8 VOLUMEN 7 - NÚMERO 1 - 2005

TOKUE KATO, MD,1 TOKUYA OMI, MD, PHD,1-2 ZENYA

NAITO, MD, PHD,3 TAKASHI HIRAI, MD, PHD,4 SEIJI

KAWANA, MD, PHD1

1 Department of Dermatology, Nippon Medical School, Japón;2 Department of Dermatology, Queen’s Square MedicalCenter, Japón;3 Department of Pathology, Nippon MedicalSchool, Japón;4 Department of Plastic Surgery, NipponMedical School, Japón.

PALABRAS CLAVE: depilación con láser, láser de rubí, láser de ale-jandrita, histología, fluencia del láser

Resumen ANTECEDENTES: Los vellos no deseados se pueden extraer en laactualidad con diferentes tipos de láser. En este estudio, examina-mos los cambios foliculares después de depilar con láser de rubí ode alejandrita a distintas fluencias.

MÉTODOS: Los vellos no deseados se trataron con láser de rubí(Chromos 694, ICN PhotonIcs, RU) a 10, 14 ó 18 J/cm2 o conláser de alejandrita (LPIR, Cynosure, EE.UU.) a 11, 14 ó 17J/cm2. Se efectúo biopsia por sacabocados de 3 mm de piel inme-diatamente después de irradiar con láser y al mes. Las muestras setiñeron para examinarlas histológicamente. Se aplicaron técnicasde inmunohistoquímica con anticuerpos que reconocen el antígenorelacionado con el factor VIII o antígenos de proliferación celular(proliferating cell nuclear antigen, PCNA) y, además, el métodoTUNEL. Las muestras también se examinaron con microscopiaelectrónica.

RESULTADOS: Inmediatamente después de irradiar con ambos sis-temas láser, se observó lesión folicular moderada. Un mes después,formación quística de folículos pilosos y cuerpos extraños semejan-tes a células gigantes en la piel tratada con ambos métodos. Unafluencia similar de ambos tipos de láser causó cambios histológicosparecidos.

CONCLUSIÓN: En este estudio, los tratamientos con láser de rubí ode alejandrita a la misma fluencia provocaron cambios histológi-cos similares.

Introducción El vello no deseado se ha depilado ampliamente con rasurado-ra, cera o aparatos eléctricos, pero ninguno de estos métodosresulta satisfactorio debido a las desventajas de sus efectos y delas técnicas involucradas.1-3

En los últimos años se ha difundido mucho la depilacióncon láser, una técnica muy valorada por ser sencilla, mínima-mente invasiva, indolora y muy eficaz. No obstante, pocos tra-bajos han comunicado el mecanismo histológico de la depilacióncon láser y, en particular, virtualmente ninguno ha examinadolas posibles diferencias de efecto según el tipo de láser o fluen-cia.4

En este estudio, comparamos los cambios patológicos en eltejido cutáneo después de depilar con láser de rubí o de alejan-drita. Las muestras de tejido se recogieron y se examinaroninmediatamente después de irradiar con láser y al mes. Comoen las comunicaciones clínicas4 se determinó que el intervaloóptimo entre las aplicaciones de láser es de 3 semanas a un mes;también se extrajeron tejidos al mes de cada irradiación.

Pacientes y métodos Se irradió a 9 personas con láser de rubí (4 inmediatamentedespués de la irradiación y 5 un mes después) y a 5 con láser dealejandrita (4 inmediatamente después de la irradiación y 1 unmes después); en total, 14 pacientes. La edad de las personasera de 20 a 54 años (promedio, 32,2). Firmaron un formulariode consentimiento informado antes de que se extraigan lasmuestras de tejido. Se excluyó del estudio a las personas conantecedentes de dermatitis por contacto, dermatitis atópica,hiperestesia óptica, cicatrices hiperplásicas o queloides o cual-quier otra dermatitis crónica. En el estudio se emplearon lostipos de piel III y IV5 según la clasificación de Fitzpatrick.

