Embed Size (px)
Citation preview
E T N E U R O P S Y KO LOG I S K P E R S P E K T I V PÅ B E H A N D L I N G A F B O RG E R E
M E D A L KO H O L F O R B RU G O G E R H V E RV E T H J E R N E S K A D E
Vingsted Seminaret
17. Maj 2017, 13-14
Heine Lund Pedersen, psykolog
Specialist og supervisor i neuropsykologi
OM OPLÆGSHOLDEREN
Aktuel ansættelse Neuropsykiatrisk Klinik, Afd. P, Aarhus Universitetshospital, Risskov
Tidligere ansættelser Videnscenter for Rusmiddelpsykiatri, AUH, Risskov
ADHD-ambulatorium, AUH, Risskov
Vejlefjord Neurocenter
Neurologisk afdeling, Regionshospitalet Viborg
Hjerneskadecentret, Århus
Hammel Neurocenter
Herudover Privat praksis med undervisning, supervision, undersøgelser og terapi
E T N E U R O P S Y KO LOG I S K P E R S P E K T I V PÅ B E H A N D L I N G A F B O RG E R E
M E D A L KO H O L F O R B RU G O G E R H V E RV E T H J E R N E S K A D E
Vingsted Seminaret
17. Maj 2017, 13-14
Heine Lund Pedersen, psykolog
Specialist og supervisor i neuropsykologi
”Hvordan håndterer vi det, når patienten har en hjerneskade?”
DOBBELTDIAGNOSE
Variationer
I denne sammenhæng …
Misbrug og hjerneskade
Hjerneskade og misbrug
Men også …
Psykiatri og misbrug
Misbrug og psykiatri
Psykiatri og hjerneskade
Hjerneskade og psykiatri
Hvem håndterer disse borgere?
Personalet er typisk uddannet i enten det ene eller det andet
I misbrugsbehandlingen
Begrænset fokus på kognitive vanskeligheder
I neurorehabiliteringen
Misbrug kan stimulere negative følelser
”We create services for people in the majority, not the minority”
McGlynn, 2005
HJERNEN ER JO DEN SAMME
Hjerne
Kognition
Emotion
”Normal-psykologi” Psykiatri
Misbrug
Neurologi
HJERNEN ER JO DEN SAMME
Hjerne
Kognition
Emotion
”Normal-psykologi” Psykiatri
Misbrug
Neurologi
Og hvornår kan vi egentlig helt præcist
tale om en hjerneskade?
HVORDAN HAR PATIENTENS HJERNE DET I ØVRIGT?
Medfødte vanskeligheder?
Fødselskomplikationer?
Forstyrrelser af udviklingen?
Epilepsi?
Psykisk lidelse?
Stress?
Medicin?
Ernæring?
Somatiske lidelser?
Smerter?
”Hvordan håndterer vi det, når patienten har en hjerneskade?”
”Tilkald nogen, der har forstand på det!”
Version A, B eller C
”Hvordan håndterer vi det, når patienten har en hjerneskade?”
”Tilkald nogen, der har forstand på det!”
Version A, B eller C
”Ja, det kommer jo an på … ”
Hvad er formålet med vores arbejde, hvad er alkoholanamnese og hjerneskadelokalisationen?
”Hvordan håndterer vi det, når patienten har en hjerneskade?”
”Tilkald nogen, der har forstand på det!”
Version A, B eller C
”Ja, det kommer jo an på … ”
Hvad er formålet med vores arbejde, hvad er alkoholanamnese og hjerneskadelokalisationen?
Neuropædagogik / kognitiv remediation
Forstå, dan hypoteser, sæt mål og iværksæt
EN TANKEGANG – IKKE EN METODE
Viden om hjernen
Hvad er hjernen og hvordan virker den?
Hvad sker der, når den påvirkes eller går i stykker?
Viden om kognition
Hvad er kognition?
