ESTUDO COMPARATIVO DA REABSORÇÃO RADICULAR … · TÉCNICA DO ARCO DE CANTO SIMPLIFICADA, DO ARCO RETO E COM A TERAPIA BIOEFICIENTE GRAZIELA DE LUCA CANTO Dissertação apresentada

ESTUDO COMPARATIVO DA REABSORÇÃO

RADICULAR APICAL, DECORRENTE DO TRATAMENTO

ORTODÔNTICO, EM PACIENTES TRATADOS COM A

TÉCNICA DO ARCO DE CANTO SIMPLIFICADA, DO ARCO

RETO E COM A TERAPIA BIOEFICIENTE

GRAZIELA DE LUCA CANTO

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de

Bauru, da Universidade de São Paulo, como parte dos

requisitos para obtenção do título de Mestre em

Odontologia, área de Ortodontia.

Orientador: Prof. Dr. Guilherme R. P. Janson

BAURU

1997

CANTO, Graziela De Luca

C168e Estudo comparativo da reabsorção radicular apical,

decorrente do tratamento ortodôntico, em pacientes tratados

com a técnica do arco de canto simplificada, do arco reto e

com a terapia bioeficiente/Graziela De Luca Canto.-Bauru,

1997.

162p. mais apêndices : il. ; 30 cm

Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Odontologia de

Bauru. USP

Orientador: Prof. Dr. Guilherme dos R. P. Janson

ii

GRAZIELA DE LUCA CANTO

20 de dezembro de 1965 Nascimento

Criciúma-SC

1983-1986 Curso de Graduação em Odontologia

na Universidade Federal de Santa

Catarina.

1992 Professora Auxiliar de Ensino do

Departamento de Estomatologia da

Universidade Federal de Santa

Catarina.

1995-1997 Curso de Mestrado em Odontologia,

área Ortodontia, na Faculdade de

Odontologia de Bauru, Universidade

de São Paulo.

Associações Grupo Brasileiro de Professores de

Ortodontia e Odontopediatria.

SBPqO - Sociedade Brasileira de

Pesquisa Odontológica.

iii

Dedicatória

Acredito que tudo o que somos deriva de nossos

antepassados. Por este motivo, dedico este trabalho:

Aos meus avós paternos, Mário* e Laura Canto*, de

quem herdei o amor pela Odontologia e

Aos meu avós maternos, Jorge* e Gilia De Lucca,

exemplos de vida, que muito contribuíram para a formação

do meu caráter.

* in memorian

iv

Minha profunda gratidão:

Ao meu marido, Luiz Tadeu, por ter entendido o meu

sonho e ter lutado comigo, lado-a-lado, para alcançá-lo;

Aos meus pais, Murilo e Icelda, que não mediram

esforços para a minha formação;

À minha irmã, Adriana, por sua contagiante alegria de

viver;

Ao meu irmão, José Roberto e à minha cunhada

Cleonisse, pela amizade e pela paciência que tiveram ao me

ensinar os primeiros passos na informática;

À Joecí, minha “irmã de coração”, para quem todas as

palavras de agradecimento seriam poucas;

À minha madrinha, Dalva, de quem herdei o dom de

ensinar.

v

Minha admiração e reconhecimento:

Ao Professor Doutor Guilherme Pereira dos Reis Janson,

que me orientou neste trabalho, por ter me ensinado a superar

limites em busca do conhecimento. Certamente nunca

esquecerei o rigor do seu senso crítico e a determinação em

alcançar seus objetivos. Hoje tenho convicção de que tudo

valeu a pena e orgulho-me de ter sido sua orientada.

vi

Meu agradecimento especial:

Ao Prof. Dr. Décio Rodrigues Martins, por não ter

poupado esforços em tentar nos tornar Mestres;

Ao Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques,

Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia, em

nível de Mestrado, por sua preocupação com a qualidade da

nossa formação;

Aos demais Professores do Departamento de

Ortodontia, da FOB, Prof. Dr. Arnaldo Pinzan, Prof. Dr. Marcos

Freitas e Prof. Dr. Renato Almeida, pela valiosa contribuição em

minha formação profissional;

Ao Prof. Dr. Anthony D. Viazis, por sua disponibilidade,

profissionalismo e pelo seu constante incentivo;

Aos Professores da Disciplina de Oclusão, da

Universidade Federal de Santa Catarina, Prof. Dr. Antônio

Carlos Cardoso, Professor Berthodo Werner Salles e Professor

Rui Tavares, pelo apoio, amizade e esforço conjunto no

trabalho adicional provocado pelo meu afastamento.

vii

Agradecimentos:

À Profa. Dra. Maria José de Carvalho Rocha, ex-chefe do Departamento

de Estomatologia da Universidade Federal de Santa Catarina, per ter me

proporcionado um bom exemplo de dedicação à carreira docente;

Ao Prof. Dr. José Alberto de Souza Freitas, Superintendente do

Hospital de Lesões Lábio-Palatais, e sua família, especialmente à sua filha Patrícia,

pelas constantes manifestações de carinho e amizade;

Aos Professores Omar Gabriel da Silva Filho e Terumi Okada,

ortodontistas do Hospital de Lesões Lábio-Palatais, por me ensinarem a amar a

Ortodontia;

Ao Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro, pelas palavras de apoio e

otimismo, as quais suavizaram os momentos difíceis e deram-me força para

seguir adiante;

Ao Prof. Dr. Luiz Narciso Baratieri, Prof. Dr. Mauro Caldeira de

Andrade, Prof. Dr. Sylvio Monteiro Júnior e Prof. Dr. Fernando Borba de Araújo,

que sempre me apoiaram, por terem confiado no meu trabalho;

Ao Prof. Dr. Arno Locks, Professor da Disciplina de Ortodontia, da

Universidade Federal de Santa Catarina, cuja amizade e incentivo a mim

dedicados desde a Graduação, reforçaram a minha vontade de crescer

profissionalmente;

Aos meus amigos tão especiais, Analúcia e Jorge Alegria, Márcia Yuri e

Eduardo Dainesi, Eliete Neves da Silva, Giselli Amin, Karine Pinera, Mylene

Saturnino de Brito e Vera Bosco, por terem participado dos bons e dos maus

momentos que vivi nesses 3 anos;

À minha querida amiga e colega de Mestrado, Letícia Fabbrizzi Souza e

seus pais, Ary e Wilma, que me acolheram e foram a minha família em Bauru;

viii

Aos demais colegas de Mestrado, Ana Patrícia Leon, Cláudia C. Silva,

Galdino Iague Neto, Júlio Vargas, Liliana M. Brangeli, Márcio Almeida, Nicholas

Varagoza, Renato Marçari, Ricardo Takahashi e Suzi N. Santos, pela agradável

convivência durante o curso;

Aos colegas de Doutorado, Eduardo Dainesi, Ênio Mazziero, Jorge

Alegria, Júlio Gurgel, Márcia Yuri Kawauchi e Pedro Paulo Gondim, pela

dedicação e esmero durante a elaboração dos casos que fizeram parte da

amostra deste trabalho e, principalmente, pela amizade;

Ao CD Luiz Carlos Cabral e aos funcionários da Clínica Santista de

Ortodontia, pelo carinho com que me receberam e pelo esforço conjunto no

tratamento dos pacientes que constituíram parte da amostra analisada, sem os

quais este trabalho não poderia ter sido realizado;

Aos alunos do curso de Mestrado e especialização em Ortodontia da

FOB, por terem atendido parte dos pacientes da amostra deste trabalho;

Ao Prof. Dr. Orivaldo Tavano, Chefe do Departamento de

Estomatologia da FOB, por ter permitido a utilização da Clínica de Radiologia;

Ao Célio Coelho Portela, funcionário da Clínica de Radiologia da FOB,

pela incansável ajuda durante a obtenção das radiografias;

Aos funcionários do Departamento de Ortodontia da FOB, Cristiane

Cano, Daniel Selmo, Luis Sérgio Vieira, Tereza Cristina Camaforte, Vera L.

Purgato e à Maria J. Formenti, a “Tia Maria”, “anjo da guarda” de todos os

alunos, pela atenção conferida;

Aos funcionários da Pós-Graduação, em especial à Ana Bocchio, pela

presteza e carinho;

Aos funcionários da Biblioteca, pela cordialidade;

A todos aqueles que, de alguma maneira, contribuíram para a

realização desta pesquisa.

ix

Agradecimentos àqueles que participaram diretamente da elaboração deste

trabalho

À Letícia Fabrizzi Souza, por ter sido a segunda examinadora;

À Eliete Neves da Silva e Sérgio Kioshi Ishikiriama, pela

“escanerização” das imagens;

Ao Antônio Fernando Lima, pela competência com que realizou o

tratamento e a impressão das imagens radiográficas;

Ao Professor Sérgio T. de Freitas, pela realização da análise estatística;

Ao Eduardo Dainesi, Márcia Yuri Kawauchi e Eliete Neves da Silva, por

sua dedicação na revisão do texto;

À Professora Sylvanira S. Bramante, pela revisão gramatical;

Ao Marcos Thame, pela excelência das cópias realizadas.

Agradecimentos AdministrativosAgradecimentos Administrativos

Ao Prof. Dr. Rodolfo Pinto da Luz, Reitor da Universidade Federal de

Santa Catarina;

Ao Prof. Dr. Dagoberto Sottovia Filho, Diretor da Faculdade de

Odontologia de Bauru;

Ao Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro, Coordenador da Pós-Graduação

da Faculdade de Odontologia de Bauru;

À CAPES, pela concessão da bolsa de estudo.

x

SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS.......................................................................................................................................................xii

LISTA DE TABELAS ......................................................................................................................................................xiv

RESUMO...........................................................................................................................................................................xvi

1 INTRODUÇÃO............................................................................................................................................................. 1

2 REVISÃO DE LITERATURA.................................................................................................................................... 5

2.1 A EVOLUÇÃO DA MECÂNICA ORTODÔNTICA ............................................................................................ 6

2.1.1 O desenvolvimento das técnicas ortodônticas ........................................................................................................ 6

2.1.2 A evolução dos fios ortodônticos .............................................................................................................................14

2.2 A REABSORÇÃO RADICULAR............................................................................................................................20

2.2.1 Etimologia .................................................................................................................................................................20

2.2.2 Classificação .............................................................................................................................................................22

2.2.3 Etiologia ....................................................................................................................................................................24

2.2.3.1 Fatores sistêmicos....................................................................................................................................................................25

2.2.3.2 Fatores locais ............................................................................................................................................................................26

2.2.3.3 Fatores associados às variáveis do tratamento .................................................................................................................28

2.2.4 O desenvolvimento do processo...............................................................................................................................30

2.2.5 Reabsorção radicular associada à movimentação dentária induzida ..................................................................36

2.2.5.1 Estudos em animais e mistos ................................................................................................................................................36

2.2.5.2 Estudos em humanos .............................................................................................................................................................46

2.2.5.2.1 Estudos microscópicos ........................................................................................................................................................46

2.3.5.2.2 Estudos clínicos e radiográficos ........................................................................................................................................51

3 PROPOSIÇÃO..............................................................................................................................................................84

4 MATERIAL E MÉTODOS .........................................................................................................................................86

4.1 MATERIAL ................................................................................................................................................................87

4.2 MÉTODOS ..................................................................................................................................................................91

4.2.1 Radiografias..............................................................................................................................................................91

xi

4.2.2 Erro do método.........................................................................................................................................................98

4.2.2.1 Erro Intra-examinador ...........................................................................................................................................................98

4.2.2.2 Erro Interexaminadores .........................................................................................................................................................98

4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA.........................................................................................................................................99

4.3.1 Comparações entre os grupos .................................................................................................................................99

4.3.2 Quantidade de reabsorção radicular decorrente do tratamento ortodôntico .....................................................100

4.3.3 Prevalência de reabsorção nos incisivos.................................................................................................................100

5 RESULTADOS .............................................................................................................................................................101

5.1 COMPARAÇÕES ENTRE OS GRUPOS................................................................................................................102

5.2 QUANTIDADE DE REABSORÇÃO RADICULAR DECORRENTE DO TRATAMENTO

ORTODÔNTICO..............................................................................................................................................................113

5.3 PREVALÊNCIA DE REABSORÇÃO NOS INCISIVOS......................................................................................115

6 DISCUSSÃO..................................................................................................................................................................118

6.1 ASPECTOS BIOLÓGICOS ......................................................................................................................................120

6.2 CONSIDERAÇÕES RELACIONADAS À AMOSTRA E AO MÉTODO...........................................................124

6.3 INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS OBTIDOS ..........................................................................................128

6.3.1 Comparações entre os grupos .................................................................................................................................128

6.3.2 Quantidade de reabsorção radicular decorrente do tratamento ortodôntico .....................................................135

6.3.3 Prevalência de reabsorção nos incisivos.................................................................................................................138

6.3.4 Implicações clínicas..................................................................................................................................................138

6.3.5 Estudos futuros .........................................................................................................................................................139

7 CONCLUSÕES.............................................................................................................................................................140

ANEXOS............................................................................................................................................................................142

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...........................................................................................................................149

ABSTRACT.......................................................................................................................................................................161

APÊNDICES

xii

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 4.1 - Técnica do Arco de Canto 88

FIGURA 4.2 - Técnica do Arco Reto 89

FIGURA 4.3 - Terapia Bioeficiente 89

FIGURA 4.4 - Classificação dos graus de reabsorção segundo LEVANDER; MALMGREN76

92

FIGURA 4.5 - Radiografia periapical de incisivo com grau 0 de reabsorção 94





FIGURA 4.10 - Ficha utilizada para anotação dos graus de reabsorção 97

FIGURA 5.1 - Porcentagem de dentes classificados com os escores 0, 1, 2, 3 e 4, nos 3 grupos

estudados (n=712) 103

FIGURA 5.2 - Comparação da quantidade de reabsorção encontrada individualmente, nos 3

grupos estudados 104

FIGURA 5.3 - Comparação da quantidade de reabsorção encontrada nos dentes superiores, nos

3 grupos estudados (n=355) 106

FIGURA 5.4 - Comparação da quantidade de reabsorção encontrada nos dentes inferiores, nos 3

grupos estudados (n=357) 107

FIGURA 5.5 - Comparação da quantidade de reabsorção encontrada entre os pacientes tratados

na FOB e os tratados na clínica particular (CP) 109

FIGURA 5.6 - Comparações da quantidade de reabsorção entre os grupos 1 e 2 e o subgrupo

FOB 110

FIGURA 5.7 - Comparação do tempo de tratamento nos 3 grupos 111

FIGURA 5.8 - Comparação da quantidade de extrações nos 3 grupos 112

FIGURA 5.9 - Porcentagem de reabsorção encontrada, em relação ao número de dentes (n=712)

113

FIGURA 5.10 - Porcentagem de reabsorção encontrada (1,2 = reabsorção variando de leve a

moderada; 3 = reabsorção acentuada; 4 = reabsorção extrema), em relação ao

número de pacientes estudados (n=90)

114

FIGURA 5.11 - Escores médios de reabsorção para cada incisivo, considerando-se os grupos

individualmente (ICS = incisivo central superior; ILS = incisivo lateral superior; ICI

= incisivo central inferior; ILI = incisivo lateral inferior)

116

xiii

FIGURA 5.12 - Escores médios de reabsorção para cada incisivo, considerando-se os 3 grupos

estudados (ICS = incisivo central superior; ILS = incisivo lateral superior; ICI =

incisivo central inferior; ILI = incisivo lateral inferior)

117

xiv

LISTA DE TABELAS

TABELA 4.1 - Média de idade e número de extrações para os 3 grupos estudados

90

TABELA 4.2 - Erro intra-examinador 98

TABELA 4.3 - Erro interexaminadores 99

TABELA 5.1 - Escores obtidos nos grupos 1, 2 e 3 (n=712) 103

TABELA 5.2 - Comparação da quantidade de reabsorção nas 3 técnicas utilizadas (teste de

Kruskal-Wallis) 104

TABELA 5.3 - Comparações individuais entre os grupos 1 e 2, 1 e 3 e 2 e 3 (teste de Kruskal-

Wallis) 105

TABELA 5.4 - Escores encontrados nos dentes superiores, nos 3 grupos estudados (n=355)

106

TABELA 5.5 - Escores encontrados nos dentes inferiores, nos 3 grupos estudados (n=357)

107

TABELA 5.6 - Comparação da quantidade de reabsorção encontrada no grupo 3, entre os

pacientes tratados na FOB e na clínica particular (teste de Mann-Whitney)

108

TABELA 5.7 - Comparação da quantidade de reabsorção nos 3 grupos, utilizando o subgrupo

tratado na FOB (teste de Kruskal-Wallis) 109

TABELA 5.8 - Comparação entre os 3 grupos, em relação ao tempo de tratamento e à

quantidade de extrações (Análise da variância - Teste F)

110

TABELA 5.9 - Comparações individuais (teste de Scheffé) 111

TABELA 5.10 - Quantidade de extrações realizadas, em média, em cada grupo 112

TABELA 5.11 - Porcentagem de pacientes que apresentaram reabsorção leve, moderada,

acentuada e extrema 114

TABELA 5.12 - Escores médios de reabsorção, para cada incisivo, nos grupos 1, 2 e 3

116

TABELA 6.1 - Métodos radiográficos utilizados por diversos autores, no estudo da reabsorção

radicular 127

TABELA 6.2 - Tempos médios de tratamento, encontrados por alguns autores que estudaram

xv

reabsorção 134

TABELA 6.3 - Porcentagem de reabsorção extrema encontrada por alguns autores, em relação

ao número de dentes 137

xvi

RESUMO

A reabsorção radicular apical constitui um efeito indesejável, porém freqüente,

do tratamento ortodôntico e por este motivo, várias técnicas e materiais têm sido desenvolvidos visando

diminuir esse efeito deletério. Uma das mais recentes técnicas desenvolvidas é a Terapia Bioeficiente, que utiliza

materiais ortodônticos contemporâneos. O objetivo principal deste estudo foi comparar a quantidade de

reabsorção radicular pós-tratamento, em pacientes tratados com a técnica do Arco de Canto Simplificada (grupo

1), do Arco Reto (grupo 2) e com a Terapia Bioeficiente (grupo 3). Buscou ainda, comparar o tempo de tratamento

entre as técnicas, avaliar a quantidade de reabsorção radicular apical decorrente do tratamento ortodôntico e a

prevalência da reabsorção nos incisivos superiores e inferiores. Deste modo, foram obtidas radiografias

periapicais, pela técnica do paralelismo, dos incisivos superiores e inferiores de 90 pacientes, divididos em 3

grupos, os quais apresentavam uma média de idade ao início do tratamento de 13,92, 14,18 e 14,29 anos nos

grupos 1, 2 e 3 , respectivamente. A reabsorção foi classificada por escores, por 2 examinadores, de acordo com o

método proposto por LEVANDER; MALMGREN76. A calibração intra e interexaminadores foi considerada

excelente pelo coeficiente de concordância de Kendall. Os resultados do teste de Kruskal-Wallis demonstraram

que o grupo 3 (Terapia Bioeficiente) apresentou menos reabsorção que os demais. O teste de Scheffé revelou que

o tempo de tratamento foi maior para o grupo 1 (Arco de Canto Simplificada) do que para os demais.

Considerando toda a amostra, não se encontrou reabsorção radicular em 2,25% dos dentes analisados. Foi

observada reabsorção leve em 42,56% dos dentes, reabsorção moderada em 53,37%, reabsorção acentuada em

1,40% e em somente 0,42% dos dentes, a reabsorção foi classificada como extrema. A prevalência de reabsorção

para cada incisivo indicou maior reabsorção para os incisivos centrais superiores, seguidos dos incisivos laterais

superiores, incisivos centrais inferiores e, por último, os incisivos laterais inferiores.

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

1

2

1 INTRODUÇÃO1 INTRODUÇÃO

AA reabsorção das raízes dos dentes permanentes ainda

constitui um enigma para os ortodontistas. Vários fatores têm sido

relacionados a esse processo indesejável e patológico, destacando-se, entre

eles, os processos inflamatórios periapicais, as compressões císticas e as de

dentes impactados101,110, as deficiências metabólicas44, os distúrbios

hormonais78 e as forças impostas pela movimentação

ortodôntica42,67,78,92,101,109,126,137. A possível relação entre a Ortodontia e a

reabsorção radicular apical de dentes permanentes foi primeiramente

discutida por OTOLLENGUI95, em 1914 e comprovada, radiograficamente,

treze anos mais tarde, por KETCHAM67.

Desde então, a movimentação ortodôntica tem sido

relatada como a principal causadora desse problema.

Mesmo à luz das mais recentes descobertas, os fatores

indutores específicos desse efeito iatrogênico ainda não foram elucidados,

provavelmente porque uma ampla gama de variáveis, como as características

teciduais, a adaptação funcional e as reações individuais desempenham um

valor preponderante na determinação da presença e do grau da reabsorção.

Além disso, deve ser considerada a individualidade profissional, na aplicação

de qualquer técnica123.

Na incapacidade de eliminar os fatores inerentes ao

paciente, os ortodontistas buscam, incansavelmente, novos materiais e novas

técnicas que minimizem esse efeito indesejável do tratamento.

Nos primórdios da Ortodontia, materiais como o bambu,

cunhas, placas de madeira e o ouro, foram utilizados na confecção dos

aparelhos ortodônticos25.

____________________________________________________________Introdução 3

No século XIX, quando poucos clínicos dedicavam-se

exclusivamente à Ortodontia, os materiais utilizados constituíam-se dos

mesmos materiais empregados na construção de próteses totais e parciais, ou

seja, o ouro e a prata25.

Em 1887, ANGLE13 introduziu o uso da liga de níquel-

prata, cujas qualidades eram muito superiores aos materiais utilizados até

então. Seu primeiro aparelho, o arco E, foi desenvolvido no final do século XIX

e mais tarde substituído pelo pino-tubo106. Em 1916, ANGLE13, desenvolveu o

“arco cinta”, posteriormente suplantado pela criação do Arco de Canto, em

1928. Este último caracterizava-se por apresentar um bráquete com ranhura

horizontal, o qual recebia um arco de formato retangular, introduzido “de

canto”, com sua maior dimensão paralela ao plano horizontal. Esse princípio

deu origem ao nome da técnica apresentada, utilizada até os dias atuais.

A necessidade de se obter ligas com melhores qualidades

e menor custo incentivou a busca de novos materiais13. Por volta de 1929, os

fios de aço inoxidável começaram a ser empregados na Ortodontia e foram

considerados soberanos por um longo período de tempo70.

Em 1963, surgiram as primeiras ligas de níquel-

titânio5,90, introduzidas na Ortodontia por ANDREASEN; HILLEMAN5, somente

em 1971.

Quatorze anos mais tarde, os novos fios de níquel-titânio

superelásticos, conhecidos por liberar forças suaves e contínuas por longos

períodos de tempo, foram desenvolvidos, primeiramente na China34 e no

Japão90.

Paralelamente à evolução dos fios, os bráquetes foram

sendo aprimorados, aproveitando melhor as qualidades desses fios60.

ANDREWS11, em 1976, percebendo que os ortodontistas

executavam dobras semelhantes nos arcos de quase todos os pacientes,

____________________________________________________________Introdução 4

questionou a razão de se realizar idêntico procedimento, repetidamente, para a

obtenção dos mesmos resultados. Deste modo, desenvolveu a técnica do Arco

Reto, que caracteriza-se por ter incorporado aos bráquetes as dobras antes

realizadas manualmente.

A evolução dos materiais empregados na confecção dos

fios ortodônticos visou melhorar o tratamento, tornando-o mais confortável ao

paciente e permitindo que o ortodontista atue dentro de limites biologicamente

definidos. As novas ligas metálicas, utilizadas sabiamente, podem diminuir os

riscos inerentes ao tratamento ortodôntico121.

Em 1995, VIAZIS135,136, desenvolveu bráquetes

triangulares, cujas características visavam aproveitar o melhor das

propriedades dos fios da nova geração de níquel-titânio, promovendo forças

suaves, tornando a intervenção mais biológica e, como conseqüência,

diminuindo o desconforto do paciente e o risco de reabsorção radicular. Esses

bráquetes, associados aos fios Bioforce Ionguard*, constituíram a técnica,

denominada pelo autor, de Terapia Bioeficiente.

No entanto, ainda pairam dúvidas em relação ao

potencial de reabsorção radicular que pode ser gerado quando se utiliza essa

técnica, levando à necessidade de pesquisas que avaliem a diferença na

freqüência e na intensidade da reabsorção radicular provocada pela mesma,

quando comparada a outras técnicas utilizadas até agora.

* GAC International Inc., NY.

REVISÃO DE LITERATURAREVISÃO DE LITERATURA

2

6

2 REVISÃO DE LITERATURA2 REVISÃO DE LITERATURA

EEste capítulo revisa a literatura concernente ao assunto

deste trabalho, enfocando a evolução da mecânica ortodôntica, a etimologia

dos termos “reabsorção” e “absorção”, a etiologia e a classificação das

reabsorções dentárias, o desenvolvimento do processo de reabsorção e, ainda,

apresenta os trabalhos que relacionam a movimentação dentária com a

reabsorção radicular.

2.1 A EVOLUÇÃO DA MECÂNICA ORTODÔNTICA2.1 A EVOLUÇÃO DA MECÂNICA ORTODÔNTICA

2.1.1 O desenvolvimento das técnicas 2.1.1 O desenvolvimento das técnicas ortodônticasortodônticas

No começo do século, ao mesmo tempo em que

publicava a sétima edição do seu livro “Malocclusion of the teeth” (1907),

ANGLE13 ainda lutava contra os aspectos artesanais da Ortodontia, na

confecção e planificação dos aparelhos ortodônticos, visualizando o problema

sob dois pontos de vista:

• baseando-se na crença dos casos clínicos serem tão particularizados, que não

havia possibilidade de sistematização ou estabelecimento de classes de oclusão,

conseqüentemente os aparelhos deveriam ser desenvolvidos e construídos com

materiais especiais, fazendo-se, de cada caso, um trabalho à parte e único;

• conhecendo a diferença das más oclusões em classes bem definidas, haveria a

possibilidade de uma certa padronização na conduta - este era o ponto de vista

predileto de ANGLE13. Por meio da sistematização, seria possível alcançar as

simplificações, essenciais para o progresso da mecânica ortodôntica,

permitindo a familiarização cada vez maior com os aparelhos padronizados e,

portanto, o desenvolvimento da habilidade do profissional, fundamental para a

________________________________________________________________________________________________________________________Revisão de Literatura 7

obtenção de resultados sempre melhores.

O primeiro aparelho de ANGLE13, o arco de expansão ou

arco E, desenvolvido no final do século XIX, constituía-se de bandas nos

molares e um arco vestibular, formando um estrutura rígida, na qual os dentes

eram amarrados para que pudessem ser expandidos de acordo com a forma

ditada pelo aparelho. O arco E inclinava os dentes para uma nova posição,

porém, não era capaz de posicioná-los individualmente, com precisão. Para

suplantar as limitações do aparelho, o autor acrescentou bandas aos outros

dentes e usou um tubo vertical em cada um deles, no qual encaixava-se um

pino, soldado a um arco de menor diâmetro106. Este aparelho era capaz de

realizar o movimento dentário pelo reposicionamento dos pinos a cada

consulta e foi denominado pino-tubo13,106.

Em 1916, Angle desenvolveu o primeiro bráquete

ortodôntico, para utilizá-lo no aparelho “arco-cinta”129. Modificando o tubo

de cada dente, providenciou um encaixe retangular, posicionado verticalmente

atrás do tubo. Um arco-cinta de ouro, de 0,030 polegada25, era inserido

dentro dos encaixes e preso com pinos. Embora o arco-cinta pudesse ser

curvado quando nessa posição, sua maior desvantagem era o controle

relativamente deficiente da posição das raízes. A resiliência do arco-cinta não

permitia a geração dos momentos necessários para levar as raízes a uma nova

posição106.

Para superar as deficiências do arco-cinta, em 1928,

ANGLE13 inventou um bráquete com ranhura horizontal, o qual recebia um

arco de formato retangular, introduzido “de canto”, com sua maior dimensão

paralelamente ao plano horizontal. Esse princípio deu origem ao nome da

técnica apresentada (técnica do Arco de Canto ou Edgewise), determinando

uma evolução na mecanoterapia ortodôntica13,25. Logo após, as dimensões do

encaixe foram alteradas para 0,022 X 0,028 polegada e o arco utilizado era de

metal precioso, com a mesma espessura. Essas dimensões, obtidas após


extensas experiências, permitiram um excelente controle das posições da coroa

e da raiz, nos 3 planos espaciais. O autor13 acreditava que o melhor equilíbrio,

a melhor harmonia e as melhores proporções só seriam obtidos se todos os

dentes estivessem presentes e bem posicionados na cavidade bucal16. No seu

conceito de tratamento, deslizar os dentes ao longo de arcos para fechar os

espaços de extração não era necessário, porque ele não realizava extrações

com finalidade ortodôntica. O movimento de torque, ao contrário, era

importante e o maior objetivo do aparelho era o torque eficiente105. Quando

os arcos de aço inoxidável substituíram os de ouro, os cálculos de ANGLE13

perderam a validade, pois o fio de aço, da mesma espessura do ouro, era muito

mais duro. A alternativa foi redesenhar o aparelho, otimizando o tamanho do

encaixe do bráquete para o aço105. O encaixe foi então reduzido para 0,018

polegada, porém os fios, com a mesma dimensão, ainda produziam forças

ligeiramente maiores do que no sistema original. Por outro lado, utilizando

arcos menos espessos, podia-se reduzir a fricção, permitindo o deslizamento do

dente ao longo do arco105.

Devido à insistência de Angle em expandir os arcos em

vez de realizar extrações, torna-se irônico o fato do aparelho do Arco de Canto

finalmente fornecer o controle da posição das raízes, necessário para o sucesso

da terapia com extrações106.

Tweed foi o líder nos Estados Unidos, na adaptação do

aparelho edgewise para o tratamento com extrações16,43. Foi o homem de

maior importância na Ortodontia, desde Angle43. Em 1941, ele revolucionou a

Ortodontia, fazendo dos dentes anteriores o principal foco de diagnóstico e

advogando a realização de extrações, quando necessárias, para alcançar os

objetivos do tratamento43. Tweed retratou 100 casos completamente,

inicialmente tratados sem extrações, porque estava convencido de que obteria

melhores resultados com a extração de 4 pré-molares e a retração dos dentes

anteriores43. O autor promovia a movimentação dentária de corpo e usava a


subdivisão do arco dentário como solução para o controle da ancoragem,

primeiro deslizando o canino distalmente, ao longo do arco, para depois retrair

os incisivos106.

Begg aprendeu a utilizar o arco-cinta na escola de

Angle, antes de retornar à Austrália, no final da década de 20106. Trabalhando

independentemente, em Adelaide, BEGG23 também constatou que as extrações

de dentes eram freqüentemente necessárias e, em 1961, começou a adaptar o

aparelho arco-cinta para ser utilizado com maior controle da posição

radicular. Foram 3 as adaptações instituídas por BEGG23: substituiu o arco-

cinta de metal precioso por um arco de aço inoxidável de alta resistência, com

espessura de 0,016 polegada, manteve o bráquete original do arco-cinta,

porém colocou-o de cabeça para baixo, de modo que o encaixe do bráquete

ficasse apontado para gengival e adicionou molas auxiliares ao aparelho para

controlar a posição das raízes. Como resultado, o atrito foi minimizado devido

à pequena área de contato entre o fio e o bráquete estreito do arco-cinta106.

BEGG23 afirmava que todos os tipos de movimento poderiam ser realizados

com o seu aparelho e que a mecânica de fios leves diminuía o tempo necessário

para o tratamento e o tempo de cadeira. Dizia também que a alta resiliência

dos arcos promovia movimentos rápidos e os dentes podiam ser movidos a

grandes distâncias sem necessidade de reajustes do aparelho. Ressaltava,

ainda, que as forças aplicadas eram leves, produzindo menor desconforto

clínico e menor perda de estrutura dentária. O aparelho de BEGG23,

caracterizado por utilizar apenas fios redondos, ainda é utilizado, embora a

sua popularidade tenha diminuído106. É um aparelho completo, considerando

que permite um bom controle da posição da coroa e das raízes em todos os 3

planos do espaço. A maior dificuldade está na fase final do tratamento, na

obtenção de uma posição precisa dos dentes106.


Excetuando-se a técnica de BEGG23, pode-se dizer que os

aparelhos fixos contemporâneos são variações dos aparelhos edgewise,

desenvolvidos por Angle106.

