Estudo da perfusão pulmonar por angiotomografia ... · Aos amigos do grupo de Hipertensão Pulmonar: André, Bruno, Caio, Fran, Jardim, Tatá, Leonidas, Lu e Susana. Eu aprendo muito

DANY JASINOWODOLINSKI

Estudo da perfusão pulmonar por angiotomografia

computadorizada em pacientes com hipertensão pulmonar

Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Programa de Pneumologia Orientador: Prof. Dr. Rogério de Souza

São Paulo 2014

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

reprodução autorizada pelo autor

Jasinowodolinski, Dany

Estudo da perfusão pulmonar por angiotomografia computadorizada em

pacientes com hipertensão pulmonar / Dany Jasinowodolinski. -- São Paulo,

2014.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Programa de Pneumologia.

Orientador: Rogério de Souza.

Descritores: 1.Circulação pulmonar 2.Hipertensão pulmonar 3.Tomografia

computadorizada 4.Perfusão

USP/FM/DBD-239/14

A meus pais, que me mostraram e

iluminaram o caminho.

Aos meus filhos e minha esposa que

diariamente me motivam trilhar este caminho.

AGRADECIMENTOS

Aos pacientes do ambulatório de Hipertensão Pulmonar do Incor, sem

os quais esta Tese não existiria.

À Luciana e Alessandra, por sua dedicação aos pós-graduandos,

ajudando a resolver todo e qualquer problema.

Ao querido amigo e chefe, Prof. Dr. Rogério de Souza, exemplo de

médico, ser humano, pesquisador e líder. Não tenho como agradecer toda

ajuda que me deu, orientando , de fato, todas as etapas deste processo,

sempre ao meu lado, ensinando-me, motivando-me, celebrando as

conquistas e ajudando-me a superar os obstáculos. Muito obrigado pelo

exemplo e pela dedicação.

Aos amigos do grupo de Hipertensão Pulmonar: André, Bruno, Caio,

Fran, Jardim, Tatá, Leonidas, Lu e Susana. Eu aprendo muito com vocês em

todas as reuniões, além de rir bastante, é claro. Obrigado por toda ajuda.

Ao Prof. Dr. Mario Terra, pela sua amizade e pelo apoio durante toda a

minha carreira.

Ao Prof. Dr. Carlos Carvalho, pelo exemplo profissional. Você é um

líder exemplar, admirado por tantos, e, ao mesmo tempo, uma pessoa tão

simples. Obrigado pela oportunidade de participar da Pneumologia

Incor/FMUSP, e, acima de tudo, obrigado, por toda a ajuda.

Aos meus pais, Julio e Judith, meus exemplos de vida em tantos

aspectos. Sem a ajuda de vocês eu, com certeza, não teria conseguido

escrever esta tese.

A minha esposa, Claudia, por ter ficado ao meu lado me dando força e

me confortando.

Aos meus queridos amigos do grupo de tórax do Hcor, Katia, Thais,

Saulo, Julia e Chang, que cuidaram do trabalho enquanto me ausentei para

cuidar de assuntos da tese.

Ao técnico de tomografia Reinaldo, pela execução de exames

impecáveis.

Ao Dr. Antonio Carlos Kfouri, pelo incentivo à pesquisa no Hcor, e,

acima de tudo, por sua amizade.

Ao amigo Abdalla Skaf, amigo, companheiro de trabalho, médico,

enfim, aquele cara que eu sempre pude e posso contar.

NORMALIZAÇÃO ADOTADA

Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação: Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver). Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de Biblioteca e Documentação. Guia de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A.L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena, 3ª edição. São Paulo: Divisão de Biblioteca e Documentação; 2011. Abreviação dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.

SUMÁRIO

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

LISTA DE UNIDADES

LISTA DE QUADROS

LISTA DE TABELAS

LISTA DE FIGURAS

RESUMO

SUMMARY

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................. 2

1.1 A circulação pulmonar ........................................................................... 2

1.2 A hipertensão pulmonar ......................................................................... 7

1.3 Classificação da hipertensão pulmonar ............................................... 7

1.4 Hipertensão arterial pulmonar ............................................................ 11

1.4.1 Definição .............................................................................................. 11

1.4.2 Epidemiologia ...................................................................................... 12

1.4.3 Fisiopatologia ....................................................................................... 12

1.5 Prognóstico da hipertensão arterial pulmonar .................................. 14

1.6 Papel da tomografia computadorizada na avaliação da HP .............. 15

1.7 A TC de dupla energia e seu papel no estudo da HP ........................ 19

2 OBJETIVOS .............................................................................................. 24

2.1 Objetivo primário .................................................................................. 24

2.2 Objetivo secundário ............................................................................. 24

3 MATERIAL E MÉTODOS .......................................................................... 26

3.1 Comissão de Ética ................................................................................ 26

3.2 Amostra ................................................................................................. 26

3.3 Local do estudo .................................................................................... 27

3.4 Protocolo ............................................................................................... 27

3.4.1 Cateterismo cardíaco direito ................................................................ 27

3.4.2 Tomografia computadorizada de dupla energia ................................... 28

3.4.2.1 Aquisição de imagem ........................................................................ 28

3.4.2.2 Pós-processamento .......................................................................... 30

3.4.2.3 Qualidade de imagem e radiação ..................................................... 31

3.4.2.4 Análise quantitativa das imagens ...................................................... 31

3.5 Análise Estatística ................................................................................ 34

4 RESULTADOS .......................................................................................... 36

4.1 População do estudo ............................................................................ 36

4.2 Dados da TC .......................................................................................... 37

4.3 Dados da TCDE ..................................................................................... 39

4.4 Correlação de dados ............................................................................ 41

5 DISCUSSÃO .............................................................................................. 46

6 CONCLUSÕES .......................................................................................... 53

7 REFERÊNCIAS ......................................................................................... 55

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

AD átrio direito

AngioTC angiotomografia

AO aorta

AP artéria pulmonar

BNP peptídeo atrial natriurético tipo B

CF classe funcional

Compl complacência vascular pulmonar

CO2 gás carbônico

DC débito cardíaco

DP desvio-padrão

DPOC doença pulmonar obstrutiva crônica

DTC doenças do tecido conectivo

FC frequência cardíaca

HAP hipertensão arterial pulmonar

HAPI hipertensão arterial pulmonar idiopática

HIV vírus da imunodeficiência humana

HP hipertensão pulmonar

IC índice cardíaco

NS não significativo

O2 oxigênio

PAenh realce da artéria pulmonar obtido através da tomografia de dupla energia

PAD pressão de átrio direito

PAPd pressão diastólica de artéria pulmonar

PAPm pressão média de artéria pulmonar

PAPs pressão sistólica de artéria pulmonar

PdII (Pdf) pressão diastólica final

PAPo pressão da artéria pulmonar ocluída

PSVD pressão sistólica do ventrículo direito

RM ressonância magnética

ROI região de interesse

RVP resistência vascular pulmonar

TC tomografia computadorizada

TCDE tomografia computadorizada de dupla energia

TC6M teste de caminhada de seis minutos

TEP tromboembolismo pulmonar

VD ventrículo direito

VE ventrículo esquerdo

LISTA DE UNIDADES

cm centímetros

cm2 centímetros quadrados

HU unidades Hounsfield

Kg/m2 quilograma por metro quadrado

KV quilovoltagem

L/min litros por minuto

m metros

mA miliampéres

m/s metros por segundo

m2 metros quadrados

mg/dL miligramas por decilitro

mL mililitros

mL/mm Hg mililitros por milímetro de mercúrio

mm milímetros

mm Hg milímetros de mercúrio

ms milissegundos

mSv miliSievert

pg/mL picogramas por mililitro

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Classificação de Nice da Hipertensão Pulmonar, 2013. ............ 9

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Características clínicas e hemodinâmicas da amostra estudada. ................................................................................. 36

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Mapa de Iodo obtido por meio de TCDE, com regiões de interesse. ................................................................................. 33

Figura 2 Comparação entre calibre da AP (A), diâmetros do VD (B) e VE (C) entre os grupos HAP e controle. ............................... 37

Figura 3 Comparação entre os calibres AP/AO (A), e os diâmetros VD/VE (B), entre os grupos HAP e controle. ........................... 38

Figura 4 Curvas ROC para a capacidade do diâmetro da artéria pulmonar (A) e da relação AP/AO (B) diagnosticar HP............ 39

Figura 5 Comparação da PAenh entre os grupos HAP e controles. ...... 39

Figura 6 Comparação entre as médias de concentração de Iodo nos pacientes com HAP e nos controles ................................. 40

Figura 7 Relação entre PAenh e DC ...................................................... 41

Figura 8 Relação entre PAPm e calibre AP/AO .................................... 41

Figura 9 Relação entre PAPm e diâmetro AP/AO. ................................. 42

Figura 10 Distribuição anteroposterior da concentração de Iodo no parênquima pulmonar nos níveis apical, médio e basal .......... 43

Figura 11 Distribuição anteroposterior da concentração de Iodo no parênquima pulmonar, antes e após a correção pela PAenh . .................................................................................... 44

RESUMO

Jasinowodolinski D. Estudo da perfusão pulmonar por angiotomografia computadorizada em pacientes com hipertensão pulmonar [Tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2014.

