Upload
benoit
View
34
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ETAPAS DO EXAME LABORATORIAL ETAPA PRÉ-ANALÍTICA OU PRÉ-INSTRUMENTAL Solicitação ou Pedido médico : - Colocar nome e idade do paciente - Deve ser claro, sub-dividindo pelo tipo de material biológico a ser examinado - Colocar sempre a indicação clínica - Carimbar, datar e assinar. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
ETAPAS DO EXAME LABORATORIAL
ETAPA PRÉ-ANALÍTICA OU PRÉ-INSTRUMENTAL
Solicitação ou Pedido médico:
- Colocar nome e idade do paciente
- Deve ser claro, sub-dividindo pelo tipo de
material biológico a ser examinado
- Colocar sempre a indicação clínica
- Carimbar, datar e assinar
P/Sr. Ricardo Alves (52 anos) Solicito: Sangue - Hemograma completo e VHS - Glicose, uréia, creatinina e ácido úrico - Lipidograma completo (Triglicerídios, Colesterol total e frações) Urina - EAS Fezes (frescas e colhidas em MIF durante 3 dias alternados) - Parasitológico Indicação clínica: exame de rotina; controle de dislipidemia após uso de hipocolesterolemiante
Niterói, 30 de julho de 2005
MODELO DE PEDIDO MÉDICO
Cuidados prévios. Exemplos:
- Jejum de 12h para o Lipidograma
- Para Malária, colher o sangue durante o pico febril
- Restrição líquida e retenção para cultura de urina
- Dieta isenta de carne antes da pesquisa de sangue oculto
nas fezes
- Hemocultura: quantidade de amostras
- Evitar antibioticoterapia antes da colheita de material para
exames microbiológicos
ETAPA PRÉ-ANALÍTICA
Preservação do material colhido
Exemplos:
- Uso do Fluoreto para prevenir o consumo de glicose pelas
células sanguíneas
- Refrigeração da urina para cultura
- Não refrigerar o Líquor, já que algumas bactérias podem
perder a sua viabilidade
- Uso de ácidos para preservar Urinas de 24 horas
- Meios de Transporte para Bacteriologia (“Swabs”, frascos
para anaeróbios, etc.)
ETAPA PRÉ-ANALÍTICA
- Transcorre na “Bancada” ou no “Aparelho”
- Tendência dos laboratórios a focar apenas esta
etapa (automação, aparelhagem sofisticada,
etc.) em detrimento das etapas pré e pós-
analíticas.
Observação:
A qualidade das Etapas Pré-analítica e Analítica
determinam a sensibilidade, a especificidade e o valor
preditivo dos exames
ETAPA ANALÍTICA OU INSTRUMENTAL
Resultados:
- Testes qualitativos (positivo ou negativo): ex.:
pesquisa de BAAR, teste de gravidez, pesquisa
de Rotavírus
- Testes quantitativos ou semi-quantitativos:
entra em jogo o conceito de “faixa referencial”
ETAPA PÓS ANALÍTICA
Liberação dos resultados:
- Sempre colocar o método adotado e, quando
necessário, a faixa referencial
- Comentários no laudo ou contato direto com o clínico
- Liberação rápida de resultados
Obs.: Existem casos em que a liberação do resultado
pode implicar questões éticas (ex.: AIDS, neoplasias,
DST) requerendo um contato prévio com o clínico
ETAPA PÓS ANALÍTICA
- MÉTODO PADRÃO OU “GOLD STANDAR”
- SENSIBILIDADE: capacidade de um teste para
detectar o indivíduo doente ou com determinada
patologia; > sensibilidade: < falso-negativos
A QUALIDADE DOS TESTES LABORATORIAIS E O SEU VALOR PREDITIVO
SENSIBILIDADE DO TESTE LABORATORIAL
Indivíduos caracterizados como doentes por teste(s) padrão ou “Gold standard”
Indivíduos caracterizados como doentes pelo teste que está sendo aplicado
Resultados verdadeiro-positivos (VP)
Indivíduos caracterizados como
não doentes pelo teste que está sendo
aplicado
Resultados falso-negativos (FN)
65% 35%
Sensibilidade: (VP/VP + FN) X 100
NESTE CASSO: (65/100) X 100= 65%
0 100
ESPECIFICIDADE: capacidade do teste para
detectar os não doentes ou a ausência de
determinada patologia; > especificidade: <
falso-positivos
ESPECIFICIDADE DO TESTE LABORATORIAL
Indivíduos caracterizados como não doentes por teste(s) padrão ou “Gold standard”
Indivíduos caracterizados como não doentes pelo teste que está
sendo aplicado
Resultados verdadeiro-negativos (VN)
Indivíduos caracterizados como doentes pelo teste