Hvad ved vi om nedsat kognition ved hjerneskade, psykiatri og misbrug
Hypoteser om nedsat kognition
Hvad er borgerens risikoprofil?
Kan vi observere eller måle reduktionen?
Behandlingstiltag
Hvor skal vi sætte ind?
Hvordan skal vi sætte ind?
Hvor længe skal indsatsen vare?
FORSTÅ: HVAD GØR ALKOHOL VED HJERNEN?
AKUT EFFEKT
Alkohol er en kognitiv hæmmer
Reducerer neural aktivitet i områder i …
Præfrontal cortex (kognitiv kontrol)
Insula (mediering mellem top-down og bottom-up processer)
Parietale områder (visuo – og selvopfattelse)
Auditive og visuelle cortexområder
Alkohol er en emotionshæmmer
Reducerer neural aktivitet i områder i …
Amygdala og orbito-frontale områder (Emotionel processering)
Dvs. sløv reaktion, ser ikke faren
”beer muscles”
The effects of acute alcohol administration on the
human brain: insights from neuroimaging. Bjork et al.
(2013)
HOW ACUTE AND CHRONIC ALCOHOL CONSUMPTION AFFECTS BRAIN NETWORKS : INSIGHTS FROM MULTIMODAL NEUROIMAGING (TILMAN ET AL. 2014)
Nedsat funktion i ACC (anteriorcingulate cortex) Via mange forbindelser
Præfrontalt
Limbiske strukturer
Motorisk cortex
Stor betydning for beslutningstagning og selv-regulering
5 PROFILGRUPPERIHARA ET AL. (2000) : GROUP AND CASE STUDY OF THE DYSEXECUTIVE SYNDROME IN ALCOHOLISM WITHOUT AMNESIA . BERNARDIN ET AL. (2014) : COGNITIVE IMPAIRMENTS IN ALCOHOL-DEPENDENT SUBJECTS
Ingen kognitive forstyrrelse
Isolerede eksekutive forstyrrelser
• F.eks. arbejdshukommelse, mental fleksibilitet, delt opmærksomhed, problemløsning eller beslutningstagning
Modificeret dys-eksekutivt syndrom med hukommelsesforstyrrelse
Global forstyrrelse
• incl. visuo-spatial funktion, emotionel processering og a-noso-gnosi
Wernicke-Korsakoffs Syndrom
WERNICKE-KORSAKOFFS SYNDROM
Wernickes encephalopati Oftalmoplegi med dobbeltsyn
Ataxi
Reduceret bevidsthed og konfusion
Ledsagende symptomer kan være agitation, hallucinationer og konfabulation
Ofte reversibel
Korsakoffs psykose Amnestisk syndrom med uforholdsmæssig stor påvirkning af retrograd og anterograd
hukommelse i forhold til andre kognitive domæner:
Reduceret indlæringsevne
Reduceret korttidshukommelse
Konfabulationer og ringe sygdomsindsigt
Typisk irreversibel
”The severity of brain damage dependson various factors such as the extent of alcohol consumption, age, gender, and neurological or psychiatric comorbidities”
Oscar-Berman et al. (2007): Alcohol: Effects on neurobehavioralfunctions and the brain.
»Og medtænk habituel IQ og kognitive reserver
FORSTÅ: HVAD GØR ERHVERVET HJERNESKADE
VED HJERNEN?
FOKALE SKADER: APOPLEKSI
”FOKALE SKADER”: TBI OG DEMENS
HVORDAN PÅVIRKER ERHVERVEDE HJERNESKADER?
Fokaleudfald
FrontaltForvirret, uopmærksom, personlighedsændringer, socialt upassende
ParietaltVisuo-spatiale vanskeligheder, apraksi, indsigt
TemporaltSprogforstyrrelser, indlæring og hukommelse
OccipitaltPrimære visuelle forstyrrelser, genkendelse
Sub-kortikaltNedsat mental tempo
DAN HYPOTESER OM KOGNITIONEN
OG SÆT MÅL
Hvordan får vi øje på
nedsat kognition?