Introdução: A hipertensão arterial pulmonar (HAP) é uma doença grave da

circulação pulmonar, cujo diagnóstico e cuja avaliação funcional dependem

do cateterismo cardíaco direito. A tomografia de dupla energia (TCDE), por

meio da técnica de decomposição de materiais, permite obter um mapa de

Iodo do parênquima pulmonar, que pode ser avaliado de forma qualitativa e

quantitativa, e pode ser útil na avaliação da HAP. Objetivos: Avaliar a

distribuição de Iodo no parênquima pulmonar, comparando com marcadores

hemodinâmicos, marcadores de gravidade e com grupo-controle

normopressórico. Métodos: Pacientes com HAP, acompanhados na

Unidade de Circulação Pulmonar (InCor-HCFMUSP), foram avaliados por

angiotomografia das artérias pulmonares (angioTC) como parte de sua rotina

diagnóstica, em modo de dupla energia. O grupo-controle foi composto por

pacientes com suspeita clínica de tromboembolismo pulmonar (TEP), com

angioTC negativa para TEP e com ecocardiograma normal. Foram avaliadas

as concentrações de Iodo no pulmão (mg/mL) por meio de 8 regiões de

interesse redondas com 1 cm2 de área, distribuídas ao longo do eixo ântero-

posterior do pulmão direito, em 3 níveis predeterminados. Foram obtidas,

também, as medidas do ventrículo direito (VD), ventrículo esquerdo (VE),

razão VD/VE, diâmetros da aorta (AO) e artéria pulmonar (AP). O realce da

artéria pulmonar por meio da TCDE (PAenh) também foi obtido. Os

resultados foram comparados entre os grupos, e correlacionados no grupo

HAP com parâmetros hemodinâmicos invasivos e marcadores de gravidade.

Resultados: O grupo HAP foi composto por 21 pacientes, com idade média

de 42 anos, 47,6% em classe funcional I/II. Houve diferença significativa nos

diâmetros da AP (p<0,01), VD (p<0,01), e VE (p=0,01), entre os grupos HAP

e controle. Também demonstraram diferenças significativas às relações

entre os diâmetros AP/AO (p<0,01) e VD/VE (p<0,01), entre os grupos.

Calibre da artéria pulmonar maior do que 2,9 cm e relação AP/AO maior do

que 1,1 cm demonstraram sensibilidade de 90,5% e 87,5%, e especificidade

de 100% para o diagnóstico de HP. A PAenh não demonstrou diferenças

significativas entre os grupos HAP e controle, contudo se correlacionou

significativamente com a medida do débito cardíaco no grupo HAP (r=-0,661,

p=0,01). A PAPm demonstrou correlação com a relação AP/AO (r=0,676) e,

também, com a relação VD/VE (r=0,679), ambas com p<0,01. A

concentração de Iodo no parênquima foi significativamente menor no grupo

HAP em todos os segmentos analisados. O mapa de Iodo demonstrou

gradiente progressivo da concentração de Iodo no parênquima pulmonar, de

caráter ântero-posterior, em ambos os grupos, de magnitude

significativamente menor no grupo HAP. Usando-se o valor de PAenh para

correção das medidas de concentração de Iodo, deixa de haver diferença

entre os grupos HAP e controle. Conclusões: A TCDE, além das medidas

anatômicas obtidas pela técnica convencional, permitiu demonstrar a

manutenção do gradiente ântero-posterior da concentração de Iodo em

pacientes com HAP, sugerindo que sua menor magnitude seja determinada

pelo baixo débito cardíaco.

Descritores: Circulação pulmonar; Hipertensão pulmonar; Tomografia computadorizada; Perfusão.

ABSTRACT

Jasinowodolinski D. Pulmonary perfusion imaging derived from computed

tomography pulmonary angiograms in patients with pulmonary hypertension

[Thesis]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”;

2014.

Background: Pulmonary arterial hypertension (PAH) is a severe disease of

the pulmonary circulation. Right heart catheterization (RHC) is crucial for

diagnosis and management of these patients. High-resolution computed

tomography (CT) and CT angiography play a crucial role in the diagnostic

work-up of pulmonary hypertension. Dual energy computed tomography

(DECT) is a technique of acquisition of modern CT scanners that allows

obtaining a computed tomography of the pulmonary arteries with low iodine

dose, and providing an estimation of iodine distribution in the lungs. Although

the search for non-invasive methods for evaluation of PAH is developing,

data concerning application of DECT on PAH patients remain scarce.

Objectives: To evaluate the iodine distribution in the lungs obtained by

DECT in PAH patients and a control group and compare to the hemodynamic

profile, and prognostic markers of PAH patients. Methods: 21 patients

followed at the Pulmonary Circulation Unit (InCor-HCFMUSP) and submitted

to CT angiography were evaluated by DECT. A matched control group was

composed by patients routinely referred to CT angiography to rule out

pulmonary embolism with negative results and also a normal echocardiogram

obtained at the same day. Eight circular 1cm2 ROIs were placed along the

anteroposterior axis, at the middle of the right lung and at predetermined

levels to measure the Iodine concentration in the lungs. Measurements of the

pulmonary artery (PA), ascending aorta (AO), right ventricle (RV) and left

ventricles (LV) were obtained, as well as enhancement of the PA (PAenh).

Results were compared to the control group, and correlated with

hemodynamic parameters in the PAH group. Results: PAH patients

averaged 42 y/o, female/male ratio of 7/1, NYA functional classes I/II.

Statistically significant differences between PAH patients and controls were

found regarding measurements of PA (p<0,01), RV (p<0,01), LV (p=0,01),

PA/AO (p<0,01) and RV/LV (p<0,01). PA diameter greater than 2,9 cm and

PA/AO ratio greater 1,1 were diagnostic for pulmonary hypertension with

sensitivity/specifity of 90,5%/100% and 87,5%/100%. PAenh showed no

statistical difference between PAH patients and controls . A characteristic

anteroposterior Iodine concentration gradient was found in all subjects, both

PAH patients showed lower Iodine concentration diffusely (p<0,01). When

corrected by PAenh, Iodine gradients showed no statistical difference

between PAH patients and controls. PAenh correlates with cardiac output

(r=-0,661), and mPaP correlates with PA/AO ratio (r=0,676), RV/LV ratio

VD/VE ratio (r=0,679), and p<0,01. Conclusion: Anteroposterior Iodine

concentration gradient is preserved in PAH in comparison with controls, but

with lower magnitude. This difference was corrected through the

multiplication of individual Iodine measurements by PAenh, suggesting that

this could be explained by lower blood flow to the lungs of PAH patients.

PAenh correlates with cardiac output, mean pulmonary arterial pressure

correlates with PA/AO and RV/LV in PAH patients. DECT provided

conventional anatomic measurements and allowed the characterization of

preserved anteroposterior Iodine gradients in PAH patients, with decreased

magnitude in comparison with controls, that could be atributed to a lower CO

of these patients.

Descriptors: Pulmonary circulation; Pulmonary hypertension; Dual energy

computed tomography; Perfusion imaging.

1 INTRODUÇÃO

1 Introdução 2

1 INTRODUÇÃO

1.1 A circulação pulmonar

A estrutura da circulação pulmonar se desenvolve embriologicamente

em paralelo com as vias aéreas, uma vez que juntas atuam para promover

uma troca gasosa eficiente. A vasculogênese pulmonar se origina do

mesoderma splancnopleural do broto pulmonar, ao redor dos brotos aéreos.1

Isto ocorre enquanto a ramificação das vias aéreas pré-acinares ainda

continua. A angiogênese predomina de 15 a 17 semanas de gestação.2 Os

brônquios se ramificam de forma dicotômica assimétrica em bronquíolos,

que diferem dos primeiros pela ausência de cartilagem na sua parede e,

também, pela progressiva redução no número de glândulas mucosas, em

bronquíolos terminais, que são revestidos por epitélio respiratório, e,

finalmente, em bronquíolos respiratórios, cujas paredes apresentam

alvéolos. Os bronquíolos respiratórios se ramificam em ductos alveolares e

saco alveolar.3,4

De maneira análoga, as artérias pulmonares se ramificam de forma

dicotômica assimétrica em arteríolas, que, anatomicamente, pareiam os

bronquíolos e ductos alveolares, sendo que alguns alvéolos também

apresentam pequenas arteríolas em sua parede. As artérias e as arteríolas

apresentam diferenças estruturais, sendo que as primeiras apresentam

diâmetro externo maior, túnica muscular bem desenvolvida e camada

1 Introdução 3

adventícia constituída por tecido fibroso e elástico, enquanto as últimas são

menores, mostram túnica muscular mais delgada, por vezes descontínua,

sobretudo nos ramos mais distais, e túnica íntima bastante delgada,

constituída por uma camada única de células endoteliais e escassa matriz

extracelular. A lâmina elástica interna é uma camada que separa as túnicas

íntima e média, enquanto a lâmina elástica externa delimita externamente a

camada média, separando-a da túnica adventícia. Estas camadas são

caracterizadas por uma estrutura laminar fenestrada, que permite focalmente

o contato de células, e passagem de substâncias e células entre as

camadas, e são mais evidentes e contínuas nas artérias, principalmente nas

musculares, e menos evidentes e descontínuas nas arteríolas.5

As artérias e arteríolas que acompanham os bronquíolos até o nível do

bronquíolo terminal são denominadas artérias ou arteríolas pré-acinares,

enquanto que aquelas que se situam junto aos bronquíolos respiratórios,

ductos alveolares e nas paredes dos alvéolos são denominadas arteríolas

acinares ou intra-acinares.6

As arteríolas se ramificam em uma rede de capilares alveolares, que

são vasos constituídos apenas por células endoteliais, separadas das

células epiteliais alveolares apenas por duas camadas de membrana basal,

a chamada membrana respiratória que apresenta espessura de cerca de 0,6

μm e área total de cerca de 50 a 100 m², que proporciona uma baixa

resistência ao sistema. Para que a passagem de gases seja eficaz através

destas membranas, sem dano, a pressão do sistema deve ser baixa.7

1 Introdução 4

Os grupos de capilares se unem para constituir as vênulas, que

também apresentam parede muscular, embora menos desenvolvida que nas

arteríolas, mas se localizam anatomicamente afastadas do feixe

broncovascular, e se direcionam para os septos interlobulares, e, depois,

constituem as veias, que apresentam apenas uma única lâmina elástica, a

interna.5

Após o nascimento, com o início dos movimentos respiratórios e

aumento da saturação sanguínea de oxigênio, acontecem, respectivamente,

o recrutamento de arteríolas que estavam fechadas na vida fetal e o

relaxamento das artérias maiores, com queda abrupta da resistência

vascular pulmonar. Além disso, nos primeiros cinco anos de vida, ocorre

progressiva muscularização distal fisiológica das arteríolas pulmonares, em

que ramos arteriais mais periféricos não muscularizados no feto

transformam-se em muscularizados por meio da diferenciação de células

precursoras, presentes nas paredes do vaso, em células musculares lisas.

