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Estudio PIBHE: prevalencia e inmunización frente al VHB en
pacientes renales Sami Aoufi Rabih
Hospital La Mancha-Centro Alcázar de San Juan
Definición
ADN
8 genotipos (A, B, C, D, E, F, G, H)
VHB oculto
Transmisión sexual > sangre > vertical
Vacuna VHB
Clasificación antiHBe(+) antiHBe(-)
Evolución
Infección aguda agud
Infección crónica crónica
Cirrosis Cirrosis
Hepatoca
5-15% (60% en HD) Niños (antiHBe+)
Inmunodeprimidos
25-30% 25-30 años
Clínica
Aguda Asintomático
Sd gripal Astenia
Ictericia (en adultos) Insuficiencia hepática grave con necesidad de trasplante
Crónica Asintomática
Hipertransaminasemia
Manifestaciones extrahepáticas
Serología
AgHBs (+)
AntiHBc (+)
AntiHBs 72,9 mUI/ml
INFECCIÓN
INFECCIÓN PASADA
INMUNIZACIÓN
AntiHBc (+)
AntiHBs 72,9 mUI/ml
Manifestaciones extrahepáticas VHB
GN-VHB
Tipos
Membranoproliferativa
Membranosa
Extracapilar
Focal y segmentaria
Mesangial Ig A
Clínica
Proteinuria ± microhematuria ± IR
Remisión espontánea en niños, 30-50% adultos
Población renal
Transaminasas normales Carga viral baja
Efecto antiviral sobre la función
renal
Evolución de la hepatopatía
Polifarmacia Comorbilidad Riesgo de
transmisión nosocomial
Candidatos a trasplante renal
Inmunosupresión respuesta vacuna VHB
Población renal
Manejo de la infección aguda
Vacunación a familiares
Anticoncepción de barrera
Aislamiento en hemodiálisis
Criterios de ingreso: datos de insuficiencia hepática (encefalopatía, coagulopatía, síndrome emético)
Revisión a los 2-6 meses hasta seroconversión a antiHBs
Tratamiento excepcional salvo inmunodeprimidos (controversia en tratamiento inmunosupresor)
Manejo de la infección crónica
Infección crónica activa Hipertransaminasemia
Carga viral > 2.000 UI
Portador inactivo Normotransaminasemia
Carga viral < 2.000 UI
BIOPSIA HEPÁTICA ≥ A2 y/o F2
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO
Á
Tratamiento en situación de riesgo de reactivación
Portador inactivo Inmunodepresión Fármacos inmunosupresores Quimioterapia
Infección pasada Rituximab Trasplante de médula ósea
Vacunas
Engerix®
HBVaxPro®
Fendrix® Adyuvada por AS04C que contiene MPL (3-O-desacil-4’-monofosforil lípido A)
- Vía intradérmica
- Inmunoestimulantes: factores estimulantes de colonias granulocitarias, levamisol, zinc, selenio, IL, etc.
- Adyuvantes: AS02, phosphorothioate oligodeoxyribunucleotide, hemokinina-1, polisacárido de inulina delta, nano-complejo Hep c, diguanilato cíclico
Factores de mala respuesta a la vacunación
Edad avanzada
Sexo masculino
Diabetes
Artritis reumatoide
Alteraciones inmunitarias
Función renal
Déficit de vitamina D
Tipo de dializador
Calidad del líquido de diálisis
Girndt M, Kidney Int 2001 Fraser GM, J Hepatol 1994
Jadoul M, Clin Nephrol 2002 Fabrizi F, Aliment Pharmacol Ther 2004
Stevens CE, N Engl J Med 1984 Lin SY, BMC Nephrol 2012
Zitt E, Vaccine 2012 Duranti E, Minerva Med 2011
Schiffl H, Nephron 2009
Ensayos clínicos
Kong N, 2005 Kong N, 2006
Pacientes N = 165 ERC 3-5D
N = 120 Seguimiento
Pauta de vacunación Fendrix 20 mcg (0,1,2,6) =
Pauta de control Engerix 40 mcg (0,1,2,6) =
Respuesta (%) Mes 3 Mes 7 Mes 12 Mes 24 Mes 30 Mes 36 Mes 42
74,4 90,9 73,2 61,3 58,3 72,9
52,4 84,4 54,3 47,4 37,7 52
78
52
Eventos adversos 41 19 - -
