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ESTUDO DOS DIFERENCIAIS ENTRE A TOMOSSÍNTESE MAMÁRIA E A
MAMOGRAFIA CONVENCIONAL: UMA REVISÃO INTEGRATIVA
Maria Eduarda Fernandes da Costa(1,2); Cíntia Mara da Silva(1,2); Flávio Augusto Penna
Soares(3); Alyson Gelsleichter(2);Camila Pereira(2); Janie O. Feijo(2);Joyce Nedochetko(2);
Lillian L. B. Lemos(2); Luciana M. Sebastiao(2); Marco Antonio B. Andrade(2); Pietro Paolo de
Barros(2); Andrea Hunh(4); Laurete de Medeiros(4)
(1) Autoras
(2) Aluno(a) do Mestrado Profissional em Proteção Radiológica do Instituto Federal de Santa
Catarina - Brasil
(3) Professor Orientador do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Santa
Catarina.
(4) Professora do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Santa Catarina.
RESUMO:
O câncer de mama é uma patologia que preocupa pela sua letalidade, uma característica
que está ligada ao diagnóstico tardio. A maneira de prevenir é a realização do diagnóstico
precoce, que deve ser feito periodicamente, e cuja eficácia depende de uma imagem
diagnóstica de qualidade. O presente trabalho teve como objetivo analisar os diferenciais de
dois exames que produzem imagens para o diagnóstico das patologias mamárias: a
Tomossíntese mamária (TM) e a Mamografia convencional. No estudo, verificou-se a
qualidade de imagem, dose oferecida ao paciente, tempo de exame, posicionamento e
conforto do paciente. Para essa análise, foi utilizado o método de revisão integrativa, onde por
meio de materiais já elaborados sobre as tecnologias mencionadas, foram elencadas as
diferenças e os contrapontos entre elas. Como resultado a Tomossíntese apresentou vantagens
no que diz respeito a qualidade de imagem por fornecer imagens em cortes com reconstrução
em três dimensões. Porém, também apresentou desvantagens em relação ao conforto da
paciente por necessitar de um tempo de aquisição maior em relação a Mamografia, além de
não apresentar uma disponibilidade considerável, por ser nova no mercado. A partir desses
resultados conclui-se que hoje é improvável a TM ocupar o lugar diagnóstico da Mamografia,
entretanto essa nova tecnologia tem espaço ainda para seu desenvolvimento a ponto de
alcançar, e suplantar, a Mamografia.
Palavras chaves: Mamografia, Tomossíntese Mamária, Neoplasisas de Mama.
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é o tipo que mais acomete e mata mulheres no Brasil, e por isso é
uma patologia que merece atenção e estudo. Hoje, a mamografia é considerada padrão ouro
de diagnóstico desta patologia. Ela tem sua eficiência reconhecida mundialmente no que diz
respeito ao rastreamento para diagnóstico do câncer de mama. Entretanto, há um grande
número de falso-negativos (SHUTE, 2011) resultantes de imagens de baixa qualidade
diagnóstica, que normalmente está associada à sobreposição de estruturas anatômicas.
A mamografia convencional é hoje o método de excelência no diagnóstico de câncer
de mama, por diagnosticar microcalcificações, e apesar de utilizar técnicas com valores altos
de corrente, geralmente é aplicada em mamas adultas, as quais, para Bushong (2007) têm
baixa sensibilidade à radiação ionizante. Além disso, há a ocorrência de um grande número de
falso-negativos no diagnóstico do câncer de mama.
Diante dessa situação, outras tecnologias são estudadas e chegam ao mercado a fim de
suprir essa ineficiência. Entre elas a ultrassonografia mamária (USM) e a ressonância
magnética (RM) das mamas possuem reconhecimento diagnóstico, sendo usadas como
exames complementares; porém não substituem o exame de mamografia convencional ou
digital. A USM, por exemplo, auxilia apenas em caso de mamas densas que resultam em
imagens mamográficas de baixa qualidade diagnóstica, e no diagnóstico de mamas pouco
lipossubstituídas.