Cerca de dois terços dos vasos pulmonares periféricos se desenvolvem nos

primeiros dois anos de vida, enquanto que o terço restante se desenvolve

até os cinco anos de idade. No pulmão do recém-nascido, se observa uma

relação de 20 alvéolos para uma artéria, enquanto que, no adulto, há cerca

de 10 alvéolos por artéria.5,8

A circulação pulmonar é um mecanismo de baixa resistência,

decorrente, principalmente, da grande área de secção transversal que

apresenta, e de alta complacência, secundária à característica elástica das

artérias pulmonares, cujas paredes são mais delgadas, com uma camada

1 Introdução 5

muscular menos desenvolvida. Este conjunto de características determinam

pressões no interior da circulação pulmonar, que é cerca de 1/20 menor do

que a resistência vascular sistêmica em condições normais.7

O fluxo sanguíneo da circulação pulmonar depende intimamente da

função contrátil do ventrículo direito, formando, assim, uma unidade

funcional.

Esta unidade só existe quando há integridade estrutural dos seus

componentes, determinando a existência de dois sistemas circulatórios

distintos, o sistêmico, que trabalha com maiores pressões e alta resistência,

e o pulmonar, que trabalha com menores pressões e baixa resistência.

O ventrículo direito (VD) é a câmara cardíaca mais anterior e,

diferentemente do ventrículo esquerdo que apresenta formato cônico, o VD

apresenta formato triangular e sua cavidade se apresenta como um

crescente em cortes seccionais.9 A transição entre o átrio direito (AD) e o VD

é caracterizada pela valva tricúspide, que é também o limite lateral direito

desta câmara, enquanto a valva pulmonar caracteriza a transição entre o

VD e o tronco da artéria pulmonar, e é o limite cranial do VD. O VD normal

apresenta paredes mais finas do que o VE e as trabeculações na parte

apical do VD são mais grosseiras. A configuração anatômica do VD

proporciona uma maior relação superfície/volume em relação ao ventrículo

esquerdo.

A mecânica da contração ventricular do ventrículo direito é sequencial,

começando na entrada do VD e terminando no infundíbulo, com intervalo de

25 a 50 ms.10 A contração pode ser separada em 3 mecanismos distintos:

1 Introdução 6

deslocamento da parede livre para o interior da cavidade, encurtamento do

eixo longo, aproximando a valva tricúspide e o ápice do VD, e tração na

parede livre, nos pontos nos quais está aderida, secundária à contração do

ventrículo esquerdo.

O encurtamento do VD é maior no sentido longitudinal do que no radial,

e sua função sistólica um reflexo da contratilidade, da pré-carga, pós-carga,

ritmo cardíaco, e interdependência com o VE.

A tensão exercida sobre a parede do ventrículo ao final da diástole é

denominada pré-carga, ou pressão de enchimento do ventrículo ou, também,

de pressão diastólica final, e se relaciona intimamente com a pressão de

átrio direito (AD) e com o volume de enchimento ventricular ou volume

diastólico final. O volume diastólico final modifica o comprimento das fibras,

determinando a capacidade da fibra muscular de gerar tensão, sendo que

volumes inadequados podem comprometer o desempenho ventricular.

Portanto, o volume de enchimento é um dos grandes determinantes do

volume sistólico (VS).

A pós-carga do VD é a carga que o VD deve vencer para ejetar o

sangue, que, apesar de ser avaliada clinicamente pela resistência vascular

periférica, na realidade, um modelo ideal levaria em conta, também, os

componentes estáticos e dinâmicos da impedância vascular, além dos

potenciais componentes resistivos valvulares e intracavitários.11

Em condições normais, a pós-carga é baixa, bem como o trabalho do

VD, uma vez que um gradiente pressórico de apenas 5 mm Hg ao longo da

circulação pulmonar é suficiente para manter o débito cardíaco (DC).

1 Introdução 7

1.2 A hipertensão pulmonar

A hipertensão pulmonar (HP) é definida pela presença de pressão

média da artéria pulmonar (PAPm) maior do que 25 mm Hg, em estudo

hemodinâmico invasivo realizado em repouso12,13, independente de sua

etiologia ou demais achados. Originalmente, foi descrita, em 1891, por

Romberg, como quadro esclerosante das artérias pulmonares em um

paciente com quadro de hipertensão pulmonar idiopática.14

Um grande número de doenças está associado à presença de HP,

incluindo doenças da própria circulação pulmonar, doenças cardíacas,

doenças parenquimatosas pulmonares, entre outras.12

A suspeita clínica de HP deve ocorrer quando pacientes se apresentam

com quadro de dispneia aos esforços, síncope e/ou sinais de disfunção

ventricular direita, e sua confirmação deve ser obrigatoriamente realizada

por estudo hemodinâmico invasivo.

1.3 Classificação da hipertensão pulmonar

A classificação da hipertensão pulmonar evoluiu ao longo dos anos,

desde sua primeira versão proposta em 1973, em um congresso sobre a

então denominada hipertensão pulmonar primária, endossado pela

organização mundial da saúde.15 A classificação inicial incluía apenas as

1 Introdução 8

categorias primária e secundária, que se relacionavam com a ausência ou

presença de etiologia conhecida respectivamente.

Em 1998, no segundo simpósio mundial sobre a hipertensão pulmonar

realizado em Evian, França, foi introduzida uma nova classificação,

agrupando a PH em 5 categorias que compartilhavam características

clínicas e patológicas, assim como opções terapêuticas, possibilitando,

assim, a condução de diversos estudos e ensaios clínicos terapêuticos.16

O terceiro simpósio mundial sobre a hipertensão pulmonar realizado

em Veneza, Itália, em 2003, revisou com pequenas alterações a

classificação anterior, ressaltando-se a substituição do termo HP primária

em favor do termo hipertensão pulmonar idiopática (HAPI) e o abandono do

termo HP secundária, entre outras.17

Em 2008, foi realizado o quarto simpósio mundial sobre a hipertensão

pulmonar em Dana Point, Estados Unidos, e a estrutura da classificação de

Evian foi, novamente, preservada, embora modificações se fizessem

necessárias, em vista do conhecimento acumulado nos anos anteriores ao

evento.18

Em 2013, foi realizado o quinto simpósio mundial sobre a hipertensão

pulmonar em Nice, França, onde foi validada a última classificação,

atualmente em uso na prática diária e parte integrante de diversas

diretrizes19, e, como nas versões anteriores, pequenas modificações foram

realizadas, sendo que, nesta classificação, foram adicionados pontos

específicos à pediatria, tornando, assim, a classificação única para adultos e

crianças (Quadro 1).20

1 Introdução 9

Quadro 1 - Classificação de Nice da Hipertensão Pulmonar, 2013.

Classificação da Hipertensão Pulmonar (Nice, 2013)

1. Hipertensão arterial pulmonar. (HAP)

1.1. HAP Idiopática (HAPI)

1.2. HAP Hereditária (HAPH)

1.2.1 BMPR2

1.2.2 ALK-1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3

1.2.3 Desconhecida

1.3 Induzida por Drogas e Toxinas

1.4 Associada a:

1.4.1 Doença do tecido conectivo

1.4.2 HIV

1.4.3 Hipertensão Portal

1.4.4 Cardiopatia Congênita

1.4.5 Esquistossomose

1’. Doença Veno-oclusiva Pulmonar (DVOP) e/ou Hemangiomatose Capilar Pulmonar (HCP)

1’’. Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-nascido

2. HP associada à doença do coração esquerdo

2.1. Disfunção Sistólica do Ventrículo esquerdo

2.2 Disfunção Diastólica do Ventrículo esquerdo

2.3. Doença Valvar

2.4 Obstrução de vias de entrada ou saída do coração esquerdo, congênitas ou adquiridas, e cardiomiopatias congênitas.

3. HP associada às doenças pulmonares e/ou hipoxemia

3.1. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

3.2. Doença Intersticial Pulmonar

3.3. Distúrbio da Respiração no Sono

3.4. Distúrbio de Hipoventilação Pulmonar

3.5. Exposição Crônica à Alta Altitude

3.6. Anomalias do Desenvolvimento

4. HP relacionada ao Tromboembolismo pulmonar Crônico

5. HP com mecanismos multifatoriais não totalmente esclarecidos

5.1 Doenças hematológicas: anemia hemolítica crônica, doenças mieloproliferativas, pós-esplenectomia

5.2 Doenças Sistêmicas: Sarcoidose, histiocitose de células de Langerhans, linfangioleiomiomatose

5.3 Doenças Metabólicas: Doenças de depósito de glicogênio, Doença de Gaucher, Doenças da tiroide

5.4 Outros: obstrução tumoral, mediastinite fibrosante, insuficiência renal crônica, HP segmentar. Fonte: 5

o Simpósio Mundial de HP, Nice 2013

20

A classificação atual manteve a estrutura de 5 categorias, assim

divididas:

1) Hipertensão arterial pulmonar (HAP).

