado de ingresados se

recogió de forma diaria, realizándose un seguimiento diario de los

pacientes (excepto fines de semana y festivos) hasta su alta hospitalaria.

En caso de alta durante el fin de semana se consideró a efectos de

evaluación de resultados el último día de seguimiento. En la figura 8 se

muestra el diagrama de flujo de las actividades realizadas en esta fase

del estudio.

2.5 Metodología de trabajo

96

Fig

ura 7

. D

iagram

a de flujo d

e la actividad llevad

a a cabo en la fase A

del estudio


97

2.6. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS

DATOS

Figura 8. Diagrama de flujo de las actividades realizadas en la fase B del

estudio

2.6 Procesamiento y análisis estadístico de los datos

98

La información procedente de la entrevista al paciente o

familiar/cuidador, así como la obtenida de la historia clínica se

documentó en la Hoja de Recogida de Datos individualizada. Después,

esta información se depuró, codificó e introdujo en una base datos (SPSS

12.0) para su análisis y estudio. En caso de identificar algún EM, PRMc o

AAMc se registró este en la Hoja Individualizada de Monitorización

Farmacoterapéutica, para el seguimiento y evaluación del resultado de la

actuación farmacéutica (anexo 12). A continuación, se registraron y

documentaron todos los PRMc/EM que se identificaron en el aplicativo

Farmis-Seguridad Farmacoterapéutica® (IMF. SL) para su análisis.

En el Análisis Descriptivo las variables cuantitativas se estudiaron

de acuerdo con las medidas de distribución y dispersión (media,

desviación estándar, etc.), y las cualitativas mediante su frecuencia

absoluta y relativa. El intervalo de confianza utilizado en todos los casos

fue del 95% (IC95%). La normalidad de las variables cuantitativas se

estudió con la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov.

En el Análisis inferencial las variables estudiadas se compararon

aplicando una prueba de homogeneidad mediante el estadístico Chi-

cuadrado de Pearson (2

) para variables cualitativas y el test T de Student

para variables cuantitativas. En caso de existir celdas con n<5 se aplicó


99

una prueba exacta por métodos condicionados (Fisher), con un nivel de

significación alfa de 0,05 bilateral y un intervalo de confianza del 95%

(IC95%). Las variables cuantitativas que no cumplieran el supuesto de

normalidad en su distribución se estudiaron mediante pruebas no

paramétricas (U Mann-Whitney, etc.).

En el estudio del valor añadido del farmacéutico, las medidas de

la magnitud del efecto de la intervención fueron:

Riesgo relativo (RR): mide la fuerza de asociación. Indica el

número de veces que es más frecuente el riesgo de que aparezca

la enfermedad o evento en los expuestos en relación a los no

expuestos.

Reducción absoluta del riesgo (RAR): Es el riesgo de los sujetos

expuestos que se deben exclusivamente a la exposición. Se llama

también diferencia de riesgos.

Reducción relativa del riesgo o fracción de prevención en

expuestos (RRR): Se usa cuando el riesgo relativo indica la

presencia de un factor protector. Muestra la proporción de casos

de la enfermedad que podrían ser evitados en los no expuestos si

estuvieran expuestos al factor. Se puede calcular como 1-RR.

Número Necesario a Tratar (NNT): Indica el número de pacientes

que deberíamos tratar para prevenir una enfermedad o evento.

2.6 Procesamiento y análisis estadístico de los datos

100

También se estudiaron una serie de indicadores para evaluar la

actividad farmacéutica realizada, que se comentarán con más detalle en

el siguiente capítulo (apartado 3.3).

En el Desarrollo del Modelo de Regresión Logística de riesgo de PRMc:

La selección del modelo final de regresión se realizó en función de

la razón de verosimilitud y la precisión de la estimación de

parámetros como el índice de Younden y la prueba Hosmer-

Lemeshow (101).

Se utilizó la metodología de la curva ROC para valorar el

rendimiento diagnóstico de los modelos de regresión

desarrollados. El criterio usado para la valorar el poder

discriminativo de los modelos de regresión logística en función del

valor de la curva ROC fue: preciso (AUC=0,9-1); excelente

(AUC=0,8-0,9); satisfactorio (AUC=0,7-0,8); pobre (0,6-0,7) y

fallido (AUC=0,5-0,6)(102).

El cálculo del tamaño muestral mínimo requerido para la regresión

logística se realizó con la fórmula de Freeman (N= 10 (k+1)), k es

el número de variables predictoras del modelo (103), necesitando

al menos diez casos en cada valor de la variable respuesta (104).


101

2.7. ASPECTOS ÉTICOS

El estudio se realizó prestando especial atención al cumplimiento

de la declaración de Helsinki (Hong Kong versión de 1989) y de los

requerimientos de las buenas prácticas clínicas. El investigador fue el

responsable de asegurar que cada paciente diera su consentimiento para

la inclusión en el estudio. También se informó a este sobre el tipo de

estudio que se iba a realizar, sus objetivos, los métodos utilizados y los

beneficios esperados. Así como, de la confidencialidad de los datos y de

los derechos que protegen su vida privada.

El protocolo del estudio tuvo la aprobación del Comité Ético de

Investigación Clínica de la Fundación para la Investigación del Hospital

Dr. Peset de Valencia.

2.8. Aplicabilidad y utilidad práctica de los resultados

102

2.8. APLICABILIDAD Y UTILIDAD PRÁCTICA DE LOS

RESULTADOS

La obtención de los objetivos propuestos en este estudio presenta

una doble dimensión en su proyección práctica:

Por una parte, la aportación al conocimiento sobre los PRM/EM

relacionados con la medicación crónica de los pacientes que se

producen tras su ingreso hospitalario y el impacto de la

conciliación terapéutica en la reducción de estos y sus

consecuencias clínicas.

Por otra parte, la posibilidad de conocer factores de riesgo de

PRMc que haga posible la identificación precoz de pacientes con

elevado riesgo de desarrollar algún problema relacionado con esta

medicación tras la transición asistencial.

RESULTADOS Y

DISCUSIÓN

104

CAPÍTULO III

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

3.1 ESTUDIO DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN CRÓNICA

IDENTIFICADOS EN LOS PACIENTES TRAS EL INGRESO HOSPITALARIO (FASE A): ANÁLISIS

DE SUS CAUSAS Y CONSECUENCIAS.

3.2 ESTUDIO DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN CRÓNICA

IDENTIFICADOS TRAS EL INGRESO HOSPITALARIO CON INTERVENCIÓN DEL

FARMACÉUTICO (FASE B).

3.3 ESTUDIO DEL VALOR AÑADIDO DEL FARMACÉUTICO EN LA MEJORA DEL MANEJO DE LA

MEDICACIÓN CRÓNICA DEL PACIENTE TRAS SU INGRESO HOSPITALARIO.

3.4 DESARROLLO DE UN MODELO PREDICTIVO DE RIESGO DE PRMc TRAS EL INGRESO

HOSPITALARIO DE LOS PACIENTES.

Capítulo III. Resultados y discusión

105

III. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

3.1 ESTUDIO DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA

MEDICACIÓN CRÓNICA IDENTIFICADOS EN LOS PACIENTES

TRAS EL INGRESO HOSPITALARIO (FASE A): ANÁLISIS DE SUS

CAUSAS Y CONSECUENCIAS

3.1.1 CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN A ESTUDIO

En esta primera fase se incluyeron un total de 100 pacientes, lo

que supone el 30,2% de la población diana del estudio. En la tabla 8 se

muestran las características basales de la población estudiada y en la

figura 9 los motivos por lo que los pacientes no fueron incluidos en el

estudio. El análisis del supuesto de normalidad realizado con la prueba

de Kolmogorov-Smirnov mostró que solo la variable número de

patologías crónicas no seguía una distribución normal (p<0,001), se

calculó en este caso la mediana y la amplitud intercuartíl (AIQ) como

medidas de tendencia central y de dispersión.

La edad media de los pacientes fue de 73,2 años (IC95%: 72,1 a

74,3), por lo que se puede afirmar que la población incluida es de edad

avanzada (>65 años), y por tanto, con mayor probabilidad de presentar

patologías crónicas que requieran tratamientos de larga duración. El 80%

3.1 Estudio de los problemas relacionados con la medicación crónica identificados en los

pacientes tras el ingreso hospitalario (fase A): análisis de sus causas y consecuencias

106

(80/100) tenían en el momento del ingreso tres o más diagnósticos

activos de carácter crónico, con una mediana de tres patologías (AIQ= 2).

El análisis de estas patologías crónicas muestra que las de mayor

frecuencia en nuestra población fueron la hipertensión arterial (14,0%),

diabetes mellitus tipo 2 (6,0%), dislipemia (5,0%) e insuficiencia cardiaca

(5,0%), todas con una alta prevalencia en España (105).

Con respecto al tratamiento crónico el 66% (66/100) de los

pacientes tomaban más de cinco medicamentos, con una media de seis

medicamentos por paciente (máximo: 14, mínimo: 1). Por tanto estamos

ante una población de pacientes polimedicados, pluripatológicos y de

edad avanzada, que presentan, debido a esto, un mayor riesgo de

acontecimientos adversos a medicamentos (106),(107).


107

Tabla 8- Características de los pacientes incluidos en la fase A (n=100).

Variables Resultado (n, %)

Sexo (mujeres/hombres) 45/55

Edad (años; media, IC95%) 73,2 (72,1-74,3)

Situación social

Vive en familia

Vive solo

87 (87,0)

13 (13,0)

Nivel cultural

Bajo

Medio

Alto

11 (11,0)

67 (67,0)

22 (22,0)

Ingreso

Urgente

Programado

78 (78,0)

22 (22,0)

Servicio Clínico

Médico

Quirúrgico

45 (45,0)

55 (55,0)

Comorbilidad (Índice de Charlson)

Sin comorbilidad

Baja

Alta

39 (39,0)

29 (29,0)

32 (32,0)

Nº de patologías crónicas

Una

Dos

Tres o más

3 (3,0)

17 (17,0)

80 (80,0)

Nº de Medicamentos

Uno

De dos a cuatro

De cinco a diez

Más de diez

4 (4,0)

30 (30,0)

60 (60,0)

6 (6,0)



108

En esta fase del estudio la mayoría de los ingresos hospitalarios

fueron urgentes, lo que a priori dificulta la transmisión de la información

terapéutica completa del paciente. Esto supone un mayor riesgo de

discrepancias injustificadas en el tratamiento crónico (108) en las

primeras 24-48 horas de ingreso, ello puede tener consecuencias

negativas para el paciente. La posibilidad de disponer de la información

clínica y terapéutica de atención primaria reduciría el riesgo de errores

Figura 9. Causas de exclusión de los pacientes no incluidos en la

fase A del estudio


109

por defectos en la transmisión de la información clínica y

farmacoterapéutica en la transición asistencial (109).

3.1.2 ANÁLISIS DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA

MEDICACIÓN CRÓNICA Y ERRORES DE MEDICACIÓN

IDENTIFICADOS

3.1.2.1 Problemas relacionados con la medicación crónica y sus

consecuencias en los pacientes

La prevalencia de pacientes con algún problema relacionado con

su medicación crónica (PRMc) fue del 80,0% (n=80/100), se identificaron

un total de 181 PRMc. El 83,4% (n=151/181) de los PRMc alcanzaron al

paciente, aunque sólo el 12,6% (19/151) provocó consecuencias clínicas

negativas. En la figura 10 se muestran los pacientes que se vieron

alcanzados por algún PRMc, así como los que se vieron afectados por

estos y los tipos de AAM identificados. Por tanto, en un escenario sin un

programa de conciliación terapéutica el estándar de práctica asistencial

al ingreso hospitalario(que incluye las actuaciones centralizadas de

validación farmacéutica de la prescripción médica y las acciones que

realizan el personal médico y de enfermería para conocer el tratamiento

crónico-figura 11-), ha evitado que 30 PRMc alcanzaran a los pacientes

tras la transición asistencial.



110

Fig

ura 1

0.

Distribución de los PR

M relacionad

os con la m

edicación crónica del paciente (PR

Mc) que

alcanzan y afectan a los pacientes, y la m

orbilidad farm

acoterapéutica identificada. (N

= núm

ero de

pacientes; n=

núm

ero de PR

Mc).


111

Figura 11. Flujo de procesos del estándar de práctica asistencial

en el paciente ingresado.



112

Con respecto al origen de los PRMc identificados (Figura 12) se

puede observar que el 63,5% (n=115/181) se relacionaron con errores de

conciliación entre el tratamiento crónico y el prescrito al ingreso. Se

identificaron otros 32 PRMc que tuvieron su origen en errores de

medicación no considerados errores de conciliación como la

continuación inadecuada de algunos medicamentos tras el ingreso

hospitalario debido a la situación clínica del paciente o al riesgo alto de

efectos adversos por las intervenciones quirúrgicas o procedimientos

diagnósticos a los que se iban a ser sometidos (24/32), la presencia de

duplicidades terapéuticas (8/32) innecesarias entre el tratamiento

crónico y el hospitalario. Así, el 81,2% de los PRMc se consideraron

prevenibles (evitables) al tener su origen en errores de medicación.

El resto de los PRMc identificados en los pacientes (n=34) se

consideraron no prevenibles, y tuvieron su origen en las características

propias del medicamento, del paciente o su enfermedad, por tanto, sin

ser errores de medicación. En el caso de las características del

medicamento los PRMc identificados se debieron a la existencia de

alternativas más coste-efectivas en el centro, según los criterios

explícitos de utilización aprobados por la Comisión de Farmacia y

Terapéutica.


113

Los principales tipos de PRMc identificados fueron los de

Necesidad de tratamiento adicional (28,7%), Infradosificación (21,0%),

Medicamento innecesario (18,3%) y Reacción Adversa (17,2%). En la

figura 13 se muestran las causas de los PRMc identificados.

Error de Conciliación

N= 115

Otro tipo de EM

N= 32

Error de Medicación

N= 147

Medicamento (N= 27)

Patología (N= 2)

Paciente (N= 5)

Otro orígen

N= 34

PRMc

N= 181

Figura 12. Origen de los PRMc identificados en la fase A y su

relación con errores de conciliación.



114

Figu

ra 1

3. D

istr

ibu

ció

n d

e la

s ca

usa

s d

e P

RM

c id

enti

fica

do

s e

n la

fas

e A

.


115

En cuanto a la gravedad inicial de los PRMc, el 75,14%

(n=136/181) se consideraron de gravedad inicial igual o mayor a dos,

según la escala de gravedad utilizada, lo que implica probabilidad de

producir un daño clínicamente relevante al paciente. El 87,5% (119/136)

de estos PRMc alcanzaron a los pacientes, aunque tal y como se observa

en la figura 10 solo diecinueve PRMc acabaron produciendo AAM. En el

anexo 13 se muestra el estudio de la causalidad de los AAM

identificados según el algoritmo de la Sociedad Española de

Farmacovigilancia. En diez de los AAM se ha establecido una relación de

causalidad con el medicamento de posible, es decir, que el

acontecimiento clínico está temporalmente relacionado con la

administración (u omisión) del medicamento, aunque este puede ser

también atribuido a la enfermedad del paciente. Así, por ejemplo, ante la

omisión de medicamentos antihipertensivos, la morbilidad identificada

(hipertensión) podría deberse a una exacerbación de la enfermedad por

la omisión del medicamento durante más de 48 horas, o por otros

factores como la propia estancia hospitalaria que también puede

incrementar los valores de tensión arterial. En siete de los AAM

identificados se ha establecido una relación de causalidad de probable

ente el medicamento y la morbilidad farmacoterapéutica identificada.



116

De los AAM identificados, dieciocho se debieron a errores de

medicación y, por tanto, se consideran prevenibles. El otro AAM se debió

a las características de la patología del paciente que lo hizo más

susceptible a estos. De los errores de medicación que causaron AAM, el

88,8% (16/19) fueron por errores de conciliación, de los que el 75,0%

(12/16) se debieron a la omisión de medicamentos crónicos tras el

ingreso hospitalario.

El estudio de la prevalencia de AAM como consecuencia de

errores de conciliación y/o PRMc se vio limitado ya que el tiempo post-

ingreso en el que se evaluó a los pacientes estuvo entre las 48 y 72

horas, siendo este un periodo corto de tiempo para que cualquier error

de conciliación o PRMc produjera consecuencias en el paciente que se

pudieran identificar durante la realización del estudio. Asimismo, al

identificar un EM (incluidos los errores de conciliación) y/o algún PRMc,

se realizó una actuación farmacéutica para su resolución/prevención ya

que, por motivos éticos, no podíamos dejar de actuar y esperar a ver si

estos producían alguna morbilidad al paciente. Puede, por tanto, que el

número de AAM identificados relacionados con la medicación crónica y

la transición asistencial sea superior al encontrado.


117

3.1.2.2 Tipos de errores de conciliación identificados

A propósito de los errores de conciliación identificados, se puede

observar en la figura 14 como los errores por omisión de medicamentos

(46,9%) son los que se han identificado con mayor frecuencia, seguidos

de los de diferente dosis, posología y vía de administración (27,8%) y

prescripción incompleta (23,5%), con un promedio de errores de

conciliación por paciente de 1,15. Estos resultados son similares a los

estudios de conciliación publicados en España donde la omisión de

medicamentos es el principal error identificado (46), (52), (53).

Estos resultados coinciden con los principales tipos de PRMc

identificados, confirman que la inadecuada transmisión de la

información farmacoterapéutica y la ausencia de conciliación

farmacoterapéutica del tratamiento crónico suponen un riesgo para la

seguridad del paciente en los nudos de transición asistencial. Hay que

destacar los errores de conciliación debidos a la prescripción incompleta

del tratamiento crónico, que se podrían evitar con las herramientas

informáticas adecuadas como la historia clínica informatizada o con la

elaboración de un listado completo del tratamiento domiciliario,



118

situación que está ya implantada en algunos centros de salud y centros

socio-sanitarios en España.

Figura 14. Distribución (frecuencia absoluta) de los errores de conciliación

identificados en la fase A (NEC

= 115).


119

3.1.3 MEDICAMENTOS IMPLICADOS EN LOS EC, PRMc Y AAMc

Con respecto a los fármacos implicados en los PRMc

identificados, podemos comprobar en la tabla 9 como estatinas,

benzodiacepinas, antagonistas del calcio e inhibidores de la enzima

convertidora de angiotensina (IECA) son los grupos de medicamentos

que se han relacionado con mayor frecuencia con los PRMc identificados,

de forma similar a los resultados publicados en otros estudios que

analizan los errores de conciliación (48), (52), (49).

Tabla 9- Principales diez grupos terapéuticos implicados en los PRMc

identificados (N=181).