Como forma de aprimorar o diagnóstico do câncer de mama, desenvolveu-se a
mamografia tridimensional (3D), também chamada de tomossíntese mamária. Uma vez que
tecnologias já consolidadas para o diagnóstico por imagem não terem sido aprovadas como
solução única no diagnóstico do câncer de mama, a tomossíntese mamária pode ser uma
solução, por ser aparentemente baseada nos princípios da mamografia aliada a processos
tecnológicos que propiciam mais detalhes. Assim, esse trabalho se justifica por fazer uma
análise nas diferenças entre as variáveis da tomossíntese mamária com a mamografia
avaliando o equipamento, as técnicas de exame e sua eficiência.
METODOLOGIA
A partir da escolha dos objetivos, os métodos da pesquisa passam a ser determinados,
a fim de atingi-los. Assim, essa pesquisa se classifica, de acordo com sua finalidade, como de
caráter exploratório (DYNIEWICZ, 2001). A finalidade exploratória assim se determina
porque o objetivo foi tornar o problema de pesquisa mais explícito, por meio de construção de
hipóteses sobre ele, segundo Gil (2007). O método de pesquisa foi o da revisão bibliográfica,
cujo desenvolvimento se dá com a utilização de materiais já elaborados por outros autores
como base. Esse tipo de pesquisa permite ao autor uma busca ampla pelas fontes de pesquisa,
conforme tornar-se necessário durante o cumprimento dos objetivos, ou seja, não possui um
protocolo bem definido de busca de dados (GIL, 2007). Esse estudo ainda é classificado como
qualitativo, que, para Dyniewicz (2001), é um método de análise científica em que a
compilação de informações que não serão convertidas em valores, mas sim em análises.
A pesquisa se desenvolveu baseada na prática da revisão integrativa de dados, a qual
teve inicio com a construção de uma fonte densa de pesquisa. Primeiramente uma busca por
materiais teóricos que fundamentem a Tomossíntese e a Mamografia, foram avaliados e
selecionados, conforme a relação com o problema de pesquisa. Para dar inicio a pesquisa
utilizou-se uma palavra chave abrangente do tema: “breast cancer” (câncer de mama), por
meio da base eletrônica de dados Scopus. Essa é uma patologia abordada massivamente no
mundo científico desde o ano de 1973, tendo aproximadamente 278 mil artigos publicados até
os dias de hoje. Buscaram-se dentro do tema central artigos que tratavam de diagnósticos,
utilizando o equivalente em inglês: “diagnosis”, associados a essa patologia, o qual,
naturalmente, apareceu no mundo científico junto da patologia em questão. Como esperado,
contabilizou-se menos publicações a respeito, representando cerca de 1/5 das publicações
citadas inicialmente. Para dar continuidade a pesquisa, optamos por palavras-chaves que
sirvam de filtro para a seleção dos artigos finais, entre elas: “mammography” (mamografia)
com 16 mil publicações e “breast tomosynthesis” (tomossíntese mamária) que totalizaram
apenas cerca de 271 artigos. Além de artigos indexados, as devidas comparações entre as
tecnologias também foram categorizadas por meio de informações técnicas dos equipamentos.
Essas foram procuradas por meio de sites e fabricantes de equipamentos de mamografia e
tomossíntese mamária. Com esse material foi feito uma comparação técnica entre as
tecnologias a fim de elencar os diferenciais encontrados em cada tecnologia, comparando as
vantagens e desvantagens. Com um banco de informações conciso e denso, compilou-se os
dados encontrados a fim de relacionar as variáveis que influenciam no exame, com os pontos
positivos e negativos de cada método.
RESULTADOS
Os resultados estão demonstrados em duas categorias: mamografia convencional e
tomossíntese mamária, mostrando o comparativo entre os dois métodos de aquisição de
imagens mamográficas e contemplando o objetivo geral desse estudo.
Categoria 1: Mamografia convencional
O exame de mamografia utiliza os princípios básicos da radiologia convencional. É
considerado por Bushong (2010), uma radiografia específica de tecido mole, porém o objeto
radiografado contém estruturas milimétricas a serem analisadas além de terem densidades
muito próximas (LOPES, 2009). Logo para a obtenção de uma boa qualidade em um tecido
pouco diferenciado precisa-se de uma adaptação do aparelho radiológico convencional. A
mamografia trabalha, segundo Bushong (2010) e Lopes (2009) com uma tensão baixa em
relação à radiologia convencional, entretanto, utiliza um produto corrente anódica e tempo
(mAs) mais elevado para compensar a falta de penetrabilidade ocasionada pela redução do
primeiro fator.