A mecânica do Arco de Canto tradicional caracteriza-se

pela troca seqüencial de fios ortodônticos de aço inoxidável de diferentes

calibres. A progressiva troca de fios com secção transversal maior visa uma

grande variação da força e um maior controle sobre os dentes, pela diminuição

da folga entre os bráquetes e o fio. Os fios de pequeno calibre, com ou sem

alças e fios trançados podem ser utilizados a fim de se obter uma maior

elasticidade do aparelho. Com esses artifícios, modifica-se a configuração do

aparelho, mantendo-se o material do qual o fio é constituído. Esse

procedimento exige do ortodontista um senso clínico muito grande, pois

pequenas variações nos fios, sejam pela forma ou pela evolução do tratamento

durante as trocas dos arcos, proporcionam uma enorme variação da força

aplicada aos dentes e estruturas de suporte. Além disso, como a maioria das

técnicas do Arco de Canto utiliza arco contínuo, o alinhamento dos dentes é

realizado de forma indiscriminada, ou seja, o incisivo lateral recebe a mesma

força que o canino, por exemplo121.

Até 1965, todos os aparelhos disponíveis utilizavam

bandas cimentadas aos dentes. Em 1966, a técnica de colagem direta foi

desenvolvida e utilizada, pela primeira vez, no Orthodontic Department of the

Eastman Dental Center, na Universidade de Rochester. O experimento utilizou

bráquetes de metal, com ranhura única 0,018 X 0,025 polegada e com o

mesmo sistema adesivo utilizado anteriormente para o selamento de fóssulas e

fissuras. Somente os incisivos superiores e os caninos, em alguns casos, foram

colados e após um período de avaliação que variou de 8 a 18 meses, apenas

uma pequena percentagem de bráquetes soltou-se40.

Insatisfeito com as metas do tratamento, indicadas para

cada paciente e baseando-se na premissa de que os melhores produtos da


natureza devem ser copiados, ANDREWS10, em 1972, analisou 120 modelos de

jovens não tratados e sem necessidade detratamento. Os dentes apresentavam-

se alinhados, esteticamente agradáveis, sem imperfeições aparentes e com a

oclusão correta. A relação e a posição das coroas dentárias foram submetidas a

um estudo detalhado. Seis características significantes ocorreram com

bastante freqüência, tendo sido denominadas “As seis chaves de oclusão

normal”: a relação molar, a angulação da coroa, a inclinação da coroa (torque

vestibulolingual), a ausência de rotações, a presença de contatos oclusais

definidos e a planificação da curva de Spee. Estas características passaram a

constituir os objetivos do tratamento em mais de 90% dos pacientes atendidos

pelos ortodontistas americanos. A identidade de objetivos, para a maioria dos

pacientes, instigou ANDREWS10 a desenvolver um novo aparelho, mais

eficiente, economizando tempo na obtenção dos resultados desejáveis do

tratamento.

A introdução do tratamento no aparelho já havia sido

relatada por HOLDAWAY59, em 1952, angulando os bráquetes nas bandas, e

por JARABAK; FIZZELL62, em 1963, recomendando o torque e a angulação dos

bráquetes. Por volta de 1960, já existiam bandas para os diferentes dentes,

porém, os bráquetes da técnica do Arco de Canto não possuíam torque e os

bráquetes com torque disponíveis apresentavam apenas angulações de 5 em 5

graus. Não havia um consenso entre os profissionais sobre a quantidade ideal

de angulação. Os bráquetes não apresentavam ranhuras anguladas, a

espessura entre a base do bráquete e a ranhura era constante, não satisfazendo

às exigências do “in-out” e, além disso, não possuíam a curvatura vertical,

nem o torque pré-programado na base. Por tais motivos, ANDREWS11,12, em

1976, decidiu desenvolver um aparelho inovador que incorporasse todas essas

necessidades do tratamento. Objetivava programar antecipadamente as seis

chaves da oclusão, deixando os detalhes da finalização a cargo do ortodontista.

A técnica desenvolvida, denominada de técnica do Arco Reto, posiciona as


ranhuras dos bráquetes em uma linha reta na finalização do tratamento ativo,

de modo que um arco retangular possa ser introduzido sem dobras ou torções.

Preconiza um ponto de localização específico e exato para a colocação do

bráquete. Relaciona algumas características não encontradas, em conjunto,

nos aparelhos disponíveis comercialmente, até então. Dentre as inovações

estão o torque na base do bráquete, a base contornada no sentido horizontal e

vertical, a inclinação e o “in-out” e o “off-set” molar, introduzidos no

aparelho. Além disso, o desenho do bráquete apresenta outras inovações: as

aletas não são simétricas no sentido horizontal, pois nos bráquetes dos dentes

posteriores, as aletas da região gengival são projetadas para fora, permitindo

uma amarração mais fácil e eliminando o trauma gengival; as aletas no sentido

vertical fornecem um guia para o posicionamento do bráquete na coroa,

apresentando-se paralelas ao longo eixo da coroa clínica. Uma outra

característica inovadora consiste na identificação dos bráquetes para cada tipo

dentário. No entanto, de todos os fatores citados, as bases contornadas e o

torque nela introduzido, constituem as características mais importantes, as

quais refletem o principal objetivo da técnica.

Quatro anos mais tarde, em 1980, HANSON51

apresentou o desenho de um novo aparelho edgewise, desenvolvido para

facilitar as trocas de arcos e permitir a aplicação de forças para uma correção

mais precisa. O nome da técnica, SPEED*, foi derivado dos termos “Spring-

loaded, Precision, Edgewise, Energy e Delivery”, características que descrevem

o aparelho. Seus principais componentes são o bráquete com 4 ranhuras, um

sulco triangular raso, bordas soldadas, a “mola-trava” e a ausência de aletas

gengivais. Após analisar 600 casos tratados com essa técnica, por um período

de 26 meses, HANSON51 afirmou que o aparelho SPEED pode diminuir o

tempo gasto com a troca do arco em até 5 minutos, por não necessitar de

ligaduras; permite um alto grau de precisão no controle tridimensional do

* Strite Industries Limited, Cambridge.


dente, característica ideal em mecânicas de deslizamento e apresenta a

capacidade de estocar quantidades de energia relativamente grandes,

liberando-as gradativamente.

Em 1995, VIAZIS135,136 desenvolveu bráquetes

inovadores, que apresentam um desenho triangular, permitindo perfeita

movimentação dentária pelo aumento do controle da angulação e da rotação.

Além disso, mostram outras características desejáveis: adaptam-se ao contorno

da margem gengival da coroa, possibilitando um posicionamento coronário

mais para cervical; apresentam extrema facilidade para o seu posicionamento;

permitem fricção mínima, promovendo menor atrito; possuem extensões

laterais para o controle da angulação; exibem configuração alongada e estreita;

ranhura vertical que possibilita a utilização eficaz das novas molas de níquel-

titânio e, ainda, torque anterior acentuado, neutralizando o efeito de

inclinação, durante a mecanoterapia ativa, especialmente na fase de retração.

Estes, associados aos fios superelásticos retangulares ou quadrados, constituem

o aparelho utilizado na técnica desenvolvida por VIAZIS135,136 e denominada

Terapia Bioeficiente. O objetivo é reduzir o tempo da fase inicial do

tratamento, proporcionando maior tempo para a finalização e individualização

dos casos, produzindo uma ação mais biológica, com menor desconforto para

o paciente. Nesta técnica, diferentemente da técnica do Arco de Canto

Simplificada, o tratamento é dividido em duas etapas: aborda as 3 fases iniciais

da terapia ortodôntica (alinhamento, nivelamento e fechamento de espaços)

como primeira etapa do tratamento e a finalização, como a segunda. Esta

diferença propicia ao clínico despender o mesmo tempo na finalização que o

empregado na primeira etapa. Na maioria dos casos, utiliza-se um sistema de

2 arcos: o primeiro, superelástico (Bioforce Ionguard* ) e um arco de

finalização de aço inoxidável61,134,135,136.

* GAC International Inc., N Y


2.1.2 A evolução dos fios 2.1.2 A evolução dos fios ortodônticosortodônticos

Nos primórdios da Ortodontia, materiais como o bambu,

cunhas e placas de madeira e o ouro eram utilizados na confecção de

aparelhos ortodônticos25.

Em 1887, ANGLE13 introduziu o uso da liga de níquel-

prata, cujas qualidades eram muito superiores às dos materiais utilizados até

então. Logo após foram desenvolvidas ligas mais resistentes, constituídas de

ouro, platina e cobre25.

A necessidade de se obter ligas com melhores qualidades

e menor custo levou os ortodontistas a experimentarem diferentes ligas. Por

volta de 1929, os fios de aço inoxidável começaram a ser empregados na

Ortodontia e foram considerados soberanos por um longo período de tempo. A

introdução das ligas de aço inoxidável fez com que as ligas de metais preciosos

fossem descartadas, principalmente em função de seu alto custo105. As ligas de

aço inoxidável, formadas basicamente de 18% de cromo e 8% de níquel105,

mantiveram a sua popularidade, provavelmente devido à sua dureza,

resiliência, formabilidade e, principalmente, em função do seu baixo custo em

relação às de ouro33.

Desde a metade do século, praticamente todos os

aparelhos ortodônticos eram confeccionados com aço inoxidável ou uma liga

de cromo-cobalto (Elgiloy* ), com propriedades semelhantes105. O Elgiloy

pode ser fornecido em um estado mais macio e, conseqüentemente, com maior

formabilidade, para ser, então, endurecido por tratamento térmico. Após esse

tipo de tratamento, o fio, bastante maleável, torna-se equivalente ao aço

inoxidável convencional105,116. A liga é composta de 40% de cobalto, 20% de

cromo, 15% de níquel, 7% de molibdênio e 16% de ferro. Como vantagens,

* Rocky Moutain Orthodontics, Denver, Colorado.


pode-se citar, ainda, o fato dela também permitir a soldagem e apresentar

excelente resistência à corrosão33.

Em 1963, surgiu a primeira liga de níquel-titânio,

desenvolvida no Laboratório de Artilharia Naval, em Silver Spring (Maryland).

Foi denominada de nitinol, em função de sua composição (NíNíquel e TiTitânio) e

do nome do laboratório na qual foi desenvolvida (NNaval OOrdnance

LLaboratory)5,90.

Somente em 1971, as ligas de níquel-titânio foram

introduzidas na Ortodontia, por ANDREASEN; HILLEMAN5, sendo

comercializadas com o nome de Nitinol*. Estas ligas apresentam 2

propriedades notáveis: excelente flexibilidade e memória de forma90. A

memória de forma refere-se à capacidade do material “lembrar-se” da sua

forma original, após estar praticamente deformado na sua fase martensítica105.

Sua característica clínica mais significante, quando comparado a um fio de aço

inoxidável, consiste na sua resistência em receber dobras. Ele pode ser

flexionado sem perder a capacidade de retornar à sua forma prévia. Esta

característica, no entanto, pode dificultar a incorporação de dobras e torques,

quando necessários. Apresenta como principal e talvez única desvantagem o

fato de não permitir a soldagem.

A partir do Nitinol, diversas ligas foram desenvolvidas,

variando os seus componentes e a porcentagem dos mesmos5. Nos últimos

anos, o chamado nitinol elástico, sem cobalto, mostrou-se útil na prática

clínica em função das suas características de resistência à corrosão,

elasticidade e flexibilidade, gerando forças mais suaves e contínuas e

propiciando maior movimentação dentária. O nitinol termoativado foi assim

denominado em função da sua propriedade de memória de forma, que consiste

na capacidade de retornar ao formato inicial, uma vez deformado, no

momento em que atinge a sua temperatura de transição, que pode ser ajustada


alterando-se a quantidade de níquel e cobalto ou pelo tratamento térmico. A

propriedade de memória de forma permite que o fio tenha uma deformação

plástica em uma temperatura abaixo da de transição e assim permaneça até

que a temperatura de transição seja atingida, quando inicia o seu retorno ao

formato inicial. Com finalidade ortodôntica, a liga ajusta a temperatura de

transição para um valor próximo ao da cavidade bucal, permitindo que parte

da propriedade de memória de forma do fio seja utilizada para movimentar os

dentes6.

Além das diferentes ligas desenvolvidas para a confecção

dos fios ortodônticos, várias novas configurações foram surgindo. Além do fio

redondo, quadrado e retangular, há os fios multitrançados de variados

tamanhos, forma e número. Estes, apresentados na literatura por STEPHENS;

HOUSTON; WATERS127, em 1971, exibem alta elasticidade e baixa rigidez,

quando comparados aos fios de aço inoxidável convencionais116. Torna-se

imperioso que as características dos diversos fios sejam conhecidas para serem

aplicadas adequadamente em cada situação71.

Em 1980, BURSTONE; GOLDBERG33 apresentaram uma

nova liga de titânio, a beta-titânio. Disponível comercialmente com o nome de

TMA* , oferece uma combinação altamente desejável de resistência e

resiliência, bem como uma formabilidade razoavelmente boa. As ligas de beta-

titânio são compostas de 79% de titânio, 11% de molibdênio, 6% de zircônio e

4% de um metal proveniente do aquecimento a 885º C de titânio puro, cujo

arranjo cristalográfico é denominado fase beta. Apresentam um equilíbrio de

deflexão máxima e formabilidade com pequena dureza, expressando inúmeras

propriedades clínicas. Isto faz do fio uma excelente escolha para a confecção

de molas auxiliares e de arcos intermediários e de finalização, especialmente os

arcos retangulares, nos estágios finais do tratamento, na técnica do Arco de

* Unitek Corporation, Monrovia, Califórnia.* Ormco Corporation, Glendora, Califórnia.


Canto33. Durante a retração do segmento anterior com mola “T”

confeccionada de TMA e pré-fabricada em casos com extração, por exemplo,

diminui a necessidade de ancoragem extrabucal, pois estas molas trabalham

dentro de um limite ótimo de força para a retração anterior, porém, baixo para

a protração do segmento posterior, como ocorre na maioria dos casos em que

molas de aço inoxidável ou elásticos são utilizados121.

Ainda na década de 80, surgiram os novos fios de

níquel-titânio com estrutura austenítica ativa, denominados de A-NiTi105,

desenvolvidos em Beijing, na China, pela equipe do Dr. Tien Hua Cheng, no

General Research Institute for Non-Ferrous Metals34 e no Japão, pela empresa

Furukawa Eletric90, quase que simultaneamente. O NiTi Chinês foi introduzido

na literatura por BURSTONE; QIN; MORTON34, em 1985 e no ano seguinte,

MIURA et al.90 apresentaram o NiTi japonês e discorreram sobre suas

impressionantes qualidades. Esses fios apresentam uma propriedade notável, a

superelasticidade, tornando-os capazes de gerar um movimento dentário mais

fisiológico, proporcionando maior conforto ao paciente90. A superelasticidade

da liga permite que a quantidade de pressão permaneça até certo ponto

constante com a deformação do fio. Ao mesmo tempo, com a diminuição da

deformação do fio, a quantidade de tensão permanece constante93. Isto

significa que um arco exerceria aproximadamente a mesma força se fosse

defletido numa distância relativamente pequena ou grande, o que é uma

característica única e extremamente desejável. As propriedades do A-NiTi

fizeram dele, rapidamente, o material preferido para as intervenções

ortodônticas, nas quais uma grande faixa de ativação, com força relativamente

constante, torna-se necessária105. As ligas superelásticas apresentam

aproximadamente 52% de níquel, 45% de titânio e 3% de cobalto5. Esta

composição permite duas formas cristalográficas: em altas temperaturas, os

cristais moleculares dispõem-se em uma forma cúbica, chamada forma

austenítica, que é estável e pelo resfriamento da liga, os cristais tomam uma


forma hexagonal, levando a liga metálica à chamada fase martensítica. As

moléculas dispõem-se em forma de treliça e mudam o arranjo cristalográfico,

dependendo da temperatura em que se encontra a liga. A temperatura de

transição entre uma e outra fase é controlada pela adição de cobalto e pelo

tratamento térmico durante a fabricação da liga. Transição esta que pode ser

induzida também pela aplicação de uma força102.

Durante a movimentação ortodôntica, é particularmente

importante que as forças não decresçam rapidamente, decaindo em função da

perda de elasticidade do material, ou devido à pequena quantidade de força

aplicada. O comportamento dos materiais elásticos, bem como a resposta dos

dentes às forças, devem ser considerados no desenho do aparelho ortodôntico,

por meio do qual a mecanoterapia será realizada105.

A evolução dos fios ortodônticos continuou com o passar

dos anos60. A série retangular de fios superelásticos termoativados,

denominada NeoSentalloy*, disponível comercialmente nas variações de força

suave, média e intensa, podendo atingir 100, 200 e 300 gramas, determinou a

próxima etapa dessa evolução. Esse tipo de liga de níquel-titânio apresenta o

efeito de memória de forma termicamente induzida, ou seja, o fio pode ser

inserido na cavidade bucal, retornando à sua forma original por influência da

temperatura bucal. A termoelasticidade é a propriedade da liga em que a fase

de transformação martensítica para austenítica ocorre quando a temperatura

diminui70. Posteriormente, os fios retangulares e quadrados Bioforce** foram

aperfeiçoados, apresentando uma força de 80 gramas na região anterior e de

320 gramas na região posterior. Recentemente, foi introduzido na literatura o

novo Bioforce Ionguard**. O Ionguard consiste de uma camada de cobertura

de aproximadamente 3 micra de nitrogênio, sobre o fio de níquel-titânio,

* TOMY International Inc., Japan.** GAC International Inc., NY.


obtida pelo bombardeamento de íons em sua superfície. Estes fios apresentam

menor atrito, menor incidência de fratura e menor liberação de níquel na

cavidade bucal, devido ao processo de ionização135,135.

Deve-se salientar que os fios superelásticos não são

utilizados somente para a confecção de arcos de nivelamento, mas também

para a fabricação de molas e fios de diferentes diâmetros64.

A descoberta das propriedades superelásticas das ligas

de NiTi e o seu papel na atividade osteoclástica constituem um marco científico

importante na especialidade ortodôntica, estabelecendo um novo padrão

biológico de tratamento89. Porém, o conhecimento das reações teciduais,

frente à movimentação dentária com fios superelásticos, ainda não foi

elucidado64.

Pode ser antecipado para a década de 90 um progresso

adicional dos materiais elásticos na Ortodontia. Os mais recentes materiais dos

arcos ortodônticos têm sido uma adaptação dos materiais desenvolvidos na

tecnologia aeroespacial. As aeronaves de melhor desempenho nas décadas de

70 e 80, por exemplo, foram construídas basicamente de titânio, porém as da

geração atual são construídas com compostos plásticos, existindo motivos para

acreditar-se que “fios” ortodônticos dessa natureza serão utilizados na prática

clínica no futuro. Já foi apresentado para uso clínico um “fio” não metálico, o

Optiflex* , constituído de uma estrutura compósita, formada por uma

cobertura de fibra ótica de vidro (dióxido de silicone puro), com um adesivo

derretido pelo calor e uma capa de nylon. Suas vantagens são as forças leves

para o nivelamento e sua excelente estética70,105.

* Ormco Corporation, Glendora, Califórnia.


2.2 REABSORÇÃO RADICULAR2.2 REABSORÇÃO RADICULAR

2.2.1 Etimologia2.2.1 Etimologia

Sempre houve dúvida sobre qual termo deveria ser

utilizado para indicar a perda de substância dura que ocorre na porção apical

das raízes dos dentes decíduos ou permanentes. Alguns autores definiam este

processo como reabsorção, enquanto outros o chamavam de absorção22.

A palavra reabsorção originou-se no latim, do verbo

resorbere, no qual re significa “de novo” enquanto sorbere significa “sorver,

engolir”, formando o sentido de “engolir de novo, remover ou retirar de

novo”. O termo absorção, também do latim, é originário do verbo absorbere,

no qual ab indica a não finalização do processo e sorbere significa sorver.

Constitui um processo físico utilizado para designar a transferência de

elementos nutritivos do trato intestinal para os sistemas sangüíneo e linfático

para formar tecidos22. As raízes dos dentes permanentes são reabsorvidas por

um processo similar e análogo ao que é observado nas raízes dos dentes

decíduos, antes da sua esfoliação, sendo a primeira situação um processo

patológico e a segunda, fisiológico22.

BECKS; MARSHALL22, em 1932, para dirimir esta

dúvida, recorreram à literatura disponível, visando uniformizar o termo. Os

termos utilizados até o momento, absorção e reabsorção, ganhavam conceitos

distintos no relatório anual do Comitê de Nomenclatura da American Dental

Association (ADA). Segundo o Comitê, absorção significava a retirada, pelos

tecidos, de fluidos originários fora do corpo, diferenciando-se de reabsorção, a

qual constituía a retirada de produtos ou tecidos originários no corpo. Os

autores estabeleceram a padronização do termo para reabsorção,

independentemente dele ser utilizado para o dente permanente, decíduo, ou,

ainda, para o osso.


Apesar dessa dúvida já ter sido esclarecida, em 1932,

por BECKS; MARSHALL22, até hoje os conceitos publicados nos dicionários não

são esclarecedores.

PEREIRA99, em 1956, em seu Dicionário de Sinônimos

Odontológicos, definiu absorção como o fenômeno da atração e condensação

de um fluido elástico, ou de um líquido, por um corpo sólido ou líquido.

Constitui um dos atos da nutrição, no qual o sangue recebe, do exterior,

oxigênio e materiais alimentares tornados assimiláveis pela digestão e fornece

aos tecidos oxigênio, matérias solúveis e água. Reabsorção foi conceituada

como a absorção de um líquido normal ou patológico, derramado em uma das

cavidades do organismo. A reabsorção radicular é especialmente referenciada

como sendo a absorção da raiz dos dentes decíduos pelos elementos normais

(odontoclastos), para dar lugar ao permanente, o que vem a ser o mesmo que

rizólise ou rizoclasia. Esse conceito também foi defendido por

SCARTEZZINI119, oito anos após.

Em 1964, AVELLANAL17 citou a absorção como a

propriedade dos tecidos orgânicos incorporarem substâncias alimentícias ou

medicamentosas. A pele e as mucosas são capazes de absorver algumas dessas

substâncias. A reabsorção foi referenciada como a absorção de líquidos

anormais do organismo, destruição fisiológica do osso alveolar após a extração

dos dentes, ou, ainda, destruição das raízes dos dentes decíduos.

SIMAS124, em 1989, afirmou que a absorção é a

passagem ou penetração de um medicamento do meio externo para o interno

(sangue). A reabsorção constitui um processo de dissolução de sais orgânicos

do osso e da matriz orgânica e a transferência dos produtos dissolvidos para os

fluidos do corpo.

Recentemente, BLAKE; WOODSIDE; PHAROAH24

definiram a reabsorção radicular como um processo fisiológico ou patológico

que resulta na perda de cemento e dentina.


Apesar da diversidade dos conceitos publicados, em

Ortodontia, comumente, a expressão utilizada para definir a perda de

substância dura na raiz dos dentes permanentes é reabsorção radicular.

Na realidade, independentemente da natureza do

conceito utilizado, constitui-se de suma importância o conhecimento da

etiologia e do desenvolvimento do processo de reabsorção.

2.2.2 Classificação2.2.2 Classificação

As reabsorções podem ser classificadas de diversas

maneiras, porém, a maioria dos autores classifica as reabsorções sem utilizar

um critério específico, dificultando a compreensão* .

FEIGLIN45, em 1936, classificou a reabsorção radicular

em interna, externa e inflamatória. O processo de reabsorção interna é

aparentemente desencadeado por algum sinal inflamatório na polpa. O

trauma é sugerido como causa deste tipo de reabsorção, embora, o mecanismo

ainda seja desconhecido. A reabsorção externa pode ser fisiológica, quando

ocorre nos dentes decíduos, reabsorção dentária ortodôntica, quando

decorrente do tratamento ortodôntico, reabsorção induzida por trauma, ou

reabsorção causada pela pressão de um dente adjacente não irrompido. A

reabsorção inflamatória pode ser apical ou cervical. A reabsorção inflamatória

apical ocorre apenas em dentes não vitais e o tratamento de eleição é a

endodontia, enquanto que na reabsorção radicular inflamatória cervical, a

polpa pode ou não ter vitalidade, caracterizando-se por uma pequena cavidade

na margem cervical, podendo, mais tarde, envolver a dentina.

ANDREASEN7, em 1985, classificou a reabsorção

* CONSOLARO, A. (Faculdade de Odontologia de Bauru, S.P.). Comunicação pessoal, 1996.


radicular externa em 3 tipos principais, de acordo com a etiologia e a

patogenia: a reabsorção de superfície causada, pela agressão ao ligamento

periodontal, podendo ser reparada se a agressão não persistir; a reabsorção

inflamatória, conseqüente da combinação entre agressão ao ligamento

periodontal e à superfície radicular, existindo bactérias presentes no canal

radicular e, por último, a reabsorção por substituição, decorrente da fusão

entre o osso adjacente e a superfície radicular.

Três anos após, TRONSTAD133 distinguiu dois tipos de

reabsorção inflamatória: quando o agente etiológico é mínimo e atua por um

curto período, há uma reabsorção inflamatória transitória e, ao contrário,

quando o fator etiológico estende-se por um longo período, o autor sugere o

termo reabsorção inflamatória progressiva.

Com o objetivo principal de classificar as reabsorções

radiculares, PUCHE107, em 1993, realizou uma breve revista da literatura.

Considerou que as reabsorções podem ser classificadas em reversíveis e

irreversíveis. As reabsorções foram consideradas reversíveis quando causadas

pela compressão do ligamento periodontal, resultante de uma carga oclusal

excessiva e foram chamadas de irreversíveis em diferentes situações: na

reabsorção fisiológica dos dentes decíduos, para serem substituídos pelos

sucessores; na reabsorção de incisivos laterais superiores durante a erupção

dos caninos; na reabsorção provocada pelo movimento fisiológico dos dentes e,

ainda, na reabsorção idiopática.

Na realidade, didaticamente, é necessário que os

critérios de classificação sejam bem estabelecidos. Assim, se a classificação for

quanto ao mecanismo de ocorrência, as reabsorções podem ser classificadas

em inflamatórias ou por substituição. As reabsorções inflamatórias decorrem

de um agente agressor, que leva à lesão externa e/ou interna e pela ação de

mediadores acumulados no exsudato inflamatório. As reabsorções por


substituição são conseqüentes de uma anquilose alveolodentária prévia,

havendo, na maior parte dos casos um componente inflamatório, enquanto

que na reabsorção inflamatória, geralmente não há anquilose. Com o tempo,

o dente vai sendo reabsorvido e a parte reabsorvida é substituída por osso,

formando-se novas trabéculas ósseas. O processo se estende para a coroa e

para a raiz, respeitando sempre o limite pulpar, devido à presença da pré-

dentina. Quanto à localização, a reabsorção pode ser considerada interna,

externa ou interna-externa* .

Atualmente, a classificação mais utilizada em relação à

movimentação dentária é a de LEVANDER; MALMGREN76 (1988), os quais

classificaram as reabsorções, de acordo com a gravidade, em ausente, leve,

moderada, acentuada e extrema.

De uma forma bem ampla, a reabsorção pode ser

classificada ainda em fisiológica, quando ocorre nos dentes decíduos e

patológica, a que ocorre nos dentes permanentes22,82.

Deste modo, pode-se considerar que a reabsorção

radicular decorrente do tratamento ortodôntico seja externa, inflamatória e

patológica131.

2.2.3 Etiologia2.2.3 Etiologia

A reabsorção radicular apical apresenta origem

multifatorial. Fatores como: dentes impactados58,67,101,110, presença de um

granuloma, cisto ou tumor101,110, forças promovidas pela língua nos

incisivos53,79, forças ortodônticas excessivas42,67,78,92,101,109,126,137, distúrbios

sistêmicos e ainda, má nutrição44 podem ser responsáveis pela reabsorção

* CONSOLARO, A. (Faculdade de Odontologia de Bauru, S. P.). Comunicação pessoal, 1996.


radicular101,110,126. Alguns problemas endócrinos, como o hipotireoidismo21, o

hipopituitarismo21, o hiperpituitarismo21, o hiperparatireoidismo26, a

hipofosfatemia26 e a doença de Paget26 têm sido associados à reabsorção

radicular.

Adicionado a esses fatores, tem sido documentado que a

aspereza radicular progressiva constitui uma função normal do

envelhecimento52,53, provavelmente em resposta ao uso cumulativo e à

agressão, no periodonto, das forças mastigatórias e outras funções bucais. Em

geral, uma mastigação pesada, como em várias civilizações não

ocidentalizadas, causa maior e mais rápida reabsorção radicular. Do mesmo

modo, pessoas que têm habitualmente bruxismo, ou outro meio de estresse no

periodonto, tendem a mostrar dentes mais curtos53, devido à compressão do

ligamento periodontal, resultante de uma carga oclusal aumentada110.

A seguir, serão abordados apenas os fatores que,

associados à movimentação dentária, podem promover uma maior reabsorção

radicular apical.

2.2.3.1 Fatores sistêmicos2.2.3.1 Fatores sistêmicos

GOLDIE; KING48, em 1984, encontraram menos áreas de

reabsorção em dentes movimentados de ratos com dieta deficiente de cálcio.

Mais tarde, em 1988, ENGSTRÖM; GRANSTRÖN; THILANDER14 declararam,

diferentemente, que o decréscimo de cálcio está relacionado com a maior

reabsorção encontrada em dentes de rato movimentados com aparelhos fixos.

Por outro lado, BACCHI18, em 1994, não encontrou diferença na quantidade

de reabsorção em dentes de rato, movimentados com aparelho fixo, em

animais com dieta hipo, normo e hipercalcêmica.


PHILLIPS101, em 1955, indicou que os fatores

metabólicos e genéticos podem ser sugeridos como causadores de reabsorção,

entretanto, considerou o registro destes casos na literatura insuficiente para

validar tal afirmação.

LINGE; LINGE78, em 1983, relataram que o desequilíbrio

hormonal apenas influencia o fenômeno da reabsorção, porém não pode ser

indicado como agente causador do problema.

Apesar de nenhuma conclusão genética definitiva ter

sido encontrada, os mecanismos de hereditariedade possíveis são o modo

autossômico dominante, o modo autossômico recessivo e o modo poligênico92.

Recentemente, HARRIS; KINERET; TOLLEY54 afirmaram que as diferentes

quantidades de reabsorção, encontradas após o tratamento ortodôntico, podem

ser determinadas pelo genótipo.

PEREIRA100, em 1995, provou que não há interferência

do uso de anticoncepcionais hormonais, por via bucal, ou da gravidez, na

remodelação periodontal que ocorre durante a movimentação dentária

induzida. Além disso, demonstrou também que o uso de anticoncepcionais ou

a gravidez não predispõem à reabsorção radicular.

Mesmo na ausência de trabalhos conclusivos, alguns

autores acreditam que há pessoas com alto risco para o encurtamento

radicular em ambos os arcos, as quais podem requerer uma monitorização

mais cuidadosa durante a movimentação ortodôntica15,35,67,85.

2.2.3.2 Fatores locais2.2.3.2 Fatores locais

A movimentação de dentes traumatizados

previamente78,79,81,101, com coroas fraturadas101, restaurações inadequadas53

ou deformidades radiculares88,101, predispõe os mesmos à reabsorção radicular.


Ainda existe divergência em relação à movimentação de

dentes tratados endodonticamente. WICKWIRE et al.140, em 1974, acreditavam

que estes são mais suscetíveis à reabsorção, divergindo dos achados de

SPURRIER et al.125, em 1990. O efeito do aumento da densidade da dentina nos

dentes desvitalizados pode ser responsável pela menor reabsorção radicular

neles observada110, conforme relatados de SPURRIER et al.125, em 1990.

MALMGREN et al.81 verificaram que incisivos

traumatizados, com reabsorção prévia ao tratamento ortodôntico, exibem mais

reabsorção com o tratamento do que dentes não traumatizados.

Segundo ROSENBERG113, dentes com raízes parcialmente

formadas apresentam intensidade de reabsorção radicular semelhante

daqueles com raízes completas. HENDRIX et al.56, por outro lado, verificaram

que os dentes com raízes incompletas ao início do tratamento ortodôntico

mostraram menos reabsorção ao final do mesmo, em relação àqueles com

raízes completas. LEVANDER; MALMGREN76 afirmaram que o grau de

reabsorção radicular nos dentes com forma de pipeta é significantemente

maior do que nos dentes com forma radicular normal.

O mau posicionamento dentário, a presença de mordida

cruzada, ou de contato prematuro não apresentam relação com a reabsorção

radicular, porém, alguns tipos de má oclusão, como a mordida aberta, estão

intimamente ligados a essa patologia53,92.

Os casos comprometidos periodontalmente, os quais vão

ser submetidos a tratamento ortodôntico, devem sofrer cuidados extremos,

considerando-se a quantidade de osso perdido e a suscetibilidade à reabsorção

do paciente (história pregressa), em função da influência dos fatores locais e

hormonais107.