El sitio tratado fue la parte inferior de la pierna, que poseeuna densidad del vello uniforme, y se rasuró la piel antes de

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ESTUDIO HISTOLÓGICO Y COMPARACIÓNde los efectos de la longitud de onda y la fluenciatras la depilación con láser de rubí o de alejandrita

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irradiar con láser. Se utilizó un láser de rubí con un modo nor-mal (Chromos 694, ICN, PhotonIcs, RU)4,6-9 y un láser de ale-jandrita (LPIR, Cynosure, EE.UU.).10-12 Ambos tenían unafuente de luz láser con amplitudes de pulso de 1 ms y 20 ms ylongitudes de onda de 694 y 755 nm, respectivamente. Eltamaño del punto fue de 7 mm en ambos casos. La radiaciónde los láser de rubí y de alejandrita se programaron a 18 J/cm2

y a 14 J/cm2, respectivamente (radiación habitual para depilar).A fin de observar posibles diferencias causadas por la intensi-dad de radiación, los cambios en las muestras de tejido se com-pararon en 3 casos de cada grupo inmediatamente después deirradiar con láser de rubí a 10, 14 ó 18 J/cm2 y láser de alejan-drita a 11, 14 ó 17 J/cm2.

Después de irradiar se aplicó pomada antibiótica en lossitios y se indicó a los pacientes que dejaran en reposo la zonadurante el resto de ese día.

Inmediatamente después de irradiar con láser y al mes, seefectuaron biopsias cutáneas por sacabocados de 3 mm de diá-metro tras anestesia local con hidrocloruro de lidocaína al 1%.Las muestras se fijaron en solución fisiológica tamponada conformaldehído neutral y se incrustaron en parafina. Después decortar secciones delgadas de 4 µm de espesor, se efectuaron tin-ciones con hematoxilina-eosina (HE) y ácido peryódico ymetenamina argéntica (APMA). Además, se llevaron a caboexámenes inmunohistoquímicos con anticuerpos contra elantígeno relacionado con el factor VIII (DAKO, Dinamarca)13

o PCNA (DAKO, Dinamarca)14 y búsqueda de células apoptó-ticas mediante el método TUNEL (método de marcado decorte de una sola cadena de dUTP-biotina mediado por TdT[TdT-mediated dUTP-biotin nick end labeling method])(INTERGEN, EE.UU.)15,16 de acuerdo con el método ABC.Como referencia, se utilizó piel sana de un paciente sometidoa avulsión de piel benigna.

Asimismo, procesamos 8 muestras de piel para un examenmicroscópico inmediatamente después de la irradiación conláser de rubí.17 Después de cortar cada muestra en porciones de1 mm3, se las fijó en glutaraldehído al 2,5% en solución fisio-lógica tamponada de 0,1 M durante 24 horas. Tras lavarlas conesa solución, se efectuó fijación secundaria con tetróxido deosmio al 1% en solución fisiológica tamponada de fosfatodurante 1 hora a temperatura ambiente y, a continuación, sedeshidrató con una serie escalonada de etanol durante 1,5horas. Las muestras se lavaron 2 veces en óxido de propileno ydespués se enjuagaron con una mezcla de óxido de propileno yresina Epon y Araldite. Posteriormente, cada muestra se incrus-tó en resina pura Epon y Araldite y los bloques se polimeriza-ron durante 48 horas a 60°C.

Se cortaron secciones semidelgadas y se las tiñó con azul detoluidina para microscopia óptica. Se cortaron secciones ultra-delgadas con un cuchillo de diamante (DIATOME, Suiza); selas hizo flotar en agua destilada, se las extrajo con rejillas decobre recubierto con formvar y se las tiñó con acetato de ura-nilo al 2% y citrato de plomo durante 10 minutos en cadasolución.

El comité de ética del comité de investigación de medicinadeportiva del Grupo Empresario de la Federación Ecuestre deJapón aprobó este estudio.