1 Introdução 10

Neste grupo, estão incluídas as doenças cujo principal componente

etiológico deriva do envolvimento arterial primário ou secundário. Vale

destacar que, na classificação atual, a hemangiomatose capilar pulmonar e a

doença veno-oclusiva pulmonar estão no grupo da HAP, mas, como estas

doenças apresentam aspectos únicos em relação aos demais componentes

deste grupo, foram colocadas em uma categoria específica (1’), assim como

a Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-nascido (1’’), que, na

classificação pediátrica, estava no grupo 1, e, assim, foi preservada, apesar

de suas grandes diferenças em relação aos demais componentes do grupo.

2) HP associada à doença do coração esquerdo.

Neste grupo, estão as doenças do coração esquerdo divididas de

acordo com a presença de disfunção sistólica ou diastólica do ventrículo

esquerdo, doenças valvares, ou que cursam com obstrução de vias de

entrada ou saída do coração esquerdo e as cardiomiopatias congênitas.

3) HP associada à doenças pulmonares e/ou hipoxemia.

Todas as doenças parenquimatosas ou condições que determinem

hipóxia crônica, exposição a grandes altitudes e distúrbios do sono estão

nesta categoria.

4) HP relacionada ao tromboembolismo pulmonar crônico.

5) HP com mecanismos multifatoriais não totalmente esclarecidos.

1 Introdução 11

Dentro deste grupo, está incluída uma série de doenças com

mecanismos fisiopatológicos distintos, cuja relação com a HP é multifatorial

ou, ainda, parcialmente desconhecida, como as doenças hematológicas,

doenças sistêmicas, doenças metabólicas e outras, como a mediastinite

fibrosante, a insuficiência renal crônica e a HP segmentar, que é uma

condição relacionada à pediatria.

1.4 Hipertensão arterial pulmonar

1.4.1 Definição

A hipertensão arterial pulmonar (HAP) é uma condição hemodinâmica

e fisiopatológica da circulação pulmonar, definida por pressão média da

artéria pulmonar (PAPm) maior do que 25 mm Hg, com pressão de oclusão

de artéria pulmonar (POAP) menor ou igual a 15 mm Hg (o que exclui o

componente venoso, ou pós-capilar), e com resistência vascular pulmonar

aumentada (acima de 3WU), desde que afastadas outras condições de HP

pré-capilar.13

De acordo com a classificação atual, dentro deste grupo, estão

incluídas doenças bastante distintas, mas que compartilham a

fisiopatologia do envolvimento arterial pulmonar, assim como seu

tratamento.

1 Introdução 12

1.4.2 Epidemiologia

A HAP é a forma mais estudada de HP, reunindo o maior número de

etiologias. Os maiores registros publicados, como o registro nacional francês

de 200621 e o estudo americano REVEAL, de 201022, demonstraram

incidência/prevalência de HAP de 2, 4/15 casos por milhão de habitantes

adultos e 2/10, 6 casos por milhão de habitantes adultos, respectivamente,

sendo que a forma idiopática apresentou incidência/prevalência de 1/5, 9

casos por milhão habitantes adultos no estudo.

Os registros mais recentes trouxeram informações atualizadas também

sobre o fenótipo dos pacientes com PAH, com mudanças ao longo das

últimas décadas, sendo que o perfil atual dos pacientes deste grupo,

segundo estes registros, é de idade entre 50 ± 14 anos e 65 ± 15 anos,

sendo que a predominância do sexo feminino é bastante variável nos

registros e pode não existir nos pacientes mais idosos.23 Estas informações

devem ser avaliadas, no entanto, com cautela, uma vez que diversos fatores

podem influenciar nestes dados dos diferentes registros.

1.4.3 Fisiopatologia

Na fisiopatologia da hipertensão, atuam mecanismos complexos que,

aparentemente, se iniciam com disfunção endotelial, relacionada a diversos

fatores desencadeantes, podendo corresponder a insulto mecânico em

1 Introdução 13

condições como hiperfluxo relacionado a cardiopatias congênitas e à

hipertensão portal, insulto inflamatório relacionado a doenças do tecido

conectivo e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), dano

endotelial relacionado à mutação genética nos casos de HAP hereditária, e

mecanismos apenas parcialmente conhecidos, como no caso da HAPI. Os

fatores causais não são na sua maioria determinantes da doença e a

suscetibilidade do indivíduo é um fator bastante importante no

desenvolvimento da HP.24

Independente do mecanismo inicial, com o desenvolvimento da HP,

existem alterações patológicas comuns às doenças do grupo da HAP

caracterizadas por lesões arteriais, tipicamente envolvendo artérias pré-

acinares e intra-acinares, com camada muscular presente, que apresentam

hipertrofia da camada média, fibrose intimal, fibrose laminar concêntrica

intimal e lesões complexas, caracterizadas por (1) lesões plexiformes, (2)

desenvolvimento de vasos semelhantes a veias de padrão congestivo e (3)

arterite clássica, com inflamação transmural e necrose fibrinoide.2

Assim, os conjuntos destes processos centrais, definidos por

inflamação, trombose, vasoconstricção, e remodelamento profilerativo e

obstrutivo, que variam de acordo com a etiologia, o perfil genético e o

estágio da doença, culminam em elevação da resistência vascular, redução

de complacência e aumento da pós-carga ao VD, afetando, diretamente, o

VD até sua completa desadaptação mecânica.

1 Introdução 14

1.5 Prognóstico da hipertensão arterial pulmonar

A história natural da hipertensão pulmonar derivada do registro

americano de 1980 demonstrava uma sobrevida de 2,8 anos após o

diagnóstico.26 Embora o manejo destes pacientes tenha mudado

consideravelmente nas últimas décadas, com estabelecimento de novos

parâmetros de tratamento e com surgimento de tratamentos específicos, a

HAP continua sendo progressiva e fatal.

Dados mais recentes, como aqueles obtidos do registro francês,

demonstram taxas de sobrevida de 1, 2 e 3 anos de 82,9%, 67,1%, e 58,2%,

respectivamente, em pacientes portadores de HAPI, HPH e HAP secundária

a anorexígenos27, enquanto os dados de sobrevida do REVEAL

demonstraram sobrevida de 1 e 3 anos após o diagnóstico de 87% e 72,1%,

respectivamente.28. Estes dois estudos apresentam diversas diferenças

metodológicas, que justifica o encontro de diferenças nos resultados,

embora fique claro, em ambos estudos, que a HAP ainda é uma condição

clínica progressiva e fatal.

A análise univariada do registro francês demonstrou como critérios de

melhor prognóstico: sexo feminino, classes funcionais I e II, maiores

distâncias no teste de caminhada de 6 minutos, menor pressão de átrio

direito e maior débito cardíaco. A análise multivariada demonstrou apenas 3

critérios independentes: sexo, teste de caminhada e débito cardíaco.

Os dados do REVEAL demonstram critérios de pior prognóstico

semelhantes, como sexo masculino, classes funcionais III e IV, e teste de

1 Introdução 15

caminhada com distância inferior a 165 m. No entanto, outros fatores

preditivos se mostraram importante nesta população, como: etiologia da

HAP, sendo que as associações com hipertensão portal, doença do tecido

conectivo e histórico de HAP familiar apresentaram pior prognóstico, assim

como idade maior que 60 anos, resistência vascular pulmonar maior que 32

Woods, pressão de átrio direito maior que 20 mm Hg, insuficiência renal,

pressão arterial sistólica menor que 110 mm hg em repouso, frequência

cardíaca basal maior que 92 batimentos por minuto, peptídeo natriurético

(BNP) maior que 180 pg/mL, presença de derrame pericárdico e capacidade

de difusão do monóxido de carbono menor ou igual a 32% do predito.28

1.6 Papel da tomografia computadorizada na avaliação da HP

A TC é parte integrante do algoritmo de investigação da HP, segundo

as últimas diretrizes, seja com a técnica de alta resolução para avaliar as

alterações do parênquima pulmonar seja com a técnica de angiotomografia

das artérias pulmonares (angioTC) para avaliação de pacientes com

suspeita de tromboembolismo crônico (TEPc).13,29

Na avaliação dos pulmões de pacientes com hipertensão pulmonar, a

tomografia auxilia na detecção de lesões parenquimatosas, que podem estar

relacionadas ao próprio quadro de HP, como os nódulos centrolobulares em

vidro fosco, especialmente comuns nos quadros de HAPI, e que,

patologicamente, representam granulomas de colesterol, relacionados à

1 Introdução 16

macrófagos que fagocitam hemácias após quadros de hemorragia

pulmonar.30 Os nódulos centrolobulares em vidro fosco podem, também,

estar relacionados à hemangiomatose capilar pulmonar (HCP) e à doença

veno-oclusiva pulmonar (DVOP), sendo que, nestas condições, os nódulos

são, usualmente, mais numerosos e maiores, particularmente na HCP, com

distribuição usualmente difusa e, por vezes, geográfica.31 Outros achados

também foram descritos nestas duas doenças, como a presença de

espessamentos septais regulares, usualmente não muito numerosos,

derrame pleural e linfonodomegalia mediastinal.32 A suspeita tomográfica de

HCP ou DVOP é fundamental, uma vez que há implicações prognósticas e

terapêuticas relevantes, já que o uso de vasodilatadores oferece maior risco

de desenvolvimento de edema pulmonar nestes pacientes.