GRUPO TERAPÉUTICO PRMc (N; %)

C10AA (ESTATINAS) 14 (7,7)

N05CD (BENZODIACEPINAS) 13 (7,2)

C08CA (ANTAGONISTAS CANALES DE CALCIO) 12 (6,6)

C09AA (IECA) 10 (5,5)

A02BC (INHB. BOMBA PROTONES) 8 (4,4)

C01AA (DIGITÁLICOS) 8 (4,4)

C05CA (FLAVONOIDES) 7 (3,9)

R03AK (BETA ADRE + CORTI INH) 7 (3,9)

N04BC (AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS) 5 (2,7)

C07AB (BETA-BLOQUEANTES) 5 (2,7)

Resto 92 (51,0)

PRMc: Problema Relacionado con el Medicamento crónico de los pacientes



120

Si analizamos solo los PRMc de gravedad mayor o igual a dos, se

observa como los bloqueantes de los canales de calcio (11/136), las

benzodiacepinas (10/136), los IECA (10/136) y los digitálicos (8/136)

son los grupos de fármacos relacionados con mayor frecuencia con estos

PRMc. Si bien, en el caso de los IECA los PRMc se debieron a errores de

conciliación por prescripción incompleta debido a la falta de información

terapéutica del paciente en la transición asistencial. En el caso de las

benzodiacepinas los PRMc identificados se produjeron principalmente a

la discontinuación del tratamiento tras el ingreso del paciente lo que

supone una suspensión brusca con el consiguiente riesgo de sufrir un

efecto adverso. En el caso de los digitálicos, que son, además, fármacos

de estrecho margen terapéutico, los PRM identificados fueron debidos en

su mayor parte (6/8) a la prescripción de dosis superiores a las que

tomaba el paciente de forma habitual con el consiguiente riesgo de

sobredosificación y toxicidad digitálica. La principal causa de error en la

dosis de digoxina fue la no indicación en la prescripción médica de los

días de la semana que el paciente no tomaba el medicamento (Ej.: El

paciente toma Digoxina 0,25 mg c/24 horas excepto los jueves y

domingos. Pero se prescribe: Digoxina 0,25 mg c/24 horas).


121

Por otra parte, dado que la condición de fármaco de estrecho

margen terapéutico o de medicamentos no incluido en la Guía

Farmacoterapéutica del centro, pueden incrementar el riesgo de errores

de conciliación y de problemas relacionados con la medicación crónica

tras la transición asistencial, se ha estudiado su efecto (tabla 10).

Tabla 10- Distribución de los errores de conciliación (EC), errores de

medicación (EM), PRMc y acontecimientos adversos a medicamentos en

función del tipo de medicamento (N;%).

GRUPO TERAPÉUTICO

EM*

(N=147)

EC

(N=115)

PRMc(N=1

81)

AAMc

(N=19)

Fármacos de estrecho margen

terapéutico

18 (12,2)

16 (13,9)

18 (9,9)

0 (0,0)

Medicamentos no incluidos en

GFT

25 (17,0)

16 (13,9)

43 (23,8)

2 (10,5)

* Errores de medicación totales, es decir, errores de conciliación más otros tipos de errores de

medicación; PRMc: Problema relacionado con la medicación crónica; AAMc: Acontecimiento

adverso a medicamentos relacionados con el tratamiento crónico; GFT: Guía

Farmacoterapéutica.

Así, podemos observar como no se ha identificado ningún AAM

relacionado con fármacos de estrecho margen terapéutico. Esto puede

deberse a que esta condición del fármaco genera una alerta de forma

que se realiza un mayor seguimiento desde el Servicio de Farmacia de

los pacientes en tratamiento con estos fármacos, identificándose los

posibles PRMc y actuando para evitar la aparición de morbilidad



122

farmacoterapéutica. No obstante, hay que destacar que el 12% de EM

(incluyendo los errores de conciliación) y el 10% de los PRMc

identificados estaban relacionados con estos fármacos lo que supone un

riesgo para la seguridad del paciente y, por ello, han de tener prioridad

estos medicamentos en la evaluación horizontal del tratamiento crónico.

Los errores de medicación relacionados con fármacos de estrecho

margen terapéutico fueron en el 89,0% (16/18) errores de conciliación

por prescripción de diferente dosis, posología o vía de administración

(n=11) y por la omisión de estos medicamentos(n=5).

En relación a los medicamentos no incluidos en la Guía

Farmacoterapéutica del centro (MNIGFT), estos se han relacionado con el

17% de los errores de medicación, de los que 64,0% (16/25) se

consideraron errores de conciliación. También se han relacionado con el

24% de los PRMc identificados, si bien, una parte importante de estos

PRMc se han considerado de gravedad uno (21/43). Por otra parte, el

44,2% (19/43) de los PRMc relacionados con MNIGFT no tuvieron su

origen en errores de medicación, sino en las características propias de

los medicamentos.


123

El análisis de los medicamentos implicados en los

acontecimientos adversos identificados asociados al tratamiento crónico

de los pacientes, muestra como los fármacos activos sobre el sistema

cardiovascular (grupo C de la clasificación ATC) son los que con mayor

frecuencia se han relacionado con estos AAM (tabla 11).

Tabla 11- Descripción de los grupos terapéuticos implicados en los

AAMc que afectaron a los pacientes (N=19).

GRUPO TERAPÉUTICO AAMc (N)

C09AA (IECA) 5

C08CA (ANTAG. CANALES CALCIO: DIHIDROPIRIDINAS) 2

A10BG (TIAZOLIDINDIONAS) 1

N06AA (ANTIDEPRESIVOS INH. NO SELECTIVOS DE AMINAS) 1

N05CD (BENZODIACEPINAS) 1

C03DA (DIURETICOS ANTAG.ALDOSTER) 1

C02CA (ALFA-BLOQ) 1

C03CA (DIURETICOS ASA) 1

R03AK (BETA ADRE + CORTI INH) 1

N06AX (OTROS ANTIDEPRE) 1

N06AB (ISRS) 1

A06AD (LAXANTES OSMOTICOS) 1

C08DB (ANTAGONISTAS DEL CALCIO: BENZOTIAZEPINAS) 1

N04BC (AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS) 1

AAMc: Acontecimiento adverso a medicamento relacionado con la medicación crónica



124

3.1.4 DISCUSIÓN

En esta primera fase del estudio hemos podido observar el

estándar de práctica asistencial para el paciente que ingresa en el

Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia. En esta situación en la que

no se dispone de ningún procedimiento normalizado para la conciliación

terapéutica, la prevalencia de pacientes con errores de conciliación ha

sido del 72,0%. Estos resultados no difieren significativamente de la

encontrada por otros autores, tal y como se ha mostrado en la tabla 5

(Capítulo I), por lo que en el entorno asistencial donde se ha llevado a

cabo esta primera fase, los pacientes se podrían beneficiar de la

implantación de un programa de conciliación terapéutica y evaluación

horizontal de su tratamiento para mejorar la calidad de la

farmacoterapia que reciben y su seguridad.

Aparte de los errores de conciliación se han encontrado otros

errores de medicación relacionados con el tratamiento crónico de los

pacientes y con la transición asistencial. Así, se han identificado

duplicidades terapéuticas innecesarias entre el tratamiento crónico y el

prescrito en el hospital (Ejemplo: prescripción de dos inhibidores de la

bomba de protones o de dos antagonistas del receptor de angiotensina II


125

(ARA-II)),y la continuación inadecuada de tratamientos crónicos tras la

transición asistencial (Ejemplo: continuación del tratamiento con

Espironolactona 100 mg c/24 h en un paciente que ingresó con unos

valores de potasio en plasma de 5,9 mEq/mm3

).

La prevalencia de pacientes con PRMc fue del 80,0%, se reduce a

un 73,0% si nos centramos sólo en los PRMc de gravedad inicial≥2, es

decir, con capacidad para provocar un daño reversible en el paciente (sin

cambios en signos vitales) que requeriría una modificación de su

tratamiento. El 81,2% de los PRMc se consideraron prevenibles al tener

su origen en errores de medicación. Los principales tipos de PRMc

encontrados son acordes a los errores de conciliación y de medicación

identificados, y las principales categorías de PRMc son las de indicación,

efectividad y seguridad.

Por lo que se refiere a las consecuencias en los pacientes de estos

errores (de medicación y de conciliación) y PRMc, el 16% de los pacientes

incluidos en esta fase del estudio sufrieron un acontecimiento adverso a

medicamentos. Estos resultados son ligeramente superiores a los

publicados por Otero MJ y cols. (7,2%; N=191/2.643) (21), y por Berga

Culleré C y cols.(19), en este estudio la prevalencia de AAM fue del 10,3%



126

(IC95%: 8,8% - 11,8%). No obstante, la identificación de pacientes con

AAM presenta las limitaciones éticas y metodológicas comentadas, por

lo que la prevalencia de pacientes con AAM puede estar infraestimada.

Con respecto a los medicamentos implicados en los PRMc y EM

identificados, seis de los diez grupos terapéuticos asociados a estos

pertenecían al grupo de Fármacos activos sobre el Sistema

Cardiovascular. Estos resultados son similares a los obtenidos por

Moriel MC y cols., y por Delgado O y cols., donde fármacos de este

grupo fueron los que se relacionaron con mayor frecuencia con errores

de conciliación y con los AAM identificados, sobretodo los fármacos

activos sobre el eje renina-angiotensina-aldosterona. En este sentido

Evans y cols. (110) publicaron un estudio sobre AAM en pacientes

hospitalizados donde se encontró que los fármacos activos sobre el

sistema cardiovascular causaron los AAM más severos y fue la digoxina

el principio activo que originó un mayor número de acontecimientos

adversos en los pacientes (60,0%).

La implantación de los sistemas de guía farmacoterapéutica (GFT)

mejora la calidad de los sistemas de utilización de medicamentos. Sin

embargo, esto hace que se deban establecer directrices claras ante la


127

prescripción de medicamentos no incluidos en la GFT para evitar

situaciones que comprometan la continuación apropiada de los

tratamientos crónicos de los pacientes tras su ingreso hospitalario. A

pesar de disponer de un sistema de GFT y de un algoritmo para el

manejo de la medicación no incluida en la GFT del hospital, en el 17% de

los errores de medicación estaban implicados medicamentos no

incluidos en la GFT, y de estos el 64,0% eran errores de conciliación.

3.2 Análisis de los problemas relacionados con la medicación crónica y errores de

medicación tras la transición asistencial con intervención del farmacéutico (fase B).

128

3.2. ANÁLISIS DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA

MEDICACIÓN CRÓNICA Y ERRORES DE MEDICACIÓN TRAS

LA TRANSICIÓN ASISTENCIAL CON INTERVENCIÓN DEL

FARMACÉUTICO (FASE B).

3.2.1 CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL ESTUDIO

Una vez conocida la prevalencia de pacientes con errores de

conciliación y PRMc tras su ingreso hospitalario y las consecuencias para

ellos y para el sistema sanitario, nos planteamos la necesidad de

establecer un programa de mejora de la calidad en el manejo del

tratamiento crónico del paciente hospitalizado; de modo que se

contemple al paciente como un todo y se valore el tratamiento crónico

junto con el instaurado en el hospital tras su ingreso. La Joint

Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) en

sus National Patient Safety Goals recomienda que sea el farmacéutico

quien lidere el proceso de conciliación terapéutica, formando parte del

equipo asistencial, puesto que es el profesional que recoge de forma

más exhaustiva el tratamiento crónico del paciente y lo hace con menos

errores (84), (85), (86), (89).


129

Así, en esta segunda fase se analizó la actividad del farmacéutico

al implicarse en la conciliación terapéutica y en el manejo del

tratamiento crónico del paciente tras su hospitalización, a través del

análisis de los EM y PRMc que se identifican.

La metodología utilizada en esta fase se ha descrito en el Capítulo

II (2.5 Metodología). Según los resultados obtenidos en la primera fase

del estudio (la prevalencia de pacientes con PRMc gravedad≥2 fue del

73%) fue necesario incluir 42 pacientes en esta segunda fase para

detectar diferencias con suficiente potencia estadística. El cálculo del

número óptimo de pacientes para que la potencia estadística no

disminuyera ante posibles pérdidas durante el seguimiento indicó la

necesidad de incluir al menos 89 pacientes. No obstante, durante el

periodo de estudio, que fue de seis semanas de duración, se incluyeron

un total de 115 pacientes (53,9% de la población diana del estudio). En la

tabla 12 se presentan las características basales de la población

estudiada y en la figura 15 la distribución de los motivos de exclusión.

El estudio de normalidad muestra que las variables cuantitativas

número de patologías crónicas, edad y número de medicamentos

crónicos no siguen una distribución normal (Kolmogorov-Smirnov:

p<0,05), se



130

calculó para estas variables la mediana y la amplitud intercuartíl. Así, la

mediana de patologías crónicas por paciente fue de tres (Amplitud

intercuartíl=3; Máx.: 9; Mín.: 1), las de mayor frecuencia

fueronHipertensión arterial (15,9%), Diabetes tipo 2 (9,8%), Insuficiencia

cardiaca (7,8%).El 70,4% (n=81/115) de los pacientes presentaban más

de tres patologías crónicas en el momento del estudio. En cuanto a su

tratamiento crónico, el 60,9% (70/115) presentaban más de cinco

medicamentos, con una mediana de cinco medicamentos por paciente

(Amplitud intercuartíl=5).


131

Tabla 12- Características de los pacientes incluidos en el estudio (n=115).

Variables Resultado (n;%)

Edad(mediana; AIQ) 74,5 (14)

Sexo (% mujeres) 53,00

Situación social

Vive en familia

Vive solo

93 (80,90)

22 (19,10)

Nivel cultural

Bajo

Medio

Alto

16 (13,90)

80 (69,60)

19 (16,50)

Ingreso

Urgente

Programado

82 (71,23)

33 (28,70)

Servicio Clínico

Médico

Quirúrgico

63 (45,20)

52 (54,80)

Comorbilidad

Sin comorbilidad

Baja

Alta

35 (30,40)

43 (37,40)

37 (32,30)

Nº de Medicamentos

Uno

De dos a cuatro

De cinco a diez

Más de diez

2 (1,70)

41 (35,70)

64 (55,65)

8 (6,95)

AIQ: amplitud intercuartíl



132

3.2.2 IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON PROBLEMAS

RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN CRÓNICA

La prevalencia de pacientes en los que se encontró algún

problema relacionado con su medicación crónica fue del 69,6%

(n=80/115), con un total de 179 PRMc, de los que el 53,6% (96/179)

estaban relacionados con errores de conciliación al ingreso hospitalario.

Figura 15- Motivos de exclusión de pacientes no incluidos (Fase B).


133

De estos PRMc, el 81,6% (146/179) se consideraron prevenibles al tener

su origen en errores de medicación (Figura 16). Los PRMc sin origen en

errores de medicación se debieron a características del medicamento

(N=29), del paciente (N=2) o de su enfermedad (N=2).

En la figura 17 se muestra los pacientes que se vieron alcanzados

por algún PRMc, así como los que se vieron afectados por estos y la

morbilidad farmacoterapéutica identificada. El 24,6% (n= 44/179) de los

PRMc alcanzaron al paciente, aunque sólo el 11,36% (n=5/44) de estos

PRMc produjeron morbilidad farmacoterapéutica. La prevalencia de

pacientes con AAMc como consecuencia de los errores de medicación y

PRMc tras la transición asistencial fue del 4,34% (N= 5/115), porcentaje

Error de Conciliación

N= 96

Otros errores de medicación

N= 50

Error de Medicación

N= 146

Medicamento (N= 29)

Paciente (N= 2)

Patología (N= 2)

Otro origen

N= 33

PRMc

N= 179

Figura 16- Origen de los PRMc identificados en la fase B del estudio.



134

muy inferior 16% obtenido en la fase A (Chi-cuadrado= 8,24; p-

valor=0,004; potencia estadística para encontrar diferencias del 99%).

No alcanza al paciente

N= 48 ptes,

(135 PRMc)

No afectan al paciente

N= 27 ptes

(39 PRMc)

AAMc POTENCIAL

Hipotensión arterial

(N= 1)

Gravedad inicial= 2

Efecto adverso

N= 1 ptes.

HTA (N= 2)

Gravedad= 2

Hiperglucemia (N= 2)

Gravedad= 2

Fallo de tratamiento

N= 4 ptes.

Afectan al paciente

N= 5

(5 PRMc)

AAMc REAL

Alcanzan al paciente

N= 32 ptes.

(44 PRMc)

PRMc

N= 80 ptes.

(179 PRMc)

No PRMc

N= 35 ptes.

Pacientes incluidos

N= 115

Figura 17- Distribución de los PRMc identificados en los pacientes, así como

los que alcanzan y afectan a los pacientes incluidos en la fase B.


135

A propósito de la gravedad de los PRMc identificados, el 78,8%

(N=141/179) se consideraron que tenían una gravedad inicial mayor o

igual a dos según la escala utilizada, de estos el 28,4% (40/141)

alcanzaron al paciente. Así, con la participación del farmacéutico en la

conciliación del tratamiento crónico tras el ingreso hospitalario se han

identificado y prevenido el 71,6% de los PRMc con esta gravedad inicial.

Este valor es muy superior al 12,5% de los PRMc prevenidos sin la

implicación activa del farmacéutico en el manejo de la medicación

crónica del paciente tras la transición asistencial (Chi-cuadrado= 98,99;

p-valor<0,001).

Los errores de conciliación identificados en esta fase se muestran

en la figura 18, los de mayor frecuencia son los de omisión de

medicamento y prescripción incompleta.

Si bien el 75,0% (72/96) de estos errores de conciliación se

identificaron antes de que alcanzaran al paciente, y se disminuyó así el

riesgo de AAMc para el paciente. Esto evidencia a su vez el papel del

farmacéutico en la prevención de errores de conciliación.



136

Los tipos de PRMc identificados con mayor frecuencia en esta fase

han sido los de Reacción Adversa (27,4%), Necesidad de tratamiento

adicional (26,3%)e Infradosificación (15,1%), y están de acuerdo con los

principales tipos de errores de conciliación identificados (figura 19). A

diferencia de la fase A, en esta segunda fase la categoría de Seguridad

ha sido la que ha prevalecido por encima de la de Efectividad e

Indicación.

Figura 18.- Tipos de errores de conciliación identificados en la fase B del

estudio.


137

3.2.2.2 Medicamentos implicados en los PRMc identificados

En esta fase, los principios activos implicados con mayor

frecuencia en los PRMc con gravedad inicial mayor o igual a dos, han

sido omeprazol (n=11), digoxina (n=9), metformina (n=7), furosemida

(n=6) y diltiazem (N=6). En la tabla 13 se muestran los principales

grupos terapéuticos asociados a los PRMc (gravedad 2), se advierte un

cambio con respecto a la fase A (tabla 9), de forma que los digitálicos e

inhibidores de la bomba de protones son los que con mayor frecuencia

Figura 19. Distribución (frecuencia absoluta) de los tipos de PRMc

identificados en la fase B del estudio.



138

se han relacionado con estos PRMc, junto con las benzodiacepinas.

Debemos comentar, que todos ellos han sido identificados por el

farmacéutico antes de que alcanzaran y afectaran al paciente.

Tabla 13- Diez primeros grupos terapéuticos implicados en los PRMc

identificados de gravedad potencial 2 (N=141).