Kong N et al, Kidney Int 2005 Kong N et al, ISVHLD 2006
Estrategias de vacunación
Engerix® 11,1 € Fendrix® 52 €
Engerix® 40 mcg (0,1,2,6) = 88,8 € Fendrix® 20 mcg (0,1,2,6) = 208 €
1 ciclo de Fendrix® =
2,3 ciclos de Engerix®
Vacunación
(2003) Vacunación
Engerix 40 mcg (0,1,2,6) o (0,1,3)
(2012) Dosis más altas
(2009) Vacunación Serología anual
(2013) Vacunación (TX 2009) Vacunación Serología anual Revacunación
Prevalencia VHB en diálisis
Burdick et al, Kidney Int 2003;63:2222-9
Prevalencia VHB en diálisis: ESTUDIO PIBHE
Aoufi Rabih S et al. Estudio PIBHE, 2014 (not published)
Centro coordinador
380 unidades
6 meses
ESTUDIO PIBHE: cuaderno de recogida de datos
Prevalencia VHB en diálisis ESTUDIO PIBHE
Aoufi Rabih S et al. Estudio PIBHE, 2014 (not published)
15.642 pacientes
162 pacientes VHB (+)
Estudio PIBHE
Estudio PIBHE
35,6%
90%
66,6% 100%
100%
63% 59,6%
40%
100%
73,1%
46,1%
52%
42,8%
100%
84,6%
25%
33,3%
36,5%
100%
ESTUDIO PIBHE: centros con VHB(+)
35.8 % con VHB(+)
64.2% sin VHB(+)
Centros VHB
EST
UD
IO P
IBH
E:
pacientes VH
B(+
)
VHB (+)
Edad (años) 50 ± 14,6 (26-66)
Coinfección VHC/VIH (%) 7,2
AntiHBe (+) (%) No determinado
19,2 3,8
Carga viral < 2.000 UI/ml (%) 80
GOT (UI/ml) 19,1 ± 10,1
GPT (UI/ml) 15,9 ± 9,6
Biopsia hepática (%) 7,1
Tratamiento antiviral (%) 30
Suspensión del tto antiviral 12,5
Candidato a trasplante renal (%) No evaluado
34,5 6,9
Seguimiento en Aparato Digestivo 64,3
Aoufi Rabih S et al. Estudio PIBHE, 2014 (not published)
ESTUDIO PIBHE: tratamiento VHB
0 5 10 15 20
IFN
Lamivudina
Entecavir
Tenofovir
Adefovir
Otro
Tratamiento VHB (%)
ESTUDIO PIBHE: pacientes VHB (-)
Aoufi Rabih S et al. Estudio PIBHE, 2014 (not published)
VHB (-)
Edad (años) 66,8 ± 14,9 (19-100)
No vacunación (%) 22,5
AntiHBc (+) (%) No vacunados
17,4 33,8-
Inmunización (%) 55,8
AntiHBs (mUI/ml) 163,6 ± 298,3
ESTUDIO PIBHE: VHB (-)
Vacunas (%)
49.7
22
28.3
0 10 20 30 40 50 60
Engerix
HBVaxPro
Fendrix
Ciclos (%)
62.2
25.9
1
10.9
0
10
20
30
40
50
60
70
1 2 3 Recuerdo
ESTUDIO PIBHE: inmunización según ciclos
0
20
40
60
80
1 ciclo 2 ciclos 3 ciclos no sabe otra
Inmunización (%)
Aoufi Rabih S et al. Estudio PIBHE, 2014 (not published)
ESTUDIO PIBHE: respuesta a la vacunación
0
10
20
30
40
50
No respuesta Pobre Óptima Excelente
Respuesta (%)
Aoufi Rabih S et al. Estudio PIBHE, 2014 (not published)
EST
UD
IO P
IBH
E:
inmunización según edad
ESTUDIO PIBHE: vacuna de revacunación
0
10
20
30
40
50
Engerix HBVaxPro Fendrix no sabe otra
Revacunación (21,5%)
Aoufi Rabih S et al. Estudio PIBHE, 2014 (not published)
La mayor probabilidad de conseguir una respuesta inmunitaria se alcanzaba con cuatro dosis de 40 mcg de vacuna adyuvada (OR 4,9), a igualdad de edad y número de revacunaciones y recuerdos
La edad y el empleo y la dosis de la vacuna con adyuvante influían en la respuesta inmunitaria y el título de antiHBs alcanzado (p<0,05)
ESTUDIO PIBHE
Aoufi Rabih S et al. Estudio PIBHE, 2014 (not published)
EST
UD
IO P
IBH
E:
pautas de vacunación
Vacuna Dosis Administración
Convencional 10 mcg 0,1,2,6
“ “ Otra
Convencional 20 mcg 0,1,6
“ “ 0,1,2,6
“ “ Otra
Convencional 40 mcg 0,1,6
“ “ 0,1,2,6
“ “ Otra
Adyuvada 20 mcg 0,1,6
“ “ 0,1,2,6
“ “ Otra
“ 40 mcg 0,1,6
“ “ 0,1,2,6
“ 80 mcg Otra
¿Por qué es baja la prevalencia del VHB en la ERC?