ResultadosCAMBIOS HISTOLÓGICOS DURANTE LA EMISIÓN NORMAL (IRRA-DIACIÓN CON LÁSER DE RUBÍ A 18 J/CM2 O LÁSER DE ALEJAN-DRITA A 14 J/CM2)Cambios histológicos en la piel inmediatamente después de irradiar con láser Inmediatamente después de irradiar con láser de rubí, una rup-tura parcial bajo la capa basal de la epidermis llegó afuera de lavaina radicular externa en algunos sitios. En todos los casos, losfolículos del tejido conectivo se alteraron de manera promi-nente, dentro y fuera de la vaina radicular externa, especial-mente del lado de la epidermis. Se detectó daño tanto en lazona del bulbo como en la de la protuberancia. Con frecuenciala polaridad celular se alteró en células epidérmicas folicularesy su citoplasma estaba eosinofílico. Los vellos no se observaroncon claridad en los folículos y el interior de la vaina radicularinterna estaba dilatado, con sustancias eosinofílicas (Fig. 1).Éstas también se encontraron dentro de las células epidérmicasdel folículo piloso con estructuras rotas. Además, mediante tin-ción con APMA se observó desviación de la alineación de lacapa basal de los folículos.

Inmediatamente después de irradiar con láser de alejandrita,la epidermis estaba casi normal y, en general, se mantuvo lapolaridad de la estructura del folículo piloso. Si bien se obser-varon estructuras desnaturalizadas del vello dentro de los folícu-los pilosos, algunas células de la vaina radicular interna formaronvacíos y desaparecieron. La polaridad de las células de la vainaradicular externa se alteró un poco y en ocasiones se formaron

Figura 1. Inmediatamente después de irradiar con láser de rubí (18

J/cm2) (tinción HE). Se observó una separación parcial justo debajo de

la capa básica epidérmica (★ ). Se extendió parcialmente a la parte de

afuera de la vaina radicular externa. La vaina radicular interna estaba

gravemente dañada con degeneración eosinofílica del vello (➚ ), 80 X.

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vacíos. La polaridad celular también se alteró levemente en laspapilas pilosas y se formaron vacíos (Fig. 2).

Cambios histológicos en la piel al mes de irradiar con láser Un mes después de irradiar con láser de rubí, las capas papila-res epidérmicas estaban mayormente edematosas con unatrama de colágeno poco densa. La estructura epidérmica estabacasi normal, pero se observaron estructuras quísticas en la epi-dermis, muchas veces con glándulas sebáceas en la zona cir-cundante. Tejido conjuntivo concéntrico rodeaba la zona alre-dedor de esa estructura y las paredes consistían en capas decélulas escamosas. Se observaron sustancias eosinofílicas uni-formes de tipo queratina en las luces y las células epidérmicasde las paredes quísticas fueron negativas según PCNA en todaslas muestras. Durante el examen de apoptosis mediante elmétodo TUNEL, aproximadamente el 15% de las células de lapapila pilosa y las capas basales estaban apoptóticas.

Un mes después de irradiar con láser de alejandrita, se obser-varon estructuras quísticas como las encontradas tras irradiarcon láser de rubí, pero en dos de los cuatro folículos pilosos seencontraron células positivas según PCNA en las paredes quís-ticas y en las capas basales (Fig. 3). Aproximadamente el 50%de las células de la capa basal y de la vaina radicular internaestaban apoptóticas (Fig. 4).

En la Tabla 1 se resumen los cambios histológicos observa-dos en los folículos pilosos al mes de irradiar con láser con losmétodos PCNA y TUNEL. Con el láser de rubí, todas lasmuestras fueron negativas según PCNA y alrededor del 15%,positivas, según el método TUNEL. Con el láser de alejandri-ta, las muestras fueron positivas por ambos métodos. No seobservaron diferencias significativas entre las zonas del bulbo yla protuberancia capilar en casi todas las muestras.