GRUPO TERAPÉUTICO PRMc (N; %)

A02BC (INHB. BOMBA PROTONES)

12 (8,5)

N05CD (BENZODIACEPINAS) 12 (8,5)

C01AA (DIGITÁLICOS) 9 (6,4)

C03CA (DIURETICOS DEL ASA) 8 (5,7)

A10BA (BIGUANIDAS) 7 (5,0)

A10BB (SULFONILUREAS) 7 (5,0)

C10AA (ESTATINAS) 7 (5,0)

C08CA (ANTAGONISTAS CANALES DE CALCIO: DIHIDROPIRIDINAS) 7 (5,0)

C03AA (TIAZIDAS) 5 (3,5)

C09CA (ARA-II) 5 (3,5)

Resto 62 (43,9)

PRMc: Problema Relacionado con el Medicamento crónico de los pacientes

En el anexo 14 se muestra el estudio de causalidad de los AAM con

los medicamentos con los que se asocian, se observa que en tres de los

cinco casos el AAM pudo estar probablemente producido por el

medicamento.


139

En veintiocho de los PRMc estaban implicados medicamentos no

incluidos en la GFT, ocho alcanzaron al paciente y cuatro causaron

acontecimientos adversos a medicamentos, debidos a la omisión del

medicamento tras el ingreso hospitalario, sobre todo por la

discontinuación de fármacos antihipertensivos. En el caso de los

fármacos de estrecho margen terapéutico, ningún PRMc alcanzó al

paciente, porque se identificaron y se resolvieron antes.

3.2.2.3 Estudio de las actuaciones farmacéuticas realizadas

Siguiendo la metodología IASER®, tras la identificación de un

PRMc se debe realizar una actuación farmacéutica (af) para prevenir o

resolver el PRMc y evitar que estos alcancen y/o afecten a los pacientes.

Tras la actuación farmacéutica se realizó un seguimiento para evaluar el

resultado de las actuaciones farmacéuticas realizadas. En el anexo 5 se

muestra el algoritmo del método IASER® utilizado para esta evaluación.

La categoría y el tipo de las actuaciones farmacéuticas (af) se

desprenden del propio proceso diagnóstico del PRM. Desde el punto de

vista de la mejora del proceso farmacoterapéutico del paciente, la af

puede tener tres objetivos:



140

Realizar una recomendación farmacoterapéutica de optimización

del tratamiento.

Realizar una af preventiva y/o educativa.

Teniendo en cuenta estos aspectos, se realizaron y registraron un

total de 179 actuaciones farmacéuticas, fueron aceptadas el 89,9%

(N=161/179) de estas por parte del médico, lo que muestra un elevado

grado de aceptación de las actuaciones realizadas. En la tabla 14 se

muestra la distribución de estas actuaciones llevadas a cabo por el

farmacéutico.


141

Tabla 14- Distribución de las actuaciones farmacéuticas realizadas y

aceptadas (N=161).

ACTUACIONES FARMACÉUTICAS N (%)

Suspender medicamento (rf) 50 (31,1)

Clarificar/confirmar prescripción (prev) 43 (26,7)

Iniciar medicamento (rf) 40 (24,9)

Individualizar posología (rf) 11 (6,8)

Cambiar a medicamento más seguro (rf) 10 (6,2)

Cambiar a medicamento más eficiente (rf) 4 (2,5)

Cambiar a medicamento más efectivo (rf) 2 (1,2)

Modificar forma de dosificación (rf) 1 (0,6)

rf: recomendación farmacoterapéutica; p: preventiva

En función del impacto de las actuaciones farmacéuticas se

registraron actuaciones preventivas de fallo de tratamiento y de

prevención de efecto adverso. Puesto que estas af preventivas se

acompañaron siempre de recomendaciones farmacoterapéuticas, solo se

consideraron estas últimas a efectos de análisis de las af realizadas. El

55,3% (89/161) de las actuaciones farmacéuticas realizadas y aceptadas

tuvieron impacto sobre la seguridad del paciente, el 34,8% (56/161)

sobre la efectividad y el 9,9% (16/161) sobre la eficiencia. En

consecuencia, la actividad del farmacéutico se centró principalmente en

la seguridad del paciente. De las actuaciones farmacéuticas rechazadas,

el 41,2% (7/17) se consideraron irrelevantes; otro 41,2% (7/17), se

rechazaron por incidencias del sistema (traslado, alta, etc.) y el 17,6%

restante se valoraron como inapropiadas para el paciente.



142

Otro aspecto que hay que considerar es la idoneidad de las

actuaciones farmacéuticas, se entiende como la significación o

relevancia clínica de estas. En este estudio se ha utilizado la escala de

idoneidad que se muestra en el anexo 8, se considera que el 77,0%

(N=124/161) de las af fueron significativas, con mejora en el cuidado del

paciente; un 18,6% (N=30/161) fueron de reducción del coste sin afectar

a la efectividad del tratamiento y el 4,4% (7/161) restante se valoraron

como muy significativas.

Sin embargo, medir la idoneidad o significación clínica de las af

no es medir los resultados en el paciente, tiene mayor interés conocer

los beneficios terapéuticos para el paciente de las af. Así, se ha realizado

una medida del resultado farmacoterapéutico y/o clínico utilizando la

escala descrita en el anexo 9 y que se muestra en la tabla 15. Para ello,

en cada paciente se seleccionaron unos indicadores clínicos para evaluar

el resultado de las af (glucemia, temperatura, dolor, etc.).


143

Tabla 15- Resultados en los pacientes de las actuaciones farmacéuticas

realizadas y aceptadas (N=161).

RESULTADO FARMACOTERAPÉUTICO N (%)

Resultado negativo documentado de forma objetiva -

Resultado sin modificación significativa de la evolución del problema

clínico asociado al PRMc

31 (19,3)

Resultado positivo por reducción del riesgo de MFT en el paciente por

incremento de la calidad de la farmacoterapia, sin posibilidad de

documentación (no se pueden medir los resultados de forma objetivo

y/o subjetiva)

22 (13,6)

Resultado positivo por reducción del riesgo de MFT en el paciente,

documentado con datos objetivos y/o subjetivos, pero sin

resolver/prevenir completamente el problema clínico asociado al

PRMc o sin contribución directa a su prevención/resolución

66 (41,0)

Resultado positivo por reducción del riesgo de MFT en el paciente,

documentado con datos objetivos y/o subjetivos, con contribución

directa a la prevención/resolución del problema clínico asociado al

PRMc

42 (26,1)

Como puede observarse, no se encontró ningún resultado

negativo para el paciente asociado a una actuación farmacéutica, y sólo

en el 19,30% de estas se consideró que no produjeron una modificación

significativa de la evolución clínica del paciente, centrándose sólo en

aspectos económicos.

Por otra parte, el 67% de las actuaciones farmacéuticas tuvieron

un resultado positivo para el paciente documentado con datos objetivos



144

y/o subjetivos, lo que muestra el resultado real en el paciente de las

actuaciones farmacéuticas realizadas para la mejora del manejo de su

tratamiento crónico tras el ingreso hospitalario y el beneficio para el

paciente cuando el farmacéutico se implica en la conciliación

farmacoterapéutica de forma activa.

Una vez conocido el resultado de la intervención del farmacéutico

en la evaluación horizontal del tratamiento del paciente, con la

descripción de los PRMc/EM identificados, las actuaciones farmacéuticas

realizadas y los resultados de estas en los pacientes, se va a evaluar

desde un punto de vista poblacional el valor añadido del farmacéutico en

términos de reducción del riesgo de PRMc/EM y AAM relacionados con la

medicación crónica. La metodología utilizada y los resultados obtenidos

se muestran y se comentan en el siguiente apartado.


145

3.3.ESTUDIO DEL VALOR AÑADIDO DEL FARMACÉUTICO EN

LA MEJORA DEL MANEJO DE LA MEDICACIÓN CRÓNICA DEL

PACIENTE TRAS SU INGRESO HOSPITALARIO.

3.3.1 CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL ESTUDIO

3.3.1.1 Diseño y objetivos del estudio

La investigación de resultados en salud evalúa la efectividad de la

actividad o servicio sanitario en las condiciones de la práctica clínica

habitual y se centra en los beneficios para el paciente. Con esta

metodología se trata de relacionar los resultados obtenidos con la

estructura y el proceso de los cuidados prestados, se analizan los

resultados individuales y también los obtenidos en grupos de pacientes

(poblacionales).

Así pues, esta misma metodología de la investigación de

resultados en salud se debe aplicar si se quiere demostrar la relación

causal entre los resultados en los pacientes y los programas de mejora

de la calidad y seguridad farmacoterapéutica; así como, medir la

verdadera magnitud del valor añadido del farmacéutico en la mejora de

la calidad de la farmacoterapia.

3.3 Estudio del valor añadido del farmacéutico en la mejora del manejo de la

medicación crónica del paciente tras su ingreso hospitalario

146

Para ello, se van a analizar e interpretar una serie de indicadores

que nos permitirán realizar un seguimiento temporal de la potencial

mejora en el manejo de la medicación crónica tras la transición

asistencial cuando el farmacéutico se implica en la conciliación

terapéutica y en el seguimiento farmacoterapéutico del paciente durante

la estancia hospitalaria. Tomaremos como periodo de referencia los

resultados obtenidos en la fase A (sin intervención activa del

farmacéutico), y se compararán con los resultados obtenidos en la fase B

(con intervención proactiva del farmacéutico).

3.3.1.2 Comparación de los pacientes incluidos en cada fase del estudio

Previamente al análisis y discusión de los indicadores

seleccionados para evaluar si la participación del farmacéutico en el

manejo de la medicación crónica tras el ingreso hospitalario mejora o no

la calidad de la farmacoterapia, se han comparado las características

basales de los pacientes incluidos en cada una de las fases para

descartar posibles sesgos por diferencias entre ambas poblaciones que

pudieran llevar a errores en la interpretación de los resultados

obtenidos.


147

Como puede observarse en la tabla 16, no se han encontrado

diferencias significativas entre ambas poblaciones de pacientes en las

variables estudiadas, salvo en el número de patologías crónicas. Existe

un mayor número de pacientes con más de tres patologías en los

pacientes de la fase B con respecto a los de la fase A. Sin embargo, el

análisis de la mediana de patologías por paciente muestra que no se

aprecian diferencias entre ambas poblaciones (test U Mann-Whitney: Z= -

1,269; p=0,204). Por otra parte, este incremento no se traduce en un

mayor índice de comorbilidad (Z=-1,009; p=0,313) ni en un mayor

número de medicamentos crónicos por paciente (Z= -0,354; p=0,723).



148

Tabla 16- Comparación de las características poblacionales de los pacientes

incluidos en cada fase del estudio.

Fase A (N=100) Fase B (N=115) p-valor

Edad*

(años)

73,20

(72,12 a 74,28)

73,46

(71, 42 a 75,50)

0,864*

Sexo (% mujeres) 45,00 53,00 0,187

Situación social

Vive en familia

Vive solo

87 (87,0)

13 (13,0)

93 (80,90)

22 (19,10)

0,226

Nivel cultural

Bajo

Medio

Alto

11 (11,0)

67 (67,0)

22 (22,0)

16 (13,90)

80 (69,60)

19 (16,50)

0,682

Ingreso

Urgente

Programado

78 (78,0)

22 (22,0)

82 (71,23)

33 (28,70)

0,2567

Servicio Clínico

Médico

Quirúrgico

45 (45,0)

55 (55,0)

63 (45,20)

52 (54,80)

0,976

Patologías crónicas

De una a tres

Más de tres

52 (52,0)

48 (48,0)

34 (29,56)

81 (70,44)

<0,001

(2=38,23)

Comorbilidad (I. Charlson)

Sin comorbilidad

Baja

Alta

39 (39,0)

29 (29,0)

32 (32,0)

35 (30,40)

43 (37,40)

37 (32,30)

0,962

Nº de Medicamentos

Uno

De dos a cuatro

De cinco a diez

Más de diez

4 (4,0)

30 (30,0)

60 (60,0)

6 (6,0)

2 (1,70)

41 (35,70)

64 (55,65)

8 (6,95)

0,219

(2=4,43)

*Prueba de U Mann-Whitney: Ho: medianaA

=medianaB

; H1: medianaA

#medianaB

. Resultados: U=

5715,5; Z= -0,076; p=0,940


149

Por ello, podemos afirmar que no existen diferencias

estadísticamente significativas entre ambas poblaciones y, por tanto,

podemos comparar los resultados obtenidos en ambas fases del estudio.

3.3.2 ANÁLISIS DE LOS INDICADORES UTILIZADOS

La evaluación de la utilidad de una actividad profesional

comprende el análisis de sus resultados mediante el cálculo de su

efectividad y su eficiencia. Para ello, se han seleccionado una serie de

indicadores que nos permitan evaluar el valor añadido del farmacéutico

en la reducción del número de pacientes que sufren algún AAM como

consecuencia de EM (incluidos los errores de conciliación) y/o PRMc tras

la transición asistencial.

Los indicadores utilizados se han clasificado en indicadores de

proceso y en indicadores de resultado, esta clasificación es compatible

con la utilizada en el Método IASER® que establece indicadores de

identificación, de actuación farmacéutica y de resultados. Puesto que en

la fase A no se han realizado actuaciones farmacéuticas, los indicadores

de actuación y los de resultados no se han usado al no tener un valor de



150

referencia para poder estudiar el cambio producido con la incorporación

del farmacéutico al equipo de cuidado del paciente.

Los indicadores de proceso utilizados se corresponden en este

caso con los indicadores de identificación y actuación del Método

IASER®. A continuación, vamos a describir los indicadores de

identificación y a exponer los resultados obtenidos.

Porcentaje de EM que alcanzan al paciente

El objetivo de este indicador es mostrar la capacidad preventiva

del farmacéutico para evitar que los errores de medicación alcancen al

paciente, se espera que presente una tendencia descendente hasta

aproximarse a cero. En la tabla 17 se muestran los resultados obtenidos

en cada una de las fases y la evolución del indicador. La disminución

observada en el valor de este indicador en la fase B representa una

mejora para la seguridad de los pacientes. Este cambio puede ser debido

a la mayor proactividad del farmacéutico al participar de forma

descentralizada en la evaluación horizontal del tratamiento del paciente

tras su ingreso hospitalario.


151

Tabla 17- Porcentaje de errores de medicación (EM) que alcanzan al

paciente.

Sin intervención del

farmacéutico (Fase A)

Con intervención del

farmacéutico (Fase B)

Número de EM que alcanzan al

paciente

128 46

Total de EM identificados 147 146

% EM que alcanzan al paciente 87,1 31,5

Según los resultados obtenidos, el riesgo de que un error de

medicación alcance al paciente se reduce en un 36% (IC95%: 28% a 46%)

con la participación del farmacéutico.

El estudio de los errores de conciliación identificados en cada fase

indica que hay diferencias, estadísticamente significativas, en el número

de errores de conciliación totales identificados. Así, mientras que en la

fase A se identificaron 115 errores de conciliación, en la fase B se

identificaron 96 (Chi-Cuadrado=5,65; p-valor=0,0174). Dado que el total

de errores de medicación es similar en ambas fases, esto evidencia que

la presencia del farmacéutico en la unidad de hospitalización para

realizar la conciliación terapéutica permite identificar otros tipos de

errores de medicación asociados al tratamiento crónico de los pacientes.

El número de errores de conciliación por paciente (fase A= 1,1; fase B=



152

0,84) fue superior a los datos publicados por Gleason y cols. (0,34

EC/paciente), e inferior a los publicados por Gurwich y cols. (3,2 EC/pte)

(111) y Lau y cols. (1,5 EC/pte)(112), y similar a los obtenidos por Vira y

cols (1,2 EC/pte)(62).

También se han analizado los errores de conciliación que han

alcanzado al paciente en cada fase (Tabla 18), observándose un

resultado similar al obtenido anteriormente con los errores de

medicación.

Tabla 18- Porcentaje de errores de conciliación (EC) que alcanzan al

paciente.

Sin intervención del

farmacéutico (Fase A)

Con intervención del

farmacéutico (Fase B)

Nº EC (alcanzan al paciente) 96 22

Total de EC identificados 115 96

% EC que alcanzan al paciente 83,5 22,9

De este modo, el riesgo de que un error de conciliación alcance al

paciente es un 27% (IC95%: 20% a 40%) menor cuando el farmacéutico

participa en la evaluación horizontal del tratamiento crónico del paciente

tras su ingreso hospitalario.


153

Los diferentes estudios sobre conciliación terapéutica en los que

se analiza el papel del farmacéutico han obtenido resultados similares a

los nuestros, reflejando un claro beneficio para el paciente al reducir el

riesgo de error. En un estudio publicado por Varkey P et al.(113) se

observó que tras la implantación de un programa de conciliación

terapéutica al ingreso, se redujeron los errores de conciliación de 0,5

EC/paciente a ningún error de conciliación (p= 0,018). Del mismo modo,

en el estudio publicado por Van den Bemt PM y cols.(63), el riesgo de

errores de conciliación se redujo un 29% (IC95%: 12%-71%) con el

programa de conciliación terapéutica liderado por el farmacéutico en

colaboración con médicos y personal de enfermería.

Número de PRMc identificados

En la tabla 19 se muestran los PRMc identificados en cada fase,

tanto los totales como los de gravedad inicial igual o mayor a dos.

Además, refleja el porcentaje de PRMc de esta gravedad inicial que

alcanzan al paciente. Podemos así constatar como en la fase B el número

de PRMc de gravedad mayor o igual a dos que alcanzan al paciente es

desde el punto de vista estadístico y clínico significativamente menor,

con una reducción relativa del riesgo de que un PRMc alcance al paciente

del 67% (IC95%: 58% al 75%) con la intervención del farmacéutico.



154

Tabla 19- Número de PRMc identificados en cada fase de estudio.

Fase A (P0

) Fase B (P1

) P0

-P1

(IC95%)

% PRMc grav>2 (total) 75,1% (136/181) 78,7% (141/179) -3,6(-12,3 a 5,1)

% PRMc grav>2

(no evitados)

87,5% (119/136) 28,4% (40/141) 59,1(49,8 a 68,4)

Evitados/No evitados 0,14 2,5

Pte.: paciente

La relación entre los PRMc de esta gravedad que no alcanzan al

paciente (evitados) y los que sí lo alcanzan (no evitados) es un indicador

que también muestra la proactividad de las actuaciones farmacéuticas.

En este caso, es deseable que su valor siga una tendencia ascendente.

Los resultados confirman el beneficio para el paciente cuando el

farmacéutico participa en la conciliación terapéutica y en el manejo de la

medicación crónica tras el ingreso hospitalario porque se identifican

proporcionalmente más PRM antes de que estos alcancen al paciente, y

sobretodo, antes de que provoquen morbilidad farmacoterapéutica.

Prevalencia de pacientes con PRMc (gravedad inicial≥2) y AAM

El interés principal del programa de mejora en el manejo de la

medicación crónica tras la transición asistencial es reducir el número de

pacientes con acontecimientos adversos a medicamentos relacionado

con su tratamiento crónico. Sin embargo, debido a las limitaciones éticas


155

y metodológicas comentadas, se decidió que la variable principal para

valorar la efectividad de la participación del farmacéutico en el manejo

de la medicación crónica del paciente tras su ingreso hospitalario fuera

Pacientes con PRMc reales de gravedad inicial 2. No obstante

analizaremos también la variable acontecimientos adversos a

medicamentos para poder evaluar si se reduce o no el riesgo de AAM.