ODENRICK; BRATTSTRÖM93 encontraram uma

correlação positiva entre a reabsorção radicular grave e a onicofagia.


Sugeriram que os dentes anteriores, dos pacientes onicófagos, fossem

monitorizados radiograficamente durante o tratamento.

Apesar da maioria dos autores acreditar que as forças

aplicadas aos dentes, por meio dos aparelhos ortodônticos, são as grandes

responsáveis pelo desencadeamento do processo de

reabsorção42,67,78,92,101,109,126,137, HARRIS; BUTLER53, em 1992, afirmaram que o

tratamento ortodôntico, por si só, não é o maior contribuinte para a

reabsorção. Existem outros fatores, os quais associados à aplicação de força,

desencadeiam o processo. Baseados na constatação de que a reabsorção

radicular provocada pelo tratamento ortodôntico geralmente é suave1,109,111,123

e na premissa de que a reabsorção radicular provocada pelo tratamento

ortodôntico cessa no momento em que a força é removida20,24,38,83,111,112,115,

diversos autores concordam que as melhoras estéticas e funcionais justificam

os riscos26,27,53,123.

2.2.3.3 Fatores associados às variáveis do tratamento2.2.3.3 Fatores associados às variáveis do tratamento

Existem alguns fatores que, associados à aplicação de

forças ortodônticas, são considerados agravantes da reabsorção radicular. A

idade15,114,130, o sexo76, o tempo de tratamento85,93,130, o tipo de má oclusão65 e

a movimentação de dentes com reabsorção radicular prévia ao

tratamento27,50,84 são comumente citados.

Sobre a idade, pode-se considerar que fatores como as

características do ligamento periodontal e a adaptação muscular às mudanças

oclusais podem ser mais favoráveis em pacientes jovens78. As estruturas de

suporte do adulto reagem diferentemente quando comparadas com tecidos

jovens, devido às diferenças anatômicas do adulto110. A membrana periodontal

torna-se menos vascularizada, sem elasticidade e o cemento torna-se mais

espesso, com o passar da idade110. A estrutura periodontal do adulto,


particularmente a cortical óssea vestibular e lingual, é composta de um tecido

denso lamelado, com pequenos espaços medulares. No ligamento periodontal,

as células são, na sua maioria, fibrócitos com pequenos núcleos. Há poucos

osteoblastos ao longo da superfície óssea. Há ainda as fortes fibras apicais da

raiz, que também influenciam o movimento dentário. Sabe-se que o terço

apical é mais firmemente ancorado nos pacientes adultos do que nos jovens110.

Essas alterações, decorrentes do envelhecimento, refletem uma maior

suscetibilidade à reabsorção radicular nos adultos110. Por isso, a

movimentação dentária em adultos deve ser mais cuidadosa, com forças leves e

o estresse oclusal deve ser prevenido, para diminuir o risco de reabsorção110.

Em relação ao gênero, a maioria dos trabalhos não relata

dimorfismo sexual. Alguns autores acreditam que as mulheres são mais

suscetíveis à reabsorção radicular49,78,85. Apenas dois estudos encontraram

maior suscetibilidade no sexo masculino19,125.

A respeito da relação entre a reabsorção e o tipo de má

oclusão, KALLEY; PHILLIPS65 afirmaram que os pacientes com má oclusão de

Classe I, de Angle, foram significantemente menos afetados pela reabsorção

radicular do que os pacientes com má oclusão de Classe II ou III. HARRIS;

KINERET; TOLLEY54 não encontraram relação entre a quantidade de

reabsorção encontrada e o tipo de má oclusão, segundo Angle.

Na realidade, muitos trabalhos afirmam não existir

relação direta entre o grau de reabsorção radicular, decorrente do tratamento

ortodôntico e a idade19,20,24,35,49,76,85,101, o sexo15,20,22,35,78,101, o tempo de

tratamento15,20,35,76,77,78,88,101,137, o tipo de má oclusão19,54,88,137 ou a terapia

com extrações19,77,85,137.

Dentro da mecânica ortodôntica, propriamente dita,

algumas variáveis encontram-se relacionadas à reabsorção radicular. Dentre


elas estão o uso de aparelhos fixos1,78, o torque49, o uso de elásticos de Classe II

77,78,79, a utilização de fios retangulares de aço inoxidável77,78,79, a magnitude

da força aplicada25 e, principalmente, o movimento de intrusão20,40,41,53,85,

comumente citado como sendo o movimento ortodôntico responsável pela

maior intensidade de reabsorção radicular. MIRABELLA; ARTUN88, em 1995,

não encontraram relação entre o uso de arco retangular, a proximidade entre

a raiz e o palato ou o tratamento com osteotomia da maxila e a reabsorção

radicular.

O fato da magnitude da reabsorção ser imprevisível e

depender de fatores múltiplos, exige do profissional atitudes clínicas coerentes,

as quais abarcam um diagnóstico perfeito, uma mecanoterapia racional que

respeite a biologia do periodonto e, finalmente, um controle radiográfico

periapical100.

2.2.4 O desenvolvimento do processo2.2.4 O desenvolvimento do processo

Desde muito cedo, várias teorias começaram a ser

expostas, na tentativa de explicar como ocorre o processo de reabsorção

radicular.

BECKS; MARSHALL22, em 1932, afirmaram que,

microscopicamente, a destruição do cemento e da dentina dos dentes

permanentes freqüentemente ocorre como resultado de alterações

inflamatórias na membrana periodontal. Encontraram osteoclastos* em

contato com o dente, aparentemente os mesmos presentes na reabsorção das

* Os osteoclastos, na maioria das vezes, consistem em células grandes, normalmente multinucleadas, formada

pela fusão de precursores mononucleares. Caracterizam-se por apresentar uma borda em escova justaposta à

superfície de tecido duro, quando ativos. Existe um consenso de que os osteoclastos originam-se da medula

óssea e que a disseminação de seus precursores ocorre pelo sistema vascular9.


raízes dos dentes decíduos. Apesar disso, consideraram o processo dos dentes

decíduos, fisiológico, diferentemente do processo patológico que ocorre nos

dentes permanentes.

Três anos após, MARSHALL82 também admitiu existirem

similaridades e diferenças entre a reabsorção patológica e fisiológica. Segundo

o autor, o processo de reabsorção ocorre da seguinte maneira: a pressão nas

raízes, mesmo que muito leve, produz uma hiperemia localizada na membrana

periodontal e na polpa, sendo este, provavelmente, o primeiro estágio da

reabsorção. É desconhecido como os tecidos afetam a solução de sais

inorgânicos das estruturas duras. Se a este problema for aplicada a idéia da

ação das enzimas, uma explicação similar à que segue pode ser oferecida:

como resultado do trauma local causado pela pressão, a fosfatase

gradualmente produz a desmineralização da área envolvida. Seguindo a

descalcificação, a protease dos resíduos da matriz orgânica inicia-se e então as

partes orgânicas e inorgânicas dos tecidos são removidas. Ainda não se sabe

qual a participação dos osteoclastos no processo.

Em 1974, REITAN109 estudou a reação tecidual na

porção apical das raízes e afirmou que a reabsorção radicular ocorre na

maioria dos casos em que forças são aplicadas. Entretanto, se estas forem

moderadas, as lacunas de reabsorção formadas geralmente serão superficiais.

Para o autor, a superfície radicular reabsorvida, com exceção da porção apical

definitivamente encurtada, é reconstruída por cemento celular.

RYGH115, em 1977, afirmou que o processo de

reabsorção radicular parece variar entre as pessoas e no mesmo indivíduo, em

épocas distintas. Os fatores metabólicos responsáveis pelas mudanças na

relação entre a atividade osteoblástica e osteoclástica são os hormônios, o tipo

corpóreo e a taxa metabólica. Pode-se dizer que os distúrbios nessa interação

explicam a tendência individual para a reabsorção radicular. Segundo o autor,


a reabsorção radicular ocorre simultaneamente e após a eliminação da zona

hialinizada e, além disso, a camada cementóide e a maior maturação de fibras

colágenas periodontais são possíveis barreiras preventivas da reabsorção

radicular. Salientou também que o microambiente ao redor do tecido

hialinizado é favorável à indução de células clásticas. De acordo com RYGH10,

pela contínua aplicação da força ortodôntica, o processo de reabsorção

continua mesmo após toda a zona hialinizada ter sido eliminada. No entanto,

se a força ortodôntica for interrompida, ou cair abaixo de um certo nível, as

lacunas de reabsorção serão reparadas.

ANDRESEN8,9, em 1988, afirmou que os osteoclastos são

células indispensáveis durante a erupção dentária e a movimentação

ortodôntica. Segundo o autor, a definitiva identificação do osteoclasto

precursor é ainda necessária, embora evidências recentes indiquem que ele é

originário de uma subdivisão das células hematopoéticas da medula óssea.

SASAKI118, no mesmo ano, em seus estudos sobre a

reabsorção dos dentes decíduos humanos, verificou que durante o processo de

reabsorção, uma multinucleação de osteoclastos precursores toma lugar, à

distância, da superfície dentinária. Além disso, na matriz dentinária

mineralizada não identificada (não reconhecida anteriormente pelo sistema

imune), substâncias agem como um sinal para o desenvolvimento das bordas

irritantes, cuja presença foi relacionada à descalcificação e fragmentação dos

cristais de dentina. Diferentemente do mineral removido, a parte orgânica da

atividade osteoclástica nunca foi completamente estudada. Os produtos de

degradação resultantes da matriz de proteínas foram considerados,

supostamente, um sinal químico para dirigir a atividade osteoclástica.

A importante tarefa do osteoblasto no gerenciamento da

atividade do osteoclasto foi descrita por CHAMBER36, ainda em 1988,

sugerindo que o controle local e sistêmico da atividade osteoclástica seja


mediado pelas células da linhagem osteoblástica.

MYRICK JUNIOR91, também em 1988, estudando a

reabsorção radicular relacionada a períodos de estresse, em espécies variadas

como ursos negros, alces e golfinhos, verificou que fatores sistêmicos, sob

certas condições, podem controlar a atividade osteoclástica, afetando as raízes

dos dentes.

ENGSTRÖM; GRANSTRÖM; THILANDER44, no mesmo

ano, estudando a reabsorção radicular em ratos, observaram lacunas de

reabsorção nas zonas de compressão das regiões periodontais com atividade

degradativa e reabsorção do osso alveolar nas superfícies radiculares

adjacentes às zonas hialinas. Sete dias após a aplicação de força, as lacunas de

reabsorção já eram visíveis nas zonas de compressão das superfícies

radiculares, em ratos normais. Este estudo mostra que as reabsorções

radiculares são claramente relacionadas com a reorganização que ocorre no

osso alveolar e ligamento periodontal, durante o movimento dentário

ortodôntico.

BLAKE; WOODSIDE; PHAROAH24, em 1995, afirmaram

que a eliminação da área de tecido comprimido hialinizado é realizada pela

invasão de células e vasos sangüíneos vindos do periodonto sadio adjacente,

ocorrendo a remoção tanto do tecido cementóide, quanto da matriz colágena

adjacente ao cemento, com subseqüente alteração da barreira normal da

reabsorção da raiz. Segundo os autores, a reabsorção externa de raiz é

iniciada 14 a 20 dias após a aplicação da força ortodôntica e pode continuar

enquanto esta persistir. Após a remoção da força, no entanto, a superfície é

reparada.

A teoria da auto-imunidade, comumente associada ao

processo de reabsorção, indica que a dentina é protegida internamente pelos

odontoblastos e externamente pelo esmalte. O cemento intermediário ou


proteína “esmalte-like”, fina camada de proteína de matriz orgânica,

produzida pela bainha de Hertwig, durante a formação da raiz, protege a

dentina da exposição direta às células do futuro ligamento periodontal. A

fragmentação da bainha de Hertwig não expõe dentina, porque antes de

fragmentar-se, ela forma o cemento intermediário que a protege. Na

odontogênese normal, não há exposição de dentina ao sistema imune. Por este

motivo, se houver exposição de dentina na região do ligamento periodontal,

esta será reconhecida como proteína estranha. Na movimentação dentária, o

cemento, em função da sua fragilidade e de sua fina espessura (20 a 50 µm na

região cervical e 200 a 400 µm na região do ápice14), rapidamente expõe a

dentina. Toda vez que houver dentina exposta, haverá reabsorção. Na área

desnuda de dentina, os osteoclastos chegam rapidamente e os osteoblastos,

somente horas após. A remoção da força faz com que os osteoclastos cedam

lugar aos osteoblastos, promovendo o reparo, originado pela migração de

cementoblastos sobre a superfície reabsorvida, competindo pela superfície

disponível e excluindo os osteoblastos e os clastos63.

Publicações recentes indicam que a reabsorção dos

tecidos dentinários mineralizados tem início quando os osteoclastos conseguem

acesso aos tecidos mineralizados por uma brecha na camada de células

formativas que recobrem o tecido63,133,139, quando o pré-cemento é lesado

mecanicamente133. Os tecidos não mineralizados, osteóide, pré-cemento e pré-

dentina mostram-se resistentes à reabsorção e podem, inicialmente, prevenir a

perda de tecido radicular53,110. Contudo, a pressão contínua finalmente

induzirá à reabsorção dessas áreas110. Sabe-se que os osteoclastos são

responsáveis tanto pela desmineralização de tecido, como pela degradação da

matriz orgânica após a desmineralização63 e sabe-se que os osteoblastos

contém receptores para a maioria dos agentes reabsorvedores, reconhecendo e

transmitindo aos clastos o comando para estes realizarem a reabsorção87. Os

osteoblastos respondem aos hormônios envolvidos na manutenção da


homeostasia do cálcio, tais como o paratormônio, a calcitonina e a vitamina

D,bem como aos agentes produzidos localmente, como as citocinas26.

Recentemente, afirmou-se que a atividade de reabsorção,

como uma resposta das células do ligamento periodontal ao estímulo mecânico

ou químico, é caracterizada pela síntese de prostaglandina. Esse processo é

regulado por hormônios (da paratireóide e calcitonina), por

neurotransmissores e por citocinas26.

No processo de reabsorção, as dimensões originais do

dente não são restabelecidas, o que implica, geralmente, em redução no seu

comprimento. O encurtamento ocorre da seguinte maneira: com o início da

reabsorção, regiões pontiagudas são formadas no ápice. Com os movimentos

de intrusão e extrusão do dente no alvéolo, uma microlesão forma-se no tecido

periodontal, provocando ou exacerbando a inflamação, tendendo a uma

regularização do ápice, promovendo a reabsorção e a diminuição do

comprimento radicular. Enquanto não houver a regularização do contorno do

ápice, até que a superfície se torne compatível com a fisiologia da área, o

processo não cessa. Portanto, sempre haverá um encurtamento do dente, em

maior ou menor grau, dependendo da gravidade do processo. O reparo é

realizado às custas de tecido de granulação, de migração celular e de todo o

envolvimento do ligamento periodontal que vai depositar cemento* .



2.2.5 Reabsorção 2.2.5 Reabsorção radicular associada à movimentação dentáriaradicular associada à movimentação dentária

induzidainduzida

2.2.5.1 Estudos em animais e mistos2.2.5.1 Estudos em animais e mistos

As pesquisas de movimentação dentária induzida

inicialmente foram realizadas em cães e em macacos. O pioneiro em

experimentos de movimentação dentária induzida em animais foi

SANDSTEDT117, em 1904. Induzindo a movimentação em incisivos superiores

de um cão, encontrou deposição óssea no lado de tensão e reabsorção alveolar

no lado submetido à pressão. O ligamento periodontal, sob forças pesadas, foi

comprimido no lado de pressão, iniciando uma reabsorção nos espaços

medulares contíguos ao osso alveolar, denominando-se, esse processo, de

reabsorção à distância.

OPPENHEIM94 foi o primeiro investigador a ter seus

estudos histológicos reconhecidos e, desde 1911, seu trabalho tem servido

como critério na prática clínica100. Objetivando discutir as alterações teciduais

frente ao movimento dentário, instalou um aparelho nos dentes decíduos de

um babuíno. A força foi aplicada, por 40 dias, em um lado do arco e o outro

serviu de controle. Foram realizados os movimentos de intrusão, extrusão e

inclinação para vestibular e lingual. Em todos os movimentos encontrou uma

reorganização da arquitetura óssea, com as espículas ósseas organizadas

paralelamente em direção à força. Afirmou que os efeitos dos aparelhos no

osso e nos outros tecidos são similares no homem, quando utilizados em

condições de normalidade.

Em 1932, SCHWARZ120, estudando a reação dos tecidos

envolvidos na movimentação dentária em cães, com diferentes intensidades de

força, encontrou quatro graus de efeitos biológicos, em função das forças

empregadas. O primeiro grau é caracterizado por forças suaves e breves, as


quais não causam nenhuma reação no periodonto. Uma força suave,

ligeiramente inferior ou igual à pressão capilar, por volta de 20 a 26

gramas/cm2 de superfície radicular para o homem, provocando uma

reabsorção óssea contínua, estabelece o segundo grau. O terceiro grau é

determinado por uma força relativamente intensa, superior à pressão capilar

sangüínea, causando compressão dos capilares sangüíneos, com isquemia e

reabsorção das partes necrosadas, podendo até comprometer a integridade da

superfície radicular. Quando a força é suprimida, o osso alveolar, o

periodonto, assim como a superfície radicular, reconstituem-se

funcionalmente, podendo ocorrer reabsorção dentinária. Finalmente, o quarto

grau ocorre quando há uma força muito intensa que comprimiu o periodonto

na área de pressão, submetendo o dente ao contato com o osso alveolar. Há

reabsorção óssea local, assim como à distância e a superfície dentinária torna-

se mais propensa a ser reabsorvida. Após a remoção da força, além das

reações ocorridas no 3º grau, há a possibilidade de necrose pulpar e anquilose

alveolodentária.

STUTEVILLE128, em 1938, analisou microscopicamente

os dentes de 14 jovens e 64 cães. Os dentes foram movidos com forças ativas,

por distâncias determinadas, com o objetivo de verificar as alterações que

ocorrem nos dentes e nos tecidos de suporte, após a movimentação dentária

induzida. De acordo com o autor, as estruturas mais afetadas com a

movimentação foram a membrana periodontal, a superfície da raiz, o osso

alveolar, a gengiva e a polpa. Analisando as lâminas obtidas, o autor

encontrou reabsorção radicular praticamente em todos os casos tratados

ortodonticamente, mas em maior número nos casos com aparelhos removíveis,

em função dos movimentos de vai-e-vem. STUTEVILLE128 salientou que outros

fatores importantes devem ser analisados em relação à força aplicada, como a

quantidade e o tipo de força, a distância na qual a força permanece ativa e a

presença de outras forças, além daquelas exercidas pelo aparelho.


Anos mais tarde, em 1977, RYGH115 ressaltou que a

reabsorção e o encurtamento radicular podem ser conseqüências indesejáveis

do tratamento ortodôntico. Induziu o movimento dentário em 67 ratos Wister,

de ambos os sexos, produzindo uma força constante e equivalente a 5, 10 ou

25 gramas, para vestibular, em um dos molares com aparelho fixo. Além

disso, realizou um experimento com 11 pré-molares humanos, também

movidos em direção vestibular, por meio de aparelhos fixos. As forças, nesses

casos, foram de 70, 100, 120 e 240 gramas. Ao final do período experimental,

as amostras contendo dentes, ligamento periodontal e osso alveolar foram

processadas para microscopias de luz e eletrônica. RYGH115 constatou a

continuidade do processo de reabsorção mesmo após a eliminação de toda a

zona hialinizada. Entretanto, quando a força ortodôntica foi interrompida ou

diminuída, houve reparo das lacunas de reabsorção.

GOLDIE; KING48, em 1984, compararam o movimento

dentário, a extensão da perda óssea mineral e as áreas de superfície radicular

em animais estressados, com grave deficiência de cálcio e em lactação e

também em animais não estressados, com dieta balanceada. Utilizaram 35

ratas adultas, Sprague-Dawley, divididas em 2 grupos: o grupo controle,

formado por 10 animais com dieta equilibrada e o grupo teste, formado por 25

ratas que estavam amamentando, com dieta deficiente em cálcio. Uma força

de 60 gramas foi aplicada para inclinar os molares superiores mesialmente, em

diferentes períodos. Os resultados encontrados confirmaram observações

anteriores de que a lactação associada à deficiência de cálcio pode produzir

decréscimo na densidade óssea, juntamente com aumento na secreção de

hormônios da paratireóide. O íon cálcio apresentou um importante papel na

mediação dos efeitos do estímulo externo (força, hormônios) sobre as células

alvo. Além disso, o decréscimo da área de reabsorção radicular nos animais

hipocalcêmicos sugeriu que a reabsorção óssea aumentada e a densidade óssea

reduzida facilitaram a movimentação dentária.


FOLLIN; ERICSSON; THILANDER46, em 1986, realizaram

um estudo experimental em cães, nos quais 15 dentes foram movidos de corpo

por um período de 100 dias e 9 dentes foram inclinados por 180 dias, com a

mesma quantidade de força horizontal. Os aparelhos utilizados foram os da

técnica do Arco de Canto, cimentados nos quartos pré-molares e nos primeiros

molares inferiores, exercendo uma força, em todos os dentes, de 40 a 70

gramas. Os autores constataram reabsorção mais grave quando o dente foi

movido de corpo do que quando foi inclinado, embora o movimento de

inclinação tenha sido mais extenso e que a raiz distal sofreu mais reabsorção

do que a mesial, independentemente do tipo de movimento realizado.

Salientaram a importância da utilização de forças mais leves em regiões pouco

vascularizadas, como no segmento ântero-inferior.

ENGSTRÖM; GRANSTRÖM; THILANDER44, em 1988,

com o objetivo de investigar os efeitos das forças ortodônticas nos tecidos

periodontais, usando métodos histológicos e bioquímicos, em ratos normais e

com deficiência em cálcio, utilizaram 160 ratos Sprague-Dawley, divididos em

2 grupos. Do grupo 1 faziam parte 80 ratos com dieta normal, enquanto no

grupo 2 estavam 80 ratos com dieta deficiente em cálcio e com

hiperparatiroidismo secundário*. A reabsorção radicular foi induzida nos

incisivos superiores dos ratos, em ambos os grupos, por meio de forças

ortodônticas moderadas. Em ambos, a reabsorção das raízes ocorreu nas

adjacências das áreas de reorganização do ligamento periodontal, com

atividades degradativas e reabsorção do osso alveolar. Sete dias após iniciada a

aplicação de força, as lacunas de reabsorção já eram visíveis nas zonas de

compressão das superfícies radiculares em ratos normais. Embora as lacunas

de reabsorção tenham sido observadas em localização similar, nos dois grupos,

nos dentes dos ratos hipocalcêmicos elas apareceram antes. Além disso, nesse

* O hormônio paratireoídeo tem sido relacionado ao aumento do número de osteoclastos presentes noligamento periodontal, ou seja, há um aumento do movimento dentário em indivíduos comhiperparatireoidismo, mas nada ainda foi demonstrado em relação à reabsorção das raízes44.


grupo, houve aumento da reabsorção óssea alveolar e das zonas de compressão

mais rápido e mais extenso, após a aplicação da força, do que nos ratos

normais, como indicado pelo aumento na média de movimento dentário. O

aumento na reabsorção radicular observado no grupo com hipocalcemia pode

ser relacionado ao aumento da atividade de reabsorção óssea, se comparado

com o grupo normal. De acordo com os autores, foi necessário um decréscimo

do nível de cálcio para ocorrer a reabsorção. Este estudo demonstrou que as

reabsorções radiculares foram claramente relacionadas com a reorganização

do osso alveolar e do ligamento periodontal durante o movimento dentário

ortodôntico. O aumento da gravidade na reabsorção após o tratamento

ortodôntico foi relacionado ao aumento da reabsorção óssea alveolar. A

reabsorção acentuada, vista em aproximadamente 10% das pessoas sem

tratamento, pode ser causada por diferentes médias de renovação óssea dessas

pessoas com aquelas que não apresentam ou que apresentam reabsorção leve

após o tratamento ortodôntico. Os autores recomendaram uma monitorização

cuidadosa da progressão inicial do movimento dentário e um exame

radiográfico regular durante o tratamento, especialmente em usuários de

medicamentos que afetam a atividade metabólica nos tecidos periodontais.

Dois anos mais tarde, BRUDVIK; RYGH28, com a

proposta de investigar a ocorrência de reabsorção radicular ortodôntica em

decorrência da injeção local de prostaglandina E2 (PGE2), induziram a

movimentação dentária em 25 ratos Wistar. Os animais foram divididos em

2 grupos: o primeiro, o grupo controle, que compreendeu 6 animais, nos quais

nenhuma força foi aplicada, um animal (controle puro), no qual a

prostaglandina não foi injetada e 5 animais, nos quais 0,1 ml de 0,1 µg/µl

PGE2 foi injetado. O segundo foi o grupo experimental, que consistiu de 19

animais. A duração do período experimental foi de 3 (6 animais), 7 (7

animais) e 10 (6 animais) dias. Os primeiros molares superiores de ambos os

lados foram movidos mesialmente por meio de uma mola, com uma força de


50 gramas. Imediatamente após a aplicação da força, as injeções de

prostaglandina foram realizadas apenas no hemi-arco direito do animal. A

PGE2 foi injetada na gengiva, no lado vestibular do primeiro molar, nos dias 0,

3, 5 e 7. No lado esquerdo nenhuma injeção foi aplicada. Os animais foram

sacrificados depois de 3 dias. Após a análise dos resultados obtidos, os autores

não encontraram diferença significante na reabsorção radicular entre os

dentes experimentais movidos, com e sem injeção de prostaglandina, mas

apenas uma maior tendência à reabsorção foi registrada nos dentes em que a

injeção foi realizada.

BRUDVIK; RYGH29, em 1993, com o objetivo de estudar

mais detalhadamente a superfície radicular durante a penetração inicial de

células no pré-cemento e no cemento mineralizado, em 21 ratos Wistar,

movimentaram mesialmente o primeiro molar superior, por meio de uma mola

fechada, por 6 e 12 horas, durante 1, 2, 3, 4 e 5 dias. Os resultados

claramente indicaram que houve um padrão para as células mononucleadas

não-clásticas, na remoção inicial do pré-cemento e do cemento acelular

mineralizado. Após 6 horas, encontraram células “macrófagos-like”

fagocitando o tecido necrótico no meio do ligamento periodontal e 24 horas

depois, próximas à superfície radicular, quando também visualizaram células

“fibroblastos-like”, próximas à zona hialina, quebrando o pré-cemento, pela

fagocitose e pela atividade de colagenase. Observaram, após esse mesmo

tempo, as camadas de superfície de cemento mineralizado sendo removidas

por células mononucleadas, as quais apareceram no cemento mineralizado

após 3 dias e ainda encontraram células multinucleadas sem borda em escova,

no ligamento periodontal, à mesma distância da superfície radicular.

Raramente detectaram a presença de células multinucleadas com uma borda

em escova dispostas na superfície radicular mineralizada, durante o período de 5 dias.

BACCHI18, em 1994, visando verificar o grau de

comprometimento das estruturas periodontais diante de dieta hipoprotéica e


da movimentação dentária, a capacidade de resposta dos tecidos periodontais

frente à ação mecânica de movimentação dentária, nas condições de

subnutrição protéica e a existência ou não de relação entre as variáveis acima

consideradas e o fenômeno da reabsorção radicular dentária externa, utilizou

45 ratos (Rattus norvergicus, albinus, Wistar), com 21 dias de idade. Os

animais foram divididos em 3 grupos de 15 ratos em cada um, com dieta hipo,

normo e hiperprotéica. Cada grupo foi subdividido em 3 grupos de 5 animais,

aos quais foram adaptados dispositivos capazes de produzir movimentação

dentária por períodos de 1, 3 e 7 dias. Os graus de movimentação do primeiro

molar superior direito de cada animal foram registrados em radiografias, por

meio de processo histológico e por microscopia ótica convencionais, realizando

uma análise detalhada do osso alveolar, do ligamento periodontal e da

superfície radicular. Após a análise do material obtido, o autor verificou, nos

animais mantidos sob dieta hipoprotéica, um menor grau de movimentação

dentária durante os 3 períodos experimentais, a ocorrência de osteoporose do

osso alveolar, dificuldade e desorganização nas respostas do tecido ósseo,

movimentação dentária mais efetiva, respostas menos organizadas e mais

lentas do ligamento periodontal frente à aplicação de força e ainda detectou

sinais de presença de maior número de lacunas de reabsorção “ativa”. O

fenômeno da reabsorção dentária externa não exibiu diferenças consideráveis

entre os animais dos 3 grupos avaliados.

BRUDVIK; RIGH30, no mesmo ano, com o objetivo de

estudar detalhadamente, em microscopia eletrônica de varredura, as células

envolvidas na remoção do tecido hialinizado e aquelas envolvidas na

reabsorção radicular, utilizaram 20 ratos Wistars, com 40 a 45 dias de idade,

movendo mesialmente os primeiros molares superiores por meio de aparelho

fixo, constituído de molas fechadas de Elgiloy, liberando uma força de 50

gramas. As molas não foram reativadas durante o período experimental. Os

primeiros molares superiores contralaterais e ambos os segmentos de um


animal que não usou nenhum tipo de aparelho serviram de controle. O

período experimental foi de 7 e 10 dias após o qual os animais foram

sacrificados e secções no sentido mesiodistal de 2 a 4 µm foram realizadas. Os

resultados revelaram que células multinucleadas gigantes sem borda em

escova, assim como “macrófagos-like” mononucleados, foram responsáveis

pela remoção de tecido necrótico e também pela reabsorção de partes da

superfície do cemento radicular. “Clastos-like” multinucleados com borda em

escova nunca foram observados próximos aos remanescentes de tecido

necrótico, sendo encontrados somente nas lacunas de reabsorção na raiz e nas

superfícies ósseas.

Visando determinar a dose ótima de PGE2 para aumentar

o movimento dentário com uma reabsorção radicular mínima, assim como

determinar os efeitos de repetidas doses, em um longo período de tempo (4

semanas), LEIKER et al.75, em 1995, utilizaram 132 ratos Sprague-Dawley,

com 8 semanas de idade, nos quais 4 doses diferentes foram injetadas: 0,1; 1;

5 e 10 µg. Cinco ratos foram utilizados em um estudo piloto, 7 serviram de

controle puro e 8 de controle com aparelho. Os 112 restantes foram divididos

em 2 grupos controle (de 28 animais cada) e 2 experimentais (de 28 animais

cada). Cada grupo foi subdividido em 2 grupos de 14 animais, baseando-se

na concentração de prostaglandina E injetada. O aparelho fixo utilizado

apresentava uma mola fechada de níquel-titânio entre os incisivos centrais e os

primeiros molares superiores e uma força inicial de 60 gramas foi aplicada.

Todos os animais foram sacrificados após 4 semanas e os seus dentes,

examinados por microscopia eletrônica. Os resultados mostraram que a

injeção de prostaglandina E, em ratos, por extensos períodos de tempo,

independentemente da dose aplicada, aumentou a quantidade de movimento

dentário. Entretanto, não houve diferença estatisticamente significante no

movimento dentário entre os grupos de injeção simples ou dupla, ou entre os 4

níveis de concentração da droga, usados nos períodos de 2 ou 4 semanas. As


concentrações mais altas de PGE2 aumentaram a reabsorção radicular, assim

como as injeções múltiplas da droga.

BRUDVIK; RIGH31, em 1995, objetivando registrar e

analisar os determinantes que podem influenciar na extensão da superfície

radicular reabsorvida, assim como o processo de transição entre a reabsorção

ativa e o reparo, utilizaram um modelo experimental, simulando o primeiro

ciclo de ativação de força, movendo mesialmente primeiros molares superiores

de ratos por meio de aparelho fixo, constituído de molas fechadas de Elgiloy,

liberando uma força de 50 gramas. Os animais utilizados foram 24 ratos

Wistars, com 40 a 45 dias de idade, divididos em 1 grupo controle e 6

experimentais. O período experimental foi de 2, 3, 7, 10, 14 e 21 dias e não

houve reativação da mola durante este período. Os primeiros molares

superiores contralaterais e ambos os segmentos de um animal que não usou

nenhum tipo de aparelho serviram de controle. Após o período experimental,

os animais foram sacrificados e secções no sentido mesiodistal de 6 µm foram

realizadas. Os resultados revelaram que: a extensão de superfície reabsorvida

após 21 dias correspondeu à extensão máxima de zona hialinizada; o processo

de reparo iniciou-se na periferia enquanto a reabsorção ativa ainda persistia

no centro e também que a reabsorção continuou na área onde o tecido

hialinizado persistiu, mesmo após a remoção da força. Constataram que os

determinantes do processo de reparo estão associados à persistência e à

remoção do tecido necrótico.