Equipamento mamógrafico
Esse equipamento específico requer um filtro diferenciado para o feixe, que é,
geralmente, de molibdênio, e um conjunto de tela filme também diferenciado. Utilizam-se
filmes de emulsão simples e, por conseguinte apenas uma tela intensificadora. Ainda devido a
baixa energia utilizada, a filtração não pode ser tal que faça o feixe sofrer uma atenuação
significante; logo é utilizada uma filtração equivalente a 0,03 mm de molibdênio (BRASIL,
1998; BUSHONG, 2010; LOPES et al, 2009).
A diferença do ponto focal na mamografia é uma característica marcante, já que esse
exame visa observar detalhes das estruturas contempladas. É utilizado um ponto focal fino de
0,1 a 0,3 mm, mas a efetividade dessa precisão é obtida segundo um ângulo anódico igual a
23˚ e uma inclinação do tubo radiográfico de 6˚ (BUSHONG, 2010; LOPES et al, 2009). A
angulação anódica é necessária, porém é responsável pelo efeito anódico. O qual torna
heterogêneo o feixe de radiação, e quanto maior o ângulo, maior será a diferença de
intensidade do feixe entre os lados do cátodo e ânodo. (BUSHONG, 2010; LOPES et al,
2009). Apesar disso, no caso de um exame que visa visualizar tecido mole, na ordem de
milímetros, a angulação é importante para alcançar definições de estruturas menores. Para
utilizar essa diferença de intensidade do feixe para benefício da imagem o ânodo é
posicionado mais próximo ao paciente, pois a região peitoral requer mais radiação, por ter
mais tecido logo sendo mais densa.
O equipamento de mamografia assemelha-se a composição de um equipamento de
radiologia convencional, porém com as suas peculiaridades. É composto por um tubo de raios
X, onde ocorre a produção da radiação. Nele, temos inseridos o cátodo responsável por emitir
os elétrons que se chocam no ânodo, onde se encontra o ponto focal (BUSHONG, 2010;
LOPES et al, 2009). Os fótons, produzidos após o choque dos elétrons, passam pela janela,
única parte não blindada do tudo de Raios X. Abaixo da janela existe o sistema de colimação,
o qual por meio da escolha do operador define o local de passagem da radiação, representado
sobre a anatomia pela demarcação de um campo luminoso. Logo em seguida está localizado o
sistema de compressão, composto pela base, onde a mama fica apoiada, e pela bandeja de
compressão. Esta pode ser trocada, pois existem vários modelos.
Abaixo do apoio das mamas, está localizada a grade antidifusora, a qual serve como
um filtro, que blinda a passagem de feixes oriundos de radiação espalhada. Após esse
dispositivo, há o espaço para o sistema de detecção, que pode ser três tipos. Um deles é o
mais antigo, e ainda presente em algumas clínicas, que utiliza filmes radiográficos, que são
processados em uma processadora automática, por meio dos químicos: revelador e fixador.
Outro sistema utiliza ao invés de chassis carregados com filmes, utiliza cassetes com placas
de imagem, que após a incidência dos raios X, é feita a decodificação da imagem em uma
leitora específica. O terceiro sistema é o digital, o qual não é necessário nenhum acessório
móvel para transportar a imagem, ela é imediatamente enviada à tela do computador por meio
de impulso elétrico, através da fiação (BUSHONG, 2010; BONTRAGER E LAMPIGNANO,
2010).
Exame de Mamografia
Os diversos posicionamentos da Mamografia são divididos em dois subgrupos:
incidências básicas e incidências especiais. O primeiro é composto pelas incidências Crânio
Caudal (CC) e a Oblíqua Média Lateral (OML). Já as especiais são a Média Lateral (ML), a
Crânio Caudal Exagerada (CCE) e o Deslocamento de Implante (DI) (BONTRAGER e
LAMPIGNANO, 2010).