En la tabla 20 se muestra el porcentaje de pacientes con PRMc,

tanto los totales como los de gravedad inicial mayor o igual a dos, y la

relación de pacientes a los que ha alcanzado algún PRMc (PRMc reales)

respecto al total con PRMc (de gravedad mayor o igual a dos). También

se muestra la tabla 2x2 (Tabla 21) que nos ha permitido calcular el

riesgo de que un paciente sufra un PRMc de gravedad≥2 en cada fase del

estudio y las medidas de asociación utilizadas para valorar la magnitud

del efecto de la intervención del farmacéutico (Tabla 22).



156

Tabla 20- Comparación de los pacientes con PRMc en cada una de las

fases del estudio (N, %).

Fase A (N=100) Fase B (N=115) RR (IC95%)

Pacientes con PRMc 78 80 -

Pacientes con PRMc grav2

(totales)

73 (73,0) 70 (60,9)

0,83

(0,69 a 1,01)

Pacientes con PRMc grav2

(reales)

54 (73,9) 32 (45,7)

0,61

(0,46 a 0,82)

Prueba Chi-cuadrado: $

3,53. P=0,06; &11,90. P=0,0006; RR: Riesgo relativo= PA

/PB

Tabla 21- Pacientes con PRMc reales de gravedad mayor o igual a dos en

cada fase del estudio.

Fase A Fase B Totales

SÍ PRMc 54 32 86

NO PRMc 19 38 57

Total 73 70 143

Probabilidad PRMc (riesgo) 54/73= 0,74 32/70= 0,46


157

Tabla 22- Medidas del riesgo de PRMc reales de gravedad mayor o igual a

dos con la intervención del farmacéutico.

Valor IC95%

Reducción absoluta del riesgo (RAR) 0,28 0,13-0,47

Reducción relativa del riesgo (RRR)

0,38 0,17-0,54

Riesgo relativo (RR)

0,61 0,46-0,82

NNT 3,54 2,29-7,78

RAR: diferencia entre el riesgo de PRMc en la fase A y el riesgo de PRMc en la fase B; RRR:

cociente entre la reducción absoluta del riesgo y el riesgo en el grupo control (fase A); RR:

cociente entre el riesgo fase B y el riesgo fase A.

Por tanto, la participación del farmacéutico en el manejo de la

medicación crónica tras la transición asistencial ha reducido entre un

46% y un 82% el riesgo de que un paciente sufra un PRMc de gravedad

2. Es decir, el riesgo es entre 1,2 y 2,1 veces mayor cuando el

farmacéutico no participa en la conciliación terapéutica.

En términos de reducción absoluta del riesgo, cuando el

farmacéutico se implica en la evaluación horizontal del tratamiento, se

reduce entre un 13% y un 47% el riesgo de que el paciente sufra un PRMc

de gravedad2. Así, la probabilidad de sufrir un PRMc de esta gravedad

sin la implicación del farmacéutico es un 38% mayor que cuando este

participa de forma proactiva.



158

Con estos datos el número de pacientes que se necesitaría tratar

(NNT) para prevenir un suceso (PRMc gravedad>2)fue de 4 (IC95%= 2-8),

de forma que por cada dos a ocho pacientes en los que el farmacéutico

realiza la conciliación terapéutica tras la transición asistencial se evita

que uno sufra un PRMc de gravedad clínicamente significativa.

Distribución de los errores de conciliación y PRMc identificados

Además de conocer el valor añadido del farmacéutico en la

mejora de la calidad en el manejo del tratamiento crónico del paciente

tras la transición asistencial, resulta de interés conocer la distribución de

los tipos de errores de conciliación y PRMc identificados en cada fase del

estudio para ver si existen cambios en el perfil de estos.

En ambas fases los principales errores de conciliación

identificados han sido los de omisión de un medicamento (Figura 20).

Los resultados obtenidos en diferentes estudios(114),(48),(52),(53)

muestran como este error es también el que se identifica con mayor

frecuencia, lo que evidencia la necesidad de mejorar la transmisión de la

información terapéutica del paciente entre los diferentes niveles

asistenciales.


159

La presencia del farmacéutico en la unidad de hospitalización ha

permitido identificar un mayor número de errores de comisión y de

prescripción incompleta, con una disminución significativa en el número

de errores de conciliación por diferente dosis, posología o vía de

administración.

Con respecto a los tipos de PRMc identificados, en la fase B se

observa un mayor número de PRMc de seguridad por reacción adversa

(32,6% frente a 22,15).Se advierte, por ello, que no hay un cambio en la

distribución de los tipos de PRMc identificados, aunque sí se

Figura 20. Distribución porcentual de los errores de conciliación

identificados en cada fase del estudio (totales).



160

incrementan los PRMc de la categoría de seguridad en la fase en la que

interviene el farmacéutico.

Tabla 23- Comparación de los tipos de PRMc identificados en cada fase

(gravedad inicial mayor o igual a dos).

Categoría PRMc Fase A (N= 136) Fase B (N=141) RR (IC95%)

Incumplimiento 1 (0,7) 2 (1,4) 1,93 (0,18 a 21,03)

Sobredosificación 22 (16,2) 21 (14,9) 0,92 (0,53 a 1,60)

Reacción adversa 30 (22,1) 46 (32,6) 1,48 (1,00 a 2,20)

Infradosificación 27 (19,9) 18 (12,8) 0,64 (0,37 a 1,11)

Medicamento

inadecuado

2 (1,5) 6 (4,3) 2,89 (0,59 a 14,09)

Medicamento

innecesario

7 (5,1) 8 (5,7) 1,10 (0,41 a 2,96)

Necesidad de

tratamiento adicional

47 (34,6) 40 (28,4) 0,82 (0,58 a 1,16)

p-valor>0,05 en todos los casos, por lo que no se han encontrado diferencias estadísticamente

significativas entre las categorías de los PRMc identificados en cada fase.


161

3.4. DESARROLLO DE UN MODELO PREDICTIVO DE RIESGO

DE PRMc TRAS EL INGRESO HOSPITALARIO

3.4.1 CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL DISEÑO DEL MODELO

DE RIESGO DE PRMC

3.4.1.1 Diseño y objetivo del estudio

Se seleccionaron los pacientes incluidos en la fase inicial del

estudio (Fase A) con PRMc de gravedad mayor o igual a dos tras la

transición asistencial, con el objetivo de desarrollar y validar un modelo

predictivo que permita calcular el riesgo de sufrir algún PRMc tras el

ingreso hospitalario, se define un PRMc como cualquier problema

relacionado con la medicación crónica del paciente.

3.4.1.2 Identificación de factores de riesgo de PRMc

La importancia de disponer de un modelo predictivo de riesgo de

PRMc se debe a que en el entorno económico-social en que nos

encontramos, aplicar iniciativas que garanticen la continuidad de los

cuidados crónicos y que mejoren la seguridad del paciente tras su

ingreso hospitalario requiere, inicialmente, identificar qué factores de

riesgo predisponen a este a sufrir errores de conciliación, problemas

3.4 Desarrollo de un modelo predictivo de riesgo de PRMc tras el ingreso hospitalario

162

relacionados con su medicación crónica (PRMc) y AAMc, de forma que se

puedan detectar de forma estos pacientes, mejorando así la eficiencia de

nuestras actuaciones.

En estudios publicados sobre riesgo de AAM en pacientes

hospitalizados con múltiples patologías y polimedicados, se han

identificado una serie de factores de riesgo que nos van a permitir

reconocer los pacientes con mayor riesgo. Relacionados con la transición

asistencial, debemos destacar los siguientes factores:

a) Número de medicamentos: Son varios los trabajos en los que se

observa que los pacientes que consumen un elevado número de

medicamentos presentan con mayor frecuencia efectos adversos. En un

estudio realizado por Harms y Garrad en 1998(115), se apreció que los

pacientes con más de nueve medicamentos tenían mayor probabilidad

de AAM. Más tarde, Fuerst (116)demostró en otro estudio que tomar más

de cuatro medicamentos, era un variable predictora de AAM. Con

respecto a los estudios de conciliación al ingreso hospitalario se ha

observado también que los pacientes con estos errores toman un mayor

número de medicamentos (59),(117). Así, en un estudio realizado en el

Hospital Can Mises en Mallorca los pacientes, con más de seis

medicamentos en su tratamiento crónico, presentaban un 40% más de


163

probabilidades de errores de conciliación (118). Como se advierte, existe

cierta variabilidad en el número de medicamentos límite que se

considera para incrementar el riesgo de errores de conciliación y PRMc

debidos a ellos. En nuestro caso se transformó esta variable en

dicotómica diferenciándose los pacientes con más de cinco

medicamento de los de cinco o menos medicamentos crónicos (119).

b) Tipo de medicamentos: No sólo el número de medicamentos puede

incrementar el riesgo de AAM tras la transición asistencial, sino que

determinados fármacos pueden considerarse de riesgo debido a sus

características intrínsecas. Así, fármacos de estrecho margen terapéutico

como digoxina, insulina o levotiroxina pueden incrementar el riesgo de

PRMc y AAM. En el estudio ya comentado de Harms y Garrad (115) se

consideró como factor de riesgo de AAM la presencia de digoxina,

anticoagulantes y litio en los tratamientos. Aunque en nuestro trabajo no

se ha identificado ningún AAM por este tipo de fármacos, por el riesgo

que supone para el paciente, se tienen que establecer sistemas de alerta

basados en estos fármacos de riesgo, sobre ello deben primar las

actuaciones encaminadas a mejorar la calidad de la farmacoterapia y la

seguridad del paciente tras la transición asistencial. Piggins y

cols.,(120)enumeró en su estudio una serie de medicamentos críticos que

incrementaban el riesgo de AAM por errores de conciliación. Por otra


164

parte, se han establecido una serie de fármacos que hay que conciliar

tras la transición asistencial lo más pronto posibles (antes de las 4h)

para evitar PRMc y AAM (121). En la tabla 24 se relacionan los

medicamentos en los que el tiempo para realizar la conciliación

terapéutica es importante para garantizar la continuidad de los cuidados

crónicos del paciente. Asimismo, se han agrupado los fármacos de

estrecho margen terapéutico, los que precisan una conciliación

terapéutica rápida tras la transición asistencial y los fármacos

relacionados con mayor frecuencia con los PRMc identificados en la fase

A, en un grupo llamado fármacos de riesgo.


165

c) Número de patologías: La polimedicación no puede considerarse de

forma aislada como factor de riesgo de AAM, puesto que asociada a ella

está la presencia en el paciente de diversas patologías crónicas. En estos

casos, el número de patologías va a estar relacionado con el número de

medicamentos que toma el paciente. Se ha demostrado en diversos

Tabla 24- Tiempo en el que se debe realizar la conciliación de la medicación según el

tipo de medicamentos.

Conciliación en 4 h

Conciliación en 24 h

Analgésicos

Antianginosos

Antiarrítmicos

Antibióticos

Anticomiciales

Antihipertensivos dosis múltiples diarias

Inmunosupresores

Insulina

Inhaladores

Colirios y pomadas oftálmicas

Antidiabéticos orales (dosis múltiples)

AINE

Anticoagulantes

Antidepresivos

Antihipertensivos

Antineoplásicos

Antiplaquetarios

Antipsicóticos

Anticonceptivos orales

Diuréticos

Electrolitos

Hierro

Antidiabéticos orales

Hipolipemiantes

Laxantes

Medicación gastrointestinal

Medicación tiroidea

Tratamiento hormonal sustitutivo

Vitaminas

Medicación tópica


166

estudios que la presencia de cuatro o más diagnósticos activos en el

paciente incrementaba el riesgo de AAM. Sin embargo, no solo hay que

tener en cuenta el número sino también, el tipo de patologías. Una

forma de medir esto es conocer el grado de comorbilidad del paciente,

disponiendo de varias escalas para ello, la más conocida es el Índice de

Comorbilidad de Charlson. Este clasifica a los pacientes en tres

categorías (sin comorbilidad, comorbilidad baja y comorbilidad alta)

(122), se puede corregir el valor obtenida por la edad. Su principal

limitación es que no valora patologías crónicas con una gran prevalencia,

como la hipertensión, que además incorpora un elevado número de

medicamentos al tratamiento crónico.

d) Tipo de ingreso: Debido a la presión asistencial en los ingresos que se

producen de forma urgente, es más difícil obtener el listado completo de

los medicamentos que toma el paciente de forma crónica, con lo que

existe un mayor riesgo de PRMc una vez solventada la urgencia inicial.

No hemos estimado como significativo el día de ingreso ya que,

siguiendo la normativa establecida en la Comunidad Valenciana, se debe

garantizar la continuidad asistencial a los pacientes en días no

laborables.


167

e) Otras características del paciente: La edad del paciente se ha valorado

como un factor de riesgo de AAM, no solo porque los pacientes de edad

avanzada son más vulnerables a cualquier efecto adverso, sino también

por las posibles insuficiencias orgánicas que presentan estos y que

reducen el aclaramiento de muchos medicamentos. En la mayoría de los

trabajos se establece la edad de 65 años como límite para diferenciar a

los pacientes de edad avanzada del resto.

3.4.2 DESARROLLO DEL ÍNDICE DE RIESGO

3.4.2.1 Análisis univariante y multivariante

Para el estudio inicial de los factores de riesgo de PRMc en los

pacientes tras su ingreso hospitalario, se estableció como variable

dependiente la presencia o ausencia de PRMc de gravedad mayor o igual

a dos que son los que podemos considerar con una potencial relevancia

clínica para el paciente.

En la tabla 25 se presentan los resultados del análisis univariante

realizado sobre los posible factores de riesgo de PRMc. Como se puede

observar en esta tabla, el grado de comorbilidad no se identificó como

posible factor de riesgo de PRMc al ingreso hospitalario, a diferencia de


168

los resultados del estudio IDEA (123), en el que a mayor comorbilidad

existía un mayor riesgo de sufrir acontecimientos adversos,

probablemente se debe esto a las limitaciones del índice de

comorbilidad utilizado ya comentadas.

Tabla 25- Resultado de la regresión univariante sobre las variables

independientes estudiadas.

Factores de Riesgo PRMc No PRMc Exp B (IC95%) p-valor

Edad (años) 74, 44 71,77 2,66 (-2,28 a 7,60) 0,288

Sexo Femenino 49,32% 33,33% 1,95 (0,77 a 4,89) 0,154

Ingreso urgente 83,56% 62,96% 2,99 (1,10 a 8,10) 0,027

Servicio Quirúrgico 53,42% 59,26% 0,79 (0,32 a 1,93) 0,602

Nº de patologías

crónicas

4,06

2,81 1,25 (0,63 a 1,87) <0,0001

Comorbilidad alta

(Charlson >2)

36,99% 29,63% 0,72 (0,27 a 1,86)

0,493

Nº Med crónicos 6,73 4,11 2,63 (1,42 a 3,84) <0,0001

Más de cinco

medicamentos

79,45% 29,63% 1,99 (1,35 a 2,93) <0,0001

Medicamentos de

Riesgo

79,70% 53,80% 1,48 (1,02 a 2,15) 0,011

Tratamiento MNIGFT 71,23% 59,26% 1,16 (0,87 a 1,55) 0,250

IECA: Inhibidor del enzima convertidor de angiotensina; IC95%: Intervalo de confianza del 95%;

Según los resultados obtenidos en el análisis univariante y para

obtener un modelo que nos permita predecir el riesgo de PRMc en el


169

paciente al ingreso hospitalario, se realizó un análisis multivariante

mediante regresión logística binaria múltiple.

Para ello, se utilizaron como variables independientes aquellas que

mostraron un cierto grado de relación con la variable dependiente

(p<0,25) en el análisis univariante previo:

Sexo Femenino.

Número de medicamentos crónicos.

Tratamientos crónicos con más de 5 medicamentos.

Tratamiento con medicamentos de riesgo de EC.

Tratamiento con MNIGFT.

Ingresos urgentes.

Número de patologías crónicas activas.

El estudio de colinealidad a través del factor incremento de varianza

mostró que existía colinealidad entre las variables número de patologías

crónicas activas y número de medicamentos crónicos. Teniendo en

cuenta estos resultados se decidió excluir la variable número de

patologías crónicas activas del modelo al considerar más importante el

número de medicamentos crónicos en el modelo final. Con el resto de

variables resultantes se exploraron los diferentes modelos multivariantes

posibles utilizando los métodos de inclusión y exclusión secuencial, se


170

fijan los valores p de significación para la inclusión y exclusión de

variables en 0,1 y 0,2 respectivamente.

En la tabla 26 se muestran los resultados obtenidos en la regresión

logística. Así, la ecuación que define este modelo y que permite calcular

para cada paciente la probabilidad de aparición de PRMc, de gravedad

mayor o igual a dos, en función de las variables explicativas incluidas en

el modelo de regresión final es:

Tabla 26- Modelo final de regresión logística.

Variable B p-valor Exp (B) IC95% Exp (B)

Med_Riesg 1,38 0,024 3,97 1,19 a 13,20

Ing_Urg 1,06 0,078 2,91 0,88 a 9,56

Med 2,19 <0,001 8,97 3,10 a 26,01

Constante -1,47 0,021 0,229 -

Bondad de ajuste del modelo

a) Diferencia de Likelihood: Chi-Cuadrado = 29,17; G.L.:3; p-valor< 0.0001

b) Prueba Hosmer-Lemeshow: Chi-cuadrado=,843; GL: 5; p-valor=0,974

Med_Riesg: Medicamentos de riesgo: Ing_Urg: Ingreso Urgente; Med: Más de cinco

medicamentos crónicos.

Med_Riesg)1,38Ing_Urg1,06Med2,191,47(exp1

11)P(Y

Ecuación 2.-Modelo final de regresión logística.


171

Los resultados de las pruebas de bondad de ajuste del modelo

indican un buen ajuste de este modelo de regresión, ya que la prueba de

Hosmer-Lemeshow no ha resultado significativa (p>0,05) por lo que el

grado con el que la probabilidad predicha coincide con la observada es

alto, y la diferencia de likelihood (verosimilitud) ha dado un valor p

estadísticamente significativo.

3.4.2.2 Valoración de la exactitud diagnóstica, discriminación y

validación del modelo de riesgo

La exactitud diagnóstica o precisión del modelo predictivo de

riesgo fue valorada mediante el cálculo de los índices de sensibilidad

(probabilidad que un caso "positivo" sea clasificado correctamente) y de

especificidad (probabilidad que un caso "negativo" sea clasificado

correctamente) que miden la capacidad diagnóstica de la prueba para un

determinado punto de corte de la probabilidad de respuesta; y otros

índices como el valor predictivo positivo (VPP: probabilidad de presentar

PRMc si el sujeto ha dado positivo en la prueba), el valor predictivo

negativo (VPN: probabilidad de no presentar PRMc si el paciente ha dado

negativo), y la razón de verosimilitud (positiva y negativa) que evalúan el

comportamiento del modelo en un contexto clínico.


172

La discriminación del modelo se refiere a la capacidad de una

prueba diagnóstica para identificar correctamente los pacientes que

presentan el evento a estudio de los que no lo presentan y normalmente

se representa con el AUC de la curva ROC (receiver operating

characteristic), este analiza la sensibilidad y especificidad del modelo en

todos los posibles puntos de corte de la probabilidad de respuesta,

dando una medida más global del modelo. El criterio usado para la

valoración del poder discriminativo de los modelos de regresión logística

en función del valor de la curva ROC es el comentado en el apartado 2.7

(Análisis estadístico).