No mesmo ano, BRUDVIK; RIGH32, por meio da

microscopia eletrônica, estudaram mais detalhadamente as lacunas de

reabsorção durante o processo de reparo. Vinte ratos Wistar, de 40 a 45 dias

de idade, divididos em 1 grupo controle e 3 grupos experimentais, foram

utilizados. Os primeiros molares superiores direitos foram movidos

mesialmente pelo mesmo aparelho utilizado em trabalhos anteriores30,31, por

períodos experimentais de 10, 14 e 21 dias. Após o período experimental, os


animais foram sacrificados e secções de 2 a 4 µm foram realizadas. Os

resultados indicaram que a transição da força ativa para passiva, no processo

de reparo, está associada à invasão de “fibroblastos-like” no sítio da reabsorção

ativa. Mostraram, após 10 dias, a formação de novas estruturas de suporte na

periferia das lacunas de reabsorção, enquanto a reabsorção ativa, realizada por

“clastos-like” multinucleados, iniciava nas partes centrais. Nas fases tardias,

após o término da força, o processo de reparo foi similar ao processo que

ocorre na cementogênese ocorrida durante o desenvolvimento dentário. Um

novo cemento mineralizado foi observado na superfície radicular após 21 dias.

Com a deposição desse novo cemento, as estruturas do novo ligamento

periodontal restabelecidas foram comparáveis às do espécime controle.

PEREIRA100, também em 1995, buscando encontrar uma

relação conclusiva entre a movimentação dentária induzida e o uso de

anticoncepcionais hormonais, por via bucal e a gravidez, estudou,

experimentalmente, em ratas, os efeitos da movimentação dentária induzida

por aparelhos ortodônticos. A amostra constou de 35 ratas Wistar, com idade

entre 90 e 120 dias, divididas em 7 grupos: três de ratas prenhes, dois de ratas

recebendo anticoncepcional e 2 grupos controle, um com e outro sem

movimentação dentária. Os resultados da análise microscópica dos tecidos

envolvidos mostraram um padrão constante em todos os grupos experimentais,

não permitindo qualquer inferência quanto a uma alteração decorrente da

prenhez ou do uso de anticoncepcional. O mesmo foi obtido na avaliação dos

resultados dos traçados dos contornos ósseos e radiculares envolvidos na

movimentação dentária, bem como das áreas do ligamento periodontal. Deste

modo, o autor verificou que não há interferência do uso de anticoncepcionais

hormonais, por via bucal e da gravidez na remodelação óssea periodontal,

durante a movimentação dentária induzida e que esses fatores não predispõem

os dentes ao fenômeno da reabsorção.


2.2.5.2 Estudos em humanos2.2.5.2 Estudos em humanos

2.2.5.2.1 Estudos microscópicos2.2.5.2.1 Estudos microscópicos

HERZBERG57, em 1932, visando extrapolar os resultados

de OPPENHEIM94 para humanos, analisou o movimento dentário em uma

jovem de 18 anos de idade. A movimentação foi realizada no primeiro pré-

molar superior direito, em direção lingual, por 70 dias. O dente contralateral

serviu de controle. Ambos foram removidos juntamente com os respectivos

processos alveolares e seccionados no sentido vestibulolingual. No dente

movimentado, encontrou a formação de espículas ósseas no lado de tensão,

dispostas paralelamente, em direção à aplicação da força e cada espícula

mostrava aposição e reabsorção de tecido ósseo. No dente controle não houve

alterações significantes. O autor concluiu que as alterações no osso alveolar

humano, decorrentes da movimentação induzida, são as mesmas encontradas

em animais experimentais.

Em 1974, REITAN109 estudou a reação tecidual na

porção apical das raízes de 72 pré-molares humanos, obtidos de 32 pacientes

de 9 a 16 anos, os quais foram submetidos a forças com duração, direção e

magnitude variadas. O grupo controle foi formado por 20 dentes dos mesmos

pacientes (que não receberam força), os quais foram removidos e examinados

para comparação. As forças aplicadas variaram de 25 a 240 gramas e o

período experimental variou entre 10 e 47 dias. Verificou que a reabsorção

radicular ocorre na maioria dos casos de aplicações de forças, no entanto,

quando estas são moderadas, as lacunas de reabsorção formadas são

superficiais. De acordo com o autor, a superfície radicular reabsorvida, com

exceção da porção apical definitivamente encurtada, é reconstruída por

cemento celular.

Por meio de uma biópsia humana, WEHBEIN,

FUHRMANN; DIEDRICH138, em 1995, analisaram a maxila de uma jovem de


19 anos, morta em um acidente. O tratamento ortodôntico, realizado com a

técnica do Arco de Canto, durou 19 meses. A documentação ortodôntica

disponível incluía os modelos iniciais, a telerradiografia inicial, os modelos

intermediários (10 meses de tratamento), a telerradiografia intermediária (19

meses de tratamento), a ficha de procedimentos e a documentação do

tamanho, qualidade e seqüência dos fios. Os autores compararam os achados

histológicos, com relação ao tipo e à extensão do movimento dentário sagital,

aos achados macroscópicos do osso alveolar e aos achados radiográficos.

Verificaram a ausência dos segundos pré-molares e do incisivo lateral direito e

somente os dentes 14, 16, 17, 24, 26 e 27 foram analisados. Havia uma

atrofia do osso alveolar pré-terapêutica, para aonde o primeiro molar esquerdo

havia sido movimentado, correspondente à região da ausência do segundo pré-

molar. Pelo exame radiográfico, observaram um seio maxilar extenso, em

sentido basal, na direção do movimento, à frente do segundo molar esquerdo.

Extensas reabsorções laterais foram detectadas na região vestibular das raízes

do primeiro molar. Histologicamente, verificaram deiscências ósseas na

cortical vestibular, que não poderiam ser diagnosticadas pela inspeção

macroscópica. Os resultados desse estudo ilustram que a resposta periodontal,

induzida pela terapia ortodôntica e as alterações histológicas dependem

fortemente do tipo de movimento dentário e da estrutura óssea. Observaram

que a translação pura, com o aparelho do Arco de Canto, resulta em lesões

relativamente menores aos tecidos duros das raízes. No caso de movimento

mesial translatório de dentes multirradiculares, o processo de reabsorção foi

mais pronunciado na raiz mesiovestibular do que na raiz distovestibular.

Reparos extensos também ocorreram nas raízes. Concluíram que o movimento

de translação é o que menores danos causa aos tecidos, que o movimento de

intrusão pode estar relacionado com a reabsorção radicular apical extrema e

que o movimento de inclinação também leva às reabsorções apicais

radiculares. Além disso, demonstraram que as reabsorções radiculares laterais


são passíveis de reparação cementária, desde que não haja perfuração da

cortical óssea e, principalmente, que as mudanças verificadas histologicamente

são substancialmente mais pronunciadas do que as avaliações radiográficas e

macroscópicas sugerem. Justificaram que as respostas histológicas induzidas

ortodonticamente, verificadas no ser humano, eliminam a necessidade de

discussão da transferibilidade de um modelo animal.

Visando estudar o potencial de reparo da reabsorção

dentária induzida ortodonticamente, OWMAN-MOLL; KUROL; LUNDGREN97,

ainda em 1995, analisaram microscopicamente 64 primeiros pré-molares

superiores de 32 pacientes (15 do sexo masculino e 17 do feminino), com

idade média de 13,7 anos, variando entre 11,3 e 17,3 anos. Os dentes foram

movidos para vestibular com um aparelho fixo, utilizando um arco de

Sentalloy 0,018 polegada e força horizontal contínua de 50 gramas, reativada

semanalmente, por 6 semanas. Depois disso, um arco passivo de Elgiloy foi

instalado e mantido como contenção, por um período que variou de 1 a 8

semanas. Ao final do período experimental, os dentes foram extraídos com

fórceps e analisados histologicamente. Os preparos histológicos mostraram

que a reabsorção radicular afetou todos os dentes-teste. A porcentagem de

áreas de reabsorção que já haviam iniciado o reparo variou de 28%, após a

primeira semana de contenção, a 75%, após 8 semanas. O cemento reparador

foi basicamente do tipo celular. Durante as primeiras 4 semanas de contenção,

freqüentemente o reparo encontrado foi parcial (17% a 31%). Um reparo

funcional, com a superfície total das cavidades de reabsorção coberta com

cemento, ocorreu após 5, 6, 7 e 8 semanas de contenção (33% a 40%). Não

houve diferenças no potencial de reparo nos terços cervical, médio e apical da

raiz. Após 8 semanas, 3 ou 4 áreas de reabsorção mostraram o mesmo grau de

reparo. As variações individuais no processo de reparo foram grandes.

OWMAN-MOLL; KUROL; LUNDGREN96, no mesmo ano,

analisaram histologicamente 32 primeiros pré-molares superiores de 16


pacientes (8 do sexo masculino e 8 do feminino), com idade média de 13,9

anos, variando entre 11,8 e 15,8 anos. Os dentes foram movidos para

vestibular com um aparelho fixo com características idênticas ao utilizado no

trabalho anterior97. Cada paciente, em ambos os grupos, teve um dos seus

primeiros pré-molares movidos com força contínua e os outros com força

interrupta. A força aplicada nos pré-molares contralaterais foi contínua,

reativada semanalmente e liberada durante 3 semanas, após as quais um arco

passivo foi colocado por uma semana. Os movimentos dentários foram

estudados em modelos e ao final de 7 semanas verificaram que o movimento

dentário horizontal com força contínua foi mais efetivo do que o com força

interrupta. As secções histológicas dos dentes experimentais, entretanto, não

apresentaram diferença na quantidade ou na gravidade de reabsorção

radicular entre os dois tipos de força. As variações individuais na magnitude

de força e na quantidade e gravidade de reabsorção radicular, para ambos os

sistemas de força, foram grandes.

Visando apresentar um modelo experimental humano,

designado para o controle do movimento dentário ortodôntico e, por meio desse

modelo, estudar os efeitos de uma força horizontal, contínua e controlada no

padrão de movimento dentário, LUDGREN; OWMAN-MOLL; KUROL80, em

1996, utilizaram 120 pré-molares superiores de 56 jovens, 18 do sexo

masculino e 38 do feminino, com idade entre 10,5 e 17,5 anos, com uma média

de 13,8 anos. O aparelho fixo utilizado era constituído de bandas nos primeiros

molares superiores, uma barra transpalatina para reforço de ancoragem e

ainda, um arco lingual com um bite-block soldado às bandas dos molares para

minimizar as forças oclusais. O primeiro e o segundo pré-molares foram

movidos para vestibular com um arco seccionado de Sentalloy 0,018 polegada e

os pré-molares contralaterais serviram de controle. Uma força de 50 gramas

controlada e reativada semanalmente foi aplicada. Os pacientes foram divididos

em 7 grupos, cujo período experimental variou de 1 a 7 semanas. O

deslocamento dos dentes foi estudado em modelos. Nos dentes do grupo teste,


os autores verificaram uma combinação de movimento vertical e horizontal,

incluindo a inclinação. O movimento horizontal da coroa dentária foi, em

média, 0,8 mm durante a primeira semana e 3,7 mm após 7 semanas. Os

movimentos verticais foram intrusivos em 45% e extrusivos em 55% dos dentes

e foram encontradas variações individuais consideráveis nos deslocamentos

dentários. Os autores concluíram que o modelo experimental utilizado

permite estudar detalhadamente o movimento dentário e as análises

histológicas da reabsorção radicular conseqüente desses movimentos.

OWMAN-MOLL; KUROL; LUDGREN98, no mesmo ano,

visando estudar a reabsorção radicular, em adolescentes, após a aplicação de

uma força contínua, bem controlada e de magnitude clinicamente relevante,

induziram o movimento vestibular em 112 pré-molares superiores de 18

jovens do sexo masculino e 38 do feminino, por meio de um aparelho fixo. Os

pacientes apresentavam uma idade média de 13,8 anos, variando de 10,5 a

17,5 anos. Os dentes foram movidos com uma força de 50 gramas reativada

semanalmente, sendo que os pré-molares contralaterais serviram de controle.

Radiografias periapicais com a técnica do paralelismo foram obtidas uma

semana antes do movimento ter iniciado e imediatamente após as extrações

dos dentes. O período experimental variou de 1 a 7 semanas, quando, os

dentes foram extraídos, preparados histologicamente e analisados. Os autores

verificaram um aumento definido na profundidade e na extensão da

reabsorção radicular, depois de 2 semanas. No início da terceira semana, 8

dentes exibiram reabsorção apical que se estendia até à metade da distância

entre a superfície externa e o canal radicular, ou mais. Após 7 semanas, o

grupo teste mostrou, em média, aproximadamente, 20 vezes mais reabsorção do

que o grupo controle. Perceberam que as radiografias falharam em revelar

algumas reações teciduais adversas e concluíram que a grande variação

individual na reabsorção radicular, em associação à quantidade de movimento


dentário, indica que fatores individuais não conhecidos influenciam nas

reações dos tecidos.

2.2.5.2.2 Estudos clínicos e 2.2.5.2.2 Estudos clínicos e radiográficosradiográficos

Embora, de acordo com REITAN108, a reabsorção

radicular apical tenha sido primeiramente demonstrada por Schwarzkopf, em

dentes extraídos, em 1887, foi OTOLLENGUI95, em 1914, quem relacionou a

reabsorção radicular apical ao tratamento ortodôntico.

Foi KETCHAM67, no entanto, em 1927, o primeiro

investigador a comprovar radiograficamente essa relação. Comparando

radiografias periapicais, pré e pós-tratamento, de 385 casos tratados

ortodonticamente com diferentes técnicas (pino-tubo, arco-cinta associado a

bráquetes, aparelho vestibular e aparelho lingual), encontrou reabsorção

radicular apical em 21% dos dentes anteriores examinados. Para o autor, os

dentes permanentes não tratados ortodonticamente raramente apresentam

reabsorção. KETCHAM67 acreditava existir uma suscetibilidade individual aos

distúrbios ocorridos durante o tratamento ortodôntico, sendo os dentes ântero-

superiores os mais suscetíveis à reabsorção. Também não encontrou uma

relação apurada entre o tipo de aparelho utilizado e a reabsorção radicular

apical. Declarou que o grau de imobilidade aplicado ao dente pelo aparelho,

ou seja, o quanto essa imobilização interfere nas funções normais e por quanto

tempo ela persiste, são fatores importantes a serem considerados pelo

ortodontista no estudo da reabsorção radicular. KETCHAM67 fez um alerta

sobre a importância das radiografias periapicais serem tomadas ao início e

durante o tratamento.

Desde então, diversos estudos clínicos e radiográficos, com diferentes

metodologias, relacionando a reabsorção radicular apical às diversas técnicas de

tratamento ortodôntico, têm sido realizados 1,2,15,19,20,24,33,35,41,42,49,51,52,53,54,55,56,65,

68,73,76,77,78,79,81,83,85,88,92,93,101,103,111,112,114,122,123,125,130,137.


Em 1936, RUDOLPH114 analisou radiografias periapicais

de 439 pacientes tratados ortodonticamente, com idade de 7 a 21 anos e

comparou-as com as de um grupo controle de 739 pacientes não tratados, com

idade de 7 a 79 anos. Os pacientes foram tratados com diferentes tipos de

aparelho, como o arco vestibular com bandas, os planos de mordida fixos ou

removíveis, bite-blocks e splints. Ao final do primeiro ano de tratamento,

48,74% dos dentes radiografados apresentavam reabsorção e, na avaliação

após 3 anos, a reabsorção estava presente em 74,63% dos dentes. A reabsorção

foi encontrada com mais freqüência no incisivo lateral superior e com menor

freqüência nos pré-molares inferiores. O maior número de casos de

reabsorção ocorreu nos pacientes tratados durante ou após os 11 anos de

idade. No grupo controle, formado por pacientes que nunca haviam realizado

tratamento ortodôntico, 5,14% dos dentes apresentaram reabsorção. O mais

alto índice de reabsorção nesses pacientes ocorreu na faixa etária de 25 a 45 anos.

Em 1941, HEMLEY55 avaliou a incidência e o grau de

reabsorção radicular decorrente do tratamento ortodôntico, por meio de

radiografias periapicais realizadas antes do tratamento e após um ano, de

4.959 dentes de 195 pacientes, com idade média de 15,2 anos. A reabsorção

foi classificada em leve, moderada, média e extrema e foi encontrada em

21,5% dos 195 pacientes tratados. Nesses casos, 68,6% dos dentes

apresentaram reabsorção leve, 26,7% reabsorção moderada, 4,7% reabsorção

média e nenhum caso apresentou reabsorção extrema. O tempo médio de

tratamento dos casos que apresentaram reabsorção foi 2 anos e 8 meses.

Segundo o autor, os dentes mais suscetíveis à reabsorção foram os incisivos

centrais (9,1%), seguidos dos laterais (9,0%) e os dentes menos suscetíveis

foram os segundos molares inferiores, os quais alcançaram um índice zero de

reabsorção.

PHILLIPS101, em 1955, analisou radiografias

cefalométricas e periapicais, pré e pós-tratamento ortodôntico, de 131


pacientes. Dois grupos de pacientes foram avaliados por dois métodos

distintos. Sessenta e dois pacientes tratados com a técnica do Arco de Canto

foram analisados por meio de radiografias cefalométricas laterais, dos quais 42

realizaram extração dos 4 primeiros pré-molares, 2 foram tratados apenas

com extração dos primeiros pré-molares superiores e 18, sem extrações.

Desses 62, 46 foram tratados na Universidade, sob a orientação de professores

e 16, na clínica particular de um dos membros da equipe. Todos os casos da

amostra apresentavam dentadura permanente, com idade variando de 10,7 a

18,5 anos. Nestes, o encurtamento radicular foi calculado pela diferença de

comprimento do incisivo superior nas radiografias pós e pré-tratamento. Os

outros 69 casos, analisados em radiografias periapicais, também foram

tratados com a técnica do Arco de Canto, 54 na Universidade e 15 na clínica

particular, sendo que em 43 casos foram extraídos os 4 pré-molares, em 2

casos apenas os primeiros pré-molares superiores foram extraídos, 3 casos

extraíram outros dentes e 21 casos foram tratados sem extração. A reabsorção

foi classificada, por meio de escores, em leve, moderada, excessiva e

questionável. Dos 1.745 dentes examinados, 61% não apresentaram perda

radicular aparente, 26,8% mostraram reabsorção moderada, 3% reabsorção

excessiva e 7,4%, reabsorção questionável. Dos dentes reabsorvidos, 76,4%

eram incisivos centrais superiores e inferiores, apresentando uma média de

reabsorção de 2 mm. A partir desses resultados, o autor concluiu que a

incidência de perda apical, na maioria dos casos, pode ser atribuída às forças aplicadas

pelo aparelho durante o tratamento, não existindo relação entre grau de reabsorção e

sexo, idade ou tempo de tratamento. Os dentes traumatizados previamente, com

coroas fraturadas ou deformidades radiculares apresentam maior suscetibilidade à

reabsorção. Salientou, ainda, que alguns fatores metabólicos podem ser sugeridos

como causadores de reabsorção, entretanto, o registro desses casos na literatura é

insuficiente para validar tal afirmação.


DESHIELDS42, em 1969, objetivando determinar se a

freqüência e a gravidade de reabsorção radicular variam de acordo com a

mecânica utilizada e com a quantidade de movimento dentário produzida no

tratamento, avaliou os incisivos superiores, em radiografias cefalométricas

laterais e periapicais, de 52 casos tratados com a técnica do Arco de Canto.

Todos os casos analisados apresentavam as mesmas características, ou seja,

Classe II, divisão 1, tratados sem extrações, com ausência de reabsorção no

início do tratamento e em nenhum caso os incisivos centrais superiores

tornaram-se mais proeminentes em relação à linha sela-násio, com o decorrer

do tratamento. A idade dos pacientes variou de 12,38 a 14,18 anos e a média

de tempo de tratamento foi de 21,57 meses. A reabsorção foi classificada por escores

variando de 0 a 5, de acordo com a intensidade. DESHIELDS42 não encontrou reabsorção

em 5,77% dos dentes, verificou reabsorção “possível” em 11,54%, definida em 39,42%,

média em 37,98%, moderada em 5,29% e em nenhum caso observou reabsorção extrema.

Não houve dimorfismo sexual. Segundo o autor, a reabsorção radicular apical ocorre em

praticamente todos os dentes tratados ortodonticamente, por isso, o movimento de intrusão

deve ser bem avaliado (já que é considerado o principal causador da reabsorção) e as forças

ortodônticas devem ser cuidadosamente controladas para evitar danos aos dentes e tecidos

adjacentes. Salientou ainda a necessidade das radiografias intrabucais fazerem parte da

documentação ortodôntica.

Visando investigar se a reabsorção radicular decorrente do

tratamento ortodôntico, evolui após a remoção das forças, VONDERAHE137, em 1973,

examinou radiografias periapicais de 57 pacientes, de 8 a 41 anos, com idade média de 13

anos, tratados ortodonticamente por diferentes profissionais. A amostra foi constituída

apenas de pacientes que apresentaram reabsorção radicular durante o tratamento. O

período de pós-contenção variou entre 27 e 204 meses. A reabsorção foi classificada por

escores, variando de 1 a 3, ou seja, leve, moderada e extrema. A relação entre a perda

radicular apical e outras variáveis, como a idade, o tempo de tratamento,

terapia com e sem extrações e tipo de má oclusão não foi significante. O autor


afirmou que a reabsorção radicular, aparentemente iniciada com o tratamento

ortodôntico, não progride quando o aparelho é removido e que os dentes

reabsorvidos não apresentam sinais de mobilidade.

Um ano após, PLETS et al.103 realizaram uma pesquisa

avaliando a média do comprimento radicular em pacientes tratados e não

tratados ortodonticamente e as alterações no comprimento radicular ocorridas

durante o tratamento. A amostra foi dividida em 3 grupos: um grupo controle,

constituído por 50 pacientes, não tratados ortodonticamente, com idade média

de 16 anos e 8 meses, os quais apresentavam incisivos centrais superiores

intactos radiograficamente; o grupo 2, formado pela documentação inicial de

45 casos tratados ortodonticamente, com idade média de 12 anos e 8 meses e

o grupo 3, formado pela documentação pós-tratamento, dos mesmos casos

descritos no grupo 2, agora com idade média de 15 anos e 10 meses. Todos os

casos foram completamente bandados e o tempo médio de tratamento foi de

24,3 meses. As raízes, analisadas em radiografias cefalométricas laterais

foram classificadas em normais, irregulares, anguladas e arredondadas ou

planas, com escores variando de 1 a 4. No grupo tratado ortodonticamente,

20% dos dentes não apresentaram reabsorção, enquanto que 31,11%

mostraram reabsorção de grau 2, 15,55%, reabsorção de grau 3 e 33,33%,

reabsorção de grau 4. Nenhum parâmetro biológico comum ou similaridade

na mecânica foi encontrado nesses pacientes. Por isso, concluíram que não

existe como determinar previamente a reabsorção radicular decorrente do

tratamento ortodôntico. Ressaltaram, ainda, que a perda radicular de 1 ou 2

mm de estrutura pode ser insignificante quando não associada à perda óssea,

porém, a combinação desses 2 fatores pode ser destrutiva à dentadura.

Consideraram que o encurtamento radicular diagnosticado na radiografia pré-

tratamento pode ser resultado do fechamento precoce do ápice.

NEWMAN92, em 1975, com o objetivo de estudar a

relação da reabsorção radicular idiopática com as influências genéticas, causas


sistêmicas, tipo de má oclusão, hiper e hipoparafunção oclusal, história

médica e odontológica e com o tratamento ortodôntico, analisou radiografias

periapicais, modelos, dados da anamnese, características genéticas, exames de

sangue e os registros do exame clínico intrabucal de 47 jovens, apresentando

reabsorção radicular em no mínimo 3 dentes, em ao menos 2 quadrantes

diferentes. Os jovens pertenciam a 37 famílias diferentes, porém apenas 41

pacientes foram tratados ortodonticamente. A amostra foi obtida em diferentes

lugares, incluindo os Estados Unidos, México e Canadá. A reabsorção foi

classificada em ausente, questionável, definida e grave, em 1.100 dentes. Após

a análise dos dados, o autor constatou que os dentes mais suscetíveis à

reabsorção eram os incisivos centrais superiores, seguidos dos segundos pré-

molares superiores e inferiores e os menos suscetíveis eram os caninos

inferiores. O mau posicionamento dentário, a mordida cruzada e os fatores

genéticos não apresentaram relação com a reabsorção radicular, ao contrário

da mordida aberta, que foi intimamente ligada a essa patologia. Segundo o

autor, o tratamento ortodôntico aumenta a incidência e o grau de reabsorção

radicular e apenas uma pequena relação foi encontrada entre o contato oclusal

prematuro e o encurtamento radicular. Nenhuma relação genética definitiva

foi determinada e os exames de sangue não apontaram problemas endócrinos

ou metabólicos, principalmente o hipertiroidismo e o hipotiroidismo.

Analisando a documentação clínica e radiográfica de 60

pacientes de ambos os sexos, com idade média de 13 anos e 5 meses, tratados

pela técnica do Arco de Canto, CANSANÇÃO35, em 1980, relacionou a

reabsorção radicular conseqüente à terapia ortodôntica com o sexo, idade,

duração do tratamento e período de uso do arco retangular e aparelho

extrabucal. A reabsorção foi classificada por escores, variando de 0 a 3, nas

radiografias periapicais finais de cada paciente. O autor não encontrou

reabsorção em 11,82% dos dentes examinados, verificou reabsorção suave em

55,47% dos dentes, reabsorção moderada em 30,39% e reabsorção extrema em


somente 2,10% dos dentes, sendo mais freqüente nos dentes superiores,

principalmente nos incisivos. Para o autor, a suscetibilidade individual pode

atuar como coadjuvante na gravidade da reabsorção, apesar dela ter se

manifestado igualmente em ambos os sexos e não ter demonstrado relação com

a idade. O período de utilização do arco retangular mostrou alguma

influência na reabsorção, nos dentes inferiores; enquanto que, o arco

extrabucal não atuou como agravante da reabsorção radicular nos primeiros

molares superiores. Constatou, ainda, que a duração do tratamento interferiu

na gravidade das reabsorções e ressaltou que o exame radiográfico é de vital

importância no tratamento ortodôntico, para comprovar a presença de

reabsorção radicular.

No ano seguinte, RÖNNERMAN; LARSSON112

examinaram radiografias periapicais dos incisivos superiores de 23 pacientes

tratados com a técnica do Arco de Canto, antes, imediatamente após, três e 10

anos após o término do tratamento ativo. Os pacientes foram divididos em 4

grupos: o grupo A foi formado por 5 pacientes com má oclusão de Classe II,

divisão 1, tratados com Ativador; o grupo B constituiu-se de 9 pacientes, 8

Classe II, divisão 1 e um Classe II, divisão 2, tratados com 4 extrações; o grupo

C foi formado por 5 pacientes Classe II, divisão 1, tratados com extrações

apenas no arco superior e, finalmente, o grupo D, por 4 pacientes com má

oclusão de Classe I e com apinhamento, tratados com extrações em ambos os

arcos. A média de idade, ao início do tratamento, foi de 11 anos no grupo A e

de 14,7 anos nos grupos B, C e D. A reabsorção foi classificada por escores,

variando de 0 a 2. Os autores encontraram reabsorção radicular apical nos

incisivos superiores, na extensão de 1 a 3 mm, em 39% dos casos, indicando

que radiografias de controle devem ser realizadas durante o tratamento ativo.

A maior movimentação necessária para a correção da má oclusão nos grupos B

e C pode ter sido responsável pela maior quantidade de reabsorção encontrada

nestes, em relação ao grupo D, embora este grupo também tenha sido tratado


com extrações. Não foram encontradas reabsorções apicais de mais de 3 mm e

em 61% dos casos, nenhuma reabsorção ou reabsorção de menos de 1 mm foi

observada. Além disso, foi encontrado apenas um risco mínimo de progressão

da reabsorção radicular apical após o tratamento ativo ter sido completado.

MALMGREN et al.81, em 1982, compararam a

freqüência e o grau de reabsorção radicular em incisivos traumatizados e não

traumatizados, após o tratamento ortodôntico. De um total de 300 pacientes,

vinte e sete foram selecionados, sendo 15 do sexo masculino e 12 do feminino,

somando 55 incisivos traumatizados. A idade dos pacientes na época do

traumatismo variou de 7 a 15 anos. Quatorze pacientes realizaram tratamento

com aparelho fixo, 10, com associação de aparelho fixo e removível e apenas 3

pacientes trataram somente com aparelho removível (ativador). Os dentes

traumatizados foram comparados com os dentes não traumatizados do mesmo

paciente e, ainda, com um grupo controle, tratado ortodonticamente, com

extrações de 4 pré-molares e uso de aparelho fixo (33 com Arco do Canto e 22

com Begg). O grau de reabsorção foi classificado por escores, variando de 0 a

4. A reabsorção radicular esteve presente em 51% dos incisivos traumatizados,

em 43% dos incisivos tratados com Arco de Canto e em 48% daqueles tratados

com a técnica de Begg. Os autores concluíram que os incisivos traumatizados,

com reabsorção anterior ao tratamento, exibem mais reabsorção com o

tratamento. Entretanto, os dentes com traumatismo leve ou moderado e

ligamento periodontal intacto, após um período de observação de 4 ou 5 meses

podem ser movidos com um prognóstico semelhante ao daqueles que não

sofreram injúria.

ODENRICK; BRATTSTRÖM93, em 1983, com o objetivo

de determinar a incidência de onicofagia na população e sua possível relação

com a reabsorção radicular apical decorrente do tratamento ortodôntico,

aplicaram um questionário a 340 jovens de ambos os sexos, com idade de 13 a

15 anos. A provável relação entre a onicofagia e a reabsorção radicular apical


durante o tratamento ortodôntico, foi avaliada em radiografias periapicais de

incisivos e caninos, em 2 grupos de pacientes tratados ortodonticamente com a

técnica de Begg e do Arco de Canto. As raízes, analisadas por 2 examinadores,

foram classificadas em 0 quando não havia reabsorção; 1 quando o contorno

do ápice apresentava-se irregular; 3 quando havia uma reabsorção de menos

de 2 mm; 5 quando a reabsorção era de 2 mm a um terço de raiz e, finalmente,

7 para reabsorções de até dois terços de raiz. Um grupo foi constituído de 21

pacientes onicófagos tratados ortodonticamente e o outro, de 21 pacientes

tratados ortodonticamente, os quais nunca haviam roído suas unhas. Todos os

pacientes, em ambos os grupos, demonstraram alguma reabsorção após o

tratamento, porém os autores encontraram um índice de reabsorção radicular

significantemente mais alto nos pacientes onicófagos, previamente ao

tratamento. Não foi encontrada correlação entre a reabsorção radicular e a

quantidade de movimento dentário. Ao contrário, existiu uma correlação

positiva entre reabsorção e tempo de tratamento. Como as reabsorções mais

graves ocorreram nos pacientes onicófagos, seria sensato verificar a presença

de onicofagia durante a anamnese e, deste modo, monitorizar

radiograficamente os dentes anteriores de pacientes onicófagos graves, durante

o tratamento ortodôntico.

No mesmo ano, LINGE; LINGE78 avaliaram a extensão e a

incidência da reabsorção radicular apical de 719 pacientes tratados

ortodonticamente, em radiografias periapicais, obtidas com a técnica do

paralelismo, de 2.451 incisivos. A idade média no início do tratamento era de

12,8 anos e o tempo médio de observação foi de 3,6 anos, em ambos os sexos.

Dos pacientes, 74% foram tratados com a técnica do Arco de Canto, 11% com

aparelhos removíveis e 14% com a combinação de ambos. O encurtamento

radicular foi determinado pela diferença de comprimento dos dentes nas

radiografias finais e iniciais. Segundo os autores, a reabsorção radicular apical

que ocorre durante o tratamento ortodôntico é conseqüência de uma


combinação complexa de biologia individual e efeito das forças mecânicas.

LINGE; LINGE17 encontraram uma média de perda de comprimento, nos

incisivos superiores, de 0,7 mm, tendo a maior perda ocorrido após os 11 anos.

Não encontraram relação entre o sexo, trespasse horizontal ou vertical, hábitos

e tempo de tratamento, com as alterações no comprimento radicular ocorridas

durante o tratamento. Correlacionando a reabsorção radicular apical com

história prévia de trauma, uso de aparelhos fixos, correção de caninos

superiores impactados, aparelhos fixos, elásticos de Classe II e fios

retangulares, verificaram que esses itens influenciam decisivamente no grau

de reabsorção. Os caninos bem posicionados, assim como pacientes que

realizaram o tratamento ortodôntico precocemente (antes dos 11 anos), muito

raramente mostraram sinais radiográficos de reabsorção radicular. Sinais

precoces de reabsorção podem agravar a situação clínica, por isso os autores

sugerem a realização de um controle radiográfico periódico durante o

tratamento.