Toda requisição de mamografia, quando sem especificação, subentende-se as duas
incidências básicas. São necessárias duas por se tratar de imagens bidimensionais, com
compressão, o que leva a sobreposição e dificuldade de localização de uma possível lesão;
além disso, com duas imagens é estabelecida uma garantia de contemplação total das mamas
(BONTRAGER e LAMPIGNANO, 2010). Nas duas incidências, alguns quesitos garantem
qualidade de imagem para fins diagnósticos, entre elas: a presença do músculo peitoral na
imagem, bordas bem delineadas (contorno da pele), e simetria entre as mamas na imagem
(BRASIL, 2007).
O tecido mamário termina quando inicia o músculo peitoral, logo no exame de
Mamografia essa anatomia é um ponto de referência de qualidade do exame. Na CC quando
uma borda do músculo aparece, é garantido que todo tecido mamário foi contemplado; já na
OML o músculo deve aparecer, para garantir a presença do tecido axilar, até a linha dos
mamilos. Dentro do protocolo de exames de mamografia há dois tipos de exames realizados,
Bushong (2010) e Brasil (2011) classificam como Mamografia diagnóstica e Mamografia de
rastreamento. A primeira é feita quando se há uma suspeita e precisa-se de uma confirmação,
e nesse caso é requerido três vistas diferentes de cada mama. Já na segunda é feita em
mulheres sem sinais e sintomas, como caráter preventivo, e nesse caso é requerido duas
imagens de cada mama, consideradas básicas: uma oblíqua médio-lateral (OML), e uma
crânio-caudal (CC).
Posicionamento Crânio Caudal
A posição CC é realizada com a paciente preferencialmente em ortostase; a bandeja de
apoio às mamas deve ficar entre a prega infra mamária, formando 90° com a parede torácica,
e o equipamento posicionado a 0°. O profissional das técnicas radiológicas deve prestar
atenção ao mamilo para mantê-lo em perfil, e o tecido mamário deve ser puxado para frente
de modo que não fique nenhum dobra da pele. A cabeça da paciente deve ser posicionada para
o lado oposto da mama examinada, o braço correspondente a mama deve estar relaxado e o
outro deve estar afastando a mama oposta da bandeja. A compressão deve ocorrer até que se
note a rigidez do tecido mamário; logo é orientado à paciente para que suspenda a respiração
e os raios X são disparados. Todo o procedimento é repetido para ambas as mamas
(BONTRAGER e LAMPIGNANO, 2010).
Posicionamento Oblíquo Médio Lateral
A posição OML também é feita preferencialmente com a paciente em ortostase, virada
de frente para o equipamento. O equipamento é posicionado a 45° e o braço da paciente,
correspondente à mama avaliada deve estar apoiado na alça de apoio do equipamento. O
mamilo também deve estar em perfil, e novamente a prega infra mamária deve estar em
contato com a bandeja de apoio, o tecido abdominal deve ser puxado para baixo de forma que
não seja contemplado na imagem. A compressão deve ser feita até que haja rigidez do tecido
mamário assim como imobilização do mesmo; e ao comprimir a pele deve ser esticada para
que não haja dobras na pele. A paciente deve ser orientada para suspender a respiração, e os
raios X disparados. O procedimento deve ser repetido para as duas mamas. O resultado deve
ser duas imagens uma de cada mama. Na imagem é possível observar a presença do tecido
axilar.
Tempo de exame
Durante o exame, cada posicionamento resulta em uma imagem de Mamografia. O
tempo de exame vai ser igual ao tempo de posicionamento mais o tempo de exposição que
não ultrapassa um segundo (BUSHONG, 2010; BONTRAGER e LAMPIGNANO, 2010).
Disponibilidade do exame
Segundo o Cadastro Nacional de Atendimento à Saúde (BRASIL, 2016) o número de
mamógrafos ativos em todo Brasil é em torno de cinco mil. Esse número é resultado de
inúmeras campanhas e do longo período em que essa tecnologia já está estabelecida como
exame padrão para diagnóstico do câncer de mama.
Dose
Para Bontrager e Lampignano a dose glandular média de um exame de Mamografia é
de 1,30 a 1,50 mGy. Porém em pesquisas experimentais a média de dose já chegou a 9 mGy
(CORRÊA et al, 2010).