3.4.2.3 Desarrollo del índice de riesgo y sistema de puntuación

A cada factor de riesgo de PRMc de gravedad inicial mayor o igual

a dos, se le asignó un valor de riesgo en función del peso de su

coeficiente del modelo. En la tabla 27 se muestra el sistema de

puntuación propuesto para el desarrollo del índice de riesgo. De esta

forma, a un ingreso urgente se le asignó un valor predictivo de

respuesta de 1 (coeficiente B= 1,06), a la presencia de fármacos de

riesgo se le asignó un valor predictivo de respuesta de 1 (coeficiente B=

1,38) y a la presencia de tratamientos crónicos con más de cinco

medicamentos se le asignó un valor de riesgo de 2 (coeficiente B = 2,19).


173

La suma de los valores de riesgo de cada una de las variables

independientes permite construir un sistema de puntuación entre cero y

cuatro.

Posteriormente, calculamos la probabilidad de desarrollar un PRMc

de gravedad inicial igual o superior a dos para cada puntuación del

índice de riesgo, usando el modelo de regresión logística obtenido. La

figura 21 muestra la correlación directa entre la puntuación del índice de

riesgo y la probabilidad de desarrollar un PRMc. A mayor puntuación

mayor riesgo de PRMc tras el ingreso hospitalario.

Tabla 27- Sistema de puntuación de riesgo de PRMc.

Variable Valor de Riesgo

Ingreso urgente

Sí= 1

No= 0

Presencia de fármacos de riesgo en

tratamiento crónico

Sí= 1

No= 0

Más de cinco medicamentos crónicos

Sí= 2

No= 0

Puntuación score: 0-4


174

3.4.2.4 Cálculo de la exactitud diagnóstica y del poder discriminativo del

modelo

El AUCROC

obtenido fue del 81,3% (IC95%: 71,6% a 91,1%), esto nos

indica que el modelo de regresión logística obtenido presenta un poder

de discriminación bueno. Dicho de otra forma, la identificación por parte

del modelo de que un paciente presente o no un PRMc, sería correcta en

el 81,3% de las veces. A partir de la interpretación de la curva ROC, se ha

seleccionado como punto de corte óptimo una puntuación de dos en el

índice de riesgo.

Figura 21. Correlación entre la puntuación de riesgo y la probabilidad de

PRMc de gravedad inicial igual o superior a dos, tras el ingreso hospitalario.


175

En la tabla 28 se presenta la tabla de contingencia resultante tras

aplicar el modelo de predicción a la población de pacientes incluida en el

estudio con un punto de corte óptimo de dos.

Figura 22. Curva de rendimiento diagnóstico (ROC) del modelo

de regresión logística. (Se: sensibilidad; Sp: Especificidad)

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1 - Sp

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Se

ROC Curve


176

Tabla 28- Tabla de contingencia (2 x 2) que representa los resultados

de la aplicación del índice de riesgo en la predicción del riesgo de

PRMc* al ingreso.

Verdadero diagnóstico

Resultado prueba diagnóstica

(modelo de riesgo)

Positivo Negativo

Positivo 54 6

Negativo 19 21

IC95%

Lim. Inferior Lim. superior

Prevalencia de la enfermedad 73,00% 63,04% 81,16%

Pacientes correctamente

diagnosticados

75,00% 65,16% 82,88%

Sensibilidad 73,97% 62,16% 83,23%

Especificidad 77,78% 57,27% 90,62%

Valor predictivo positivo 90,00% 78,83% 95,87%

Valor predictivo negativo 52,50% 36,34% 68,18%

Cociente de probabilidad positivo 3,33 1,62 6,83

Cociente de probabilidad negativo 0,33 0,22 0,52

Índice de Youden: 0,5175

&

Gravedad inicial igual o superior a 2. (n=100)

Los valores de sensibilidad y especificidad encontrados para el

punto de corte son del 73,97% y 77,78%, respectivamente, de modo que

el modelo es una herramienta útil para la preselección de pacientes con

riesgo de PRMc por presentar una especificidad próxima al 75%, según el

criterio de validez de habitualmente establecido (124).

El valor predictivo positivo es del 90,00% y el valor predictivo

negativo del 52,50%, lo que significa que 90 de cada 100 predicciones


177

positivas de riesgo de PRMc son correctas, mientras que 53 de cada 100

predicciones negativas de PRMc son ciertas. Dado que estos parámetros

dependen de la prevalencia de la enfermedad, se calcularon los

cocientes de probabilidad (razón de verosimilitud) positivo y negativo,

utilizando las ecuaciones que se indican a continuación.

Los cocientes de probabilidad positivo y negativo indican que el

modelo de regresión logística obtenido con un punto de corte de dos,

presenta una buena eficacia diagnóstica puesto que el primero de ellos

presenta un valor alto, el segundo un valor próximo a cero y ninguno

contiene el valor uno en su intervalo de confianza. Además, el índice de

Youden es positivo, lo que nos indica una buena capacidad predictiva del

modelo de riesgo.

dadEspecifici

adSensibilidRV

1

Ecuación 4.- Cociente de probabilidad negativo (RV-)

dadEspecifici

adSensibilidRV

1

Ecuación 3.- Cociente de probabilidad positivo (RV+)


178

3.4.2.5 Utilidad clínica del modelo de regresión: Obtención de un Índice

de riesgo

Analizamos los pacientes que presentaron PRMc de gravedad

mayor o igual a dos tras el ingreso hospitalario, para determinar rangos

de puntuaciones en el índice de riesgo que determinen grados de

probabilidad de desarrollar un PRMc y para valorar si se relacionan con

el porcentaje real de pacientes en los que se ha identificado algún PRMc

en la fase A del estudio. Definimos cuatro categorías de riesgo de PRMc

que fueron confirmadas mediante correlaciones estadísticas usando el

test de χ2 de Pearson para validar las categorías. En la Tabla 29 y en la

figura 23 se aprecia una correlación directa entre la puntuación en el

índice de riesgo, la probabilidad de desarrollar un PRMc y el porcentaje

de pacientes en que se identificó un PRMc tras su ingreso hospitalario de

esta gravedad.


179

Tabla 29- Uso clínico del Índice de Riesgo.

Nivel de Riesgo Índice de

Riesgo

Probabilidad de

PRMc

% pacientes que desarrollaran

un PRMc grav>2

Riesgo muy bajo 0 <19% 16,7%

Riesgo bajo 1 44% 42,9%

Riesgo Alto 2-3 70-87% 86,5%

Riesgo Muy Alto 4 >95% 95,7%

Figura 23- Correlación entre la puntuación de riesgo y el porcentaje de

pacientes en los que se identificó algún PRMc de gravedad 2 tras el

ingreso hospitalario.

-100

-80

-60

-40

-20

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4

Índice de Riesgo de PRMc (grav.>2)

% P

acie

nte

s c

on

PR

Mc (

gra

v>2

)


180

3.4.3 VALIDACIÓN DEL MODELO DE RIESGO DE PRMc

3.4.3.1 Validación del índice de riesgo

La incorporación del índice de riesgo de PRMc a aplicativos

informáticos en los que se introducen los datos del paciente que ingresa

y de su tratamiento crónico nos permitiría identificar, de forma rápida,

los pacientes con mayor riesgo de PRMc, estos serían los candidatos a

ser incluidos en el programa de mejora de la calidad en el manejo de la

medicación crónica. Sin embargo, es necesario realizar una validación

previa del modelo de riesgo. Esta validación del índice de riesgo de

PRMc tras el ingreso hospitalario se realizó con la población de pacientes

que se incluyeron en la fase B del estudio.

La figura 24 muestra la curva ROC tras aplicar el índice de riesgo

a los pacientes incluidos en la fase B. El AUC de la curva ROC calculado

fue de 0,70 (IC95%: 0,60-0,80), presentando un poder de discriminación

satisfactorio.


181

El punto de corte óptimo para la muestra de validación fue

también de dos. En la tabla 30 se muestra los resultados obtenidos para

evaluar la capacidad diagnóstica del modelo de riesgo sobre el grupo de

pacientes incluidos en la fase B con el punto de corte establecido.

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1 - Especificidad

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Se

ns

ibilid

ad

Figura 24. Curva ROC población de validación del índice de riesgo


182

Tabla 30- Exactitud diagnóstica del modelo de riesgo en la muestra de

validación (Fase B).

Verdadero diagnóstico o criterio

de referencia

Positivo Negativo Total

Resultado de la prueba

diagnóstica

Positivo 63 7 70

Negativo 15 30 45

Total 78 37 115

IC 95 %

Límite

inferior

Límite

superior

Prevalencia de la

enfermedad

67,83% 58,38% 76,06%

Pacientes correctamente

diagnosticados

80,87% 72,25% 87,37%

Sensibilidad 80,77% 69,95% 88,49%

Especificidad 81,08% 64,29% 91,44%

Valor predictivo positivo 90,00% 79,90% 95,55%

Valor predictivo negativo 66,67% 50,95% 79,56%

Cociente de probabilidad

positivo

4,27 2,17 8,39

Cociente de probabilidad

negativo

0,24 0,15 0,38

Los datos obtenidos en esta tabla y los valores del AUC de la

curva ROC de ambas muestras nos indican que el modelo es apropiado

para el uso general en los pacientes en el momento del ingreso

hospitalario.


183

3.4.4 DISCUSIÓN SOBRE EL MODELO DE RIESGO DE PRMc

Diversos estudios han documentado factores de riesgo de

acontecimientos adversos a medicamentos en pacientes hospitalizados,

consideran la pluripatología y la polimedicación como los principales

factores de riesgo.

El estudio realizado por Piggins y cols.(120), analiza los factores

de riesgo de AAM tras el ingreso hospitalario, encuentra como posibles

factores de riesgo el grado de conocimiento del tratamiento crónico, el

número de cambios de tratamientos realizados en ingresos recientes y

los tratamiento crónicos con más de 16 medicamentos y/o con cuatro o

más medicamentos de riesgo (relajantes musculares, antidepresivos,

hipolipemiantes y fármacos activos sobre el sistema respiratorio), entre

otras variables. Estos autores diseñan un índice de riesgo que permite

clasificar a los pacientes en cuatro categorías de riesgo de

acontecimientos adversos a medicamentos prevenibles. A diferencia de

los resultados obtenidos en nuestro estudio, dichos autores tienen en

cuenta el grado de conocimiento del paciente sobre su tratamiento, así

como a la persona que informa al personal sanitario sobre el tratamiento

crónico, además del número de ingresos en el último año. Por otra parte,

el número de medicamentos crónicos y también, el número de


184

medicamentos de riesgo es elevado, por lo que en nuestra población la

mayoría de los pacientes se considerarían sin riesgo, si nos centráramos

solo en su historia farmacoterapéutica. La variable de mayor peso en

este índice de riesgo fue tener más de 85 años, consideramos este límite

de edad muy elevado ya que pacientes de menor edad pueden presentar

un riesgo elevado de PRMc o en este caso de AAM debido a otros

factores de riesgo. La mediana de edad de nuestra población está muy

por debajo de los 85 años, por lo que la mayor parte de nuestros

pacientes no sumarían ninguna puntuación en este índice de riesgo,

obteniendo puntuaciones de riesgo bajo de AAM.

En un estudio realizado por Roten I y cols. (125) con el objetivo de

desarrollar y validar una herramienta para identificar pacientes con

riesgo de PRM durante la estancia hospitalaria, la edad (>80 años) y la

politerapia (más de 10 medicamentos) se identificaron como factores de

riesgo de PRM junto con la administración de fármacos de riesgo y otros

factores no relacionados con el tratamiento crónico del paciente (como

la administración de antibióticos por vía intravenosa, o la presencia de

insuficiencia renal).

La diferencia entre nuestro estudio y el resto de trabajos

comentados es que, al actuar para evitar la aparición de AAM, no se ha


185

podido utilizar esta variable para medir el resultado de las actuaciones

farmacéuticas, y se ha tenido que elegir como variable respuesta la

presencia de PRMc de gravedad inicial igual o mayor a dos. Los estudios

que sí evalúan el riesgo de PRM no se centran en la transición asistencial

sino que consideran el riesgo para el paciente hospitalizado, según el

tratamiento instaurado en el centro. Precisamente, el índice de riesgo

que hemos construido y validado se centra en el tipo de ingreso, variable

no considerada en el resto de trabajos, y en el tratamiento crónico del

paciente, considerando tanto la cantidad como el tipo de medicamentos.

El problema común de estos índices de riesgo es que debemos

conocer el tratamiento crónico del paciente, y en situaciones en las que

se desconoce, que son por otra parte las de mayor riesgo de AAMc, no

se puede aplicar este índice de riesgo. Una solución práctica sería

considerar al paciente como de riesgo alto de PRMC/AAMc sobretodo,

por la omisión de medicamentos crónicos. Se debería intentar conocer a

lo largo de la estancia hospitalaria el tratamiento crónico para realizar la

conciliación terapéutica lo antes posible.

186

187

RESUMEN Y

CONCLUSIONES

188

CAPÍTULO IV

RESUMEN Y CONCLUSIONES

Capítulo IV. Resumen y conclusiones

189

IV. RESUMEN Y CONCLUSIONES

Los efectos adversos derivados de la asistencia sanitaria se han

convertido en un problema sanitario con gran impacto para los sistemas

de salud por sus consecuencias sanitarias, económicas y sociales. Esto

ha hecho reflexionar sobre la seguridad del paciente y desarrollar

estrategias que permitan su mejora y la prevención de efectos adversos.

Entre estas estrategias se encuentra la de establecer programas

de conciliación farmacoterapéutica e implantar acciones que permitan la

correcta transmisión de la información terapéutica entre los diferentes

niveles asistenciales, puesto que se estima que un 46% de los errores de

medicación se deben a errores en la conciliación terapéutica y cerca del

70% de los pacientes sufren la omisión de algún medicamento tras la

transición asistencial.

Los estudios realizados sobre conciliación terapéutica en España

demuestran que en nuestro entorno asistencial los errores de

conciliación son frecuentes e incrementan el riesgo de que el paciente

sufra algún AAM. Aunque las recomendaciones sugeridas por

organizaciones como la Joint Commission on Accreditation of Healthcare

Organizations y el Institute for Healthcare Improvement establecen que


190

corresponde al farmacéutico liderar el proceso de conciliación, son

pocos los estudios que analizan su papel en la conciliación terapéutica,

sobre todo cuando se estudia el resultado en el paciente de las

actuaciones farmacéuticas realizadas.

Ante esta situación se llevó a cabo la primera fase de este estudio

para conocer la situación sobre el manejo de la medicación crónica del

paciente tras la transición asistencial en un entorno asistencial sin un

programa de conciliación terapéutica en activo, para obtener

información sobre la prevalencia de errores de conciliación y de

problemas relacionados con la medicación crónica tras la transición

asistencial. Los resultados obtenidos demuestran que sin un programa

de conciliación terapéutica en activo con el que se mejore el manejo de

la medicación crónica del paciente tras la transición asistencial, el 81,8 %

de los pacientes presentaron PRMc con origen en errores de conciliación

y el 58% se vieron alcanzados por alguno de ellos, que hubiera podido

causar un daño reversible en el paciente (gravedad inicial≥2). A pesar de

este alto número de pacientes con PRMc, solo un 16% sufrieron

morbilidad farmacoterapéutica como consecuencia de estos. El análisis

de los tipos de errores de conciliación confirma que la omisión de

medicamentos y la prescripción incompleta de tratamientos crónicos son


191

los tipos de error de conciliación que se han identificado con mayor

frecuencia, además de encontrarse otros tipos de errores de medicación

como la continuación inadecuada de tratamientos crónicos o la

presencia de duplicidades terapéuticas innecesarias entre el tratamiento

crónico y el iniciado en el hospital.

Estos resultados pusieron de manifiesto la necesidad de

establecer algún procedimiento que permitiera la evaluación horizontal

del tratamiento del paciente, debiendo participar el farmacéutico en este

proceso como parte del equipo clínico. Por ello, se desarrolló un

segundo estudio en el que el farmacéutico realizó la evaluación

horizontal del tratamiento del paciente (antes de las 48 horas post-

ingreso) con un seguimiento hasta el alta hospitalaria. Durante esta

actividad se registraron todas las actuaciones farmacéuticas realizadas y

se valoró su aceptación por parte del médico, así como la idoneidad de

las mismas y el resultado clínico en el paciente. Los resultados obtenidos

han demostrado como la participación del farmacéutico ha reducido el

número de PRMc de gravedad>2 que alcanzan al paciente de forma que

la relación PRMc potencial/real que muestra la proactividad del

farmacéutico ha pasado de 0,14 a 2,5. En este mismo sentido el riesgo

de que un error de conciliación alcanzara al paciente se redujo entre un


192

20-40% con la conciliación terapéutica en activo. Del mismo modo, el

riesgo de que un PRMc (relacionado con errores de conciliación o no)

alcance al paciente se redujo entre un 58% y un 75% con la implicación

del farmacéutico, con una reducción absoluta del riesgo de que un

paciente sufra algún PRMc de gravedad≥2 de entre un 13% y un 47%.

Un punto de interés, desde el punto de vista de la conciliación

terapéutica, es poder identificar los factores que incrementan el riesgo

de PRMc al ingreso del paciente. Para ello, con los datos obtenidos en la

fase A del estudio se realizó un análisis univariante para identificar las

variables que se relacionaban con los PRMc (p-valor<0,25). Con estas se

llevó a cabo, posteriormente, un análisis multivariante que nos ha

permitido obtener un modelo de riesgo que incluye como factores de

riesgo de PRMc el número de medicamentos crónicos que toma el

paciente antes del ingreso, el tipo de medicamentos (medicamentos de

riesgo) y el tipo de ingreso (el urgente incrementa el riesgo de PRMc).

Para poder aplicar este modelo de riesgo de forma sencilla, se diseñó un

índice de riesgo que permitiera clasificar a los pacientes al ingreso

hospitalario en cuatro categorías de riesgo (muy bajo, bajo, alto y muy

alto). Este modelo de riesgo se ha validado con la población de pacientes

incluidos en la fase B y, según los parámetros estadísticos analizados, el


193

modelo obtenido es aplicable a la población en general, pudiendo ser

una herramienta útil a la hora de seleccionar los pacientes de mayor

riesgo de PRMc al ingreso hospitalario, mejorando así la eficiencia de

nuestras actuaciones.

Según lo anteriormente expuesto, y de un modo más conciso, las

conclusiones más relevantes alcanzadas en la presente tesis doctoral son

las siguientes:

En un entorno sin un procedimiento normalizado para la evaluación

horizontal del tratamiento del paciente tras su hospitalización se han

identificado 147 errores de medicación asociados a la medicación

crónica del paciente y la transición asistencial (el 78,2% de estos fueron

errores de conciliación). En total se han identificado 181 problemas

relacionados con la medicación crónica de forma que el 80% de los

pacientes sufrieron algún PRMc tras la transición asistencial. De estos, el

75,4% (N=136) se estimaron con capacidad de producir un daño

clínicamente significativo al paciente (gravedad inicial≥2).