Medidas de precaución universales
Cribado de marcadores de infección
Aislamiento de los pacientes infectados
Uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis
Educación de enfermería y pacientes
Vacunación frente al VHB
Pauta de vacunación VHB
• Engerix / HBvaxPRO 40 mcg (0, 1, 2 y 6 meses)
• Engerix / HBvaxPRO 40 mcg (0, 1, 2 y 6 meses)
• Fendrix 20 mcg (0,1, 2 y 6 meses)
5.4
29.5
66.7
75.9
83.3 87.3
92.5 93.8 95.3 97.6 97.6 97.6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1E 2E 3E 4E 5E 6E 7E 8E 1F 2F 3F 4F
% r
espo
nsiv
e pa
tient
s
Number of doses, hepatitis B vaccines
Response to the hepatitis B vaccination according to the vaccine dose
García Agudo R et al. Transplant Proc 2012(9);44:2532-4
Manejo del VHB en hemodiálisis
VHB (-) Vacunación
Serología anual (sobre todo en no respondedores)
VHB (+) Derivación a Digestivo
Valoración del tratamiento según glomerulopatía Valoración de inclusión en lista de espera de trasplante renal/
hígado-riñón según tratamiento del VHB y función hepática
Chopra A. Transplantation 2011;91:1305-9
VHB (-) Vacunaciónnn
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSeerroolllllllllllllllllllllllllllooggííía anual (
Tratamiento VHB en renales
Los pacientes con ERC deben ser evaluados y tratados según los criterios establecidos para población no renal
AgHBs (+) con hepatopatía activa: Hipertransaminasemia ADN-VHB > 2.000 UI Con o sin biopsia hepática
OBJETIVOS No renales: seroconversión del AgHBs y aclaramiento del ADN-VHB Renales: supresión de la replicación viral
Disminuir las complicaciones virales (cirrosis y hepatoca) Remisión de la proteinuria
Evolución del tratamiento VHB
Interferón Lamivudina Nuevos
análogos de los nucleós(t)idos
Tolerancia eficacia (20%)
AntiHBe (-) rechazo tx
resistencia proteinuria recidivante
Tratamiento VHB
IFN NUEVOS ANs
Mecanismo de acción
Linfocitos Tc y respuesta de las células killer a las
proteínas virales
Inhibe la replicación del VHB por inhibición de la transcriptasa
inversa
Potencia Moderada Alta
Administración Subcutánea
Hasta 48 sem Oral
Indefinida
Efectos secundarios Moderados-graves Limitados
Seguridad a largo plazo Conocida Desconocida
Resistencia viral Ninguna Considerable
Clasificación antivirales VHB
ANTIVIRALES VHB
IFN
convencional Pegilado alfa-2a
Nucleósidos
lamivudina a telbivudina entecavir
nucleótidos
adefovir tenofovir
+ nefrotóxicos
ClCr
AASLD practice guidelines, Hepatol 2009
Se dializan un 50% ( Pmol, unión a proteínas)
Alto volumen de distribución Diálisis intermitente
Factores de elección del antiviral
Edad
Carga viral basal
Tipo de enfermedad renal
Riesgo de resistencia viral
Tratamiento inmunosupresor concomitante
Perfil de seguridad del fármaco
Eventos adversos AN
Deterioro de la función renal
Hipofosforemia
Osteomalacia
Síndrome de Fanconi
P
Conclusiones
Se recomienda iniciar la vacunación frente al VHB antes de diálisis y trasplante, preferiblemente en ERC 1-3
La vacunación con vacuna adyuvada parece más eficaz, proporciona una respuesta más rápida, mantiene la inmunización durante más tiempo y tiene mayores efectos secundarios, pero su coste/eficacia parece hacer a la vacuna convencional más rentable
Hay que plantear la situación del VHB en diálisis y realizar un estudio hepático completo antes de la valoración pretrasplante
Las opciones terapéuticas en VHB(+) son complejas y deben abordarse de manera global y multidisciplinar
Los AN representan la 1ª línea de tratamiento antiviral en pacientes con cualquier grado de insuficiencia renal
Unidad Hepatorrenal