Categoria 2: Tomossíntese mamária
A tomossíntese mamária nasceu de um antigo processo de reconstrução tomográfica: a
tomografia linear. Com a inovação tecnológica da radiologia digital, a antiga técnica foi
adaptada para diagnóstico de patologias mamárias, trazendo uma alta precisão com doses
relativamente baixas. Tingberg (2010) afirma que apesar de a mamografia ser o método mais
difundido de análise do tecido mamário e ser considerado padrão ouro no diagnóstico do
câncer de mama, tem uma sensibilidade que chega no máximo a 80%. Os casos que
extrapolam essa sensibilidade são na maioria relacionados com mamas densas, o grande
problema de alcance da Mamografia.
Ele expõe que a Tomossíntese mamária surgiu com a finalidade de unir métodos, de
diagnóstico por imagem, já existentes. E a partir dessa fusão, propor uma alta qualidade
diagnóstica para imagem, com uma dose de radiação que praticamente não se difere da
Mamografia (TINGBERG, 2010). Os estudos realizados sobre esse exame já somam quase
400 artigos, segundo Scopus, porém a difusão da sua utilização ainda é escassa.
Equipamento de Tomossíntese mamária
Na aquisição de imagem da TM, o tubo gira no plano coronal da paciente de forma
que adquire imagens planares em diversos ângulos, que variam normalmente entre 15° a 50°
(TINGBERG, 2010; TINGBERG E ZACKRISSON, 2011). A utilização desses ângulos é
justificada por Bushong (2010) que afirma a relação inversa entre movimento angular do tubo
e espessura de corte. Quando o ângulo é igual a zero, ou seja, o tubo está estático, a espessura
de corte é infinita, pois resulta em um exame de Mamografia convencional, onde todas as
estruturas aparecem sobrepostas na imagem. Na medida em que há um movimento angular do
tubo durante o exame, a espessura de corte diminui, chegando a uma imagem equivalente a 1
mm de espessura para um movimento angular de 50°, como observa-se na tabela 1. Como a
relação ângulo/secção de corte obedece uma relação exponencial, a partir de 1 mm, o aumento
angular exerce uma melhora pouco significativa na alta resolução (BUSHONG, 2010).
TABELA 1: Espessura de corte durante a tomografia linear em função do movimento angular do tubo.
Ângulo
tomográfico [°]
Secção de
corte [mm]
Zero Infinito
2 31
4 16
6 11
10 6
20 3
50 1
Fonte: BUSHONG, 2010 - Adaptado
A formação da imagem tomográfica ocorre na medida em que o tubo é angulado em
torno da estrutura mamária. O detector é móvel, tendo seu movimento comandado de acordo
com a angulação do tubo, ou seja, estão sempre perpendiculares entre si (FIGURA 1).
Na figura 1 pode-se perceber a presença do fulcro, ponto onde há a menor distorção de
imagem, onde segundo Bushong (2010) é o único ponto do objeto transcrito fielmente à
imagem. Por isso é importante posicionar a mama sempre no centro da bandeja de apoio, para
que a distorção ocorra radiando igualmente as estruturas ao redor do fulcro.
O número de imagens registradas será equivalente a espessura da mama depois da
compressão. Assim, para uma compressão de 5 centímetros gera-se 50 imagens por
incidência. Considerando as duas posições básicas, e a bilateralidade do exame, pode-se
chegar ao total de 200 imagens por paciente. Ou seja, em cada compressão que a mama sofre
há movimento angular do tubo, de 15 a 50° para cada lado.
FIGURA 1: Angulação do tubo.
Fonte: STANTON, STEWART E PHILLIPS; 2001.
O equipamento tem seu funcionamento baseado na técnica de tomografia
computadorizada. Para aquisição de imagem, encontra-se duas maneiras, aquisição contínua
durante as projeções anguladas, ou o método conhecido como “step-and-shoot”, que do inglês
significa que o equipamento se movimenta, pausa e adquire a imagem diversas vezes
(TINGBERG e ZACKRISSON, 2011)
O método de aquisição contínuo propicia um tempo de exame mais curto e
consequentemente uma chance menor de artefato, provocado por movimento de respiração,
por exemplo, na imagem. Já o método step-and-shoot é mais demorado, porém beneficia a
função de transferência modular (FTM), um medidor de qualidade de imagem que mensura a
veracidade de transcrição da informação objeto-imagem (TINGBERG E ZAKCRISSON,
2011; BUSHONG, 2010).
