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Fisiología del dolor pélvico crónico DANY LEANDRO PIEDRAHITA GUTIERREZResidente de Ginecología y Obstetricia
Dolor- Definición
Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión"
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP ) 1979
Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy
Dolor Pélvico Crónico
ACOG Committee on Practice Bulletins–Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 51. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2004;103(3):589–605.
6 o más
meses
No cíclico
Pelvis Pared
abdominal anterior
Lumbosacra Nalgas
Grave discapacidad
funcionalAtención médica
Localizado
Epidemiología Dolor pélvico crónico
Prevalencia 5.7% y 26.6%
Afecta al 15% de las mujeres en EEUU
10% de las referencias a ginecólogo
12% de las histerectomías
Costo al sistema de salud 2 biillones por año
La falta de un consenso sobre la definición de DPC dificultó enormemente los estudios epidemiológicos
Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000 Jun;14(3):403-14.Alebtekin Ahangari, BSc, PT. Prevalence of Chronic Pelvic Pain Among Women: An Updated Review March 2014 - Vol 17 Issue 2
Alebtekin Ahangari, BSc, PT. Prevalence of Chronic Pelvic Pain Among Women: An Updated Review March 2014 - Vol 17 Issue 2
Dolor pélvico crónico – Depresión
LUZ, Rosa Azevedo da et al. Sintomas depressivos em mulheres com dor pélvica crônica. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [online]. 2014, vol.36, n.2, pp. 79-83. ISSN 0100-7203.
Tipos de dolor
Agudo
Secundario a daño tisular
Signo de alerta
Desaparece con la remisión del daño que lo provoco
Según los mecanismos neurofisiológicos que originan el dolor, se definen dos tipos distintos:
Nociceptivo
Neuropático
TIPOS DE DOLOR
Dolor nociceptivo El dolor que surge de un daño real o
amenazado a un tejido njo neural y se debe a la activación de los nociceptores.
Consecuencia de una lesión somática o visceral.
Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomyc
Dolor Neuropático Resultado de una lesión y alteración de
la transmisión de la información nociceptiva a nivel del Sistema Nervioso Periférico o Central
Dolor Neuropático central
Dolor Neuropático periférico
Alteraciones en terminaciones nerviosas periféricasGanglio de la raíz dorsal (GRD)Asta posteriorde la espina dorsal Corteza somatosensorial
Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy.Marshall Devor. Neuropathic Pain . Wall & Melzack's Textbook of Pain, Chapter 61, 861-888, 2013
Se presenta días o meses después de la lesión. Presencia de características sensoriales
únicas, tales como sensaciones de tipo shock eléctricos y hiperpatía.
Ef: puede ser normal, signos negativo, signos postivos.
Dolor Neuropático
Marshall Devor. Neuropathic Pain . Wall & Melzack's Textbook of Pain, Chapter 61, 861-888, 2013
Mecanismos de recepción y transmisión del dolor
Terminaciones periféricas de las fibras aferentes sensoriales primarias
Son receptores sensoriales. Fibras a delta y Fibras C.Activarse por estímulos térmicos, mecánicos o químicos intensos de origen endógeno o exógeno.
Cutáneos Musculares Viscerales
Cerveró F, Laird JMA. Fisiología del dolor. En: Aliaga 2008 sciens direct
NOCICEPTORES
Aferencias nociceptivas al sistema nervioso
central (neuronas de primer orden)
Fibras aferentes primarias que contienen los nociceptores periféricos
Cuerpos celulares en ganglios de la raíz dorsal.
Terminan en la sustancia gris del asta posterior
Cerveró F, Laird JMA. Fisiología del dolor. 2008
Modulación de la informaciónnociceptiva en el asta dorsal dela médula.
)Cerveró F, Laird JMA. Fisiología del dolor. 2008
Segunda neurona Cuerpo celular se encuentra dentro el asta
dorsal de la médula espinal, y cuyo axón decusa y asciende: Tracto Espinotalamico: Sinapsis en el
tálamo contralateral, y el envío de algunos colaterales a la formación reticular.
Haz Espinorreticular para hacer sinapsis en la formación reticular, y el envío de algunos colaterales hasta el tálamo.
Cerveró F, Laird JMA. Fisiología del dolor. 2008
NEURONAS NOCICEPTIVAS DE LA MEDULA ESPINAL (neuronas de segundo orden)
Neuronas nociceptivas se encuentran las laminas I- II-IV-V-VI
Dos grupos de neuronas nociceptivas (caracteristicas de sus aferencias cutaneas):
Clase II : Multireceptoras, capas profundas del asta posterior (IV, V y VI).
Clase III: Nociceptivas específicas, lamina I,V
Cerveró F, Laird JMA. Fisiología del dolor. En: Aliaga 2008 sciens direct
Tracto Espinotalámico
Transmite señales nociceptivas, térmica, y no discriminativas.
Núcleo ventral lateral contralateral posterior de el tálamo.
15% de las fibras nociceptivas de la médula espinal.
Tipo Aδ fibras de las neuronas primera orden sinapsis principalmente conneuronas de segundo orden en la lámina I y la lámina V.