ARNESEN15, em 1984, propos-se a analisar e estudar,

por meio de radiografias periapicais e cefalométricas laterais, a freqüência e o

grau de reabsorção radicular em pacientes submetidos ao tratamento

ortodôntico, relacionando-a com o sexo, idade, tempo de tratamento e tipos de

movimento (movimentos de inclinação, deslocamento ântero-posterior e de

corpo). A amostra constituiu-se de 50 jovens, com idade entre 9 e 16 anos,

obedecendo os seguintes critérios: todos os casos foram tratados com a técnica

do Arco de Canto, não apresentavam reabsorção antes do tratamento e

apresentavam reabsorção em pelo menos um dente, ao final do tratamento.

Após a análise das radiografias pós-tratamento e a classificação da reabsorção

por escores, constatou a ocorrência de reabsorção radicular em diferentes

graus, nos pacientes tratados ortodonticamente, sem nenhuma prevalência

entre os arcos. Entre os grupos dentários, a maior prevalência foi dos incisivos,

principalmente os superiores. Não observou dimorfismo sexual, porém, o


incremento de reabsorção foi diretamente proporcional ao aumento da faixa

etária e não verificou uma relação direta entre a duração do tratamento e o

tipo de movimento com a quantidade de reabsorção radicular. O autor

sugeriu que a predisposição individual atua como principal fator para o

desenvolvimento da reabsorção radicular.

Em 1986, COPELAND; GREEN38 questionaram se a

reabsorção radicular apical continua após o tratamento ativo ter sido

completado. Analisaram a perda de comprimento radicular por meio de

radiografias cefalométricas laterais, realizadas antes, após o tratamento e após

o período de contenção, que variou de 9 meses a 6 anos e 2 meses. Quarenta e

cinco pacientes, com média de idade de 13 anos e 1 mês, ao início do

tratamento, todos tratados pela técnica do Arco de Canto, em média, por 2

anos e 10 meses, cujos dentes apresentavam ao menos 1 milímetro de

reabsorção nas radiografias finais, fizeram parte da amostra. A média de

reabsorção radicular apical ocorrida durante o tratamento ativo foi de 2,93

mm e após o tratamento ativo foi de 0,1 mm. Os autores constataram que a

reabsorção radicular apical continua somente durante um pequeno período

após o tratamento ativo (5 a 6 semanas). Terminado este período, o cemento

reparador é depositado nas superfícies radiculares afetadas. Para os autores, se

não há reabsorção radicular apical nos incisivos superiores ou inferiores,

raramente esta será encontrada em outros dentes, porque os dentes anteriores

são os mais freqüentemente afetados e se a reabsorção for diagnosticada

durante o tratamento, os objetivos do tratamento devem ser reavaliados.

Ainda em 1986, DERMAUT; DE MUNCK41 avaliaram,

por meio de radiografias periapicais, a relação entre a intrusão e a reabsorção

dos dentes ântero-superiores. O grupo experimental foi formado por 20

pacientes, com idade média de 15 anos, nos quais 66 incisivos (35 centrais e

31 laterais) foram intruídos, em média 3,6 mm, em um período médio de 29

semanas. O grupo controle foi formado por 15 indivíduos, com idade média


de 22 anos, sem tratamento ortodôntico prévio, nos quais o encurtamento

radicular foi medido em 58 incisivos. Os autores não encontraram relação

entre a duração da mecânica de intrusão e a quantidade de reabsorção, assim

como não foi encontrada diferença na quantidade de reabsorção entre

incisivos centrais e laterais. A média de reabsorção encontrada nos grupos

experimentais foi de 2,5 mm. DERMAUT; DE MUNCK41, comparando os seus

resultados com os encontrados anteriormente por LINGE; LINGE78, afirmaram

que a intrusão é o movimento que mais causa reabsorção durante o tratamento

ortodôntico, comparado a outras variáveis do tratamento como torque,

elásticos de Classe II e fios retangulares..

Para esclarecer se o movimento dentário ortodôntico em

pré-molares autotransplantados afeta o comprimento radicular final,

LAGERSTRÖM; KRISTERSON73, também em 1986, realizaram um estudo em 59

pré-molares autotransplantados. A amostra foi dividida em 3 grupos: um

grupo ortodôntico, formado por 29 pré-molares autotransplantados, de

pacientes com idade média de 12,7 anos, expostos a no mínimo 12 meses de

movimentação ortodôntica com a técnica do Arco de Canto; um grupo

controle, formado por 30 pré-molares autotransplantados, de pacientes com

idade média de 12,3 anos, não expostos ao tratamento ortodôntico e em ambos

os grupos, os pré-molares contralaterais serviram de controle. Os autores

mediram a reabsorção radicular em radiografias periapicais realizadas

imediatamente após o autotransplante e após o tratamento ortodôntico e a

completa formação radicular. Encontraram uma pequena diferença, não

significante, no comprimento radicular final, entre o grupo autotransplantado

tratado e o autotransplantado controle. A diferença no comprimento radicular

final, entre os pré-molares autotransplantados e os dentes controles

contralaterais, foi maior no grupo autotransplantado ortodôntico do que no

grupo autotransplantado controle.


Com a proposta de verificar a relação da recidiva pós-

tratamento ortodôntico com a integridade da crista óssea e a reabsorção

radicular, SHARPE et al.122, em 1987, examinaram as radiografias periapicais

pré, pós-tratamento e após 10 anos, de 36 pacientes que tinham completado a

fase de contenção há 10 anos. Os pacientes foram divididos em 2 grupos.

Dezoito pacientes com recidiva do apinhamento inferior de 2 mm ou mais,

formaram o grupo de estudo, no qual 323 raízes foram examinadas. O grupo

controle foi formado por 18 pacientes, sem recidiva do apinhamento inferior,

nos quais 324 raízes foram examinadas. No grupo estudo, a média de idade,

ao início do tratamento, foi de 11,3 anos e o tratamento durou, em média, 43,3

meses. No grupo controle, a média de idade, ao início do tratamento, foi de

12,7 anos e o tratamento levou, em média, 31,5 meses para ser concluído. As

radiografias periapicais dos incisivos centrais, caninos, primeiros molares

superiores e inferiores foram avaliadas e a reabsorção foi classificada por

escores, variando de 0 a 3. Os incisivos centrais superiores mostraram a maior

quantidade de reabsorção, seguidos pelos primeiros molares e por último,

pelos caninos. A raiz distal dos molares inferiores e a raiz distovestibular dos

primeiros molares superiores mostraram mais reabsorção do que a mesial,

porém, não foi observada reabsorção na raiz lingual dos molares superiores.

Na maxila, no grupo estudo (com recidiva), os autores encontraram mais

reabsorção radicular, enquanto que na mandíbula, a quantidade de reabsorção

foi similar nos 2 grupos. O trabalho sugere que existe uma relação entre a

perda de suporte periodontal, a perda radicular e a recidiva ortodôntica.

LEVANDER; MALMGREN76, em 1988, objetivando testar

se é possível estimar o risco de reabsorção radicular grave nos estágios

precoces do tratamento ortodôntico e avaliar a importância da forma radicular

na reabsorção radicular, realizaram um estudo com 98 pacientes, com idade

média de 15 anos. Os pacientes apresentavam 3 diferentes tipos de má

oclusão: 44 com Classe I, 52, Classe II e 2, Classe III. Setenta e dois pacientes


foram tratados com extração e 26, sem extração. A metade dos pacientes foi

tratada com a técnica de Begg e a outra, com a técnica do Arco de Canto, por

uma média de tempo de tratamento de 19,5 meses. O exame radiográfico foi

realizado em 390 dentes, avaliados antes, após 6 a 9 meses do início e ao final

do tratamento. A reabsorção foi classificada em ausente, leve, moderada,

acentuada e extrema, enquanto que a forma das raízes recebeu a seguinte

classificação: normal, encurtada, achatada, dilacerada e em forma de pipeta. A

reabsorção foi relacionada com a idade, o sexo, a forma radicular, o tempo de

tratamento com arco retangular, com os torque auxiliares, com as molas de

verticalização, com os elásticos de Classe II e o tempo total de tratamento. Na

avaliação radiográfica após 6 a 9 meses, duzentos e cinqüenta e seis dentes

(66%) não apresentaram reabsorção ou apresentaram somente contorno

irregular, cento e vinte e nove dentes (33%) apresentaram reabsorção leve e 5

dentes (1%), reabsorção acentuada. Ao final do tratamento, 131 dentes (34%)

não apresentaram reabsorção, ou apresentaram apenas contorno irregular,

188 (48%) apresentaram reabsorção leve, 66 (17%), acentuada e 5 dentes

(1%), reabsorção extrema. O grau de reabsorção radicular nos dentes com

forma de pipeta foi significantemente maior do que nos dentes com forma

radicular normal. A reabsorção acentuada foi mais freqüente no sexo

feminino (23%) do que no masculino (16%). As demais variáveis estudadas,

inclusive o tipo de técnica utilizada, não mostraram relação significante com a

reabsorção radicular. Concluíram que as raízes com forma de pipeta

apresentam risco acentuado à reabsorção, enquanto que as raízes

arredondadas apresentam risco moderado. Além disso, verificaram que a

reabsorção acentuada, na avaliação dos 6 a 9 meses, indica um maior risco de

reabsorção extrema, enquanto que a reabsorção moderada indica um risco

moderado ao final do tratamento e que quando há apenas um contorno

irregular o risco de reabsorção extrema ao final do tratamento é pequeno.


REMINGTON et al.111, em 1989, com a proposta de

avaliar o estágio dos dentes que haviam sofrido reabsorção durante o

tratamento ativo e determinar se o processo de reabsorção é progressivo ou se

estabiliza-se após a remoção do aparelho, analisaram radiografias periapicais

de 100 pacientes tratados ortodonticamente, na Universidade e em diversas

clínicas particulares. Os pacientes, com 13,6 anos, em média, ao início do

tratamento, foram tratados por um tempo médio de 2,2 anos e a média de

tempo da remoção do aparelho, até o exame, foi de 14,1 anos. A reabsorção

foi classificada por escores, variando de 0 a 4. Os autores encontraram 52%

dos dentes com contorno apical normal ou com irregularidade apical e com o

mesmo comprimento do início do tratamento, 40% com reabsorção radicular

moderada, 7% com reabsorção radicular apical acentuada e apenas 1% com

reabsorção extrema. Três dentes tratados endodonticamente apresentaram

menos reabsorção do que o dente contralateral. Os autores constataram que os

dentes superiores foram reabsorvidos com mais gravidade e maior freqüência

que os inferiores; a mobilidade foi rara (ocorreu em apenas 2 pacientes), no

entanto, o efeito combinado da reabsorção radicular apical e da perda da crista

óssea no ligamento periodontal não foi avaliado; a remodelação progressiva

das superfícies radiculares foi evidente, mas não houve restabelecimento do

contorno radicular e do comprimento original do dente no período da

avaliação. Constataram ainda, que apenas poucos casos mostraram graus

extremos de encurtamento radicular durante o tratamento e, finalmente, que

a reabsorção radicular apical que ocorre durante o tratamento ativo não

progride após a remoção da força.

Ainda em 1989, GOLDIN49 propos-se a investigar o

tratamento da retrusão da maxila por meio do desenvolvimento nasomaxilar

promovido pelo torque radicular vestibular. Quantificou as alterações no

ponto A, em magnitude e direção e quantificou também a reabsorção radicular

resultante da interação da raiz com a lâmina cortical densa. Os pacientes


foram tratados com a técnica do Arco de Canto, alguns na Universidade e

outros em clínica particular. O comprimento radicular foi medido em

radiografias cefalométricas laterais de 34 pacientes com idade de 8 a 15,7

anos. Dezessete desses pacientes, tratados ortodonticamente por um período

de 0,31 a 3,7 anos, constituíram o grupo experimental, tendo sido

radiografados antes, em vários estágios do tratamento e após o período de

contenção. O grupo controle foi constituído de 17 pacientes, não tratados

ortodonticamente, radiografados da infância à adolescência, em intervalos

anuais. A reabsorção radicular ocorreu em uma média constante de 13% ao

ano, nos pacientes tratados. Dois fatores mostraram relação com a reabsorção:

a quantidade de torque aplicada e a quantidade de movimento dentário

realizado. Nesta pesquisa, não houve dimorfismo sexual e a idade dos

pacientes não apresentou relação com a quantidade de perda radicular apical.

GOLDIN49 declarou que a reabsorção radicular apical constitui uma

conseqüência inevitável do tratamento ortodôntico.

MCFADEN85, no mesmo ano, justificou o maior

interesse do estudo radiográfico da reabsorção radicular apical, afirmando que

esta é mais perceptível radiograficamente do que a reabsorção radicular

vestibular ou lingual. Além disso, a área apical recebe uma grande

concentração de esforços e é a superfície que enfrenta a direção do movimento

fisiológico durante a extrusão. Este estudo examinou a relação entre a intrusão

dos incisivos superiores e inferiores e o encurtamento radicular. Objetivou,

ainda, relacionar o encurtamento radicular e a intrusão com a idade, o sexo, o

tratamento com ou sem extrações, o tipo facial, o tempo de tratamento, a

angulação dos incisivos em relação aos planos esqueléticos e a largura da

sínfise. Foram avaliados os cefalogramas e as radiografias periapicais de 38

pacientes tratados ortodonticamente, com idade média de 13,1 anos. O tempo

médio de tratamento foi de 28,8 meses. Vinte e quatro pacientes foram

tratados sem extrações e 14, com extrações. Três deles apresentavam má


oclusão de Classe I, trinta, de Classe II, divisão 1 e 5, Classe II, divisão 2. A

média de encurtamento encontrada nos incisivos superiores foi de 1,84 mm e

nos inferiores, 0,61 mm. Não houve relação entre a reabsorção radicular

apical e a largura da sínfise, a idade, o sexo, o tipo facial, a terapia com

extrações e a quantidade de intrusão nos dentes inferiores. Houve, sim, uma

relação positiva entre reabsorção e tempo de tratamento, assim como uma

pequena relação com a quantidade de intrusão dos incisivos superiores.

MCFADEN851 ressaltou a importância do controle do tempo de tratamento,

principalmente quando a intrusão dos incisivos superiores é realizada. De

acordo com o autor, há pessoas com alto risco para o encurtamento radicular,

em ambos os arcos, as quais podem requerer uma monitorização mais

cuidadosa durante o movimento de intrusão.

As alterações na redução do comprimento radicular,

bem como na altura das cristas ósseas alveolares, decorrentes do tratamento

ortodôntico em pacientes adultos e adolescentes, foram avaliadas por HARRIS;

BACKER52, em 1990. Os 59 pacientes selecionados (29 adolescentes e 30

adultos), com idade média de 12,5 e 27,9 anos, respectivamente, foram

tratados por um período médio de 2,5 anos, com a "Técnica das Forças

Direcionais" e com extração de quatro pré-molares. A reabsorção foi

determinada por dois métodos complementares: primeiramente, foi

classificada por escores, de acordo com o método proposto, em 1988, por

LEVANDER; MALMGREN76. Além disso, os comprimentos radiculares foram

medidos com um paquímetro, em radiografias panorâmicas e cefalométricas

laterais realizadas antes e após o tratamento ortodôntico. A avaliação

radiográfica pré-tratamento mostrou diferenças substanciais entre os pacientes

adolescentes e os adultos, sendo que estes apresentavam redução significante

tanto do comprimento radicular, quanto da altura da crista alveolar. Após o

tratamento, os dois grupos apresentaram alterações muito semelhantes, ambos

evidenciando uma redução média de 1,0 a 1,5 mm de comprimento radicular


(as taxas mais elevadas foram observadas nos incisivos superiores). Ao

término do tratamento, 58% dos pacientes adolescentes e 61% dos pacientes

adultos evidenciaram algum grau de reabsorção Os autores constataram que,

apesar da idade ser freqüentemente sugerida como fator predisponente da

reabsorção radicular e óssea, ela, isoladamente, desassociada dos quadros que

normalmente a acompanham, como problemas de articulação

temporomandibular e um maior índice de doença periodontal, não predispõe a

uma perda dos tecidos de suporte dentário significantemente maior.

Visando determinar se os incisivos vitais e os tratados

endodonticamente exibem uma suscetibilidade semelhante à reabsorção

radicular apical, em reposta ao tratamento ortodôntico, SPURRIER et al.125, em

1990, de uma amostra de 12.000 pacientes, selecionaram 43 com um lado

tratado endodonticamente e o outro com incisivos vitais e analisaram suas

radiografias periapicais pré e pós-tratamento. Os pacientes foram avaliados

após receberem, no mínimo, um ano de tratamento ativo. As radiografias

foram projetadas por um projetor de eslaides ajustado para produzir uma

magnificação de 10 vezes e uma régua transparente foi utilizada para medir as

imagens diretamente na tela, determinando assim, a diferença entre o

comprimento radicular inicial. Sessenta e sete por cento (67%) dos pacientes

apresentaram reabsorção maior de seus dentes controle (vitais) do que seus

contralaterais tratados endodonticamente. Apenas 33% dos dentes tratados

endodonticamente reabsorveram em grande extensão. Os resultados desta

pesquisa indicam que há uma diferença clínica muito pequena na quantidade

de reabsorção radicular apical entre dentes vitais e não vitais, embora, em

nível estatístico, os incisivos tratados endodonticamente tenham mostrado

menor potencial de risco à reabsorção radicular apical, sugerindo que os

ortodontistas não necessitam de maiores preocupações ao movimentarem esses

dentes. Nenhuma diferença significante na reabsorção radicular entre

pacientes do sexo masculino e feminino foi notada nos incisivos tratados


endodonticamente, enquanto que os dentes vitais apresentaram reabsorção

mais significante nos pacientes do sexo masculino. Os autores recomendam

especial atenção, antes da movimentação de um dente, às condições do seu

tratamento endodôntico.

KALEY; PHILLIPS65, em 1991, objetivando estudar casos

tratados com a técnica do Arco de Canto, determinando a prevalência da

reabsorção externa e estimando o risco de reabsorção extrema, associada às

características prévias e às do tratamento, examinaram as radiografias

panorâmicas pré e pós-tratamento de 200 pacientes da clínica particular de

um dos autores. Os pacientes apresentavam idade média de 16,6 anos

(variando de 11 a 48 anos) ao início do tratamento e foram tratados por um

período médio de 34 meses (variando de 18 a 64 meses). Somente os incisivos

centrais e os laterais superiores, os incisivos centrais inferiores e os segundos

pré-molares superiores e inferiores foram examinados. A reabsorção

radicular, analisada em radiografias panorâmicas, foi classificada por escores,

variando de 0 a 3. As radiografias cefalométricas pré e pós-tratamento foram

utilizadas apenas para verificar a quantidade e a direção do movimento

dentário. Os resultados confirmaram afirmações anteriores de que os incisivos

superiores são os dentes mais reabsorvidos durante o tratamento. Noventa por

cento (90%) dos incisivos centrais superiores e apenas 50% dos pré-molares

superiores e inferiores foram reabsorvidos. A reabsorção extrema foi

diagnosticada em 3% dos dentes, porém, somente 1% dos pacientes apresentou

esse grau de reabsorção. Correlacionando a reabsorção encontrada com as

características pré-tratamento, observaram que os dentes dos pacientes com

má oclusão de Classe I foram significantemente menos reabsorvidos do que os

dos pacientes com Classes II e III. Isto provavelmente reflete a menor

quantidade de movimento dentário, particularmente de incisivos superiores,

necessária para a correção desse tipo de má oclusão. Os pacientes com má


oclusão de Classe III apresentaram maior quantidade de reabsorção. A

quantidade de intrusão e extrusão realizada não foi considerada um fator

significantemente correlacionado à reabsorção.

Procurando determinar uma relação entre as

características pré-tratamento e as variáveis do tratamento com a reabsorção

radicular apical decorrente do tratamento ortodôntico em incisivos superiores,

LINGE; LINGE79, no mesmo ano, utilizaram as radiografias periapicais, obtidas

pela técnica do paralelismo, de 485 pacientes, sendo 288 do sexo feminino e

197 do masculino, com idade variando de 11,5 a 25 anos. Analisaram, ainda,

a história prévia de traumatismo na maxila, a persistência de hábitos de sucção

após os 7 anos de idade, as alterações da língua em repouso, na fala e na

deglutição, o trespasse horizontal e a correção de caninos superiores

impactados. Os pacientes foram tratados em uma clínica particular por dois

ortodontistas diferentes. Das variáveis do tratamento, foram analisados o

tempo de uso do arco retangular, o tempo de uso de elásticos de Classe II e o

tempo total de tratamento. As modalidades de tratamento utilizadas foram

Arco de Canto com fio de 0,018 polegada, exclusivamente em 60,2% dos

casos, somente aparelhos removíveis em 9,1%, combinação de aparelhos fixos

e removíveis em 28,5% dos casos e aparelhos fixos sem bandagem dos incisivos

em 2,3% dos casos. Encontraram uma média de 0,9 mm de reabsorção nos

incisivos superiores e um encurtamento de mais de 2,5 mm (significante do

ponto de vista clínico), em um ou mais incisivos, foi encontrado em 16,5% dos

pacientes. O fator mais fortemente correlacionado com a reabsorção radicular

foi a presença de traumatismo, enquanto que a correção ortodôntica de

caninos superiores impactados foi considerada apenas uma situação de risco.

O trespasse horizontal, o uso de elásticos de Classe II, o tempo de uso do arco

retangular e ainda a postura inadequada da língua foram positivamente

relacionados com a reabsorção radicular, ao contrário do uso de aparelhos

removíveis, os quais não foram considerados fatores de risco. Os autores


concluíram que há necessidade de um controle radiográfico rotineiro (com

radiografias padronizadas) durante o tratamento ortodôntico e que as

variações anatômicas, fisiológicas e genéticas podem ser responsáveis pelas

variações nas respostas teciduais.

HARRIS; BUTLER53, em 1992, acreditavam que a

reabsorção radicular apical externa era uma conseqüência comum da

mecanoterapia ortodôntica, podendo ocorrer, no entanto, por muitas outras

causas, além do movimento dentário. Afirmaram que a aspereza radicular

progressiva constitui uma função normal do envelhecimento, provavelmente

em resposta ao uso cumulativo, à agressão das forças mastigatórias e a outras

funções bucais no periodonto. Explicaram que o processo que conduz à

mordida aberta anterior envolve pressão da língua nos dentes anteriores,

excedendo os limites fisiológicos, fazendo com que os cementoclastos invadam

a região traumatizada, resultando em reabsorção periapical. Por este motivo,

propuseram-se a avaliar a forma radicular de incisivos centrais superiores

permanentes em pacientes com mordida aberta anterior, comparando-os com

uma série de pacientes com mordida profunda. Sessenta e três casos, sendo 32

com mordida aberta e 31 com mordida profunda, com idade variando de 10 a

32 anos, foram avaliados por 2 métodos complementares. Em radiografias

periapicais, a reabsorção foi classificada por escores, de acordo com o método

proposto anteriormente por LEVANDER; MALMGREN76. O encurtamento

radicular foi determinado, quantitativamente, pela diferença de comprimento

do incisivo central superior, encontrada entre a radiografia pós e pré-

tratamento, nas radiografias cefalométricas laterais. Os pacientes com

mordida aberta exibiram um alto grau de reabsorção, já nas radiografias pré-

tratamento. Os autores verificaram que o grau de inclinação para vestibular e

a quantidade de verticalização necessária para a correção da má oclusão não

foram relevantes em relação à reabsorção. Nas radiografias pós-tratamento, o

grupo com mordida aberta continuou apresentando mais reabsorção,


confirmando que as forças intrusivas e de torque, promovidas pela língua nos

incisivos, são capazes de produzir a reabsorção apical. Em resumo, a

reabsorção patológica ocorre quando as forças nos dentes excedem a

resistência e a capacidade reparativa dos tecidos. Além disso, quanto mais

grave a má oclusão, maior a quantidade de reabsorção esperada. Os resultados

também indicam que o tratamento ortodôntico, por si só, não é o maior

contribuinte para a reabsorção nos pacientes com mordida aberta, por isso

melhoras estéticas e funcionais justificam os riscos.

Com o intuito de avaliar o grau de reabsorção radicular

induzido pela mecanoterapia ortodôntica, SILVA FILHO et al.123, em 1993,

utilizaram as radiografias periapicais pós-tratamento de 50 pacientes, trinta do

sexo feminino e 20 do sexo masculino, com idade média de 14 anos e 2 meses

e 14 anos e 3 meses, respectivamente, tratados com as técnicas do Arco de

Canto (40 casos) e Arco Reto (10 casos), por um tempo médio de 2 anos e 3

meses. As radiografias foram analisadas por 3 examinadores distintos e a

reabsorção foi classificada em grau 0, quando ausente; grau 1 quando havia

apenas um arredondamento do ápice e grau 2, quando a reabsorção era

evidente. SILVA FILHO et al.63 encontraram reabsorção radicular em 100%

dos casos examinados, em grau semelhante para ambos os sexos. Porém,

geralmente suave, não inviabilizando o tratamento. Dessa forma, esses

autores, concordam com outros que acreditam que os riscos justificam os

benefícios obtidos com o tratamento.

No ano seguinte, HENDRIX et al.56 propuseram-se a

determinar a extensão da reabsorção radicular apical, após a terapia com

aparelho fixo nos dentes posteriores e a avaliar se os fatores predisponentes

podem ser determinados previamente. Verificaram, ainda, a relação entre a

reabsorção radicular encontrada e o sexo, a idade, o estágio de formação das

raízes, o tipo de tratamento realizado (com ou sem extrações) e a duração do

tratamento. O comprimento radicular foi medido em radiografias


panorâmicas de 153 pacientes tratados com a técnica do Arco de Canto,

divididos em 2 grupos, de acordo com o estágio de formação radicular. O

grupo A foi formado por pacientes com raízes incompletas, ao início do

tratamento (com exceção dos primeiros molares) e o grupo B foi formado por

pacientes com raízes completas, com exceção dos segundos e terceiros molares.

Os comprimentos dentários finais dos grupos A e B foram comparados com os

comprimentos dentários iniciais do grupo B. O grupo A, após o tratamento,

não mostrou diferenças significantes com a média de comprimento do grupo B

ao início do tratamento. As diferenças na média de comprimento radicular pré

e pós-tratamento no grupo B foram significantes. Os autores constataram que

os dentes posteriores mostraram encurtamento durante o tratamento

ortodôntico ativo, independentemente do sexo, idade, duração ou tipo de

tratamento (com ou sem extrações). Verificaram que os dentes com raízes

incompletas, ao início do tratamento, mostraram encurtamento radicular

durante o tratamento ativo, embora este tenha sido menor do que aquele que

ocorreu no grupo com raízes completas.

Para avaliar a qualidade dos tratamentos ortodônticos

realizados no Departamento de Ortodontia, da Universidade de Lund, em

Malmo, em um período de 10 anos, AHLGREN1, em 1993, examinou os

registros radiográficos de 480 pacientes tratados na clínica de pós-graduação.

Cinqüenta por cento dos casos foram tratados com aparelhos fixos e o restante,

com aparelhos removíveis. A reabsorção foi diagnosticada por meio de

radiografias periapicais e panorâmicas e as alterações radiculares com menos

de 1 mm não foram consideradas. A reabsorção radicular foi encontrada em

praticamente todos os casos tratados com aparelhos fixos, enquanto que nos

casos tratados com aparelhos removíveis, nenhum tipo de reabsorção foi

encontrado. O tamanho do encurtamento foi pequeno (1 a 3 mm), nunca

excedendo a um terço do comprimento radicular, sendo que os incisivos

superiores foram os dentes mais vulneráveis.


MARTINS; CANSANÇÃO; SANCHEZ83, em 1994,

avaliaram se, posteriormente à remoção dos aparelhos, a reabsorção radicular

consecutiva à terapia ortodôntica progride ou não. Para tal, analisaram as

radiografias periapicais após o tratamento e após 5 anos, de 39 pacientes, 31

do sexo feminino e 8 do sexo masculino, todos tratados com a técnica do Arco

de Canto. As radiografias foram comparadas e a reabsorção, classificada por

escores. Foram examinados 556 dentes, dos quais, 71,40% não apresentaram

alteração e 28,41% mostraram aumento na quantidade de reabsorção. Destes

28,41%, 25,71% apresentaram aumento de 2 escores e aumento de apenas um

escore ocorreu em 2,69% dos casos. Os autores concluíram que a reabsorção

radicular pós-tratamento ortodôntico não compromete a estabilidade dos

dentes, cessando com a remoção do aparelho, na maioria dos casos observados.

Quando a reabsorção apresenta alguma progressão, esta não é contínua, pois

ocorre apenas uma remodelação apical.

LEVANDER; MALMGREN; ELIASSON77, no mesmo ano,

avaliaram o efeito da interrupção temporária na mecanoterapia, em dentes nos

quais a reabsorção radicular foi diagnosticada após um período inicial de 6

meses de tratamento com aparelho fixo. Foram analisadas as radiografias de

40 pacientes que apresentavam reabsorção radicular de mais de 2 mm.

Destes, quinze eram do sexo masculino e 25 do sexo feminino, todos tratados

com a técnica do Arco Reto, sendo que 28 deles foram tratados com extrações.

Os pacientes foram divididos em 2 grupos de 20. No grupo 1, a mecânica

transcorreu normalmente, enquanto que no grupo 2 houve uma interrupção

por 2 meses. O tratamento ativo durou de 12 a 32 meses (21, em média) no

grupo 1 e de 10 a 31 meses (20, em média) no grupo 2. Todos os pacientes

foram radiografados com posicionadores confeccionados individualmente e

exibiram reabsorção apical pronunciada após o período inicial de 6 meses de

tratamento. Houve uma diferença significante na magnitude de reabsorção

encontrada no grupo 1 (1,5 mm) e no grupo 2 (0,4 mm). De acordo com os


autores, a interrupção das forças facilita a reorganização do tecido periodontal

lesado e reduz o encurtamento radicular. Verificaram que as variáveis da

anamnese e do tratamento (Classificação de Angle, trauma, tratamento com ou

sem extrações, tempo com o arco retangular, tempo com elásticos de Classe II e

tempo total de tratamento) não foram intimamente relacionadas às diferenças

na magnitude da reabsorção radicular. Ressaltaram a importância dos registros

das alterações apicais durante o tratamento ortodôntico, pois a descoberta

precoce de reabsorção radicular suave indica um risco futuro de mais

reabsorção no decorrer da terapia. No entanto, a interrupção temporária do

tratamento, empregando arcos passivos durante 2 ou 3 meses, pode reduzir o

risco de reabsorções acentuadas.

Com o objetivo de testar as diferenças quanto ao risco de

reabsorção em 2 técnicas diferentes, Arco de Canto e de Begg, e de verificar a

relação de outros fatores, como o tempo de tratamento, a idade e as relações

dentoesqueléticas, com o risco de reabsorção, BECK; HARRIS20, em 1994,

avaliaram radiograficamente os dentes de 83 jovens com má oclusão de Classe

I, dos quais 50% foram tratados com a técnica de Tweed e os 50% restantes,

com a técnica de Begg. Todos os pacientes foram tratados com extrações dos

primeiros pré-molares, em um período de 1 a 6 anos. A reabsorção foi

avaliada ao início e ao final do tratamento ativo, por dois métodos

complementares. O grau de reabsorção foi avaliado em radiografias

periapicais e os comprimentos radiculares, medidos em radiografias

panorâmicas e cefalométricas laterais. Foram medidas as raízes dos incisivos

centrais superiores e inferiores, segundos pré-molares inferiores e primeiros

molares superiores e inferiores. A freqüência de reabsorção no incisivo lateral

superior esquerdo foi mais alta na técnica de Tweed. Os dados encontrados

indicam que muitos fatores como, idade, tempo de tratamento e técnica

utilizada podem ser descartados como indutores de maior risco de reabsorção

radicular apical. Talvez a natureza da má oclusão determine um maior ou


menor risco de reabsorção radicular, já que más oclusões graves necessitam de

grande quantidade de movimentação e conseqüentemente o risco de

reabsorção é maior. Testando a quantidade de alterações no tratamento,

descobriram uma associação significante: quanto maior a correção do

trespasse horizontal, maior a perda de comprimento radicular na raiz mesial

do primeiro molar superior. A freqüência de reabsorção externa, após o

tratamento, foi, em média, 62% para os incisivos centrais superiores,

diminuindo progressivamente nos laterais, segundos pré-molares superiores e

inferiores, caindo para 5% na raiz distal do primeiro molar inferior, tanto nos

casos tratados com Tweed, como nos tratados com Begg. Independentemente

da técnica utilizada, as mecânicas intrusivas aumentaram o risco de

reabsorção radicular, conseqüência óbvia da forma da raiz. Felizmente,

removendo o agente agressor, processos reparativos são realizados e a

fagocitose da dentina é interrompida (exceto nas margens agudas). Os autores

concluíram que, apesar de promoverem a reabsorção por meios diferentes, as

técnicas de Tweed e Begg provocam o mesmo risco de reabsorção,

independentemente de sexo, idade ou tempo de tratamento. Além disso,

quanto maior a correção realizada, maior o risco de reabsorção.