Exame de Tomossíntese
Assim como na Mamografia, o exame de TM ocorre com o posicionamento da
paciente. Porém pela sensibilidade e alta resolução, só é realizada as posições básicas: CC e
OML (TINGBERG, 2010; JING et al, 2009; BONTRAGER e LAMPIGNANO, 2010). Porém
Kopans (2008) defende que o uso da Tomossíntese com apenas a incidência OML já é o
suficiente para o diagnóstico do câncer de mama.
Na figura 2 é possível observar o posicionamento da CC com as respectivas visões
obtidas das mamas. Ocorre a compressão, assim como na Mamografia e o tubo dispara de
acordo com a angulação que ele faz. Essas projeções impressionam o detector e fornecem
informações para o software reconstruir as imagens.
FIGURA 2: Tomossíntese: a) exame crânio caudal; b) exame oblíqua médio lateral.
Fonte: JING et al, 2009. ADAPTADO
FIGURA 3: Formação da Imagem.
Fonte: Tingberg, 2010
Na TM, a reconstrução da imagem acontece de forma semelhante a tomografia (Figura
3), a partir de cálculos matemáticos que vão traduzir as incidências angulares em imagens de
secções sagitais ou axiais. As imagens obtidas representam um corte de anatomia de um
milímetro de espessura. Logo, em uma compressão de cinco centímetros, conseguem-se até
cinquenta imagens da mama (ANDERSSON, 2008; TINGBERG ET AL, 2011; KOPANS,
2008 e LAMPIGNANO, 2010).
Os cálculos matemáticos utilizados são feitos a partir da retroprojeção filtrada; o
objeto visualizado (mamas) e as estruturas contidas em seu interior (lesões) podem ser
reconstituídos a partir da quantidade de radiação que foi medida em cada ponto do detector,
considerando cada projeção (FIGURA 2). Por utilizar o método de reconstrução de imagem,
esse método apresenta uma ineficiência por haver perda de informações no momento em que
o computador compila os dados. Porém, consoante a perda de dados; Tingberg et al (2011)
afirmam que há métodos interativos, os quais preservam a qualidade da imagem,
especialmente na detecção de microcalcificações.
Tempo de exame
Durante o exame são adquiridas 100 imagens, sendo 25 em cada projeção (CC e OML,
direita e esquerda). Segundo Siemens (2009) são adquiridas 2 imagens por segundos, logo
para a aquisição completa do exame estima-se 50 segundos de aquisição mais o tempo de
posicionamento.
Disponibilidade do exame
Ainda não pode ser definido oficialmente o número de equipamentos de Tomossíntese
no âmbito nacional, pois o DATASUS, registro nacional de equipamentos, ainda não
adicionou o equipamento em questão (BRASIL, 2016). Porém sabe-se que a sua aquisição por
clínicas e hospitais já iniciou, por meio de propagandas do exame (SONITEC, 2012).
Dose
Apesar de a Tomossíntese trabalhar com mais incidências, no que diz respeito a
disparos da ampola, a dose ainda assim não é alta. E por isso que a tecnologia exige
detectores ultra sensíveis. Cada disparo tem em média de 5 a 10 % de uma incidência básica
da Mamografia, o que para Tingberg et al (2011) equivale, no final das exposições para cada
ângulo, à duas incidências de Mamografia digital, uma CC e outra OML. Para o detector ser
efetivamente eficaz, ele deve ter elevada eficiência quântica, o que é encontrado em materiais
à base de selênio (DUARTE, 2009). Ainda há estudos que indicam uma equivalência de dose
para cada incidência de Mamografia e Tomossíntese (FREITAS et al, 2006).Para Tingberg e
Zackrisson (2011), segundo medições feitas em diversos exames de Tomossíntese, não
ultrapassou 4 mGy.
Análise comparativa das tecnologias
A partir das informações coletadas individualmente sobre as tecnologias pautadas, fez-
se uma comparação em relação a quatro variáveis já descritas nos capítulos anteriores. Foram
elas: a dose absorvida pela paciente nos exames, o tempo para cada exame, a qualidade de
imagem e a disponibilidade do equipamento.