KOGNITIVE VANSKELIGHEDER ER USYNLIGE HANDICAPS
AT INDHENTE VIDEN OM BORGERENS TÆNKNING
Hypoteser om tænkningens
form
Kognitiv testning
Ratingscales
Struktureret interview
Observationer fra
dagligdagen
Pårørende-beskrivelser
Anamnese
AT INDHENTE VIDEN OM BORGERENS TÆNKNING
Hypoteser om tænkningens
form
Kognitiv testning
Ratingscales
Struktureret interview
Observationer fra
dagligdagen
Pårørende-beskrivelser
Anamnese
SCREENINGS-TEST
Mini Mental State Examination(MMSE)
Orientering, registrering, opmærksomhed, genkaldelse, sprog, praksis
www.videnscenterfordemens.dk
Montreal Cognitive Assessment(MoCa)
Opmærksomhed, sprog, hukommelse, visuospatial, abstraktion
www.moca.org
Frontal Assessment Battery (FAB)
Begrebsdannelse, mental fleksibilitet, styring, konfliktinstruktioner, inhibitorisk kontrol, autonomi i kontekst
0-18 point, middel 17,3 (0,8)
www.videnscenterfordemens.dk
MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT(MOCA)
Udviklet til demensområdet
Alzheimers, Parkinsons og MCI (mild cognitive impairment)
Bedre end MMSE (Mini Mental State Examination)
Hurtig
15 min, 20-25 min
Nasreddine et al., 2005
Hvorfor på misbrugsområdet?
Ok dagligdag er ikke lig med ok kognition
At identificere kognitive forstyrrelser
At optimere behandling
At vurdere hvem der skal henvises videre
Alarcon et al., 2015
Copersino et al., 2009
MoCA in addicts
AT INDHENTE VIDEN OM BORGERENS TÆNKNING
Hypoteser om tænkningens
form
Kognitiv testning
Ratingscales
Struktureret interview
Observationer fra
dagligdagen
Pårørende-beskrivelser
Anamnese
Fra Medalia et al (2012): Kognitiv remediation ved psykiske lidelser
AT INDHENTE VIDEN OM BORGERENS TÆNKNING
Hypoteser om tænkningens
form
Kognitiv testning
Ratingscales
Struktureret interview
Observationer fra
dagligdagen
Pårørende-beskrivelser
Anamnese
OVERVEJELSER I FORBINDELSE MED INTERVIEW
Det kan være svært at tale om kognition
Spørg rundt om den kognitive funktion
Hav fokus på konkret adfærd
Overvej f.eks. selv
Hvilke kognitive kompetencer kræves der
… når du skal købe ind?
… når du skal finde frem til Vingsted Centret?
… når du skal holde tale til et sølvbryllup
... når din planlægning ændres af force majeure?
AT INDHENTE VIDEN OM BORGERENS TÆNKNING
Hypoteser om tænkningens
form
Kognitiv testning
Ratingscales
Struktureret interview
Observationer fra
dagligdagen
Pårørende-beskrivelser
Anamnese
AT INDHENTE VIDEN OM BORGERENS TÆNKNING
Hypoteser om tænkningens
form
Kognitiv testning
Ratingscales
Struktureret interview
Observationer fra
dagligdagen
Pårørende-beskrivelser
Anamnese
IVÆRKSÆTIntroduktion til behandling
på neuropsykologisk
grundlag
EN TANKEGANG – IKKE EN METODE
Viden om hjernen
Hvad er hjernen?
Hvordan virker den?
Hvad sker der, når den går i stykker?
Viden om kognition
Hvad er kognition?
Del-områder?
Nedsat kognition ved psykiatri og misbrug
Hypoteser om nedsat kognition
Hvad er borgerens risikoprofil?
Kan vi måle, veje, observere reduktionen?
Behandlingstiltag
Hvor skal vi sætte ind?
Hvordan skal vi sætte ind?
Systematik!