A TC é, também, útil no diagnóstico e avaliação de outras alterações

pulmonares, que podem ser comorbidades em paciente com HP, como

enfisema, doenças intersticiais e outros, e, por vezes, é determinante no

diagnóstico etiológico da HP, como, por exemplo, na síndrome de enfisema

e fibrose pulmonar combinados. Este quadro clínico cursa com a associação

do enfisema à fibrose pulmonar e estes pacientes, frequentemente,

apresentam HP. A TC é fundamental na caracterização das alterações

parenquimatosas que possibilitam o diagnóstico destes pacientes.33

Além da avaliação parenquimatosa, a angioTC também tem papel na

avaliação dos pacientes com HP. Embora não seja o método de escolha na

exclusão do diagnóstico de TEPc, papel este que cabe à cintilografia

pulmonar de ventilação e perfusão, a angioTC pode ser realizada como

1 Introdução 17

complemento ou alternativa à angiografia pulmonar invasiva. A angioTC

pode demonstrar lesões mediastinais ou outras condições que mimetizam o

quadro de TEPc, detectar pequenos trombos que, por vezes, ficam

obscurecidos na angiografia, demonstrar a espessura das paredes dos

vasos, caracterizar estruturas adjacentes, além de exibir outros sinais de

TEPc, como a circulação colateral brônquica e o padrão de perfusão em

mosaico do parênquima pulmonar. Por estes motivos, a angioTC é um

método frequentemente utilizado na avaliação dos pacientes com HP,

embora sua indicação, segundo as diretrizes, seja apenas para os pacientes

cuja cintilografia demonstra alterações sugestivas de TEPc.34

Os achados tomográficos no estudo contrastado podem ser divididos

em cardíacos e vasculares.

Os achados cardíacos devem ser caracterizados preferencialmente por

meio de estudo sincronizado com eletrocardiograma, para que seja possível

a obtenção de imagens sistólicas e diastólicas, e os achados são aqueles

característicos da adaptação ou falência das câmaras direitas, como

hipertrofia ventricular, definida por espessura da parede maior do que 4 mm,

dilatação do ventrículo direito, retificação ou abaulamento do septo

interventricular para o interior do ventrículo esquerdo, dilatação do átrio

direito, da veia cava inferior e das veias hepáticas, e derrame pericárdico.

Os achados vasculares clássicos de HP são: aumento do calibre do

tronco da artéria pulmonar (maior do que 2,9 cm na altura de sua bifurcação,

ortogonal ao eixo longo do vaso), presença de relação maior do que 1,0

entre os calibres do tronco da artéria pulmonar e da aorta ascendente

1 Introdução 18

medidos no mesmo corte, denominado índice PA:A, presença de calibre

aumentado das artérias pulmonares segmentares em relação ao calibre dos

brônquios correspondentes.35

O aumento do calibre do tronco da artéria pulmonar foi estudado por

Tan et al. (1998), que encontraram sensibilidade de 87%, especificidade de

89% e valor preditivo positivo de 97% para o diagnóstico de HP em

pacientes com doença parenquimatosa avançada.36 Neste estudo, utilizou-

se mPAP acima de 20 mm Hg como critério para HP, o que limita a validade

atual destes resultados. Devaraj et al. (2008) estudaram o calibre da artéria

pulmonar em pacientes com fibrose pulmonar, e, nesta população, o calibre

da artéria pulmonar não se correlacionou com a presença de HP.37

A presença de índice PA:A acima de 1 foi preditivo para o diagnóstico

de HP, com sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e

negativo de 70%, 92%, 96% e 52%, respectivamente, especialmente em

pacientes com menos de 50 anos, embora este estudo também tenha

utilizado mPAP acima de 20 mm Hg como critério para HP.38

Iyer et al. (2014) publicaram, recentemente, um estudo no qual

demonstraram que o índice PA:A correlacionou-se linearmente com a mPAP

em pacientes com doença pulmonar obstrutiva grave, após ajuste por

análise multivariada com sensibilidade e especificidade de 73% e 84% para

o diagnóstico de HP, com performance melhor do que o ecocardiograma

nesta população.39

Devaraj et al. (2010) utilizaram um índice composto entre o índice PA:A

e a pressão sistólica do ventrículo direito estimada pelo ecocardiograma, e

1 Introdução 19

encontraram melhores resultados para a detecção de HP com este índice

composto do que com cada modalidade isoladamente.40

Revel et al. (2009) estudaram, por meio da angioTC com sincronização

cardíaca, a diminuição da distensibilidade da artéria pulmonar, definida pela

mudança na área seccional do vaso entre sístole e diástole, e calculada

dividindo-se a diferença entre as áreas secionais máxima e mínima pela

área seccional máxima, e multiplicando-se o resultado por 100. Neste

estudo, distensibilidade menor do que 16,5% demonstrou sensibilidade de

86% e especificidade de 96% para o diagnóstico de HP.41

1.7 A TC de dupla energia e seu papel no estudo da HP

A tomografia computadorizada de dupla energia (TCDE) é uma

evolução dos sistemas de tomografia computadorizada, que possibilita a

obtenção de imagens por meio de feixes de RX com energias diferentes.

Este conceito já havia sido experimentado há mais de 30 anos, embora

limitações técnicas daquela época impedissem sua utilização clínica.42 As

primeiras aquisições com dupla energia eram baseadas em duas aquisições

distintas, com posterior fusão de imagens, o que limitava sua aplicação em

estruturas com alta mobilidade como as estruturas pulmonares. Em 2005, a

Siemens lançou no mercado o primeiro tomógrafo de dois tubos (Definition;

Siemens Medical Solutions, Forchheim, Alemanha), que possibilitou a

aquisição simultânea de imagens com dupla energia no tórax. Nestes

1 Introdução 20

equipamentos, dois tubos de RX separados por 90 graus operam com níveis

de energia diferentes, habitualmente, com tensões de tubo de 80 kVp e 140

kVp, que correspondem aos níveis de 52 keV e 72 keV, sendo que cada

tubo tem um sistema de detectores correspondente para a formação de

imagens.

Independente do tomógrafo empregado para obtenção de imagens

com dupla energia, o foco desta técnica é a decomposição de materiais, ou

seja, a capacidade identificar materiais específicos, podendo, assim, gerar

imagens de determinados materiais, ou, inversamente, suprimir

determinados materiais, e realizar a quantificação específica destes

materiais. A decomposição de materiais só é possível porque a atenuação

dos tecidos ocorre de forma distinta com diferentes níveis de energia43, e,

desta forma, tecidos com atenuação semelhante em um determinado nível

de energia, podem ser diferenciados ao se analisar a atenuação desses com

dois níveis distintos de energia.

A atenuação dos raios X é causada pelo efeito fotoelétrico, que é

proporcional ao numero atômico dos materiais, e pelo espalhamento

Compton, que é inversamente proporcional ao nível de energia do feixe de

raios X.44 Desta forma, materiais com baixo número atômico, como o

músculo, apresentam discreta redução de sua atenuação, medida em

unidades Hounsfield, enquanto materiais com alto número atômico, como o

Iodo, apresentam grande redução de sua atenuação.

No pulmão, esta técnica possibilita a diferenciação de 3 componentes

distintos: ar, partes moles e Iodo. Além disso, como o nível de energia do

1 Introdução 21

tubo de 80 kV (52 keV) é discretamente maior do que a energia de ligação

da camada K no Iodo, o efeito fotoelétrico é maximizado, produzindo

imagens de excelente contraste.

As aplicações clínicas desta técnica no tórax estão relacionadas à

distribuição do Iodo no parênquima pulmonar, que está intimamente

relacionada à perfusão pulmonar.45-47 No estudo conduzido por Thieme et al.

(2008), o mapa de Iodo obtido por TCDE demonstrou, em comparação com

a cintilografia, sensibilidade e especificidade de 75% e 80%,

respectivamente, e valor preditivo negativo de 66% para o diagnóstico de

embolia pulmonar, por paciente, enquanto que a sensibilidade por segmento

foi de 83%, com especificidade de 99%, e valor preditivo negativo de 93%.45

Neste estudo, existia uma limitação na cobertura anatômica de um dos tubos

de raios X da TC, que implicava na falta de imagens em regiões periféricas

dos pulmões. Atualmente, este problema ocorre raramente, pois esta

cobertura foi ampliada. Recentemente, Dournes et al. (2014) publicaram um

estudo que demonstrou sensibilidade e especificidade de 100% e 92% para

o diagnóstico de TEP crônico em pacientes com HP, por meio da perfusão

obtida por TCDE.48

A TCDE dos pulmões fornece, ao mesmo tempo, um exame de

angioTC de ótima qualidade e uma tomografia de alta resolução dos

pulmões, com informações adicionais sobre a perfusão pulmonar.45

A distribuição do Iodo obtida com os exames de TCDE pode ser

ilustrada por meio de diferentes mapas de cores, que podem apresentar

padrão homogêneo, ou com defeitos perfusionais. Esta distribuição pode,

1 Introdução 22

também, ser estudada de forma quantitativa, uma vez que, da mesma forma

que medimos uma área na imagem e obtemos um valor em unidades

Hounsfield, a TCDE fornece, além do valor da atenuação, uma medida da

quantidade de Iodo naquele volume em mg/ml.