Cerveró F, Laird JMA. Fisiología del dolor. En: Aliaga 2008
Vía indirecta del sistema anterolateral.
Fibras C de primera neuronas orden terminará en interneuronas en las láminas II y III.
Ascienden por el haz espinoreticular
Sinapsis en la formación reticular—Vigilia
Activan SAR
Fibras Hipotalamo y sistema límbico
Cerveró F, Laird JMA. Fisiología del dolor. En: Aliaga 2008
Neuronas de tercer orden Cuerpos están ubicados en el tálamo. VPL - VPI- Núcleo intralaminar
VPL Corona radiadaCorteza
somatosensorial primaria
VPI Corteza somatosensoral secundaria
Intralaminares
Cuerpo estriado
Formación retlcular
Cerveró F, Laird JMA. Fisiología del dolor. En: Aliaga
Múltiples regiones del cerebro se activan durante la compleja experiencia del dolor.
Sistema límbico, paralímbico y áreas sensoriales, especialmente la corteza cingulada anterior, la corteza insular, la corteza prefrontal, y la corteza somatosensorial primaria y secundaria.
Los tres primeros estudios de imágenes cerebrales humanos de dolor utilizando la tecnología de hoy se publicaron a principios de 1990 por Talbot y sus colegas (1991) y Jones y colaboradores (1991) , quienes utilizaron la tomografía por emisión de positrones (PET), y por Apkarian y asociados ( 1992) , que utilizó la tomografía por emisión de fotón único (SPECT).
Mecanismo del Dolor en Paciente con dolor crónico
Sensibilización Periférica
Sensibilización central Neuroplasticidad
Alteración proceso del dolor Convergencia Inflamación
neurogénica
Diego Fornasari. Pain Mechanisms in Patients withChronic Pain. Clin Drug Investig 2012;
Hiperalgesia Expresión funcional
Hipersensibilidad vías dolor
disociación de la percepción del
dolor de un estímulo nocivo
o lesión
Hipersensibilidad extra
dematoma
C. Goicoechea y M.I. Martín; Mecanismos centrales y periféricos del dolor, Reumatol Clin. 2006;2 Supl 1: S5-9 5
Sensibilización periférica Proceso fundamental de la hiperalgesia.
Terminales nociceptiva
Estimulación repetida
Disminuye cantidad requerida despolarización
Receptores vainilloides que reside en pequeñas fibras C se pueden sensibilizar a estimulos repetidos,capsaicina, o la exposición de protones.
Respuesta a las moléculas PGE2, la serotonina,bradicinina, epinefrina,adenosina, o factor de crecimiento nervioso
Diego Fornasari. Pain Mechanisms in Patients withChronic Pain. Clin Drug Investig 2012;
Aumento Ca ++ intracelular
Fosforilaj Canales
Disminuyen umbral activación
Aumenta la corriente de Na+
Sensibilización periférica
Sensibilización central Fuerte entrada de un estimulo nociceptivo a
las neuronas asta dorsal Activación receptores AMPA despolarización
de la membrana plasmática, Activación receptores NMDA
NMDA: son muy permeables al iones Ca++ -despolarizar neuronas de segundo orden.
Fosforilan proteinas postsinapticas. Segundo orden sufren modificaciones
importantes de su programa genético
Diego Fornasari. Pain Mechanisms in Patients withChronic Pain. Clin Drug Investig 2012;
Sensibilización central
Sensibilización cruzada órgano-visceral
Sensibilización cruzada de órganos entre el intestino inferior, vías urinarias, órganos pélvicos.
La teoría Central y la teoría periférica
P.R. Brumovsky a. Visceral organ cross-sensitization — An integrated perspective. Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical 153 (2010)
Sensibilización cruzada órgano-visceral
P.R. Brumovsky a. Visceral organ cross-sensitization — An integrated perspective. Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical 153 (2010)
Neuroplasticidad en dolor crónico
Dolor crónico huellas estructurales cerebrales
Patrones únicos de actividad cerebral
Mantenimiento de la sensibilizacion central
Farmer MA, A dynamic network perspective of chronic pain, Neurosci Lett. 2012
Alteración de la red funcional cerebral
Características del cerebro como una red de mundo pequeño, y un modelo conceptual de su interrupción con dolor crónico.
Presencia de dolor crónico altera la conectividad funcional de estas redes regionales
Farmer MA, A dynamic network perspective of chronic pain, Neurosci Lett. 2012
Farmer MA, A dynamic network perspective of chronic pain, Neurosci Lett. 2012
Red en modo automático (DMN) muestra un aumento de la conectividad a las porciones anterior y posterior de la ínsula en pacientes que sufren de diabetes dolor neuropático .
(A)El cerebro saludable se caracteriza por una correlación positiva entre la integridad de la materia gris y blanca (estimada con tensor de difusión utilizando anisotropía fraccional,
(B). En contraste, los cerebros disolución completa de la relación sustancia gris/blanca
Cambios anatómicos cerebrales masivas que pueden impactar dramáticamente cómo las neuronas se comunican, local y globalmente.
Dolor crónico altera la relación global de la materia gris-blanco.
Farmer MA, A dynamic network perspective of chronic pain, Neurosci Lett. 2012