BLAKE; WOODSIDE; PHAROAH24, em 1995, avaliaram a

diferença de reabsorção radicular apical provocada nos dentes od spacientes

que utilizaram bráquetes da técnica do Arco de Canto e de SPEED. Por

fornecer ação de torque e rotação contínuos, sugeriu-se que uma maior

reabsorção radicular apical deveria ser esperada quando os bráquetes SPEED

fossem comparados aos bráquetes convencionais. Radiografias periapicais pré

e pós-tratamento de 63 pacientes, 30 tratados com SPEED e 33 com Arco de

Canto pré-ajustado foram estudadas. Reabsorções radiculares mais

significativas foram encontradas em 12,54 % dos incisivos laterais superiores e

em 8,04 % dos incisivos centrais superiores, confirmando a maior incidência

de reabsorção radicular nos dentes superiores, em comparação com os


inferiores. Essa maior reabsorção, observada nos incisivos laterais superiores,

pode ser explicada pelo posicionamento das alças para fechamento dos

espaços, em casos com extrações, muito próximas a esses dentes. Não foi

encontrada diferença significante na reabsorção radicular apical após o

tratamento com os bráquetes pré-ajustados da técnica do Arco de Canto e

SPEED.

MIRABELLA; ARTUN88, em 1995, objetivando identificar

os fatores de risco para a reabsorção radicular apical em adultos tratados

ortodonticamente e analisando principalmente raízes com forma atípica, o

comprimento radicular, a quantidade de movimento radicular e o tipo de

tratamento realizado, examinaram as radiografias periapicais e cefalométricas

laterais, pré e pós-tratamento, de 500 pacientes adultos. Os pacientes com

documentação incompleta foram descartados e um total de 343, com idade

média de 34,5 anos (variando de 20 a 70,1 anos), tratados por um período que

variou de 0,6 a 5,2 anos (2 anos, em média), foram incluídos no estudo. As

variáveis analisadas foram o tipo de má oclusão segundo Angle, a presença de

hábitos, a história de traumatismos prévios, o tempo de uso de elásticos

verticais, de elásticos de Classe II, do arco retangular, a osteotomia maxilar e o

tratamento ortodôntico anterior. As radiografias periapicais foram analisadas

quando projetadas com magnificação de 7 vezes. A diferença do

comprimento radicular entre a radiografia final e a inicial foi determinada por

um paquímetro, medindo da borda incisiva ao ápice. A forma da raiz foi ainda

classificada em normal, achatada, pontiaguda, dilacerada, reabsorvida e em

forma de garrafa. Nenhuma relação foi encontrada entre o tipo de má oclusão,

o tempo de tratamento, o uso do arco retangular, a proximidade entre a raiz e

o palato ou o tratamento com osteotomia da maxila e a reabsorção radicular.

Verificaram que a quantidade de movimento radicular e a presença de raízes

longas, estreitas e dilaceradas aumentam o risco de reabsorção. O uso de

elásticos foi considerado um fator de risco apenas para os dentes que os


suportam. Os autores ressaltaram que as variações individuais, nas respostas

biológicas às forças e a predisposição genética podem ser fatores

predisponentes mais importantes.

KJAER68, ainda em 1995, visando encontrar um meio de

diagnosticar a predisposição individual à reabsorção radicular apical, antes do

tratamento ter sido iniciado, selecionou a documentação de 107 pacientes, os

quais apresentavam mais de um terço de uma ou mais raízes reabsorvido

durante o tratamento. O material selecionado, bastante heterogêneo, foi

avaliado por 35 ortodontistas diferentes. Cento e cinco casos apresentavam

radiografias panorâmicas e em muitos desses casos, além das panorâmicas,

existiam intrabucais adicionais, porém, em dois casos existiam somente

radiografias periapicais e interproximais. Os desvios morfológicos, como o

padrão de reabsorção, a infra-oclusão e a morfologia dentária foram

registrados para a dentadura decídua. Na dentadura permanente, desvios

como a morfologia da raiz e da coroa, agenesia e ectopia foram observados,

assim como, foram registradas as invaginações e o taurodontismo. O autor

encontrou reabsorção atípica (na dentadura decídua), em conexão com a

erupção do dente permanente em 32 pacientes, reabsorção atípica externa na

junção amelocementária em 5, infra-oclusão em 14, invaginações em 45,

coroas estreitas em 11 pacientes, encurtamento das raízes dos incisivos em 64,

encurtamento das raízes dos pré-molares em 37, sendo que a raiz distal do

primeiro molar inferior foi menor do que a mesial em 15 casos, encurtamento

radicular generalizado na dentadura decídua em 7 pacientes, raízes estreitas e

com forma de pipeta em 39, morfologias radiculares anormais em 22

pacientes, reabsorção dos dentes permanentes devido a um dente ectópico em

12 casos, taurodontismo em 34, agenesia em 22, ectopia em 41 casos,

formação dentária tardia em 5 e alterações condilares em 8 pacientes.

Analisando os achados , subjetivamente, o autor concluiu que há uma forte

conecção entre as várias características dentárias morfológicas, como a


invaginação, o comprimento radicular, a forma radicular, especialmente o

taurodontismo, assim como entre as anomalias de dentição, como a ectopia e a

agenesia e a tendência de reabsorção decorrente do tratamento. Sugeriu que

há uma associação entre o padrão de reabsorção na dentadura decídua e a

tendência à reabsorção na dentadura permanente. Recomendou que o clínico

faça uma associação entre as alterações condilares, a mordida aberta anterior e

as reabsorções radiculares decorrentes do tratamento ortodôntico. Reiterou,

ainda, que as dentaduras com pronunciada reabsorção radicular decorrente do

tratamento são as que apresentam desvio neuroectodérmico do

desenvolvimento normal. A identificação desses desvios foi considerada uma

importante parte no diagnóstico futuro da reabsorção, antes do planejamento

ortodôntico, para reduzir a reabsorção radicular ortodonticamente induzida.

Além disso, percebeu que o sexo feminino foi o mais afetado pela reabsorção.

No ano seguinte, BAUMRIND; KORN; BOYD19

determinaram a relação entre a magnitude e o deslocamento do incisivo

central superior, durante o tratamento e a quantidade de reabsorção apical

observada após a terapia com o aparelho fixo. Também examinaram a relação

entre a reabsorção dos incisivos superiores e diversas outras variáveis

relacionadas ao tratamento. Para tanto, analisaram as radiografias periapicais

e cefalométricas laterais de 81 adultos, tratados por 3 diferentes especialistas.

Os pacientes, para pertencerem à amostra, precisavam ter idade mínima de 20

anos ao início do tratamento, má oclusão de Classe I ou Classe II, tratados com

a técnica do Arco de Canto e possuir sua documentação ortodôntica completa.

Após analisarem as radiografias, os autores encontraram uma média de

reabsorção de 1,36 mm, bem como uma média de deslocamento do ápice de

0,83 mm no sentido horizontal e de 19 mm no sentido vertical. Verificaram

uma média de 0,49 mm de reabsorção para cada milímetro de retração. Os

autores concluíram que a intervenção ortodôntica está relacionada com a

reabsorção radicular dos incisivos superiores, mesmo quando a posição destes


é aparentemente a mesma nas radiografias pré e pós-tratamento. A associação

entre os movimentos de intrusão, extrusão e protrusão, a idade, o tipo de

terapia realizada, com ou sem extrações, bem como a classificação da má

oclusão, segundo Angle, e a quantidade de reabsorção não foi significante. O

sexo masculino foi o mais afetado pela reabsorção do que o feminino. O

aumento do tempo de tratamento foi positivamente associado ao aumento da

reabsorção radicular, embora o fator mais significantemente associado à

quantidade de reabsorção tenha sido o deslocamento apical do incisivo.

Nenhuma combinação das variáveis testadas conseguiu explicar mais do que

um terço da variabilidade individual total na tendência à reabsorção

radicular. Para a identificação das associações que explicariam os dois terços

adicionais da variação na resposta individual ao tratamento, seria preciso

voltar a atenção para as medidas não avaliáveis nos cefalogramas laterais.

Essas análises avaliariam medidas da condição pré-tratamento, como o

histórico médico, pessoal e familiar, doenças crônicas e agudas, desordens

genéticas e metabólicas, traumatismos dentários e faciais anteriores ao

tratamento, gravidade da má oclusão, caninos impactados ou posicionados

ectopicamente e presença de mordida cruzada anterior. Além disso, essas

análises iriam requerer uma avaliação das variações que ocorrem durante o

tratamento, como a doença intercorrente, o traumatismo intercorrente e a

mecânica do tratamento (incluindo o tempo, a duração e o nível de força dos

fios retangulares, dos elásticos de Classe II, dos elásticos verticais, arcos

utilitários, ancoragem extrabucal, torque e o método de retração).

TAITHONGCHAI; SOOKKORN; KILLIANY130, no mesmo

ano, visando determinar a relação entre as medidas da face e dentoalveolares,

antes do tratamento e a quantidade de encurtamento radicular pós-tratamento,

examinaram as radiografias periapicais e cefalométricas laterais de 400

pacientes tratados na clínica da faculdade, por diferentes técnicas. Duzentos e

trinta e cinco pacientes foram tratados com a técnica do Arco de Canto, 72,


com a técnica de Tweed (Arco de Canto), 58, com Begg e 35, com a técnica do

Arco Reto. Os dentes analisados apresentavam todas as raízes formadas antes

do tratamento, sem história de traumatismo prévio, sem restaurações ou

endodontia. O tratamento foi realizado em uma única fase e os pacientes

apresentavam documentação ortodôntica completa. Foi encontrada reabsorção

média de 2,04 mm, porém apenas 2% dos pacientes apresentaram perda

radicular de mais de 5 mm. Das variáveis analisadas, somente a idade e o

tempo de tratamento demonstraram relação significante com a reabsorção

radicular. Não conseguiram comprovar uma relação entre as medidas

dentoalveolares e as da face e a quantidade de encurtamento, então afirmaram

que enquanto essa relação não for encontrada, ou seja, enquanto não se puder

prever a quantidade de reabsorção, todos os pacientes devem ser alertados

para a possibilidade de encurtamento radicular com o tratamento. Os autores

ressaltaram que radiografias periódicas devem ser realizadas e quando a

reabsorção for diagnosticada, o tratamento deve cessar ou o plano de

tratamento deve ser reavaliado.

ALEXANDER2, em 1996, avaliou as diferenças na

extensão da reabsorção radicular entre a mecânica do arco contínuo e do arco

segmentado. Para tal, utilizou 64 pacientes, com idade variando entre 11 anos

e 2 meses e 14 anos, que apresentavam má oclusão de Classe I, com

apinhamento anterior, os quais necessitavam de extração dos 4 primeiros pré-

molares. Apresentavam, ainda, relação das bases apicais, ângulo do plano

mandibular e altura facial normais e nenhum deles possuía história anterior de

traumatismo nos dentes anteriores. Os pacientes foram divididos em 2 grupos:

do grupo 1 faziam parte 28 pacientes tratados com a mecânica do arco

contínuo e do grupo 2, aqueles tratados com retração dos caninos com um

arco seccionado de TMA. Todos os pacientes foram tratados com o aparelho

pré-programado de Roth, com ranhura 0,018 polegada nos incisivos e 0,022

polegada nos demais dentes. Somente os caninos foram retraídos


completamente e os demais anteriores foram retraídos posteriormente com

molas Sentalloy de 300 gramas de força. O tempo de tratamento total variou

de 22 a 27 meses para ambos os grupos. A reabsorção radicular foi analisada

em radiografias panorâmicas e oclusais, obtidas pelo mesmo operador,

imediatamente após a remoção do aparelho. Os incisivos foram analisados e

classificados por escores, variando de 0 a 3. As radiografias cefalométricas

laterais foram utilizadas para determinar a quantidade e a direção do

movimento dos incisivos. Os autores encontraram uma quantidade alta de

reabsorção para as duas técnicas utilizadas. Os dentes mais reabsorvidos

foram os incisivos superiores, principalmente os laterais. As alterações lineares

e angulares dos incisivos não apresentaram diferenças estatisticamente

significantes. Também não foi encontrada diferença estatisticamente

significante na quantidade de reabsorção nas duas técnicas utilizadas,

indicando que esse efeito indesejável do tratamento pode estar relacionado

com uma variação individual.

HARRIS; KINERET; TOLLEY54, em 1997, analisaram a

influência dos fatores genéticos na quantidade de reabsorção encontrada após

o tratamento ortodôntico, por meio de radiografias panorâmicas e

cefalométricas laterais, pré e pós-tratamento, de 103 pares de irmãos, todos

tratados com a mesma técnica e pelo mesmo ortodontista. As seguintes raízes

foram medidas: as dos incisivos centrais superiores e inferiores e a raiz mesial

e distal dos primeiros molares inferiores. Foram realizadas, ainda, correlações

entre a quantidade de reabsorção encontrada e o sexo, a idade do paciente e a

gravidade da má oclusão. Verificaram quantidades estatisticamente

significantes de reabsorção nas raízes analisadas, sendo que a perda radicular

média foi de 1,5 mm para os incisivos inferiores e de 2,3 mm para os incisivos

superiores. Não houve dimorfismo sexual e a estimativa da hereditariedade foi

significantemente alta (70%) para reabsorção em 3 das raízes examinadas.

Não foi encontrada relação entre a quantidade de reabsorção e a classificação


da má oclusão, segundo Angle. Algumas pessoas parecem ser mais resistentes

à reabsorção, enquanto outras são mais suscetíveis, levando a crer que,

clinicamente, os irmãos experimentam níveis similares de reabsorção,

decorrentes do tratamento ortodôntico. Considerando que a natureza da má

oclusão, o plano de tratamento, o tipo de aparelho utilizado e o profissional

que o instalou foram constantes, as diferenças na quantidade de reabsorção

encontradas podem ter sido determinadas pelo genótipo. Os inúmeros

trabalhos apresentados a respeito dos diversos fatores que podem levar à

reabsorção radicular apical e a constante busca dos ortodontistas por uma

técnica que minimize esse efeito deletério, induziram esta pesquisa, na qual

comparar-se-á a quantidade de reabsorção apical, decorrente do tratamento

ortodôntico, na técnica do Arco de Canto Simplificada, na técnica do Arco Reto

e na Terapia Bioeficiente.

PROPOSICÃOPROPOSICÃO

3

85

3 PROPOSIÇÃO3 PROPOSIÇÃO

Este trabalho foi realizado com os seguintes

objetivos:

1. Comparar as técnicas do Arco de Canto Simplificada, do Arco Reto e

a Terapia Bioeficiente:

• Quanto ao grau de reabsorção radicular apical decorrente do

tratamento ortodôntico;

• Quanto ao tempo necessário para o tratamento;

2. Avaliar a freqüência e a intensidade da reabsorção radicular apical

decorrente do tratamento ortodôntico;

3. Avaliar a prevalência de reabsorção nos incisivos.

MATERIAL E MÉTODOSMATERIAL E MÉTODOS

4

87

4 MATERIAL E MÉTODOS4 MATERIAL E MÉTODOS

4.1 MATERIAL4.1 MATERIAL

PPara avaliar a reabsorção radicular decorrente do tratamento

ortodôntico em pacientes tratados com a técnica do Arco de Canto Simplificada, do Arco

Reto e com a Terapia Bioeficiente, foi compulsada a documentação clínica de 90 pacientes,

com idade entre 10 anos e 1 mês e 26 anos e 10 meses, sem distinção de raça ou sexo e

independentemente do tipo de má oclusão apresentada. Os grupos 1 e 2 foram formados

por 30 pacientes cada, tratados com a técnica do Arco de Canto Simplificada e do Arco Reto,

respectivamente, nas Clínicas dos cursos de Pós-Graduação e de Especialização em

Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo

(FOB/USP). Trinta pacientes foram tratados pela Terapia Bioeficiente, 19, nas Clínicas do

curso de Pós-Graduação e Especialização em Ortodontia da FOB e os 11 restantes, em uma

clínica particular, formando o grupo 3.

A técnica do Arco de Canto Simplificada (Figura 4.1), empregada

no grupo 1, caracteriza-se, basicamente, pela utilização de bráquetes convencionais*, com

ranhura 0,022 x 0,028 polegada e pela utilização de arco extrabucal (AEB), placa lábio-

ativa (PLA) e, ainda, elásticos de Classe III, quando necessário, como ancoragem. Neste

grupo, 11 pacientes eram do sexo feminino e 19 do sexo masculino, com idade média de

13,92 anos, ao início do tratamento. Onze casos foram tratados com 4 extrações, 3 com

extração de 3 dentes, um com extração de apenas 2 dentes e 15 sem extrações.

* Morelli, Sorocaba.

________________________________________________________________Material e Métodos 88

A técnica do Arco Reto (Figura 4.2), utilizada no grupo 2,

apresenta como principal diferença da acima citada o fato dos bráquetes serem pré-

ajustados. Os bráquetes utilizados foram da prescrição Roth*, com ranhura 0,022 x 0,028

polegada. Neste grupo, 15 pacientes eram do sexo feminino e 15 do sexo masculino, com

idade média de 14,18 anos, ao início do tratamento. Treze casos foram tratados com 4

extrações, 5 com 2 extrações e 12 sem extrações.

A Terapia Bioeficiente (Figura 4.3), empregada no grupo 3,

caracteriza-se pela utilização de bráquetes triangulares, com ranhura 0,022 x 0,028

polegada, associados a fios superelásticos Bioforce Ionguard**. Neste grupo, 14 pacientes

eram do sexo feminino e 16 do sexo masculino, com idade média de 14,29 anos, ao início do

tratamento. Quinze casos foram tratados com 4 extrações, 6 com 2 extrações, um com

apenas 1 extração e 8 sem extrações.

FIGURA 4.1FIGURA 4.1 - Técnica do Arco de Canto Simplificada

* Lancer Orthodontics Inc., Califórnia.

** GAC International Inc., NY.


FIGURA 4.2FIGURA 4.2 - Técnica do Arco Reto

FIGURA 4.3FIGURA 4.3 - Terapia Bioeficiente


As médias de idade e número de extrações para cada grupo

estudado encontram-se na Tabela 4.1.

TABELA 4.1 - TABELA 4.1 - Média de idade e número de extrações para os 3 grupos estudados

GRUPO 1GRUPO 1 GRUPO 2GRUPO 2 GRUPO 3GRUPO 3

IDADE (MESES)IDADE (MESES) 167,13167,13

(D.P.=40,25)

170,26170,26

(D.P.=35,93)

171,5171,5

(D.P.=41,73)

Nº DE EXTRAÇÕESNº DE EXTRAÇÕES 1,791,79

(D.P.=1,93)

2,062,06

(D.P.=1,85)

2,432,43

(D.P.=1,73)

Para a seleção da amostra, os pacientes cujos dentes apresentavam

reabsorção radicular apical ou tratamento endodôntico, diagnosticados nas radiografias pré-

tratamento, foram excluídos, assim como os pacientes cuja documentação ortodôntica inicial

apresentava-se incompleta. Também foram eliminadas as radiografias que evidenciavam

distorções ou falta de nitidez.

Para a quantificação da reabsorção, foram examinadas apenas as

radiografias periapicais pós-tratamento dos incisivos superiores e inferiores. Setecentos e

doze dentes foram analisados. Optou-se por trabalhar somente com os incisivos, por serem

os dentes sujeitos à maior movimentação durante o tratamento, principalmente nos casos

com extrações e porque a grande maioria dos autores concorda que são esses os dentes

reabsorvidos com maior freqüência e intensidade durante o tratamento

ortodôntico1,2,15,35,38,52,55,65,67,92,101.

A documentação ortodôntica dos pacientes foi utilizada para


determinar o sexo, a idade do paciente ao início do tratamento, o tipo de tratamento ao qual

o paciente foi submetido (com ou sem extrações), a técnica utilizada e a duração do mesmo.

O tratamento foi considerado iniciado quando o primeiro fio foi instalado e finalizado

quando o aparelho fixo foi removido.

4.2 MÉTODOS4.2 MÉTODOS

4.2.1 Radiografias4.2.1 Radiografias

As radiografias periapicais pós-tratamento dos pacientes tratados

nas Clínicas de Pós-Graduação e Especialização da FOB foram obtidas por um único

operador, com um aparelho de raios X DABI 70 Spectro 10 70 X, regulado para 70 KV e 10

mA, com a técnica do paralelismo (cone longo), indicada na pesquisa de sutis alterações nas

estruturas periapicais ou periodontais, ou quando há necessidade de se conhecer o tamanho

real das estruturas dentárias3,4,47,74. Os filmes utilizados foram da marca Kodak “Ecta-

Speed” EP 21 e os ângulos, determinados pelo uso de um posicionador intra-oral XCP *. O

tempo de exposição foi de 1 segundo. As radiografias dos pacientes tratados na clínica

particular foram realizadas por dois operadores distintos, com o mesmo tipo de posicionador

descrito acima, em um aparelho Yoshida X 70 F, regulado para 70 KV e 15 mA, também pela

técnica do paralelismo. Os filmes foram os da marca Kodak DF 58, expostos por 0,9

segundos.

Todas as radiografias, em ambos os casos, foram processadas

automaticamente** .

* Rinn-Dentisply.

** Processadora automática Peri-pro II.


A possível falta de padronização entre as radiografias dos

pacientes da FOB e dos pacientes da clínica particular, tomadas por diferentes operadores,

não trouxe dificuldades, já que a reabsorção foi quantificada pelo método de escores,

descrito a seguir.

Para a quantificação da reabsorção radicular apical, a exemplo de

outros pesquisadores, utilizou-se o método proposto por LEVANDER; MALMGREEN76,

classificando a reabsorção em 5 graus (Figura 4.4):

FIGURA 4.4 - FIGURA 4.4 - Classificação dos graus de reabsorção segundo LEVANDER; MALMGREN76


• grau 0 -grau 0 - Ausência de reabsorção radicular (Figura 4.5);

• grau 1 -grau 1 - Reabsorção leve, observando-se apenas contorno irregular, com a raiz

apresentando o seu comprimento normal (Figura 4.6);

• grau 2grau 2 - Reabsorção moderada, com pequena perda radicular e o ápice exibindo um

contorno quase retilíneo (Figura 4.7);

• grau 3grau 3 - Reabsorção acentuada, com grande perda radicular, atingindo quase 1/3

do seu comprimento (Figura 4.8);

• grau 4grau 4 - Reabsorção extrema, com perda de mais de 1/3 do comprimento radicular

(Figura 4.9).

A análise radiográfica foi realizada em uma sala escurecida, na

qual a única fonte de luz provinha do negatoscópio. As radiografias foram colocadas em

cartões, dispostas sobre o negatoscópio e cobertas com um anteparo de cartolina preta, com

uma abertura central do tamanho de uma película radiográfica. Deste modo, podiam ser

visualizadas uma de cada vez, sem influência de luz externa. A análise foi realizada com

auxílio de uma lupa, com magnificação de 2 vezes, por dois examinadores, ambos alunos do

curso de Pós-Graduação em Ortodontia da FOB. A classificação dos graus de reabsorção de

cada dente foi anotada individualmente na ficha de cada paciente (Figura 4.10). O

examinador A, ao classificar a reabsorção, não conhecia os resultados do examinador B, e

vice-versa (estudo cego).

Posteriormente, outras informações foram acrescentadas às fichas,

como a idade do paciente, a duração do tratamento, a técnica utilizada, o sexo e, ainda, se o

paciente foi tratado com ou sem extrações.


FIGURA 4.5 -FIGURA 4.5 - Radiografia periapical de incisivo com grau 0 de reabsorção








FIGURA 4.10 -FIGURA 4.10 - Ficha utilizada para anotação dos graus de reabsorção

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULOUNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURUFACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU

DISCIPLINA DE ORTODONTIADISCIPLINA DE ORTODONTIA

NOME:NOME: PG:PG:

N.ºN.º DATA DE NASC.:DATA DE NASC.:

SEXO:SEXO: INÍCIO:INÍCIO:

IDADE:IDADE: FINAL:FINAL:

TÉCNICA:TÉCNICA: DURAÇÃO:DURAÇÃO:

EXTRAÇÕES:EXTRAÇÕES:

EXAMINADOR:EXAMINADOR:

PERIAPICAISPERIAPICAIS

INCISIVOS SUPERIORESINCISIVOS SUPERIORES

12 11 21 22

INCISIVOS INFERIORESINCISIVOS INFERIORES

42 41 31 32


4.2.2 Erro do método4.2.2 Erro do método

4.2.2.1 Erro 4.2.2.1 Erro intra-examinadorintra-examinador

Trinta casos foram aleatoriamente selecionados (dez de cada

grupo) e medidos novamente pelo mesmo examinador (examinador A). As medidas

repetidas foram testadas pelo coeficiente de concordância de Kendall37. O coeficiente de

concordância de Kendall37 demonstrou um excelente nível de calibração intra-examinador

(Tabela 4.2).

TABELA 4.2 -TABELA 4.2 - Erro intra-examinador

GRUPOSGRUPOS VALOR COEFICIENTEVALOR COEFICIENTE pp

1 0,934 <0,0001

2 0,828 <0,0001

3 0,958 <0,0001

GERALGERAL 0,912 <0,0001

4.2.2.2 Erro 4.2.2.2 Erro interexaminadoresinterexaminadores

Todas as 180 radiografias foram analisadas por dois examinadores

e a calibração entre os examinadores A e B foi testada pelo coeficiente de concordância de

Kendall37. Os resultados foram semelhantes aos da calibração intra-examinador, apontando

para um alto nível de concordância, estatisticamente significante, conforme os dados

apresentados na Tabela 4.3. Por esse motivo, na análise estatística, as medidas do

examinador B não precisaram ser utilizadas, ou seja, estas serviram apenas de referência

para a precisão das medidas realizadas pelo examinador A.


TABELA 4.3 -TABELA 4.3 - Erro interexaminadores

GRUPOGRUPO VALOR COEFICIENTEVALOR COEFICIENTE pp

1 0,846 <0,0001

2 0,909 <0,0001

3 0,898 <0,0001

4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA

4.3.1 Comparações entre os grupos4.3.1 Comparações entre os grupos

• Quantidade de reabsorçãoQuantidade de reabsorção

Na análise das radiografias periapicais, a quantidade de

reabsorção, nas três técnicas ortodônticas utilizadas, foi comparada por meio do teste não

paramétrico de Kruskal-Wallis37. Como alguns pacientes do grupo 3 foram tratados em

uma clínica particular, para analisar o quanto isto influenciou nos resultados, optou-se por

verificar se existiu diferença na quantidade de reabsorção encontrada dentro do grupo 3,

entre os pacientes tratados na clínica de Especialização e Pós-Graduação da FOB e na clínica

particular. Para tal, utilizou-se o teste de Mann-Whitney37.

• Tempo de tratamentoTempo de tratamento

O tempo de tratamento, nos 3 grupos, foi comparado pela análise

de variância (Teste F). A equivalência entre os tempos médios de tratamento foi

determinada pelo teste de Scheffé.

• Avaliação complementarAvaliação complementar

Diante da dificuldade de padronização da amostra em relação ao

tipo de má oclusão dos pacientes, ao início do tratamento, optou-se por comparar a

quantidade de extrações realizadas, em média, em cada grupo, para evitar que esse fator

confundisse a interpretação dos resultados obtidos. A quantidade de extrações realizadas em

cada grupo foi comparada pela análise de variância (Teste F).


4.3.2 Quantidade de reabsorção 4.3.2 Quantidade de reabsorção radicular decorrente do tratamento radicular decorrente do tratamento ortodônticoortodôntico

Para avaliar a quantidade de reabsorção radicular decorrente do

tratamento ortodôntico, calculou-se a porcentagem de reabsorção encontrada na amostra

como um todo.

4.3.3 Prevalência de reabsorção nos incisivos4.3.3 Prevalência de reabsorção nos incisivos

A prevalência de reabsorção em cada incisivo, foi determinada

pelo teste de Kruskal-Wallis37.

RESULTADOSRESULTADOS

5

102

5 RESULTADOS5 RESULTADOS

5.1 COMPARAÇÕES ENTRE OS GRUPOS5.1 COMPARAÇÕES ENTRE OS GRUPOS

• Quantidade de reabsorçãoQuantidade de reabsorção

AApós a análise apurada das radiografias e a posterior

classificação dos graus de reabsorção radicular apical, os dados foram

tabulados e submetidos à avaliação estatística, fornecendo os resultados

descritos a seguir.

No grupo 1, formado por pacientes tratados com a

técnica do Arco de Canto Simplificada, 239 dentes foram analisados, dos quais

apenas 2 não apresentaram reabsorção radicular visível radiograficamente, 86

mostraram reabsorção leve, 145, reabsorção moderada, 4, reabsorção

acentuada e somente 2 dentes apresentaram reabsorção extrema (Tabela

5.1/Figura 5.1).


técnica do Arco Reto, 239 dentes foram examinados, dos quais nenhum foi

classificado com grau 0, 86 apresentaram reabsorção leve, 150 apresentaram

reabsorção moderada, 2, reabsorção acentuada e somente um apresentou

reabsorção extrema (Tabela 5.1/Figura 5.1).


Terapia Bioeficiente, 234 dentes foram examinados, dos quais 14 não

apresentaram reabsorção radicular detectável radiograficamente, 131

apresentaram reabsorção leve, 85, reabsorção moderada, 4 reabsorção

acentuada e nenhum dente mostrou reabsorção extrema (Tabela 5.1/Figura

5.1).

_______________________________________________________________Resultados 103

TABELA 5.1 - TABELA 5.1 - Escores obtidos nos grupos 1, 2 e 3 (n=712)

ESCORESESCORES

GRUPOSGRUPOS 00 11 22 33 44

nn %% NN %% nn %% nn %% nn %%

11 2 0,84 86 35,98 145 60,66 4 1,67 2 0,84

22 0 0 86 35,98 150 62,76 2 0,84 1 0,42

33 14 5,98 131 55,98 85 36,32 4 1,71 0 0

n = númeron = número de dentesde dentes

0

10

20

30

40

50

60

70

0 1 2 3 4

G1 G2 G3

escores

porc

enta

gem

FIGURA 5.1-FIGURA 5.1- Porcentagem de dentes classificados com os escores 0, 1, 2, 3 e 4, nos 3 grupos estudados

(n=712)

_______________________________________________________________Resultados 104

Comparando os graus de reabsorção radicular

encontrados nos 3 grupos, verificou-se que o grupo 3 apresentou menos

reabsorção, em média, que os grupos 1 e 2 e que estes foram equivalentes entre

si (Tabela 5.2/Figura 5.2).

TABELA 5.2 -TABELA 5.2 - Comparação da quantidade de reabsorção nas 3 técnicas utilizadas (testede Kruskal-Wallis)

T = 45,25 (p < 0,0001)

GRUPOSGRUPOS POSTO MÉDIO (p < 0,01)POSTO MÉDIO (p < 0,01)

1 156,5

2 156,0

3 79,5

estatisticamente equivalentes

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1 2 3

1 2 3

post

os

grupos

FIGURA 5.2 -FIGURA 5.2 - Comparação da quantidade de reabsorção encontrada individualmente, nos 3 grupos

estudados

_______________________________________________________________Resultados 105

Comparando os grupos separadamente, verificou-se que

não existiu diferença estatisticamente significante entre a quantidade de

reabsorção encontrada entre os grupos 1 e 2. Por outro lado, comparando o

grupo 3 com os demais, percebeu-se, novamente, que este apresentou menos

reabsorção (Tabela 5.3).

TABELA 5.3 -TABELA 5.3 - Comparações individuais entre os grupos 1 e 2, 1 e 3 e 2 e 3 (teste de

Kruskal-Wallis )

COMPARAÇÕES INDIVIDUAISCOMPARAÇÕES INDIVIDUAIS VALOR CRÍTICOVALOR CRÍTICO DIFERENÇASDIFERENÇAS pp

G1 X G2 10,96 4,603 ns

G1 X G3 10,96 93,14 <0,01

G2 X G3 10,96 97,74 <0,01

Após os resultados das comparações individuais, em

função da grande diferença encontrada entre o grupo 3 e os demais, optou-se

por analisar, separadamente e descritivamente, os graus de reabsorção

encontrados nos dentes superiores e inferiores, com o objetivo de visualizar em

qual arco essa diferença foi maior (Tabela 5.4/Figura 5.3 e Tabela 5.5/Figura

5.4).