Además, después de irradiar con el láser de rubí o el de ale-jandrita, se observaron cuerpos extraños semejantes a célulasgigantes en las capas intercelulares de la epidermis. Al mes dela irradiación, no se encontraron diferencias evidentes, respec-to al grupo control, en los vasos sanguíneos que permanecieronen las zonas circundantes de los folículos pilosos.

CAMBIOS HISTOLÓGICOS SEGÚN LAS DIFERENCIAS EN LA

POTENCIA DE EMISIÓN DEL LÁSER DE RUBÍ Y DE ALEJANDRITA

Se observaron cambios histopatológicos inmediatamente des-pués de irradiar con láser de rubí o de alejandrita en potenciasde 10, 14 ó 18 J/cm2, y de 11, 14 ó 17 J/cm2, respectivamente.Cuando se promediaron las lesiones de las capas exteriores a lasinteriores para cada estructura del folículo piloso después deirradiar con láser de rubí a 18 J/cm2 (la potencia generalmenteutilizada), se observó daño en más del 67% de las estructurasdel folículo piloso, que se expresa como (++) (Fig. 1). El láserde alejandrita a 14 J/cm2 causó cambios similares, lo cual gene-ró daños en aproximadamente el 33% de las estructuras delfolículo piloso y se expresa como (+) (Fig. 2). Los cambios enlos folículos pilosos inmediatamente después de cada irradia-ción con láser figuran en la Tabla 2, donde se observa daño enproporción a la potencia de emisión. En consecuencia, aumen-tar la potencia del láser de alejandrita a 17 J/cm2 generó resul-tados correspondientes a los producidos por el láser de rubí a18 J/cm2.

OBSERVACIONES ULTRAESTRUCTURALES

La estructura celular de la membrana basal del folículo piloso enla unión de la dermis y la epidermis estaba conservada, sin dege-neración evidente. Se observó pérdida de la membrana celular enaproximadamente la tercera capa interna a partir de la basal ytambién degeneración de la estructura intracelular de las mismascapas. Además, en los espacios intracelulares se observaron halos

Figura 2. Inmediatamente después de irradiar con láser de alejandri-

ta (14 J/cm2) (tinción HE). La estructura del folículo piloso práctica-

mente se preservó. La vaina radicular interna se eliminó parcialmente

con lagunas (✹ ). Se notó la formación de halos en el citoplasma y, en

ocasiones, separación de la capa básica y vacuolación en las células

del folículo piloso, 8 X.

Figura 3. Un mes después de irradiar con láser de alejandrita (14 J/cm2)

(PCNA). En ocasiones las células fueron positivas según PCNA (➚ ), fun-

damentalmente en la capa básica de la estructura quística, 80 X.

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y residuos celulares, que mostraban edematización. Esta degene-ración celular fue más prominente hacia el interior y algunascélulas perdieron la estructura nuclear (Fig. 5).

Discusión Recientemente, la depilación con láser se ha convertido en unaforma muy difundida de depilación médica gracias a sus ven-tajas. Por ejemplo, permite tratar zonas grandes al mismo tiem-po, causa menos dolor que la depilación eléctrica y requieremenos visitas médicas. Los rayos láser para depilar se puedenclasificar a grandes rasgos en láser de rubí,4,6-8,11,18 de alejandri-ta,10-12 de NdYAG11 y de diodo.18 Como la melanina del velloabsorbe mucho los rayos, el cromoforo es seleccionado comoobjetivo. Se considera que los efectos clínicos del láser de rubíson superiores a los del láser alejandrita, pero se ha comunica-do que éste causa menos daño a la epidermis.19 Éste es uno delos motivos por los cuales prácticamente no se ha realizado nin-gún examen histológico para comparar los efectos de los dife-rentes láser. Sobre esta base, examinamos histológicamente losefectos de la depilación con muestras de piel sometidas a biop-sia inmediatamente después de irradiar con láser y al mes, ycomparamos los efectos del láser de rubí con los del láser de ale-jandrita. En general, para depilar, el láser de rubí (Chromos694) se aplica clínicamente con una potencia de emisión de 18J/cm2, a diferencia del de alejandrita (LPIR) aplicado con unapotencia de 14 J/cm2. En este trabajo examinamos la diferenciacon estas potencias normales,4,6-12 y, además, los cambios histo-lógicos causados por las diferentes potencias de emisión.También estudiamos los hallazgos promedio, ya que no seencontraron grandes variaciones individuales en aquellas mues-tras con varios folículos pilosos.