194

Los principales errores de conciliación identificados fueron por omisión

de medicamentos y prescripción incompleta, estando de acuerdo con los

principales tipos de PRMc identificados de Necesidad de tratamiento

adicional e infradosificación. Además se han encontrado otros errores de

medicación como duplicidades terapéuticas innecesarias y continuación

inadecuada de tratamientos crónicos tras el ingreso hospitalario.

Con la participación del farmacéutico en la evaluación horizontal del

tratamiento del paciente (que incluye el proceso de conciliación

terapéutica) se ha reducido entre un 20% y un 40% el riesgo de que un

error de conciliación alcance al paciente. También se ha incrementado la

capacidad de prevención de PRMc del farmacéutico al estar más próximo

al paciente y al prescriptor, con un incremento del número de PRMc

prevenidos.

Se ha encontrado una reducción del riesgo de que un paciente sufra un

PRMc de gravedad inicial≥2 de entre el 13% y el 47%, y entre un 10% y un

72% el riesgo de que un paciente sufra un AAM relacionado con su

medicación crónica y la transición asistencial. Así, el número de

pacientes necesarios a tratar (NNT) para evitar un evento es de 4


195

(IC95%: 2-8) para los PRMc de gravedad≥2, y de 9 (IC95%: 5-28) para los

AAM.

Los principales factores de riesgo identificados han sido el número de

medicamentos crónicos, la presencia de medicamentos de riesgo en el

tratamiento crónico del paciente y el ingreso urgente del paciente.

El índice de riesgo obtenido permite clasificar a los pacientes en cuatro

categorías de riesgo, de tal manera que los pacientes con un índice de

riesgo de dos o mayor serían los candidatos al programa de mejora del

manejo de la medicación crónica, al ser los que a priori presentan un

mayor riesgo de PRMc tras la transición asistencial.

196

197

BIBLIOGRAFIA

198

CAPÍTULO V

BIBLIOGRAFIA

5.1 BIBLIGRAFÍA MÁS RELEVANTE.

5.2 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

5.1 Bibliografía más relevante

199

V. BIBLIOGRAFÍA

5.1. BIBLIOGRAFIA MÁS RELEVANTE

5.1.1 ERRORES DE CONCILIACIÓN AL INGRESO HOSPITALARIO

1. Gleason KM, Grozek JM, Sullivan C, Rooney D, Barnard C, Noskin GA. Reconciliation of

discrepancies in medication histories and admission orders of newly hospitalized patients.

Am J Health-Syst Pharm, 2004; 61: 1689-95

Estudio de un año de duración en un hospital con 725 camas. Se incluyeron en el

estudio el 10% de los pacientes ingresados (204/2046). El 84% eran pacientes ingresados a

cargo de servicios médicos y el 16% a cargo de servicios quirúrgicos. La media de

medicamentos crónicos por paciente fue de 7,5 ± 3,8. Se identificaron un total de 241 errores

de conciliación, con una media de 1,2± 1,5 errores de conciliación por paciente. Los autores

concluyen que la conciliación del tratamiento crónico del paciente al ingreso hospitalario por

farmacéuticos reduce las oportunidades de error y el riesgo de acontecimientos adversos a

medicamentos en el paciente.

2. Cornish PL, Knowles SR, Marchesano R, Tam V, Shadowitz S, Juurlink DN, et al.

Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission. Arch Intern Med.

2005;165:424-9.

Estudio realizado sobre 151 pacientes que ingresaron a cargo del servicio de medicina

interna. El 53,6% (IC95%: 45,7 a 61,6%) de los pacientes presentaron errores de conciliación,

con una media de 0,93 errores de conciliación por paciente.

Capítulo V. Bibliografía

200

3. Lessard S, DeYoung J, Vazzana N. Medication discrepancies affecting senior patients at

hospital admission. Am J Health Syst Pharm 2006; 63: 740-743

Estudio realizado en un hospital de 1000 camas, excluyendo a pacientes con

alteración del estado cognitivo. El 65% de los pacientes incluidos tenían discrepancias

injustificadas (errores de conciliación), con una media de 1,5±1,6 errores de conciliación por

paciente.

4. Vira T, Colquhoun M, Etchells E. Reconciliable differences: correcting medication errors

at hospital admission and discharge. Qual Saf Health Care, 2006; 15: 122-126.

Estudio prospectivo en el que incluyeron 60 pacientes tras el ingreso hospitalario. Las

prescripciones médicas al ingreso del paciente se compararon con la medicación crónica que

tomaba el paciente. La información se obtuvo de la historia clínica y tras una entrevista con el

paciente. Se comparó también el tratamiento al alta con el tratamiento crónico antes del

ingreso para identificar posibles errores de conciliación al alta hospitalaria. El 60% de los

pacientes (IC95%: 48-72%) presentaron al menos un error de conciliación al ingreso

hospitalario, de estos el 18% (IC95%: 9-28%) se consideraron clínicamente significativos por su

capacidad potencial de producir daño al paciente. Los autores afirman que ninguno de estos

errores se detectó con las herramientas habituales para conocer el tratamiento crónico de los

pacientes que ingresaban en el hospital. A propósito de esto, destacan la importancia del

proceso de conciliación terapéutica.

5. Unroe KT, Pfeiffenberg T, Riegelhaupt S, Jastrzembski, Lokhnygina Y, Colón-Emeric C.

Inpatient medication reconciliation at admission and discharge: A retrospective cohort

study of age and other risk factors for medication discrepancies.

Estudio retrospectivo en el que se incluyeron los pacientes atendidos en los servicios

de medicina interna, cardiología y cirugía general de un hospital general universitario de tercer

nivel entre julio y agosto de 2006. Se recogió información demográfica de los pacientes,

comorbilidades, número de medicamentos crónicos discrepancias identificadas en la


201

conciliación, motivos de las discrepancias y cambios en la medicación al alta hospitalaria. Se

incluyeron 205 pacientes con una edad media de 59,9 años. De los pacientes incluidos 178

dijeron que tomaban medicamentos crónicos en el momento del ingreso, de los que el 23% (17-

29%) presentaron alguna discrepancia en su tratamiento crónico. El estudio mutivariante mostró

como factores de riesgo de discrepancias la edad (OR= 1,16; IC95%: 1,01-1,33; por cada cinco

años por encima de los 65 años), presencia de medicamentos de riesgo (OR= 76,68; IC95%:

9,13-643,46) e ingreso en servicio quirúrgico (OR= 3,31; IC95%: 1,40-7,87). El estudio concluye

que la conciliación terapéutica al ingreso hospitalario permite la identificación de discrepancias

clínicamente relevantes en el tratamiento cónico del paciente.

5.1.2 PARTICIPACIÓN DEL FARMACÉUTICO EN LA CONCILIACIÓN TERAPÉUTICA

1. Moriel MC, Pardo J, Catalá RM, Segura M. Estudio prospectivo de conciliación de

medicación en pacientes de traumatología. Farm Hosp 2008; 32: 65-70

Estudio prospectivo de 4 meses de duración en el que se estudiaron 84 pacientes

ingresados en el servicio de traumatología. Se incluyeron pacientes mayores de 65 años, con al

menos una patología crónica. Los farmacéuticos revisaron los tratamientos a las 24-48 horas

del ingreso comparando la orden médica de tratamiento tras el ingreso hospitalario con la

historia clínica del paciente y los datos obtenidos tras una entrevista con el paciente para

conocer su tratamiento crónico. En este estudio el 47,6% de los pacientes presentaban tres o

más patologías y tomaban 8,14±2,95 medicamentos. Se encontraron 120 discrepancias en 60

pacientes, de las que 71 eran discrepancias no justificadas (errores de conciliación). La mayoría

de estas discrepancias injustificadas se debieron a omisión de un medicamento, seguido de

error en la dosis, frecuencia, vía o método de administración. La aceptación de las

recomendaciones farmacéuticas realizadas fue del 88,73%.


202

2. Casasín T, López D, Roure C. Intervención del farmacéutico en la conciliación

peroperatoria de la medicación crónica de pacientes quirúrgicos. El Farmacéutico

Hospitales, 2008; 192: 19-32.

Estudio observacional multicéntrico y de intervención para investigar la calidad de la

prescripción de la medicación crónica de los pacientes durante el periodo perioperatorio. Se

entrevistó a un total de 1.058 pacientes intervenidos de cirugía digestiva y ortopédica

programada. El 73% tomaba medicación crónica, y un 63% de estos recibían tres o más

medicamentos en su domicilio, con una media de 3,6 medicamentos por paciente. El 77% de

los pacientes presentaban algún error de conciliación, siendo más del 80% de los errores

identificados debidos a omisiones injustificadas de tratamientos crónicos. Sólo el 10% de los

pacientes presentaron complicaciones directamente atribuibles a su medicación habitual, con

1,48 PRM por paciente.

3. Pardo López MA, Aznar Saliente MT, Camacho Romera MD, González Delgado M,

Martínez Ramírez M, Pérez Franco MJ, et al. Desarrollo de un programa de conciliación

de la medicación: impacto sobre la prescripción médica y resultados en el paciente. El

Farmacéutico Hospitales, 2008; 192: 33-44.

Estudio observacional prospectivo. Se evaluó la puesta en marcha de un programa de

conciliación de la medicación al ingreso y al alta hospitalaria (grupo 1), comparando este grupo

con un grupo de intervención sólo al alta (grupo 2) y otro grupo control (grupo 3). Se

incluyeron en el estudio 270 pacientes (90 para cada grupo), presentando un 66,7% de

pacientes del grupo 1 discrepancias injustificadas al ingreso hospitalario. Al alta hospitalaria el

porcentaje de pacientes con discrepancias fue similar en el grupo 1 y el grupo 2. Los autores

concluyen que la intervención al ingreso reduce el número de discrepancias al alta.


203

4. Bandrés Liso AC, Villar Fernández I, Beloqui Lizaso JJ, Izuel Ramí M, Arenere Mendoza

M, Aza Pascual M. Programa de farmacéuticos de enlace para mejorar la conciliación en

la transición entre niveles asistenciales. El Farmacéutico Hospitales, 2008; 192: 45-51

Estudio multicéntrico dentro del programa de farmacéuticos de enlace (FACE) en las

unidades de Medicina Interna y Neumología. Se actuó sobre el 100% de los pacientes al ingreso

hospitalario, incluyéndose en el programa un total de 4.113 pacientes. Se identificaron

entotal1080 PRM.

5. Strunk LB, Matson AW, Steinke D. Impact of a Pharmacist on Medication Reconciliation

on Patient Admission to a Veterans Affairs Medical Center. Hosp Farm 2008; 43: 643-649

Estudio observacional, retrospectivo para evaluar la conciliación de la medicación al

ingreso de los pacientes realizada por un farmacéutico. Se realizaron dos fases, una sin la

participación del farmacéutico y otra con la participación del farmacéutico. En ambas fases se

compararon los tratamientos crónicos de los pacientes con la prescripción realizada tras el

ingreso hospitalario. Se incluyeron 206 pacientes, encontrándose que tras la implantación del

programa de conciliación se observó una reducción en el número de errores de conciliación en

comparación con la fase sin programa de conciliación. El error de medicación que se identificó

con mayor frecuencia fue la omisión de medicamentos, sobretodo con los medicamentos que

actuaban a nivel del sistema nervioso central. Los autores concluyen que la participación del

farmacéutico en la conciliación terapéutica reduce el número de errores de conciliación,

mejorando la seguridad del paciente.

6. Hernández Martín J, Montero Hernández M, Font Noguera I, Doménech Moral L, Merino

Sanjuán V, Poveda Andrés JL. Evaluación de un programa de conciliación e información al

paciente trasplantado cardíaco. Farm Hosp 2010; 34: 1-8

El objetivo es evaluar un programa de atención farmacéutica al ingreso y al alta

hospitalaria del paciente trasplantado cardíaco. Es un estudio observacional realizado el primer

trimestre de 2007 en pacientes trasplantados cardíacos. Al ingreso se entrevistó al paciente


204

sobre tratamientos domiciliarios, adherencia, alergias, efectos adversos. Se comparó la

prescripción con el último informe al alta (conciliación) y se elaboró un boletín informativo,

entregándolo personalmente al paciente. Se incluyeron 24 pacientes al ingreso y 23 al alta. Se

identificaron PRM en 16 pacientes (45,7%) y en un 6,6% de los medicamentos. La omisión de

medicamentos fue el principal error identificado. Como conclusiones se indican que el

seguimiento farmacoterapéutico al ingreso y al alta resuelve y previene problemas y favorece la

información y satisfacción al paciente.

7.Paez Vives F, Recha Sancho R, Altadill Amposta A, Montaña Rauda RM, Anadon Chorto N,

Castells Salvadó M. An interdisciplinary approach to reconciling chronic medications on

admission to Mora dÉbre local hospital

El objetivo del estudio fue reducir los errores de medicación y evitar las interacciones y

duplicidades mediante un programa de conciliación de la medicación crónica al ingreso. Se

realizó un estudio observacional, prospectivo, no aleatorizado y no controlado durante el

periodo de octubre 2008 a marzo 2009 (ambos incluidos) en un hospital comarcal de primer

nivel, donde se concilió la medicación crónica con la del ingreso hospitalario a todos los

pacientes ingresados que cumplían los criterios de inclusión. Se incluyeron 469 pacientes,

conciliándose 3.609 medicamentos de los cuales 2.466 (68,3%) tenían discrepancias: 667

(27,1%) no justificadas y 1.799 (72,9%) justificadas; no tenían discrepancias 1.143 (31,7%). Las

discrepancias no justificadas mayoritarias fueron las omisiones de prescripción 662 (26,8%) y

las duplicidades 5 (0,2%). En 640 (25,9%) ocasiones el error llegó al paciente sin ocasionar

daños y solo en 4 (0,16%) fue precisa su monitorización. Mediante el abordaje interdisciplinario

del proceso de conciliación de la medicación crónica se han detectado y neutralizado muchos

errores demedicación, se han resuelto las discrepancias, neutralizando omisiones,

interacciones, duplicidades y se han eliminado los fármacos de bajo valor intrínseco

farmacológico, registrándose en la historia clínica informatizada el listado de medicamentos

conciliados.

5.2 Referencias bibliográficas

205

5.2 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(1)- Manual para la acreditación de organizaciones y prácticas sanitarias, 1ª edición.

Serie M (Manuals) nº 46. Valencia, Consellería de Sanitat, 2004.

(2)- Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err is Human. Building a safer Health

system.Institute of medicine. Washington D.C. 1999 National Academy Press, 1999:

1-15, 215-53

(3)- Aranaz JM, Aibar C, Galán A, Limón R, Requena J, Álvarez EE, et al. La asistencia

sanitaria como factor de riesgo: los efectos adversos ligados a la práctica clínica. Gac

Sanit 2006; 20:41-7

(4)-Cohen MR, Smetzer JL. Risk analysis and treatment. En: Cohen MR (ed).

Medication errors. Washington DC: American Pharmaceutical Association, 1999

(5)- Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al.

Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the

Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991;324:370-6

(6)- Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, Orav EJ, Zeena T, Williams EJ, et al.

Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med

Care 2000; 38: 261-71

(7)- Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrisson BT, Newby L, Hamilton JD. The

quality in Australian Heatlh-Care Study. Med J Aust 1995; 163: 458-71

(8)- Baker RG, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J, et al. The Canadian

Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in

Canada. CMAJ 2004; 170:1678-86


206

(9)- Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización. ENEAS

2005. Ministerio de Sanidad y Consumo

(10)- The National Quality Forum. Safe practices for better healthcare: A consensus

report. Washington: The National Quality Forum. May 2003

(11)- The Leapfrog Group for Patient Safety. Disponible en: http://www.leap-

froggroup.org/for_hospitals/leapfrog_safety_practice (último acceso: diciembre

2009)

(12)- World Health Organization. World Health Alliance for Patient Safety, Forward

Programme. Geneve: World Health Organization, 2004. Disponible

en:http://www.who.int/patientsafety/en/brochure_final.pdf. (Último acceso: junio

2010)

(13)- Comisión Europea. DG Salud y Protección del Consumidor. Patient Security:

Making it Happen. Luxemburgo, 5 Abril 2005. Disponible en:

http://cpme.dyndns.org:591/database/Luxembourg%20Declaration%20on%20Patient%20Safety%2005042005.pdf

(último acceso: Agosto 2010)

(14)- Consejo de Europa. La seguridad del Paciente: Un Reto Europeo. Varsovia,13-15

Abril 2005. Disponible en:

www.coe.int/T/E/SocialCohesion/health/Conference%20Programme%2014.03.05

(último acceso: agosto 2010)

(15)- Ley 16/2003 de 28 de Mayo de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de

Salud (BOE nº 128, de 29/5/2003).

(16)- www.msps.es/organización/sns/planCalidadSNS/home.htm

(último acceso: septiembre 2010)

(17)- Aranaz J, Aibar Remón C, Vitaller Murillo J, Ruiz López P, Limón Ramírez R,

Terol García E. Incidence of adverse events related to health care in Spain: results of

http://www.leap-froggroup.org/for_hospitals/leapfrog_safety_practice

http://www.leap-froggroup.org/for_hospitals/leapfrog_safety_practice

http://www.who.int/patientsafety/en/brochure_final.pdf

http://www.msps.es/organización/sns/planCalidadSNS/home.htm


207

the Spanish National Study of Adverse Events. J Epidemiol Community Health. 2008;

62(12):1022-9.

(18)- Committee on Health Care in America. Institute of Medicine.Crossing the

quality chasm: A new health system for the first 21st

century. Washington DC:

National Academy Press; 2001

(19)- Berga Cullere C, Gorgas Torner MQ, Altimiras Ruiz J, Besalduch Martín M,

Capdevila Sunyer M, Torres Gubert M, et al. Detección de acontecimientos adversos

producidos por medicamentos durante la estancia hospitalaria. Farm Hosp 2009; 33:

312-323

(20)- Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in

hospitalized patients.A meta-analysis of prospective studies. JAMA 1998; 279:1200-

1205

(21)- Kanjaranat J, Winterstein AG, Johns TE, Hatton RC, Gonzalez-Rothi R, Segal R.

Nature of preventable adverse drug events in hospitals: a literature review. Am J

Health-Syst Pharm 2003; 60: 1750-59

(22)- Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Small SD, Servi D, et al. Incidence of

adverse drug events and potential drug events. Implications for prevention.JAMA

1995; 274:29-34

(23)- Senst BL, Achusim LE, Genest RP, Cosentino LA, Ford CC, Little JA, et al.

Practical approach to determining cost and frequency of adverse drug events in

health care network.Am J Health-Syst Pharm, 2001; 58: 1126-32

(24)- Otero-López MJ, Alonso Hernández P, Maderuelo Fernández JA, et al.

Acontecimientos adversos prevenibles causados por medicamentos en pacientes

hospitalizados. Med Clin (Barc), 2006; 123: 81-7

(25)- Johnson JA, Bootman JL. Drug-related morbidity and mortality and the economic

impact of pharmaceutical care.Am J Health Syst Pharm 1997; 54: 554-58

javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'J%20Epidemiol%20Community%20Health.');


208

(26)- Bates DW, Spell N, Cullen DJ, Burdick E, Laird N, Petersen LA, et al. The cost of

adverse drugs events in hospitalized patients. JAMA 1997; 277: 307-11

(27)- Climente M, Quintana I, Martinez G, Atienza A, Jiménez NV. Prevalencia y

características de la morbilidad relacionada con los medicamentos como causa de

ingreso hospitalario. Aten Farm 2001; 3: 9-22

(28)- Grainger-Rousseau TJ, Miralles MA, Hepler CD, Segal R, Doty RE, Ben-Joseph R.