____________________________________________________________________Resultados 106

TABELA 5.4 - TABELA 5.4 - Escores encontrados nos dentes superiores, nos 3 grupos estudados (n=355)

ESCORESESCORES


nn %% nn %% nn %% nn %% nn %%

11 0 0 40 33,61 73 61,34 4 3,36 2 1,68

22 0 0 36 30 81 67,5 2 1,67 1 0,83

33 2 1,72 46 39,66 64 55,17 4 3,45 0 0

0 1 2 3 40

10

20

30

40

50

60

70

0 1 2 3 4

G1 G2 G3

escores

porc

enta

gem

FIGURA 5.3 -FIGURA 5.3 - Comparação da quantidade de reabsorção encontrada nos dentes superiores, nos 3 grupos

estudados (n=355)

____________________________________________________________________Resultados 107

TABELA 5.5 -TABELA 5.5 - Escores encontrados nos dentes inferiores, nos 3 grupos estudados (n=357)

ESCORESESCORES


nn %% nn %% nn %% nn %% nn %%

11 2 1,67 46 38,33 72 60 0 0 0 0

22 0 0 50 42,02 69 57,98 0 0 0 0

33 12 10,17 85 72,03 21 17,80 0 0 0 0

0 1 2 3 40

10

20

30

40

50

60

70

80

0 1 2 3 4

G1 G2 G3

escores

porc

enta

gem

FIGURA 5.4 -FIGURA 5.4 - Comparação da quantidade de reabsorção encontrada nos dentes inferiores, nos 3 grupos

estudados (n=357)

____________________________________________________________________Resultados 108

Constatou-se então, que o grupo 3, apresentou maior

diferença em relação aos grupos 1 e 2, no arco inferior, no qual 10,17% dos

dentes não foram reabsorvidos (grau 0), 72,03% apresentaram reabsorção

leve (grau 1) e apenas 17,80% apresentaram reabsorção moderada (grau 2),

ao contrário do grupo 1, no qual apenas 1,67% não apresentaram reabsorção

(grau 0), 38,33% apresentaram somente reabsorção leve (grau 1) e a maioria,

(60%), apresentou reabsorção moderada (grau 2) e do grupo 2, no qual

42,02% apresentaram reabsorção leve (grau 1) e 57,98% apresentaram

reabsorção moderada (grau 2).

Na análise da quantidade de reabsorção encontrada

dentro do grupo 3, entre os pacientes tratados na clínica de Pós-Graduação da

FOB* e na clínica particular**, os resultados indicaram que o subgrupo de

pacientes tratados na clínica particular apresentou menos reabsorção do que

os pacientes tratados na FOB (Tabela 5.6/Figura 5.5).

TABELA 5.6 -TABELA 5.6 - Comparação da quantidade de reabsorção encontrada, no grupo 3, entre os pacientes

tratados na FOB e na clínica particular (teste de Mann-Whitney)

U = 4913

U’ = 4798

(p = 0,0019)

FOBFOB CLÍNICA PARTICULARCLÍNICA PARTICULAR

POSTO MÉDIO 76 42

MEDIANA 45 35,5

* pacientes do número B1 ao B19

** pacientes do número B20 ao B30

____________________________________________________________________Resultados 109

0

10

20

30

40

50

60

70

80

FOB CP

post

o m

édio

grupo 3

FIGURA 5.5 - FIGURA 5.5 - Comparação da quantidade de reabsorção encontrada no grupo 3, entre os pacientes tratados na

FOB e os tratados na clínica particular (CP)

Como houve diferença entre os 2 subgrupos, decidiu-se

comparar os outros 2 grupos (1 e 2) com o subgrupo tratado na FOB, pelo teste

de Kruskal-Wallis. Nesta comparação, verificou-se que os primeiros

apresentaram mais reabsorção em relação ao subgrupo da FOB (Tabela

5.7/Figura 5.6).

TABELA 5.7 -TABELA 5.7 - Comparação da quantidade de reabsorção nos 3 grupos, utilizando o subgrupo tratado naFOB (teste de Kruskal-Wallis)

T = 18,28 (p = 0,001)

GRUPOSGRUPOS POSTO MÉDIO (p < 0,01)POSTO MÉDIO (p < 0,01)

1 161

2 160,5

3 (Subgrupo FOB) 116,5


____________________________________________________________________Resultados 110

1 2 FOB0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

1 2 FOB

1 2 FOB

post

os

grupos

FIGURA 5.6 -FIGURA 5.6 - Comparação da quantidade de reabsorção entre os grupos 1 e 2 e o subgrupo FOB

• Tempo de tratamento e a quantidade de extrações (avaliação complementar)Tempo de tratamento e a quantidade de extrações (avaliação complementar)

O tempo de tratamento e a quantidade de extrações

realizadas em cada grupo foram comparados pela análise de variância (Tabela

5.8).

TABELA 5.8 -TABELA 5.8 - Comparação entre os 3 grupos, em relação ao tempo de tratamento e à quantidade de

extrações (Análise de variância - Teste F)

VARIÁVELVARIÁVEL VALOR DE FVALOR DE F pp

TEMPO DE TRATAMENTOTEMPO DE TRATAMENTO 14,10 <0,0001

QUANTIDADE DE EXTRAÇÕESQUANTIDADE DE EXTRAÇÕES 0,898 ns

____________________________________________________________________Resultados 111

Em relação ao tempo, o grupo 1 apresentou maior tempo

de tratamento do que os grupos 2 e 3, os quais foram equivalentes entre si

(Tabela 5.9/Figura 5.7).

TABELA 5.9 - TABELA 5.9 - Comparações individuais (teste de Scheffé)

Valor crítico: 2,49

GRUPOSGRUPOS TEMPO MÉDIO (MESES)TEMPO MÉDIO (MESES)

1 29,13

2 19,26

3 18,93


0

5

10

15

20

25

30

1 2 3

1 2 3

grupos

tem

po m

édio

(mes

es)

FIGURA 5.7 -FIGURA 5.7 - Comparação do tempo de tratamento nos 3 grupos

____________________________________________________________________Resultados 112

A quantidade de extrações realizadas não diferiu entre

os grupos. No grupo 1 foram extraídos, em média, 1,79 dentes; no grupo 2,

2,06, enquanto que no grupo 3, a média de extrações foi de 2,43 (Tabela

5.10/Figura 5.8). Observa-se aqui, que o grupo 3 sofreu o maior número de

extrações, embora essa diferença não tenha sido estatisticamente significante.

TABELA 5.10TABELA 5.10 -- Quantidade de extrações realizadas, em média, em cada grupo

GRUPOSGRUPOS Nº DE EXTRAÇÕESNº DE EXTRAÇÕES DESVIO PADRÃODESVIO PADRÃO

11 1,79 1,93

22 2,06 1,85

33 2,43 1,73

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1 2 3

1 2 3

grupos

extra

ções

FIGURA 5.8 -FIGURA 5.8 - Comparação da quantidade de extrações nos 3 grupos

_______________________________________________________________________Resultados 113

5.2 QUANTIDADE DE REABSORÇÃO RADICULAR DECORRENTE5.2 QUANTIDADE DE REABSORÇÃO RADICULAR DECORRENTE

DO TRATAMENTO ORTODÔNTICODO TRATAMENTO ORTODÔNTICO

Nos 90 casos pertencentes à amostra, setecentos e doze

(712) dentes foram analisados: trezentos e cinqüenta e cinco (355) na maxila e

357 na mandíbula. Do total dos dentes examinados, dezesseis (2,25%) não

apresentaram comprometimento radicular (grau 0), trezentos e três (42,56%)

apresentaram apenas reabsorção leve (grau 1), trezentos e oitenta (53,37%)

apresentaram reabsorção moderada (grau 2), dez (1,40%), reabsorção

acentuada (grau 3) e somente três (0,42%) apresentaram reabsorção extrema

(grau 4) (Figura 5.9).

0=2,25% 1=42,56% 2=53,37% 3=1,40% 4=0,42%

FIGURA 5.9 -FIGURA 5.9 - Porcentagem de reabsorção encontrada, em relação ao número de dentes (n=712)

Considerando-se a reabsorção encontrada, em relação ao

número de pacientes, verificou-se que a maioria dos pacientes (91,11%)

apresentou uma quantidade de reabsorção, variando apenas entre leve e

moderada, apenas 5 (5,55%) mostraram reabsorção acentuada (grau 3) em ao

menos 1 de seus dentes (não apresentando reabsorção extrema em nenhum) e

_______________________________________________________________________Resultados 114

apenas 3 pacientes (3,33%) apresentaram reabsorção extrema (grau 4) em

pelo menos 1 de seus dentes (Tabela 5.11/Figura 5.10).

TABELA 5.11TABELA 5.11 - Porcentagem de pacientes que apresentaram reabsorção leve, moderada, acentuada e

extrema

REABSORÇÃOREABSORÇÃO %%

LEVE , MODERADALEVE , MODERADA 91,11

ACENTUADA ACENTUADA 5,55

EXTREMAEXTREMA 3,33

1,2=91,11% 3=5,55% 4=3,33%

FIGURA 5.10FIGURA 5.10 - Porcentagem de reabsorção encontrada (1, 2 = reabsorção variando de leve a

moderada; 3 = reabsorção acentuada; 4 = reabsorção extrema), em relação ao

número de pacientes estudados (n=90)

_______________________________________________________________________Resultados 115

5.3 PREVALÊNCIA DE REABSORÇÃO NOS INCISIVOS5.3 PREVALÊNCIA DE REABSORÇÃO NOS INCISIVOS

⇒ GRUPO 1:GRUPO 1:

Não houve, do ponto de vista estatístico, maior reabsorção média para um

determinado dente. Numericamente os maiores valores foram observados no

incisivo lateral superior esquerdo (22) e no incisivo central inferior direito

(41) e a menor reabsorção aconteceu nos incisivos laterais inferiores (32 e

42) (Tabela 5.12).

• Comparação da reabsorção média por tipo de dente, para o grupo 1 (teste de

Kruskal-Wallis):

T = 9,657 (n-s)

⇒ GRUPO 2:GRUPO 2:

O incisivo central superior direito (11) apresentou a maior reabsorção,

enquanto que os incisivos laterais inferiores (42 e 32) apresentaram menos

reabsorção que os demais (Tabela 5.12).


Kruskal-Wallis):

T = 17,02 (p = 0,0045)

⇒ GRUPO 3GRUPO 3

Numericamente, o incisivo central superior esquerdo (21) apresentou maior

reabsorção. Os incisivos laterais inferiores (32 e 42), equivalentes entre si,

apresentaram menor reabsorção do que os outros dentes (Tabela 5.12).


Kruskal-Wallis):

T = 56,91 (p < 0,0001)

32

_______________________________________________________________________Resultados 116

A Figura 5.11 mostra a prevalência de reabsorção emcada incisivo.

TABELA 5.12 -TABELA 5.12 - Escores médios de reabsorção, para cada incisivo, nos grupos 1, 2 e 3

GRUPOSGRUPOS DENTESDENTES

1111 2121 1212 2222 4141 3131 4242 3232

11 1,7 1,77 1,65 1,8 1,8 1,7 1,4 1,43

22 1,86 1,7 1,7 1,67 1,76 1,73 1,35 1,46

33 1,51 1,69 1,51 1,48 1,36 1,10 1,0 0,86

TOTALTOTAL 1,701,70 1,641,64 1,571,57 1,251,25

ICS ILS ICI ILI0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

ICS ILS ICI ILI

G1 G2 G3

dentes

porc

enta

gem

FIGURA 5.11 -FIGURA 5.11 - Escores médios de reabsorção para cada incisivo, considerando-se os grupos

individualmente (ICS = incisivo central superior; ILS = incisivo lateral superior; ICI =


_______________________________________________________________________Resultados 117

De modo geral, pôde-se observar que os dentes mais

reabsorvidos foram os incisivos centrais superiores, seguidos dos laterais

superiores, incisivos centrais inferiores e, por último, os incisivos laterais

inferiores (Tabela 5.12/Figura 5.12).

ICS ILS ICI ILI0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

ICS ILS ICI ILI

ICS ILS ICI ILI

dentes

porc

enta

gem

FIGURA 5.12 -FIGURA 5.12 - Escores médios de reabsorção para cada incisivo, considerando-se os 3 grupos

estudados (ICS = incisivo central superior; ILS = incisivo lateral superior; ICI =


DISCUSSÃODISCUSSÃO

6

119

6 DISCUSSÃO

Na revisão da extensa literatura disponível sobre o

assunto, verifica-se a polêmica existente em relação ao tema estudado.

Todavia, existe um ponto de vista comum a todos os autores:

infelizmente a reabsorção radicular apical, decorrente do tratamento

ortodôntico, constitui um efeito extremamente freqüente. Apesar disso,

não se pode considerar que essa seja uma reação “normal” do

periodonto, frente à aplicação de forças, já que é conhecido por todos

que a reabsorção radicular de dentes permanentes, diferentemente

daquela que ocorre nos dentes decíduos, sempre é patológica.

Embora existam muitas publicações sobre

reabsorção óssea subseqüente à aplicação de força, poucos trabalhos

preocupam-se em descrever o desenvolvimento do processo de

reabsorção radicular subseqüente à movimentação dentária. Na

realidade, as pesquisas encontradas tratam apenas de “partes” do

processo. Algumas abordam o processo inflamatório, outras, apenas o

processo de reparo.

Apesar da vital importância do assunto, não existe

uma publicação que descreva com clareza como o processo de

reabsorção se desenvolve, desde o momento da aplicação da força até o

reparo. Por esse motivo, julgou-se necessário abordar, de maneira

simples, no entanto detalhada, esse tema tão complexo. Além disso,

serão discutidos, neste capítulo ainda, o método utilizado e a

significância dos resultados obtidos.

_________________________________________________________________Discussão 120

6.1 ASPECTOS BIOLÓGICOS

Basicamente, pode-se afirmar que a aplicação de

força leva à reação inflamatória e à lesão dos tecidos. O que caracteriza o

processo inflamatório, nas fases iniciais, é a reação dos vasos sangüíneos,

levando ao acúmulo de líquidos e de células sangüíneas. As respostas

vasculares e celulares da inflamação são mediadas por fatores químicos

oriundos do plasma e das células. Uma série de mediadores, agindo juntos

ou em seqüência, influencia a evolução da resposta inflamatória. A

agressão causa esse tipo de resposta, porém, as substâncias químicas

liberadas é que a medeiam39.

Muito pouco se conhecia sobre o que acontece nas

primeiras horas após ser aplicada e mantida uma força no dente. Contudo,

experimentos recentes têm mostrado que o nível de prostaglandina* aumenta

no ligamento periodontal, em um curto espaço de tempo, após a aplicação

da força e atualmente parece claro que a prostaglandina E constitui um

importante mediador da resposta celular no processo inflamatório. Há

evidências de que a prostaglandina é liberada quando as células são

deformadas mecanicamente28,104.

Outros mediadores químicos, particularmente os

membros da família das citocinas são também envolvidos no processo de

movimentação dentária26,27,104,110. Considerando-se que as drogas de vários

tipos podem afetar tanto o nível de prostaglandinas como o de outros

mediadores químicos em potencial, torna-se claro que, no futuro, será

possível o uso de agentes farmacológicos para induzir ou suprimir o

movimento dentário, como parte do tratamento ortodôntico104,110. Há

evidências de que agentes farmacológicos utilizados no controle da dor

* As prostaglandinas são lipídeos solúveis, os quais ligam-se a receptores de superfície. Elas

modulam as resposta de alguns hormônios, apresentam efeitos em muitos processos celulares e

participam do desenvolvimento da inflamação. A prostaglandina E apresenta ainda, a interessante

propriedade de estimular tanto a atividade osteoclástica quanto à osteoblástica fazendo isto como um

mediador do movimento dentário110. No corpo humano, elas são formadas a partir do ácido

araquidônico, que por sua vez, é derivado dos fosfolipídeos da membrana celular104,110.

_________________________________________________________________Discussão 121

também podem influenciar a atividade celular, vital para a remodelação dos

tecidos de suporte110.

Sabe-se que quando a força ortodôntica é aplicada,

cada movimento pode resultar em estresse celular, alterando o influxo do

cálcio e outros íons. Parece que as forças ortodônticas podem ativar os

sistemas nervoso e imune. A vasodilatação leva à migração de macrófagos

e de outras células do processo inflamatório, além de proteínas e fluidos,

para o espaço extracelular, liberando citocinas. Estas atraem os leucócitos

e estimulam a proliferação de fibroblastos110.

A maioria das reabsorções radiculares ocorridas

durante o tratamento ortodôntico está relacionada à injúria local, ao

ligamento periodontal e, em particular, à associação com o processo de

necrose asséptica, tradicionalmente denominado hialinização. A superfície

radicular parece estar protegida por uma barreira. Mesmo os tecidos não

ou parcialmente mineralizados (osteóide e cementóide) são reabsorvidos

com dificuldade. O cementóide (pré-cemento não-mineralizado) e suas

células têm sido relacionados com a alta resistência à reabsorção das

superfícies radiculares, agindo como uma superfície de revestimento29.

Tem sido sugerido que os restos epiteliais de Malassez são um fator de

proteção da superfície radicular, contudo, o dano a essas células, durante

a compressão do ligamento periodontal, pela pressão contínua, pode inibir

essa capacidade protetora31.

Publicações recentes indicam que a reabsorção dos

tecidos dentinários mineralizados tem início quando os osteoclastos

conseguem acesso aos tecidos mineralizados por uma lesão na camada das

células germinativas que recobrem o tecido63,133,139, quando o pré-cemento é

lesado mecanicamente133.

_________________________________________________________________Discussão 122

A reabsorção radicular não se inicia no centro da

zona hialinizada, mas na periferia, onde as células viáveis ainda existem.

Hoje, sabe-se que as primeiras células a penetrarem no pré-cemento não

são os clastos. Duas condições são necessárias para que a reabsorção

ocorra: dano na barreira do pré-cemento e presença de células viáveis,

disponíveis para invadir e remover o tecido necrótico que cobre a

superfície. A espessura da camada de tecido necrótico parece decidir

quando inicia o primeiro ataque. O evento seguinte é a fagocitose dos

remanescentes celulares e conjuntivo por macrófagos e fibroblastos29. A

população de macrófagos envolvidos na remoção de tecido necrótico no

ligamento periodontal opera em conjunto com muitos estimuladores e

aceleradores da reabsorção: neurotransmissores, citocinas,

prostaglandinas, entre outros31. Os macrófagos, presentes no processo

inflamatório39, são responsáveis pelo reconhecimento da proteína estranha

(matriz dentinária exposta), após o dano no pré-cemento. A perda do pré-

cemento, com conseqüente exposição de tecido mineralizado, é que atrai os

clastos29.

A deformação mecânica do ligamento periodontal

induz uma resposta lenta e o aparecimento do primeiro osteoclasto pode

demorar até 48 horas. Estudos de cinética celular indicam que eles

apresentam 2 origens distintas: alguns podem ser derivados de uma

população celular local, enquanto outros são trazidos de áreas distantes,

via fluxo sangüíneo. Ao mesmo tempo, porém um pouco mais atrasados,

chegam os osteoblastos, que são recrutados localmente das células

progenitoras no ligamento periodontal104.

O modo como os osteoblastos regulam a atividade

clástica ainda é pobremente entendido89,29. No entanto, estudos recentes

sugerem dois mecanismos interrelacionados:

_________________________________________________________________Discussão 123

• Os blastos podem promover a reabsorção indiretamente, pela

degradação de tecido não mineralizado;

• Os blastos podem produzir uma pequena quantidade de mediadores, os

quais ativam diretamente os clastos29.

Sabe-se que os osteoblastos contêm receptores para

a maioria dos agentes reabsorvedores, reconhecendo e transmitindo aos

clastos o comando para realizarem a reabsorção36,87. Os osteoclastos são

responsáveis tanto pela desmineralização do tecido, como pela degradação

da matriz orgânica após a desmineralização63,118. Os clastos com borda em

escova são vistos somente em contato com as lacunas de reabsorção,

usualmente adjacentes à superfície dentinária reabsorvida30.

Os clastos, agora ativos, apresentam invaginações

em sua superfície, conhecidas com “bordas em escova” e estes, aderem

firmemente às proteínas do citoesqueleto e da membrana, fagocitando e

reprocessando as micropartículas de matriz mineralizada e

desmineralizada. Liberam, então, alguns íons e aminoácidos na superfície

externa, tornando o pH ácido. Quando o meio torna-se hipersaturado de

íons cálcio, há uma abertura da ligação dos clastos com a matriz e o

conteúdo do clasto é extravasado. Este fecha-se e reinicia o processo,

levantando uma parte de sua membrana, girando e mudando de posição,

formando um desenho semicircular, que é representado pelas superfícies

irregulares e pontiagudas vistas na radiografia. Com os movimentos de

intrusão e extrusão do dente no alvéolo, uma microlesão forma-se no

tecido periodontal, provocando ou exacerbando a inflamação, tendendo a

uma regularização do ápice, promovendo a reabsorção e a diminuição do

comprimento radicular* .


_________________________________________________________________Discussão 124

A remoção da força faz com que os osteoclastos

cedam lugar aos osteoblastos, induzindo o reparo, descrito pela migração

de cementoblastos sobre a superfície reabsorvida, competindo pela

superfície disponível e excluindo os osteoblastos e os clastos63. As lacunas

de reabsorção, que já podem ser observadas microscopicamente depois de

7 dias de aplicação de força44, são geralmente cobertas por um tecido

fibroso, no qual uma camada de cemento secundário será formada na

superfície radicular reabsorvida110. Um novo cemento mineralizado já pode

ser observado, na superfície radicular, após 21 dias32, no entanto, também

é conhecido que o processo de reabsorção radicular, subseqüente à

movimentação dentária, continua somente após um curto período (5 a 6

semanas), depois da remoção da força38. O reparo funcional, com a

superfície total das cavidades de reabsorção revestidas por cemento, pode

ocorrer após 5 a 8 semanas97.

6.2 CONSIDERAÇÕES RELACIONADAS À AMOSTRA E AO MÉTODO

Em uma amostra constituída de pacientes tratados

por diferentes profissionais, muitas variáveis devem ser consideradas. No

entanto, é muito difícil conseguir uma amostra de tamanho considerável

para realizar uma pesquisa desse tipo. Mais difícil ainda seria encontrar

90 pacientes tratados por um único operador, com 3 técnicas diferentes.

Principalmente se for levado em consideração que a Terapia Bioeficiente é

uma técnica extremamente nova, apresentada à literatura em janeiro de

1995135,136. Seria praticamente impossível esperar que um único

profissional possuísse 30 casos concluídos, tratados com essa técnica e

mais 60 casos para comparação, tratados com a técnica do Arco de Canto

Simplificada e do Arco Reto. Em pesquisa, pode-se visar a perfeição,

porém a adequação constitui o padrão na maioria das vezes utilizado69.

_________________________________________________________________Discussão 125

Além disso, existem outros trabalhos na literatura realizados com amostras

de diferentes procedências19,49,92,101,111,137, que não ressaltam que esse fator

pode interferir nos resultados obtidos.

A opção de eliminar da amostra os pacientes com

dentes com tratamento endodôntico, previamente ao tratamento, foi

baseada no fato de que os graus de reabsorção diferem em dentes vitais e

naqueles tratados endodonticamente125,140, apesar de ainda não estar

totalmente clara a relação entre o tratamento endodôntico e a

movimentação dentária. WICKWIRE et al.140, em 1974, verificaram que os

dentes tratados endodonticamente são mais suscetíveis à reabsorção,

quando movimentados. Diferentemente, SPURRIER et al.125, em 1990,

encontraram menos reabsorção nos dentes tratados endodonticamente,

quando comparados aos dentes vitais, após a movimentação dentária.

Dentes com tratamento endodôntico poderiam, portanto, constituir uma

variável, com respostas imprevisíveis, dificultando a interpretação dos

resultados.

Os pacientes com reabsorção previamente ao

tratamento (3 tratados com Arco de Canto Simplificada, 2, com Arco Reto e

2, com a Terapia Bioeficiente) foram eliminados porque dois estudos

realizados por MASSLER; MALONE94 e GOLDSON; HENRIKSON50

comprovaram que pacientes com reabsorção radicular prévia ao

tratamento apresentam grande reabsorção radicular após o término do

mesmo. GOLDSON; HENRIKSON50 mostraram que a incidência de

reabsorção pode aumentar de 4%, ao início do tratamento, para até 77%

ao término do mesmo.

Os grupos de pacientes selecionados apresentavam,

ainda, idade média compatível, eliminando possíveis influências da idade

na quantidade de reabsorção encontrada. LINGE; LINGE79 afirmaram que

_________________________________________________________________Discussão 126

a limitação da idade reduz o problema de crescimento residual, o que

poderia interferir na quantidade de reabsorção e homogeneizar as

circunstâncias do tratamento.

O método radiográfico escolhido - de radiografias

periapicais - constitui o método de eleição para o estudo da reabsorção

radicular apical e por isso é utilizado pela maioria dos autores24,35,41,53,

55,67,76,77,78,79,81,83,92,93,112,114,122,125,137 (Tabela 6.1). As radiografias periapicais são

muito superiores às panorâmicas, oclusais e cefalométricas laterais, para o

estudo de estruturas radiculares, principalmente quando obtidas com a

técnica do paralelismo3,4,47,74,86. Esta técnica fornece informações mais

apropriadas; oferece a menor radiação ao paciente, quando utilizada nos

dentes que comumente apresentam maior encurtamento, ou seja, os

incisivos superiores e inferiores; provoca menor distorção e os erros de

superposição também são menores, quando comparada às radiografias

panorâmicas e cefalométricas. Com o uso da técnica do paralelismo, há

menor absorção de radiação pelos tecidos radiossensíveis da cabeça e do

pescoço, em comparação com a técnica periapical da bissetriz, com a

radiografia panorâmica e com a cefalométrica. Isso é especialmente

importante em crianças, adolescentes e adultos jovens, os quais são mais

radiossensíveis que os adultos, em função do rápido crescimento dos

órgãos, da posição da tireóide e do maior tempo para os efeitos da radiação

tornarem-se aparentes74,132.

O processamento do filme, por meio de processadora

automática permitiu que o tempo de revelação e fixação fossem

padronizados, o que proporcionou uma radiografia com densidade,

contraste e, conseqüentemente, nitidez semelhantes.

O método que classifica a reabsorção por escores,

proposto por LEVANDER; MALMGREN76, embora subjetivo, é utilizado com

_________________________________________________________________Discussão 127

freqüência no estudo da reabsorção radicular subseqüente à

movimentação dentária. Sua principal vantagem é o fato de não depender

da padronização da radiografia inicial. Diversos autores utilizaram esse

método, ou outro semelhante1,15,20,35,42,52,53,55,65,76,81,83,92,101,103,111,112,122,123,137. Além

disso, os erros inter e intra-examinadores, neste estudo, demonstraram

excelente nível de concordância, reduzindo a possibilidade de erro. BLAKE;

WOODSIDE; PHAROAH24 não concordam com esse método e, como outros,

quantificaram a reabsorção por meio da comparação das medidas

realizadas nas radiografias pré e pós -tratamento19,38,41,48,54,56,73,78,79,85,125,130.

TABELA 6.1 - Métodos radiográficos utilizados por diversos autores, no estudo da reabsorção radicular

RADIOGRAFIAS AUTORES

PERIAPICAL KETCHAM67/ RUDOLPH114 / HEMLEY55 / VONDERAHE137 / NEWMAN92 / RONNERMAN;

LARSSON112 / CANSANÇÃO35 / ODENRICK; BRATTSTROM93 / LINGE; LINGE78 / DERMAUT;

DERMUNCK41 / SHARPE et al.122/ MALMGREN et al.81 / LEVANDER; MALMGREN76 / SPURRIER et

al.125 / LINGE; LINGE79 / HARRIS; BUTLER53 / MARTINS; CANSANÇÃO; SANCHEZ83 / LEVANDER;

MALMGREN; ELIASSON77 / BLAKE; WOODSIDE; PHAROAH24

PERIAPICAL+

CEFALOMÉTRICA

PHILLIPS101 / DESHILDS42 / ARNESEN15 / MCFADEN85 / MIRABELLA; ARTUN88 / BAUMERIND;

KORN; BOYD19 / TAITHOGCHAI; SOOKKORN; KILLIANY130

PERIAPICAL+

PANORÂMICA

AHLGREN1

PERIAPICAL+

PANORÂMICA+

CEFALOMÉTRICA

BECK; HARRIS20

CEFALOMÉTRICA PLETS et al.103 / COPELAND; GREEN39; GOLDIN49

PANORÂMICA KALEY; PHILLIPS65 / HENDRIX et al.56

PANORÂMICA+

CEFALOMÉTRICA

HARRIS; BACKER52 / HARRIS; KINERET; TOLLEY54

PANORÂMICA+

OCLUSAL

ALEXANDER2

_________________________________________________________________Discussão 128

.

6.3 INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS OBTIDOS

6.3.1 Comparações entre os grupos

• Quantidade de reabsorção

Comparando os graus de reabsorção encontrados

nos 3 grupos estudados, verificou-se que o grupo 3 (Terapia Bioeficiente)

apresentou menos reabsorção que os grupos 1 (Arco de Canto

Simplificada) e 2 (Arco Reto), os quais foram equivalentes entre si (Tabela

5.2/Figura 5.2).

Na realidade, o mais importante resultado desta

pesquisa consistiu no fato da reabsorção radicular não ter sido mais

acentuada nos pacientes tratados com a Terapia Bioeficiente. Poderia-se

pensar que a introdução de um arco retangular, nos estágios iniciais do

tratamento, levaria a uma maior reabsorção radicular. Contudo, verificou-

se que a menor quantidade de reabsorção encontrada no grupo tratado

com a Terapia Bioeficiente constitui um fator positivo na

biocompatibilidade dos novos materiais ortodônticos (fios e bráquetes).

Embora existam poucos estudos comparando

técnicas que utilizam fios superelásticos, algumas considerações podem

ser realizadas, em relação à menor reabsorção encontrada no grupo 3.

MIURA89, em 1993, afirmou que a descoberta das

propriedades superelásticas das ligas de NiTi e o seu papel na atividade

osteoclástica constituem um marco científico na especialidade ortodôntica,

estabelecendo um novo padrão biológico de tratamento.

VIAZIS135,136, em 1995, ressaltou que os fios

superelásticos promovem uma ação mais biológica, com menos desconforto

para o paciente. A combinação de memória de forma, superelasticidade,

_________________________________________________________________Discussão 129

força diferencial e dos íons nitrogênio*, na superfície desses fios, com o

desenho dos bráquetes da Terapia Bioeficiente, torna o tratamento

ortodôntico bastante confortável para o paciente, mesmo quando um fio

retangular é inserido nas fases iniciais do tratamento. Já na técnica do

Arco de Canto Simplificada, os fios redondos e retangulares, por serem de

aço inoxidável, tendem a exercer uma força mais intensa, além de

apresentarem grande atrito com os bráquetes62. Para que esse atrito seja

superado, é necessário o emprego de força de retração de grande

magnitude62, o que pode aumentar o risco de reabsorção e o deconforto do

paciente135. Além disso, como a maioria das técnicas do Arco de Canto

utiliza arco contínuo, o alinhamento dos dentes é realizado de forma

indiscriminada, ou seja, o incisivo lateral, por exemplo, recebe a mesma

força que o canino121. Já a série retangular de fios superelásticos

termoativados Bioforce Ionguard** apresenta uma força de 80 gramas na

região anterior e de 320 gramas na região posterior, movimentando os

dentes sem sobrecarregá-los135,136.

Para permitir melhor adaptação de arcos de grandes

diâmetros nas ranhuras do bráquetes, é necessária uma grande distância

inter-ranhuras. Torna-se evidente, portanto, que um bráquete simples

seria mais eficiente do que um duplo, apesar de não permitir um controle

adequado da rotação e da angulação. Baseado nesses princípios,

VIAZIS135,136 elaborou um novo sistema de bráquetes, com desenho

inovador, que permite perfeita movimentação dentária pelo aumento do

controle da angulação e da rotação. O bráquete utilizado na Terapia

Bioeficiente, simples, proporciona um aumento da distância inter-ranhuras

* O processo de ionização da camada superficial dos fios Bioforce Ionguard reduz a média de força

necessária para promover o deslizamento dos bráquetes72.