Kompen-serende
strategier hos
borgeren
Kompenserende indsats i miljøet
Direkte træning
”The symptoms of Brain Injury and Substance Abuse can be so similar, it´seasy to confuse them”
Shree Bhalerao, Toronto Hospital
SUBI project (Substance Abuse and Brain Injury)
BISA project (Brain Injury and Substance Abuse)
HELT CENTRALT !
Alcohol abuse and traumatic brain injury: effect on event-related
potentials, Baguley et al. (1997)
DE KOGNITIVE FUNKTIONER
Social kognition
Eksekutive funktioner
Regulæring af adfærd og tænkning
Sprogdomæne + Indlæring og hukommelse + Visuelle domæne
Opmærksomhedsfunktioner
Mental forarbejdningshastighed
VIRKER NEUROPÆDAGOGISKE METODER GENERELT I ALKOHOLBEHANDLINGEN?
”Evidence … is still in its infancy ... only tentative conclusions ... However, the available evidence suggested benefits of a number of memory rehabilitations strategies”
“Neuropsychological Rehabilitation i Alcohol-Related Brain-Damage: A systematic Review”
Svanberg og Evans, 2013
”… such interventions can be effective in promoting cognitive recovery in persons with AUD ... and potentially increasing the efficacy of AUD treatments”
”A Role for Cognitive Rehabilitation in Increasing the Effectivenes of Treatmentfor Alcohol Use Disorders”
Bates, Buckman and Nguyen, 2013
FIRE FASER (HASKINS M.FL., 2012)
1. Identificere problemer, øge bevidsthed og
sætte mål
2. Udvikle træning og
kompensation
3. Internalisere4. Generalisere
”JEG HAVDE HÅBET AT FÅ NOGET MERE KONKRET”
Kognitivt domæne:
Strategier:
Praksisimplementering:
Kognitivt domæne:
• Arbejdshukommelse / svage opmærksomhedsfunktioner
Strategier:
• 1. Begrænse informationsmængde ved ny-indlæring
• 2. Øge strukturering
• 3. Multimodal stimulation
Praksisimplementering:
• 1a: Tal mindre, øjenkontakt, fokus på væsentlig, gentage
• 2a: Én opgave, trinvise beskrivelser, pauser
• 3a: Forevis opgaven, billedillustration
Kognitivt domæne:
• Ringe impulskontrol
Strategier:
• 1. Øget tydelighed af krav og regler
• 2. Fastholde planer
• 3. Kognitiv træning
Praksisimplementering:
• 1a: Konsistens hos personale, skilte, eksplicit om kontekst
• 2a: Fast vagtplan, mærke på k-person, varsle ændringer, aflysninger
• 3a: A la skumfidus-ex, trafiklys, spil
Kognitivt domæne:
• Social kognition
Strategier:
• 1. Social færdighedstræning,
• 2. Udsætte respons, ny responsindlæring
• 3. Metakognitiv støtte før, under og efter eksponering
Praksisimplementering:
• 1a. Ansigtsgenkendelse. 1b. Videoklip
• 2a. Forumteater, 2b Rollespil
• 3a. For- og efterbehandling (15 min),
• 3b. Primærkontakt m. mærke
AT BRYDE DEN NEGATIVE SPIRAL AF INKOMPETENCE
Svag kognition
Kritik, drillerier
Følelse af dumhed
Fravælger aktivitet
Magter ikke
lettere aktivitet
Overvæl-des,
vrede, nervøsitet
Inkompe-tence,
selvkritik
MISBRUG/HJERNESKADE OG HJERNESKADE/MISBRUG
Tal for forskningen
Alkohol er involveret i 50% af traumeskader
50% har tilbagefald til tidligere niveau
20% kommer i øget risiko
14% udvikler rusmiddelproblematik
Konsekvenser
Ringere bedringsforløb
Interagerer med medicin
Ændret effekt Virkere stærkere
Forstærker hjerneskadesymptomer symptomer