Therapeutics outcomes monitoring: application of pharmaceutical care guidelines to

community pharmacy. J Am Pharm Assoc 1997; 37: 647-61

(29)- Climente Martí M, Jiménez Torres NV. Morbilidad relacionada con los

medicamentos: aproximación a sus causas y consecuencias. En: Jiménez Torres NV

(ed.). Calidad Farmacoterapéutica. Universidad de Valencia, 2006; 63-82

(30)- 5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Prevent Adverse Drug Events

(Medication Reconciliation) How-to Guide. Cambridge, MA: Institute for Healthcare

Improvement; 2008. Disponible en: www.ihi.org (último acceso junio 2010)

(31)- Schumock G, Thorton J. Focusing on the preventability of adverse drug

reactions. Hosp Farm 1992:27:538

(32)- Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsabilities in pharmaceutical

care.Am J Hosp Pharm 1990; 47: 533-43

(33)- Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ, Ramsey R, Lamsam GD. Drug-related

problems. Ann Pharm 1990; 24.1.093-97.

(34)- Climente Martí M, Jiménez Torres NV. Manual para la Atención Farmacéutica.

Tercera Edición. Edita: AFAHPE. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia 2005

http://www.ihi.org/


209

(35)- Cipolle RJ, Strand L, Morley PC. Pharmaceutical care practice. New York,

McGraw-Hill, 1998

(36)- Consenso sobre Atención farmacéutica. Ministerio de Sanidad y Consumo.

Madrid, 2002

(37)- American Society of Health-System Pharmacist. Suggested definitions and

relationships among medication misadventures, medication errors, adverse drug

event, and drug reactions. Am J Health-Syst Pharm 1998; 55: 165-66

(38)- Weingart SN. Finding common ground in the measurement of adverse events.

Int J Qual Health Care 2000; 12:363-65

(39)- Reason JT. Understanding adverse events: human factors. En:Vincent CA, editor.

Clinical risk management: enhancing patient safety. London: BMJ; 2001. p. 9-30

(40)-Rozich JD, Resar RK. Medication Safety: One organization’s approach to the

challenge. J Clin Outcomes Manage. 2001;8(10):27-34

(41)- Otero MJ, Alonso Hernández P, Maderuelo Fernández JA, Ceruelo Bermejo J,

Domínguez-Gil Hurlé A, Sánchez Rodríguez A. Prevalencia y factores asociados a los

acontecimientos adversos prevenibles por medicamentos que causan ingreso

hospitalario. Farm Hosp 2006; 30: 161-170

(42)- National Patients Safety Goals. The Joint Commission on Accreditation of

Healthcare Organizations.(consultado en 12/2007). Disponible en:

http:// www.jointcommission.org/PatienSafety/NationalPatientSafetyGoals/08_npsg_facts.htm

(Último acceso: noviembre 2009)

(43)- Joint Commission onAccreditation of Healthcare Organizations: Using

medication reconciliation to avoid errors. Sentinel Event Alert Issue 35. Enero 2006


210

(44)- Boockvar K, et al. Adverse events due to discontinuations in drug use and dose

changes in patients transferred between acute and long-terms care facilities. Arch

Intern Med, 2004; 164: 545-550

(45)- U.S Pharmacopeia: Medication errors involving reconciliation failures. USP

Patient Safety CAPSLink. Octubre 2005.

(46)- Roure C, Delgado O, Aznar MT, Villar I, Fuster L. Grupo coordinador del grupo

de trabajo de a SEFH de conciliación de la medicación. Documento de consenso

sobre terminología, clasificación y evaluación de los programas de Conciliación de la

Medicación 2009. Ediciones Mayo. Barcelona 2009

(47)- Piscoran S (editor). Medication Reconciliation Handbook.Joint Commission on

Accreditation on Healthcare Organizations.Oakbrook Terrace, 2006.

(48)- Delgado O, Serra G, Fernández F, Martínez I, Crespi M. Conciliación de

medicación: Evaluación horizontal del tratamiento. El Farmacéutico Hospitales, 2006;

182: 26-33

(49)- Cornish PL et al. Unintented medication discrepancies at the time of hospital

admission. Arch Intern Med 2005; 165: 424-429

(50)- Gleason KM et al. Reconciliation of discrepancies in medication histories and

admission orders of newly hospitalized patients. Am J Health Syst Pharm 2004; 61:

1689-95

(51)- Lessard S, DeYoung J, Vazzana N. Medication discrepancies affecting senior

patients at hospital admission. Am J Health Syst Pharm 2006; 63: 740-743

(52)- Moriel MC, Pardo J, Catalá RM, Segura M.Estudio prospectivo de conciliación de

medicación en pacientes de traumatología . Farm Hosp 2008; 32: 65-70

javascript:;

javascript:;


211

(53)- Casasín T, López D, Roure C. Intervención del farmacéutico en la conciliación

peroperatoria de la medicación crónica de pacientes quirúrgicos. El Farmacéutico

Hospitales, 2008; 192: 19-32

(54)- Pardo López MA, Aznar Saliente MT, Camacho Romera MD, González Delgado

M, Martínez Ramírez M, Pérez Franco MJ, et al. Desarrollo de un programa de

conciliación de la medicación: impacto sobre la prescripción médica y resultados en

el paciente. El Farmacéutico Hospitales, 2008; 192: 33-44

(55)- Castelo R, Cano P, Pérez S. Prevalencia de polifarmacia en mayores de 80 años.

Farmacia Atención primaria 2006; 4: 69-73

(56)- Instituto Nacional de estadística. Encuesta de Morbilidad Hospitalaria 2007.

Disponible en: www.ine.es (último acceso: octubre 2008)

(57)- Faris R. Preventable drug-related morbidity and seamless care, in seamless

care: a pharmacist´s guide to continuous care program. Ottawa: Canadian

Pharmacists, 2003: 13-18

(58)- Institute for Healthcare Improvement: getting Started Kit: How-to Guide: Prevent

Adverse Drug Events (Medication Reconciliation). Cambridge, MA: IHI, 2005

(59)- Rogers G, Alper E, Brunelle D, Federico F, Fenn CA, Leape LL, et al. Reconciling

medications at admission: safe practice recommendations and implementation

strategies. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006; 32: 37-50

(60)- Otero MJ, Martin MR, Castaño B, et al. Evaluación de las prácticas de seguridad

de los sistemas de utilización de medicamentos en los hospitales españoles (2007).

Med Clin (Barc) 2008; 131: 39-47

(61)- SEFH. 2020 Hacia el futuro con seguridad. 2008. Disponible en:

www.sefh.es/sefhpdfs/2020_Consulta_Publica.pdf (último acceso: junio 2009)

http://www.ine.es/

http://www.sefh.es/sefhpdfs/2020_Consulta_Publica.pdf


212

(62)- Vira T, Colquhoun M, Etchells E. Reconciliable differences: correcting

medication errors at hospital admission and discharge. Qual Saf Health Care.

2006;15:122-6.

(63)- Van den Bemt PM, Van den Broek S, Van Nunen AK,Harbers JB, Lenderink AW.

Medication reconciliation performed by pharmacy technicians at the time of

preoperative screening. Ann Pharmacother 2009; 43: 868-74

(64)- Brodie DC. Need for a Theorical Base for Pharmacy Practice. Harvey AK. Whitney

Awartd lectures: 195-1992, 260-269. Bethesda. American Society of Hospital

Pharmacies.

(65)- Brodie DC, Parish PA, Poston JW. Societal needs for drugs and drug related

services. Am J Pharm Ed. 1980: 44; 276-78

(66)- Hepler CD. Pharmacy as a clinical profession. Am J Hosp Pharm 1985: 42; 1298-

1306

(67)- Hepler CD,Strand LM. Opportunities and responsabilities in pharmaceutical

care. Am J Pharm Ed 1989; 53: 7s-15s

(68)- Hart L, Gourley DR, Herfindal ET. Workbook for clinical pharmacy and

therapeutics. 5th

edition. Baltimore, Williams & Wilkins, 1992

(69)- Panel de Consenso ad hoc. Consenso en Atención Farmacéutica. Madrid:

Ministerio de Sanidad y Consumo, 2001

(70)- Paulos CP, Nygren CE, Celedon C, Carcamo CA. Impact of a pharmaceutical care

program in a community pharmacy on patients with dyslipidemia. Ann Pharmacother.

2005;39:939-43

(71)- Kane SL, Weber RJ, Dasta JF. The impact of critical care pharmacists on

enhancing patient outcomes. Intensive Care Med 2003;29(5):691-8.


213

(72)- Leape LL, Cullen DJ, Dempsey Clapp M, Burdick E, Demonaco HJ et al.

Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the

intensive care unit. JAMA 1999;282:267-70

(73)- Scarsi KK, Fotis MA, Noskin GA. Pharmacist participation in medical rounds

reduces medication errors. Am J Health Syst Pharm 2002;59(21):2089-92

(74)- Guignard AP, Couray-Targe S, Colin C, Chamba G. Economic impact of

pharmacists' interventions with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Ann

Pharmacother. 2003; 37(3):332-8

(75)- Fertleman M, Barnett N, Patel T. Improving medication management for

patients: the effect of a pharmacist on post-admission ward rounds. Qual Saf Health

Care. 2005;14(3):207-11

(76)- Ernst FR, Grizzle AJ. Drug-related morbidity and mortality: updating the cost-of-

illness model. J Am Pharm Assoc 2001; 41: 192-9

(77)- Gandhi PJ, Smith BS, Tataronis GR, Maas B. Impact of a pharmacist on drug

costs in a coronary care unit. Am J Health-Syst Pharm 2001; 58: 497-503.

(78)- Suseno M, Tedeski L, Kent S, Rough S. Impact of documented pharmacist’s

interventions on patient care and cost. Hosp Pharm 1998; 33: 676-81

(79)- Morrison A, Wertheimer A. Evaluation of studies investigating the effectiveness

of pharmacist’s clinical services. Am J Health-Syst Pharm 2001; 58: 569-77

(80)- Weidle P, Bradley L, Gallina J, et al. Pharmaceutical care intervention

documentation program and related cost savings at a University Hospital. Hosp

Pharm 1998; 34: 43-52


214

(81)- Nester TM, Hale LS. Effectiveness of a pharmacist-adquired medication history

in promoting patient safety. Am J Health Syst Pharm, 2002; 59: 2221-2225

(82)- Walchle RD, McKercher PL, Cooper JW. Physician-, nurse-, and pharmacist-

conducted patient drugs histories. Contemp Pharm Pract 1980;3:75-8

(83)- Campbell F, Karnon J, Czosky-Murray C, Jones R. A systematic review of the

effectiveness and cost-effectiveness of interventions aimed at preventing medication

error (medicines reconciliation) at hospital admission. National Institute for Health

and Clinical Excellence.

(84)- Kwan Y, Fernandes O, Nagge J, Wong G, Huh J, Hurn D, et al. Implementation

and a randomized controlled evaluation of pharmacist medication assessments in a

surgical pre-admission clinic. Pharmacotherapy 2005; 25 1462-1462

(85)- Brady D, Franklin BD. An evaluation of the contribution of the medical

admissions pharmacist at a London teaching hospital. International Journal of

Pharmacy Practice 2004; 12:1-6

(86)- Dutton K, Hedger N, Wills S, Brown D, Davies P. Prevent medication errors on

admission. British Journal of Clinical Governance 2003; 8:128-137

(87)-Featherstone P, Giles P, Browne M, Baugh A, Hare J, Jinks, et al. Improving In-

Patient Medicines Treatment Sheet Accuracy Within Hospitals. 2006

(88)- Collins D J, Nickless GD, Green CF. Medication histories: Does anyone know

what medicines a patient should be taking? International Journal of Pharmacy

Practice 2004; 12:173-178

(89)- Strunk LB, Matson AW, Steinke D. Impact of a Pharmacist on Medication

Reconciliation on Patient Admission to a Veterans Affaris Medical Center. Hosp Fram

2008; 43: 643-649


215

(90)- Karnon, Jonathan; Campbell, Fiona; Czoski-Murray, Carolyn Model-based cost-

effectiveness analysis of interventions aimed at preventing medication error at

hospital admission (medicines reconciliation). Journal of Evaluation in Clinical

Practice, 2009; 15: 299-306

(91)- Instituto Nacional de Estadística. http://www.ine.es (último acceso: junio 2008)

(92)- Clasificación Internacional de Enfermedades. 9ª revisión modificada clínica.

Instituto de Información Sanitaria. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Enero 2010

(93)- Charlson ME, Pompei P, Ales KL, McKenzie CR (1987). A new method of

classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and

validation. J Chron Dis, 40(5): 373-383.

(94)- Real Decreto 1348/2003, de 31 de octubre, por el que se adapta la clasificación

anatómica de medicamentos al sistema de clasificación ATC. BOE 264: 38970, 2003

(95)- Orden SCO/2874/2007, de 28 de septiembre, por la que se establecen los

medicamentos que constituyen excepción a la posible sustitución por el

farmacéutico con arreglo al artículo 86.4 de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de

garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.

(96)- Guía Farmacoterapéutica 2007-2008, 10ª edición. Servicio de Farmacia.

Hospital Universitario Dr. Peset (ISBN: 84-6897167-7)

(97)- Utilidad terapéutica de los medicamentos financiados por el Sistema Nacional

de Salud. Instituto Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid,

2001 (ISBN: 84-351- 0390-0)

http://www.ine.es/


216

(98)- National Cancer Institute. Common Terminology Criteria for Adverse Event v3.0

(CTCEA) 2003.

(99)- Overhage JM, Lukes A. Practical, reliable, comprehensive method for

characterizing pharmacist´s clinical activities. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:

2444-50

(100)- Pulliam CC. Evaluating therapeutic accomplishments. Am J Hosp Pharm 1974;

31: 880-883

(101)- Ayçaguer Silva LC, Barrosso Utra I. Regresión logística. Editorial La Muralla.

Madrid, 2004 (ISBN: 9788471337382)

(102)- Zou KH, Warfield SK, Fielding JR, Tempany CM, William MW, III, Kaus MR, et al.

Statistical validation based on parametric receiver operating characteristic analysis of

continuous classification data. Acad Radiol 2003;10(12):1359-68

(103)- Freeman DH. Applied categorical data analysis. New York: Marcel Dekker Inc;

1987

(104)- Perduzzi P, Concato J, Kemper E, Holford TR, Feinstein AR. A simulation study

of the number of events per variable in logistic regression analysis. J Clin Epidemiol

1996; 49: 1373-9

(105)- Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaria de Estado de Servicios

Sociales, Familias y Discapacidad. IMSERSO, editores. Las personas mayores en

España. Informe 2006. Datos estadísticos estatales y por comunidades autónomas.

Disponible en:

http://www.imsersomayores.csic.es/estadisticas/informemayores/informe2006/index.html

(último acceso: enero 2008)

(106)- Hajjar ER, Cafiero AC, Hanlon JT. Polypharmacy in ederly patients. AM J Geriatr

Pharmacother 2007; 5 (4): 314-316

http://www.imsersomayores.csic.es/estadisticas/informemayores/informe2006/index.html


217

(107)- Goldberg RM, Mabee J, Chan L, Wong S. Drug-drug and drug-disease

interactions in the ED: analysis of high-risk population. Am J Emerg Med 1996; 150:

447-450

(108)- Thompson CA. JCAHO views medication reconciliation as adverse-event

prevention. AM J Health Syst Pharm 2005;62:1528-32

(109)- Gleason KM, McDaniel MR, Feinglass J, Baker DW, LindquistL, Liss D, Noskin

GA. Results of the medications at transitions and clinical handoffs (MATCH) study: an

analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital admission. J

Ger Intern Med 2010; 25:441-447

(110)- Evans RS, Lloyd JF, Stoddard GJ, Nebeker JR, Samore MH. Risk factors for

adverse drug event: a 10-year analysis. Ann Pharmacother 2005; 39: 1161-1168

(111)- Gurwich EL. Comparison of medication histories acquired by pharmacists and

physicians. Am J Hosp Pharm 1983;40:1541-2

(112)- Lau HS, Florax C, Porsius AJ, de Boer A. The completeness of medication

histories in hospital medical records of patients admitted to general internal

medicine wards. Br J Clin Pharmacol 2000;49:597-603

(113)- Varkey P, Cunningham J, O´Meara J, Bonacci R, Desai N, Sheeler R.

Multidisciplinary Approach to Inpatient Medication Reconciliation inan Academic

Setting. Am J Health-Sys Pharm 2007; 64: 850-854

(114)- Paez Vives F, Recha Sancho R, Altadill Amposta A, Montaña Radua RM, Anadon

Chorto N, et al. An interdisciplinary approach to reconciling chronic medications on

admission to Mora dÉbre local hospital. Rev Calid Asist 2010; (en prensa).

(115)- Harms SL, Garrad J. The fleetwood model: An enhanced method of pharmacist

consultation. Consult Pharm 1998; 13: 1350-5


218

(116)- Fuerst RH. Geriatric drug use. Geriatric therapy. A: Koda-kimble MA, Young LY,

eds. The applied therapeutics: The clinical use of drugs 7th ed. Lippincot Williams &

Wilkins; 2000: 97(1)-97(20)

(117)- Roure C, Casasín T, Martínez E, Masip M, Domínguez, González. Intervenció

del farmacéutic en la millora del maneig peroperatori de la medicació habitual dels

pacients quirúrgics. Circular farmacèutica. 2007

(118)- Delgado Sánchez O, Anoz Jiménez L, Serrano Fabia A, Nicolás Pico J.

Conciliation in medication. Med Clin (Barc). 2007 Sep 15;129(9):343-8

(119)- Koecheleler JA, et al. Indicators for selection of ambulatory patients who

warrant pharmacist monitoring. AJHP Apr 1989;46:729-732

(120)- Piggins JR, Gandhi TK, Hamman C, Ndumele CD, Carty MG, Karson AS, et al.

Classifying and Predicting errors of inpatient medication reconciliation. J Ger Intern

Med 2008; 23: 1414-22

(121)- Resar R. Example guidelines for Time Frames for Completing Reconciling

Process. Massachusetts Hospital Association Medication Error Prevention [citado 27

Mar 2007]. Disponible en:

http://wwwmacoalitionorg/Initiatives/RecMeds/4hrMeds.pdf

(último acceso: enero 2008)

(122)- http://www.medalreg.com/qhc/medal/ch1/1_13/01-13-01-ver9.php3

(último acceso: julio 2010)

(123)- Aranaz JM, por el Grupo de Estudio del Proyecto IDEA. Proyecto IDEA:

Identificación de efectos adversos. Rev Calidad Asistencial 2004; 19: 14-18

(124)- Doménech Massons JM, Delgado Rodríguez M, Llorca Díaz J. Estudios para

pruebas diagnósticas y factores pronósticos. Barcelona: Signo; 2006. p. 61-96

http://wwwmacoalitionorg/Initiatives/RecMeds/4hrMeds.pdf

http://www.medalreg.com/qhc/medal/ch1/1_13/01-13-01-ver9.php3


219

(125)- Roten I, Marty S, Beney J. Electronic screening of medical records to detect

inpatients at risk of drug-related problems. Pharm World Sci, 2010; 32: 103-107

220

ANEXOS

221

CAPÍTULO VI

ANEXOS

6.1 CLASIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS.

6.2ALGORITMO PARA EL MANEJO DE MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN LA GUÍA

FARMACOTERAPÉUTICA DEL HOSPITAL.