As variáveis foram selecionadas, segundo critérios de relevância mencionados nos
próximos parágrafos. Para cada variável selecionada foi feita uma análise; para a dose
verificou-se seu valor e a possibilidade de otimização ao longo dos anos. Em relação ao
tempo foi avaliada a totalidade em cada exame, e o consequente conforto da paciente. Para
qualidade de imagem foram analisados os recursos de melhoramento, assim como a resolução
espacial. Já para a variável disponibilidade de exame analisou-se o quanto o exame se mostra
acessível em quantidades e acessibilidade de preços. A análise feita sobre cada variável está
resumida no Quadro 1.
QUADRO 1: Seleção da variáveis.
Variáveis Análise
Dose no paciente Valor da dose e Risco de câncer
radioinduzido, perspectiva de alteração nos
próximos anos.
Tempo de exame Conforto da paciente e produção de
artefatos na imagem
Qualidade
diagnóstica Falso positivo ou negativo, facilidade de
interpretação
Disponibilidade
do exame A acessibilidade do equipamento a
população.
Dose
A relevância dessa variável está no risco de câncer induzido por radiação ionizante,
principalmente por se tratar de um exame periódico. É importante analisar essa variável, pois
apesar de ser preconizada pela Portaria 453 a otimização da radiação (BRASIL, 1998), deve-
se levar em consideração o custo benefício em relação à qualidade diagnóstica.
Observa-se na Tabela 2 que a dose da Tomossíntese é cerca de três vezes maior que a
da Mamografia, considerando o valor de dose da literatura. Porém ao utilizar um estudo
prático feito por pesquisa experimental (CORRÊA, 2010), observa-se que a dose em
Mamografia pode exceder o valor de dose de um exame de TM. Ao considerarmos
posicionamentos especiais que a Mamografia usa como recurso complementar, quando há
suspeita de patologia nas imagens de rotina; a exposição à radiação a qual a paciente se
submete pode ser ainda mais elevada na Mamografia. Na TM, apenas com as incidências
básicas, geram-se vistas corte a corte com as quais pode-se obter a certeza necessária para o
diagnóstico
Por ser a Mamografia um exame estabelecido a muito tempo no mercado, espera-se
pouco desenvolvimento que leve a redução de dose considerável. Já a Tomossíntese, ainda
alvo de testes e pesquisas avançadas, permite um maior espaço para a redução de dose.
Tempo de exame
O tempo de exame tem sua relevância no conforto da paciente, já que durante a
aquisição das imagens a paciente está com a mama comprimida, situação muito dolorida na
maioria das vezes. Quanto menor o tempo, mais confortável se torna o exame. Além do
conforto, o tempo pode ser crucial na imobilidade da paciente, influenciando na qualidade de
imagem, por estar relacionado a artefatos de movimento. O tempo de posicionamento para
ambas as tecnologias é o mesmo, porém a Mamografia tem um disparo único, enquanto TM
leva alguns segundos até fazer os disparos em cada angulação necessária. Logo a TM terá um
tempo maior que o de Mamografia, pois, para toda aquisição, a Tomossíntese leva em torno
de 50 segundos; totalizando uma diferença de cerca de três minutos. Porém se levarmos em
consideração as incidências especiais aplicadas em pacientes com suspeita de patologia, o
exame de Tomossíntese será mais rápido e mais confortável por não necessitar de
compressões adicionais.
Com relação a tendência, a Mamografia é um exame estacionário, fato que torna
impossível uma redução de tempo, pois o tempo do exame, após o posicionamento já é
reduzido ao tempo de exposição. Já a Tomossíntese é um exame dinâmico, e um avanço na
velocidade de rotação do tubo pode diminuir o tempo total de exame. Mesmo assim a
Mamografia continuará a frente nesse quesito.
Qualidade de Imagem
A relevância da variável qualidade de imagem está na facilidade diagnóstica para o
radiologista e na diminuição do percentual de falsos positivo e negativo de patologias.
A variável qualidade de imagem é analisada conforme alguns quesitos de imagem
diagnóstica. Segundo a pesquisa, as duas tecnologias se equiparam no que diz respeito a
resolução de imagem, na utilização do foco fino e na compressão das mamas para melhora na
diferenciação dos tecidos. Apesar disso a Mamografia ainda apresenta um grande problema:
imagens em duas dimensões, o que resulta em sobreposição de tecidos e consequentemente de
densidade, o que causa dificuldade de análise das imagens pelo radiologista. Esse problema é
resolvido pela Tomossíntese que fornece imagens em cortes, possibilitando a reconstrução do
volume mamário (3D).