Importa destacar que inmediatamente después de irradiarcon láser de rubí a 18 J/cm2 se observó desprendimiento entrela epidermis de los folículos pilosos y el tejido conjuntivo cir-

cundante mientras que, inmediatamente después de irradiarcon láser de alejandrita a 14 J/cm2, las estructuras folicularesestaban casi perfectamente conservadas.

Liew et al.6 compararon potencias de emisión a 14 J/cm2 y20 J/cm2 con los mismos aparatos láser de rubí que nosotros ycomunicaron que, inmediatamente después de la irradiación, eldaño de las estructuras del folículo piloso a 14 J/cm2 no se dife-renciaba significativamente del daño a 20 J/cm2. Tambiéncomunicaron degeneración de la protuberancia capilar, pero nodel bulbo. Actualmente observamos, en cierta medida, daño enel bulbo tras irradiar con láser de rubí a 18 J/cm2. Se ha comu-nicado que para depilar de manera permanente resulta esencialdañar las estructuras del folículo piloso y, en especial, la zonade la protuberancia relacionada con el crecimiento del vello.9,10

De acuerdo con nuestro actual estudio, tanto el bulbo como laprotuberancia capilar están dañadas y el daño causado por elláser se notó no sólo en un sitio, sino en ambos.

Confirmamos que el láser de rubí a 18 J/cm2 daña más losfolículos pilosos que el láser de alejandrita a 14 J/cm2. Losfabricantes han recomendado que estas potencias de emisiónson apropiadas para depilar.4,8,10, 12

Sin embargo, según nuestros resultados con distintas potenciasde emisión, el daño por láser de rubí a 18 J/cm2 es similar al dealejandrita a 17 J/cm2 y ambos láser a 14 J/cm2 causan daños simi-lares. Se ha comunicado que como la absorción del láser de ale-jandrita en la melanina es pequeña respecto a la longitud de ondadel láser de rubí y causa menos daño a la epidermis, es más segu-ro para la piel tipo III y IV. También se ha informado que las dis-tintas longitudes de onda (50 nm, aproximadamente) de ambosláser casi no inciden en las diferencias de los resultados,11 por locual aparentemente se justifica un nuevo examen de las diferenciasen las longitudes de onda y las potencias de emisión.

Nuestros resultados con microscopia electrónica indicanque, aunque se mantuvo la estructura de la membrana basal,hubo una marcada degeneración celular sobre la membrana. Senecesitarán nuevos exámenes para determinar si el proceso deregeneración ocurre o no en los folículos pilosos.

Figura 4. Un mes después de irradiar con láser de alejandrita (14

J/cm2) (método TUNEL). Se encontraron células positivas (➚ ) en la

capa básica de la estructura quística en la misma sección de la figu-

ra 4, 80 X.

Tabla 1. Resultados de la tinción inmunológica de losfolículos pilosos al mes de irradiar con láser

Láser de rubí (18 J/cm2) PCNA -TUNEL +~±

Láser de alejandrita (14 J/cm2) PCNA +TUNEL +

- : negativo.± : positivo (~15%).+ : positivo (alrededor de 50% ~).