6.3 ALGORITMO IASER® PARA LA IDENTIFICACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA EN LA

FARMACOTERAPIA DEL PACIENTE.

6.4 ALGORITMO PARA EL SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO DEL PACIENTE.

6.5 ALGORITMO PARA LA EVALUACIÓN DE RESULTADOS EN EL PACIENTE.

6.6 CLASIFICACIÓN DE LAS ACTUACIONES FARMACÉUTICAS.

6.7 ESCALA DE VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD INICIAL DE LOS PROBLEMAS

RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN Y ERRORES DE MEDICACIÓN.

6.8 ESCALA DE VALORACIÓN DE LA IDONEIDAD DE LAS ACTUACIONES FARMACÉUTICAS.

6.9 ESCALA DE VALORACIÓN DEL RESULTADO FARMACOTERAPÉUTICO Y/O CLÍNICO EN EL

PACIENTE DE LA ACTUACIÓN FARMACÉUTICA.

6.10 ÍNDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON.

6.11 ENTREVISTA PARA EVALUAR EL GRADO DE CONOCIMIENTO DEL TRATAMIENTO

CRÓNICO POR PARTE DEL PACIENTE Y/O CUIDADOR.

6.12 HOJA INDIVIDUALIZADA DE MONITORIZACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA.

6.13 CAUSALIDAD DE LOS AAM IDENTIFICADOS EN LA FASE A.

6.14 CAUSALIDAD DE LOS AAM IDENTIFICADOS EN LA FASE B.

Capítulo VI. Anexos

222

6.1 CLASIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS

MEDICAMENTOS.


223

6.1 CLASIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS

MEDICAMENTOS (continuación).

6.2 ALGORITMO PARA EL MANEJO DE MEDICAMENTOS NO

INCLUIDOS EN LA GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA DEL HOSPITAL.


224

6.2 ALGORITMO PARA EL MANEJO DE MEDICAMENTOS NO

INCLUIDOS EN LA GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA

(Hospital Universitario Dr. Peset).


225

6.3 ALGORITMO IASER® PARA LA IDENTIFICACIÓN DE

OPORTUNIDADES DE MEJORA EN LA FARMACOTERAPIA DEL

PACIENTE.


226

6.4 ALGORITMO PARA EL SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO

DEL PACIENTE.


227

6.5 ALGORITMO PARA LA EVALUACIÓN DE RESULTADOS EN EL

PACIENTE.


228

6.6 CLASIFICACIÓN DE LAS ACTUACIONES FARMACÉUTICAS.

Recomendación Farmacoterapéutica

Suspender medicamento

Plantear alternativa terapéutica:

- Cambiar a medicamento más efectivo

- Cambiar a medicamento más seguro

- Cambiar a método/vía de administración más efectivo

- Cambiar a método/vía de administración más seguro

Iniciar medicamento

Individualizar la posología

Personalizar el tratamiento:

- Modificar forma de dosificación

- Cambiar a medicamento que mejora la calidad de vida

- Cambiar a vía/método de administración que mejora la calidad de vida

Iniciar monitorización farmacocinética y/o clínica

Plantear medicamento/vía de administración más eficiente

- Cambiar a medicamento incluido en la GFT

- Cambiar a medicamento más eficiente

- Cambiar a vía/método de administración más eficiente

Preventiva

Iniciar acciones preventivas

- prevenir reacción alérgica

- prevenir efecto adverso

- prevenir fallo de tratamiento

- Clarificar/confirmar prescripción

- Clarificar/corregir trascripción

- Clarificar/corregir preparación-dispensación

- Clarificar/corregir administración

Educativa

Iniciar acciones educativas

- Proveer información/educación al personal sanitario

- Proveer información/educación al paciente/familiar


229

6.7 ESCALA DE VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD INICIAL DE LOS

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN Y ERRORES DE

MEDICACIÓN (H. U DR. PESET).

Valor Descripción Ejemplo

1 PRM/EM que no provocaría daño o

que provocaría daño reversible (sin

cambio en signos vitales) que

requeriría aumento de

monitorización

Paso de vía IV a vía oral sin retirada de

acceso venoso; dosis baja (menor o

igual de 0,5 veces) de fármaco de baja

UT; dosis alta (<4 veces) de fármaco de

amplio IT o menor de 1,5 veces si alta

probabilidad de daño

2 PRM/EM que provocaría daño

reversible (sin cambio en signos

vitales) que requeriría modificación

del tratamiento.

Reacción alérgica a un fármaco sin alta

probabilidad de afectación sistémica;

paso de vía IV a vía oral con retirada de

acceso venosos; dosis baja (> 0,5 veces)

de fármaco de alta UT; dosis alta (4-10

veces) de fármaco de amplio IT ó 1,5-4

veces si alta probabilidad de daño; dosis

alta (< 1,5 veces) de fármaco de

estrecho IT.


reversible que requeriría

tratamiento adicional, ingreso

hospitalario o aumento de la

estancia.

Reacción alérgica a un fármaco con alta

probabilidad de afectación sistémica;

dosis baja (< 0,5 veces) de fármaco de

alta UT; dosis alta (>10 veces) de

fármaco de amplio IT ó 4-10 veces si

alta probabilidad de daño; dosis alta

(1,5-4 veces) de fármaco de estrecho IT

ó 4-10 veces con baja probabilidad de

daño irreversible


irreversible o discapacitante.

Dosis alta (>10 veces) de fármaco de

amplio IT con alta probabilidad de daño

irreversible; dosis alta (4-10 veces) de

fármaco de estrecho IT o más de 10

veces con baja probabilidad de

causar/contribuir a la muerte; dosis

baja (<0,25 veces de fármaco de alta UT

con alta probabilidad de daño

irreversible; teratogenia mayor;

extravasación de citostáticos con lesión

irreversible.

5 PRM/EM que provocaría la muerte

del paciente.

Dosis alta (>10 veces) de un fármaco de

estrecho IT con alta probabilidad de

causar/contribuir a la muerte

(administración intratecal

contraindicada)

IV: intravenosa; UT: utilidad terapéutica; IT: índice terapéutico


230

6.8 ESCALA DE VALORACIÓN DE LA IDONEIDAD DE LAS

ACTUACIONES FARMACÉUTICAS.


1 Inapropiado para el cuidado del

paciente: actuación farmacéutica que

disminuye la efectividad del

tratamiento y/o aumenta la toxicidad,

y que reduce la calidad del cuidado del

paciente

Conversión de dosis

intravenosa-oral de fenitoína

inadecuada para la situación

del paciente, por

administrarse por sonda

nasogástrica junto con

nutrición enteral, que reduce

la efectividad del

tratamiento

2 Reducción del coste, sin afectar a la

efectividad del tratamiento: actuación

farmacéutica que mejora la eficiencia

de la farmacoterapia

Farmacoterapia secuencial

sin retirada de acceso

venoso; ajuste posológico de

medicamento de amplio

índice terapéutico con

mejoría del estado del

paciente documentado con

datos objetivos y/o

subjetivos.

3 Significativa, con mejora del cuidado

del paciente: actuación farmacéutica

que mejora la calidad del cuidado del

paciente, incluyendo aspectos

relacionados con la calidad de vida o

comodidad

Farmacoterapia secuencial

con retirada de acceso

venoso; Paso de gentamicina

80 mgc/8 h a 240 mg c/24

h.

4 Muy significativa: actuación

farmacéutica que previene fallo de

órgano vital con escasa probabilidad

de muerte, que previene un efecto

adverso grave o que aumenta la

efectividad y previene fallo terapéutico

Paso de vancomicina oral a

intravenosa para tratar

infección sistémica por gram

positivo resistente a

oxacilina.

5 Potencialmente evita la muerte del

paciente: actuación farmacéutica que

evita fallo orgánico muy grave o la

muerte del paciente

Prevención de un PRM de

gravedad 5


231

6.9 ESCALA DE VALORACIÓN DEL RESULTADO

FARMACOTERAPÉUTICO Y/O CLÍNICO EN EL PACIENTE DE LA

ACTUACIÓN FARMACÉUTICA.


1 Resultado negativo documentado con

datos objetivos y/o subjetivos: el

resultado farmacoterapéutico y/o clínico

se ve afectado de forma adversa tras la

actuación farmacéutica

Aumento de las náuseas y/o

vómitos tras cambio de

tratamiento profiláctico

antiemético; empeoramiento clínico

tras terapia secuencial de

antibióticos, etc.

2 Resultado sin modificación significativa

de la evolución del problema clínico

asociado al PRM tras la actuación

farmacéutica: o bien no se documenta

mejoría ni empeoramiento objetivo o

subjetivo de los indicadores

farmacoterapéuticos o bien se trata de

actuaciones farmacéuticas con impacto

exclusivamente en la eficiencia.

Reducción de dosis a la adecuada

para el paciente e indicación de

fármacos con baja probabilidad de

efectos adversos, etc.

3 Resultado positivo por reducción del

riesgo de MFT en el paciente, por

incremento de la calidad de la

farmacoterapia, sin posibilidad de

documentación: no se pueden medir los

resultados con datos objetivos y/o

subjetivos, pero se mejora el proceso

farmacoterapéutico de acuerdo con el

estándar de práctica asistencial.

Farmacoterapia secuencial; ajuste

posológico a priori de un fármaco

de estrecho índice terapéutico en

paciente con riesgo de infra o

sobredosificación sin confirmación

posterior con Cp u otros

indicadores farmacoterapéuticos.




farmacoterapia, documentado con datos

objetivos y/o subjetivos, sin

prevenir/resolver completamente el

problema clínico asociado al PRM o sin

contribución directa a la

prevención/resolución del mismo.

Ajuste de Cp de vancomicina a

intervalo terapéutico aceptado con

desarrollo de nefrotoxicidad en el

paciente sin otros factores de

riesgo




farmacoterapia, documentado con datos

objetivos y/o subjetivos, con contribución

directa a la prevención/resolución del

problema clínico asociado al PRM

Ajuste de Cp de vancomicina

intervalo terapéutico aceptado sin

desarrollo de nefrotoxicidad en el

paciente sin otros factores de

prevención.

MFT: morbilidad farmacoterapéutica; Cp: concentración plasmática


232

6.10 ÍNDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON.


233

6.11 ENTREVISTA CERRADA PARA EVALUAR EL GRADO DE

CONOCIMIENTO DEL TRATAMIENTO CRÓNICO POR PARTE DEL

PACIENTE Y/O CUIDADOR.

1. ¿Toma algún medicamento, suplemento, planta medicinal, etc.?

2. ¿Recuerda el nombre de su medicación habitual?

3. ¿Recuerda la dosis y cuando lo tiene que tomar?

4. ¿Recuerda para qué toma la medicación?

5. ¿Recuerda cómo debe tomar su medicación?

Criterio de valoración:

- Muy bien: responde correctamente entre el 100-80% de las

preguntas de todos los medicamentos o responde correctamente

todas las preguntas de entre el 80-100% de los medicamentos.

- Bien: responde correctamente entre el 60-80% de todos los

medicamentos o responde correctamente todas las preguntas del 60-

80% de los medicamentos

- Regular: responde correctamente entre el 40-60% de todos los

medicamentos o responde correctamente todas las preguntas del 40-

60% de los medicamentos.

- Mal: responde bien entre el 20-40% de las preguntas de todos los

medicamentos o responde todas bien del 20-40% de los

medicamentos

- Muy mal: responde bien menos del 20% de las preguntas de todos

los medicamentos o responde todas las preguntas del menos del 20%

de los medicamentos


234

6.12 HOJA INDIVIDUALIZADA DE MONITORIZACIÓN

FARMACOTERAPÉUTICA.


235

6.12 HOJA INDIVIDUALIZADA DE MONITORIZACIÓN

FARMACOTERAPÉUTICA (continuación).

6.13 CAUSALIDAD DE LOS AAM IDENTIFICADOS EN LA FASE A.

Cronología Bibliografía Ret. Med* Readmin*. Causa alternativa Resultado

AAM: Ansiedad

Error: Omisión

Medicamento: Paroxetina

Compatible Conocida en

literatura de

referencia

No hay

información

Reaparición del

efecto (descrito

con omisión de 3

dosis)

Verosimilitud parecida para el

medicamento y otras causas

Probable

AAM: Hipertensión arterial

(grado 2 CTCAE)

Error: Omisión

Medicamento: Nifedipino


literatura de

referencia

Mejora al

reiniciar

tratamiento

No hay

información



Posible

AAM: signos de

encefalopatía hepática

Error: omisión

Medicamento: lactulosa

No totalmente

compatible

Conocida en

literatura de

referencia

Mejora al

reiniciar

tratamiento

No hay

información

Sí: patología Condicionada


(grado 2 CTCAE)

Error: Omisión

Medicamento: Enalapril


literatura de

referencia

Mejora al

reiniciar

tratamiento

No hay

información



Posible

AAM: Hipopotasemia (grado

3 CTCAE)

Error: Med. Inadecuado

Medicamento: Furosemida


literatura de

referencia

Mejora al

retirar

tratamiento

No hay

información

Falta de información Probable

AAM: Hiperpotasemia

(grado 2 CTCAE)

Error: Med. Inadecuado

Medicamento:

Espironolactona

No totalmente

compatible

Conocida en

literatura de

referencia

Mejora al

retirar

tratamiento

Positiva:

Reaparición del

efecto

Sí: Patología (Insuf. Renal

aguda;Clcr= 30 ml/min)

Posible

AAM: broncoespasmo

Error: Omisión

Medicamento:

Salmeterol/fluticasona


literatura de

referencia

Mejora al

reiniciar

tratamiento

No hay

información



Posible

AAM: Hipotensión arterial

(grado 2 CTCAE)

Error: Dosis errónea

(sobredosis)

Medicamento:

Levodopa/carbidopa


literatura de

referencia

Mejora al

ajustar

tratamiento

No hay

información

Falta información Probable

6.13 CAUSALIDAD DE LOS AAM IDENTIFICADOS EN LA FASE A (continuación).


AAM: Ansiedad

Error: Omisión

Medicamento: Risperidona


literatura de

referencia

Mejora al

reiniciar

tratamiento

No hay

información

Sí: patología Posible


(grado 2 CTCAE)

Error: Omisión

Medicamento: Captopril


literatura de

referencia

Mejora al

reiniciar

tratamiento

No hay

información



Posible


(grado 2 CTCAE)

Error: Omisión

Medicamento: Captopril


literatura de

referencia

Mejora al

reiniciar

tratamiento

No hay

información



Posible

AAM: Ansiedad

Error: Omisión

Medicamento: Alprazolam


literatura de

referencia

Mejora al

reiniciar

tratamiento

No hay

información



Probable


(grado 2 CTCAE)

Error: Omisión

Medicamento: Lacidipino


literatura de

referencia

Mejora al

reiniciar

tratamiento

No hay

información



Posible


(grado 2 CTCAE)

Error: Omisión

Medicamento: Quinapril


literatura de

referencia

Mejora al

reiniciar

tratamiento

No hay

información



Posible

AAM: Sedación excesiva

Error: No error. RAM

Medicamento: Amitriptilina


literatura de

referencia

Mejora al

retirar el

tratamiento

No hay

información

Falta de información Probable

AAM: Hiperglucemia (grado

2 CTCAE)

Error: Omisión

Medicamento: Repaglinida


literatura de

referencia

Mejora al

reiniciar

tratamiento

No hay

información



Probable


(grado 2 CTCAE)

Error: Omisión

Medicamento: Doxazosina


literatura de

referencia

No hay

información

No hay

información



Posible

6.13 CAUSALIDAD DE LOS AAM IDENTIFICADOS EN LA FASE A (continuación)



(grado 2 CTCAE)

Error: Omisión

Medicamento: Ramiprilo


literatura de

referencia

Mejora al

reiniciar

tratamiento

No hay

información



Probable


(grado 2 CTCAE)

Error: Infradosificación

Medicamento: Verapamilo


literatura de

referencia

No hay

información

No hay

información



Condicionada

*En el caso de los errores por omisión se habla de reintroducción del tratamiento y de re-interrupción; RAM: Reacción adversa a Medicamento;

Med.Inadecuado: Medicamento Inadecuado

Resultados:

Definitiva: acontecimiento clínico, incluyendo resultados bioquímicos desfavorables, temporalmente relacionados con la administración del

medicamento, no explicable por la patología actual del paciente, otros medicamentos o productos químicos

Probable: acontecimiento clínico, incluyendo resultados bioquímicos desfavorables, temporalmente relacionados con la administración del

medicamento, aunque puede ser atribuible a la patología actual del paciente, otros medicamentos o productos químicos. Se obtiene una respuesta

relativamente adecuada tras la retirada (en nuestro caso puede que tras la reintroducción) del medicamento

Posible: acontecimiento clínico, incluyendo resultados bioquímicos desfavorables, temporalmente relacionados con la administración del medicamento,

atribuible a la patología actual del paciente, otros medicamentos o productos químicos

Condicionado: acontecimiento clínico, incluyendo resultados bioquímicos desfavorables, descrito como reacción adversa donde falta información para

su adecuada valoración

Improbable: acontecimiento clínico, incluyendo resultados bioquímicos desfavorables, temporalmente relacionados con la administración del

medicamento, aunque de causalidad improbable y atribuible a la patología actual del paciente, otros medicamentos o productos químicos

Inclasificable: descripción de una reacción adversa con información escasa y contradictoria imposible de verificar

6.14 CAUSALIDAD DE LOS AAM IDENTIFICADOS EN LA FASE B.


AAM: Hiperglucemia

Error: Omisión

Medicamento:

Metformina


literatura de

referencia

Mejora al reiniciar

el tratamiento

No hay

información

Falta información Probable

AAM: Hiperglucemia

(grado 2 CTCAE)

Error: Omisión

Medicamento:

Glimepirida


literatura de

referencia

Mejora al reiniciar

tratamiento

No hay

información

No existe Probable

AAM: Hipotensión arterial

(grado 2 CTCAE)

Error: No error. RAM

Medicamento:

Furosemida


literatura de

referencia

No hay

información

No hay

información

Falta información Condicionada

AAM: Hipertensión

arterial (grado 2 CTCAE)

Error: Omisión

Medicamento: Losartan


literatura de

referencia

Mejora al reiniciar

tratamiento

No hay

información

Verosimilitud parecida

para el medicamento y

otras causas

Probable

AAM: Hipertensión

arterial (grado 2 CTCAE)

Error: Omisión

Medicamento: Nebivolol


literatura de

referencia

No hay

información

No hay

información

Verosimilitud parecida

para el medicamento y

otras causas

Condicionada

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ESTUDIO DEL MANEJO DEL TRATAMIENTO CRÓNICO DEL …