que está sendo aplicado
Resultados falso-positivos (FP)
65% 35%
Especificidade: (VN/VN + FP) X 100
NESTE CASSO: (65/100) X 100= 65%
0 100
A mudança de ponto de corte muda a sensibilidade e a especificidade (Ex: quanto > seja o valor estabelecido como limite para o colesterol, haverá menos resultados falso-positivos, ou seja, a especificidade do teste será maior)
ACURÁCIA: capacidade do teste, sozinho, efetuar ou afastar diagnóstico (soma da sua sensibilidade e sua especificidade)
A QUALIDADE DA ETAPA PRÉ-ANALÍTICA
TAMBÉM INFLUENCIA A SENSIBILIDADE E A
ESPECIFICIDADE DE UM EXAME
A QUALIDADE DOS TESTES LABORATORIAIS E O SEU VALOR PREDITIVO
É a capacidade ou potência do resultado de um
teste (positivo ou negativo) para definir ou
afastar um diagnóstico ou patologia.
Está determinado:
a) Pela qualidade do exame: cuidados pré analíticos,
Sensibilidade e Especificidade do Teste
b) Pela correspondência do resultado com os dados
extraídos da anamnese, do exame físico, de exames
anteriores ou da prevalência da patologia investigada
(probabilidade pré-teste).
É um parâmetro mais real, já que não considera
apenas a qualidade do teste
VALOR PREDITIVO DO EXAME LABORATORIAL
- Valor Preditivo Positivo (VPP): É a probabilidade (%)
de um Resultado Alterado (Positivo) estar certo (não
ser falso-positivo). Será maior quanto maiores sejam a
Especificidade do teste e a correspondência dos dados
clínicos com a patologia investigada
- Valor Preditivo Negativo (VPN): É a probabilidade (%)
de um Resultado Normal (Negativo) estar certo (não ser
falso-negativo). Será maior quanto maiores sejam a
Sensibilidade do teste e menor a correspondência dos
dados clínicos com a doença investigada.
VALOR PREDITIVO DO EXAME LABORATORIAL
VALOR PREDITIVO DOS TESTES POSITIVOS
Total de Resultados positivos de um determinado Teste para uma determinada
Doença
Indivíduos doentes
Resultados verdadeiro-positivos (VP)
Indivíduos não doentes
Resultados falso-positivos (FP)
70% 30%
Valor preditivo positivo VPP: (VP/VP + FP) X 100
NESTE CASSO: (70/100) X 100= 70%
0 100
VALOR PREDITIVO DOS TESTES NEGATIVOS
Total de resultados negativos de um determinado teste para uma determinada doença”
Indivíduos não doentes
Resultados verdadeiro-negativos (VN)
Indivíduos doentes
Resultados falso-negativos (FN)
60% 40%
Valor preditivo negativo VPN: (VN/VN + FN) X 100
NESTE CASSO: (60/100) X 100= 60%
0 100
Sensibilidade
(menos chance de falso - )
(mais chance de falso - )
Especificidade
>
<
(menos chance de falso +)
(mais chance de falso +)
>
<
VPP
> Especificidade do exame> Suspeita clínica
< Especificidade do exame< Suspeita clínica
>(menos chance
de falso +)
> Sensibilidade do exame< Suspeita clínica
< Sensibilidade do exame> Suspeita clínica
<(mais chance de
falso +)
VPN
>(menos chance
de falso -)
<(mais chance de
falso -)
VALOR PREDITIVO DOS EXAMES LABORATORIAIS-Exemplos1) Uma criança de 12 anos chegou ao consultório referindo cansaço precoce ao jogar futebol e o pediatra suspeita de Febre Reumática (doença pós-estreptocócica que atinge as articulações e pode afetar as válvulas cardíacas, principalmente em crianças entre 5 e 16 anos). O pediatra solicitou a dosagem de Anti-estreptolisina “O” (ASO), que são anticorpos contra um componente do estreptococo que se elevam significativamente nessa doença e o resultado foi: 333 U Todd/mL Obs.: os valores de referência para ASO variam, segundo diferentes autores, regiões e idades, alguns considerando 250 U Todd/mL e outros 333 U Todd/mL como ponto de corte; são recomendadas sorologias pareadas•Se for estabelecido como ponto de corte 500 U Todd/mL, estaria aumentando a sensibilidade ou a especificidade do teste?•Se fosse um jovem de 22 anos, o resultado obtido teria maior ou menor valor preditivo positivo?•Se houvesse antecedentes de faringites de repetição, aumentaria o VPP ou o VPN? •E se o título inicial foi de 250 U Todd/mL e, 15 dias depois, 3 vezes maior?