** GAC International Inc., NY

_________________________________________________________________Discussão 130

e conseqüentemente possibilita um aumento do comprimento do fio e uma

maior flexibilidade. QUINTANILLA et al.108, em 1995, comparando os

bráquetes desenvolvidos por VIAZIS135,136 com outros disponíveis

comercialmente (Roth, Shoulder, Synergy, Standard twin, Lang single),

verificaram que os primeiros necessitam de uma força muito menor para

promover a movimentação inicial. Em alguns casos (Viazis versus Lang

single) essa diferença foi de até dez vezes. LAFERLA72, em 1996, comprovou

que esses bráquetes apresentam menor resistência ao atrito, quando

comparados a outros, como o Lewis, Elan, Minitwin, Twin, Spirit e Lumina.

Verificou, ainda, que o desenho dos bráquetes da Terapia Bioeficiente

facilita o deslizamento também em função da forma de amarração - os

ombros permitem que as ligaduras elásticas fiquem distantes do arco,

diminuindo a resistência ao deslizamento, diferentemente dos bráquetes

convencionais, nos quais as ligaduras são firmemente amarradas,

aumentando a resistência e dificultando a movimentação. Os bráquetes

triangulares, associados aos fios superelásticos termoativados, parecem ter

sido os responsáveis pela menor reabsorção radicular, decorrente do

tratamento ortodôntico, encontrada no grupo 3 (Terapia Bioeficiente).

Outros acessórios podem também ter contribuído

para a menor reabsorção encontrada no grupo tratado com a Terapia

Bioeficiente. As molas utilizadas, superelásticas, apresentam propriedades

não encontradas nas molas de aço inoxidável, proporcionando uma

ativação mais rápida, eficiente e confortável. À temperatura corporal,

exercem uma força constante de 150 gramas e são vantajosas porque

promovem uma movimentação sem traumatismos nos tecidos moles e

independem da colaboração do paciente135.

Após os resultados das comparações individuais, em

função da grande diferença encontrada entre o grupo 3 e os demais, optou-

_________________________________________________________________Discussão 131

se por analisar, separadamente, os graus de reabsorção encontrados nos

dentes superiores e inferiores, com o objetivo de determinar em qual arco

essa diferença foi maior (Tabela 5.4/Figura 5.3 e Tabela 5.5/Figura 5.4).

Constatou-se, então, que o grupo 3, apesar de ter mostrado menos

reabsorção em ambos os arcos, apresentou maior diferença, em relação aos

grupos 1 e 2, nos incisivos inferiores, com 10,17% dos dentes não

reabsorvidos e 72,03% apresentando apenas um contorno irregular do

ápice (grau 1), ao contrário dos grupos 1 e 2, nos quais a maioria (60 e

57,98%, respectivamente) dos dentes apresentou reabsorção moderada

(grau 2). A explicação para esse fato não foi encontrada na literatura.

Como alguns pacientes do grupo 3 foram tratados

em uma clínica particular, para verificar o quanto isso influenciou nos

resultados, optou-se por verificar se existiu diferença na quantidade de

reabsorção encontrada dentro do grupo 3, entre os pacientes tratados na

clínica particular e na clínica da FOB. Os resultados indicaram que o

subgrupo da clínica particular apresentou menos reabsorção que os

pacientes tratados na FOB (Tabela 5.6/Figura 5.5). Na comparação desses

resultados, deve-se levar em conta a maior experiência clínica do

profissional que tratou os pacientes em sua clínica privada (subgrupo CP),

em relação aos pacientes tratados pelos alunos dos cursos de Pós-

Graduação e Especialização da FOB (subgrupo FOB). Vale ressaltar, no

entanto, que no tratamento dos pacientes da FOB, com a Terapia

Bioeficiente, 9 profissionais estiveram envolvidos. Deve-se lembrar aqui,

que os alunos, de modo geral, provocam efeitos colaterais com maior

freqüência que profissionais experientes.

Para verificar o quanto a constatação acima

interferiu nos resultados, decidiu-se comparar os grupos 1 e 2 com o

subgrupo FOB. Verificou-se, então, que mesmo os pacientes tratados na

_________________________________________________________________Discussão 132

FOB, com a Terapia Bioeficiente, apresentaram menos reabsorção que os

demais (embora agora a diferença tenha sido menor) (Tabela 5.7/Figura

5.6). O subgrupo tratado na FOB, formado por apenas 19 pacientes,

apesar de menos representativo estatisticamente, fornece uma idéia mais

precisa da diferença na quantidade de reabsorção entre os grupos e

reafirma a maior compatibilidade biológica da Terapia Bioeficiente.

• Tempo de tratamento

Comparando o tempo de tratamento entre os

grupos, verificou-se que os pacientes do grupo 1 (Arco de Canto

Simplificada) foram tratados por um tempo significantemente maior que os

pacientes dos grupos 2 (Arco Reto) e 3 (Terapia Bioeficiente), os quais

foram equivalentes entre si (Tabela 5.9/Figura 5.7). O maior tempo

necessário para tratar os pacientes do grupo 1 (Arco de Canto

Simplificada), em relação aos outros 2 grupos, pode estar relacionado ao

fato destes últimos serem pré-ajustados, diferentemente do primeiro. As

técnicas que utilizam bráquetes pré-ajustados apresentam menor

necessidade de dobras nos fios e, conseqüentemente, as variáveis também

são minimizadas11,12. Os bráquetes guiam os dentes em vetores diretos,

diminuindo os movimentos pendulares e outros movimentos

desnecessários11,12. Isto pode ter caracterizado o menor tempo de

tratamento encontrado nos grupos 2 e 3. Os tempos médios de

tratamento, relatados na literatura 38,42,52,55,65,76,77,79,85,88,103,111,122,123, variam

bastante, de 19,5 a 43,3 meses (Tabela 6.2). No entanto, nenhum trabalho

apresentou um tempo médio tão reduzido quanto o encontrado neste

trabalho, para os pacientes tratados com a Terapia Bioeficiente (18,93

meses).

Na Terapia Bioeficiente, o clínico não precisa se

preocupar em trocar os fios tão freqüentemente. Os fios retangulares,

_________________________________________________________________Discussão 133

utilizados nas fases iniciais do tratamento, apresentam maiores vantagens,

em relação aos redondos, por apresentarem melhor adaptação aos

bráquetes, propiciando um melhor controle da posição radicular. A

utilização de fios retangulares superelásticos, nas fases iniciais, permite

ainda a sua inserção em todos os bráquetes para a correção das rotações,

alinhamento, nivelamento e fechamento de espaços. Portanto, as 3 fases

iniciais da terapia ortodôntica (alinhamento, nivelamento e fechamento de

espaços) são abordadas como a primeira etapa do tratamento e a

finalização, como a segunda etapa. Essa divisão do tratamento em duas

etapas faz com que o ortodontista gaste o mesmo tempo na finalização de

um caso, que na primeira etapa, podendo diminuir, assim, o tempo total de

tratamento.

Pelos motivod anteriormente mencionados, ou seja,

a divisão do tratamento em 2 fases, abordando as 3 fases iniciais do

tratamento ortodôntico (alinhamento, nivelamento e fechamento de

espaços) em uma única etapa e introduzindo, logo no início, um fio

retangular superelástico, espera-se que haja uma redução no tempo de

tratamento com a Terapia Bioeficiente135,136 . Talvez a explicação para a

diferença encontrada entre os resultados esperados e os do presente

estudo, no qual os pacientes tratados com a técnica do Arco Reto e com a

Terapia Bioeficiente levaram praticamente o mesmo tempo, seja porque os

alunos da FOB, assim como o profissional da clínica particular, já

acostumados a realizar tratamentos com a técnica do Arco Reto,

trabalharam pela primeira vez com a Terapia Bioeficinte. Nesta primeira

experiência, muitas dificuldades foram sendo encontradas no decorrer do

tratamento e este pode ter sido o principal motivo da divergência do tempo

de tratamento esperado e o encontrado no trabalho. Há sempre um período

de adaptação a uma nova tecnologia, até que se consiga obter os melhores

resultados que ela oferece.

_________________________________________________________________Discussão 134

TABELA 6.2 - Tempos médios de tratamento, encontrados por alguns autores que estudaram

reabsorção

AUTORES TEMPO MÉDIO (EM MESES)

LEVANDER; MALMGREN76 19,5

LEVANDER; MALMGR,EN; ELIASSON77 20,5

DESHILDS42 21,57

MIRABELLA; ARTUN88 24

PLETS et al.103 24,3

REMINGTON et a1.111 26

SILVA FILHO et al.123 27

MCFADEN85 28,8

HARRIS; BACKER52 29

HEMLEY55 32

COPELAND; GREEN38 34

KALLEY; PHILLIPS65 34

LINGE; LINGE79 42

SHARPE et al.122 43,3

• Avaliação complementar: quantidade de extrações

Diante das dificuldades normalmente encontradas

na compatibilização dos grupos, em relação ao tipo de má oclusão ao início

do tratamento, tipo de tratamento e extrações a serem realizadas, optou-se

por comparar a quantidade de extrações realizadas em cada grupo, pois tal

fato também poderia ter influenciado nos resultados19,77,85,137. A Tabela 5.10

e a Figura 5.8 mostram que o grupo 3 sofreu o maior número de extrações,

em média (2,43), enquanto que os grupos 1 e 2 apresentaram uma média

de 1,79 e 2,06 extrações, respectivamente, diferença essa que não foi

estatisticamente significante. Isto demonstra que os grupos são

compatíveis e podem ser comparados, apesar de não ter havido

_________________________________________________________________Discussão 135

possibilidade de selecionar casos semelhantes inicialmente. Se os grupos

são compatíveis quanto à quantidade de movimentação realizada, pode-se

considerar que os resultados obtidos são consistentes. Mais importante,

ainda, é o fato de que mesmo tendo apresentado uma quantidade

ligeiramente maior de movimentação (não significante), a reabsorção foi

ainda menor. Alguns autores sugerem que casos com extração apresentam

maiores reabsorções, apesar de diversos trabalhos não terem conseguido

comprovar essa associação19,77,85,137.

6.3.2 Quantidade de reabsorção radicular decorrente do tratamento

ortodôntico

Em relação à amostra total (n=712), apenas 2,25%

dos dentes analisados não apresentaram comprometimento radicular (grau

0), 42,56% apresentaram apenas arredondamento apical (grau 1) e 53,37%

mostraram reabsorção moderada (grau 2) (Figura 5.9). Ficou claro também

que a reabsorção decorrente do tratamento raramente é acentuada (grau 3)

ou extrema (grau 4), já que apenas 1,82% dos dentes apresentaram essa

relação. Os resultados assemelham-se aos de BECKS; HARRIS20, os quais

observaram reabsorção em 62% dos incisivos analisados e consideraram

“dentes reabsorvidos” somente aqueles com graus 2, 3 ou 4, o que, neste

trabalho, totalizaria 55,90%. Talvez essa diferença de quase 6% esteja

associada ao tipo de técnica utilizada, já que BECKS; HARRIS20 utilizaram

as técnicas do Arco de Canto e de Begg. Os resultados são parecidos

também com os resultados de REMINGTON111, CANSANÇÃO35, KALEY;

PHILLIPS65 e DESHILDS42 e apresentam poucas diferenças dos resultados

de LEVANDER; MALMGREN76, que encontraram reabsorção acentuada em

17% dos dentes. Entretanto, esses números podem ter sido agravados

_________________________________________________________________Discussão 136

pelo fato da amostra ser composta apenas de incisivos superiores, que são

os dentes mais reabsorvidos durante o tratamento1,2,15,35,38,52,55,65,67,92,101.

Entretanto, os achados deste trabalho diferem dos

resultados de HEMLEY55, que encontrou reabsorção em apenas 20% dos

dentes analisados. Vale ressaltar que a avaliação de HEMLEY55 foi somente

após 1 ano de tratamento e não ao final do mesmo. Diferem também dos

resultados de PLETS et al.103, que encontraram bem menos reabsorção,

porém, como quantificaram a reabsorção em radiografias cefalométricas,

isto pode ter minimizado a quantidade de reabsorção observada.

Todavia, a maioria dos autores35,42,65,76,102,111,123

concorda com este trabalho na constatação de que raramente a reabsorção

radicular apical decorrente do tratamento ortodôntico é extrema, conforme

mostra a Tabela 6.3.

Em relação ao número de pacientes, observou-se

que apesar de 91,11% deles terem apresentado reabsorção, variando de

leve à moderada, apenas 8,88% dos pacientes apresentaram reabsorção

preocupante clinicamente79 (acentuada ou extrema) (Tabela 5.11/Figura

5.10). Estes resultados são semelhantes aos obtidos por ROSEMBERG113,

TAITHONGCHAI; SOOKKORN; KILLIANY130. Concordam também com os de

SILVA FILHO et al.123 e AHLGREN1 que encontraram reabsorção em 100%

dos pacientes analisados e com os de DESHILDS42 que encontrou

reabsorção em 99,08% dos pacientes.

Por outro lado, os resultados obtidos diferem dos de

KALEY; PHILLIPS65, que encontraram reabsorção extrema em somente 1%

dos pacientes, embora esses resultados possam ter sido influenciados pela

presença de pré-molares na amostra. São diferentes também dos

resultados de LINGE; LINGE79, os quais encontraram um encurtamento de

mais de 2,5 milímetros em 16,5% dos pacientes (vale ressaltar que os

_________________________________________________________________Discussão 137

autores utilizaram apenas incisivos superiores, o que pode ter elevado a

porcentagem de reabsorção) e, além disso, utilizaram apenas a técnica do

Arco de Canto, que, juntamente com a técnica do Arco Reto, foi a

responsável pela maior reabsorção encontrada neste trabalho.

TABELA 6.3 - Porcentagem de reabsorção extrema encontrada por alguns autores, em relação ao

número de dentes

AUTOR REABSORÇÃO EXTREMA (%)

REMINGTON111 1

LEVANDER; MALMGREN76 1

CANSANÇÃO35 2,10

KALEY; PHILLIPS65 3

PHILLIPS102 0,3

RONNERMAN; LARSSON112 0

DESHILDS42 0

Embora a reabsorção radicular apical seja freqüente

após o tratamento ortodôntico, raramente ela apresenta características

clínicas significantes. Comumente, os dentes mantêm a vitalidade

pulpar45,67,126, não apresentam escurecimento45,67,126, nem mobilidade

aumentada45,67,126,131. KALKWARF; KREJCI; PAO66, em 1986, verificaram

que, nos estágios iniciais da reabsorção, 3 milímetros de reabsorção

radicular eqüivalem a 1 milímetro de perda de crista óssea. Quando a

perda de comprimento ultrapassa 2 milímetros, esses 2 milímetros de

reabsorção passam a eqüivaler a 1 milímetro de crista óssea. Tais

resultados caracterizam a fraca significância clínica da reabsorção

radicular apical em seus estágios mais precoces. Adicionado a isso, vários

autores comprovaram que, na maioria das vezes, a reabsorção é suave e

_________________________________________________________________Discussão 138

cessa no momento em que a força é removida15,19,20,115, não inviabilizando o

tratamento,15,19,20. Desta forma, pode-se considerar que as melhoras

decorrentes do tratamento justificam os riscos53,123.

6.3.3 Prevalência de reabsorção nos incisivos

Procurando apreciar a prevalência da reabsorção em

cada incisivo, na amostra como um todo, encontrou-se resultados

semelhantes aos da literatura1,2,15,20,55,65,92,122, ou seja, maior reabsorção nos

incisivos centrais superiores, seguidos dos laterais superiores, dos centrais

inferiores e por último, dos laterais inferiores, que foram os menos

reabsorvidos (Figura 5.10). A maior reabsorção encontrada nos incisivos

superiores pode estar relacionada à maior quantidade de movimento

dentário, principalmente de intrusão, realizado para a correção

ortodôntica41. Esses resultados, similares aos da literatura, ajudam a

confirmar a precisão da metodologia empregada neste trabalho.

6.3.4 Implicações clínicas

O constante desenvolvimento e evolução dos

materiais ortodônticos vêm proporcionando maior conforto para o

profissional, caracterizado pela diminuição do tempo de cadeira e das

consultas necessárias para ajuste do aparelho e, conseqüentemente,

aumentando a produtividade, ou seja, promovendo um aumento do

número de atendimentos. Os pacientes também têm sido favorecidos, já

que esses novos materiais são menos traumáticos, melhoram rapidamente

a estética, em conseqüência da realização precoce do nivelamento e

alinhamento e reduzem a necessidade de ancoragem, devido ao menor

atrito necessário para a movimentação. Essas características certamente

prometem um grande futuro para a especialidade.

_________________________________________________________________Discussão 139

Felizmente, parece que os ortodontistas, na busca

de técnicas que minimizem a reabsorção radicular apical, decorrente do

tratamento, encontraram a direção correta. Os bráquetes da Terapia

Bioeficiente, associados a fios e molas superelásticas, foram eficazes na

diminuição desse efeito deletério, decorrente do tratamento.

6.3.5 Estudos futuros

Está claro, entretanto, que esta pesquisa constitui

apenas o início de um longo caminho. Diversos outros trabalhos

necessitam ser realizados para melhor desvendarem as vantagens dessa

nova tecnologia. Há que se estudar, ainda, as características da

reabsorção óssea, realizando estudos microscópicos das alterações

teciduais, decorrentes da movimentação induzida com esses aparelhos, o

comportamento dos tecidos dentários e periodontais e, ainda, o tempo de

tratamento, em uma amostra tratada por profissionais experientes nessa

técnica.

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

7

141

7 CONCLUSÕES7 CONCLUSÕES

CCom base nos resultados obtidos e na metodologia

utilizada, em relação à quantidade de reabsorção radicular decorrente do

tratamento ortodôntico em pacientes tratados com a técnica do Arco de

Canto Simplificada, do Arco Reto e com a Terapia Bioeficiente, pode-se

concluir que:

1. Em relação à comparação entre as 3 técnicas estudadas:

• O grupo 3 (Terapia Bioeficiente) apresentou menor de reabsorção,

estatisticamente significante, que o grupo 1 (Arco do Canto

Simplificada) e o grupo 2 (Arco Reto).

• Os pacientes tratados com a Terapia Bioeficiente e com o Arco Reto

apresentaram um tempo de tratamento equivalente estatisticamente e

menor em relação aos pacientes tratados com Arco de Canto

Simplificada.

2. Do total de dentes examinados, 2,25% não apresentaram

comprometimento radicular; 42,56% apresentaram apenas

reabsorção leve; 53,37% apresentaram reabsorção moderada; 1,40%,

reabsorção acentuada e somente 0,42%, reabsorção extrema.

3. Os dentes mais reabsorvidos, em decorrência do tratamento

ortodôntico, foram, em ordem decrescente, os incisivos centrais

superiores, os laterais superiores, os incisivos centrais inferiores e,

por último, os laterais inferiores.

ANEXOSANEXOS

___________________________________________________________________Anexos 143

ANEXO 1 -ANEXO 1 - Distribuição dos indivíduos estudados, segundo o sexo, a idade ao início do

tratamento, os dentes extraídos e a duração do tratamento, nos grupos

estudados

TABELA 1 -TABELA 1 - Grupo 1 (técnica do Arco de Canto)

N.ºN.º NOMENOME SEXOSEXO DURAÇÃODURAÇÃO

(MESES)(MESES)

EXTRAÇÃOEXTRAÇÃO

(DENTES)(DENTES)

IDADEIDADE

(MESES)(MESES)

C1 A.F.F. M 29 14,24,34,44 155

C2 C.L.F. F 15 SEM 149

C3 C.A.D. M 38 14,24,34,44 140

C4 C.H.P.M. M 17 14,24,34,44 164

C5 C.C.Q. M 15 SEM 176

C6 C.A.P.T. M 23 14,24,44 168

C7 D.S.D. M 18 SEM 181

C8 D.B.M. M 40 14,24,34,44 145

C9 E.R.C.M. F 36 14,24,35,45 192

C10 E.N.A. F 50 24,34,44 322

C11 E.T.S. M 41 14,24,34,44 153

C12 F.H.I. M 17 14,24,34,44 157

C13 F.P. F 28 SEM 167

C14 J.R.F. F 16 SEM 141

C15 J.D.L. M 15 SEM 139

C16 L.F. F 24 SEM 137

C17 M.F.C. M 56 14,24 121

C18 M.M.L. M 31 SEM 167

C19 M.A.D. M 37 14,24,34,44 281

C20 P.P.S. F 23 SEM 157

C21 P.N. F 34 SEM 176

C22 R.C.L. F 24 SEM 155

C23 R.P.S. M 11 SEM 159

C24 R.S.D. M 41 14,24,34,45 163

C25 S.W.C.J. M 41 24,34,44 184

C26 S.G. F 36 14,24,35,45 141

C27 T.O.F. M 27 SEM 171

C28 T.Y. M 29 SEM 134

C29 V.R. F 46 14,24,34,44 158

C30 W.L. M 16 SEM 161

___________________________________________________________________Anexos 144

Cont. ANEXO 1Cont. ANEXO 1

TABELA 2 -TABELA 2 - Grupo 2 (técnica do Arco Reto)


(MESES)(MESES)


(DENTES)(DENTES)

IDADEIDADE

(MESES)(MESES)

R1 A.G. F 10 14,24,34,44 178

R2 A.L.G. F 12 SEM 148

R3 A.C.D. M 15 14,24,34,44 164

R4 A.M.S. M 11 14,24,34,44 187

R5 B.M.F.B. M 19 SEM 152

R6 C.C.O. M 33 14,24,34,44 174

R7 D.T.C. F 18 SEM 131

R8 D.M.C. F 20 14,24,34,44 223

R9 G.E.Y. F 16 SEM 245

R10 I.A. M 21 SEM 168

R11 I.L.C. M 15 SEM 172

R12 J.A. M 10 SEM 145

R13 K.A.B.M. F 19 14,24,34,44 189

R14 K.S.S. F 22 14,24 164

R15 K.S. F 14 SEM 145

R16 L.S.L. F 17 14,24 312

R17 L.A.A.F. M 23 14,24,34,44 140

R18 L.P.C. M 17 SEM 143

R19 M.A.C. M 22 14,24 164

R20 M.C.H. F 12 SEM 151

R21 M.G.A. F 19 14,24 159

R22 P.E.D.C. M 24 14,24,34,44 170

R23 P.B. F 35 15,24,34,44 174

R24 R.A.M.F. M 17 14,24,34,44 165

R25 R.P.V. M 37 14,24,34,44 169

R26 R.G.P. M 14 SEM 141

R27 R.N.S. F 28 14,24 142

R28 S.B. F 16 SEM 158

R29 V.F.P. F 18 14,24,34,44 183

R30 W.D.G. M 14 14,24,34,44 152

___________________________________________________________________Anexos 145


TABELA 3-TABELA 3- Grupo 3 (Terapia Bioeficiente)


(MESES)(MESES)


(DENTES)(DENTES)

IDADEIDADE

(MESES)(MESES)

B1 A.A.J. M 15 14,24,34,44 197

B2 C.M.F. M 16 35,45 275

B3 C.M.S. F 17 14,24,34,44 152

B4 E.P. F 25 SEM 152

B5 E.F. F 28 14,24,34,44 163

B6 J.T. F 22 15,25,35,45 150

B7 K.P. F 15 SEM 203

B8 L.L.F. F 11 14,24 148

B9 M.R.M. M 25 16,24,34,44 171

B10 M.F. M 19 14,24,34,44 226

B11 M.M. F 23 14,24 152

B12 N.M. F 11 14,24,35,45 134

B13 N.T. F 19 SEM 151

B14 R.L. M 15 14,24 155

B15 R.M.A. M 16 SEM 136

B16 R.H.S. M 24 14,24,34,44 157

B17 S.M. F 24 14,24,34,44 188

B18 T.L.S. M 24 14,24,34,44 125

B19 V.Z. M 13 14,24,34,44 149

B20* A.M.B.N. M 12 SEM 162

B21* A.S. F 21 14,24 265

B22* A.A. M 27 14,24,34,44 197

B23* E.C.F. M 17 14,24,34,44 151

B24* E.Z. M 23 14,24 284

B25* F.A.R. M 17 14,24,34,44 169

B26* G.M.F.G.P. F 14 SEM 156

B27* J.F.C.F. M 16 14,24,34,44 137

B28* M.G.N. F 20 SEM 144

B29* P.G.N. F 20 SEM 131

B30* V.M. M 29 34 165*CP

___________________________________________________________________Anexos 146

ANEXO 2 ANEXO 2 Escores de reabsorção encontrados nos 3 grupos estudados

TABELA 1TABELA 1 - Grupo 1 (técnica do Arco de Canto)

NºNº 12a12a 12b12b 11a11a 11b11b 21a21a 21b21b 22a22a 22b22b 42a42a 42b42b 41a41a 41b41b 31a31a 31b31b 32a32a 32b32b

C1C1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

C2C2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 2 2 2 1 1

C3C3 1 2 1 1 1 1 2 2 1 0 2 2 1 1 1 1

C4C4 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 1

C5C5 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2

C6C6 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2

C7C7 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1

C8C8 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

C9C9 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2

C10C10 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2

C11C11 2 3 2 2 2 2 3 3 2 2 2 2 2 2 1 1

C12C12 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

C13C13 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1

C14C14 3 3 3 3 4 4 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1

C15C15 2 1 2 2 1 2 2 2 0 0 1 1 1 1 0 0

C16C16 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2

C17C17 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2

C18C18 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1

C19C19 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1

C20C20 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1

C21C21 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1

C22C22 2 2 1 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1

C23C23 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1

C24C24 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2

C25C25 A A 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2

C26C26 3 2 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1

C27C27 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1

C28C28 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2

C29C29 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1

C30C30 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1

(a=1º examinador; b=2º examinador; 12=incisivo lateral superior direito, 11=incisivo central superior

esquerdo, 21=incisivo lateral superior esquerdo, 42=incisivo lateral inferior direito, 41=incisivo central

inferior direito, 31=incisivo central inferior esquerdo, 32=incisivo lateral inferior esquerdo, A=dente

ausente)

___________________________________________________________________Anexos 147


TABELA 2 -TABELA 2 - Grupo 2 ( técnica do Arco Reto)


R1R1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2

R2R2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

R3R3 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

R4R4 2 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1

R5R5 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1

R6R6 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1

R7R7 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2

R8R8 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2

R9R9 2 2 2 2 2 2 2 2 A A 2 2 2 2 2 2

R10R10 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1

R11R11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1

R12R12 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2

R13R13 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 2

R14R14 2 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1

R15R15 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1

R16R16 2 2 3 3 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2

R17R17 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1

R18R18 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2

R19R19 2 2 4 4 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

R20R20 2 2 1 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1

R21R21 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1

R22R22 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 1

R23R23 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1

R24R24 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1

R25R25 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2

R26R26 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

R27R27 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1

R28R28 2 2 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1

R29R29 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2

R30R30 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2




ausente)

___________________________________________________________________Anexos 148


TABELA 3TABELA 3 -- Grupo 3 (Terapia Boeficiente)


B1B1 2 2 3 3 3 3 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1

B2B2 2 1 3 3 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1

B3B3 2 2 1 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1

B4B4 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1

B5B5 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1

B6B6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

B7B7 1 2 2 2 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0

B8B8 2 2 2 2 1 1 2 2 A A 1 1 1 1 1 1

B9B9 1 2 1 1 2 3 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1

B10B10 2 2 3 3 2 2 2 2 1 0 1 0 2 1 1 0

B11B11 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2

B12B12 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1

B13B13 1 1 2 2 2 2 2 2 1 0 2 1 2 1 1 1

B14B14 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1

B15B15 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0

B16B16 2 2 2 2 1 1 2 2 1 0 2 2 1 1 1 0

B17B17 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 2

B18B18 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1

B19B19 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1

B20B20 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1

B21B21 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

B22B22 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 0 1 1 1

B23B23 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

B24B24 2 2 E E E E 2 2 1 1 1 1 E E 2 2

B25B25 2 2 1 1 2 2 2 2 0 0 1 1 1 1 1 1

B26B26 1 1 1 1 2 2 1 1 0 0 2 2 1 1 0 0

B27B27 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 0

B28B28 2 2 1 1 2 2 2 2 0 0 1 1 1 1 0 0

B29B29 0 0 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0

B30B30 X X 2 2 1 1 X X 1 1 1 1 1 1 1 1




ausente, X=dente impossível de ser visualizado na radiografia, E=dente com endodontia realizada durante o

tratamento)

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150

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a idade, a duração do tratamento, o período de uso do arco retangular e doa idade, a duração do tratamento, o período de uso do arco retangular e do

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ABSTRACT

162

ABSTRACTABSTRACT

Apical root resorption is an undesirable, but frequent side effect of

orthodontic treatment, and therefore improvements in orthodontic materials and techniques are in

constant development to decrease it. One of the most recently developed orthodontic techniques is

the Bioefficient Therapy, that utilizes the most contemporary orthodontic materials. Therefore, the

primary objective of this study was to compare the amount of root resorption after orthodontic

treatment between the simplified standard edgewise technique (group 1), the edgewise straight wire

system (group 2) and the Bioefficient Therapy (group 3). It was also the purpose of this

investigation to compare the treatment time between these techniques, as well as the amount of root

resorption in the whole sample studied, and the prevalence of root resorption in the upper and

lower incisors. Thus, periapical radiographs using the long cone paralleling technique were

obtained for the upper and lower incisors from 30 patients for each group. The mean ages of the

patients at the beginning of treatment were 13.92, 14.18 and 14.29 for groups 1, 2, and 3,

respectively. Root resorption was ranked by scores, according to the method of LEVANDER;

MALMGREN76, by 2 examiners, that presented an excellent intra and interexaminer calibration by

Kendall concordance coefficient. Results of the Kruskal-Wallis test demonstrated that group 3

(Bioefficient Therapy) presented less root resorption than the others. The Scheffé test demonstrated

that treatment time was longer for group 1 (simplified standard edgewise technique) as compared

to the others. Considering the whole sample, there was no root resorption in 2.25% of the analyzed

teeth. There was only a slight resorption in 42.56%, a moderate resorption in 53.37%, an

accentuated resorption in 1.40% and an extreme root resorption in only 0.42% of the teeth. The

prevalence of resorption for each incisor indicated, in decreasing order, a larger resorption for the

upper centrals, followed by the upper laterals, lower centrals and lastly, the lower lateral incisors.

APÊNDICESAPÊNDICES

_________________________________________________________________Apêndices 1

APÊNDICE 1APÊNDICE 1 Escores determinados em 10 pacientes selecionados aleatoriamente para o

cálculo do erro intra-examinador - grupo 1

TABELA 1 -TABELA 1 - Grupo 1

NºNº 12A12A 12E12E 11A11A 11E11E 21A21A 21E21E 22A22A 22E22E 42A42A 42E42E 41A41A 41E41E 31A31A 31E31E 32A32A 32E32E

C2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1C4 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1C7 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1C15 2 1 2 2 1 1 2 2 0 0 1 1 1 1 0 0C20 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1C22 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1C23 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1C25 A A 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2C26 3 3 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1C27 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1(A=1a medição; E=2a medição; 12=incisivo lateral superior direito, 11=incisivo central superior esquerdo, 21=incisivolateral superior esquerdo, 42=incisivo lateral inferior direito, 41=incisivo central inferior direito, 31=incisivo centralinferior esquerdo, 32=incisivo lateral inferior esquerdo)

_________________________________________________________________Apêndices 2





R2 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1R3 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2R8 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2R11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1R15 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 1 1 1R19 2 2 4 4 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2R22 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1R24 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1R27 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2R29 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2(A=1a medição; E=2a medição; 12=incisivo lateral superior direito, 11=incisivo central superior esquerdo, 21=incisivolateral superior esquerdo, 42=incisivo lateral inferior direito, 41=incisivo central inferior direito, 31=incisivo centralinferior esquerdo, 32=incisivo lateral inferior esquerdo)

_________________________________________________________________Apêndices 3





B3 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1B7 1 1 2 2 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0B8 2 2 2 2 1 1 2 2 A A 1 1 1 1 1 1B9 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 2B10 2 2 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1B13 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1B15 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0B16 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 1 1B17 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1B18 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1(A=1a medição; E=2a medição; 12=incisivo lateral superior direito, 11=incisivo central superior esquerdo, 21=incisivolateral superior esquerdo, 42=incisivo lateral inferior direito, 41=incisivo central inferior direito, 31=incisivo centralinferior esquerdo, 32=incisivo lateral inferior esquerdo)

Documents

ESTUDO COMPARATIVO DA REABSORÇÃO RADICULAR … · TÉCNICA DO ARCO DE CANTO SIMPLIFICADA, DO ARCO RETO E COM A TERAPIA BIOEFICIENTE GRAZIELA DE LUCA CANTO Dissertação apresentada