Kim et al. (2014) demonstraram que os padrões de perfusão pulmonar

classificados pelo mapa de Iodo obtido pela DECT se correlacionam com a

etiologia da HP.49 Recentemente, Ameli-Renani et al. (2014) publicaram o

primeiro estudo a investigar a viabilidade da aplicação de um método

quantitativo derivado da TCDE para análise de pacientes com suspeita de

HP.50 Com medidas do realce dos vasos centrais, assim como medidas do

realce do parênquima pulmonar e sua heterogeneidade, encontraram um

realce da artéria pulmonar central aumentado nos pacientes com HP, e

redução do realce parenquimatoso. Além disso, o realce parenquimatoso se

correlacionou com a resistência vascular pulmonar, e a razão simples entre

o realce central e parenquimatoso se correlacionaram ainda melhor com a

resistência vascular pulmonar, e ajudaram a diferenciar pacientes com HP

daqueles com hemodinâmica normal do coração direito.

A heterogeneidade das alterações vasculares encontrada na HAP não

é inteiramente conhecida e, como a TCDE é capaz de quantificar os defeitos

perfusionais, esta técnica poderia fornecer dados importantes na

compreensão da doença e, potencialmente, ser um marcador da

heterogeneidade e evolução da doença, embora, na literatura, não haja,

ainda, dados disponíveis sobre esta aplicação.

2 OBJETIVOS

2 Objetivos 24

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo primário

Avaliar a relação da distribuição do Iodo no parênquima pulmonar por

meio da TCDE em pacientes com HAP em comparação com indivíduos

normais.

2.2 Objetivo secundário

Avaliar a distribuição do Iodo no parênquima pulmonar por meio da

TCDE, comparando os resultados com o perfil hemodinâmico e a gravidade

de doença nos pacientes portadores de HAP.

3 MATERIAL E MÉTODOS

3 Material e Métodos 26

3 MATERIAL E MÉTODOS

3.1 Comissão de Ética

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos

de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas e da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Protocolo de

Pesquisa 10303.

3.2 Amostra

Pacientes com idade maior do que 18 anos acompanhados na Unidade

de Circulação Pulmonar do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HCFMUSP), com diagnóstico

de HAP confirmado por meio de cateterismo cardíaco direito e submetidos a

exame de TCDE como parte do algoritmo de investigação diagnóstica, com,

no máximo, 30 dias entre os exames.

O grupo-controle foi composto por pacientes com suspeita clínica de

TEP, cuja estratificação de risco demonstrava baixa probabilidade para TEP,

com angioTC normal, e ecocardiograma sem alterações relacionadas à HP

ou a outras cardiopatias.


3.3 Local do estudo

Os cateterismos foram realizados no laboratório de Hemodinâmica do

InCor HCFMUSP e as TCDE foram realizadas no setor de imagem do

Hospital do Coração de São Paulo.

3.4 Protocolo

3.4.1 Cateterismo cardíaco direito

O cateterismo cardíaco direito foi realizado por médico do serviço de

Hemodinâmica do InCor-HCFMUSP. Foi realizada punção da veia jugular

interna direita empregando-se a técnica de Seldinger, ou dissecção de veia

antecubital/punção de veia femoral na impossibilidade de acesso central.

A passagem do cateter de artéria pulmonar foi guiada por radioscopia,

e pelas curvas de pressão das câmaras cardíacas direitas e da artéria

pulmonar.

O diagnóstico de HAP foi definido com base na Diretriz de 2013 a partir

do encontro de PAPm ≥25 mmHg e POAP ≤15 mm Hg, e com resistência

vascular pulmonar aumentada (acima de 3WU).13

Os parâmetros hemodinâmicos invasivos como os valores relativos à

pressão foram medidos diretamente, enquanto o cálculo do DC obtido pelo

método de termodiluição, sendo a média de três valores usada como


referência. Na impossibilidade de medida direta, foi realizada coleta de

gasometria de sangue arterial e de sangue venoso misto para cálculo por

meio da equação de Fick (pelo método de Dubois). A RVP foi calculada pela

razão entre (PAPm – POAP) e DC; expressa em unidades UIWood.

3.4.2 Tomografia computadorizada de dupla energia

A TCDE pode gerar mapas de Iodo por meio da técnica de

decomposição de materiais (água, ar e partes moles) e, a partir destas

imagens, medir a quantidade de Iodo em determinado volume de tecido

pulmonar. Estas medidas podem ser expressas em valores absolutos (mg de

Iodo por ml de tecido pulmonar) ou porcentagem relativa da concentração

máxima. Esta análise, denominada PBV (pulmonar blood volume), já foi

previamente validada como um marcador análogo da perfusão pulmonar.47

3.4.2.1 Aquisição de imagem

A aquisição de imagem da TCDE foi realizada por meio da segunda

geração do tomógrafo de dois tubos, Somaton Definition Flash V40A

(Siemens Healthcare, Forchheim, Alemanha) em modo de dupla energia.

Os pacientes foram posicionados no isocentro do gantry, com punção

venosa na veia antecubital (preferencialmente direita), por meio de cateter

de 20 G. Para o cálculo do intervalo entre o início da injeção do contraste e o

início da aquisição tomográfica, denominado delay, foi, inicialmente, injetado


10 mL de contraste iodado intravenoso (iobitrol 350 mg/ml; Henetix, Guerbet,

França) seguido de injeção de 30 mL de soro fisiológico, ambos injetados

em velocidade de 4mL/s por meio de bomba injetora modelo Stellant

(Medrad, Warrendale, EUA), com realização de cortes estacionários no nível

da artéria pulmonar. A aquisição deste bloco de imagens se iniciava 5

segundos após o início da injeção do contraste e era finalizada com a

presença do contraste na aorta ascendente. Esta passagem do contraste foi

acompanhada em tempo real no console do tomógrafo. Este grupo inicial de

imagens foi utilizado para se calcular a curva densidade/tempo da artéria

pulmonar e determinar o tempo em que ocorre o pico da contrastação da

artéria pulmonar.51 O delay para a aquisição da TCDE correspondeu ao

tempo medido nesta aquisição para obtenção do pico da contrastação da

artéria pulmonar, adicionando-se 7 segundos.

O volume de contraste utilizado para a aquisição de dupla energia foi

calculado com base na fórmula:

Volume = velocidade de infusão x (delay + tempo de aquisição – 6)52

A injeção do contraste foi seguida de injeção de 30 ml soro fisiológico,

também a 4 ml/s.

Os cortes tomográficos da TCDE foram obtidos em apneia médio

inspiratória, obtidos na direção caudocranial, com início da aquisição 7

segundos após o tempo calculado do pico da contrastação da artéria

pulmonar, e com os seguintes parâmetros: tubo A,140 kV com corrente de


tubo de referência de 75 mA, tubo B, 80 kV com corrente de tubo de

referência de 200 para pacientes de até 200 para pacientes de até 75 Kg e

de 300 mA para pacientes com mais de 75 Kg, com modulação de dose

(Care Dose 4D; Siemens Healthcare). Todos estudos foram realizados com

colimação de 128 x 0,6 mm, tempo de rotação de 0,28 s e pitch 0,8.

Para cada exame, foram reconstruídas imagens com 1 mm de

espessura e 1 mm de incremento com algoritmos para partes moles (B30) e

parênquima pulmonar (I70), além de imagens de 3 mm de espessura e 3

mm de incremento com algoritmo para análise de perfusão (D30). Todas as

imagens foram ponderadas em 80 kV, 140 kV e foram, também, geradas

imagens combinadas, ponderadas com 40% em 140 kV e 60% em 80 kV.

O software do tomógrafo calculou, automaticamente, as doses de

radiação sob a forma de DLP (dose length product), expressas em mGy. A

dose efetiva foi calculada multiplicando-se o DLP pelo fator de correção para

exames de tórax, que corresponde a 0,017.52

3.4.2.2 Pós-processamento

Todos os dados foram transferidos para uma estação de trabalho e

processados por meio da plataforma Syngo Via versão 20 (Siemens

Healthcare, Forchheim, Alemanha). Para a análise do PBV (pulmonar blood

volume), foi utilizado o software Lung Analysis da plataforma Syngo Via, que,

ao processar as imagens de 80 e 140 kV, gera imagens do PBV por meio de

mapa de cores. Foi utilizado o padrão LUT hot body para a determinação da


escala de cores, sobrepostas às imagens em escala de cinzas, para melhor

delimitação dos vasos e de possíveis alterações parenquimatosas.

3.4.2.3 Qualidade de imagem e radiação

A qualidade das imagens foi avaliada em relação ao grau de

opacificação da AP, que, para ser considerada diagnóstica, deveria

apresentar, no mínimo, 300 HU.

A dose de radiação foi registrada por meio do relatório da DLP (dose

length product), fornecido pelo aparelho, e aplicado o devido coeficiente de

conversão anatômica para o tórax (0.017), para a obtenção da dose efetiva

em miliSievert (mSv).53

3.4.2.4 Análise quantitativa das imagens

As imagens foram analisadas por um radiologista com experiência de

20 anos em radiologia torácica e com mais de quatro anos de experiência

com estudos de dupla energia.