A dosagem de Mioglobina sanguínea é um excelente marcador de infarto de miocárdio (IAM), já que a sua concentração se eleva precocemente no sangue (após 2 ou 3 h da dor pré-cordial). Possui grande sensibilidade, mas pouca especificidade, já que necroses ou distrofias do músculo esquelético podem também aumentá-la.a) Se um paciente cuja história clínica desconhecemos, é transportado a um serviço de cardiologia porque, segundo familiares “teve uma dor no peito há 5 horas”, apresenta um valor elevado de Mioglobina, o valor preditivo deste resultado, para diagnóstico de IAM, é suficientemente alto como para indicar uma cirurgia cardiovascular?b) E se o resultado fosse normal, o valor preditivo do mesmo seria alto?c) Se além da elevação da Mioglobina, o ECG tivesse sinais compatíveis com Infarto, o VP do resultado da Mioglobina se modificaria?d) Se a dor tivesse sido apenas 1 hora antes e o valor da Mioglobina normal, qual seria o VP deste resultado?
O teste do Nitrito é altamente específico, mas pouco sensível para diagnóstico de Infecção urinária. Comente sobre os seus VPP e VPN, em pacientes sintomáticos e assintomáticos
De 34 casos de difteria, em apenas 23 a bacterioscopia foi positiva (11 falso-negativas, Sensibilidade de 67,6%)
De 930 indivíduos sem difteria, em 894 a bacterioscopia foi negativa (36 falso-positivas, Especificidade de 96,1%)
Das 59 bacterioscopias positivas, apenas 23 eram casos de difteria (36 falso-positivas, VPP de 38,9%)
Das 905 bacterioscopias negativas, 894 não tinham difteria (11 falso-negativas, VPN de 98,7%)
Método padrão ou ¨gold standard: Crescimento de Bacilo Diftérico em meio de cultura
Apesar da elevada especificidade (96,1%) da bacterioscopia, o Valor Preditivo Positivo do teste foi baixo (38,9%); isto, pela baixa prevalência de difteria entre a população estudada. Se a especificidade fosse baixa também, o VPP seria menor ainda
Se a prevalência fosse alta, o VPP seria bem elevado, já que a uma probabilidade pré-teste (prevalência) alta se somaria a alta especificidade do teste, tornando pouco provável que um resultado positivo seja falso
Neste mesmo estudo, apesar da baixa sensibilidade do teste (67,6%) , o Valor Preditivo Negativo é alto (98,7%). Isto também se deve à baixa prevalência da difteria.
Se a sensibilidade do teste fosse mais alta, o VPN seria maior ainda, já que a uma probabilidade pré-teste baixa se somaria a alta sensibilidade, tornando pouco provável que um resultado negativo seja falso.
COMENTÁRIOS SOBRE O ESTUDO ANTERIOR
A perda auditiva foi diagnosticada por audiometria (método padrão ou “gold standard”)
A queixa de perda auditiva mostrou 86,5% (VPP) de
probabilidade de ser verdadeira; já 30,6% de pessoas que não
referiram a queixa podem ter perda auditiva (VPN de 60,4%)
Apesar de a especificidade não ser muito alta (69,7%), o
VPP foi elevado porque a prevalência de perda auditiva entre
os indivíduos examinados (probabilidade pré-teste) era alta.
Pela mesma razão (prevalência alta), apesar da
sensibilidade ser alta (80,9%), o VPN foi relativamente baixo.
COMENTÁRIOS SOBRE O ESTUDO ANTERIOR