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En nuestro estudio, también observamos estructuras quísti-cas en la piel al mes de irradiar con láser de alejandrita, algosimilar a lo observado en nuestro estudio anterior tras irradiarcon láser de rubí.4 Se considera que estas estructuras quísticasprovienen de folículos pilosos, ya que muchas veces estánacompañadas por glándulas sebáceas en la zona circundante,donde también se observa tejido conjuntivo distribuido con-céntricamente. Si bien no se sabe en qué se convertirán estasestructuras quísticas, se supone que sufrirán un proceso deorganificación a través de la apoptosis, pues la tinción conPCNA fue negativa tras irradiar con láser de rubí. Los cuerposextraños semejantes a células gigantes fagocíticas indican quelos folículos pilosos dañados por la irradiación con láser estánorganizados.

Se detectan células positivas según la tinción con PCNA enlas regiones del bulbo piloso y en las vainas radiculares externasde los folículos pilosos durante el crecimiento, pero son nega-tivas en la regresión/reposo. También se cree que las célulasinvolucradas en la apoptosis son positivas según el métodoTUNEL,15,16 pero sólo se observan esporádicamente en la parteinferior de los folículos pilosos atróficos durante la regresión.Por lo tanto, supuestamente se produce apoptosis, ya que se

observan células positivas según el método TUNEL en las pare-des quísticas después del tratamiento con láser de alejandrita y,en cambio, como también se observan células positivas para latinción con PCNA, no se sabe si estas estructuras están organi-

Figura 5. Inmediatamente después de irradiar con láser de rubí para observaciones ultraestructurales (18 J/cm2). Se observó pérdida de mem-

brana celular (★ ) alrededor de la tercera capa interna desde la capa basal. También se notaron halos celulares (✽ ) y residuos celulares en los

espacios intracelulares, con edematización, 3600 X.

Tabla 2. Diferencias del cambio de los folículos pilososbajo las distintas fluencias de dos tipos de láser

10 J 14 J 18 JLáser de rubí - + ++

11 J 14 J 17 JLáser de alejandrita - + ++

- : daño nulo o débil (~1/3).+ : daño leve (1/3 ~ 2/3).++ : daño de moderado a grave (2/3 ~).

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zadas o si se vuelven a diferenciar en otras estructuras mástarde. Aparentemente se necesita examinar mejor esta cuestión.

Tse20 supone que el daño a las estructuras de los vasos san-guíneos en la zona circundante a los folículos pilosos cumpleuna función en la depilación, pero los resultados de este estu-dio con inmunotinción para el antígeno relacionado con el fac-tor VIII no mostraron cambios particulares en esos vasos san-guíneos.

Por ende, según nuestro estudio, es posible que, después deltratamiento con láser de rubí o de alejandrita, las estructuras delos folículos pilosos dañadas por la depilación con láser quizásse organizan como cuerpos extraños. Estas estructuras del folícu-lo piloso son autóctonas, pero posiblemente sean reconocidascomo sustancias extrañas y, entonces, se agrupen; ya que se sabeque, después de una quemadura, los autoinjertos también seorganizan durante la curación de la herida para un trasplantede piel.21,22

Hasta ahora, la mayoría de los láseres se dirigían directa-mente a la melanina o a la hemoglobina, los cromoforos pre-sentes en el nevo de Ota o el hemangioma. Sin embargo, entrelos láseres recientemente desarrollados para fotorrejuveneci-miento, hay algunos cuyo mecanismo de acción se cree queconsiste en la restructuración y activación de tejidos celulares,lo cual podría ser semejante al proceso de cicatrización de heri-das. Se necesitarán nuevos estudios para caracterizar la reacciónde los tejidos en los organismos después de irradiar con láser.

En conclusión, en este estudio mostramos histopatológica-mente que depilar con láser de rubí o de alejandrita daña eficaz-mente los folículos pilosos. Además, hemos mostrado que ladepilación con cualquiera de estos láseres provoca efectos aproxi-madamente iguales cuando se modifica la potencia de emisión.

Dirigir correspondencia a:

TOKUE KATO, MD.DEPARTMENT OF DERMATOLOGY

NIPPON MEDICAL SCHOOL

1-2-5 Sendagi, Bunkyo-ku

Tokyo 113-8603, Japan

Tel.: +81-3-3822-2131

Fax:+81-3-3823-6731

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