Embora não fosse o objetivo primário do estudo, foram obtidas

medidas dos calibres da artéria pulmonar (AP), da aorta (AO), ventrículo

direito (VD) e ventrículo esquerdo (VE), e calculadas as relações AP/AO e

VD/VE. Estas medidas foram correlacionadas com a presença de HP, e


realizado cálculo da curva ROC para o diagnóstico de HP, e, também, foram

correlacionadas com os parâmetros hemodinâmicos.

Para a análise quantitativa da distribuição do Iodo no parênquima

pulmonar, as imagens foram, inicialmente, normalizadas para a artéria

pulmonar por meio da colocação de um ROI sobre o tronco da artéria

pulmonar. Nesta normalização, o software assume que o realce máximo, por

meio do qual será elaborada a escala de cores, é determinado pelo realce

da artéria pulmonar, uma vez que, na angioTC das artérias pulmonares, este

é o vaso com maior contrastação, por definição do método. Ao normalizar as

imagens para a artéria pulmonar, o software determina qual foi o realce da

artéria pulmonar em HU, que foi denominado PAenh.

Após esta etapa, foram obtidos volumes fixos de regiões de interesse

(R.O.I.) de formato redondo, com 1,0 cm2 de área. Estas medidas

determinaram a quantidade de Iodo caracterizado no volume, expressa em

miligramas de Iodo por ml (mg/ml) de tecido pulmonar.

Foram definidos 3 planos anatômicos para a realização das medidas

ao longo do eixo longitudinal dos pacientes, assim caracterizados:

a) Plano do arco aórtico: definido pelos limites do arco aórtico;

b) Plano da artéria pulmonar direita: definido pelos limites da porção

horizontal da artéria pulmonar direita;

c) Plano da veia pulmonar inferior direita: definido pelo corte que

demonstra o eixo longitudinal desta estrutura.


Em cada um destes cortes, foram realizadas medidas no eixo ântero-

posterior para a determinação da heterogeneidade na distribuição do Iodo,

evitando-se realizar a medida em regiões contendo vasos.

Foram realizadas 8 medidas no eixo ântero-posterior, na linha média

de cada hemitórax direito (Figura 31), equidistantes, sendo 4 na região

anterior e 4 na região posterior. As medidas foram numeradas de 1 a 8, no

sentido ântero-posterior, assim, a medida 1 corresponde à medida mais

anterior e a 8 à mais posterior, enquanto que as medidas 4 e 5

correspondem às medidas centrais. Não foram obtidas medidas no pulmão

esquerdo, pois a imagem cardíaca limita a avaliação de forma padronizada,

uma vez que apresenta dimensões variáveis entre os pacientes. A avaliação

no sentido laterolateral não foi realizada, pois a presença das fissuras, neste

plano, limita a coerência espacial entre as medidas.

Figura 1 - Mapa de Iodo obtido por meio de TCDE, com regiões de interesse redondas, com área de 1 cm

2, correspondendo às medidas posteriores (A) e anteriores (B) deste hemitórax.


Para analise exploratória (post hoc), foi feita, também, a correção dos

ROIS pela PAenh.

3.5 Análise Estatística

Os dados contínuos foram descritos como média e desvio-padrão, e os

categóricos como proporção. A comparação dos dados contínuos, entre os

grupos HAP e controle, foi realizada por meio do teste t de Student,

enquanto que a dos dados categóricos foi realizada com o teste exato de

Fisher. O comportamento dos diferentes pontos de medidas da quantidade

de Iodo por ml de pulmão foi comparado entre os grupos por meio de análise

de variância two-way. O teste de correlação de Pearson foi realizado para

correlacionar os índices tomográficos e os marcadores de gravidade. Curvas

ROC foram construídas para avaliar a capacidade de alguns parâmetros

tomográficos em diferenciar ambos os grupos de estudo. Valor de p< 0,05 foi

considerado significativo.

4 RESULTADOS

4 Resultados 36

4 RESULTADOS

4.1 População do estudo

As TCDE dos pacientes com HAP foram realizadas no período de

agosto de 2010 a novembro de 2013. Os exames dos controles foram

realizados entre maio de 2013 e maio de 2014.

As características basais dos 21 pacientes com HAP e dos 24 controles

estão apresentadas, comparativamente, na Tabela 1.

Tabela 1 – Características clínicas e hemodinâmicas da amostra estudada. HAP (N=21) CONTROLES (N=24) P

Idade (anos) 42 ± 14 40 ± 1 0,63

Sexo Fem (%) 66,7 87,5 0,15

Peso (Kg) 69 ± 9 72 ± 17 0,68

Altura (cm) 161 ± 9 165 ± 8 0,89

TC6M (m) 40 ± 92

BNP basal (pg/ml) 242 ± 292

Hemodinâmica

PAD (mmHg) 13 ± 4

PAPm (mmHg) 55,9 ± 17,7

PAPo (mmHg) 12 ± 4

DC (L/min) 4,2 ± 1,5

RVP (Wood) 13,1 ± 11,7

Classe funcional (NYA)

I/II 10 (47,6%)

III/IV 11 (52,4%)

Diagnóstico

DTC 6 (28,6%)

HAPI 11 (52,4%)

Sch 4 (19%)

TC6M: teste de caminhada de seis minutos; BNP: peptídeo natriurético; PAD: pressão de átrio direito; PAPm: pressão da artéria pulmonar média; PAPo: pressão da artéria pulmonar ocluída; DC: débito cardíaco; RVP: resistência vascular pulmonar; DTC: doença do tecido conectivo; HAPI: hipertensão arterial pulmonar idiopática; Sch: esquistossomose.

4 Resultados 37

4.2 Dados da TC

Todos os exames foram considerados diagnósticos. O realce médio da

AP foi de 489 ± 120 HU, não havendo diferença entre os grupos HAP e

controle.

A dose equivalente média de radiação obtida por meio do DLP (dose

lenght product), fornecido pelo aparelho, foi de 5,3 ± 1,1mSv, sem diferença

entre os grupos.

Notam-se diferenças significativas nos calibres da AP, VD e VE entre

os grupos HAP e controle (Figura 2).

Figura 2 - Comparação entre calibre da AP (A), diâmetros do VD (B) e VE (C) entre os grupos HAP e controle.

4 Resultados 38

Também demonstraram diferenças significativas as medidas das

relações do calibre AP/AO, e VD/VE entre os grupos HAP e controle (Figura

3).

Figura 3 - Comparação entre os calibres AP/AO (A), e os diâmetros VD/VE (B), entre os grupos HAP e controle.

As curvas ROC mostraram que um diâmetro da artéria pulmonar maior

do que 2,9 cm demonstra, nesta população, sensibilidade e especificidade

para o diagnóstico de HP de 90,5% e 100%, respectivamente, com área sob

a curva de 0,97. Relação AP/AO maior do que 1,1 cm apresenta

sensibilidade e especificidade de 85,7% e 100%, respectivamente, com área

sob a curva de 0,94 (Figura 4).

4 Resultados 39

Figura 4 - Curvas ROC para a capacidade do diâmetro da artéria pulmonar (A) e da relação AP/AO (B) diagnosticar HP.

4.3 Dados da TCDE

O realce da artéria pulmonar calculado pela técnica de dupla energia

(PAenh) não demonstrou diferença significativa entre os pacientes com

hipertensão pulmonar e os controles (Figura 5).

Figura 5 - Comparação da PAenh entre os grupos HAP e controles.

4 Resultados 40

Houve diferença significativa entre os grupos HAP e controle nas

concentrações médias de Iodo entre as diferentes regiões pulmonares

apical, média e basal, e, também, na média global das medidas de todos os

níveis (Figura 6).

Figura 6 - Comparação entre as médias de concentração de Iodo nos pacientes com HAP e nos controles, nos níveis apical (A), médio (B), basal (C) e na análise global (D).

4 Resultados 41

4.4 Correlação de dados

A PAenh demonstrou relação negativa com o DC (Figura 7).

Figura 7 - Relação entre PAenh e DC

A PAPm demonstrou correlação positiva com a razão AP/AO (Figura

8).

Figura 8 - Relação entre PAPm e calibre AP/AO

4 Resultados 42

A PAPm também demonstrou correlação positiva com a razão VD/VE

(Figura 9).

Figura 9 - Relação entre PAPm e diâmetro AP/AO.

Houve diferença significativa nas concentrações de Iodo entre as

diferentes regiões pulmonares, evidenciando um gradiente ântero-posterior,

em ambos os grupos. O grupo HAP apresentou valores médios de

concentração de Iodo inferiores aos dos controles em todas as regiões

estudadas (Figura 10).

4 Resultados 43

Figura 10 - Distribuição anteroposterior da concentração de Iodo no parênquima pulmonar nos níveis apical (A), médio (B) e basal (C).

Os gradientes corrigidos pela PAenh demonstram que, apesar da

manutenção do gradiente, não se observa mais a diferença estatística entre

os grupos HAP e controle (Figura 11).

4 Resultados 44

Figura 11 - Distribuição anteroposterior da concentração de Iodo no parênquima pulmonar, antes e após a correção pela PAenh, nos níveis apical (A), médio (B), e basal (C) .