A tendência dessa variável é sempre evoluir. E sempre que houver presença de falsos
positivos ou negativos ainda haverá espaço para evolução da qualidade de imagem em ambas
as tecnologias. Sendo a Tomossíntese mais susceptível a evolução, por se tratar de uma
tecnologia mais recente que utiliza de matemática computacional para exibição da imagem.
FIGURA 4: a) Imagem Mamografia CC direita. b) Imagem Mamografia OML direita. c) Corte de
Tomossíntese OML direita
Fonte: Tingberg et al (2011)
Disponibilidade do exame
Há uma grande diferença entre as tecnologias quando analisada essa variável. A
Mamografia já está no mercado a bastante tempo, além de ser considerada padrão diagnóstico
para patologias mamárias, por conta desses fatores apresenta-se indiscutivelmente mais
disponível e consequentemente acessível do que a Tomossíntese. O governo totaliza um
número em torno de cinco mil equipamentos de Mamografia no país (BRASIL, 2016),
consoante de nenhum equipamento de Tomossíntese registrado, não existe comparação para o
acesso a cada tecnologia.
CONCLUSÃO
Ao comparar as tecnologias a partir de cada variável analisada (QUADRO 2), é
perceptível que a Tomossíntese apresenta uma qualidade de imagem superior, pois trata-se de
um conjunto de imagens que supriria o grande problema da Mamografia, a sobreposição de
tecidos.
QUADRO2: Comparação Tomossíntese e Mamografia
A diferença das imagens de TM e Mamografia pode definir um diagnóstico positivo
ou negativo. Em um estudo feito por Tingberg et al (2011), o exame de Mamografia de uma
paciente com as duas incidências básicas, a imagem da mama direita deixa dúvidas da
presença de uma anormalidade. E no exame feito com a Tomossíntese ficou clara a presença
de uma neoplasia invasiva ductal de tamanho considerável, entre 2,8 a 3 centímetros
(FIGURA 4).
O tempo de exame é praticamente o mesmo no que diz respeito ao fluxo da agenda,
pois a diferença é de segundos, porém para a paciente esses segundos fazem a diferença. Logo
para realizar o exame de Tomossíntese o desconforto para a paciente é ainda maior, pois além
de comprimir a mama, característica de ambas tecnologias, ela permanecem quase um minuto
com as mamas comprimidas.
A dose é outro fator considerável na análise, porém pode-se observar que alguns
autores consideram doses mais elevadas na Mamografia na prática, diferente do que afirma a
literatura. Além disso, mesmo considerando a dose mais baixa na Mamografia, os casos como
o da Figura 4, seriam confirmados mediante uma incidência adicional, expondo ainda mais a
paciente; o que não se mostrou necessário na Tomossíntese.
As duas tecnologias estudadas apresentam pontos positivos e negativos em vários
aspectos, assim como pontos congruentes. Ao relacionar qualitativamente duas tecnologias, a
exaltação de uma delas é difícil de ser estabelecida, pois não há quantificação dos pontos
avaliados.
Por meio das comparações é possível observar que a Mamografia é uma tecnologia
mais consolidada. Porém por estar mais tempo no mercado infere-se a estagnação da sua
evolução. O desenvolvimento nos quesitos qualidade de imagem e dose ocorreu na última
década com o advento da Mamografia digital, sendo improvável uma evolução significativa
em quaisquer das variáveis analisadas. Já para TM pode-se inferir um prognóstico positivo de
evolução. Por se tratar de uma tecnologia recente, é provável a evolução nas variáveis
analisadas.
Portanto pode-se coligir a evolução da Tomossíntese na diminuição da dose, do tempo,
e consequentemente no conforto do paciente. Com uma futura demanda positiva do
equipamento, baixando lhe o custo e permitindo a popularização, candidata a se tornar
substituta do exame de Mamografia em muitos exames de rotina.
Por fim, sugere-se novas pesquisas sobre a análise mais específica das variáveis
estudadas. Principalmente um comparativo prático, realizado em campo, onde se possa medir
a dose e a qualidade de imagem obtida nos diferentes exames para pacientes similares.
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