5 DISCUSSÃO

5 Discussão 46

5 DISCUSSÃO

A TCDE é uma técnica oriunda da evolução dos tomógrafos. O

emprego desta técnica nos pulmões é capaz de gerar, por meio da

decomposição matemática de materiais, mapas de distribuição de Iodo no

parênquima pulmonar. Esta técnica já foi validada na detecção de defeitos

perfusionais nos pulmões, em quadros de tromboembolismo pulmonar

agudo e crônico, e se correlaciona de forma adequada com a cintilografia.48

No mapa colorido de Iodo, as alterações perfusionais podem ser

quantificadas de forma subjetiva em categorias de defeitos perfusionais, que

apresentam relação com o diagnóstico etiológico. O aspecto mais

encontrado na HAP nos mapas de cor é o aspecto normal ou difusamente

homogêneo, diferente dos pacientes com TEP crônico, que demonstram

aspecto heterogêneo, com áreas de defeito perfusional triangulares, com

base pleural, semelhantes às imagens encontradas na cintilografia.49

As limitações da TCDE podem gerar resultados falsos negativos e

falsos positivos na avaliação de defeitos perfusionais dos mapas de Iodo,

como marcador da perfusão pulmonar. Os casos de falso negativo ocorrem,

principalmente, porque áreas de oclusão vascular parcial podem não causar

alteração significativa nos mapas de cor.54 Os casos de falso positivo

ocorrem por defeitos perfusionais causados por alterações nas vias aéreas,

que determinam vasoconstricção local, e, por consequência, aparecimento

de defeitos perfusionais. Alterações parenquimatosas também determinam

5 Discussão 47

alteração do mapa de cores, mas uma leitura conjunta das imagens

convencionais com o mapa de cores impede que estas sejam uma limitação

importante

Outros artefatos, comuns à TC, também afetam a análise da DECT,

como artefatos de movimento, artefatos relacionados ao contraste denso na

veia cava superior e nos vasos centrais, artefatos de baixa dose de radiação

e outros.54

A análise quantitativa do mapa de Iodo foi descrita apenas

recentemente por Meinel et al. (2013), que estudaram sua aplicação em

pacientes com TEP crônico55, enquanto Amelie-Rahani et al. (2014)

estudaram o emprego desta técnica na avaliação de pacientes com suspeita

de HP, incluindo todas as etiologias, sendo que, neste estudo, não houve

confirmação de todos os casos de HP por meio de cateterismo direito.50

No presente estudo, o mapa de distribuição de Iodo obtido pela TCDE

foi avaliado de forma quantitativa em pacientes com HAP e em um grupo-

controle, correlacionando os achados com marcadores hemodinâmicos. Do

nosso conhecimento, não foram encontrados na literatura relatos da

utilização deste método, de forma quantitativa, na avaliação do parênquima

pulmonar em pacientes com HAP.

A população de pacientes estudada representa uma amostra

significativa dos pacientes em acompanhamento na Unidade de Circulação

Pulmonar (InCor-HCFMUSP). Em comparação com a população do registro

americano REVEAL22, os pacientes da nossa amostra se mostraram

semelhantes em relação à idade em anos (42±14 x 50±14), predominância

5 Discussão 48

do sexo feminino (66,7% x 79,5%), e distribuição dos pacientes nas classes

funcionais III/IV (52,4% x 56,5%)

Em relação ao registro francês56, nossa população se apresenta

semelhante em relação à idade em anos (42±14 x 52,5±16,1),

predominância feminina (66,7%% x 65%), com menos pacientes nas classes

funcionais III/IV (52,4% x 75%).

As principais etiologias do grupo de pacientes com HAP na nossa

amostra foi semelhante à população em acompanhamento na Unidade de

Circulação Pulmonar do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HCFMUSP).57 Na nossa

amostra, DTC correspondeu a 28,6% dos casos, enquanto na população de

referência correspondeu a 29%, HAPI e Sch corresponderam a 52% e 19%

da nossa amostra, enquanto que, na população de referência, estas

etiologias corresponderam a 25% e 17%.

Em relação à qualidade da angioTC oriunda da aquisição por TCDE,

diversos estudos demonstram que esta técnica apresenta uma vantagem em

relação ao método convencional com apenas uma energia, pois a aquisição

de baixa voltagem determina aumento do contraste relativo do Iodo,

melhorando, assim, a contrastação das artérias pulmonares. Na aquisição

convencional com baixa voltagem, resultado semelhante é obtido, mas, na

ausência de uma aquisição simultânea com alta voltagem, as imagens

apresentam nível de ruído aumentado, estando, assim, mais propensas a

diversos artefatos. Na TCDE, a aquisição simultânea de alta e baixa energia

possibilita a obtenção de imagens com excelente contraste e baixo ruído,

5 Discussão 49

ideais para a interpretação diagnóstica.58 Na amostra estudada, todos os

pacientes apresentaram grau de opacificação adequado para análise das

artérias pulmonares, com atenuação maior do que 300 HU em todos os

exames (média de 489 ± 120 HU).

A dose de radiação dos exames de TCDE são, habitualmente,

equivalentes às doses obtidas em exames de angioTC em aparelhos com

múltiplos detectores. Técnicas de redução de dose modernas estão

incorporadas à aquisição da TCDE, fazendo com que isto não seja uma

limitação para esta técnica. Nos exames realizados, a dose média de

radiação foi equivalente às médias da literatura para angiotomografia das

artérias pulmonares.59

Nossos resultados demonstram que os critérios tomográficos clássicos

para o diagnóstico de HP, como aumento do calibre da AP, aumento da

relação dos calibres da AP/AO e aumento da relação VD/VE, demonstraram

bom desempenho na discriminação entre pacientes com HAP e pacientes

normopressóricos, com excelentes sensibilidades e especificidades, além de

correlação positiva entre a PAPm, e as relações AP/AO e VD/VE. Na

população estudada, há grande prevalência de HP, com poucos pacientes

acima de 60 anos, em que, sabidamente, o desempenho do método é

menor, e, por este motivo, estes resultados diferem de outras séries

publicadas.35,37,38

A medida do PAenh foi descrita, recentemente, por Ameli-Renani

(2014); neste trabalho, os autores encontraram que aumento da PAenh nos

pacientes com HP em relação aos controles. Este dado não foi confirmado

5 Discussão 50

na nossa população, mas inúmeras diferenças metodológicas poderiam

justificar os resultados discrepantes. O referido trabalho incluiu, de forma

retrospectiva, pacientes com HP de diversas causas, incluindo pacientes

com TEP crônico, que diferem, fisiopatologicamente, dos pacientes com

HAP. Nem todos os pacientes tiveram o diagnóstico de HP confirmado por

cateterismo direito. A técnica de aquisição empregada utilizou a detecção

automática do contraste para início da aquisição, o que interfere no início da

aquisição em relação ao pico de contraste e, também, determina

necessidade de maior volume de contraste iodado.60 Embora não tenhamos

encontrado diferenças na PAenh entre os grupos, encontramos um

correlação negativa significativa entre a PAenh e o débito cardíaco, o que

estaria alinhado com os dados do referido trabalho de Ameli-Renani et al. e

com estudos da cinética pulmonar por meio ressonância magnética (RM) em

pacientes com HP61, que demonstram aumento no tempo entre os picos de

contraste da aorta e da artéria pulmonar em pacientes com HP.

A análise das concentrações de Iodo no parênquima pulmonar

demonstrou haver um gradiente ântero-posterior evidente, com maiores

concentrações nas regiões posteriores, em acordo com estudos prévios.47

Este gradiente se mostrou preservado nos pacientes com HAP, embora os

valores de concentração de Iodo se mostraram difusamente menores do que

aqueles encontrados nos controles. Ameli-Renani et al. empregaram técnica

distinta na avaliação do parênquima pulmonar e mediram apenas o realce

parenquimatoso e não a concentração de Iodo. Embora conceitualmente

similares, não existem relatos na literatura do grau de correlação destas

5 Discussão 51

medidas. Apesar destas limitações citadas, estes autores relatam, de forma

análoga aos nossos achados, redução do realce do parênquima, embora

eles tenham demonstrado uma relação positiva entre heterogeneidade do

realce parenquimatoso e o aumento da resistência vascular pulmonar (RVP),

que não foi confirmada na relação entre a concentração parenquimatosa de

Iodo e os dados de RVP do grupo HAP.

O baixo fluxo sanguíneo poderia explicar a menor magnitude do

gradiente de concentração de Iodo em pacientes com HAP. Como não

dispúnhamos do débito cardíaco dos pacientes do grupo-controle, para a

correção da medida da concentração de Iodo pelo fluxo sanguíneo

pulmonar, optamos por utilizar como fator de correção a medida da PAenh,

uma vez que essa apresentou correlação significativa com o débito cardíaco.

Após essa correção, não foram encontradas diferenças entre os grupos

controle e HAP, embora o gradiente ântero-posterior tenha continuado

evidente em ambos os grupos. Esse achado sugere que a redução na

concentração de Iodo tenha no menor débito cardíaco característico de

pacientes com HAP seu mecanismo predominante.

6 CONCLUSÕES

6 Conclusões 53

6 CONCLUSÕES

A análise da perfusão pulmonar por meio da TCDE evidenciou a

presença de gradiente ântero-posterior da concentração de Iodo, tanto no

grupo-controle como em pacientes com HAP, contudo, com menor

magnitude no grupo HAP, provavelmente em decorrência do menor fluxo

sanguíneo destes pacientes.

A TCDE demonstrou que o PAenh está inversamente relacionado à

medida do DC, enquanto que a PAPm está diretamente relacionada às

razões AP/AO e VD/VE.

7 REFERÊNCIAS

7 Referências 55

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Estudo da perfusão pulmonar por angiotomografia ... · Aos amigos do grupo de Hipertensão Pulmonar: André, Bruno, Caio, Fran, Jardim, Tatá, Leonidas, Lu e Susana. Eu aprendo muito